reumatoidni

8/17/2019 reumatoidni

1/15

Uvod Reumatoidni artritis nije više samo bolest zglobova i periartikularnog tkiva, već se ona, zarazliku od ranijeg opisa, danas definiše kao hronična sistemska bolest vezivnog tkiva, kojanastaje kao posljedica neobjašnjenog mehanizma senzibilizacije vezivnog tkiva čitavogorganizma, pri čemu se najčešće lokalizuje na zglobovima, mišićima, koži, potkožnom tkivu i

visceralnim organima i sistemima.

Osim opšte prihvaćenog naziva reumatoidni artritis! u nekim zemljama zadržali su se još uvijek raniji nazivi ove bolesti" #ol$arthritis chronica primana, #ol$arthritis chronica progressiva,#ol$arthritis chronica rheumatica, %rthritis atrophica, %rthritis proliferativa, itd.

Osnovne karakteristike &olest ima progresivan tok i simetričnu oboljelost zglobova sa sporijim ili bržim razvojem.Odlikuje se egzacerbacijama i remisijama i perpetualnom evolucijom. #atologija ove bolesti nijestatička već dinamička i kreće se u negativnom pravcu ostavljajući za sobom sve teža i težaoštećenja zglobova, stvarajući me'u bolesnicima od ove bolesti veliki broj teških invalida i

bogalja.(eoma rijetko reumatoidni artritis ima regresivan tok, pa se bolest može da zaustavi u bilo kojojfazi razvoja.

)esto obolenje visceralnih organa može u ovoj bolesti da dovede i do smrtnog ishoda, naročitoako su oboljeli srce, bubrezi, jetra i *+.

Raširenost i učestalost - posljednje vrijeme u mnogim zemljama vršena su epidemiološka ispitivanja ove bolesti irezultati su vrlo kritički ocijenjeni. #rema do sada objavljenim podacima iz raznih krajeva svijeta

prevalencija reumatoidnog artritisa kreće se od ,/01 do oko 21.3z do sada neobjašnjenog razloga javlja se tri puta češće u žena nego u muškaraca. 4ao što je poznato ne postoji još uvijek izliječenje! ove bolesti, ali zato postoje načini i tehnike za poboljšanje ili smanjenje nekih njegovih neprijatnih efekata.

Etiologija i patogeneza -zročnik reumatoidnog artritisa ni do danas nije prona'en. (eć odavno je poznata činjenica da jeu organizmu bolesnika sa reumatoidnim artritisom poremećen imunološki mehanizam i da je toosnov za razvoj patološkog procesa, koji kada jednom počne sam sebe dalje održava.

#ostoje uglavnom dva gledišta koji objašnjavaju imuni odgovor organizma u patcgenezireumatoidnog artritisa"

5 #rvo gledište oštećenja u vezivnom tkivu pripisuje autoimunim procesima koja prouzrokuju autoimuna citotoksična antitijela, a drugo gledište lezije u ovoj bolesti objašnjavaantigen 6 antitijelom reakcijom, kao što je to slučaj i u alergijskim bolestima, mada antigen ni dodanas nije prona'en.


2/15

5 7a pojavu reumatoidnog artritisa optužuje se genetska predispozicija, s obzirom da ječetiri puta češće na'en u krvnih srodnika bolesnika u odnosu na ostalo stanovništvo. 7bog togase u poslijednje vrijeme tumačenju pojave reumatoidnog artritisa pridaje značaj uslovnim poremećajima imunobioloških odbrambenih mehanizama na hereditarnoj osnovi, čini se dagenetički faktori imaju samo za seropozitivne oblike reumatoidnog artritisa izvesno značenje.

8e'u faktorima okoline, koji mogu dovesti do antigene stimulacije u organizmu, u poslijednjevrijeme usmereni su napori u traženju živih organizama, konkretno virusa, koji bi mogli da pokrenu ovaj autoimuni patogenetski mehanizam pojave reumatoidnog artritisa.

9istološke promjene na'ene u zglobnim tkivima i drugim organima u ovoj bolesti, kao i nalazreumatoidnih faktora u serumu oboljelih govore u prilog, kao uostalom i u ostalim sistemskim bolestima vezivnog tkiva 6 sistemskom eritemnom lupusu, sistemskoj sklerozi, dermato i polimiozitisu, itd. 6 hipersenzitivnosti organizma, pri kome je osnovni patološki proces obilježendifuznom fibrinoidnom promjenom u vezivnom tkivu praćenom upalnom nespecifičnomreakcijom, naročito u zidovima krvnih sudova u vidu jednog vaskulitisa.

4ako su zglobovi, posebno sinovijalna membrana, najčešće i uglavnom skoro uvijek primarnooboljeli u reumatoidnom artritisu i zbog toga su mjesto odakle počinju glavni simptomi bola iograničenosti pokreta, njihova histopatologija ispitivana je veoma detaljno. em toga dokazano je da se vaskulitis ne nalazi samo u sinovijalnoj membrani, već i u mnogim tkivima i organima u bolesnika sa visceralnim manifestacijama.

