Sesión del 27 de abril de 1951

Presidente : DR. A. BRossA-BosQuE

INVAGINACION ILEOCECAL

E INVAGINACION APENDICOAPENDICULAR

CONCOMITANTES

DRES. E. ROVIRALTA-ASTOUL y J. M. a. FERRER-CONDAL

Sección de Cirugía Infantil y Ortopédicadel Instituto Policlínica, de Barcelona

El hecho de ser la invaginación intestinal concomitante con unainvaginación apendicular una afección de gran rareza, y el no tenernoticia de publicación similar en la literatura, nacional, son los dosmotivos que nos han impulsado a la presentación de este trabajo, araíz de una observación personal.

Afección descrita por primera vez por MAC KIDD en 1858, y estu-diada con más detalle por CRUVEILHIER en 1859, no fué perfectamentedefinida como entidad nosológica hasta 1900, en un trabajo de KErru-MONSARRAT, basándose en la descripción de una observación personaly ocho más anteriormente publicadas.

Posteriormente han sido varios los autores que han descrito casossimilares (BoNAFos, BERGERET y COTILLON, NAULLEAU, etc.) hasta tota-lizar 124 registrados en la literatura mundial. Es, pues, como antesseñalábamos, de una notable rareza, opinión que, sin embargo, no com-parte SORREL, ya que, según él, sería más frecuente de lo que parece,debiéndose la falta de diagnóstico, por una parte, a que esta forma deinvaginación tiene tendencia a la reducción espontánea, y, por otra, aque al avanzar la cabeza de la invaginación se hace muy difícil precisarel punto de origen de la misma, confundiéndose con las formas íleo-cecales.

Aunque se presente de preferencia en la edad infantil, las observa-ciones que conocemos no hacen referencia a lactantes ; esto es, a laépoca de mayor frecuencia de la invaginación aguda. Es después de lostres o cuatro arios cuando suele observarse, teniendo analogía con lasdemás invaginaciones secundarias (por pólipo, mucocele, divertículos,tumores, púrpura, etc.).

Bol, de la Soc. Cat. de Pectiat., vol. XV!, núm. 61, 1936

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ETIOPATOGENIA

CRUVEILIIIER sostuvo una teoría fisiológica, según la cual la invagi-nación se produciría al chocar una onda peristáltica apendicular conotra antiperistáltica cólica. Sin embargo, en la mayoría de los casos enque se han buscado, existían lesiones inflamatorias agudas, por lo queha parecido lógico admitir la participación de la apendicitis como ele-mento desencadenante. No obstante, este concepto merece ser revisado,ya que sobrepasa el interés puramente especulativo para caer de llenoen el de la interpretación del mecanismo de producción de la invagina-ción apendicular.

A nuestro modo de ver, las lesiones inflamatorias histológicas ha-lladas en los cortes de apéndices incarcerados durante algunos días enlas invaginaciones fleocecales no han de responder obligatoriamente aun proceso apendicular previo, sino que pueden ser perfectamente se-cundarias a las condiciones anómalas a que se ha hallado sometido e iapéndice durante un lapso de tiempo siempre suficiente para justifi-carlas.

A mayor abundamiento, el mismo punto de vista puede ser apli-cado en las invaginaciones apéndicoapendiculares, y todavía con másrazón en las que a ésta se ha hallado asociada una invaginación fleocecal,como ocurrió en el caso que aportamos.

Por lo que hace referencia al modo de producirse esta última con-tingencia de asociación de procesos, tampoco se ha dicho nada queposea un valor categórico. Asimilándola a las otras invaginaciones intes-tinales de origen tumoral, antes citadas, es corriente la creencia de quela tumoración pueda ser debida a la invaginación apendicular, y elpunto de partida, la cabeza de la invaginación ceco o ileocólica.

