REUMATSKE BOLESTI

• Reumatske bolesti su oboljenja koja spadaju u grupu bolesti vezivnog tkiva, a tegobe se većim dijelom ispoljavaju na lokomotornom aparatu.

• Svima su zajednički simptomi bol i ograničeni pokreti zahvaćenih dijelova tijela.

V e z i v n o t k i v o

• Vezivno tkivo spada u grupu potpornih tkiva zajedno sa hrskavičavim i koštanim. Sva su sastavljena od ćelija i međućelijske supstance koja je međusobno razlikuju u svakoj grupi. Uloga vezivnih ćelija određuje i značaj vezivnog tkiva.

• Prema međućelijskoj supstanci potporna tkiva se dijele na: vezivno, hrskavično i koštano tkivo.

• Međućelijsku supstancu čine vlakna u osnovoj materiji i tkivna tekućina.

• Osnovna materija je homogena i prozirna. Ima osobine koloidnog rastvora, a konzistencija varira od sol do gel stanja.

• Sadrži kisele mukopolisaharide (grupa ugljenih hidrata), hijaluronsku kiselinu i hondroitin sumpornu kiselinu.

• U njoj su smještena kolagena vlakna (snopovi paralelnih vlakana od kolagena), elastična (tanka vlakna koja su sastavljena od albumina - elastina) i retikularna vlakna (vrlo tanka, obilno razgranata i čine mrežu – retikulum koja je rastegljiva).

• Vezivno tkivo se dijeli na: • 1. neformirano • 2. formirano i • 3. vezivno tkivo sa posebnim svojstvima.

Neformirano vezivno tkivo se dalje dijeli zavisno od broja vezivnih ćelija i međućelijske supstance na:

a) Rijetko vezivno tkivo sadrži mnogo ćelija, a malo međućelijske supstance. Rasprostranjeno je po cijelom tijelu i omogućuje pomičnost organa (npr pomičnost kože u odnosu na podlogu, jednjaka i dušnika prema okolini, mokraćnog mehura i dr).

b) Gusto vezivno tkivo sastavljeno je od zbijenih snopova kolagenih vlakana, sa malo elastičnih vlakana i malim brojem ćelija. Ono je u vezivnom dijelu kože, podsluzokoži čitavog digestivnog trakta (organi za varenje) i vezivu mokraćnog kanala.

• Formirano vezivno tkivo čine pravilno raspoređeni svi nabrojani sastavni dijelovi (ćelije i međućelijska supstanca sa svojim elementima) da mogu da odgovore mehaničkim zahtjevima. Ono gradi tetive, fibrozne membrane i ostale veze.

• U vezivno tkivo sa posebnim svojstvima spada sluzavo, elastično, retikularno, masno i pigmentno tkivo.

• Vezivnog tkiva ima u svim dijelovima organizma tako da se promjene mogu javiti na jednom ili na više mjesta, mogu biti po cijelom organizmu, pa se za nekoliko bolesti i primjenjuje naziv - sistemske bolesti.

• Ako dođe do promjena u organizmu, one se odigravaju u intersticijumu (međuprostorima osnovnih ćelija organa koji su zahvaćeni), a ne na matičnim ćelijama tog organa.

• Prema sadašnjem shvatanju reumatskih bolesti, kod mnogih se radi o senzibilizaciji organizma na različite alergene. Ovo se odnosi samo na neke bolesti iz grupe reumatskih bolesti, gdje su prisutni različiti patološki procesi bilo da su upalne ili neupalne prirode, degenerativnim ili metaboličkim procesima, akutnim ili hroničnim tokom.

• Reumatske bolesti su hronične, progresivne, praćene bolovima, neke dovode do gubitka funkcije, a nekada i do invaliditeta.

• Reumatske bolesti jesu hronične i dugotrajne, ali promjenom životnih navika neke od njih mogu se prevenirati, ali i zaustaviti njihov progresivni tok.

• Ako se bolest već javi, liječenje se provodi medikamentima i fizikalnom terapijom, a ukoliko tegobe ne prolaze, i hirurškim putem.

• Kod bolnih stanja neophodno je, prije svega, mirovanje, primjena lijekova koji smanjuju bolove (nesteroidni antireumatici), ili onih koji utiču na opuštanje mišića (miorelaksansi), zatim uzimanjem sedativa sa sličnom funkcijom, kortikopreparata, soli zlata i citostatika. Često se primjenjuje davanje injekcija u bolna mjesta.

Fizikalna terapija počinje i primjenom svih oblika fizikalnih procedura:• elektroterapija, • termoterapija, • terapija ultrazvukom, • akupunktura, vježbe, • masaža i drugo.

Navedene procedure se primjenjuju u zavisnosti od trenutnog stanja bolesti.

• Nova evropska studija pokazuje da je čak 49% svih bolovanja u Evropskoj Uniji i 60% svih slučajeva sa različitim stepenom onesposobljenja, prozrokovano reumatskim bolestima.

• Od tog broja većina boluje od artroza, bolesti leđa, upalne reumatske bolesti itd.

• Pored bolova kroz koje prolaze takve osobe, bolesti zaposlenih koštaju privredu oko 240 milijardi eura.

• Oko 100 miliona ljudi u Evropi ima neku od reumatskih bolesti, od njih je oko 40 miliona zaposleno.

• Od tog broja je 40% bolesnika ugroženo invaliditetom.

Reumatske bolesti se mogu podijeliti na osnovu uzroka na:

I. Upalni reumatizam

II. Degenerativni reumatizam

III. Metabolički reumatizam – giht

IV. Vanzglobni reumatizam – fibrozitis

I. Upalni reumatizam uključuje reumatske bolesti sistemskog karaktera:

• Reumatska groznica• Reumatoidni artritis i njegove varijanta• Spondiloartritis Ankilopoetica (M. Bechterew – Marie –

Stumpl)• Drugi oblici sistemskih bolesti vezivnog tkiva• Sistemski eritemni lupus (SLE)• Poliarteritis nodoza• Dermatomiositis• Sklerodermija (Scleroderma)

• Reumatske bolesti grupe (I) su sistemske bolesti vezivnog tkiva (zahvataju vezivno tkivo čitavog organizma), imaju evolutivni tok i ostavljaju trajne posljedice.

• Smatra se da u osnovi bolesti leži hipersenzibilizacija organizma na neke alergene (pretjerana reakcija imunog sistema koji se bori protiv sopstvenog tijela – autoimune bolesti).

• Za reumatoidni artritis (hronični poliartritis) je tipična simetrija sa kojom dolazi do upale zglobova, obično su obe strane tijela pogođene (npr. prsti lijeve i desne ruke).

• Razvojem bolesti dolazi do zahvatanja sve većeg broja zglobova. Praktično nema zgloba koji ne može biti zahvačen upalom.

• Prvi simptomi upale zglobova su opšti osjećaj slabosti, manjak apetita i povremeno znojenjem za vrijeme spavanja, povišena tjelesna temperatura, umor i ukočenost zglobova u jutro.

• Ukočenost zglobova se u početku javlja u prstima, traje satima i onemogućava stiskanje šake.

• Većina pacijenata ima s vremena na vrijeme periode pogoršanja bolesti (faza egzacerbacije) i poboljšanja (faze remisije).

• Proces može trajati godinama bez većih funkcionalnih smetnji, a može za samo nekoliko mjeseci doći do teških funkcionalnih poremećaja lokomocije.

• Najčeše se bolest razvija brzo u prve dvije godine i zato je rana dijagnoza bolesti jako važna.

• Obuhvataju svega 3-4 odsto obolelih od reumatskih bolesti, ali su veoma značajne jer iziskuju skupu dijagnostiku i liječenje, ali i zbog činjenice da mogu da dovedu do značajnijih oštećenja drugih vitalnih organa, i ugroze život pacijenta.

• Zahtjevaju kontinuirano liječenje i kontrolu.• Najčešće bolesti iz ove grupe, su reumatoidni

artritis, hronično, progresivno oboljenje zglobova, od kojeg boluje oko jedan odsto odraslih.

Liječenje bolesnika s reumatskim bolestima zahtijeva multidisciplinarni pristup, a uključuje jedan ili više lijekova, fizikalnu terapiju, medicinsku gimnastiku, te mjere zaštite zglobova.

U osnovi pravilnog pristupa liječenju je prije svega zdrav način života, ishrana i primjena bazične medikamentne terapije (kortiko preparati, soli zlata i citostatika).

• U novije vrijeme primjene tzv. “bioloških lijekova”, koji se u svijetu primjenjuju od 1998.

• Nove terapijske strategije u reumatologiji razvile su se zahvaljujući naučnim spoznajama i boljem razumijevanju patofiziološkog procesa bolesti u čijem nastanku i održavanju upale imaju ulogu pojedine biološki aktivne supstance.

• Najznačajniji stimulator upale u zglobovima i zglobnim ovojnicama bolesnika s upalnim reumatskim bolestima je faktor nekroze tumora - alfa (TNF), stoga se najčešće koriste biološki lijekovi koji blokiraju faktor nekroze tumora - alfa (TNF), u obliku infuzije (infliksimab) ili u obliku potkožnih injekcija (etanercept i adalimumab).

• Rituksimab je pokazao efekte kao blokator limfocita CD20+, koji je takođe važan u upalnom procesu

• Povoljan učinak bioloških lijekova pruža brži i bolji terapijski odgovor nego primjena konvencionalnih lijekova, s kojima se inače kombinuju.

• Velik broj kontroliranih studija i praćenje liječenih bolesnika (čak 7 do 8 godina) dokaz su dobrog poznavanja djelovanja blokatora TNF-, kao i njihova sigurnosnog profila.

• Dobrobit bioloških lijekova očituje se u poboljšanju kliničkog stanja bolesnika (smanjena bol, jutarnja zakočenost, umor), laboratorijskih pokazatelja upale (npr. sedimentacije eritrocita) i usporavanju, zaustavljanju ili u nekim slučajevima poboljšanju strukturnih promjena na zglobovima, što je vidljivo na rendgenskim snimcima.

• Primjenom bioloških lijekova uveliko se olakšava život bolesnicima s upalnim reumatskim bolestima, jer se smanjuje njihova nesposobnost i povećavaju šanse za uključivanje u aktivni život.

• Upalne reumatske bolesti povezane su sa povišenim rizikom za razvoj ateroskleroze i kardio-vaskularnih bolesti, koje su i najvažniji uzrok povećane smrtnosti tih bolesnika.

• Prema jednoj od studija, koja je obuhvatila 48 centara iz 15 zemalja, primjena blokatora TNF - povezana je sa sniženjem srčano-žilnih bolesti za 36%, infarkta miokarda za 58% , a moždanog udara za 36%, što ukazuje na smanjenje rizika smrtnosti, osobito žena.

• Nije sporno da su biološki lijekovi označili velik napredak u liječenju upalnih reumatskih bolesti, primarnog reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa i ankilozantnog spondilitisa, da znatno smanjuju simptome i znakove bolesti, čime se poboljšava kvalitet života.

• Najveći problem u njihovoj primjeni je visoka cijena, koja za anti TNF- lijekove iznosi između 6.000 i 10.000 EUR-a godišnje.

• Nedostupni su mnogim bolesnicima koji imaju indikaciju za njihovu primjenu.

• II. Degenerativni reumatizam• U ovu grupu (II) spadaju degenerativne bolesti:• Arthrosis (osteoarthritis)• Spondylosis,• Spondyloartrosis deformans.

III. Metabolički reumatizam – giht

Nastaje kod poremećaja metabolizma purina što za posljedicu ima povećanje mokraćne kiseline u krvi, taloženje urata (soli mokraćne kiseline) u tkivima zglobova (jednog ili više) upala, bolova, ukočenosti i deformiteta.

IV. Vanzglobni reumatizam – fibrozitis (mišićni reumatizam ili miofibritis, tendinitis, bursitis, tendovaginitis, paniculitis ili celulitis).

• Karakteriše ih lokalna upalna reakcija vezivnog periartikularnog tkiva.

• Može da bude izazvan ili pogoršan napornim radom, vlagom, a pretjerana gojaznost može biti provocirajući faktor.

• Vremenske promjene i nestabilnost deluju takođe na pojačanje bolova.

• Savremena medicina ne raspolaže univerzalno prihvaćenom klasifikacijom izvanzglobnih reumatskih oboljenja, pa se mogu klasificirati prema lokalizaciji kliničkog patološkog procesa, anatomske regije, zbog čega se iz praktičnih razloga vanzglobni reumatizam obično definiše kao opšti (generalizirani) ili lokalni.

Klasifikacija izvanzglobnog reumatizma

Generalizirani(Opšti)

s dokazom upalebez dokaza upale

Polymyalgia rheumatica i arteritis divovskih stanicaProdromi upalnih reumatskih bolesti i bolesti vezivnog tkivaVirusne i bakterijske infekcijeHipotiroidizamBolna stanja vezana za lijekoveDiskinetićka faza Parkinson-ove bolestiKronična BrucelozaVeza sa malignim bolestima, tj.mielom karcinomOsteomalacijaFibrozitis, lumbagoPovezana slabostProdromalni stadij polimiozitisa ili dermatomiozitisaKarcinomatozna neuromiopatija (neki oblici)Hipokalcemično stanjePsihogeni reumatizam

Lokalni Burzitis i tenosynovitis (ishiadični i trohanterični burzitis, de Quevainov tenosinovitisEntezapitije (epikondilitis, plantarni fasciitis)Neuropatije zbog uklještenja (entrapment) (sindrom karpalnog kanala i neuro parestezije Mješana stanja (Dupuytrenova kontraktura, Tetzeov syndrome)

• Generalizirani oblik se dijagnosticira na osnovu laboratorijskih pregleda i kliničke slike, dok kod lokalnog treba utvrditi lokalizaciju anatomskih struktura koje su zahvaćene.

• Za vanzglobni reumatizam, koga je Dixon prije trideset godina definisao ‘’kao veliku nepoznanicu reumatologije’’, nisu u to vrijeme urađene velike epidemiološke studije, pa nije postojala, međunarodno usaglašena, jedinstvena definicija, klasifikacija i karakterizacija, jer nisu postojali jedinstveni bazični kriteriji niti specifični dijagnostički testovi

• Reumatske bolesti su sve češće, sve više uzrokuju privremenu sprečenost za rad ili trajni invaliditet. Rana i pravilna dijagnoza kao i adekvatna terapija mogu uticati na tok i ishod bolesti.

RSI (''REPETITIVE STRAIN INJURY'')

je zajednički naziv za grupu oboljenja mišića, njihovih tetiva sa ovojnicama te nervima, uzrokovanih učestalo ponavljanim pokretima mišićno-vezivnog tkiva, praćen značajnim lokalnim morfofiziološkim promjenama na mišićima, ligamentima i nervima. Najčešće nastaju zbog duže vremena ponavljanih, automatiziranih radnji u nefiziološkom položaju.

Manifestuju se kao specifične bolesti kao što su: • sindrom karpalnog kanala, • bursitis, teniski lakat, • poremećaji tetiva – Tendinitis, Tenosynovitis,

Epicondylitis, De Quervain's disease, Dupuytren's contracture, Trigger finger, Ganglion cyst Rotator, Cuff Syndrome, ili kao difuzni RSI - bez jasnih dijagnoza

• Radnje, kao upravljanje mišem ili rad na pokretnoj traci, opterećuju mišiće i ligamente radnika, a kad to opterećenje potraje duže vremena, nastaju ozljede koje se manifestiraju kao bol i smanjenje pokretljivosti, čiji intenzitet varira ovisno o stepenu ozljede.

• RSI je jedan od glavnih zdravstvenih rizika za ljude koji na poslu provode duže vremena u istoj poziciji obavljajući u kraćim razmacima iste pokrete.

• Rizična zanimanja uključuju najrazličitija područja ljudske djelatnosti: radnika na pokretnim trakama, radnika za kompjuterom, rudara, mesara, muzičara – glazbenika raznih instrumenata.

• Pretpostavlja se da se RSI u značajnijoj mjeri počeo pojavljivati već u 19. stoljeću, kad je pogrešno dijagnosticiran kao artritis.

• U posljednja tri desetljeća nagli prodor informatičke tehnologije, kako u poslovni sektor tako i u domaćinstva/kućanstva, rezultirao je porastom broja ljudi sa RSI ozljedama (8).

• Statistički podaci Američkog biroa za oblast radno aktivnih (US Bureau of Labor Statistics) za 1980 godinu govore o 18%-tnom udjelu RSI ozljeda u ukupnom broju ozljeda na poslu, dok se taj broj, do 1998. približio na 66%.

Prikaz broja i procenta RSI-a zbog povreda na radu u periodu1978 i 1990-te godine

Godina broj oboljelih procenat

1978 20.200 14%

1979 21.900 15%

1980 23.200 18%

1981 23.000 18%

1982 22.600 21%

1983 26.700 25%

1984 37.700 28%

1985 37.000 30%

1986 45.500 33%

1987 72.900 38%

1988 115.300 48%

1989 146.900 52%

1990 185.400 56%

• Sve je veći broj epidemioloških studija o brojnim aspektima RSI-a iz obje navedene grupe.

• Obuhvataju ergonomska istraživanja, uzročne povezanosti oboljenja ili sindroma i specifičnosti radne sredine u kojima su pacijenti radno angažovani;

• zatim korelaciju između obima patomorfoloških promjena, i svih metoda tretmana: klasičnog medicinskog i alternativnog tretmana, hirurškog liječenja, funkcionalnog osposobljavanja i na kraju uticaj RSI-a na ekonomiku pojedinih privrednih subjekata.

• Izučavanjem samo jednog od definisanih oboljenja („Carpal tunell“ sindroma) u periodu od 1978 do 1990 godine, Pinsky i Mark su prikazali porast pojave ovoga oboljenja i ekonomske pokazatelje, koji otprilike pokazuju sličan trend onome koji je za period od 1990 do 1998 godine, u svojim godišnjacima naveo američki biro radnih statistika.

• Utvrđeno je da na svaki prijavljeni slučaj RSI-a zbog povreda na poslu, stoji još mnogo veći broj neprijavljenih slučajeva.

• Pretpostavlja se da je povećan broj RSI-a kod zaposlenih u uskoj vezi sa revolucionarnim izmjenama tehnoloških procesa uvođenjem automatike, robotike, informatike, koje su sve zajedno reducirali korištenje grube motorne snage i teških fizičkih radova uz redukciju učešća teškog fizičkog rada, zamjenjenog suptilnim pokretima pojedinih dijelova tijela, ruku, nogu, povećanim korištenjem čula, te njihove međusobne sinhronizacije.

• Pored toga, pokreti su obično svedeni na pojedine stereotipne kretnje u kojima su u funkciji dijelovi organizma koji te funkcije obavljuju učestalo na traci ili pak pri korištenju informacionih uređaja (kompjutera i dr.).

• Učešće svih dijelova CNS-a, nervno – humoralne i čulno nervne korelacije je elementarno za čovjekov angažman u radu koji koristi sofisticirane sisteme.

T e t i v e (t e n d o n)• Normalna, zdrava tetiva se uglavnom sastoji od

paralelnih nizova kolagenih vlakana. Suha masa normalne tetive (30% ukupne mase), sastoji se od oko 86% kolagena, 2% elastina , 1-5% proteoglikana , a 0,2% anorganskih komponenti kao što su bakar , mangan , i kalcij (2,3). Kolageni dio se sastoji od 97-98% kolagena tipa I, uz male količine drugih vrsta kolagena.

• Veoma dobro su poznati problemi pacijenata sa mišićno-koštanim oštećenjima, kako po broju oboljelih, tako i, često, sa veoma teškim posljedicama, koje onemogućavaju normalan život i rad takvim osobama.

• Poznati su statistički podaci da bolesti lokomotornog sistema zauzimaju visoko treće ili četvrto mjesto (zavisno od regije) kao uzroci privremene spriječenosti za rad (bolovanje), a visoko treće mjesto kao uzroci nesposobnosti za rad i invalidnosti.

• Obratit ćemo pažnju na najviše zastupljene, najčešće i najizrazitije promjene kod kojih rehabilitacija može dati najbolje efekte za održavanje sposobnosti za samostalan život i rad, kao i što uspješniju socijalizaciju najvećeg dijela pacijenata kojima rehabilitacija može veoma efikasno pomoći.

• Kao i do sada, u našem opredjeljenju nećemo izlagati oblike fizikalne terapije niti dijelove šireg procesa rehabilitacije, prije nego se pozabavimo specifičnostima oboljenja, opisom struktura zahvaćenih funkcija, a potom i vidovima rehabilitacije, medicinske i profesionalne, kada je to korisno za praktičnu upotrebu.

• Rezultati rehabilitacije ovakvih pacijenata daju nadu i najtežim pacijentima, sa velikim hendikepima, da nikada nije sve izgubljeno i da uvijek ima nade.

• Svakako ne lažne, nego realne, što potvrđuju rezultati uspješne rehabilitacije.

• Sa ovim uvodnim dijelom pristupamo oblasti, koja po rezultatima klasičnog, kliničkog liječenja, bez obzira na nivo sposobnosti stručnjaka i sredstava kojima se koriste, bez rehabilitacije nemaju izgleda jer ostaju daleko od željenog cilja: osposobljenosti za samostalno, neovisno obavljanje svakodnevnih životnih potreba i, u najboljem slučaju, povratak profesionalnim aktivnostima, bilo na raniji posao ili drugi odgovarajući stanju pacijenta.

• Iz ove grupe oboljenja lokomotornog sistema izdvajamo posebno težak zadatak u osposobljavanju onesposobljenih zbog hroničnog artritisa i degenerativnih promjena u vidu artroze.

• Od svih oboljenja lokomotornog sistema, osim degenerativnih promjena koje su vodeće, najveći broj oboljelih je od reumatoidnog artritisa.

• Rheumatoidni arthritis je daleko najteži od svih oblika hroničnih oboljenja zglobova.

• Važnost ovog oboljenja proizilazi iz njegove prirode, njegove visoke incidencije kod mladih osoba, udruženim efektima na druge sisteme (sistemsko oboljenje), zahvatanjem više zglobova sa progresivnom upalom, a kasnije degenerativnim procesima.