Patohistiologija #atohistološke promjene u reumatoidnom artritisu uglavnom možemo podijeliti iz didaktičkihrazloga uglavnom šematski u tri grupe"

/. upala membrana i površina kao što su" sinovitis, serozitis, uveitis i dermatitis,:. fokalna proliferacija vezivnog tkiva ;degeneracija i regeneracija< kao što su" reumatoidni

čvorići i reumatoidno granulaciono tkivo i

2. vaskulitis, za koji mnogi autori smatraju da je osnova prve dvije grupe promjena.

9istopatološki izgled sinovijaine membrane oboljelog zgloba u reumatoidnom artritisukarakteriše se" hipertrofijom sinovijalnih resica ;vili sinoviales=, proliferacijom i višeslojnošćusinoviocita sa infiltracijom ćelijama zapaljenja kao što su agregirani limfociti limforagija,vaskularnom proliferacijom i vaskulitisom, taloženjem materijala sličnog fibrinu i ognjištima

ćelijske nekroze.- reumatoidnom čvoriću histopatološke promjene se na mikroskopskom polju vide u trinejednake zone" manja centralna zona nekroze, zatim veća zona proliferisanih fibrocita, koji sučesto razmaknuti sa histiocitima i poredani u vidu palisada 6 zona palisada i na periferiji je trećazona koja ima karakter hroničnog zapaljenja.


3/15

#romjene koje nastaju u vezivnom tkivu karakterišu se mukoidnom i fibrinoidnomdegeneracijom, pri čemu dolazi do nagomilavanja ki>?ih mukopolisaharida sa stvaranjemedema i taloženjem homogenih masa ;fibrinoida< u osnovnoj supstanciji oko kolagenih vlakana.Otuda su se bolesti vezivnog tkiva ranije nazivale kolagenozama. matra se da fibrinoid sadrži isupstance koje nisu produkt vezivnog tkiva, već da su došle spolja putem plazmatskih proteina i

ćelijskih sastojaka, flukoidnu i fibrinoidnu degeneraciju prate i ćelijske reakcije u vidu žarišnihili difuznih infiltracija.

Patologija +a zglobovima u reumatoidnom artritisu prve patološke promjene počinju nespecifičnimnesupurativnim upalam sinovijaine membrane 6 sinovitisom. -pala sinovijalne membrane je praćeno povećanom količinom sinovijaine tečnosti.

+a početni sinovitis nadovezuje se dalje zadebljanje sinovijalne membrane i umnožavanjesinovijalnih resica i stvaranje granulacionog tkiva. @o je prvi stadijum razvoja anatomo6 patoloških promjena u reumatoidnom artritisu.

- drugom stadijumu stvoreno granulaciono tkivo u vidu jezička, pannus6a ;grčka reč


4/15

5 %tipično.

#rodromalni ili postepeni početak reumatoidnog artritisaReumatoidni artritis obično počinje postepeno sa prodromalnim simptomima koji mogu trajatidanima, nedeljama, mjesecima, a ponekad i godinama dok se ne razvije prava klinička slika.

#rije pojave promjena na zglobovima bolesnici se obično žale na periodične bolove uzglobovima i mišićima, često ih povezujući sa prehladama i meteorološkim promjenama 6 predkišu i oluju. Osim toga takvi bolesnici se žale na opštu slabost, lupanje srca, nervne tegoberazličite prirode, a naročito na laku uzbudljivost ili potištenost, pojačano znojenje, hladne ruke istopala, parestezije i subfebrilne temperature, otuda hipoteza da je bolest posljedica nervnih poremećaja nastalih u diencefalonu.

uočen u početku sa takvom vrstom simptoma ljekar može veoma teško da postavi bilo kakvudijagnozu. 7bog toga se često takvi bolesnici dijagnostikuju i označuju psihoneurotičarima i totako dugo dok se ne pojave zglobni bolovi i otoci, posebno u mladih žena izme'u 26A godineživota.

Ono što može jedino da uputi u pravcu sumnje na početak reumatoidnog artritisa je subjektivnažalba bolesnika na osećaj jutarnje ukočenosti poslije bu'enja iz sna i odmaranja, koja postepenoizčezava u toku dana. Ovaj simptom povezan sa ubrzanom ? i anemijom može da posluži kaoorijentacija u daljem praćenju bolesnika i definitivne dijagnoze.

#ojava otoka zglobova koji se obično javljaju simetrično, označava po pravilu klasičan početak reumatoidnog artritisa. Otoci se obično javljaju naglo iza prodromalnih simptoma.4arakteristična je pojava vretenastih otoka proksimalnih interfalagealnih zglobova prstiju obešake, zatim otoci metakarpofalangealnih i radiokarpalnih zglobova šaka. 3za toga otičumetatarzofalangealni zglobovi oba stopala i to najčešće u prijedjelu (6tog prsta stopala.

