VELEUČILIŠTE LAVOSLAV RUŽIČKA U VUKOVARU

STUDIJ FIZIOTERAPIJE

FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA I

INTERVENCIJA KOD OSOBA S

REUMATOIDNIM ARTRITISOM U

ZGLOBU RAMENA

STUDENTICA: Mara Pavić Vukovar, 2013.

SADRŽAJ

SAŽETAK1. UVOD........................................................................................................................................2

2. REUMATOIDNI ARTRITIS.............................................................................................................3

2. 1. Etiologija....................................................................................................................................3

2. 2. Patogeneza..................................................................................................................................3

2.3 Klinička slika...............................................................................................................................4

3. DIJAGNOZA.....................................................................................................................................5

3.1. Tijek bolesti.................................................................................................................................5

4. RAMENI ZGLOB( articulatio humeri ).............................................................................................6

4.1. Inspekcija ( articulatio sternoclavicularis)...................................................................................6

4.2. Inspekcija (articulatio acromioclavicularis )................................................................................6

4.3. Inspekcija ramenog zgloba (articulatio humeri )..........................................................................7

5. FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA....................................................................................................8

5.1 Subjektivni pregled.......................................................................................................................8

5.2. Objektivni pregled.......................................................................................................................8

6. FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA...........................................................................................10

6.1. Fizikalne procedure...................................................................................................................10

7. LIJEČENJE......................................................................................................................................12

7.1. Medikamentozna terapija...........................................................................................................12

7.2. Prehrana.....................................................................................................................................12

7.3. Fizička aktivnost........................................................................................................................12

7.4. Relaksacija................................................................................................................................13

8. EDUKACIJA...................................................................................................................................14

9. ZAKLJUČAK..................................................................................................................................15

10. LITERATURA...............................................................................................................................16

SAŽETAK

Reumatoidni artritis je upalna bolest vezivnog tkiva koja uzrokuje bol, otekline,

ukočenost i gubitak funkcije zglobova te zahvaća ponekad i druge izvanzglobne strukture.

Osim navedenih tjelesnih tegoba, često je praćena umorom, frustracijama, depresijom i

strahom osoba oboljelih od te bolesti. Takva složena problematika zahtijeva timski rad

mnogih medicinskih stručnjaka te psihologa i socijalnih radnika. Češće zahvaća žene nego

muškarce i to u omjeru 3:1 te se smatra da je 1-2,5% ukupne svjetske populacije zahvaćenom

ovom bolešću. Iako se reumatoidni artritis najčešće povezuje sa zglobovima šake i zapešća,

može zahvatiti i veće zglobove, kao što su lakat, rame, koljeno i kuk. Specifično liječenje

reumatoidnog artritisa nije poznato. Prije početka liječenja, od izuzetne je važnosti napraviti

dobru procjenu kako bi se što bolje utvrdilo pacijentovo stanje i moguće promjene na

zglobovima i okolnom tkivu. U liječenju reumatoidnog artritisa, fizioterapijska intervencija

odvija se u skladu sa stadijem bolesti. Za svaku fazu bolesti karakteristična je vrsta liječenja,

terapijske procedure i vježbe koje se provode. Rani početak terapije pomaže u duljem

očuvanju funkcije i samostalnosti pacijenta. Edukacija pacijenta je izrazito bitna i potrebna od

same dijagnoze bolesti jer su istraživanja pokazala da se takvi pacijenti lakše suočavaju sa

bolešću i bolje surađuju u svojoj terapiji te rijeđe pate od depresije.

1. UVOD

Reumatoidni artritis je kronična, progresivna, sistemska, upalna bolest vezivnog tkiva.