• Prema statističkim podacima, u nekim zapadnim zemljama (Engleska) polovina pacijenata koja se liječi na odjelima za reumatska oboljenja budu izliječena, dok se kod polovine stanje ne mijenja ili se pogorša.

• Treba istaći, da veći broj mlađih ljudi oboli od lakših formi reumatoidnog arthritisa koji ne zahtijevaju hospitalizaciju i kod kojih nisu potrebne posebne mjere liječenja i rehabilitacije.

• Svježije informacije, na osnovu statističkih podataka u mnogim zemljama sa dobro organizovanom reumatološkom službom i liječenjem, pokazuju da veliki broj pacijenata koji su uspješno hospitalno liječeni, uz redovnu kontrolu na odjelima gdje su liječeni i ambulantno dobro praćeni, zadržavaju dugi niz godina životnu i radnu sposobnost, bez ograničenja.

• Za ovakva postignuća veoma je važna uska saradnja između reumatologa, ortopeda i fizijatra, preko službe za rehabilitaciju, kako u bolnici tako i van nje (zajednici, ambulantnoj službi, kućnoj njezi itd.).

• Stanje, čak i teže oboljelih, može se znatno unaprijediti, do sposobnosti za samostalan život i održanje zadovoljavajućeg funkcionalnog nivoa.

Za uspješnost rješavanja problema oboljelih od reumatoidnog arthritisa od velikog značaja je dobar rad specijalnih odjela za ove bolesnike, sa veoma dobro istreniranim i odgovornim osobljem, gdje se može objekivno utvrditi aktuelno stanje pacijenata, ocjenom pacijentove nesposobnosti i hendikepa, te uspostaviti jasne indikatore aktivnosti bolesti i progresa.

• Polazeći od ovih stanovišta, moguće je detaljno planirati poduzimanje mjera u smislu liječenja medikamentima, eventualnim korektivnim hirurškim zahvatima i rehabilitacijom.

• Reumatoidni artritis predstavlja izazov za opšte i specifične mjere, ilustrujući potrebu za čvrstom i bliskom saradnjom između ljekara opšte prakse (ordinariusa), ortopeda, hirurga, fizijatra i svih drugih koji su angažovani u rehabilitaciji.

Opšti način brige ima pet glavnih ciljeva:

• odstranjenje bola,• prevencija deformiteta,• korekcija postojećih deformiteta,• unaprijeđenje funkcionalne sposobnosti,• kontrola sistemskih manifestacija bolesti.

• U namjeri da se dostignu ovi ciljevi, potrebno je uvijek održati ravnotežu između odmora i aktivnosti i ne manje važno, između konzervativne (internističke) i hirurške intervencije.

• Nadzor nad medikamentoznim liječenjem mora biti stalan i blizak, te da to bude kombinacija odgovornosti ordinirajućeg ljekara (opšte medicine), reumatologa, hirurga i fizijatra.

• Udlaga može biti korištena da obezbijedi odmor, korigira deformitet i pomogne funkciju stalno oštećenih zglobova.

• Uobičajene pasivne vježbe ili drugi oblici fizioterapije imaju prevashodno palijativni značaj.

• Pasivni pokreti najčešće izazivaju bol i spazam mišića, ali brižljivo odabrane i dobro kontrolirane statičke i vježbe sa otporom, mogu pomoći u izgradnji obima i snage oslabljenih mišića.

• Primjena raznih toplotnih procedura, ovisno o stadiju bolesti ili aktuelnog stanja zahvaćenih zglobova, te razne vrste analgetskih struja, mogu biti od koristi kao uvod u kineziterapijske procedure.

• Okupaciona terapija je korisna, naročito za utvrđivanje funkcionalnog kapaciteta pacijenta u njegovom osposobljavanju za obavljanje aktivnosti svakodnevnog življenja.

• Daljnji doprinos okupacionog terapeuta je u ponovnoj ocjeni funkcionalnog kapaciteta prije otpuštanja kući, ali i ocjeni prije traženja zaposlenja.

• Stres ima dokazani efekat na ovu bolest i društveno prilagođavanje i socijalna briga igraju osnovnu ulogu u opštoj rehabilitaciji.

• Najvažnije je da se već na prvom sastanku ljekara (kliničara) sa pacijentom uspostavi jasna međuveza između medicinskog tretmana i aktivnosti dnevnog življenja.

• Treba još jedanput istaći da rehabilitacija nije serija raspoređenih mjera potpomognutih izborom odgovarajućih mehaničkih pomagala, koje fizioterapeut ili radni terapeut nameću u finalnom stadiju medicinskog tretmana pacijenta.

• U ovom procesu ne smije se nikada izgubiti iz vida važnost ublažavanja ili oslobađanje od bola.

• Pacijent sa bolom je mentalno i fizički iznuren. • Pacijent može postati depresivan, izabirajući pasivnost,

samo da bi pokušao smanjiti osjećaj neugodnosti. • Zbog toga, jedan od najvažnijih i najranijih koraka je

adekvatna medikacija, kako protiv upale (antiinflamatorni) tako i protiv bolova (analgetici) ili (tzv. “bazična terapija”: soli zlata, chloroquine, penicillamine, citostatici i dr.).

• Upotreba jednostavnih analgetika ne proizvodi nikakav efekat na upalu, odnosno ne oslobađa od upalnog procesa u zglobu koji proizvodi bol i ne odstranjuje zglobnu ukočenost.

• Kada je težina bola umanjena na njegov najniži nivo putem odgovarajućih lijekova pojačava se stvarna, lična unutarnja energija svakog pacijenta i on je sposoban kooperirati u borbi za dostignuće maksimalne nezavisnosti

• Neophodno je objašnjenje za sve poteškoće koje ga očekuju u stalnim naporima za dostizanje kratkotrajnih i dugoročnih ciljeva, što je osnovno u slučaju svakog pacijenta.

• Zbog toga, pacijenta treba savjetovati da sa mjerom koristi štake pri hodanju da se ne pojavi bol u ramenu, ručnom zglobu ili šakama.

• Slično, pacijentu sa aktivnim artritisom u ramenima ili rukama, može se savjetovati da ne vozi kolica (ortopedska) ili da prihvati pokretnu stolicu, kao supstituciju, sve u cilju da sačuva funkcije gornjih ekstremiteta.

Ciljevi tretiranja pacijenta u a k u t n o m s t a d i j u su: • smanjenje upale i bola,• zadržavanje funkcija i • prevencija deformiteta.

Za postizanje navedenih ciljeva neophodno je preduzeti sljedeće mjere:

- kontrolisani odmor (mirovanje),- propisivanje protivupalnih lijekova i - umjerena fizikalna terapija.

Kako su ove komponente tretiranja pomiješane (naizgled kontroverzne), odluku o načinu izbora tretiranja treba prepustiti ordinirajućem ljekaru (u bolnici, na odjelu) i individualnim osobenostima svakog pacijenta u odnosu na bolest.

B r i g a z a h o s p i t a l i z i r a n e p a c i j e n t e• Kao što je ranije rečeno, studije praćenja tretiranja

pacijenata su pokazale da se najbolje zbrinjavaju (liječenje i rehabilitacija) pacijenti od reumatoidnog artritisa u posebnim neovisnim jedinicama (odjelima) gdje je medicinska njega integrirana sa djelatnostima fizikalne terapije.

• U okviru reumatološkog odjela, koncept totalne medicinske brige za ove pacijente može biti realiziran na način koji je nemoguć u odjelu gdje su pomiješani ovi pacijenti sa akutnim slučajevima ili u ambulantnim službama.

Period boravka hospitaliziranog pacijenta u ovakvim odjelima, pruža mogućnost ne samo za brze kontrole stanja njegove bolesti, već i za detaljne instrukcije i savjete o prirodi bolesti i njezinom rješavanju, zajedno sa članovima tima za liječenje i rehabilitaciju i aktivnim učešćem samog pacijenta.

Odmor u krevetu danas se koristi mnogo manje nego u ranijem periodu i efikasni lijekovi protiv upale smanjili su potrebu čestih kontrola stanja upale.

Pri tome treba reći, da mnogi reumatolozi vjeruju da je odmor u krevetu od značaja i svakako je važan kod pacijenata sa teškim, akutnim oboljenjem.

M e d i k a m e n t n a t e r a p i j a• Posljednjih desetljeća došlo je do nevjerovatnih

promjena u terapiji medikamentima, kako svih drugih, tako i reumatoloških oboljenja, kao rezultat razvoja novih proizvoda za kontrolu simptoma, tako i za kontrolu bolesti.

• To je doprinijelo evidentnim rezultatima i pojačanom entuzijazmu ljekara i uvjerenju da se medikamentnom terapijom i ovo oboljenje može mnogo bolje kontrolisati i pomoći veoma velikom broju pacijenata.

• Lijekovi moraju biti korišteni za kontrolu simptoma bola i ukočenosti u svim stadijima bolesti, dok je kod pacijenata sa progresivnim oštećenjem hrskavice indikacija za specifičniju, modificiranu terapiju bolesti.

• Mora se istaći, da su ovi lijekovi potencijalno veoma toksični, zahtijevaju veoma brižan nadzor prilikom propisivanja i uzimanja (često to treba biti kontrola u odjeljenjima bolnica) i, prema dosadašnjim iskustvima, njihovo djelovanje je u dva od tri slučaja pozitivno i efikasno

• Treba istaći da ovi lijekovi nisu za sve slučajeve i nisu, sigurno je, u svakom slučaju ljekoviti. Jednostavan plan za upotrebu ovih lijekova, mogao bi biti:

• analgetici po zahtjevu i potrebi,• za kontrolu "jutarnje" ukočenosti – NSA,• dodati lijekove koji mogu imati dejstvo za 3 i više mjeseci

(antimalarici, soli zlata, penicillamin, imunosupresori i dr.). I ovi, kao i drugi nespomenuti, novi lijekovi, uz efektivno antiupalno djelovanje mogu biti veoma toksični. Neki od njih se moraju davati i više godina,

• kortikosteroidi, koji se danas rijeđe sistemski koriste, osim u najtežim oblicima bolesti, a češće za lokalnu instilaciju u zahvaćene zglobove (kao depo-preparati).

• U novije vrijeme aktuelna je primjena tzv. “bioloških lijekova”, koji se u svijetu primjenjuju od 1998. Nove terapijske strategije u reumatologiji razvile su se zahvaljujući naučnim spoznajama i boljem razumijevanju patofiziološkog procesa bolesti u čijem nastanku i održavanju upale imaju ulogu pojedine biološki aktivne supstance. Najznačajniji stimulator upale u zglobovima i zglobnim ovojnicama bolesnika s upalnim reumatskim bolestima je faktor nekroze tumora - alfa (TNF), stoga se najčešće koriste biološki lijekovi koji blokiraju faktor nekroze tumora - alfa (TNF), u obliku infuzije (infliksimab) ili u obliku potkožnih injekcija (etanercept i adalimumab).

• Povoljan učinak bioloških lijekova pruža brži i bolji terapijski odgovor nego primjena konvencionalnih lijekova, s kojima se inače kombinuju.

• Velik broj kontroliranih studija i praćenje liječenih bolesnika (čak 7 do 8 godina) dokaz su dobrog poznavanja djelovanja blokatora TNF-, kao i njihova sigurnosnog profila.

F i z i o t e r a p i j a• U akutnoj fazi fizioterapeut pruža svoju pomoć (djeluje)

imobilizacijom pacijentovih zahvaćenih zglobova udlagama, kontrolom izvođenja statičkih vježbi i ohrabrenjem za lagane pokrete (aktivnosti) i promjene položaja unutar restrikcija koje se nameću stavljanjem udlaga.

• Krevet treba da ima čvrst madrac ili krevetni čvrsti okvir ispod madraca.

• Pacijent treba da leži ravno samo sa jednim jastukom, za glavu, bez jastuka za koljena.

• Može sjediti kratko radi uzimanja hrane ili korištenja toaleta, koristeći čvrst oslonac za kičmu.

• Kraće vrijeme pacijent može ležati ravno sa podmetačem za noge i odmor stopala.

• Pacijent treba da leži na trbuhu za period od 20-30 minuta dnevno, dva do tri puta, radi preveniranja fleksionih kontraktura kuka.

• Iako su sve češće plastične udlage, ipak i udlage od gipsa, dobro modelirane, mogu dati svoj doprinos, jer su prilagodljive na funkcionalne promjene zglobova koji su zahvaćeni. Ovakve udlage se veoma dobro podnose.

Najuobičajenije su:

1. Stražnja udlaga za nogu, od glutealnog dijela do peta, sa podmetačem za stopalo, pod uglom od 90 stepeni i fleksijom u koljenu od 3-5 stepeni.

2. Stražnja ručna udlaga od lakta do vrha prstiju, sa ručnim zglobom u laganoj pronaciji i nekoliko stepeni ekstenzije.

• Za vrijeme akutne faze malo se šta može poduzeti iz okvira mjera fizikalne terapije ali, kako se upala smiruje, tako se aktivnosti postepeno uvode.

• Najveći broj pacijenata može se podučavati statičkim vježbama, čak kad imaju i udlage i jedini vodič (orijentacija) u ovom stadiju su tolerancija pacijenta i iskustvo terapeuta.

• Stadijum u kojem će se uvesti statičke ili lake aktivne vježbe, zavisi uglavnom od pacijentovog opšteg i lokalnog odgovora na ukupni tretman.

• Povećani bol sa ukočenošću koja slijedi, važni su znaci upozorenja koji se ne smiju ignorirati i moraju uticati da se program vježbi uskladi sa tim stanjem.

• Aktivnosti u trajanju pet minuta ili manje, koje se izvode u intervalu od jednog do dva sata, će biti tolerantnije i efektnije za pacijenta, nego sesije fizioterapije u tradicionalnom trajanju.

• Izvođenje vježbi obično može biti olakšano primjene toplote, bilo toplog parafina, toplotnih lampi ili tople vode.

• Za neke zglobove pakovanja ledom izazovu veće smanjenje bola i relaksaciju susjedne muskulature, ali individualna reakcija svakog pojedinca tako varira da treba pokušati više puta da se pronađe prava reakcija, tj. adekvatan osjećaj ugodnosti i poboljšanje na toplo, odnosno hladno.

• Kako pacijent odgovara na ove procedure, fizikalne aktivnosti treba postepeno povećavati i tada se mogu skinuti udlage za duži period.

• Vježbe opterećenja težinom tijela mogu biti uvedene tek kada su mišići dovoljno snažni,a do tada je neophodna primjena adekvatnihpomagala koja mogu pomoći da se obezbijedi postepeno oslobađanje težine.

• Druge aktivnosti, kao što su korištenje toaleta ili oblačenje, dio su također pacijentovog programa rutinskih vježbi.

• Na ovom stadiju, bliska (tijesna) saradnja između fizioterapeuta, okupacionog terapeuta i osoblja za njegu (sestara) je osnov za uspostavljanje nivoa pacijentovih aktivnosti do njegovog fizičkog kapaciteta, dok sam pacijent postepeno preuzima odgovornost da odlučuje o načinu vježbi i aktivnosti potrebnih za njegov oporavak.

• Ova postepena mobilizacija je individualna procedura i može imati potrebu da se revidira iz dana u dan.

V r a ć a n j e k u ć i• Vremenom se pacijent vrati kući i on je naučio da podesi

svoj način života i da minimizira onesposobljenost.• Aktuelno vrijeme njegovog napuštanja bolnice bit će

povezano sa njegovim stanjem kod kuće i njegove vlastite sposobnosti da zadovolji zahtjevima arhitekture njegovog stana (kuće) i ponašanja njegove porodice i prijatelja.

• Tada će iznad svih, glavnu brigu preuzeti porodični ljekar.

• Dobra veza mora postojati između svih zainteresovanih (porodica, prijatelji) uz jasne preporuke, kako bi se dalje uspješno nastavio proces osposobljavanja, a posebno ta veza mora biti između reumatologa i ordinirajućeg ljekara ovog pacijenta

• Međutim, nemoguće je predvidjeti pogoršanja bolesti i remisije koje se u ovoj bolesti mogu pojaviti.

• Svi, izuzev blagih formi, trebaju biti redovno kontrolirani kod reumatologa, ali je preporučljivo da to ne traje dugo i da pacijent ne čeka u ambulantama na pregled i intervenciju duže vrijeme.

• Od reumatologa i kućnog ljekara pacijent će saznati prirodu njegove bolesti i potrebu da se oslobodi stresa i umora, da prilagodi način života i da brižljivo planira dnevni program.

• Neophodno je prilagoditi dnevne aktivnosti u skladu sa njegovim dnevnim stanjem.

• Odmarati se kada osjeti potrebu za tim, prihvatiti metode i sredstva za izvođenje programa vježbi za dnevnu aktivnost, upotrebljavati vježbe i način držanja tijela (položaj) kako je naučio od fizioterapeuta.

• U aktivnostima vježbi svakodnevnog življenja, najbolju pomoć može mu pružiti okupacioni terapeut.

Prije regularnih rutinskih vježbi kao: m. quadricepsa i dodatnih specifičnih vježbi za druge zahvaćene zglobove, izvedene svaki dan u kratkim sesijama od 5-10 minuta, pacijent može prethodno koristiti hladne ili tople procedure (tehnike) ili koristiti analgetske struje (TENS). Toplota može biti od tople kupke ili tuša ili soluks lampe. Alternativno, pacijent može upotrijebiti kese napunjene ledom, koje se stavljaju na zglob ili se zglob uroni u ledenu vodu.

• Domaćice, koje su posebno opterećene poslom, trebaju imati podnevni odmor, kada su zglobovi bolni i ne forsirati do pojave bola.

• Vježbe ruke, stopala i m.quadricepsa, trebaju postati dio života.

• Pacijent mora urediti sve aspekte svog života kod kuće i na poslu, u skladu sa stanjem bolesti.

• Organizacija dnevnog življenja treba biti što jednostavnija, slijedeći program odmora, rada i vježbi.

O c j e n j i v a n j e (e v a l u a c i j a)

Glavni cilj rehabilitacije kod hroničnih oštećenja je zadržati zadovoljavajuće stanje ravnoteže između zahtjeva koji se postavljaju za pacijenta prema njegovim radnim aktivnostima, kućnim aktivnostima, porodicom, i njegovim fizičkim sposobnostima da udovolji ovim zahtjevima.

• Ne može se postići odgovarajuća ravnoteža bez odgovarajućeg aktuelnog poznavanja faktora koji se odnose na obadvoje (zahtjeve za aktuelnu ocjenu stanja pacijenta i njegovog miljea).

• Reumatoidni arthritis je progresivno oboljenje i kliničko stanje pacijenta tendira konstantno promjenama.

• Neophodne su stalne ocjene o stanju bolesti, odnosno njezinoj aktivnosti i funkcionalnom kapacitetu, ako se medicinski, hirurški ili rehabilitacioni aspekti mjera koje se poduzimaju, mogu izdržati.

• Hronicitet bolesti je veoma izražen, i njegovi efekti imaju takva dostignuća i uticaj, da ocjene moraju biti totalne, kombinirane specijalističkim mišljenjima kliničara, fizijatara, stručnjaka za radnu terapiju, medicinskih socijalnih radnika, kliničkih fiziologa i sestrinskog osoblja za brigu i njegu.

• Ponovljene ocjene omogućavaju saznanje o pacijentovom fizičkom statusu, intelektualnom i psihološkom raspoloženju i sklonostima, o sadašnjoj i budućoj situaciji koja ima odgovarajući uticaj na pacijentov cjelokupan tretman (ukupne mjere).

Totalna ocjena reumatoidnog pacijenta obezbjeđuje informacije o brojnim posebnim karakteristikama i obezbjeđuje temeljito sumiranje pacijentovih onesposobljenosti:

• aktivnost bolesti,• aktivnost bolesti u lokalnim zglobovima,• stepen deformiteta i konsekventna funkcionalna

onesposobljenost,• ekstraartikularne karakteristike i komplikacije,• istovremene bolesti, fizičke i psihičke,• porodica, rad i socijalni status i sposobnost da ispuni

obaveze kod kuće, na poslu i u društvu, sa definicijom specifičnih poteškoća.

• Kliničko ispitivanje obezbijedit će detalje o mišićnoj snazi i obimu pokreta zglobova, ali šta je sa zajedničkim djelovanjem mišića i zglobova koje koriste u svakodnevnom životu.

• Ono što pacijenti hoće od onih koji se brinu za njih je ekspertiza koja će im omogućiti da otkriju ličnu ravnotežu realnih potreba i njihove funkcionalne sposobnosti.

• Ponovljena ocjena može upravo učiniti ovo.

• Za manje onesposobljene pacijente regularni zahtjevi se svode na to da aktivnosti dnevnog življenja mogu biti adekvatno izvedene.

• Idealno bi bilo da se odvijaju posjete okupacionog terapeuta pacijentu u njegovom vlastitom domu (stanu, kući), što će pridonijeti dobivanju više informacija o pacijentovom istinskom funkcionalnom balansu.

• Pacijent u bolnici ili ambulantnom odjeljenju klinike (bolnice), često tendira pokazivanju različitog odnosa pacijenta o stvarima koje su bitne, izbjegavanja pomoći ili o poteškoćama da se obezbjedi pomoć, i to može dati potpuno netačnu sliku.

U njegovom vlastitom domu razlike između njegovih sposobnosti i potreba aktivnosti postaju jasne. To je ono što on radi, a ne ono šta može da radi.

Za mnogo teže onesposobljene osobe, ponovljena i detaljna funkcionalna procjena (ocjena) čak je važnija. Korištenjem standardiziranih metoda ispitivanja i bilježenjem znakova poboljšanja (oporavka) i pogoršanja, treba napraviti i ocrtati tačne planove za preduzimanje mjera u budućnosti

Metod funkcionalne procjene (ocjene)• Funkcionalne procjene djelimično se oslanjaju na

standardno ispitivanje, postavljanjem pitanja od strane terapeuta, a dijelom na posmatranje pacijenta od strane terapeuta o mogućnostima provođenja programa aktivnosti dnevnog življenja.