%kutan početak reumatoidnog artritisaOvaj način početka reumatoidnog artritisa je dosta rijedak. 4arakterišu ga" visoka temperatura, jaki bolovi u zglobovima sa pojavom naglih i velikih otoka istih, toplinom i crvenilom kožeiznad oboljelih zglobova, groznica, opšta malaksalost i iscrpljenost. Ovaj početak bolesti često sevi'a u mla'ih osoba.

%tipičan početak reumatoidnog artritisaReumatoidni artritis može da počne u jednom zglobu, najčešće na koljenom zglobu i to većinomu muškaraca, kada pričinjava najveće diferencijalno6dijagnostičke poteškoće. Obično sezamjenjuje sa specifičnim tuberkuloznim artritisom, što može da bude zlokobno po bolesnikanasuprot onoga što se želi u kompleksnoj terapiji reumatoidnog artritisa" borba protiv pojaveankiloza zglobova i atrofija mišića.

Kliničke karakteristike reumatoidnog artritisa Osnovni i glavni klinički znak reumatoidnog artritisa je sinovitis oboljelih zglobova. inovitismože da počne na svakom zglobu u ljudskom organizmu, ali najčešće u žena oboljevaju sitnizglobovi šaka" proksimalni interfalagealni ;#3#< i metakarpofalagealni ;8*#< zglobovi, a umuškaraca koljeni zglobovi.


5/15

Reumatoidni artritis se odlikuje slijedećim karakteristikama"

• oboljelost više zglobova 6 poliartritis,

• simetričnošću oboljelih zglobova 6 simetričnost,

• vretenasti otoci mekog tkiva oko oboljelih zglobova,

• jutarnja ukočenost,

• hroničan i progresivan tok bez ob žira na njegov početak i sklonosti ka pojavi poboljšanjai pogoršanja,

• deformacija zglobova" ulnarna devijacija, subluksacije, fleksione kontrakture, itd.,

•

podkožni čvorići oko oboljelih zglobova i koštanim prominencijama izloženimmehaničkim pritiscima" olekranon lakta, prednja strana podkoljenica, itd., i

• pozitivan nalaz reumatoidnog faktora Rose6Baaler6ovom reakcijom, >ateks6ovim testomi drugim u perifernoj krvi i sinovijalnoj tečnosti.

7načajni dijagnostički znaci za početni reumatoidni artritis koji se mogu vidjeti do /: mjeseci od početka bolesti.

#rodromalni stadijum +eobjašnjiva slabost, brzo zamaranje, opšte loše osjećanje i gubitak tjelesne težine, pojava

jutarnje ukočenosti.

#ojava od strane zglobova%rtritis 6 sinovitis 6 je obično poliartikularan, ali može da bude i monoartikularan, kada pričinjava posebne teškoće. 8e'utim, on se progresivno širi i na druge zglobove, a na većoboljelim zglobovima dolazi do većeg pogoršanja. - početku artritis može da bude epizodičan ičesto je progresija lagana, mada može da bude i veoma brza.

Obolenje zglobova je često simetrično. %ko u jedne bolesnice ili bolesnika na'emo aficirane proksimalno6interfalangealne, metakarpofalangealne ili metatarzofalangealne zglobove prstijušaka i stopala, onda je to veoma pozitivan dokaz da se radi najverovatnije o početnom

reumatoidnom artritisu.

(retenasti otoci proksimalnih interfalangeainih zglobova prstiju šaka je vjerovatnonajkarakterističniji zglobni nalaz. Ovi otoci su posljedica periartikularnog edema mekih tkiva iliobilne tečnosti u zglobnoj šupljini. Oni su gumasti na palpaciju i pokazuju znake fluktuacije.)esto se već rano vidi hipotrofija susjednih mišića" na šakama interosalni, a na nogamakvadricepsi.


6/15

Oboleli zglobovi su bolni na pokrete, u miru i bude bolesnika iz sna, pa bolesnik traži bezbolan položaj takvom zglobu, što ponekad može da bude zlokobno, naročito ako su zahvaćeni zglobovikoljena, jer može da brzo dovede do fleksionih kontraktura koljena i drugih zglobova.#okretljivost zglobova u bolesnika sa reumatoidnim artitisom je ograničena bolom i mišićnomukoćenošću.

tepen ograničenosti pokreta obično je proporcionalan intenzivnosti bolnog sindroma ieksudativno6proliferativnim promjenama u oboljelim zglobovima i periartikularnom mekomtkivu. &olesnik već u početku bolesti ne može čvrsto da stegne šaku i da je zatvori čvrsto uslijed bola i otoka, kao i uslijed upalnih promjena u mišićima i tetivama fleksora.

#oslije pojave otoka i bola u sitnim zglobovima prstiju šaka i stopala javljaju se otocicentripetalno na gornjim i donjim ekstremitetima šireći se ka korjenim zglobovima postepeno. -nekih bolesnika reumatoidni proces već rano zahvata i zglobove gornjeg dijela cervikalne kičme.Rije'e je reumatoidni proces u ranom stadijumu lokalizovan u temporomandibularnim,sternoklavikularnim, krikoaretenoidnim i drugim zglobovima.