Reumatoidni artritis zahvaća žene češće nego muškarce u odnosu 3:1 te se smatra da je

ukupno oko 1% -2.5% populacije zahvaćeno ovom bolešću. Ta brojka raste na 6% zahvaćene

muške populacije u dobi iznad 75 godina i 16% ženske populacije iznad 65 godina (Barnes,

1980.). Bolest obično počinje u dobi između 20.- 45. godine, iako se može javiti u djetinjstvu

ili starosti. Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razriješena. Pretpostavlja se da

reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski

osjetljivog domaćina. Brojne studije dokazale su utjecaj genetske predispozicije na nastanak

bolesti. Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se, kod većine

bolesnika, kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim

zglobovima. Reumatoidni artritis karakterizira simetrični poliartritis, najčešće malih zglobova

šake i stopala. Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija

hrskavice i kosti, a kao posljedica deformacije zglobova, u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili

rjeđe koštana ankiloza.

2. REUMATOIDNI ARTRITIS

2. 1. Etiologija

Primarni uzrok reumatoidnom artritisu još nije poznat. Istraživanja su utvrdila vezu

između pojave bolesti i antigena tkivne podudarnosti HLA- DR1 i DR4 (1). Utvrđeno je da su

između 60-80% oboljelih od RA nosioci tih antigena. Kod 10% pacijenata se može dokazati

genetski faktor kod pojave bolesti. Neki virusi i bakterije se također dovode u vezu sa

bolešću, ali se na tom području očekuje još istraživanja. Prehrana, stres, trauma, klima i sl.

nisu dokazano povezani sa bolešću, ali se smatra da mogu biti okidač.

2. 2. Patogeneza

Smatra se da još neki nepoznati primarni agensi mijenjaju neke bjelančevine u organizmu,

te neprepoznajući ih kao svoje, organizam stvara protiv njih antitijela. Razvija se imunološki

proces autoagresije, imunokompleksi se talože posvuda, i na stijenke krvnih žila izazivajući

difuzni vaskulitis, a potom i sinovitis, tj.upalu unutrašnjeg lista zglobne čahure čime počinje

upala zglobova. Iz sinovijskog sloja se u zglobnu šupljinu izlijeva upalna tekućina, sinovijski

sloj hipertrofira te se njegove resice povećavaju i prodiru u zglob. Proliferacijom stanica se

razvija granulacijsko tkivo bogato agresivnim stanicama i razgradnim enzimima koje razara

zglobnu hrskavicu i kost. Razaranje počinje na hvatištu sinovijskog zgloba na kost, a potom

se širi na sve zglobne površine. Kada granulacijsko tkivo poslije bude prožeto vezivom,

nastaje tzv. panus, koji buja dalje te može spojiti okrajke kostiju koje su činile zglob. Tako u

završnoj fazi može nastati ankiloza, koja je isprva fibrozna, a kasnije okošta. Ako je

destrukcija zglobnih površina izrazito velika, dolazi do teških deformacija zglobnih površina,

sve do sublukacija i luksacija. Takvi su zglobovi funkcijski neupotrebljivi. Slične promjene

nalazimo u tetivnim ovojnicama (može izazvati rupturu tetive) te u burzama i vezivnom tkivu

mišića. Mišići zbog toga, ali i zbog inaktiviteta, atrofiraju. Sve te promjene remete

biomehaniku zglobova i pridonose razvoju deformiteta. Na kostima se zbog upale i

inaktiviteta razvija osteoporoza, isprva na krajevima kostiju, a kasnije po čitavom skeletu (4).

2.3 Klinička slika

Klinička slika je u početku bolesti obično nekarakteristična i vrlo varijabilna. Tada

vodeći simptomi mogu biti gubitak apetita, bol u mišićima, anemija i ubrzana sedimentacija

eritrocita. Poslije su simptomi više ograničeni na zglobove. Prvi jasniji znak bolesti je jutarnja

zakočenost zglobova koja je praćena bolom. U daljnjem tijeku bolesti mogu biti zahvaćeni

zglobovi lakta, rame, kuk, koljeno, zglobovi stopala, te zglobovi kralježnice (1). Bolest se

javlja kao simetrični poliartritis, što znači da zglobove zahvaća obostrano. Zahvaćeni zglobovi

pokazuju sve znakove upale: bol, oteklinu, toplinu, gubitak funkcije te crvenilo. U oko 20 %

slučajeva reumatoidnog artritisa, upala krajnjih arterija uzrokuje potkožne čvoriće ili kvržice

koji se nazivaju reumatoidni noduli (1). U krajnjem stadiju dolazi do razaranja zglobne

hrskavice i zglobnih tijela, nestabilnosti zgloba, deformacije, te u konačnici atrofije mišića.