• Preliminarno ispitivanje koje je obavio okupacioni terapeut u aktivnostima pacijenta, može fokusirati svoju pažnju kliničkog tima, koja je više orijentirana na sfere rizika u aktivnostima.

Za hospitalizirane pacijente detaljnije funkcionalno ispitivanje je mnogo praktičnije. U takvom ispitivanju, radni terapeut postavlja pitanja pacijentu o poteškoćama u sljedećim aktivnostima:

• lična njega (briga): kupanje, toalet, hranjenje, oblačenje,• mobilnost: hodanje, kolica, transfer,• okretnost (vještina): dohvaćanje, pružanje, dizanje, nošenje, rukovanje,

prihvatanje,• stanje kod kuće (u stanu): kućni rad, kuhanje, čišćenje, održavanje

kućnih stvari (namještaja, pokrivača, prostirača itd.);• hobi – rekreacija,• aktivnost izvan kuće,• rad,• komunikacija,• opšte stanje ličnosti (karakter) i mentalno stanje: pozitivan ili negativan

pristup; brze ili spore reakcije; strah ili relaksacija; saradnja (kooperacija) ili ljutnja (srdžba), ovisnost ili neovisnost.

• Detaljnija analiza pitanja o pacijentovoj sposobnosti podstiče specifične akcije i zadatke.

• Procjena mobilnosti povezana je odnosom trupa i funkcije ekstremiteta, gdje okretnost (spretnost) obezbjeđuje ocjenu o snazi ekstremiteta, koordinaciji, obimu i brzini pokreta.

• Informacija ove vrste je od veće važnosti, jer pruža saznanja važna pred operativni zahvat na zglobovima ili o njegovim posljedicama.

R e a l i z a c i j a p r o g r a m a k o d k u ć e

• Većina pacijenata sa reumatoidnim artritisom može živjeti relativno normalan život u normalnoj sredini, obezbjeđujući provođenje izvjesnih opštih pravila i zadržavajući se konstantno pod kliničkim nadzorom.

• U domaćoj (sredini) situaciji, kontrola je jedna od ključnih u pacijentovom rješavanju njegove bolesti radi smanjenja faktora koji dovode do egzacerbacije reumatoidnog artritisa što je veoma važno, u suzbijanju ili minimiziranju egzacerbacije.

Shvatajući ovu situaciju, treba dodati da bilo koja vrsta stresa (fizički, mentalni, emocionalni) može izazvati egzacerbaciju. Uz to treba reći da je, ma kako to izgledalo, reumatoidni artritis bolest specifičnog ponašanja, stresna bolest.

Pacijenta, zbog toga, treba savjetovati da živi izbalansirano, težeći ka:

• zadovoljavajućem spavanju,• zadovoljavajućem odmoru u toku dana, izbjegavajući velike

aktivnosti, do zamora,• zadovoljavajuća, raznovrsna ishrana. Treba izbjeći obilnu ishranu i

gojaznost i ekscesivnu težinu, preduzimajući dijetu, po potrebi,• zadovoljavajuće unošenje tekućine, imajući u vidu oštećenja

bubrega koja su moguća kod upotrebe raznih lijekova,

• zadovoljavajuće vježbe različitog tipa, koje ne pojačavaju bol u zglobovima, ali preveniraju deformitet u njima,

• pogodan rad, gdje su fizički i mentalni zahtjevi unutar pacijentove sposobnosti,

• regulisanje aktivnosti pražnjenja. Moguće je da redovno uzimanje analgetika izazove konstipaciju (zatvor) i, ako je tako, onda se preporučuju razne vrste laksativa,

• zadržavanje dobrog položaja (tijela) i dobre pozicije zglobova cijelo vrijeme,

• kontrola tendencije anemiji, izazvane bilo od reumatoidnog procesa ili gastrointestinalnih krvarenja nastalih upotrebom lijekova koji se uzimaju za ovu bolest.

• Žene sa reumatoidnim artritisom koje imaju teža menstrualna krvarenja, trebaju imati kontrolu menstrualnog perioda, bilo hormonalnom terapijom ili na drugi način, o čemu prosuđuje i donosi odluku ginekolog

Porodični odnosi

• Mnogi pacijenti sa reumatoidnim artritisom su "kao stalno razapeti" ili u "kuknjavi" zbog perzistirajućih bolova i frustracija koje uzrokuje ovo oboljenje.

• Prirodno, lični odnosi ovih bolesnika sa okolinom tendiraju pogoršanju, kako na poslu, tako i kod kuće.

• Odgovarajuće suzbijanje bola sa svih aspekata je veoma važno u rješavanju pacijentovih problema.

• Svi članovi porodice trebaju razumjeti prirodu bolesti. • Ako se radi o muškarcu koji je obolio od reumatoidnog

artritisa, preporučuje se promjena radnog mjesta ako mu posao koji obavlja pogoršava stanje, čak i kada se mora odreći određenog dijela zarade zbog promjene posla.

• Ovo može izazvati (i izaziva) određeni stres u porodici, gdje također dolazi do dominirajućeg položaja domaćice u promijenjenim uslovima sticanja dohotka (prihoda).

• Ako se radi o domaćici koja je obolila, time može biti ugrožena njezina integrativna funkcija u porodici.

• Sasvim je sigurno da će reumatoidni artritis (bez obzira ko je taj "paćenik") imati značajne "udare" i sudare u porodici zbog njegovih implikacija na okolinu.

• Domaći, rutinski poslovi trebat će biti adaptirani, jer opšti životni standard može biti bitnije reduciran.

• Dolazi do podjele lojalnosti i kako pacijent, tako njegov partner, mogu pokazivati znake reaktivne depresije.

• Takvi stresovi trebaju biti i liječeni, kad to zahtijeva situacija.

Potreba za pomoćim sredstvima i uređajima• Pacijenti sa reumatoidnim artritisom su suočeni sa

ograničenjem funkcije, prisustvom bola i fizičkom onesposobljenošću.

• Mnogi pacijenti žele da ostanu maksimalno neovisni, i nisu voljni da ovo izgube, ni dijelom.

• Međutim, borba da se ostane neovisan često izaziva daljnji bol i fizička ograničenja.

• Rehabilitacioni cilj je pomaganje pacijentu da misli i planira unaprijed, sa realističnim pristupom, u odnosu na situaciju u kojoj se našao. Katkad to ograničava funkciju.

• Ako je restrikcija tjelesnih aktivnosti neizbježna ili željena, dobra rehabilitacija treba savjetovati to prihvatanje korištenjem raznih pomagala i pomoćnih uređaja za pacijenta.

• Fizioterapeut može biti sposoban da održi pacijenta sposobnim da hoda, putem vježbi i stavljanjem udlaga za noge, i obezbjeđujući mu štap, štake ili ¨hodalicu¨

• Okupacioni terapeut može biti sposoban da nauči pacijenta, da postane neovisan čovjek, učeći ga kako da se prilagodi datoj situaciji.

• Tačnom ocjenom (procjenom), postaje jasno kada je terapeut izložio opasnosti funkciju gornjeg ekstremiteta, dozvoljavajući mu pretjeranu aktivnost, pretjeranu kompenzaciju za disfunkciju donjeg ekstremiteta.

• U pojedinim slučajevima treba obezbjediti pomoć u onim aktivnostima koje prevazilaze pacijenove mogučnosti.

• Uglavnom, većina onesposobljenih pacijenata uspijevaju organizirati aktivan život bez pomoćnih sredstava, uređaja, aparata ili specijalne opreme i često je važnije provesti vrijeme savjetujući pacijenta kako da živi i radi bez pomagala.

• Fizička nesposobnost ne znači (ne treba da znači) apsolutni hendikep, a funkcionalni hendikep ovisan je obično od arhitektonskih, mehaničkih, socijalnih i finansijskih ograničenja.

• U cilju da se zadrži optimalna, prije nego maksimalna neovisnost, važni su objektivna ocjena i otvoreni razgovori sa pacijentom i njegovom porodicom.

• Pacijentu je potrebno da nauči da nema nikakve koristi od podnošenja jakih bolova.

• Na primjer reumatodini artritis sa zahvatanjem zglobova kuka, možemo reducirati bol upotrebom štaka ali, ako pacijent insistira u hodanju iste distance kao što je to radio ranije, prije pojave bolesti, onda će imati problem.

• Smanjujući opterećenje na kukove, on povećava težinu na ručni zglob i na šake i koristeći ih na jedan abnormalan način, pacijent povećava šanse da mu zglobovi postanu bolni, otečeni, na kraju deformirani.

U tom slučaju, kada hodanje postane bolno, postaje neopravdano propisati dalje analgetike ili preporučiti hirurški zahvat. Pacijent mora prihvatiti jednu od slijedećih alternativa:

• on može planirati vježbe u aktivnostima dnevnog življenja, izbjegavajući nepotrebno i pretjerano hodanje.

• može upotrijebiti neko pomoćno sredstvo za hodanje, kao što su štap, štake, četveronožni hodač ili druga sredstva za pomoć pri hodanju.

• Ako su zahvaćene šake, ručni zglobovi i laktovi, on treba upotrebljavati žljebaste,podlakatne štake da smanji stres na spomenute dijelove ruke.

• Treba izbjegavati podpazušne štake, koje imaju štetan učinak na ramene zglobove, a također i lakatne štake, ako one izazivaju povećanje bola u bilo kojem zglobu gornjeg ekstremiteta ili je u ovim zglobovima aktivna upala.

• Nepotrebna je pomoć u obimu u kojem će funkcija njegovih ruku i šaka biti oštećene, i korištenje pomoći mora biti udruženo sa redukcijom svih aktivnosti u dnevnom životu.

• može upotrebljavati kolica ako šake nisu zahvaćene ili su relativno nezahvaćene.Tada je vlastito upravljanje ortopedskim kolicima prihvatljivo.

• Ako su ruke aktuelno ili potencijalno teže zahvaćene, on može upravljati nogama ili se čak opredijeliti za snažnije pomagalo. Na ovaj način njegove šake i ruke mogu biti pošteđene bola i kasnije disfunkcije.

• Veliki broj pacijenata od reumatoidnog artritisa vjeruje da su "izgubljeni", da su se "predali" ako su prihvatili kolica, ali kolica tako često mogu biti profilaktička mjera sa smanjenjem zahtjeva za pacijentove donje ekstremitete.

• Ima mnogo pomoćnih, jednostavnih sredstava i uređaja koji omogućavaju pacijentu da koristi modificirane artikle u svakodnevnoj upotrebi.

Ovo su sredstva za ličnu sigurnost i ličnu pomoć :• kupatilo: specijalno sjedište u kupatilu, stoličica prilagođena da bude

komforna i sigurna, madrac koji se ne kliže, sigurnosne ručke,• toalet: podižuća sjedišta na WC-u i ormarić sa posudama za

obavljanje nužde,• jedenje: adaptirana sječiva, tanjiri i šolje,• oblačenje: elastični zatvarač cipela umjesto pertli, pomoćna

sredstva za oblačenje i svlačenje čarapa i adaptirani drugi dijelovi odjeće,

• hodanje: štapovi, hodalica, razboj za hodanje,• kućanska pomagala: štapovi za dohvatanje, adaptirana kuhinja i

sredstva koja se upotrebljavaju u kuhinji da bi kompenzirala slabost mišića i ograničenje pokreta. Ključ i prekidači sa okretanjem na bazi poluge, a omogućavaju upotrebu kod slabih mišića ili bolnih gornjih ekstremiteta.

Za teže onesposobljene osobe, mogu se dodavati širi artikli koji će omogućiti bolju funkciju, a uključuju:

• kolica: pogon sa pomoćnikom ili električni pogon,• krevet: mehanički, električni ili hidraulični, sa podizanjem

u vertikalni položaj,• sprava za podizanje: portabl ili na tračnicama,• stolice: adaptirane ili specijalno dizajnirane,• kuhanje: adaptirana oprema i specijalno dizajnirane

radne površine,• čitanje: pomagala za stavljanje novina, časopisa i knjiga,

sa posebno adaptiranim otvaračem i okretačem strana, govorna biblioteka (audio),

• pisanje: sredstva za pisanje, električni pisač,• međukomunikacijski sistem: sredstva za pomoć,

adaptirani telefon, posebni pozivni sistem.• Za veoma teško onesposobljene postoji kompleks

sofisticiranih pomagala, npr. operativni selektivni mehanizam, koji omogućava da ovakvi pacijenti zadrže određenu kontrolu u sredini gdje živi.

Sredstva za hodanje

• Mnogi pacijenti sa reumatoidnim artritisom osjećat će potrebu pribjeći nekim oblicima pomoći za smanjenje opterećenja težinom kod oboljenja gdje su zahvaćeni donji ekstremiteti.

• U početku, štap za hodanje pomoći će u određenom prenošenju težine kod bolno oteklih koljena i kuka.

• Mnogi pacijenti će na kraju trebati upotrebu štaka, ali kao što je ranije rečeno, podpazušne štake treba izbjegavati kad je god moguće, zbog njihovog potencijalnog štetnog djelovanja na glenohumeralne zglobove i na “plexus brachialis”.

• Lakatne štake i olučne štake su mnogo prihvatljivija alternativa, ali ručni dijelovi i podlaktični žljebovi trebaju biti zaštićeni jastučićima ili presvući oštre dijelove rubova određenim pogodnim materijalom.

• Idealno bi bilo da hvataljke na štakama budu prilagođene svakom pacijentu, sa modelom od hvata njegove šake u njemu najudobnijem položaju.

• Kada ne postoje mogućnosti da se ovo modeliranje napravi individualno, ručke štaka mogu biti prekrivene pjenastom gumom da ih proširi ili alternativno od jastučićem pjenaste gume koji može biti nošen na palmarnom dijelu šake.

• Ovi postupci dozvoljavaju štakama da se drže čvrsto, čak kada su ruke (šake) znatnije zahvaćene.

• U kasnijem stadiju može nastati potreba za upotrebom rama za hodanje, kao prednost u odnosu na štake.

• Ovo treba da bude veličine koja odgovara stepenu zahvaćenosti kičme i gornjih ekstremiteta, sa odgovarajučim drškama smještenim u vertikalnom ili horizontalnom planu.

• Sva sredstva hodanja, štapovi, štake i ramovi za hodanje trebaju imati korektnu visinu.

• Štapovi i ramovi trebaju biti držani na istoj visini velikog trohantera, kada pacijent stoji uspravno, u cipelama.

Kolica• Kolica mogu obezbijediti osjećaj progresivne neovisnosti

za one sa teškim funkcionalnim oštećenjima donjih ekstremiteta, a isto tako su i značajna pomoć prijateljima i rođacima koji vode brigu o takvim pacijentima.

• Tip kolica treba biti pažljivo procijenjen za svakog pacijenta.

• Specifikacija se traži u razlici u tome da li su kolica za kućnu ili su za van, da li su na samopogon ili se pokreću uz pomoć druge osobe - guranjem.

• Izbor kolica zavisi isto toliko o stanju u stanu (kući), kao i od kliničkog i funkcionalnog stanja pacijenta.

• Često se ne može udovoljiti svim potrebama u prostim kolicima, zbog poteškoća u dizajniranju kolica koja su komforna, lagana, robustna i adaptibilna.

• Mnogi od teže onesposobljenih korisnika će zbog toga zahtijevati više od jednih kolica, npr. jedna za kuću, druga za posao ili izlazak van kuće, i ona mogu biti različite izrade.

• Oblik i izrada najvećeg dijela standardnih kolica nastojao se izgraditi kopromisom između potrebe pacijenta i njegovih pomagača i zahtjeva njegove kuće (stana), okoline i njegova načina obavljanja vanjskog transporta, u komponiranoj strukturi izdržljivog materijala, i povoljne cijene koštanja

• Dok svaki pacijent ima individualne probleme, modifikacije u određenim prilikama mogu biti potrebne, posebno za teže onesposobljene, koji mogu imati zahvaćene sve ekstremitete, i uz to i trup.

• Podmetači za noge trebaju biti produženi ili izgrađeni na većoj visini, podmetači (držači) za ruke, naslon za glavu ili jedan ili više jastučića za nožne naslone trebaju, biti obezbijeđeni za komfor, pa i sigurnost pacijenta.

• Međutim, kao kod svih pomagala, potrebno je za pacijenta prihvatiti postojanje određenih restrikcija u njegovim funkcionalnim kapacitetima

• Zadnjih godina, sve su više u upotrebi kolica na električni pogon, naročito za teže onesposobljene

• Za neke pacijente takva kolica mogu biti prvi korak u ocjeni njegove sposobnosti za vraćanje na određeni posao.

• Premda je kriterij za izbor snažnih kolica za kućnu upotrebu bio nesposobnost za hodanje, povezan sa onesposobljenošću i gornjih ekstremiteta, pa i tako teških da im je bilo nemoguće upravljati ručnim komandama, stanje za obezbjeđenje kolicima se postepeno mijenjalo

• Dugotrajno posmatranje onesposobljenih osoba (pacijenata), posebno onih sa reumatoidnim artritisom, strogo je indicirano, da stadij bolesti na kojem oni trebaju da upravljaju kolicima, dolazi mnogo prije stadija na kojem oni ne mogu voziti (upravljati) kolicima.

• Propisivanje snažnih unutrašnjih (kućnih) kolica u ovom ranijem stadiju je profilaktička mjera da se prevenira degeneracija zglobova donjih ekstremiteta.

• Ne samo da takva kolica daju rezultat u smislu funkcionalne efikasnosti, istovremeno se smanjuje bol i umor, ali to također vodi funkcionalnoj neovisnosti u ličnoj brizi (njezi) i aktivnostima dnevnog življenja

• Čestim kontrolama, na konvencionalan način, došlo se do zaključka da je za kolica sa snažnijim pogonom, za kućne upotrebe, potrebno izvršiti modifikacije, da bi se mogla koristiti kod pacijenata sa težim reumatoidnim artritisom.

Transport izvan kuće• Transport sredstvima javnog saobraćaja je najčešće

nezadovoljavajući za reumatske bolesnike koji trebaju preći par stotina metara ili više, od stana do autobuske stanice.

• Uz to, čekanje na stanici, često i u lošim vremenskim prilikama, nije nimalo ugodno za ove pacijente.

• Platforme najvećeg broja autobusa (bar kod nas) još uvijek nisu prilagođene nivou ulice, ivičnjaka i sl., tako da se pacijent veoma teško uspinje (pogotovo u gužvi).

• U nekim razvijenijim zemljama, u zadnje vrijeme, veći dio sredstava javnog prevoza imaju posebne platforme za kolica, njihov smještaj i slobodna mjesta za pratnju bolesnika i sl.

• Ovi pacijenti i kada se smjeste u autobus, imaju problema zbog kontraktura u zglobovima (kuka, koljena, lakta itd.), a kada upotrebljavaju štake, uz sve rečeno, boravak u autobusu, predstavlja za ove pacijente često prave muke i nevolje.

• Cijeneći sve ovo, mnoštvo je dokaza, da je korištenje javnih prevoznih sredstava (autobus, tramvaj itd.) prava mala "avantura" koja ostavlja posljedice na pacijenta, kako fizičke (napor zbog čestog stajanja, nepovoljnog sjedenja itd.) tako i psihičke, radi osjećaja nemoći, nepravde i brojnih frustracija koje nastaju na ovaj način.

• Za pacijente koji imaju umjereniji oblik oboljenja, (domaćice koje odlaze u kupovinu, određeni broj pacijenata koji radi određene poslove van kuće, svaki odlazak bez obezbjeđenog, sigurnog i komfornog prevoznog sredstva je "dodatno" opterećenje na bolesnika i ostavlja ozbiljne posljedice na njegovo ukupno stanje.

• Nemogućnost izlazaka iz kuće za ove pacijente predstavlja ograničenje "neovisnosti za odlazak u svijet", što je izuzetno važno za stanje ovih pacijenata.

Postoji nekoliko alternativa za pacijente koji hoće da voze i one zavise od (dijelom) stepena oboljenja, težine artritičnih zahvaćenosti, a dobrim dijelom (veoma često, bar kod nas) od materijalnih mogućnosti. Pacijent sa blažim oboljenjem od reumatoidnog artritisa koji ima vlastiti auto, može povećati svoj komfor i efikanost instaliranjem u kola slijedećih dijelova opreme:• panoramsko ogledalo, dodatna ogledala unutra i vani

(mimo standardnih). Pogotovo je potrebno dodatno ogledalo za kretanje kola unazad,

• veoma dobar naslon za glavu i vrat, prilagođen stanju pacijenta,

• obezbijediti adekvatno grijanje sa održavanjem stalne povoljne temperature,

• odgovarajući prekrivač za upravljač, koji spriječava neugodnosti dodira hladnog volana, naročito za vrijeme zimskih dana,

• zaštitnik od vjetra na prozorčićima u prednjem i zadnjem dijelu kola,

• posebno konstruisano ili prepravljeno sjedište da se obezbijedi prevencija uobičajenih bolova u "krstima", leđima,

• dugmad ili druge oblike signalizacije uvećati u odnosu na standardna,

• automatska transmisija.

• Teži reumatoidni pacijenti sa ukočenošću, bolnim zglobovima donjih ekstremiteta, mogu imati prilagođene razne vrste ručnih pomagala, zavisno od prirode njihovih oboljenja.

• Na ovaj način "gas", kvačilo ili kočnice mogu biti urađene sa ručnim upravljanjem.

• Uz to je moguće napraviti servo kočnicu, na ručni pogon, kojom se i na najmanji dodir znatno intenzivira uobičajeno kočenje.

• Automatska transmisija je naročito korisna za pacijente sa zahvaćenim zglobovima ruku.

• Ovakve aktivnosti, sa mogućnostima sigurnijeg i lakšeg korištenja svojih vozila za učešće u raznim društvenim događajima, otvara neophodne horizonte za onesposobljene, čime im daje značajnu psihosocijalnu podršku, što je bitan faktor za njihovu potpuniju integraciju u društvenu užu i širu sredinu, odnosno ispunjavanje osnovnih ali i krajnjih ciljeva rehabilitacije - "povratak u život".