(an6zglobne manifestacije u ranoj fazi reumatoidnog artritisa.8išići"4linička slika promjena u mišićima karakteriše kombinacija upalno6trofičnih promjena.

%trofija mišića može biti jako izražena i po neki put generalizovana i može da se javi veomarano poslije /6/C dana od početka bolesti. Rana pojava atrofije mišića predstavlja vrlo r'av prognostički znak u odnosu na uspostavljanje normalne funkcije oboljelih zglobova.

@etive, tetivne ovojnice i burze" +ajčešće su oboljele tetive šaka. @endovaginitis tetiva fleksora prstiju, koja prolaze ispod

ligamenta carpi volare u predjelu ručnog zgloba izaziva kompresiju nervus medijanusa i dovodido pojave carapal tunnel sindroma!. - predjelu stopala tendovaginitis je najčešće lokalizovan utetivama ekstenzora stopala.

(rijedno je spomenuti i burzitis u predjelu %hilovih tetiva, koji je mnogo češći u ankilozirajućemspondilitisu i Reiterovoj bolesti. -palni otok tetiva i tetivnih ovojnica u predjelu unutrašnjeg predjela tarzusa može da dovede do pojave tarsal tunnel sindroma!. 4ako u našem organizmu postoje mnogobrojne burze, a s obzirom na njihovu anatomsku gra'u, sadrže sinovijalne ćelije,to se u njima javlja tako'e upala u toku rane faze reumatoidnog artritisa. Ovaj burzitis najčešćese javlja u predjelu olekranona na laktovima.

4oža"@emperatura kože iznad oboljelih zglobova je u fazi aktivnosti bolesti uvijek povišena. )esto sevidi povećana pigmentacija kože iznad oboljelih zglobova. @urgor kože može da bude smanjen. +a licu je koža često blijeda uslijed sekundarne anemije.

+okti" +a noktima mogu da se jave tako'e trofičke promjene. Oni postaju uzdužno izbrazdani, tzv.ridging anglosaksonskih autora, mjestimično zadebljali, lako su lomljivi i sporije rastu.


7/15

(azomotorni poremećaji" +aročito su izraženi u ovoj bolesti i ispoljavaju se jakim znojenjem, naročito šaka i stopala,zatim tahikardijom, pojačanim dermografizmom i drugim.

#ozni stadijum reumatoidnog artritisaOvaj stadijum nije ništa posebno nego nastavak početka reumatoidnog artritisa. Ovaj stadij protiče kroz dvije faze"

5 faza proliferativnih promjena na zglobovima i

5 faza stvaranja fibroznih i koštanih ankiloza zglobova.

#ri daljoj evoluciji reumatoidnog artritisa uslijed stvaranja pomenutog granulacioznog tkiva u proliferisanoj sinoviji i njegovog urastanja u zglobnu šupljinu pokretljivost zglobova se smanjujesve više i više. Ovoj smanjenoj pokretljivosti zglobova doprinosi sve više i zadebljanje zglobne

kapsule, fibroziranje tetiva i tetivnih ovojnica i okolnih burzi, kao i atrofija mišića. ?ksudativne pojave u zglobovima se sve više i više smanjuju.

ve veće i veće razaranje zglobne hrskavice granulacionim tkivom, fibroziranje hipertrofiranesinovije i kapsule zgloba, kao i izrazita slabost mišića dovode do pojave deformacije zglobova. +a šakama ove promjene dovode do tipičnog izgleda kao što su" ulnarna devijacija, prsti u vidulabudovog vrata, dugmeta, itd. +a stopalima javlja se spuštanje unutrašnjih svodova stopala 6 pes planus i deformacija palčeva u valgus položaju 6 halluD valgus.

- :C621 bolesnika sa reumatoidnim artritisom javljaju se u poznim stadijumima bolestikarakteristični podkožni reumatoidni čvorići. 7a razliku od čvorića koji se javljaju tako'e i u

reumatskoj groznici, koji su prolazni, ovi čvorići u reumatoidnom artritisu kada se jednom pojave traju doživotno. +jihova veličina se kreće od veličine zrna pšenice do veličine lješnika.#onekad se mogu naći i više čvorića oko oboljelih zglobova tako da obrazuju konglomeratčvorića. )vorići su pri palpaciji elastični, bezbolni, nisu srasli sa kožom, ali su ponekad srasli sazglobnom kapsulom, tetivom ili kosti, kada su nepokretni. Ovi čvorići nikada ne zagnojavaju.

3za proliferativne faze nastaje faza stvaranja fibroznih i koštanih ankiloza zglobova. 4oža iznadankiloziranih zglobova je jako atrofična, bez potkožnog masnog tkiva, istanjena i zategnuta, suhai sjajna sa pojavom deskvamacija i mjestimične pigmentacije.

obzirom na razne faze uključenja zglobova u upalni proces u toku evolucije reumatoidnog

artritisa naćiće se i razne kliničke slike u jednog istog bolesnika. @ako će se na jednimzglobovima mogu vidjeti znaci sinovitisa, a na drugim znaci proliferacije i ankiloze.