3. DIJAGNOZA

Postavljanje dijagnoze bolesti nije teško u tipičnim i u uznapredovalim oblicima

bolesti. Tome nasuprot u početku, kada je slika bolesti netipična čak i uz prisutan reumatoidni

faktor, dijagnoza je otežana. Stoga treba bolesnika opservirati, uzeti u obzir širu diferencijalnu

dijagnostiku i primjenjivati dijagnostičke kriterije Američkog reumatološkog društva koji su

praktični i lako prihvatljivi (1). Oni uključuju slijedeće kriterije:

jutarnja zakočenost zglobova,

bol pri pokretu ili bolna osjetljivost barem jednog zgloba

oteklina (zadebljanje mekog tkiva ili izljev sinovijalne tekućine bez koštanih

zadebljanja )

simetrična oteklina zglobova s istodobnom afekcijom istoimenog zgloba s druge strane

tijela

reumatoidni noduli

reuma faktori u krvi

tipične promjene na rendgenskoj slici (1).

3.1. Tijek bolesti

Bolest pokazuje varijacije u početku i u tijeku bolesti. Postoji mnogo slučajeva s blagim i

s umjerenim tijekom, a s druge strane, u manjeg broja bolesnika bolest pokazuje izrazitu

progresiju i maligni tijek (1). Poznata su 3 glavna oblika tijeka bolesti :

Akutni početak s jakim početnim sistemnim reakcijama i jakim poliartritisom u 15%

bolesnika (1).

Drugu skupinu čine bolesnici (20%) u kojih bolest nastupa postepeno sa stalnom

progresijom bez remisije (1).

Veću skupinu 60% bolesnika, čine oni bolesnici čiji tijek pokazuju fluktuaciju, tj. tijek

je karakteriziran fazom egzacerbacija i fazom remisija (1).

4. RAMENI ZGLOB( articulatio humeri )

S obzirom na anatomski položaj i građu rame zauzima važno mjesto u patologiji

lokomotornog sustava. Rame može biti neposredno zahvaćeno tijekom upalnih reumatskih

bolesti i infekcije (1). Rameni je zglob spoj između lopatice i nadlaktične kosti i oblikuje

najpokretljiviji kuglasti zglob u ljudskom tijelu (2). Humeroskapularni zglob je unutarnji

zglob i okružen je tetivama m.subscapularisa, m.supraspinatusa, m.infraspinatusa, i m.teres

minora ( rotatorna manžeta ). Vanjski zglob čini subakromijalna ili subdeltoidna burza koja

odvaja glavu humerusa i rotatornu manžetu od korakoakromijalnog luka i deltoideusa (1). U

reumatoidnom artritisu rameni je zglob rijetko prvi zahvaćeni zglob. Obično se artritis ramena

javlja kasnije u tijeku bolesti. Međutim, afekcija ramena u toj bolesti izaziva teške funkcijske

promjene. U reumatoidnom artritisu može biti aficiran akromioklavikularni i

sternoklavikularni zglob. Tijekom artritisa akromioklavikularnog zgloba nisu ograničeni

pokreti u ramenu. Najbolnija točka (punctum maximum) locirana je na vršku ramena, na

zahvaćenom zglobu koji je i otečen (1).

4.1. Inspekcija ( articulatio sternoclavicularis)

Sternoklavikularni zglobovi leže neposredno ispod kože i stoga se lako uočavaju

oteklina, zadebljanje, i crvenilo, odnosno promjena boje kože. Oteklina se može proširiti na

šire područje obuhvaćajući meka tkiva oko zglobova i sternalnog kraja ključne kosti (2).

4.2. Inspekcija (articulatio acromioclavicularis )

Akromioklavikularni zglob leži neposredno ispod kože i iznad humeroskapularnog

zgloba, pa se obilnija oteklina te zadebljanje lako uočavaju inspekcijom. Određivanje

lokalizacije bolne osjetljivosti u području zgloba palpacijom korisno je u dijagnostici artritisa.

