Grupa 3,BFKT

Retractia de cvadriceps si luxatia de rotula

Dislocarea rotulei este comuna in randul copiilor si au fost descrise mai multe metode de tratament.Tratamentul chirurgical include realinierea,muschilor extensori ai genunchiului,proximal si distal si cea mai frecventa trauma chirurgicala este o cicatrice intinsa si o perioada indelungata de reabilitare. Mai multi factori contribuie la dislocarea patelei,incluzand mecanisme cogenitale (laxitate ligamentara,displazia rotuei sau a condilului femural,genu valgum) si mecanisme secundare datorite fibrozei iatrogenice de cvadriceps in urma injectarii de antibiotice itramuscular si fibroza vastului lateral,vastului intermediar si a retinaculului lateral al rotulei;degenerarea si contractra dreptului femural si vastului medial.

Retractia iatrogena de cvadriceps este o cauza a dizabilitatii fizice si sociale in copilarie. De altfel,este rezultatul unei injectii intramusculare in cvadriceps.Acest lucru poate rezulta fibroza cvadricepsului cu adeziune pe femur,cauzand contractura musculara,tulburarea mecanismului de extensie cu rigiditate a genunchiului.Copiii cu aceasta conditie prezinta un genunchi extins complet cu rigitate de genunchi,provocand un mers schiopatat,pozitii ghemuite si mers patologic.

Grupa 3,BFKT

Patela este cel mai mare os sesamoid si este intgrata in tendonul format de muschiul cvadriceps si tendonul patelar.Serveste ca o parghie biomecanica,creste forta exercitata de cvadriceps asupra extensiei genunchiului,centralizeaza forte diferite ale muschiului cvadriceps si transmite tensiunea in jurul genunchiului spre tendonul patelar. Prin articulatia cu trohleea femurala, articulatia patelo-femurala formează o unitate extrem de complexa, cu potențial de stabilitate a articulatiei. Stabilitatea articulatiei patelo-femurale este multifactorială și poate fi clasificata în stabilizatori statici și dinamici.

Stabilizatorii statici ofera inhibitie fixatoare translatiei laterale a rotulei.Rotula ste situata sub trei

ligamente,patelofemural,patelomeniscal si patelotibial.

Instabilitatea articulatiei patelofemurala este o problema multifactoriala cu o mare variabilitate si severiatea a diformitatilor anatomice care sunt greu de inteles si de evaluat de catre clinician.

La examenul clinic,dislocarea de rotula prezinta:

deforamare a genunchiului

Grupa 3,BFKT

o miscare proeminenta in lateral,la miscarea de flexie a genunchiului;un glide lateral al rotulei mai mare de 5 mm la o flexie de 30°

neputinta a pacientului de a alerga

Diagnostic imagistic

Radiografia

Din incidenta laterala,utilizanda metoda lui Insall si Salvati poate fii diagnosticata patela alta.

Incidenta axiala prezinta un tilt lateral al rotulei;se masoara unghiul lateral patelofemural conform lui Laurin.

De altfel,mai poate fii calculat un tilt anormal,conform lui Grelsamer.

RMN

Santul patelar superficial este evaluat conform lui Seil.

Grupa 3,BFKT

Computer tomograf

Aplatizare condililor femurali în conformitate cu Dejour : efectuarea unei scanari CT a liniilor santului femural este afisat atat în plan orizontal,cat și sagital.

a. trohlea normala: suprafata fetei laterale>linia santului<suprafata fetei mediale.

b. trochlea aplatizata: suprafata fetei laterale=linia santului=suprafata fetei mediale.

c. convexitatea laterală (dublu contur): suprafata fetei lateral = linia șanțului> suprafata fetei mediale.

Tratamentul conservativ se rezuma la miscari pasive de flexie si extensie,mentinand rotula in santul intercondilar,cat si mobilizari ale gnunchiului. Dupa fizioterapie genunchiul este pus in atela de plastic cu flexie maxima fara a duce la dislocarea rotulei. Flexia genunchiului creste gradat.

Tratamentul conservativ este considerat esuat daca pacientul presupune o dislocare a

Grupa 3,BFKT

rotulei recurenta cand genunchiul este flexat;astfel este preferat tratamentul chhirurgical.

Pacientul este asezat in pozitie supinata pe o masa de operatie standard sub anestezie gnerala,cu un sac de nisip sub genunchi pentru a pastra o flexie intre 5°si 10°;este expusa portiunea anterolaterala a musculaturii.Abordarea antero-laterala presupune o incizie din treimea mediala a coapsei pana la tuberozitatea tibiala,usor curbata la marginea laterala a patelei.

Este indepartat tesutul subcutanat,suficient cat sa poata fi expus muschiul cvadriceps ,retinaculul medial si lateral al rotulei,tractul iliotibial,rotula si tendonul patelar.Incizia trebuie sa evite capsula articulara cat si nervul infrapatelar.