Pero tampoco para este mecanismo poseemos elemento de juicioalguno que nos permita defenderlo con cierta seguridad. A nuestromodo de ver, y sin tener conocimiento de que tal criterio haya sidoexpuesto por autor alguno, no consideramos imposible que la invagina-ción lleocecal sea la primitiva y que en el transcurso de los días, enlas formas crónicas, suboclusivas, a las que pertenece el caso que nosocupa, el apéndice se haya invaginado, bien sobre sí mismo (apéndico-apendicular), bien introduciéndose en el ciego (apéndicocecal).

En la producción de éstas podrían intervenir varios factores coad-yuvantes, pero de modo especialísimo la presión ejercida sobre el apén-dice incluido en la invaginación por las paredes y contracciones del cie-go, por un lado, y las del íleon, por el otro.

SAID EL KATEB habla de la aspiración apendicular por el contenidointestinal en movimiento, y RIVAROLA admite la alergia intestinal comoproductora de espasmos, exudación o tumefacción, que darían origen ala invaginación.

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Lo que sí parece seguro es que la producción de la invaginaciónrequiere un hecho esencial : movilidad extraordinaria del ciego, sea con-génita o adquirida.

SATANOWSKY (citada por RIVAROLA) precisa más y señala como fac-tor predisponente un estado fetal de ciego, apéndice y mesos respec-tivos, y como factores determinantes, dilatación cecal y rigidez apendi-cular por procesos inflamatorios y tumorales.

ANATOMIA PATOLOGICA

Varias han sido las clasificaciones hechas sobre los diversos tiposque puede presentar la afección, y que no vamos a exponer por nocreerlo apropiado en un trabajo que no pretende ser una revisión delproblema. Sólo haremos la distinción entre las invaginaciones apendi-culares, propiamente dichas, y las que son provocadas por el apéndice,pero sin participación directa del mismo, o mejor dicho sin invaginaciónintrínseca apendicular. Estas últimas no difieren, en esencia, de lasformas corrientes de invaginación intestinal.

El examen histopatológico demuestra la existencia de lesiones detipo inflamatorio, de mayor o menor cuantía, con acúmulos leucocitariosexponentes de un proceso flogístico del apéndice que puede motivar lainiciación del síndrome. Como ya hemos adela,ntado, muchos autoresopinan que estas lesiones deben ser interpretadas como origen del pro-ceso. En nuestro .criterio pueden también ser consecutivas.

CLINICA

Las invaginaciones del apéndice no es posible diagnosticarlas clíni-camente, sobre todo en la forma puramente apendicular, por carecer desintomatología específica. Es lógico que se confundan con una apendi-citis, y por lo tanto sean el fruto de un hallazgo operatorio.

Son enfermos con crisis dolorosas paroxísticas, suboclusivas, conpausas sedantes que a la larga, si no son bien explorados, son etiqueta-dos de apendicíticos de forma subaguda o crónica y operados comotales. BERGERET y COTILLON citan, como característico, el aumento deintensidad del dolor a medida que las crisis se hacen más frecuentes.

Puede haber diarrea concomitante y la temperatura y el pulso es-tán poco o nada modificados. El tacto rectal suele ser negativo, siendoasimismo rara la expulsión de sangre por el ano, típica de la invagina-ción aguda del lactante.

Tiene tendencia a remitir, por reducción espontánea, reaparecien-do al cabo de cierto tiempo, debido a cualquier causa determinante, porpersistir las condiciones predisponentes de la afección.

Al coexistir con una invaginación ileocecal, toma los caracteres deésta.

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Radiológicamente, RIVAROLA señala como sospechosa la apariciónde una muesca en el límite inferior e interno del ciego. Naturalmente,esta imagen está supeditada al estadio en que se encuentre la enfer-medad, pues, al progresar la invaginación, la imagen radiológica debeser lógicamente igual a la de cualquier invaginación; una amputacióna un nivel determinado del marco cólico. Ello no obstante, creemos deinterés recalcar el valor que pueda tener en ciertos casos esta observa-ción de RIVAROLA, para orientarnos a sospechar la participación apen-dicular en el cuadro clínico.

TERAPEUTICA

Diversas son las opiniones en cuanto al proceder que debe seguirsey que, como es lógico, ha de estar supeditado a la cuantía de las lesionesy a la posibilidad de reducir o no el rodete invaginado.