Artritis akromioklavikularnog zgloba često je traumatske naravi i uvjetuje razvoj artroze (2).

4.3. Inspekcija ramenog zgloba (articulatio humeri )

Inspekcija ramena čini se nakon svlačenja odjeće u sjedećem ili stojećem položaju.

Važno je pratiti bolesnika za vrijeme svlačenja jer se mora opažati držanje ruke, grimase koje

čini zbog boli i apatičan način svlačenja odjeće. Istodobno se promatraju oba ramena i

sprijeda i straga radi uočavanja oteklina, atrofije mišića, fascikulacija mišića ramenog obruča,

i stanja gornje i donje udubine lopatice zbog moguće atrofije m.supraspinatusa, i

m.infraspinatusa. Gleda se na stanje ili traže malformacije klavikule, akromiona, korakoidnog

nastavka, i velikog humeralnog tuberkula, pri čemu se uspoređuju obje strane. „Musculus

deltoideus“ čini konturu ramena koja se može mijenjati. Gubitak konveksne konture označava

ili dislokaciju humerusa ili teže trofičke promjene m.deltoideusa. Naglašena kontura upućuje

na oteklinu. Kod afekcije tetiva mišića rotatorne manžete i subakromijalne burze bol se

projicira na lateralnoj strani ramena koja se najjače očituje kod pasivne elevacije nadlaktice

od 45 do 110 stupnjeva. Prije palpacije ramena uvijek je dobro da bolesnik zdravom rukom

pokaže mjesto najjače boli (2).

5. FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA

Pacijent bi trebao što prije započeti sa terapijom nakon što mu je dijagnosticiran

reumatoidni artritis. Rani početak rehabilitacije pomaže u duljem očuvanju funkcija i

samostalnosti pacijenta. Prije početka samog liječenja potrebno je napraviti dobru procjenu

kako bi se što bolje utvrdilo pacijentovo stanje, te uočilo promjene na zglobovima i okolnim

tkivima. Procjena ima veliku ulogu u liječenju, te određuje daljnji tijek rehabilitacije i samog

liječenja. Procjena se temelji na SOAP metodi.

5.1 Subjektivni pregled

Intervjuom se dobivaju svi bitni podaci od pacijenta o njegovoj bolesti. Uz uobičajne

informacije o medicinskoj prošlosti pacijenta i trenutnim tegobama, bitno je utvrditi kako se

pacijent nosi sa svojom bolesti (4). Mora se utvrditi jakost, učestalost i kvaliteta boli.

Potrebno je utvrditi kvalitetu pacijentovog života na početku terapije, uzimanje informacija o

pacijentovoj radnoj okolini i poslu kojeg obavlja, i obiteljskoj anamnezi.

5.2. Objektivni pregled

Objektivni pregled započinje inspekcijom, tj. promatranjem pacijenta. Promatra se

njegovo držanje, postura, hod, ravnoteža, stanje kože te provodimo testove i mjerenja.

1. Vizualno-analogna skala (VAS) koristi se za procjenu boli

2. Procjena zglobova- uz praćenje svih zglobova kao cjeline, fizioterapeut mora točno

dokumentirati opseg pokreta, jakost mišića, elastičnost ligamenata, deformitete, i

funkciju svakog zgloba posebno, uključujući i one zglobove koji nisu zahvaćeni

bolešću. Potrebno je redovito provoditi testove i mjerenja da bi se na vrijeme utvrdile

promjene (4).

3. Opseg pokreta- možemo mjeriti koristeći goniometar. Bitno je i utvrđivanje krajnjeg

opsega pokreta (4).

4. Mišićna snaga- u kliničkoj se praksi za ocjenu stanja pojedinih mišića ili mišićnih

skupina provodi mjerenje snage, i to manualnim mišićmim testom ili dinamometrijom

te mjerenje mišićnog opsega (2).

5. Mjerenje duljine udova- longitudinalne mjere gornjih ekstremiteta, te mjere

cirkularnosti radi prisutnosti edema, ili oteklina.