Operatia se desfasoara in 3 etape:

1. Indepartarea retinaculului lateral si refcerea retinaculului medial. Musculatura laterala s indeparteaza de pe rotula,incizia continuand proximal,lateral de de tendonul dreptului femural,acesta fiind indepartat impreuna cu vastul medial si vastul lateral. De obicei se detaseaza insertia tendonul cvadricepsului de pe rotula,separandu-se vastul lateral de dreptul femural si tractul iliotibial,dupa care se mobilizeaza proximal.

Incizia retinaculului medial se continua posterior ,mergand paralel cu marginea inferioara a vastului medial,pana intalneste septul intermuscular medial.

Grupa 3,BFKT

Pentru eliberarea retinaculului lateral al rotulei,se creste tensiunea retinaculului medial prin divizarea in 2 parti,dupa care acestea se unesc.

2. Etapa a 2-a: alungirea dreptului femural si al vastului intermediar. Dupa separarea aderentei dintre vastul intermediar si dreptul femural,se face flexia genunchiului;daca este atins un unghi mai mare de 90°,tendonul vastului medial este suturat impreun cu dreptul femural cu o flexie a genunchiului de 60°. Daca nu este atinsa o flexie mai mare de 90° ,este detasat dreptul femural,dupa care se sutureaza impruna cu tendonul vastului intermediar.

Grupa 3,BFKT

3. Etapa a treia: transferul tendonului vastului medial pe mrginea superioara a rotulei.Vastul lateral este suturat impreuna cu parte laterala a dreptului femural sau la insertia tendonuluidreptului femural si vastului intermediar.

Rotula este muatata in lateral pentru a verifia daca eliberarea este adecvata.Genunchiul este flexat si extins de cateva ori pentru a se putea verifica dac rotula se deplaseaza normal in teritoriul ei. In aceasta etapa,asteptarile se rezuma la o miscare fina a rotulei pe fata anterioara,in portiunea distala a femurului,fara a exista vreun tilt al rotulei sau tensiune mare pe linia de sutura.De asemenea,este important ca marginea laterala a rotulei sa se afle la acelasi nivel cu marginea laterala a condilului femural.

Elementele de biopsie sunt luate din vastul lateral,vastul medial,vastul intermediar,dreptul femural,fascia lata si retinaculul medial si lateral al rotulei,pentru a se cauta potentiale anormalitati ale tesutului,cum ar fi fibroza sau degenerarea musculara sa benzi fibrozate.

In timpul operatiei,vastul medial este fibrozat,contractat si scurtat. Acesta, în general, cuprinde o bandă densa, fibroasa, de-a lungul marginii inferioare a mușchiu.Este observat un atasament anormal al tractului iliotibial pe rotula,acesta fiind atasat vastului lateral in portiunea superolateala a patelei.Tractul are o margine rulata anterior,asezata

Grupa 3,BFKT

inaintea rotulei si atasata de tibie;retinaculul lateral al rotulei este gros si fibros.

O biopsie musculara intraoperativ poate dovedi fibroza vastului lateral,intermediar si a retinaculului lateral al rotulei, degenerarea dreptului femural si a vastului medial.Toate aceste semne se gasesc si in fibroza mushiului cvadriceps,triceps,gluteu si deltoid,in urma injectiilor intramusculare. Muschiul cvadriceps este adesea scurtat,datorita unui grad sever de fibroza. Descoperirile patologice sunt corelate cu severitatea daunelor functionale.

Hnevkovsky si Miki,cum sunt descrisi de Gunn,au fost primii autori care au descris modificarile fibrelor in urma injectiilor intramusculare cu antibiotioce la copii in 1960.

Studiile scot in evidenta un tablou istoric cu injectii intramusculare repetate in muschiul vast medial,acestea cauzand atrofia coapsei.

In majoritatea cazurilor fibroza se dezvolta in portiunea cea mai profunda a vastului lateral,intermdiar,fascia lata in portiunea laterala a coapsei,retinaculul lateral si aspetul superior al rotulei. Leziunile si fibroza creeaza un dezeechilibru intre forta musculara mediala si laterala asupra rotulei,cauzand atrofia coapsei si duce la dislocarea laterala a patelei.

Grupa 3,BFKT

Postoperator,genunchiul este plasat in ghips cu o flexie de 60°. Gipsul poate fi indepartat usor pentru mobilizari fizioterapeutice, dua care poate fi repus.

Pacientul poate fi dat jos din pat la o zi dupa operatie.Sunt permise exercitii statice pentru cvadriceps si mobilizari pasive pentru genunchi,in schimb sunt descurajate miscarile bruste sau de extensie in prima saptamana,pentru a evita sangerarea si edemele.In primele 2 saptamani se poate ajunge la un unghi de flexie de 60°-90° cu ajutorul fizioterapiei,iar dupa 3 saptamani este atins nivelul normal de mobilitate. Ghipsul este indepartat,dar fara a se pune grutate pe membru.Dupa 2 saptamani li se permite paientilor sa incarce 25% din greutatea corporala pe membru si dupa inca 2 saptamani,li se permite o incarcare de 50%. O incarcare de 100% le este permisa intre 4 si 6 saptamni dupa indepartarea ghipsului.