#romjene u visceralnim organima u reumatoidnom artritisurce" +a srcu su na'ene slijedeće promjene" perikarditis, miokarditis, endokarditis uključujućivalvulitis i pankarditis.4rvni sudovi"


8/15

(askulitis u reumatoidnom artritisu je naročito izražen na prstima ruku i stopala gdje se u početku manifestuje osjećajem hladnoće i utrnulošću prstiju, a kasnije cijanozom, tačkastimtrombozama u eponihijumu noktiju i gangrenoznim promjenama na vrhovima prstiju, mada suove promjene više karakteristične za bolesnike sa sistemskim eritemnim lupusom, sistemskomsklerozom i nodoznim poliarteritisom.

#luća"#lućne i pleuraine promjene su slijedeće" pleuritis, difuzna fibroza, nodularne lezije i *apian6ovsindrom.lezena i limfne žlezde"plenomegalija se nalazi u C6/1 bolesnika sa reumatoidnim artritisom.>imfadenopatija može biti lokalizovana, na putu od oboljelih zglobova ili generaiizovana.>eukopenija, splenomegalija limfoadenopatija i poliartritis su odlika Eelt$6evog sindroma,varijanti reumatoidnog artritisa, za koga se danas misli da je sistemski eritemni lupus.Fetra"Eunkcionalne jetrene probe često su izmjenjene u bolesnika sa reumatoidnim artritisom, mada su biopsije jetre nekarakteristične. #rema raznim autorima u :C1 bolesnika sa reumatoidnim

artritisom nalazi se hepatomegalija. Fetra je posebno uvećana u amiloidozi koja se javlja kaosekundarna pojava u reumatoidnom artritisu i predstavlja njegovu komplikaciju.&ubrezi"Rijetko se obolenje bubrega ispoljava kao žarišni ili difuzni glomerulonefritis. 8nogo je češćasekundarna amiloidoza bubrega i ona predstavlja 21 uzroka smrti u svih bolesnika sareurnatoidnim artritisom. Obično se javlja u poznim fazama bolesti.*+"- *+6u javljaju se dvije vrste promjena"

• #eriferna neuropatija kao posljedica vaskulitisa i

•

>ezije *+6a i to u kičmenoj moždini" vaskularne tromboze i reumatoidni čvorići, aintrakranijalno" vaskuiitis, pahimeningitis i reumatoidni čvorići.

Oči" +a očima su na'ene slijedeće promjene" episcleritis, scleromalacia perforans, i trakastazamućenja očnog sočiva.Gastro6intestinalni trakt" +ajčešći nalaz je hipoaciditet.

Laboratorijski nalazi Ho danas nije prona'en specifičan biohemijski ili imunološki pokazatelj koji je specifičan za

reumatoidni artritis. Relativnu specifičnost ima samo pozitivan nalaz reumatoidnih faktora u perifernoj krvi i sinovijalnoj tečnosti. #ojedini laboratorijski testovi služe jedino za praćenjeaktivnosti i terapijskog efekta u reumatoidnom artritisu.

- toku prve godine trajanja reumatoidnog artritisa najčešće će nam pomoći dvije jednostavnelaboratorijske analize" ? i odre'ivanje hemoglobina. +ormalna ? i odsustvo anemije običnogovore protiv postojanja reumatoidnog artritisa. Ova anemija je normohromna i normocitna i nereaguje na terapiju željezom. (rijednost hemoglobina se obično kreće od //,I6/:,: gr1 u


9/15

perifernoj krvi. +ormalizacija sedimentacije eritrocita i hemoglobina obično nastaje u tokuliječenja zlatom, antimalaricima i kortikosteroidima.

@est aglutinacije eritrocita po Rose6u i Baaler6u i lateksov test obično su negativni u prvih šestmjeseci trajanja bolesti. Rana pojava reumatoidnog faktora u krvi oboljelih od reumatoidnog

artritisa uvijek ukazuje na nepovoljan tok, a titar reakcije aglutinacije je najviši u teškim i brzo progredirajućim oblicima reumatoidnog artritisa. @itar hemolitičkog komplementa je obično povišen u reumatoidnom artritisu, što ima diferencijalno dijagnostički značaj u odnosu nasistemski eritemni lupus gdje je on skoro uvijek nizak.

%ntinuklearni faktori upereni protiv sastojaka čelijskih jedara imaju osnovni značaj za dijagnozusistemskog eritemnog lupusa. 8e'utim, oni se katkada mogu naći pri imunološki naročitoaktivnim slučajevima sa reumatoidnim artritisom, kada je diferencijalna dijagnoza premasistemskom eritemnom lupusu veoma teška.

3ako se reumatioidni faktori pojavljuju u reumatoidnom artritisu u J6I1 slučajeva, oni se

mogu naći i u drugim bolestima" ostalim bolestima vezivnog tkiva ;sistemski eritemni lupus,sistemska skleroza, itd.


10/15

*6reaktivnog proteina u serumu označava pogoršanje bolesti i njenu pojačanu aktivnost.