• Najbolji način za utvrđivanje sposobnosti za korištenje ovakvih (adaptiranih) vozila su kontinuirane kontrole zdravstvenog stanja, a posebno sposobnosti da se upravlja ovakvim vozilom koje upravljačkim mehanizmom, zbog brojnih adaptacija, znatno odstupa od tzv. uobičajenih ili "normalnih" vozila.

• Ne treba izbjegavati iz bilo kojeg razloga i sankcije, s tim što su preventivne mjere daleko najbolje sredstvo da se ne dođe do neželjenih posljedica.

Prirodno je da kontrolu u saobraćaju obavljaju za to određeni organi, ali se za ovakve pacijente treba obezbijediti, kao što smo ranije kazali, rigoroznija i redovnija kontrola, kako pacijenata tako i vozila, po nekim iskustvima najmanje jednom godišnje, a bolje i polugodišnje.

• Kontrolu pacijenta obavljaju medicinski stručnjaci, što je sasvim razumljivo, dok tehnički dio treba obavljati u prisustvu i tehničkih i medicinskih stručnjaka, da bi se utvrdilo da li je došlo do bilo kakvih promjena u zdravstvenoj i tehničkoj sposobnosti pacijenata, u odnosu na vrijeme kada je dobio licencu za upravljanje

• Nadležne socijalne službe opštine, kantona ili druge nadležne organizacije trebaju imati svoje mjesto u pomoći ovim pacijentima u toku procedura oko nabavke, korištenja i upotrebe ovih vozila, kao i cijelog postupka koji je potreban da ovi pacijenti postanu dio zatvorenog efikasnog sistema za društvenu afirmaciju pacijenata u njihovoj totalnoj osposobljenosti, za život u društvu.

• U nekim zemljama pri raznim osiguravajućim institucijama (zavodi, agencije itd.),kontroliše se zajedno sa organima za saobraćaj i socijalnim službama, način korištenja ovih specijalnih vozila, kao i fizička i psihička sposobnost ovih vozača.

• Vrši se tehnička kontrola vozila, te praktično demonstriraju aktuelne sposobnosti pred određenom komisijom ovih institucija i uz prisustvo predstavnika službi socijalne zaštite, koji zastupaju na određen način šire interese pacijenata.

• Ovakvi propisi danas se sprovode u mnogim zapadnoevropskim zemljama i predstavljaju inovacije u zakonskoj regulativi, čime se obezbjeđuje kako zaštita pacijenata - vozača, tako i drugih učesnika u saobraćaju, kao i sprječavanje materijalne štete.

• Kada će i koliko ovakvi propisi dobiti mjesta i kod nas, zavisi od našeg približavanja zapadnoevropskom svijetu.

Dizalice

• Najteži pacijenti od artritisa mogu trebati dizalicu koja bi im omogućila da napuste krevet ili da se u njega vrate. Izbor je između portable dizalice i električne dizalice.

• Hidraulična dizalica ima prednost jer se može premještati i jeftinija je.

• Električna dizalica je lakša za upravljanje od strane samog pacijenta. Instalacija električne dizalice sa tračnicama može biti za većinu veoma skupa a, s druge strane, pitanje i izdržljivosti prostora u stanu (kući), kako zbog težine pacijenta tako i posebno zbog težine tračnica i dizalice.

• Jeftinije i praktičnije su električne dizalice koje se postave na četiri nosača, na plafon.

• Takva dizalica-nosilica nalazi se iznad kreveta ovakvih pacijenta i omogućava da se pacijent može prenositi do kolica iz kreveta i nazad.

• Hidraulična dizalica može biti praktična za lakše slučajeve, ali sa dodatnim dijelovima, nekada i potencijalno opasna za samog pacijenta.

• Kada govorimo o ovakvim pomagalima, mislimo na vjerovatne uslove koji će nastajati i u našim prilikama, kada se materijalno stanje u cjelini popravi i kada će se postaviti pitanje izbora najboljeg pomagala za pacijenta.

• Pacijenti i oni koji se brinu za njih treba da se upoznaju i sa ovakvim mogućnostima iz široke lepeze pomoćnih pomagala

Dizajniranje i adaptacija stana (kuće)

• Mnoge od poteškoća sa kojima se susreću onesposobljene osobe, iz dana u dan, u prilagođavanju stana su namještaj i namještanje (raspored).

• Pažljiva reorganizacija u stanu, ako je potrebna, ili premještanje, kao i izmijenjen plan unutrašnjeg uređenja stana (redizajn) mogu život artritičnog pacijenta učiniti manje teškim i igrati važnu ulogu u pacijentovom zadržavanju u aktivnom odnosu sa zajednicom (sredinom življenja).

• Dnevna soba - dnevni boravak i trpezarija koje koriste bolesnici od reumatoidnog artritisa trebale bi:

• biti lahko pristupačne za ulazak i izlazak iz njih,• biti bez gužve i meteža, da dozvole lahku cirkulaciju u njima,• ostaviti prostor za opremu pacijenta, npr. kolica ili štake,• posjedovati najmanje jednu laganu stolicu, takve visine da pacijent može da

je dosegne i da sjedne u nju bez pomoći,• imati stol odgovarajuće visine, pogodan da ga pacijent sa ukočenom

kičmom i gornjim ekstremitetima može komforno koristiti,• imati jedan ćilim (tepih) radije nego više manjih na klizavom podu i tepih od

takvog materijala koji ne čini poteškoće za hodanje, korištenje štaka ili drugih pomagala za hodanje ili kolica sa motorom,

• imati prozore i vrata koji se lahko otvaraju i zatvaraju,• imati dovoljno prostora koji dozvoljava podizanje platforme za odmor nogu

na kolicima ili prisustvo duže stolice odgovarajuće visine, tako da pacijent može sjediti na stopalima u komfornom položaju.

• Starije osobe i bolesni češće provode dosta vremena u sjedećem položaju.

• Izabiranje za njih lagane, pogodne stolice je često teško. • Stolica mora biti odgovarajuće visine, tako da mogu da

sjednu i da se podignu iz stolice bez napora i drugih poteškoća.

• Stolica za pacijente treba biti robusna, jer ovakvi pacijenti tendiraju da "padnu" u stolicu i da se podignu sami iz nje, što je često stresna situacija.

• Mora biti stabilna, jer pacijenti se promjenom položaja u stolici često tresu, naginju, ljuljaju naprijed-nazad ili ustranu.

• Zadnji dio mora biti čvrst, dovoljno visok da postoji čvrst i siguran oslonac za ramena, vrat i glavu.

• Visina sjedišta je veoma važna i loš izbor visine sjedišta može imati loše posljedice za pacijenta.

• Zbog toga treba obezbijediti dodatne jastuke u sjedište ili napraviti drvene uloške za noge sa kojima se pacijent može osjećati mnogo sigurnije i komfornije, jer su podešavanja lahko izvediva.

• Mogu se nabaviti i stolice koje se mogu adaptirati za viši ili niži položaj hidrauličnim uređajima

• Nasloni za ruke na stolicama trebaju biti takve visine da se pacijent može podignuti bez pomoći i poteškoća, kao i da može sjesti bez pomoći i bez bola.

• Pacijent sa ukočenošću, slabim kukovima ili, možda, promjenama u koljenu, može imati potrebu za stolicom sa električnim adapterom koji olakšava podizanje i sjedanje, a pokretanje ovog mehanizma može se izvesti putem zračne pumpe ili elektromotorom.

• Postoje i posebno izrađene stolice, nazvane "gerijatrijske", koje se upotrebljavaju i pogodne su i za pacijente sa reumatoidnim artritisom.

• Pacijentima koji imaju ukočene ili fiksirane kukove, mogu se napraviti mnogo udobnije stolice upotrebljavajući jastučić koji se stavi (ugradi) u određeni prostor sjedišta.

• Ovi jastuci mogu da se naprave od plastike (vazdušaste, jako mekane) debljine 7,5 cm i oblika koji odgovara sjedištu.

• Ležište koje se napravi na sjedištu veličine je 15 cm širine i 5 cm dubine na strani koja odgovara pacijentovoj bolesnoj (zahvaćenoj) strani, privezano trakom prema svakom pacijentu, po mjeri.

• Kuhinja, specijalno uređena za pokretnu ženu ili čak i adaptirana posebno, razlikovat će se bitno od kuhinje koja je uređena za ženu vezanu za kolica.

• Za pacijentice u kolicima ne smanjuje se površina poda kuhinje, da bi bio što veći prostor za kretanje i manevriranje kolicima u odnosu na kuhinjsku opremu (frižider, šporet, prostor za stavljanje posuđa i radni prostor).

• Prostor kuhinje se smanjuje za pacijentice bez kolica, da bi imale što manje prostora za savladavanje prilikom obavljanja poslova u kuhinji.

• U oba slučaja, veoma je važno kolika je visina fiksiranih stvari u ormaru, plakaru ili slobodno visećih na zidu, a također i dimenzija i težina korištenih predmeta potrebnih u kuhinji, kao oprema.

• Ovi faktori (veličina, težina i visina) mogu imati ključnu ulogu u mogućnosti, da reumatoidni pacijenti mogu, sa više ili manje poteškoća ili komforno, obavljati svoje kuhinjske, kućne poslove, bez štete po zdravlje.

• U cilju da se izbjegne dizanje i nošenje težeg posuđa, sve radne površine trebaju biti na istom nivou.

• Postoje razni tipovi prenošenja stvari, u vidu raznih motki sa točkićima, pa čak i šinama za kolica, kod većeg prostora u kuhinji, kojim se bez poteškoća kreće s kraja na kraj kuhinje.

• Površina poda kuhinje ne smije biti klizava, a treba da se lahko čisti.

• Najbolje je da su to plastične pločice, na bilo kojoj osnovnoj podlozi.

• Vrata kuhinje treba da se lahko otvaraju i da je ručica pogodna za hvatanje, naročito kod pacijenta sa deformacijama u prstima šake.

• Za kuhinju koja nije građena za potrebe ovakvih pacijenata, kao i za onu gdje je bilo nemoguće izvršiti adekvatna prilagođavanja, najbolje je obezbijediti razna ručna pomagala, koja će pomoći dohvatanju predmeta i omogućiti funkcioniranje domaćice u kuhinji.

• Pranje i peglanje mogu kod reumatoidnih pacijenata izazvati katkada velike poteškoće.

• Manipulacija poslije pranja posteljine, sušenja itd., bez znatnije pomoći ukućana (ako mogu učestovovati) može izazvati probleme.

• Isto tako, i peglanje može izazvati razne poteškoće ako je pegla teška, ako sjedište nije podešeno površini na kojoj se pegla, itd.

• Upotreba lagane pegle, podešeno sjedište prilikom peglanja, kao i ploha na kojoj se pegla, spriječit će pojavu bola i ukočenosti zahvaćenih ekstremiteta

• Grijanje pećima na ugalj treba, kod reumatoidnih pacijenata, apsolutno izbjegavati, kako zbog moguće potrebe da se priprema loženje (nošenjem uglja), bilo paljenjem vatre (naporom), bilo zbog nemogućnosti regulisanja temperature, što je za ove bolesnike od posebnog značaja.

• Svaki drugi oblik centralnog grijanja (elektrika, gas, mazut i sl.) mnogo je pogodniji.

• Za ove pacijente je zimi važno da temperatura bude pogodna (umjerena) i tokom noći, pa se samoregulacija, bilo električne ili druge slične peći, može smatrati prihvatljivom za ove pacijente.

Namještaj spavaće sobe treba biti stabilan i tako postavljen da omogućava što slobodnije kretanje u sobi.

• Krevet treba zadnjim dijelom postaviti uza zid, čime će se omogućiti pomoć pacijentu za oslonac prilikom ustajanja, kada se pacijent podiže iz sjedećeg u stojeći položaj.

• Visina kreveta je veoma važna, posebno radi transfera u stolicu, u kolica ili u uspravni položaj, a drveni uložak podesiti da može poslužiti za podizanje nogu, po želji.

• Čvrst madrac bilo da je postavljen na čvrstu podlogu kreveta ili na poseban uložak, olakšava okretanje u krevetu tako i ustajanje iz kreveta

• Ovo je posebno važno kod ukočenosti kičme i kukova.

• Osim ovih pogodnosti i prilagodbi kreveta, ovim pacijentima, u pogledu transfera, mogu trebati i dodatne mjere.

• Upotreba krevetnih "stepenica" može biti korisna kod slabe i ukočene kičme i kukova.

• Od vrste pokrivača zavisi komfor ovih pacijenata jer mogu imati poteškoća i stanje im se može pogoršati dužom upotrebom teških pokrivača koji stalno pritiskaju nekada veoma bolne, otečene i deformirane zglobove nogu.

• Pernati, ili pokrivači od prihvatljivih laganih materijala, koji su lagani a utopljavaju, su preporučljivi i trebaju zamijeniti "tradicionalne" teške vunene ili pamučne pokrivače.

• U nekim slučajevima, kada je to moguće, krevet - ljuljaška može biti pogodan.

• Idealno bi bilo kada bi u kupatilima i toaletima reumatoidnih pacijenata svi uređaji na zidovima i drugi uređaji (fiksirani) bili postavljeni na adekvatna mjesta koja odgovaraju ovim pacijentima.

• U sadašnjoj praksi ovo je veoma rijetko, pa pacijenti prilagođavaju svoje stanje često neprihvatljivim zahtjevima u dohvatanju predmeta, sigurnosnih hvataljki i sl.

• Ponekad pacijenti prave sami modifikacije, koje su nedovoljne i najčešće neadekvatne.

• Katkada se i manjim adaptacijama mogu postići efekti, da bi se zadovoljili zahtjevi pacijentovog stanja.

• Tako npr. u toaletu se može, na odgovarajući način, podići sjedište toaleta, s tim da toalet bude lahko i jednostavno upotrebljiv, bez poteškoća.

• Može uz to biti potrebno da se postave držači, ograde na toalet, kao i na širi prostor kod kretanja u prostoriji toaleta, tako da to omogućuje lakše sjedanje i ustajanje sa toaleta.

• Također, ručka na vratima toaletnih vrata treba biti adaptirana mogućnosti lahkog korištenja kod pacijenta sa deformacijom zglobova šake.

• U toaletu treba voditi računa i o hvataljki za lanac ispirača (ako je taj sistem u upotrebi) ili drugi sistem gdje se vrši hvatanje, a kod ovih pacijenata je otežano.

• Ako nema odgovarajućeg (sada već dostupnog načina) automatskog ispiranja ili grubim pritiskom šake i sl. može doći do bolnih napora pacijenata da izvedu ovu manipulaciju.

• Tip toaleta (treba o tome voditi računa) ne prilagođava se samo pacijentu, već mora biti adekvatno upotrebljiv i za ostale članove porodice.

• Plastična sjedala, različitih veličina i oblika, danas se lako nabavljaju.

• Međutim, za pacijente sa ukočenošću kuka, treba nešto drugačije, specifično za poteškoće pri sjedanju.

• Danas postoje posebno prilagođena sjedišta za pacijente sa ukočenim kukom.

• Ovakvi, izmjenljivi dijelovi toaleta, mogu se danas nabaviti u fleksibilnijem obliku, sa rezervnom vrećicom, tako da ga pacijent može koristiti i na drugim mjestima, ako promijeni stan ili duže boravi van svoje kuće.

• Ipak, za prosječne pacijente i danas su najbolji klasični čvrsti drveni dijelovi (sjedište) koje može napraviti dodatno svaki stolar, po mjeri, koji se mogu prekriti plastičnim ili drugim materijalom, a koji se može skidati radi pranja i čišćenja.

• Ulaženje u kupatilo i izlaženje iz njega može predstavljati ozbiljan problem za reumatoidne pacijente, zbog mogućnosti klizanja na podlozi kupatila.

• Za teže onesposobljene, stare, onemoćale osobe, bolje je obezbijediti pomoć druge osobe nego se osloniti na hvataljke i ograde u kupatilu, kako za svlačenje tako i za ulazak, izlazak i oblačenje ovih pacijenata.

• Prirodno da postoje i specijalne dizalice, koje su za upotrebu u institucijama gdje borave ovakvi pacijenti.

• Najkorisnije i najjednostavnije pomoćno sredstvo u kupatilu je sjedalica (stolica) koja treba biti stabilna i komforna.

• Ovako stabilna, fiksirana stolica na kraju kupatila, može biti povezana sa drugim sjedalom koje daje dodatnu mogućnost kupanja u ispruženijem položaju, a obje su na neki način povezane sa držačima sa strane kupatila (kade), pričvršćenim na zid.

• Ovi naslonjači (ograde) sa strane moraju biti pogodno postavljeni i da nisu klizavi.

• Odgovarajuća stručna osoba (okupacioni terapeut ili fizioterapeut) trebali bi ocijeniti stanje u stanu ovih pacijenta.

• Očevidno je da će drveni uložak (ploha) u kupatilu, sjedišta, kao i hvataljke na zidu uz kupatilo, uz neklizajuću površinu poda kupatila, biti određena sigurnost za mnoge reumatoidne pacijente

• Međutim, kada god postoji sumnja da pacijent nije u mogućnosti samostalno obaviti kupanje, mnogo je bolje koristiti odgovarajuću osobu (porodica ili drugi njegovatelj) koja može spriječiti nastajanje nezgoda za pacijenta.

• Električne dizalice, nažalost, sebi mogu priuštiti samo veoma imućne osobe, što za naše uslove skoro da nema šansi.

U d a j a, k o n t r a c e p c i j a i m e n s t r u a c i j a• Rješavanje problema menstrualnog ciklusa i trudnoće

zauzimaju veoma važno mjesto u ukupnom rješavanju problema ove bolesti.

• Nema pacijentice sa reumatodinim artritisom koja još ima uredne menstruacije poslije tretiranja njezinog reumatoidnog stanja.

• Sekundarna anemija poslije obilnih menstruacija može izazvati probleme kod svake žene, posebno kod žena sa reumatodinim artritisom, izazivajući kod nje umor i depresiju, pojačavajući anemiju koja je izazvana od same bolesti.

• Kod ovih bolesnica, važna je kontrola crvenih krvnih zrnaca (eritrocita), uz ginekološki pregled.

• Konzervativni ili operativni tretman kod ovakvih pacijentica zavisit će od nalaza i mišljenja ginekologa.

• Kada je moguće, ordinirajući ljekar (reumatolog, fizijatar ili dr.) trebaju u odnosu na moguću udaju ili ženidbu reumatoidnih bolesnica/ka imati konsultacije (razgovore) sa oba partnera

• Činjenica je da sama bolest svojim znacima, a posebno bol, mogu obostrano smanjiti i onemogućiti stvaranje bliskih, bračnih veza, bez obzira na želju.

• Ovo se ne smije tumačiti kao "zahlađenje" afektirane osobe, već treba razumjeti realno stanje.

• Ako duže traje bol ili postoje deformiteti na donjim ekstremitetima, savjeti mužu i ženi o alternativnim riješenjima mogu spasiti brak od tenzija i kolapsa

• Prema dosadašnjim istraživanjima u više zapadnih zemalja i SAD, nije se došlo do bilo kakvih nalaza koji bi upotrebu kontracepcije kod ovih bolesnika razlikovalo od bilo koje žene koja nema reumatoidni artritis.

• Potreban je stav porodice o tome koji partner treba da koristi kontraceptivne metode, muž ili žena?

• Sa psihološkog stanovišta, prihvatljivije je da osoba koja je pacijent, prihvati kontracepciju lično

• Nemoguće je pronaći čvrsta rješenja u pogledu odluke koliki je broj željene djece kod partnera gdje je jedan bolesnik od reumatodinog artritisa.

• Krajnja odluka mora biti donijeta od strane oboljele osobe, a doktor može biti samo savjetodavac, koji može objasniti faktore koji mogu nastati u takvim uslovima trudnoće.

• Mora biti jasno za obadva partnera koliko je važno izbjeći fizičke i mentalne napore odluke o ograničenju broja djece, što značajno utiče, kako na majku koja nosi dijete, tako i na oca koji bi, eventualno, želio još jedno dijete itd.

• Prema iskustvima mnogih stručnjaka, žene sa reumatoidnim artritisom veoma dobro podnose trudnoću.

• Simptomi su reducirani i aktivnost bolesti je smanjena.• Ovakva situacija često utiče na partnere da prihvate bilo

kakvo ograničenje u broju djece. • Međutim, potrebno je obaviti otvoren razgovor sa

bolesnicom i njezinim mužem, upozoravajući da novorođenče može značajno povećati napore u porodici.

• Kod žena gdje se porođaj obavlja carskim rezom (Sectio Cesarea), zbog pelvičnih abnormalnosti ili težih promjena u kukovima, preporučuje se da se kod druge operacije na ovaj način primijeni istovremeno bilateralna tubarna ligatura ili hysterectomia

R a d i k o r i š t e n j e s l o b o d n o g v r e m e n a

• Kod reumatoidnog artritisa, kao i kod drugih onesposobljenosti, povratak na posao zavisi prije od mnogo drugih faktora, nego samo od onesposobljenosti.

• Priroda posla, pacijentovo obrazovanje i iskustvo moraju biti razmotreni od strane faktora koji odlučuju, posebno socijalne i ekonomske službe.

• Rano planiranje mora da bude odgovornost voditelja tima za rehabilitaciju (konsultanta) koji je odgovoran za pacijenta

Odluka može biti od pomoći za pacijenta kroz efikasnu rehabilitaciju i obezbjeđenje uslova za zapošljavanje, putem integrativnog djelovanja svih faktora uključenih u proces rehabilitacije, kao što su ministarstva zdravlja (kantona, Federacije itd.), odgovarajućih organa koji brinu za zapošljavanje (zavodi, uredi za zapošljavanje, komore, razne agencije), odnosno svih koji imaju potrebu za takve profile radnika, a i zakonsku obavezu za prihvatanje osoba na profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje.