6. Inspekcija kože i potkožnog tkiva

7. Testiranje aktivnosti svakodnevnog života (2)

6. FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

S obzirom na „valoviti“ tijek reumatoidnog artritisa, razumije se da će u fazama

egzerbacije važnije biti mirovanje, odmor i primjena lijekova, a u fazama remisije

funkcionalno liječenje mjerama fizikalne terapije, od kojih je najvažnija kineziterapija. U

egzerbaciji bolesti, kad su zglobovi otečeni i vrlo bolni, može se osim lijekova zglobna upala

ublažiti i krio-oblozima i kriomasažom. Dok bolesnik u toj fazi dulje vremena leži u krevetu,

mora se obratiti pažnja na njegov položaj. U fazi remisije bolesti, težište liječenja je na

fizikalnoj terapiji. Primjenjuju se različiti postupci s analgetskim djelovanjem, a krioterapija i

u toj fazi daje dobre rezultate. Najveću vrijednost u stanju remisije ima kineziterapija. Gdje

god je moguće treba dati prednost aktivnoj kretnji, no to s početka nije često moguće pa tada

treba izvoditi aktivno-potpomognute kretnje, koje treba izvoditi pažljivo i nježno. Sve se

kretnje moraju izvoditi u rasteretnom položaju, pa se stoga čitav ekstremitet stavlja u omče

suspenzije, ili ako se za to ima uvjeta, vježbe izvode u vodi. Pri kineziterapiji uvijek treba

poštivati granicu boli (3).

6.1. Fizikalne procedure

Krioterapija ima dugu tradiciju primjene kod kroničnih upalnih bolesti. Komadi leda

snižavaju temperaturu kože koja je povišena zbog upale. Led se može primjenjivati dva puta

dnevno, te se može preporučiti pacijentu da ga primjenjuje i kod kuće (4).

Toplina primjena topline na upaljeni zglob nije preporučljiva jer povećava već

prisutnu upalu zgloba. Tijekom remisije se koristi jer je ugodna pacijentu, smanjuje bol

uklanjajući mišićni spazam, te može aktivirati mehanizam kontrole boli. Blaga površinska

toplina može facilitirati streching zahvaćenih zglobova, povećavajući rastezljivost kolagena.

Toplina se može primjenjivati u obliku parafinskih obloga, infracrvene svijetlosti, parafinske

kupke (4).

Terapijsko vježbanje najvažnije područje fizikalne terapije. Određivanje programa

vježbanja ovisit će o svrsi vježbanja, tijeku bolesti, stanju pacijenta, i dostupnoj opremi.

Pacijent može vježbati u bazenu, dvorani ili kod kuće. Povećavajući mišićnu snagu,

izdržljivost i aerobni kapacitet koji su smanjeni kod reumatoidnih pacijenata, možemo postići

poboljšanje stanja: smanjenje boli, otekline, i jutarnje zakočenosti. Vježbe opsega pokreta

mogu pomoći metabolizmu u zglobu i protoku krvi smanjujući edem i ukočenost. Dokazano

je da umjerena tjelovježba utječe na psihičko stanje pacijenta. Ispravno izvođenje vježbi mora

biti pod nazorom fizioterapeuta (4).

Laser koristi se radi smanjivanja boli i u poboljšanju funkcija (4).

Hidroterapija najveća primjena hidroterapije je kod rasterećenja bolnih i nestabilnih

zglobova. Temperatura vode koja je oko 36°C može opustiti površinski mišićni spazam i

smanjiti bol. Treba svaki puta utvrditi postoje li kontraindikacije za primjenu hidroterapije (4)

TENS posebna metoda elektroterapije, kojoj je cilj suzbijanje boli. Električni impulsi

potiču relaksaciju, i blokiraju ulaz bolnim podražajima (5).

Ultrazvuk vibracije koje prodiru u tkivo do 6 cm dubine. Povećavaju protok krvi,

potpomažu cjeljenju tkiva, smanjuju bol i kroničnu upalu (5).