4rvne bjelančevine. #osebna karakteristika reumatoidnog artritisa, kao i svih sistemskih bolestivezivnog tkiva, je pojava disproteinemije" sniženje albumina i povećanje grubo6dispersnihfrakcija globulina i fibrinogena. - bolesnika sa povećanom aktivnošću reumatoidnog procesa

jako su povećani alfa6: globulina u elektroforezogramu.

#ri dugotrajnom progrediranju reumatoidnog procesa dolazi i do povećanja gama6globulinauslijed povećanog stvaranja antitijela. #romjene bjelančevina krvi obično odražava težinukliničke slike reumatoidnog artritisa.

Eibrinogen je tako'e, jedan od pokazatelja aktivnosti reumatoidnog procesa, čije povećanje ilismanjenje pokazuje njegovu dinamiku.

-rin. Obično je nalaz u mokraći normalan. +alaz perzistentne, neobjašnjive proteinurije u bolesnika sa reumatoidnim artritisom treba da podstakne sumnju na mogućnost postojanja pojave

sekundarne amiloidoze.inovijalna tečnost. - sinovijalnoj tečnosti u reumatoidnom artritisu sadržaj mucina je običnosmanjen, broj ćelija povišen često do na više desetina hiljada i to leukocita sa velikim procentom polimorfonukleara. Reumatoidni faktor je pozitivan čak i u onih bolesnika koji su seronegativni.

+alaz reumatoidnog faktora! u sinovijalnoj tečnosti ima odre'en značaj za dijagnozu atipičnog početka reumatoidnog artritisa na jednom zglobu, posebno koljenu.

? je lak, jednostavan i jeftin test, a ujedno to je jedna od onih laboratorijskih analiza koje sevrlo lako mogu da ponavljaju. Ovo nam je najvrednija laboratorijska analiza sa kojom

raspolažemo, jer stalno normalna ? i negativan klinički nalaz i pored mnogobrojnih tegoba nakoje se bolesnik žali isključuje mogućnost postavljanja dijagnoze reumatoidnog artritisa, a što jeod ogromnog značaja u liječenju takvih bolesnika. -brzana ? ne ukazuje isključivo nareumatoidni artritis, jer je ona ubrzana u mnogim drugim bolestima vezivnog tkiva i ukazuje na postojanje upalnog procesa u organizmu.

+alaz ubrzane ? zahtijeva periodični ponovni pregled i kontrolu takvog bolesnika sve dotle dok se ne postavi konačna dijagnoza ili se simptomi potpuno ne izgube.

Rose6BaaKer6ov test i lateksov test koji otkrivaju reumatoidne faktore u perifernoj krvi nisu pozitivni u početku pojave reumatoidnog artritisa, a zna se da jedna trećina bolesnika sa

reumatoidnim artritisom, bez obzira koliko je teška i hronična ova bolest, nemaju pozitivan nalazreumatoidnih faktora u perifernoj krvi.

(ećina testova koji se upotrebljavaju u laboratorijskim analizama u reumatoidnom artritisu služeda se otkriju takozvani reaktanti aktivnosti reumatoidnog procesa. 3pak kada se razvije kliničkaslika pravog i klasičnog oblika reumatoidnog artritisa laboratorijski nalaz pozitivnosti naprijedopisanih testova za otkrivanje reumatoidnih faktora je mnogo češći i vjerovatniji u ovoj bolestinego što je to slučaj u drugim bolestima. Otuda su ovi faktori i nazvani reumatoidnim, jer se


11/15

najčešće nalaze upravo u reumatoidnom artritisu. +a žalost ovi testovi na reumatidne faktoreobično su u prvih šest mjeseci razvitka bolesti negativni i postaju pozitivni tek iza tog vremena,kada se dijagnoza može često da postavi i na osnovu kliničkog pregleda oboljelih zglobova.

+ajnovija laboratorijska otkrića. - perifernoj krvi otkrivena je pojava rozeta!. Rozetom! se

dokazalo da leukociti koji na svojoj površini imaju reumatoidne faktore mogu da u dodiru sa prethodno senzibilisanim eritrocitima načine krug oko sebe od ovih eritrocita koja sadržeantitijela u obliku rozete!. @ako je u reumatoidnom artritisu sa pozitivnim Rose6Baaler6ovimtestom rozeta! na'ena u 0C1, a sa negativnim ovim testom ona je bila pozitivna u 0/1.8e'utim, dijagnostička vrijednost rozete! je umanjena jer je ona na'ena u 2C1 u gihtu, u 01 udegenerativnim bolestima zglobova i u :1 zdravih osoba.

Ragociti 6 #%6ćelije su sinonimi za ćelije koje se nalaze u sinovijalnoj tečnosti oboljelihzglobova u reumatoidnom artritisu. Eagociti u sinovijalnoj tečnosti sadrže u svojoj citoplazmiinkluzije koje predstavljaju imunokomplekse sa reumatoidnim faktorom. Ove ćelije se nalazegotovo u svih bolesnika sa seropozitivnim oblikom reumatoidnog artritisa.