• Uz to je potrebno istaći i značaj lokalnih organa gdje žive pacijenti, koji poznaju kandidata za zapošljavanje, kako u pogledu uslova stanovanja, tako i druge faktore od značaja za njihovo uspješno zapošljavanje (transport, rješavanje arhitektonskih i drugih barijera u okolini stanovanja pacijenta), kao i pružanje mogućnosti za njegov sadržajniji život u sredini gdje boravi.

• Većina pacijenata sa reumatoidnim artritisom su sposobni nastaviti njihove uobičajene aktivnosti u ranoj fazi procesa bolesti i mnogi su sposobni nastaviti rad u njihovom izabranom poslu do penzionisanja

• Međutim, jedan dio pacijenata je suočen sa poteškoćama u fizičkim aktivnostima.

• Ova ograničenja mogu biti smetnja u zapošljavanju, ako se to ne može prevazići upotrebom raznih mehaničkih pomagala i uređaja i planiranom pristupu totalnom rješavanju problema bolesti.

• Fizički radnik i domaćica sa širom porodicom sigurno će morati prihvatiti izvjesne restrikcije.

• Za domaćice, ove restrikcije u fizičkim aktivnostima mogu biti kod upotrebe odgovarajućih pomoćnih sredstava i oruđa, ali nekvalifikovani, manuelni radnik može imati potrebu za promjenom posla za neki drugi, sa manjim fizičkim zahtjevima.

• Kancelarijski službenici ili oni koji rade sjedeći posao, bit će sposobni da nastave svoj prethodni (raniji) posao, pod uslovom da im je odlazak na posao i vraćanje s posla u granicama njihove fizičke sposobnosti.

• Neki kvalifikovani radnici mogu biti prisiljeni da promijene raniji posao, ako su im ruke jako zahvaćene ili ako njihov rad zahtijeva neugodne pozicije, prolongirano stajanje na radnom mjestu ili previše kretanja, ako su zahvaćeni noseći zglobovi

• Često je veoma teško za poslodavca razumjeti kompleksnost u utvrđivanju realistične prognoze, bilo u smislu perzistirajućeg hendikepa ili učestalosti pojave pogoršanja bolesti.

• To se može ustanoviti samo tačnom procjenom (ocjenom) radnog potencijala, koji se bazira na ocjeni mogućnosti, da se rješenje može naći ponovnim osposobljavanjem ili promjenom mjesta rada.

Važnost ove ocjene može biti odlučujuća i zavisit će od brižljive ocjene i registrovanja podataka, dobivenih ocjenom:

• pacijentovi simptomi, posebno jutranja ukočenost i bol u zglobu,

• njegova funkcionalna sposobnost, utvrđena objektivnim ispitivanjem gdje je to moguće,

• broj zahvaćenih zglobova i težina zahvaćenosti u smislu bola, reduciranih pokreta i nestabilnosti,

• funkcionalni izraz stanja zgloba i mišićne snage u smislu mobilnosti i spretnosti,

• klinički testovi, kao npr. sedimentacija i hemoglobin krvi, kvantitativni testovi za reuma faktore i drugi

• Ponovljene, brižne, kvantitativne ocjene indicirat će stepen progresa bolesti i tako pomoći kliničaru da evaluira pacijentove radne sposobnosti, odnosno potencijale.

• Otvoren razgovor između ljekara, pacijenta i poslodavca baziran na ovim ocjenama, obično će dovesti do zadovoljavajućeg ponovnog prilagođavanja pacijenta radnim uslovima.

• Kada to nije moguće riješiti na ovaj jednostavan način, tada može postojati potreba da se obrati oficijelnim organizacijama koje su osposobljene za uspostavljanje uslova za zapošljavanje onesposobljenih osoba i kada je potrebno obezbijediti ponovno stručno osposobljavanje pacijenta za zanimanje koje najviše odgovara njegovoj onesposobljenosti.

• Važno je da se pitanje povratka na posao razmotri što je ranije moguće, čak za vrijeme boravka u bolnici.

• Razmatranje budućnosti pacijenta može biti popraćeno neraspoloženjem i depresijom.

• U prvom redu, povratak pacijenta na njegov raniji posao treba da bude stalno nastojanje i razgovori oko povratka na posao.

• To treba da obavljaju socijalni radnici sa pacijentom. • Ako ovo nije moguće, treba pokušati zapošljavanje

na drugom poslu gdje se traži smanjen kapacitet snage i napora.

• Tek kada su ove mogućnosti iscrpljene, treba prihvatiti program "ponovnog zapošljavanja" ili ponovnog osposobljavanja za drugi odgovarajući posao.

• Iako kod nas ove poslove obavljaju organi Fonda penzijsko-invalidskog osiguranja (Institut za ocjenu radne sposobnosti i dr.), privatizacijom se znatno izmijenila procedura i uslovi za zapošljavanje onesposobljenih lica.

• Potrebno je iznijeti iskustva nekih zapadnih zemalja, posebno uspješne aktivnosti u organizaciji brige za zapošljavanje onesposobljenih u Velikoj Britaniji.

• U ovim zemljama postoji poseban stručnjak, odgovoran za ponovno zapošljavanje onesposobljenih, koji radi u zavodu za zapošljavanje.

• Zadaća ovog sručnjaka u službi zavoda je da traži i pronađe što pogodnije mjesto za zapošljavanje ovih osoba.

• U zavodu postoji poseban registar onesposobljenih osoba u koji se uvode sve prijavljene onesposobljene osobe.

• Određeni poslovi se planski rezervišu za onesposobljene, na osnovu ovog registra.

• Nažalost, to je naročito u početku, obično bio posao u liftu, na parkinzima i sličnim jednostavnim poslovima

• U Velikoj Britaniji postoji više od trideset rehabilitacionih centara za zapošljavanje, koji obezbjeđuju pogodnosti za ispitivanje radne sposobnosti.

• Poslije perioda ocjenjivanja koje traje 6-7 sedmica, osposobljavanje za posao se obavlja u preko 50 firmi (preduzeća i ustanova), u školama (kursevima) za tehničko ili komercijalno obrazovanje, a može se to učiniti i u posebnim centrima za zanate.

• Saradnja između predstavnika bolnica (odakle je osposobljavani ili ocjenjivani bolesnik), socijalnih radnika, centara za zapošljavanje onesposobljenih, centara za osposobljavanje odraslih i centara za sticanje vještina i sposobnosti u zanatima i sl., mora biti veoma bliska, ako se želi zadovoljavajuće zapošljavanje ovih osoba.

• Posebno je teško uskladiti fizičku sposobnost i onesposobljenost reumatoidnih pacijenata sa pruženim mogućnostima u otvorenoj industriji, dok su ipak u mogućnosti da imaju regulisan porodični život, koji je tako značajan za uspješno rješavanje bolesti

• Za teže onesposobljene osobe "zaštićene" radionice obezbjeđuju radne uslove, sa mnogo manje stresa od onog u otvorenoj industriji, ali su isto tako i manje plaćeni, jer je produktivnost značajno manja od one u otvorenoj industriji.

• Neki pacijenti imaju posao kod kuće (šivanje, krojenje, pisanje na mašini, kompjuteru, izrada raznih ručnih radova, drvo, keramika, plastika itd.), ali su ovi poslovi često slabo plaćeni i ne čine zadovoljstvo pacijentu.

• Za one koji su nesposobni za posao, hobiji mogu igrati značajnu ulogu u njihovim životima, jer donose društvene kontakte i kreativne aktivnosti koje kompenziraju povrat dobrog raspoloženja od frustracija zbog bolesti.

• Prethodni treninzi i interesi utiču na izbor hobija i sadržaja slobodnog vremena u dokolici, ali je to dio rehabilitacije da se ispitaju mogućnosti i da se pomogne pacijentu (pacijentici) da razvije najmanje jednu kreativnu aktivnost, preko i iznad njegovih aktivnosti u okviru programa "aktivnosti dnevnog življenja".

• Čak i kada je bolest teža, uz pomoć i odgovarajuća pomagala, mnogi pacijenti mogu razviti iznenađujuće i hvale vrijedne hobije

H i r u r g i j a k o d a r t r i t i s a• Postalo je veoma teško voditi kompletnu brigu o

pacijentima sa reumatoidnim artritisom bez veoma tijesne saradnje između ljekara ordinariusa, reumatologa, fizijatra, često ortopeda i drugog hirurga (zavisno od problema pacijenata), bilo u hospitalnom i vanbolničkom dijelu.

Zbog toga su ciljevi hirurškog tretmana slijedeći:• poboljšanje funkcije,• uklanjanje bola,• unapređenje izgleda.

• Kako hirurški zahvati postaju sve više prisutni u rješavanju problema ovih bolesnika, neophodno je razmotriti dio koji se odnosi na rehabilitaciju preoperativno i postoperativno.

• Prvo, pacijentov odgovor na jednostavne postupke rehabilitacije može biti važna "mjera" njegove motivacije i može indicirati da li će on dobro odgovoriti na veću hiruršku proceduru.

• Ocjena pacijentovog stanja u cjelini, njegova osobnost, socijalni status, stav prema bolesti, su važni preliminarni uslovi za hirurški tretman.

Faktori koji se moraju razmotriti prije upućivanja na hirurški zahvat uključuju:

• pacijentovo opšte zdravstveno stanje,• pacijentovo oboljenje po mjestima (lokacijama) -

lokalno oboljenje,• iscjeljenje rane,• medikamentna terapija

• Jasno je da će se pacijenti koji su pod dobrom kontrolom i nemaju anemiju niti pothranjenost, mnogo lakše oporaviti od većeg hiruškog zahvata.

• Premda lokalno oboljenje zglobova opredijeli za izbor operativnog zahvata, važno je razmotriti cjelokupno zdravstveno stanje pacijenta.

• Opšta ocjena pacijentovog kliničkog stanja je preduslov za hiruršku intervenciju.

• Ako je hirurški zahvat predložen za više zglobova, hirurški program može biti protrahiran i mora se pretpostaviti duži period hospitalizacije

• Fizička izdržljivost pacijenta mora biti brižljivo evaluirana i funkcionalna dostignuća moraju biti balansirana u odnosu na funkcionalni gubitak.

• Bilo koja promjena u funkcionalnom kapacitetu jednog ekstremiteta može imati značajne reperkusije na njegove sveukupne aktivnosti.

• Tako npr., besmisleno je planirati rekonstruktivni hirurški zahvat donjeg ekstremiteta, ako stepen oštećenja zahvaćenih gornjih ekstremiteta potpuno onemogućava upotrebu sredstava za pomoć u hodanju

• Međutim, takav hirurški zahvat na donjem ekstremitetu može biti opravdan čak kada hodanje nije razmotreno u postoperativnom periodu, ako hirurški zahvat može ukloniti bol, omogućiti bolji sjedeći položaj ili veću mobilnost nekog zgloba.

• Na primjer, mobilizacija ekstendiranog aduciranog kuka dozvolit će komfornije sjedenje i lakše održavanje higijene.

• Težina i obim destruiranog tkiva koje je bolest izazvala u svakom lokalitetu konačno opredjeljuje koji zglob i koji tip operacije.

Ocjena obima operacije zavisit će od:• bola i ukočenosti, otoka, gubitka aktivnog pokreta,

gubitka obima pasivnog pokreta i stabilnosti zgloba,• rentgentskog izgleda zglobova,• ocjene obima destrukcije zgloba.

Opšte indikacije za hiruršku intervenciju• Sinovektomija je indicirana kada je perzistirajući otok

samo jednog ili dva zgloba. • Uz to, sigurnim odstranjenjem otoka i otklanjanjem bola,

operacija može imati dvostruki efekt: - to može biti profilaktično protiv jačeg zahvatanja zgloba koji je operiran, - djeluje uopšte na remisiju reumatske bolesti, u cjelini. • Rekonstruktivne operacije - artroplastike u različitim

oblicima ili hirurške procedure koje se obavljaju na tetivama, izvode se kada postoji mogućnost za funkcionalno poboljšanje.

• Nažalost, kako se reumatoidni pacijenti adaptiraju na svoju bolest, koja ima lagani progres, oni nisu spremni da prihvate rekonstruktivnu hirurgiju sve dotle dok ih na to ne natjeraju neke teže promjene.

• U ovom smislu, mnoge ili najviše poznatih i priznatih procedura ostale su nerealizirane.

• Važno je da pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebaju biti educirani o vrijednostima jednostavne hirurgije, te sa njihovim dobrim rezultatima i minimalnom potrebom za rehabilitacionim tretmanom (jedna od jednostavnih, najefektnijih operacija je ekscizija donjeg dijela ulnae i artroplastična ekscizija metacarpo-phalagealnih zglobova).

• Precizna priroda operacije zahtijeva, za svaki zglob, posebno brižljivu analizu pacijentovih funkcionalnih kapaciteta i deficita

• To pomaže obično najviše krajnjem rezultatu koji je kompromis između optimalne mobilnosti i optimalne stabilnosti.

• Svaku hiruršku proceduru treba da slijedi rano pokretanje, rana mobilizacija afektiranih zglobova i što brži nastavak aktivnosti dnevnog življenja.

• Potrebna je brižljiva studija međusobne povezanosti zglobova gornjih ekstremiteta prije operacije.

• Fiksirani lakat zahtijeva dobru antefleksiju ramena i palmarnu fleksiju ručnog zgloba, ako ruka može dohvatiti usta za vrijeme ishrane.

• Gubitak pronacije i supinacije može biti kompenziran abdukcijom i rotacijom ramena i suprotno tome, gubitak pokreta u ramenu može biti djelomično zanemaren ponovnim uspostavljanjem pronacije i supinacije.

• Uglavnom, hirurgija zglobova treba biti seriozno razmotrena tek kad je ustanovljeno da konzervativne mjere ne daju rezultate.

• Hirurške procedure za gornje ekstremitete su: totalna artroplastika, synovectomia, “debridement” (čišćenje) zgloba, arthroplastica, osteotomia i artrodeza.

• Primarna zahvaćenost ramenog zgloba kod reumatoidnog artritisa ili kasnije zahvatanje degenerativnim procesom u smislu artroze, može izazvati povećani bol i restrikcije pokreta koji su mučni i onesposobljavaju u svom djelovanju

• Pri svemu tome, ako je i obezbijeđen redovan režim vježbi i adekvatni lijekovi, u najvećem broju slučajeva, funkcija zgloba je relativno dobro zaštićena čak kad su prisutna i znatna strukturalna oštećenja.

• Mogu se davati lokalne injekcije kortizonskih i drugih sada dostupnih preparata, sa pažnjom da to bude strogo indicirano, te da ne bi kod ponovljenih, češćih davanja dolazilo do kumulativnog efekta

• Danas se u razvijenim hirurškim centrima sve više koristi totalna artroplastika, koja još nije dostigla rezultate u artroplastici kuka.

• Ako je u pitanju lakatni zglob značajno ublaženje bolova mogu donijeti sinovektomija i “debridement” sa, ili bez odstranjenja glave radiusa. Obostrano zahvaćeni lakat je veoma onesposobljavajući i indikacija je za artroplastiku na jednoj strani.

• Stillova bolest je često udružena sa bilateralnom ankilozom i ekscizivna artroplastika jednog zgloba lakta može značajno poboljšati funkciju.

• Bilateralna artroplastična ekscizija rijetko se poduzima, pošto pacijent zahtijeva jedan zlob stabilan, koji mu omogućava "otiskivanje" iz sjedećeg u stojeći položaj, ili otiskivanje sa stolice u krevet, u kolica itd

• Sada se sve više u razvijenim zamljama koriste unutarnje proteze koje nude kako mobilnost tako i stabilnost, i sve više koriste u tretiranju ovakvih slučajeva.

• Za kretanje pacijenata sa zahvaćenim lakatnim zglobovima, podlakatne, olučaste štake mnogo su prihvatljivije od običnih lakatnih štaka.

• Artrodeza jednog ili oba zgloba šake i podlaktice (radiokarpalni zglob), bila je prakticirana u toku više godina za pacijente sa bolnim, nestabilnim zglobovima.

• Međutim, ručni zglob ne može biti razmatran izolovano. • Sa ograničenim pokretima ramena i lakta, pokretljivost

ručnog zgloba može biti samo pokret koji omogućava nezavisnost u hranjenju.

• Pronacija i supinacija podlaktice mogu biti supstitucija za rotaciju ramena i palmarnu fleksiju, a i dorzalna fleksija ručnog zgloba može kompenzirati gubitak pokreta lakta

• Ekscizija donjeg kraja ulnae daje dobre rezultate, ali neki pacijenti nakon ovih operacija za vrijeme rada zahtijevaju potpomažuću udlagu.

• Sinovektomija ručnog zgloba i ekscizije tetivnih ovojnica gdje proliferativni tenosinovitis predstavlja opasnost za integritet tetiva, zbog toga ove dvije profilaktičke procedure mogu biti od velike vrijednosti u očuvanju funkcije ruke.

• Do sada je mnogo napisano o hirurgiji reumatoidne šake, ali cilj hirurških mjera može se sažeti u dvije riječi:

- prevencija i

- spasavanje. • Težnja hirurških pothvata je da se preveniraju

deformiteti ranom sinovektomijom i dekompresijom zahvaćenih zglobova i da se uspostavi funkcija, posebno snaga hvata, putem različitih stabilizirajućih i rekonstruktivnih procedura

• Sinovektomija metakarpo-falangealnih zglobova, vjeruje se, ima profilaktički efekat, kada se preduzme ranije.

• Arthrodeza nestabilnog dislociranog palca šake, artrodeze u fleksiji hiperekstendiranog proksimalnog interfalangealnog zgloba i artroplastika subluksiranih metakarpofalangealnih zglobova, sada su rutinske procedure.

• Može biti potrebna i osteotomija da bi se ekstendirani prsti preokrenuli u fleksioni položaj

• Kombinacija sa hirurgijom mekanog tkiva, kao procedure koje mogu izmijeniti teško oštećenu šaku u ponovno upotrijebljiv i koristan organ, ipak samo brižljiva evaluacija mogućih funkcionalnih poboljšanja (rezultata), pacijentu mora biti osnovna prelimirnarna orijentacija za donošenje odluke o operaciji

Hirurgija donjeg ekstremiteta

• Mada je glavna funkcija donjeg ekstremiteta nošenje (težine tijela), mora posjedovati dosta mobilnosti koja je potrebna da bi obezbijedila komforno sjedenje i izvođenje aktivnosti svakodnevnog življenja (posebno toalet).

• Hirurške procedure pretpostavljaju postizanje mobilnosti, što mora rezultirati stanje bez bola i uz to uspostaviti odgovarajuću stabilnost, koja je razumljiva za zglobove o kojima se radi

• Problemi se često javljaju kasnije, kada nastane progresija bolesti ili degenerativne promjene kao posljedica upalnih promjena i nekih drugih oboljenja koja se mogu javiti.

• Izgleda paradoksalno ali je istina, da sa ciljem da se dostigne neovisnost u hodanju, operacija na donjem ekstremitetu može pomoći u stabilnosti zgloba, gdje je u odnosu na udobna kolica, mobilnost zgloba mnogo važnija.

• Dalje, za pacijente sa progresivnom bolešću, štap za hodanje ili štake mogu biti jako štetni (destruktivni za ramene zglobove)

• Ako pacijent nije u mogućnosti da dostigne mogućnost hodanja i mora ostati u ortopedskim kolicima, kombinacija ograničenih pokreta kuka i ukočena koljena mogu često biti prepreka.

• Nesposobnost da se flektira koljeno i time reducira bilo kakvo duže sjedenje, čine upotrebu kolica skoro nemogućim u normalnim stanovima.

• Hirurške procedure za donje ekstremitete su: ekscizija glave femura, totalna artroplastika, synovectomia, “debridement” (čišćenje) zgloba, patellectomia, arthroplastica, proksimalna tibijalna osteotomia i artrodeza koljena.

• Kada reumatoidna bolest napadne zglob kuka, rezultirajući upalni proces vodi deformacijama i ograničenjima u smislu fleksije i abdukcije. Pacijent se ustručava od hodanja zbog bola, koji utiče na funkciju nošenja težine i tendenciju izbjegavanja aktivnosti prolongiranim sjedenjem, što u daljnjem utiče na razvoj njegovih deformiteta.

• Eksciziona artroplastika bolnog reumatoidnog kuka, rezervirana je za pacijenta vezanog za kolica.

• Za druge pacijente, totalna artroplastika zgloba kuka je mjera izbora.

• Za obadvije ove procedure i za operacije oslobađanja mekanog tkiva, najbolji rezultati su postignuti kada su preoperativno imali dobar obim pokreta zgloba, i kada se postoperativno mogao sprovesti rigorozan program vježbi.

• Artrodeza kuka kod pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa kontraindicirana je ako je bolest u progresu i vodi povećanim zahvatanjem i drugih zglobova i, zbog suprotnog efekta koji ima jedan fiksirani kuk, na kičmu i drugi kuk.

• Totalna arthroplastika sa protezom za kuk, može pretpostavljati poteškoće, zbog prisustva osteoporoze i može biti potpuno neopravdana kada je više drugih zglobova zahvaćeno.

• I pored toga, u stalnom je porastu broj operiranih, sa totalnom zamjenom zgloba radi odstranjenja bola i deformiteta reumatoidnog kuka.

• Bezbolni pokreti su mogući kod oko 90% operiranih slučajeva, mada je pun obim rijedak, ako je uopće to moguće, a ostaje često i tzv. rezidualno šepanje

• Vježbe bez opterećenja težinom počinju već prvog ili drugog dana poslije operacije, koristeći omču za balansiranje (pridržavanje), ili vježbe slobodnim pokretima i abdukcionim jastukom.

• Mada neki hirurzi u ovakvim slučajevima dozvoljavaju odmah poslije operacije opterećenje i kretanje (ako je moguće), drugi to odlažu za nekoliko dana.

• Osnovno je stoga - abdukcija i abdukcione vježbe moraju biti izvođene veoma odgovorno i redovno.

• Fleksija se obezbjeđuje klizećom plohom.

• Mada je većini pacijenata dopušteno da napuste bolnicu nakon dvije sedmice poslije operacije, ipak postoji krajnji rizik subluksacije proteza, dok se ne razvije adekvatno vezivno tkivo.