El enema opaco, bajo control radiográfico, puede ser ensayado enla forma crónica propia de la segunda infancia, pero sus indicacionesdistan mucho de las recomendables en la invaginación aguda del lac-tante. A este respecto, LAGROT aboga por practicar, en todos los casosen que se haya obtenido una desinvaginación, sea total, incompleta odudosa, la laparatomía ilíaca derecha, con una incisión mínima, que creecasi innocua, comprobatoria de la existencia o no de lesiones inflama-torias, antes que exponer al enfermo al peligro que de ellas puede de-rivarse.

Bajo ningún concepto debe efectuarse un enema sin control radio-gráfico, hecho que no difiere en absoluto de la conducta a seguir en cual-quier tipo de invaginación.

La reducción manual de la invaginación, previa laparotomía, entodos los casos ha de ir seguida de una apendicectomía, aunque el apén-dice no presente lesiones macroscópicas apreciables. Sobre este par-ticular, es de señalar la observación de SAID EL KATEB, en lo que res-pecta a la exagerada longitud del apéndice, así como a las paredesblanquecinas y engrosadas en todos sus casos observados.

Caso de no ser posible la reducción, debe procederse a la extirpacióndel apéndice, previa incisión de la pared anterior del ciego, o practicaruna resección del fondo cecal, técnica que YOVANOVITCH desaconseja porproducir alteraciones en el funcionalismo fisiológico de la válvula íleo-cecal.

Tras este breve resumen de la afección, pasamos a exponer el casoobservado por nosotros.

HISTORIA CLÍNICA. — J. D., niño de tres arios, nacido a término. Lactanciaartificial por agalactia materna. Primera dentición a los nueve meses. Primerospasos a los once. Estrábico, al igual que tres hermanos y el padre durante su in-fancia. Fimótico. Hernia inguinal que padecen igualmente dos hermanos y el padre.

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Fig. 1. — Falta de repleción del ciego. Fig. 2. — Con el enema opaco no se obtienela repleción total del ciego. Reducción incompleta.

En los antecedentes familiares interesa remarcar : bisabuelo paterno muerto decáncer intestinal, y al padre le fué practicada hace cinco meses, una amputaciónde recto por un proceso tumoral. Once hermanos viven sanos; uno muerto de tocferina.

Quince días antes de su ingreso, dolores abdominales de tipo paroxístico, muyintensos y persistentes, que duraban desde unos minutos hasta unas horas.

En los dos primeros días, vómitos alimenticios y cierre del vientre durante seisdías, transcurridos los cuales presentó deposiciones normales en los tres días si-guientes. Consecutivamente nuevo cierre abdominal durante dos o tres días más, ydespués deposiciones escasas mediante enemas. Nunca fiebre. Anteriormente aeste episodio, inapetencia y después anorexia. Le fué practicada una radiografía,previo enema opaco, apreciándose una falta de repleción del ciego (fig. 1).

Ingresó en el Instituto Policlínico con el diagnóstico de invaginación crónica.Por exploración, vientre abombado con punto doloroso en región umbilical. Pielfuertemente tirante. Disminución de la matidez hepática. Testículos en bolsa. Micro-poliadenia. Tacto rectal. No sangra. Bolo fecal. Se practica un nuevo enema opaco,persistiendo la imagen de amputación cecal observada en la radiografía anterior(fig. 2).

El examen de sangre practicado por el doetor GunscH diä el resultado siguien-te: Leucocitos, 10.300; neutrófilos, 52%; eosinófilos, 5; monocitos, 13; linfo-citos, 30. Serie roja : macro-normo nücrocitosis (anisocitosis mediana). Entre los

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Fig. 3. — Aspecto del intestino antes de la reducción. Fig. 4. — Corte esquemáticodemostrando la disposición del final del colon y del apéndice invaginados en elciego. Fig. 5. — Esquema demostrando la forma en que se hallaba el apéndice

después de la reducción intestinal.