(ažno je da se zna da mogu da se na'u i lažno pozitivni ragociti u drugim sinovijalnim izljevima,ali ove inkluzije ne sadrže imuno6komplekse i reumatoidne faktore, pa otuda nemajudijagnostički značaj.

Rentgenski nalazi - svakog bolesnika sa reumatoidnim artritisom obavezno je snimiti obje šake, oba stopala,vratnu kičmu i sakroilijačne zglobove.Rtg promjene u ranoj fazi reumatoidnog artritisa"Lake i stopala"5 Osteoporoza zglobnih okrajaka epifiza oboljelih zglobova.

5 uženje zglobnih prostora.5 #eriartikularni otok mekih tkiva oko #3# zglobova prstiju šaka u vidu vretena, vretenastotok.5 +a ostalim zglobovima samo osteoporoza zglobnih okrajaka.

Rtg promjene u poznim stadijumima reumatoidnog artritisa"5 #ojava erozija u subhondralnoj strukturi i cističnih rasvjetljenja u zglobnim okrajcimakostiju.5 3zraženo suženje zglobnih prostora.5 Osteoporoza apofiznih i dijafiznih dijelova kostiju zglobova.5 manjenje vretenastih otoka mekih dijelova oko oboljelih zglobova.5 #ojava subluksacija i deformacija, i5 #ojava fibroznih i koštanih ankiloza.

Rtg promjene na cervikalnoj kičmi"5 uženje eapofiznih zglobova u gornjoj polovini vratne kičme.5 ?rozije na prednjem i zadnjem zglobu izme'u densa i atlasa.5 #ojava subluksacija naročito u atlanto6aksijalnom zglobu.


12/15

5 uženje intervertebralnih diskusa i pojava discitisa naročito u gornjem dijelu vratnekičme.

Rtg promjene u sakroilijačnim zglobovima"Osteoporoza i pojava erozija bez klasične subhondralne reakcije koja se vidi u ankilozirajućem

spondilitisu.Dijagnoza reumatoidnog artritisa 7a ocjenu vjerovatnoće da je to odista reumatoidni artritisu izra'eni su kriteriji koji su poredanina slijedeći način"

• Futarnja ukočenost zglobova koja traje više od 2 minuta.

• &ol pri pokretima ili osjetljivost najmanje u jednom zglobu.

• Otok makar samo jednog zgloba, koji traje najmanje šest nedelja.

• Otok najmanje još jednog zgloba ;period izme'u pojave otoka u jednom i u drugomzglobu ne smije biti duži od tri mjeseca


13/15

matra se da se dijagnoza klasičnog oblika reumatoidnog artritisa može da postavi ako bolesnik ispunjava 0 od naprijed nabrojanih kriterija. Hijagnoza sigurnog oblika postavlja se ako bolesnik ispunjava C od naprijed nabrojanih kriterija i ako su simptomi od strane zglobova, uključujući iotok istih, trajali najmanje šest nedelja.

7a dijagnozu vjerovatnog oblika potrebno je da 2 od naprijed nabrojanih kriterija, i ako susimptomi od strane zglobova trajali najmanje četiri nedelje, postoje u jednog bolesnika.

asvim je drugi slučaj za dijagnozu mogućeg oblika reumatoidnog artritisa. Hijagnoza ovogoblika postavlja se ako postoje : od slijedećih kriterija i ako zglobni simptomi traju najmanje trinedelje"5 Futarnja ukočenost.5 Osetljivost i bol pri pokretima zglobova, koji traju tri nedelje ili se ponav u toku trinedelje.5 %ko su postojali ili vi'eni od strane ljekara otoci zglobova.5 #otkožni čvorići.

5 #ovišena ?, anemija i pozitivan nalaz *6reaktivnog proteina.5 #romjene na očima.

3ako su ovi Hijagnozai razvrstavanje reumatoidnog artritisa u naprijed pomenute oblike od velike pomoći u dijagnozi reumatoidnog artritisa, mora se naglasiti da je neophodno svakog bolesnika posebno proučavati, pratiti i procenjivati.

Dieren!ijalna dijagnoza

• 8e'u sistemskim bolestima vezivnog tkiva, ona koja pravi najveće diferencijalno6dijagnostičke poteškoće prema ranoj fazi reumatoidnog artritisa je početni sistemski

lupus eritematosus.

4liničke manifestacije ranog sistemskog eritemnog lupusa često su vrlo slične početnomreumatoidnorn artritisu. 3 u sistemskom eritemnom lupusu postoje neodre'ene artralgije ineznatne ili nikakve objektivne promjene na zglobovima praćene opštim simptomima" lošeosećanje, slabost i lako zamaranje, subfebrilne temperature, itd. Obje bolesti se češće javljaju umla'ih žena.