• Pacijent treba da bude savjetovan da izbjegava sjedenje na niskoj stolici ili drugoj vrsti sjedišta koje zahtijeva čučeći, zgureni položaj i provokativne fleksiono-rotacione pokrete zgloba kuka

• Dostignuće i zadržavanje pune ekstenzije koljena konstantni je cilj za vrijeme svih faza reumatoidnog arthritisa.

• Bez ispruženog koljena, hodanje postaje znatno teže i bolno (česte su pojave razvoja fleksione kontrakture koljenog zgloba, u situaciji kada je reumatoidni pacijent prisiljen na duži boravak u krevetu)

• Za vrijeme ranih stadija zahvaćenosti zgloba, često se preduzima sinovektomija da obezbijedi odstranjenje bola i otoka.

• U oko 90% slučajeva ove mjere daju dobre rezultate i dolazi do značajnog poboljšanja, mada može doći do određenog gubitka nekih pokreta.

• U uznapredovalom stadiju, kada se pojave strukturalna oštećenja na zglobnim plohama koljena, može biti indicirana hiruška intervencija (proteza).

• Za blaže oštećeni zglob, obezbjeđuje se parcijalna zamjena kondila tibije (arthroplastica) (Makintosh, Mc Keever), kojom se može postići korekcija, izmjenjene prema drugima zglobovima (koljeno, kuk, skočni zglob), ali i povratiti stabilnost zgloba.

• Za mnogo teže oštećeno koljeno, slični rezultati mogu se postići tehnikama totalne artroplastike zgloba koljena.

• Rani aktivni pokreti se forsiraju, sa snažnom potpomažućom bandažom, koja podržava koljeno postoperativno, a puna mobilizacija slijedi nakon vađenja operativnih konaca sa rane.

• Bez dobrog obima pokreta u kuku može doći do daljeg pogoršanja i onesposobljenosti, čak i tada, kada je pokret u kuku adekvatan, ukočeno koljeno predstavlja hendikep. Bilateralna artrodeza se preduzima samo u izuzetnim okolnostima, ustajanje iz sjedećeg položaja ili sjedanje za ove pacijente sa dva ukočena koljena, postaje skoro nemoguće

Postoperativna njega

• Među ortopedskim hirurzima postoji veoma podijeljeno mišljenje o postoperativnom rehabilitacionom programu, koje oni zastupaju.

• Poslije najvećeg broja hirurških zahvata, a posebno poslije sinevektomije, podstiče se aktivnost već nakon 48 sati poslije operativnog zahvata.

• Svakako, opšti principi za fizikalnu terapiju nisu različiti mnogo od onih koji su opisani za pacijente sa reumatoidnim artritisom.

• Aktivnosti su pažljive i nježne, bez otpora i preporučuju se kratke, češće sesije.

• Obim i snaga najvećim dijelom zavise od toga kako pacijent prihvata aktivnost.

• Pasivni pokreti i manipulativne procedure obično su nepotrebne i često kontraindicirane.

• Kod artroplastike zgloba slijedi rana mobilizacija na isti način, a hirurg daje jasna obrazloženja i uputstva o očekivanom slijedu oporavka i stroge indikacije za bilo koju restrikciju u aktivnostima.

• Mnogi postoperativni postupci zavisit će, prije svega, od osoblja i drugih pogodnosti (smještaja, opreme, lijekova, njege itd.).

• Hidroterapija se savjetuje, ako je izvedivo u odjeljenju, odnosno u blizini gdje je bolesnik hospitaliziran.

• Artroplastika i totalna artroplastična proteza su operativni zahvati koji odmah poslije operacije oslobađaju pacijenta od bola u zglobu.

• Mnogi reumatoidni pacijenti imaju već dugu i depresivnu istoriju bola i sistemske bolesti, prije nego su došli do hirurga, i možda zbog toga neće željeti tolerirati dug i zahtijevan period postooperativne rehabilitacije

• Konvalescencija je često komplicirana osteoporozom, slabljenjem mišića, i kontrakturama mekih tkiva.

• Uprkos kontinuiranim prednostima hirurških tehnika, hirurgija nikad ne može biti supstitucija za supresivnu i palijativnu medikamentoznu terapiju i za opštu medicinsku njegu reumatoidnog pacijenta.

• Pogrešno je mišljenje da hirurgija ima bolje šanse u odnosu na dobro planiranu medikamentnu terapiju ili, uopšte, na programiranu medicinsku rehabilitaciju.

• Zbog ovog razloga, najbolji oblik bolničke njege je obezbjeđenje specijalne jedinice (odjela), gdje može da se podijeli uloga u djelovanju hirurga, ordinirajućeg ljekara odjela, kao i hirurškog tretmana i rehabilitacije koji su kompletno integrirani u ukupnu brigu oko pacijenta.

Zaključak

• Rehabilitacija pacijenta sa reumatoidnim artritisom je kompleksna u rješavanju problema pacijenta, i to zahtijeva blisku saradnju između članova tima s potpunim i jasnim razumijevanjem svih uslova i okolnosti, da bi se pomoglo pacijentu da dostigne maksimalnu funkcionalnu sposobnost, u smislu neovisnosti, kako kod kuće tako i na poslu.

• Ravnoteža između aktivnosti i odmora, potreba za pomoćnim sredstvima – pomagalima i utvrđivanje rokova za eventualne profilaktičke ili rekonstruktivne hirurške zahvate su problemi koji zahtijevaju brižljivu procjenu stanja svakog pacijenta.

• Opšta klinička njega i fizičko rješavanje onesposobljenosti, ne mogu biti odvojeni.

• Svako od njih zavisi jedan od drugog.• Rehabilitacija reumatoidnog pacijenta mora biti dio

totalne brige o pacijentu i za mnoge pacijente je glavni dio njihovog osposobljavanja.

• PRIMJENA FIZIKALNE TERAPIJE KOD PACIJENATA SA

REUMATOIDNIM ARTRITISOM

• Reumatoidni artritis (RA) je kronični, sistemski upalni poremećaj koji može uticati na mnoge organe i tkiva, ali uglavnom napada sinovijalne zglobove.

• Proces stvara upalni odgovor sinovije (sinovitis) stvarajući višak sinovijalne tekućine, uz hiperplaziju sinovijalnih ćelija i razvoj pannus-a u synoviumu.

• Patološki proces bolesti često dovodi do uništenja zglobne hrskavice i ankiloze u zglobovima.

• Reumatoidni artritis se također može proizvesti difuzne upale pluća , perikarda , pleure , i bjeloočnice , kao i nodularne lezije, najčešće u potkožnom tkivu .

• Iako je uzrok reumatoidnog artritis-a nepoznat, autoimunitet igra ključnu ulogu u održavanju hroniciteta i napredova njabolesti, te se RA smatra sistemnom autoimunom bolesti

• Oko 1% svjetske populacije je pogođeno reumatoidnim artritisom, žene tri puta češće od muškaraca.

• Počinje najčešće u dobi između 40 i 50, ali se može javiti u bilo kojoj dobi.

• Ako se ne liječi adekvatno, može dovesti do znatnog gubitka funkcije i otežane mobilnosti i dovesti do značajne onesposobljavanja.

• Dijagnoza i dugoročno upravljanje se obično izvodi od strane reumatologa , stručnjaka za autoimune bolesti.

• Naziv se temelji na pojmu " reumatske groznice ", bolesti koja uključuje bol u zglobovima i izvedena je iz grčke riječi ῥεύμα-reuma (nom.), ῥεύματος-rheumatos (Postanak,"tok kapi ").

• Sufiks - oid ("nalik") upućuje na upalu zglobova koja nalikuje reumatskoj groznici. Prvi priznati opis reumatoidnog artritisa je napravio 1800 godine, Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) u Parizu.

• Artritis zglobova, poznat kao sinovitis, je upala sinovijalne membrane.

• Zglobovi postaju otečeni, topli, a ukočenost ograničava njihov pokret, posebno u ranim jutarnjim satima nakon buđenja ili nakon dužeg mirovanja.

• S vremenom RA gotovo uvijek pogađa više zglobova (poliartritis), najčešće male zglobove ruku, nogu i vratne kičme , ali i velike zglobove, (ramena, koljena).

• Sinovitis može dovesti do gubitka pokreta i erozije zglobne površine uzrokujući deformitete i gubitak funkcije.

• Povećana krutost u ranim jutarnjim satima je karakteristična osobina bolesti i obično traje više od sat vremena.

• Nježni pokreti mogu osloboditi simptome u ranim fazama bolesti.

• Ovi znaci pomažu razlikovanje RA od neupalnog reumatskog problema zglobova, koje se često nazivaju osteoarthritis, gdje su znaci upale i rana jutarnja ukočenost manje izraženi, a ukočenost traje obično manje od 1 sat, a pokreti pojačavaju bolove.

• Kako patologija napreduje, upalna aktivnost dovodi do oštećenja zglobnih ovojnica i tetiva, erozije i uništavanja zglobne hrskavice, što narušava raspon pokreta i dovodi do deformiteta.

• Prsti mogu patiti od gotovo bilo kojeg deformiteta ovisno o tome koji su najviše uključeni zglobovi. (specifične deformacije, kao što su ulnarna devijacija , labudov vrat prstiju i "Z-deformitet prsta"), ali oni nemaju većeg značaja za dijagnozu ili invalidnost od drugih varijanti.

• "Z-palac" ili "Z-deformitet" sastoji se od hiperekstenzije interfalangealnog zgloba, fiksne fleksije i subluksacije metakarpofalangealnog zgloba,što daje "Z" izgled prsta.

• Opšti simptomi uključujući umor , groznicu , slabost , jutarnju ukočenost , gubitak apetita i gubitak težine su zajedničke sistemske manifestacije koje se mogu vidjeti kod bolesnika s aktivnim reumatoidnim artritisom.

• Kod osoba s klinički izraženim poliartritisom obavezno je uraditi (RTG) zglobova ruku i nogu.

• U reumatoidnom artritisu, ne mora biti nikakvih promjena u ranim fazama bolesti, ali RTG može dokazati okolo-zglobnu koštanu osteopeniju, otok mekih tkiva i gubitak zglobnog prostora.

• Kako bolest napreduje, mogu se zapaziti koštane erozije zglobnih tijela i subluksacije.

• Ostale „ imaging " tehnike, kao što su magnetska rezonancija (MR) i ultrazvuk također se mogu koristiti u dijagnostici reumatoidnog artritisa (mogu se uočiti znaci upale i oštećenja zglobnih struktura).

• Color dopler i Doppler ultrazvuk, koji pokazuju signale vaskularnih formacija kod aktivnog sinovitisa (ovisno o stepenu upale), mogu biti korisni u ocjenjivanju sinovijalne upale.

• To je važno u ranim fazama reumatoidnog artritisa, jer sinovitis predstavlja najjači prediktor budućeg oštećenja zgloba.

• Kada se postavi klinička sumnja na RA, potrebna su imunološka ispitivanja, kao što su testiranje na prisutnost reumatoidnog faktora (RF, nespecifična antitijela ), (mada negativan RF ne isključuje RA, u kom slučaju dobija nativ seronegativni artritis, što je slučaj u oko 15% bolesnika).

• RF je također nađen i u drugim bolestima, npr. Sjogrenov sindrom , hepatitis C, kronične infekcije, te u oko 10% zdrave populacije, dakle test nije visoko specifičan.

Krvni testovi

• Zbog niske specifičnosti RF, razvijeni su novi serološki testovi, kao što je test za prisustvo anti-citruliniranih protein-antitijela ( ACPAs ) ili anti-CCP.

• Kao i RF, ovi testovi su pozitivni samo kod 67% slučajeva, ali je rijetko pozitivan u zdravoj populaciji (ako nije prisutan RA), čime njegova specifičnost raste na oko 95%.

• Postoje dokazi za ACPAs bude prisutan čak i prije pojave kliničkih znakova bolesti.

• Najčešći testovi za ACPAs su anti-CCP ( ciklički citrulinirani peptid ) i test anti-MCV test (antitijela protiv mutiranog citruliniranog vimentina).

• Za rano otkrivanje RA nedavno je razvijeno serološko ispitivanje point-of-care (POCT), test koji pokazuje osjetljivost od 72% i specifičnost 99,7%.

U prvoj fazi bolesti se izvode: • Brzina sedimentacije eritrocita (ESR), • C-reaktivni protein , • krvna slika , • bubrežne funkcije , • jetreni enzimi i • drugi imunološki testovi (npr., antinuklearna antitijela /

ANA).

• Reumatolozi su ljekari specijalizirani za reumatskih bolesti.

• Postoje mnoge međunarodne organizacije koje predstavljaju reumatologe u cijelom svijetu.

• American College of Rheumatology (ACR),• European League Against Rheumatism (EULAR), • U

Aziji i Pacifiku Lige postoji udruženje za reumatologiju (APLAR),

• Udruga za reumatologiju zdravstvenih djelatnika (ARHP),

Međunarodni savez udruženja za reumatologiju

• Glavna međunarodna organizacija osnovana za organiziranje mnogih aktivnosti vezanih uz reumatizam, i one nastoje propagirati i konsolidirati reumatologiju na međunarodnom nivou.

Druge autoimune bolesti također mogu imati pozitivan za reumatoidni faktor, uključujući:

• Sjogrenov sindrom • Sistemski eritemski lupus • Skleroderma • Polimiozitis • Dermatomiozitis • Mješane bolesti vezivnog tkiva

Ostale infekcije koje mogu biti povezani s pozitivnim reumatoidnim faktorom uključuju:

• Bakterijski endokarditis • Osteomijelitis • Tuberkuloza • Sifilis • Hepatitis • Mononukleoza • Difuzne intersticijske plućne fibroze • Ciroza jetre • Sarkoidoza

Reumatske bolesti koje nemaju povišen reumatoidni faktor uključuju:

• Osteoartritis • Ankilozantni spondilitis • Giht • Psorijatični artritis • Reiter sindrom • Reaktivni artritis

Testovi aglutinacije • Jedan od načina je da se miješa krv pacijenta sa sitnim

lateks perlama, natopljenim ljudskim antitijelima (IgG). Lateks kuglice se slijepe i aglitiniraju, ako je reumatoidni faktor (IgM RF) prisutan.

• Laboratorijska vrijednost reumatoidnog faktora u omjeru 1:20 ili manje, se smatra normalnom.

Fotometrijski test • Ovom metodom se miješa krv pacijenta sa antitijelima

koja uzrokuju aglutinaciju krvi,te se putem snopa svijetlosti mjeri vrijednost za reumatoidni faktor (od 23 ili manje, se smatra normalnim).

Pri analizi laboratorijskih rezultata treba uzeti u obzir sljedeće:

• Reumatoidni faktor više od 23 jedinica i titra više od 1:80 indikativno je za reumatoidni artritis, ali također može pojaviti i u drugim slučajevima.

• Lažno pozitivni rezultati mogu se pojaviti kada je krv sa visokim vrijednostima masti.

• Netačni rezultati mogu biti uzrokovani nepravilnim rukovanjem uzorka krvi.

• Negativan rezultat testa za reumatoidni faktor ne isključuje dijagnozu reumatoidnog artritisa

• CRP (C-reaktivni protein) je test koji mjeri koncentraciju posebne vrste proteina u krvnom serumu, koji se proizvode u jetri tokom epizoda akutne upale ili infekcije.

• CRP igra važnu ulogu u imunološkom obrambenom mehanizmu.

• CRP nije specifičan test za reumatsku bolest, a visok rezultat služi kao opći pokazatelj akutne upale.

• U slučajevima upalnih reumatskih bolesti, kao što su reumatoidni artritis i lupus, liječnici mogu koristiti CRP test za procjenu uspješnosti tretmana i praćenje epizoda bolesti. 888

Pozitivan CRP može biti pokazatelj u nekoliko oboljenja, uključujući:

• reumatoidni artritis • reumatsku groznicu • rak • tuberkulozu • pneumoniju • srčani napad • lupus

Brzina sedimentacije

• Još jedan test krvi se često koristi u kombinaciji s CRP , a poznat je kao ESR (sedimentacija eritrocita).

• Oba daju slične informacije o nespecifičnoj upali. • CRP se pojavljuje i nestaje brže od promjena u

ESR (nivo CRP može pasti na normalu nakon uspješnog liječenja, dok ESR može ostati povišen za duži period).

Potkožni čvorići

Kao dio reumatoidnog procesa, potkožni čvorići se razvijaju kod oko 25 posto pacijenata.

Obično se javljaju na mjestima tijela koji su izloženi pritisku kao što su lakat, podlaktice, leđa , metakarpofalangealnim zglobovi. Čvorići mogu varirati u veličini tokom procesa bolesti (Raymond Federman, MD)

• Prošle godine, 2010 ACR / EULAR Reumatoidni artritis uvedeni su novi klasifikacijski kriteriji, koji su zamijenili "stare" ACR kriterije iz 1987godine i prilagođeni su za ranu dijagnozu RA.

• "Nove" klasifikacijske kriterije, zajednički su objavili American College of Rheumatology (ACR) i Europska liga protiv reumatizma (EULAR) i uspostavili vrijednost između 0 i 10.

• Svaki bolesnik sa ukupno 6 ili više bodova, nedvosmisleno je klasificiran kao RA pacijent, pod uslovom da je sinovitis u najmanje jednom zglobu, a da ne postoji druga dijagnoza koja bi bolje objasnila sinovitis.

• zglobne manifestacije - ovisno o vrsti i broju zglobova: do 5 bodova • serološki parametri - uključujući i reumatoidni faktor, kao

i ACPA - "ACPA" stoji za "anti-citrulinirane proteina antitijela": do 3 boda

• reaktananti akutne faze: za povišenu sedimentaciju eritrocita, ESR , ili povišen CRP vrijednost (C-reaktivnog proteina) 1 bod

• trajanje artritisa : za simptome u trajanju od šest sedmica ili duže 1 bod

Četiri su elementa ključna u dijagnostici RA:

• Oštećenje zglobova u radiološkoj slici, koji je bio značajna tačka u ACR kriterijima iz 1987, se više ne smatra relevantnim.

• Kriteriji nisu namijenjeni za dijagnozu radi rutinskog liječenja, nego su prvenstveno namijenjeni za kategoriziranje istraživanja (klasifikacijski kriteriji).

U kliničkoj praksi, primjenjuju se sljedeći kriteriji:

• otok dva ili više zglobova, • jutarnja ukočenost traje duže od jednog sata za

najmanje šest sedmica • otkrivanje reumatoidnog faktora ili autoantitijela

protiv ACPA kao što su antitijela na mutirani citrulinirani vimentin. (Negativan rezultat autoantitijela ne isključuje dijagnozu RA).

• Nekoliko drugih medicinskih stanja mogu doći u obzir u diferencijalnoj dijagnozi RA:

• Crystal inducirani artritis ( giht , i pseudogiht ) - razlikuje se po kliničkom nalazu i obično uključuje analizu krvi ili sinovijske tečnosti,

• Osteoartritis – razlikuje se po kliničkom nalazu, RTG promjenama zahvaćenih zglobova i nalazu krvi,

• Sistemski eritemski lupus (SLE) - odlikuje se specifičnim kliničkim simptomima i analizom krvi (antinuklearna antitijela - ANA)

• Neki oblici psorijatičnog artritisa mogu podsjećati na RA - ali promjene na noktima i koži prave razliku između njih.

Diferencijalna dijagnoza

• Lajmska bolest uzrokuje erozivni artritis, a može se razlikovati po krvi u endemskim područjima,

• Reaktivni artritis (prethodno Reiter's disease) - asimetrično uključuje petu, sacroiliakalne zglobove i velike zglobove nogu. Obično je povezan s uretritisom, konjunktivitisom, iritisom , bezbolnim bukalnim ulceracijama, uz keratoderma blennorrhagica .

• Ankilozantni spondilitis - uključuje nalaz na kičmi i obično se dijagnosticira kod muškaraca, iako se simetrični poliartritis malih zglobova može pojaviti i kod ovog stanja.

• Hepatitis C - simetrični poliartritis malih zglobova može se pojaviti u kontekstu ovog stanja. (također može izazvati Reumatoidni faktor auto-antitijela).

Diferencijalna dijagnoza

• Rjeđi uzroci koji se obično ponašaju različito, ali mogu uzrokovati bolove u zglobovima:

• Sarkoidoza , • Amiloidoza, • Whipple bolest, • Hemokromatoza može uzrokovati zajedničke artritis. • Akutna reumatska groznica može podsjećati na RA, ali

klinički tok i dokaz prethodne streptokokne infekcije ih razlikuju.

• Bakterijski artritis (kao što su Streptococcus) je obično asimetričan, a RA obično uključuje obje strane tijela, simetrično.

• Gonococcni artritis (ili drugi bakterijski artritis), je također u početku sličan RA, ali može uključivati tetive oko gležnja i stopala,uz dokaz infekcije.

Patofiziologija i uzroci

• Reumatoidni artritis spada u autoimune bolesti,a uzroci su još uvijek nepotpuno poznati.

• To je sistemski poremećaj vezivnog tkiva i uglavnom utiče na sinovijalna tkiva.

• Ključni dokazi koji se odnose na patogenezu su: 1. Genetska veza s HLA-DR4 i srodnih allotypova od

MHC klase II i T-stanica povezanih proteina PTPN22 . 2. Izvanredno usporavanje progresije bolesti u mnogim

slučajevima uzrokuje blokada citokina TNF (alfa). 3. Sličan odgovor se dobije u mnogim slučajevima

djelovanjem osiromašenim B limfocitima , ali ne i usporediv odgovor na osiromašene T limfocite.

4. Prisutna Autoantitijela na IgGFc, poznat kao reumatoidni faktor (RF), te antitijela na citrulinirane peptide (ACPA).

• Ovi podaci ukazuju da bolest uključuje abnormalne reakcije B i T limfocita, (uz prezentaciju antigena B ćelija, putem HLA-DR podstiču T-ćelije na proizvodnju RF i ACPA).

• B ili T ćelije stimuliraju oslobađanje TNF i drugih citokina. • Iako izgleda da je TNF dominantan, postoji vjerojatnoća da će

biti uključeni u proces upale u RA i drugi citokini (kemijski medijatori).