7. LIJEČENJE

Specifično liječenje reumatoidnog artritisa nije poznato. Zbog toga se u liječenju

koriste postupci fizikalne medicine i rehabilitacije te opće mjere. Navedeni postupci

prilagođavaju se stadiju bolesti. U opće mjere ubrajaju se prehrana, odmor i fizičke aktivnosti.

Cilj liječenja je otklanjanje boli, zaštita zglobnih struktura, očuvanje funkcije zgloba, smanjiti

edem, prevencija i korekcija kontraktura, povećati opseg pokreta i snagu, povećati

izdržljivost, te poboljšati kvalitetu života.

7.1. Medikamentozna terapija

Od lijekova primjenjuju se kortikosteroidi i antireumatici, te se po potrebi mogu

uzimati analgetici za smanjenje boli. Važno je obratiti pažnju na vrstu lijeka i doziranje

ukoliko se radi o reumatoidnom artritisu kod djece.

7.2. Prehrana

Ishrana bazirana na voću, povrću i žitaricama može pomoći u održavanju tjelesne

težine i poboljšanju općeg zdravstvenog stanja. Ne postoji posebna dijete koja bi pomogla u

tretmanu pacijenata sa RA.

7.3. Fizička aktivnost

Provoditi vježbe po preporuci fizijatra. Kod povećane aktivnosti bolesti, treba smanjiti

fizičku aktivnost, čim bolest pokaže stagnirani tijek treba povećati fizičku aktivnost. U fazi

remisije ne preporuča se nikakvo ograničenje fizičke aktivnosti. Uvjeti radnog mjesta moraju

biti prilagođeni bolesniku (1). Korisne su lagane šetnje i plivanje. Vježbe trebaju biti dozirane

i pravilno izvedene.

7.4. Relaksacija

Vježbe disanja mogu biti korisne u kontroli bola. U opće mjere ubraja se odmor tj.

odmor zglobova, koji spadaju u najkorisnije postupke za bolesnika s reumatoidnim artritisom.

8. EDUKACIJA

Edukacija pacijenta je izrazito bitna i potrebna od same dijagnoze bolesti. Metode

edukacije mogu biti prezentirane putem novina, elektroničkih medija, knjiga, preko grupa za

edukaciju i potporu, tako da je na vrlo lak način moguće doći do željenih informacija. Kroz

rehabilitaciju važno je educirati i ostale članove obitelji. Važnost edukacije uveliko pridonosi

bržem i lakšem provođenju same rehabilitacije. Pacijent mora biti ispravno upućen u karakter

i tijek, i moguće posljedice svoje bolesti, te postupke u kojima se one mogu ublažiti ili izbjeći.

9. ZAKLJUČAK

Postupak liječenja i rehabilitacije za reumatoidnog bolesnika je dugotrajan, a često i

mukotrpan. Od pojave prvih simptoma potrebno je provesti odgovarajuću procjenu i

intervenciju kako bi se olakšao daljnji tijek rehabilitacije. Kao članovi rehabilitacijskog tima,

pacijentu moramo pružiti odgovarajući fizioterapijski tretman u cilju smanjenja boli,

povećanja opsega pokreta, očuvanju funkcija, te omogućiti pacijentu da se vrati

svakodnevnim životnim aktivnostima. Reumatoidni artritis je bolest kojoj od samog početka

treba posvetiti punu pažnju. Stoga, kao i u mnogim drugim kroničnim bolestima, edukacija

ima veliko značenje. Posebno je važna uloga fizioterapeuta, jer je on od svih zdravstvenih

djelatnika, obično najčešće pa i svakodnevno, u neposrednom kontaktu sa svojim pacijentom.

10. LITERATURA

1. Jajić I, Jajić Z. Reumatologija u praksi. Zagreb: K.B. Sestre milosrdnice; 1999.

2. Jajić I, Jajić Z. Fizijatrijsko-reumatološka propedeutika. Zagreb: Medicinska naklada;

2004.

3. Durrigl T. Reumatologija. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu; 1997.

4. http://www.studioimpuls.net/reumatoidniartritis.pdf

5. http://zajedno-do-zdravlja.hr/fizioterapija.php