&olesnica sa sistemskim eritemnim lupusom često je veoma osjetljiva na sunčeve zrake,fotosenzitivizam, pa se doga'a da se prvi simptomi lupusa jave poslije izlaganja sunčevimzracima. 7bog toga se otprilike oko :C1 bolesnika sa sistemskim eritemnim lupusom javlja

ljekaru na pregled zbog dobro poznate promjene na licu u vidu leptira i promjena na koži vrata iotkrivenih dijelova grudnog koša u vidu slova (. +alaz >. ?. ćelija, antinuklearnih faktora isniženog nivoa komplementa u perifernoj krvi pomoći će nam u postavljanju ispravne dijagnoze.Osim toga pojava leukopenije u perifernoj krvi i proteinurije u mokraći sa nalazom cilindara i bubrežnih ćelija, što nije slučaj u reumatoidnom artritisu, uputiće nas na postavljanju ispravnedijagnoze.


14/15

• Hrugi problem u početnom stadijumu reumatoidnog artritisa diferencijalno dijagnostičkičini dijagnoza reumatske groznice. 8e'utim, klinički i ?4G nalaz promjena na srcu, kaoi promptno reagovanje poliartritisa na salicilate omogućiće nam pravilno postavljanjedijagnoze. Osim toga za dijagnozu reumatske groznice postoje i tzv. Fones6ovikriterijumi.

• @reći problem predstavlja u diferencijalnoj dijagnozi kada u kliničkoj slici postojilokalizacija upalnog procesa samo na jednom zglobu, odnosno monoartikularan početak reumatoidnog artritisa. - takvoj situaciji dolaze u obzir slijedeća obolenja" tuberkulozni,luetični, gonoroični, dizenterični, brucelozni i drugi specifični artritisi, čija se dijagnoza postavlja na osnovu nalaza specifičnog uzročnika.

Od reumatskih obolenja dolaze u obzir" gihtički artritis kada tipična anamneza, poslije dobrogvina i obilnog objeda i nalaza povišenog sadržaja mokraćne kiseline u perifernoj krvi omogućava pravilnu dijagnozu, zatim artikularna hondrokalcinoza ;pseudogiht< sa nalazom kristalakalcijum6pirofosfata u sinovijalnoj tečnosti i početak &ehterev63jeve bolesti na koljenom zglobu,

kada nalaz bilateralnog sakroileitisa omogućava diferencijalnu dijagnozu. +a kraju i traumatskiartritis dolazi u obzir diferencijalno6dijagnostički.

• - poznom stadijumu najvažnije diferencijalno6dijagnostički dolaze u obzir slijedeće bolesti" hronični giht, ankilozirajući spondilitis, osteoartroza, Reiter6ova bolest,sarkoidoza i psorijatična artropatija.

Prognoza &rzina razvoja i stepen izraženosti pojedinih karakteristika reumatoidnog artritisa variraju od bolesnika do bolesnika, što je vrlo važno u postavljanju rane dijagnoze, odre'ivanja stepenaaktivnosti bolesti i radne sposobnosti u bolesnika sa reumatoidnim artritisom.

Reumatoidni artritis može relativno kratko da traje i da se klinički i laboratorijski nalazi potpunoizgube za period od nekoliko mjeseci ili čak i više godina. - nekih bolesnika može da počne i dase potom smiri i nikad više ne javi. 3pak u većini bolesnika bolest uzima hroničan i progresivantok sa stalnim ekzacerbacijama i recidivima. 7a vrijeme svakog pogoršanja javljaju se promjene ina novim zglobovima, dok ranije oboljeli zglobovi gube sve više svoju normalnu funkcionalnusposobnost.

#rema dosadašnjim saznanjima reumatoidni artritis samo u jednoj četvrtini bolesnika naginje kaspontanim remisijama ili čak potpunom zaustavljanju na jednom anatomskom i funkcionalnomstadiju, dok u oko tri četvrtine bolesnika progresivno napreduje i pored sveukupno primjenjene

kompleksne terapije, dovodeći do teških oštećenja lokomotornog aparata i invalidnosti.

Ha bi bolesnik istrajao i izrdržao dugotrajnu, a često i mukotrpnu, neravnopravnu borbu za svojezdravlje, ili skromnije rečeno za svoju funkcionalnu sposobnost i psihičku i socijalnunezavisnost, on mora biti fizički i psihički pripremljen i sposoban da aktivno sara'uje priliječenju i rehabilitaciji. -spjeh jednog protrahiranog i kompleksnog terapijskog programa, kojiće morati da sprovodi godinama, u velikoj mjeri zavisi od aktivne volje i saradnje bolesnika daga dosljedno izvršava.


15/15

Hanas se može bez velikog pretjerivanja da kaže da su prognoza i izgledi za bolesnika koji bi sesada razbolio od reumatoidnog artritisa u mnogome bolji nego što su bili prije dvije i višedjecenija. Lto je ranije postavljena ispravna dijagnoza i započeto kompleksno liječenje uz što bržeg postizanja potpunih remisija bolesti, izgleda da se može uticati na tok i evoluciju bolesti,uspori progresija destrukcije i deformacije zglobova i omogući takvim bolesnicima normalan

život, premda često sa smanjenom radnom sposobnošću.

reumatoidni

Documents