• Blokada TNF ne koristi svim bolesnicima ili sva tkiva (plućne manifestacije bolesti i reumatoidne nodule mogu se pogoršati).

• Blokada Interleukina: IL-1, IL-15 i IL-6, također ima pozitivne učinke, može biti važan i IL-17.

• Opšti simptomi, kao što su groznica, slabost, gubitak apetita i gubitak težine, također su uzrokovani oslobađanjem citokina u krvni sistem.

• Kao i kod većine autoimunih bolesti, važno je razlikovati uzrok / uzroke koji aktiviraju proces, od onih koji mogu podržati proces i njegovo napredovanje (pogoršanje stanja).

• Već dugo se sumnja da određene infekcije mogu biti okidači za RA.

• Teorija "pogrešnog identiteta" sugeriše da infekcija aktivira imunološki odgovor, ostavljajući iza sebe antitijela koja bi trebala biti specifična za taj organizam.

• Antitijela nisu dovoljno specifična,ali ipak mogu pokrenuti imunološki napad na dijelove domaćina.

Sumnja se da neki zarazni organizmi potiču reumatoidni artritis, kao što su :

• Mycoplasma ,• Erysipelothrix , • parvovirus B19 i • rubeola, (ali u epidemiološkim studijama nikad nisu potvrđene) Neke epidemiološke studije su potvrdile potencijalnu

povezanost RA i dva herpes virus-a: Epstein-Barr virus (EBV) i ljudski herpes virus 6 HHV-6).

• Osobe sa RA će sa više vjerovatnoće dati abnormalan imunološki odgovor na Epstein - Barr virus.

• Genetska povezanost sa HLA-DR4, kao i nedavno otkriveno udruživanje sa genom PTPN22 i sa dva dodatna gena, utiču na promjenu praga u regulaciji imunog odgovora.

• Neke studije ukazuju da genetski faktori mogu komunicirati sa faktorima rizika u razvoju reumatoidnog artritisa, naime pušenje cigareta sa ostalim okolinskim rizicima čini se da moduliraju rizik obolijevanja od RA, a hormonski faktori, kao što je više pojava kod žena, ne-rijetko dovode do napada bolesti nakon poroda.

• Nakon što je uspostavljen abnormalan imunološki odgovor organizma (koja može potrajati i nekoliko godina prije pojave simptoma), plazma ćelije izvedene iz B limfocita proizvode reumatoidni faktor i ACPA u velikim količinama (IgG i IgM klase).

• To može doprinijeti upali sinovije, u smislu edema, vazodilatacije i infiltracije i aktiviranje T-stanica.

• Sinovijalni makrofagi i dendritične stanice dalje učestvuju u lokalnom imunološkom procesu u tkivu.

• Bolest napreduje formiranjem granulacijskog tkiva na rubovima sinovijalne membrane ( pannus ) izazivaju angiogenezu i proizvodnju enzima dalje oštećuje tkiva.

• Moderni farmakološki tretman RA je usmjeren na te posrednike.

• Nakon što je upalna reakcija započela, reaguje synovium koji zgusne, a hrskavica i kost u pozadini se počinje razgrađivati.

Arthritis rheumatoides

• RA je kronična upalna bolest vezivnog tkiva cijelog organizma, progresivvnog toka.

• Najizraženije se manifestuje na zglobnim strukturama lokomotornog sistema.

• Bol i funkcionalni deficit lokomocije su važni motivi za primjenu FT.

• Reumatske bolesti grupe (I) su sistemske bolesti vezivnog tkiva (zahvataju vezivno tkivo čitavog organizma), imaju evolutivni tok i ostavljaju trajne posljedice.

• Za reumatoidni artritis (hronični poliartritis) je tipična simetrija sa kojom dolazi do upale zglobova, obično su obe strane tijela pogođene (npr. prsti lijeve i desne ruke).

• Razvojem bolesti dolazi do zahvatanja sve većeg broja zglobova. Praktično nema zgloba koji ne može biti zahvačen upalom.

• Prvi simptomi upale zglobova su opšti osjećaj slabosti, manjak apetita i povremeno znojenjem za vrijeme spavanja, povišena tjelesna temperatura, umor i ukočenost zglobova u jutro.

• Ukočenost zglobova se u početku javlja u prstima, traje satima i onemogućava stiskanje šake.

• Većina pacijenata ima periode pogoršanja bolesti (faza egzacerbacije) i poboljšanja (faze remisije) s vremena na vrijeme.

• Proces može trajati godinama, ili da za samo nekoliko mjeseci dođe do smetnji u funkciji zglobova.

• Najčešće se bolest razvija brzo u prve dvije godine i zato je rana dijagnoza bolesti jako važna.

Arthritis rheumatoides

Arthritis rheumatoides

Arthritis rheumatoides

Arthritis rheumatoides

Psorijatični artritis

Psorijatični artritis

Sleroderma

Sleroderma - Raynaud”s syndr.

• Anatomski i funkcionalni stadij bolesti:

1. Rana osteoporoza falangi prstiju,

2. Oštećenja zglobne hrskavice, uzure, otok zglobova,

3. Osteoporoza, koštane uzure i ciste, deformacije zglobova,

4. Ankiloza uz promjene III stadija.

Arthritis rheumatoides

• Jutarnja ukočenost zglobova,simetrični otoci PIP i MCP zglobova, blaži funkcionalni ispadi,

• Ozbiljnije funkcionalne smetnje, slabost muskulature i ograničena funkcija šaka ili kretanja,ako su zahvaćeni i veći zglobovi,

• Teži funkcionalni poremećaji ASŽ, radna sposobnost ugrožena,

• Teški funkcionalnni deficit, ovisnost od drugih lica.

Arthritis rheumatoides

• Tok bolesti:• Faze pogoršanja i faze smirenja upalnog

procesa, uz nove sekvele nakon svake upalne faze.

• Oko 10% pacijenata je rezistentno na bilo kakvu terapiju u vrlo brzo ulazi u IV stadij.

Arthritis rheumatoides

• Primjena mjera FT ovisi o stanju pacijenta i aktivnosti bolesti.

• Aktivna faza:• Opće mjere (dnevni odmor prilagođen

stanju bolesti i funkcionalnom stanju, uz izbjegavanje prekomjernog odmora),

• Lijekovi (antireumatika, analgetika, bazični program liječenja kod sigurne dg.RA)

Arthritis rheumatoides

• Imobilizacija upaljenog zgloba (udlage),• Aktivne i aktivno potpomognute vježbe, ili

pasivno, kratke vježbe u više navrata. • Vježbe nezahvaćenih zglobova,• Edukacija bolesnika je sastavni dio

liječenja (priroda bolesti, tok i prognoza

način liječenja, - aktivno učešće u liječenju.

Arthritis rheumatoides

• Analgetski i antiupalni efekti su važni kod primjene FT:

• Krioterapija,• Analgetske struje (DDS, TENS, IF struje),• U subakutnoj fazi:• Toplotne procedure: KV, UZ, razni oblici

termoterapije (hidro, parafin, parafango, hidrokolator, Solux).

Arthritis rheumatoides

• Kod trajnih onesposobljenja:• Razne forme ortopedskih pomagala i

prilagođavanje kućnog ambijenta stanju onesposobljenja.

• Okupaciona terapija,• Radna terapija• Profesionalna rehabilitacija.

Arthritis rheumatoides

• Stanje oboljelih od RA može se znatno unaprijediti, do sposobnosti za samostalan život i održanje zadovoljavajućeg funkcionalnog nivoa.

Arthritis rheumatoides

• Za uspješnost rješavanja problema oboljelih od reumatoidnog arthritisa od velikog značaja je timski rad dobro istreniranih i odgovornih članova tima, uključujući ljekara opšte prakse (ordinariusa), fizijatra, fizioterapeuta, reumatologa, ortopeda, hirurga, svih drugih koji su angažovani u rehabilitaciji.

Arthritis rheumatoides

• Opšti način brige ima pet glavnih ciljeva:· odstranjenje bola,· prevencija deformiteta,· korekcija postojećih deformiteta,· unaprijeđenje funkcionalne sposobnosti,· kontrola sistemskih manifestacija bolesti.

Arthritis rheumatoides

• Kada je težina bola umanjena na njegov najniži nivo putem odgovarajućih lijekova, pojačava se stvarna, lična unutarnja energija svakog pacijenta i on je sposoban kooperirati u borbi za dostignuće maksimalne nezavisnosti.

• Neophodno je objašnjenje za sve poteškoće koje ga očekuju u stalnim naporima za dostizanje kratkotrajnih i dugodugoročnih ciljeva.

Arthritis rheumatoides

• Ciljevi tretiranja pacijenta su smanjenje upale i bola, zadržavanje funkcija i prevencija deformiteta.

• Osnovno u tretiranju ranog akutnog rheumatoidnog arthritisa su:

• kontrolisani odmor (mirovanje),• propisivanje protivupalnih lijekova i • umjerena fizikalna terapija.

M j e r e u a k u t n o m s t a d i j u

• plan za upotrebu ovih lijekova, mogao bi biti:· analgetici i NSA po zahtjevu i potrebi,· dodati lijekove koji mogu imati dejstvo za 3 i više

mjeseci (antimalarici, soli zlata, penicillamin, imunosupresori i dr.). Ovi, kao i lijekovi, uz efektivno antiupalno djelovanje mogu biti veoma toksični. Neki od njih se moraju davati i više godina,

· kortikosteroidi, koji se danas rijeđe sistemski koriste, osim u najtežim oblicima bolesti, a češće za lokalnu instilaciju u zahvaćene zglobove (kao depo-preparati).

Arthritis rheumatoides

Liječenje bolesnika s reumatskim bolestima zahtijeva multidisciplinarni pristup, a uključuje jedan ili više lijekova, fizikalnu terapiju, medicinsku gimnastiku, te mjere zaštite zglobova.

U osnovi pravilnog pristupa liječenju je prije svega zdrav način života, ishrana i primjena bazične medikamentne terapije (kortiko preparati, soli zlata i citostatika).

• U novije vrijeme primjene tzv. “bioloških lijekova”, koji se u svijetu primjenjuju od 1998.

• Nove terapijske strategije u reumatologiji razvile su se zahvaljujući naučnim spoznajama i boljem razumijevanju patofiziološkog procesa bolesti u čijem nastanku i održavanju upale imaju ulogu pojedine biološki aktivne supstance.

• Najznačajniji stimulator upale u zglobovima i zglobnim ovojnicama bolesnika s upalnim reumatskim bolestima je faktor nekroze tumora - alfa (TNF), stoga se najčešće koriste biološki lijekovi koji blokiraju faktor nekroze tumora - alfa (TNF), u obliku infuzije (infliksimab) ili u obliku potkožnih injekcija (etanercept i adalimumab).

• Rituksimab je pokazao efekte kao blokator limfocita CD20+, koji je takođe važan u upalnom procesu

• Povoljan učinak bioloških lijekova pruža brži i bolji terapijski odgovor nego primjena konvencionalnih lijekova, s kojima se inače kombinuju.

• Velik broj kontroliranih studija i praćenje liječenih bolesnika (čak 7 do 8 godina) dokaz su dobrog poznavanja djelovanja blokatora TNF-, kao i njihova sigurnosnog profila.

• Dobrobit bioloških lijekova očituje se u poboljšanju kliničkog stanja bolesnika (smanjena bol, jutarnja zakočenost, umor), laboratorijskih pokazatelja upale (npr. sedimentacije eritrocita) i usporavanju, zaustavljanju ili u nekim slučajevima poboljšanju strukturnih promjena na zglobovima, što je vidljivo na rendgenskim snimcima.

• Primjenom bioloških lijekova uveliko se olakšava život bolesnicima s upalnim reumatskim bolestima, jer se smanjuje njihova nesposobnost i povećavaju šanse za uključivanje u aktivni život.

• Upalne reumatske bolesti povezane su sa povišenim rizikom za razvoj ateroskleroze i kardio-vaskularnih bolesti, koje su i najvažniji uzrok povećane smrtnosti tih bolesnika.

• Prema jednoj od studija, koja je obuhvatila 48 centara iz 15 zemalja, primjena blokatora TNF - povezana je sa sniženjem srčano-žilnih bolesti za 36%, infarkta miokarda za 58% , a moždanog udara za 36%, što ukazuje na smanjenje rizika smrtnosti, osobito žena.

• Nije sporno da su biološki lijekovi označili velik napredak u liječenju upalnih reumatskih bolesti, primarnog reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa i ankilozantnog spondilitisa, da znatno smanjuju simptome i znakove bolesti, čime se poboljšava kvalitet života.

• Najveći problem u njihovoj primjeni je visoka cijena, koja za anti TNF- lijekove iznosi između 6.000 i 10.000 EUR-a godišnje.

• Nedostupni su mnogim bolesnicima koji imaju indikaciju za njihovu primjenu.

• U akutnoj fazi fizioterapeut pruža svoju pomoć (djeluje) imobilizacijom pacijentovih zahvaćenih zglobova udlagama, kontrolom izvođenja statičkih vježbi i ohrabrenjem za lagane pokrete (aktivnosti) i promjene položaja unutar restrikcija koje se nameću stavljanjem udlaga.

• Krevet treba da ima čvrst madrac ili čvrsti okvir ispod madraca. Pacijent treba da leži ravno samo sa jednim jastukom, za glavu, bez jastuka za koljena.

Arthritis rheumatoides

• Kraće vrijeme pacijent može ležati ravno sa

podmetačem za noge i odmor stopala.

• Pacijent treba da leži na trbuhu za period od

20-30 minuta dnevno, dva do tri puta, radi

preveniranja fleksionih kontraktura kuka.

Arthritis rheumatoides

• Udlage se veoma dobro podnose i korisne su u akutnoj fazi bolesti.

• Najuobičajenije su:• 1. Stražnja udlaga za nogu, od glutealnog dijela do

peta, sa podmetačem za stopalo, pod uglom od

90 stepeni i fleksijom u koljenu od 3-5 stepeni.• 2. Stražnja ručna udlaga od lakta do vrha prstiju,

sa ručnim zglobom u laganoj pronaciji i nekoliko stepeni ekstenzije.

Arthritis rheumatoides

• Za vrijeme akutne faze malo se šta može poduzeti iz okvira mjera fizikalne terapije ali, kako se upala smiruje, tako se aktivnosti postepeno uvode.

• Najveći broj pacijenata može se podučavati statičkim vježbama, čak kad imaju i udlage i jedini vodič (orijentacija) u ovom stadiju su tolerancija pacijenta i iskustvo terapeuta.

Arthritis rheumatoides

• Uglavnom (5 minuta ili manje) aktivnosti koje se izvode u intervalu od jednog do dva sata, očigledno će biti bolje tolerirane i efektnije, nego sesije fizioterapije u tradicionalnom trajanju.

• Izvođenje vježbi obično može biti olakšano periodom primjene toplote, bilo toplog parafina, specijalne toplote lampi za grijanje ili tople vode, ili primjenom analgetskih struja.

• Za neke zglobove pakovanja ledom izazovu veće smanjenje bola i relaksaciju susjedne muskulature, ali individualna reakcija svakog pojedinca varira.

Arthritis rheumatoides

• Na ovom stadiju, bliska saradnja između fizioterapeuta, okupacionog terapeuta i osoblja za njegu (sestara) je osnov za uspostavljanje nivoa pacijentovih aktivnosti do njegovog fizičkog kapaciteta, dok sam pacijent postepeno preuzima odgovornost da odlučuje o načinu vježbi i aktivnosti potrebnih za njegov oporavak.

• Ova postepena mobilizacija je individualna procedura i može imati potrebu da se svakodnevno revidira

Arthritis rheumatoides

• Neophodno je prilagoditi dnevne aktivnosti u skladu sa njegovim dnevnim stanjem.

• Odmarati se kada osjeti potrebu za tim, prihvatiti metode i sredstva za izvođenje programa vježbi za dnevnu aktivnost, upotrebljavati vježbe i način držanja tijela (položaj) kako je naučio od fizioterapeuta.

• U aktivnostima vježbi svakodnevnog življenja, najbolju pomoć može mu pružiti okupacioni terapeut.

Arthritis rheumatoides

• Prije regularnih rutinskih vježbi ruke i stopala, kao: musculus quadricepsa i dodatnih specifičnih vježbi za druge zahvaćene zglobove, izvedene svaki dan u kratkim sesijama od 5-10 minuta, pacijent može prethodno koristiti hladne ili tople procedure (tehnike) ili koristiti analgetske struje (TENS). Toplota može biti od tople kupke ili tuša ili soluks lampe.

Arthritis rheumatoides

• Pacijent mora urediti sve aspekte svog života kod kuće i na poslu, u skladu sa stanjem bolesti.

• Organizacija dnevnog življenja treba biti što jednostavnija, slijedeći program odmora, rada i vježbi.

Arthritis rheumatoides

• Glavni cilj rehabilitacije kod hroničnih oštećenja je zadržati zadovoljavajuće stanje ravnoteže između zahtjeva koji se postavljaju za pacijenta prema njegovim radnim aktivnostima, kućnim aktivnostima i porodicom, i njegovim fizičkim sposobnostima da udovolji ovim zahtjevima.

Arthritis rheumatoides

• Ne može se postići odgovarajuća ravnoteža bez odgovarajućeg aktuelnog poznavanja faktora koji se odnose na obadvoje (zahtjeve za aktuelnu ocjenu stanja pacijenta i njegovog miljea).

• Reumatoidni artritis je progresivno oboljenje i kliničko stanje pacijenta konstantno tendira promjenama.

Arthritis rheumatoides

• Neophodne su stalne ocjene o stanju bolesti, odnosno njezinoj aktivnosti i funkcionalnom kapacitetu, ako se medicinski, hirurški ili rehabilitacioni aspekti mjera koje se poduzimaju, mogu izdržati.

• Ponovljene ocjene omogućavaju saznanje o pacijentovom fizičkom statusu, intelektualnom i psihološkom raspoloženju i sklonostima, što ima odgovarajući uticaj na cjelokupan tretman (ukupne mjere).

Arthritis rheumatoides

• Ocjena reumatoidnog pacijenta obezbjeđuje informacije o brojnim posebnim karakteristikama i obezbjeđuje temeljito sumiranje pacijentovih onesposobljenosti:

· ukupna aktivnost bolesti,· aktivnost bolesti u lokalnim zglobovima,· stepen deformiteta i konsekventna funkcionalna

onesposobljenost,· ekstraartikularne karakteristike i komplikacije,· istovremene bolesti, fizičke i psihičke,· porodica, rad i socijalni status sa definicijom specifičnih

poteškoća.

Arthritis rheumatoides

Arthritis rheumatoides

• Kliničko ispitivanje obezbijedit će detalje o mišićnoj snazi i obimu pokreta zglobova, ali ostaje nepoznanica šta je sa zajedničkim djelovanjem mišića i zglobova koje koriste u njihovom svakodnevnom životu.

• Ono što pacijenti hoće od onih koji se brinu za njih je ekspertiza koja će im omogućiti da otkriju ličnu ravnotežu realnih potreba i njihove funkcionalne sposobnosti.

Arthritis rheumatoides

• Funkcionalne procjene djelimično se oslanjaju na standardno ispitivanje, postavljanjem pitanja od strane terapeuta, a dijelom na posmatranje pacijenta od strane terapeuta o mogućnostima provođenja programa aktivnosti dnevnog življenja.

Arthritis rheumatoides

• Detaljnija analiza pitanja o pacijentovoj sposobnosti podstiče specifične akcije i zadatke.

• Procjena mobilnosti povezana je odnosom trupa i funkcije ekstremiteta, gdje okretnost (spretnost) obezbjeđuje ocjenu o snazi ekstremiteta, koordinaciji, obimu i brzini pokreta.

Terapeut postavlja pitanja pacijentu o poteškoćama u sljedećim aktivnostima:

• lična njega (briga): kupanje, toalet, hranjenje, oblačenje,

• mobilnost: hodanje, kolica, transfer,• okretnost (vještina): dohvaćanje, pružanje,

dizanje, nošenje, rukovanje, prihvatanje,• stanje kod kuće (u stanu): kućni rad, kuhanje,

čišćenje, održavanje kućnih stvari (namještaja, pokrivača, prostirača itd.)

Arthritis rheumatoides

Arthritis rheumatoides

•         hobi – rekreacija,•         aktivnost izvan kuće,•         rad,•         komunikacija,•    opšte stanje ličnosti (karakter) i mentalno

stanje: pozitivan ili negativan pristup; brze ili spore reakcije; strah ili relaksacija; saradnja (kooperacija) ili ljutnja (srdžba), ovisnost ili neovisnost.

Arthritis rheumatoides

• Uz to treba reči da je, ma kako to izgledalo, reumatoidni artritis bolest specifičnog ponašanja, stresna bolest. Pacijenta treba savjetovati da živi izbalansirano, težeći ka:

• zadovoljavajućem odmoru u toku dana, izbjegavajući velike aktivnosti, do zamora,

• zadovoljavajuća, raznovrsna ishrana. Treba izbjeći obilnu ishranu i gojaznost i ekscesivnu težinu, preduzimajući dijetu, po potrebi,

Arthritis rheumatoides

• zadovoljavajuće unošenje tekučine, imajući u vidu oštećenja bubrega koja su moguća kod upotrebe raznih lijekova,

• zadovoljavajuće vježbe različitog tipa, koje ne pojačavaju bol u zglobovima, ali preveniraju deformitete,

• pogodan rad, gdje su fizički i mentalni zahtjevi unutar pacijentove sposobnosti,

Arthritis rheumatoides

• zadržavanje dobrog položaja (tijela) i dobre pozicije zglobova cijelo vrijeme,

• kontrola tendencije anemiji, izazvane bilo od reumatoidnog procesa ili gastrointestinalnih krvarenja nastalih upotrebom lijekova koji se uzimaju za ovu bolest.

Arthritis rheumatoides

• Porodični odnosi• Pacijenti sa reumatoidnim artritisom imaju

perzistirajuće bolove i frustracija koje uzrokuje ovo oboljenje.