Fig. 6. — Corte transversal del apéndice.

neutrófilos, 19 núcleos en franja. Plaquetas extraordinariamente abundantes y acusa-damente aglutinadas. Sedimentación globular a los 60 minutos, 25 mm.

Con el diagnóstico de oclusión incompleta por invaginación ileocecal no esen-cial, es intervenido para proceder a su reducción.

Incisión paramedia derecha infraumbilical de unos 8 cm. Al abrir el peritoneo,fluye escasa cantidad de exudado seroso. Se observa el íleon invaginado en el colon

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ascendente (figs. 3 y 4). Por expresión se reduce con toda facilidad. Una vez libe-rado el íleon, queda el apéndice invaginado, con la punta fuertemente adheridaa la pared cecal, de tal manera que a primera vista da la impresión de ser la basede implantación. Se libera la punta del apéndice y se reduce la invaginación apen-dicular (fig. 5), con gran dificultad en su parte proximal, por sus adherencias con laserosa cecal. En la maniobra se produjo un desgarro en la serosa del ciego y laperforación de la pared apendicular. Apéndice blancuzco y engrosado especialmentejunto a su base. Apendicectomía. El muñón se sepulta bajo dos filas de puntosseroserosos, con lino, abarcando el desgarro de la serosa de la pared cecal. Suturadel peritoneo. Fiadores de Mas Oliver y piel con crin.

El análisis histológico del apéndice constató la presencia de infiltrados infla-matorios difusos, con exudado fibrinoleucocitario en la serosa y ulceraciones en lamucosa (fig. 6). Diagnóstico : apendicitis aguda (doctor ROCA DE VIÑALs).

El curso postoperatorio fué normal, siendo dado de alta al décimo día.

BIBLIOGRAFIA

BERGERET y COTILLON : Les invaginations appendiculaires. Arch. des Malad. del'App. Digest. 35: 1-2, Janvier-Février, 1946.

BOHEME y RENY: Contribution ej rétude des invaginations d'origine appendiculaire.Rev. de Chir., 4, 287, 1929.

BONAFOS, M.: Invaginations de rappenclice. Mém. de l'Acad. de Chir. 67: 20-21>535. Séance 25 juin 1941.

BURLAMAQUI BENCHIMOL : Consideracoes sobre a invaginagto do appendico ileo-cecal. Pub. Med. Sao Paulo, 9, 16, 21 enero 1938.

JALACUIER : Invaginations de rappendice ileo-cecal. 3 obs. B. et M. de la Soc. Chir.de París. 1913.

LAGROT, M.: A propos de rinvagination inte.stinale aiguö du nourrisson. Les lésionesecondaires en particulier de rappendicite. Le lavement barytó joint a lalaparatomie ilia que. Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de Chir. 58: 6, 253. Séan-ce 10 février 1932.

MONSARRAT : Invagination de rappendice clans le cecum. Brit. Med. Jour. 2, 1431,1900.

NAULLEAU, M. J.: Volumineuse mucocele appendiculaire avec cliverticule intracecal,compliquée d'invagination. Mérn. de l'Acad. de Chir. 74: 25-26. 616. Séance,20 octobre 1948.

RIVAROLA, J. E.: Invaginacién intestinal por invaginación del apéndice. Acad. Ar-gentina de Cirugía, XXXII: 18, 470. Sesión 8 septiembre 1948.

SAID EL KATEB : Contribution a rétude de rinvagination intestinale d'origine appen-diculaire. Thèse de Nancy, 1930.

SORREL, GUICHARD et SABOURIN : Quatre observations de formes rares crinvaginationintestinale chez le gran enfant. Bull. de la Soc. de Péd. de París. 33: 1, 119.Janvier 1935.

WESTERMANN: Invagination ileo-cecale avec appendice invaginé clans le cecum.Eeckblad. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. 24, 1903.

YOVANOVITCH, M.: Invagination de rappendice avec mucocele enkystée. Mém. del'Acad. de Chir. 62: 25, 111 1 Séance 14 octobre 1936.