• Prirodno, lični odnosi ovih bolesnika sa okolinom tendiraju pogoršanju, kako na poslu, tako i kod kuće.

• Odgovarajuće suzbijanje bola sa svih aspekata je veoma važno u rješavanju pacijentovih problema.

• Svi članovi porodice trebaju razumjeti prirodu bolesti.

Arthritis rheumatoides

Potreba za pomočnim sredstvima i uređajima 

• Pacijenti sa reumatoidnim artritisom su suočeni sa ograničenjem funkcije, prisustvom bola i fizičkom onesposobljenošću.

 

• Rehabilitacioni cilj je pomaganje pacijentu da misli i planira unaprijed, sa realističnim pristupom, u odnosu na situaciju u kojoj se našao.

 

• Fizioterapeut može biti sposoban da održi pacijenta sposobnim da hoda, putem vježbi ili korištenjem raznih pomagala (štap, štake ili hodajuće pomagalo).

Sredstva za ličnu sigurnost i ličnu pomoć:• kupatilo: specijalno sjedište u kupatilu, stoličica

prilagođena da bude komforna i sigurna, madrac koji se ne kliže, sigurnosne ručke,

• jedenje: adaptirana sječiva, tanjiri i šolje,• oblačenje: elastični zatvarač cipela umjesto pertli,

pomoćna sredstva za oblačenje i svlačenje čarapa i adaptirani drugi dijelovi odjeće,

• toalet: podižuća sjedišta na WC-u i ormarić sa posudama za obavljanje nužde,

Arthritis rheumatoides

Ortoze koljena

Ortoze za donje ekstremitete

Ortopedske cipele i ulošci

Pomagala za kretanje

Pomagala za kretanje

• hodanje: štapovi, hodalica, razboj za hodanje,• kućanska pomagala: štapovi za dohvatanje,

adaptirana kuhinja i sredstva koja se upotrebljavaju u kuhinji da bi kompenzirala slabost mišića i ograničenje pokreta.

• Ključ i prekidaći sa okretanjem na bazi poluge, a omogučavaju upotrebu kod slabih mišića ili bolnih gornjih ekstremiteta.

Arthritis rheumatoides

Pomagala u okviru ASŽ

Pomagala u okviru ASŽ

Pomagala u okviru ASŽ

• Za teže onesposobljene osobe, mogu se dodavati i artikli koji će omogučiti bolju funkciju, a uključuju:

• kolica: električni pogon,• krevet: mehanički, električni ili hidraulični,• sprava za podizanje: portabl ili na tračnicama,• stolice: adaptirane ili specijalno dizajnirane,• kuhanje: adaptirana oprema i specijalno dizajnirane radne

površine,• čitanje: pomagala za stavljanje novina, časopisa i knjiga, sa

posebno adaptiranim otvaračem i okretačem strana, govorna biblioteka (audio),

• pisanje: sredstva za pisanje, električni pisać.

Arthritis rheumatoides

Dizalice

• Najteži pacijenti od arthritisa mogu trebati dizalicu koja bi im omogućila da napuste krevet ili da se u njega vrate. Izbor je između portable dizalice i električne dizalice.

• Hidraulična dizalica ima prednost jer se može premještati i jeftinija je.

• Električna dizalica je lakša za upravljanje od strane samog pacijenta. Instalacija električne dizalice sa tračnicama može biti za većinu veoma skupa a, s druge strane, pitanje i izdržljivosti prostora u stanu (kući), kako zbog težine pacijenta tako i posebno zbog težine tračnica i dizalice.

• Jeftinije i praktičnije su električne dizalice koje se postave na četiri nosača, na plafon.

• Takva dizalica-nosilica nalazi se iznad kreveta ovakvih pacijenta i omogućava da se pacijent može prenositi do kolica iz kreveta i nazad.

• Hidraulična dizalica može biti praktična za lakše slučajeve, ali sa dodatnim dijelovima, nekada i potencijalno opasna za samog pacijenta.

• Kada govorimo o ovakvim pomagalima, mislimo na vjerovatne uslove koji će nastajati i u našim prilikama, kada se materijalno stanje u cjelini popravi i kada će se postaviti pitanje izbora najboljeg pomagala za pacijenta.

• Pacijenti i oni koji se brinu za njih treba da se upoznaju i sa ovakvim mogućnostima iz široke lepeze pomoćnih pomagala

• Mnoge od poteškoća sa kojima se susreću onesposobljene osobe, iz dana u dan, u prilagođavanju stana su namještaj i namještanje (raspored).

• Pažljiva reorganizacija u stanu, ako je potrebna, ili premještanje, kao i izmijenjen plan unutrašnjeg uređenja stana (redizajn) mogu život artritičnog pacijenta učiniti manje teškim i igrati važnu ulogu u pacijentovom zadržavanju u aktivnom odnosu sa zajednicom (sredinom življenja).

Dizajniranje i adaptacija stana (kuće)

• Dnevna soba - dnevni boravak i trpezarija koje koriste bolesnici od reumatoidnog artritisa trebale bi:

• biti lahko pristupačne za ulazak i izlazak iz njih,• biti bez gužve i meteža, da dozvole lahku cirkulaciju u

njima,• ostaviti prostor za opremu pacijenta, npr. kolica ili štake,• posjedovati najmanje jednu laganu stolicu, takve visine

da pacijent može da je dosegne i da sjedne u nju bez pomoći,

• imati sto odgovarajuće visine, pogodan da ga pacijent sa ukočenom kičmom i gornjim ekstremitetima može komforno koristiti,

• imati jedan ćilim (tepih) radije nego više manjih na klizavom podu i tepih od takvog materijala koji ne čini poteškoće za hodanje, korištenje štaka ili drugih pomagala za hodanje ili kolica sa motorom,

• imati prozore i vrata koji se lahko otvaraju i zatvaraju,• imati dovoljno prostora koji dozvoljava podizanje

platforme za odmor nogu na kolicima ili prisustvo duže stolice odgovarajuće visine, tako da pacijent može sjediti na stopalima u komfornom položaju.

• Starije osobe i bolesni češće provode dosta vremena u sjedećem položaju.

• Izabiranje za njih lagane, pogodne stolice je često teško. • Stolica mora biti odgovarajuće visine, tako da mogu da

sjednu i da se podignu iz stolice bez napora i drugih poteškoća.

• Stolica za pacijente treba biti robusna, jer ovakvi pacijenti tendiraju da "padnu" u stolicu i da se podignu sami iz nje, što je često stresna situacija.

• Mora biti stabilna, jer pacijenti se promjenom položaja u stolici često tresu, naginju, ljuljaju naprijed-nazad ili ustranu.

• Zadnji dio mora biti čvrst, dovoljno visok da postoji čvrst i siguran oslonac za ramena, vrat i glavu.

• Visina sjedišta je veoma važna i loš izbor visine sjedišta može imati loše posljedice za pacijenta.

• Zbog toga treba obezbijediti dodatne jastuke u sjedište ili napraviti drvene uloške za noge sa kojima se pacijent može osjećati mnogo sigurnije i komfornije, jer su podešavanja lahko izvediva.

• Mogu se nabaviti i stolice koje se mogu adaptirati za viši ili niži položaj hidrauličnim uređajima

• Nasloni za ruke na stolicama trebaju biti takve visine da se pacijent može podignuti bez pomoći i poteškoća, kao i da može sjesti bez pomoći i bez bola.

• Pacijent sa ukočenošću, slabim kukovima ili, možda, promjenama u koljenu, može imati potrebu za stolicom sa električnim adapterom koji olakšava podizanje i sjedanje, a pokretanje ovog mehanizma može se izvesti putem zračne pumpe ili elektromotorom.

• Postoje i posebno izrađene stolice, nazvane "gerijatrijske", koje se upotrebljavaju i pogodne su i za pacijente sa reumatoidnim artritisom.

• Pacijentima koji imaju ukočene ili fiksirane kukove, mogu se napraviti mnogo udobnije stolice upotrebljavajući jastučić koji se stavi (ugradi) u određeni prostor sjedišta.

• Ovi jastuci mogu da se naprave od plastike (vazdušaste, jako mekane) debljine 7,5 cm i oblika koji odgovara sjedištu.

• Ležište koje se napravi na sjedištu veličine je 15 cm širine i 5 cm dubine na strani koja odgovara pacijentovoj bolesnoj (zahvaćenoj) strani, privezano trakom prema svakom pacijentu, po mjeri.

• Kuhinja, specijalno uređena za pokretnu ženu ili čak i adaptirana posebno, razlikovat će se bitno od kuhinje koja je uređena za ženu vezanu za kolica.

• Za pacijentice u kolicima ne smanjuje se površina poda kuhinje, da bi bio što veći prostor za kretanje i manevriranje kolicima u odnosu na kuhinjsku opremu (frižider, šporet, prostor za stavljanje posuđa i radni prostor).

• Prostor kuhinje se smanjuje za pacijentice bez kolica, da bi imale što manje prostora za savladavanje prilikom obavljanja poslova u kuhinji.

• U oba slučaja, veoma je važno kolika je visina fiksiranih stvari u ormaru, plakaru ili slobodno visećih na zidu, a također i dimenzija i težina korištenih predmeta potrebnih u kuhinji, kao oprema.

• Ovi faktori (veličina, težina i visina) mogu imati ključnu ulogu u mogućnosti, da reumatoidni pacijenti mogu, sa više ili manje poteškoća ili komforno, obavljati svoje kuhinjske, kućne poslove, bez štete po zdravlje.

• U cilju da se izbjegne dizanje i nošenje težeg posuđa, sve radne površine trebaju biti na istom nivou.

• Postoje razni tipovi prenošenja stvari, u vidu raznih motki sa točkićima, pa čak i šinama za kolica, kod većeg prostora u kuhinji, kojim se bez poteškoća kreće s kraja na kraj kuhinje.

• Površina poda kuhinje ne smije biti klizava, a treba da se lahko čisti.

• Najbolje je da su to plastične pločice, na bilo kojoj osnovnoj podlozi.

• Vrata kuhinje treba da se lahko otvaraju i da je ručica pogodna za hvatanje, naročito kod pacijenta sa deformacijama u prstima šake.

• Za kuhinju koja nije građena za potrebe ovakvih pacijenata, kao i za onu gdje je bilo nemoguće izvršiti adekvatna prilagođavanja, najbolje je obezbijediti razna ručna pomagala, koja će pomoći dohvatanju predmeta i omogućiti funkcioniranje domaćice u kuhinji.

• Pranje i peglanje mogu kod reumatoidnih pacijenata izazvati katkada velike poteškoće.

• Manipulacija poslije pranja posteljine, sušenja itd., bez znatnije pomoći ukućana (ako mogu učestovovati) može izazvati probleme.

• Isto tako, i peglanje može izazvati razne poteškoće ako je pegla teška, ako sjedište nije podešeno površini na kojoj se pegla, itd.

• Upotreba lagane pegle, podešeno sjedište prilikom peglanja, kao i ploha na kojoj se pegla, spriječit će pojavu bola i ukočenosti zahvaćenih ekstremiteta

• Grijanje pećima na ugalj treba, kod reumatoidnih pacijenata, apsolutno izbjegavati, kako zbog moguće potrebe da se priprema loženje (nošenjem uglja), bilo paljenjem vatre (naporom), bilo zbog nemogućnosti regulisanja temperature, što je za ove bolesnike od posebnog značaja.

• Svaki drugi oblik centralnog grijanja (elektrika, gas, mazut i sl.) mnogo je pogodiniji.

• Za ove pacijente je zimi važno da temperatura bude pogodna (umjerena) i tokom noći, pa se samoregulacija, bilo električne ili druge slične peći, može smatrati prihvatljivom za ove pacijente.

• Namještaj spavaće sobe treba biti stabilan i tako postavljen da omogućava što slobodnije kretanje u sobi.

• Krevet treba zadnjim dijelom postaviti uza zid, čime će se omogućiti pomoć pacijentu za oslonac prilikom ustajanja, kada se pacijent podiže iz sjedećeg u stojeći položaj.

• Visina kreveta je veoma važna, posebno radi transfera u stolicu, u kolica ili u uspravni položaj, a drveni uložak podesiti da može poslužiti za podizanje nogu, po želji.

• Čvrst madrac bilo da je postavljen na čvrstu podlogu kreveta ili na poseban uložak, olakšava okretanje u krevetu tako i ustajanje iz kreveta

• Ovo je posebno važno kod ukočenosti kičme i kukova. • Osim ovih pogodnosti i prilagodbi kreveta, ovim

pacijentima, u pogledu transfera, mogu trebati i dodatne mjere.

• Upotreba krevetnih "stepenica" može biti korisna kod slabe i ukočene kičme i kukova.

• Od vrste pokrivača zavisi komfor ovih pacijenata jer mogu imati poteškoća i stanje im se može pogoršati dužom upotrebom teških pokrivača koji stalno pritiskaju nekada veoma bolne, otečene i deformirane zglobove nogu.

• Pernati, ili pokrivači od prihvatljivih laganih materijala, koji su lagani a utopljavaju, su preporučljivi i trebaju zamijeniti "tradicionalne" teške vunene ili pamučne pokrivače.

• U nekim slučajevima, kada je to moguće, krevet - ljuljaška može biti pogodan.

• Idealno bi bilo kada bi u kupatilima i toaletima reumatoidnih pacijenata svi uređaji na zidovima i drugi uređaji (fiksirani) bili postavljeni na adekvatna mjesta koja odgovaraju ovim pacijentima.

• U sadašnjoj praksi ovo je veoma rijetko, pa pacijenti prilagođavaju svoje stanje često neprihvatljivim zahtjevima u dohvatanju predmeta, sigurnosnih hvataljki i sl.

• Ponekad pacijenti prave sami modifikacije, koje su nedovoljne i najčešće neadekvatne.

• Katkada se i manjim adaptacijama mogu postići efekti, da bi se zadovoljili zahtjevi pacijentovog stanja.

• Tako npr. u toaletu se može, na odgovarajući način, podići sjedište toaleta, s tim da toalet bude lahko i jednostavno upotrebljiv, bez poteškoća.

• Može uz to biti potrebno da se postave držači, ograde na toalet, kao i na širi prostor kod kretanja u prostoriji toaleta, tako da to omogućuje lakše sjedanje i ustajanje sa toaleta.

• Tip toaleta (treba o tome voditi računa) ne prilagođava se samo pacijentu, već mora biti adekvatno upotrebljiv i za ostale članove porodice.

• Plastična sjedala, različitih veličina i oblika, danas se lako nabavljaju.

• Međutim, za pacijente sa ukočenošću kuka, treba nešto drugačije, specifično za poteškoće pri sjedanju.

• Danas postoje posebno prilagođena sjedišta za pacijente sa ukočenim kukom.

• Za teže onesposobljene, stare, onemoćale osobe, bolje je obezbijediti pomoć druge osobe nego se osloniti na hvataljke i ograde u kupatilu, kako za svlačenje tako i za ulazak, izlazak i oblačenje ovih pacijenata.

• Prirodno da postoje i specijalne dizalice, koje su za upotrebu u institucijama gdje borave ovakvi pacijenti.

• Najkorisnije i najjednostavnije pomoćno sredstvo u kupatilu je sjedalica (stolica) koja treba biti stabilna i komforna.

• Odgovarajuća stručna osoba (okupacioni terapeut ili fizioterapeut) trebali bi ocijeniti stanje u stanu ovih pacijenta.

• Očevidno je da će drveni uložak (ploha) u kupatilu, sjedišta, kao i hvataljke na zidu uz kupatilo, uz neklizajuću površinu poda kupatila, biti određena sigurnost za mnoge reumatoidne pacijente

• Međutim, kada god postoji sumnja da pacijent nije u mogućnosti samostalno obaviti kupanje, mnogo je bolje koristiti odgovarajuću osobu (porodica ili drugi njegovatelj) koja može spriječiti nastajanje nezgoda za pacijenta.

• Električne dizalice, nažalost, sebi mogu priuštiti samo veoma imućne osobe, što za naše uslove skoro da nema šansi.

R a d i k o r i š t e n j e s l o b o d n o g v r e m e n a

• Kod reumatoidnog artritisa, kao i kod drugih onesposobljenosti, povratak na posao zavisi prije od mnogo drugih faktora, nego samo od onesposobljenosti.

• Priroda posla, pacijentovo obrazovanje i iskustvo moraju biti razmotreni od strane faktora koji odlučuju, posebno socijalne i ekonomske službe.

• Rano planiranje mora da bude odgovornost voditelja tima za rehabilitaciju (konsultanta) koji je odgovoran za pacijenta

Odluka može biti od pomoći za pacijenta kroz efikasnu rehabilitaciju i obezbjeđenje uslova za zapošljavanje, putem integrativnog djelovanja svih faktora uključenih u proces rehabilitacije, kao što su ministarstva zdravlja (kantona, Federacije itd.), odgovarajućih organa koji brinu za zapošljavanje (zavodi, uredi za zapošljavanje, komore, razne agencije), odnosno svih koji imaju potrebu za takve profile radnika, a i zakonsku obavezu za prihvatanje osoba na profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje.

• Uz to je potrebno istaći i značaj lokalnih organa gdje žive pacijenti, koji poznaju kandidata za zapošljavanje, kako u pogledu uslova stanovanja, tako i druge faktore od značaja za njihovo uspješno zapošljavanje (transport, rješavanje arhitektonskih i drugih barijera u okolini stanovanja pacijenta), kao i pružanje mogućnosti za njegov sadržajniji život u sredini gdje boravi.

• Većina pacijenata sa reumatoidnim artritisom su sposobni nastaviti njihove uobičajene aktivnosti u ranoj fazi procesa bolesti i mnogi su sposobni nastaviti rad u njihovom izabranom poslu do penzionisanja

• Međutim, jedan dio pacijenata je suočen sa poteškoćama u fizičkim aktivnostima.

• Ova ograničenja mogu biti smetnja u zapošljavanju, ako se to ne može prevazići upotrebom raznih mehaničkih pomagala i uređaja i planiranom pristupu totalnom rješavanju problema bolesti.

• Fizički radnik i domaćica sa širom porodicom sigurno će morati prihvatiti izvjesne restrikcije.

• Za domaćice, ove restrikcije u fizičkim aktivnostima mogu biti kod upotrebe odgovarajućih pomoćnih sredstava i oruđa, ali nekvalifikovani, manuelni radnik može imati potrebu za promjenom posla za neki drugi, sa manjim fizičkim zahtjevima.

• Kancelarijski službenici ili oni koji rade sjedeći posao, bit će sposobni da nastave svoj prethodni (raniji) posao, pod uslovom da im je odlazak na posao i vraćanje s posla u granicama njihove fizičke sposobnosti.

• Neki kvalifikovani radnici mogu biti prisiljeni da promijene raniji posao, ako su im ruke jako zahvaćene ili ako njihov rad zahtijeva neugodne pozicije, prolongirano stajanje na radnom mjestu ili previše kretanja, ako su zahvaćeni noseći zglobovi

• Često je veoma teško za poslodavca razumjeti kompleksnost u utvrđivanju realistične prognoze, bilo u smislu perzistirajućeg hendikepa ili učestalosti pojave pogoršanja bolesti.

• To se može ustanoviti samo tačnom procjenom (ocjenom) radnog potencijala, koji se bazira na ocjeni mogućnosti, da se rješenje može naći ponovnim osposobljavanjem ili promjenom mjesta rada.

Važnost ove ocjene može biti odlučujuća i zavisit će od brižljive ocjene i registrovanja podataka, dobivenih ocjenom:

• pacijentovi simptomi, posebno jutranja ukočenost i bol u zglobu,

• njegova funkcionalna sposobnost, utvrđena objektivnim ispitivanjem gdje je to moguće,

• broj zahvaćenih zglobova i težina zahvaćenosti u smislu bola, reduciranih pokreta i nestabilnosti,

• funkcionalni izraz stanja zgloba i mišićne snage u smislu mobilnosti i spretnosti,

• klinički testovi, kao npr. sedimentacija i hemoglobin krvi, kvantitativni testovi za reuma faktore i drugi

• Ponovljene, brižne, kvantitativne ocjene indicirat će stepen progresa bolesti i tako pomoći kliničaru da evaluira pacijentove radne sposobnosti, odnosno potencijale.

• Otvoren razgovor između ljekara, pacijenta i poslodavca baziran na ovim ocjenama, obično će dovesti do zadovoljavajućeg ponovnog prilagođavanja pacijenta radnim uslovima.

• Kada to nije moguće riješiti na ovaj jednostavan način, tada može postojati potreba da se obrati oficijelnim organizacijama koje su osposobljene za uspostavljanje uslova za zapošljavanje onesposobljenih osoba i kada je potrebno obezbijediti ponovno stručno osposobljavanje pacijenta za zanimanje koje najviše odgovara njegovoj onesposobljenosti.

• Važno je da se pitanje povratka na posao razmotri što je ranije moguće, čak za vrijeme prijema u bolnicu.

• Razmatranje budućnosti pacijenta može biti popraćeno neraspoloženjem i depresijom.

• U prvom redu, povratak pacijenta na njegov raniji posao treba da bude stalno nastojanje i razgovori oko povratka na posao.

• To treba da obavljaju socijalni radnici sa pacijentom. • Ako ovo nije moguće, treba pokušati zapošljavanje

na drugom poslu gdje se traži smanjen kapacitet snage i napora.

• Tek kada su ove mogućnosti iscrpljene, treba prihvatiti program "ponovnog zapošljavanja" ili ponovnog osposobljavanja za drugi odgovarajući posao.

• Iako kod nas ove poslove obavljaju organi Fonda penzijsko-invalidskog osiguranja (Institut za ocjenu radne sposobnosti i dr.), privatizacijom se znatno izmijenila procedura i uslovi za zapošljavanje onesposobljenih lica.

• Potrebno je iznijeti iskustva nekih zapadnih zemalja, posebno uspješne aktivnosti u organizaciji brige za zapošljavanje onesposobljenih u Velikoj Britaniji.

• U ovim zemljama postoji poseban stručnjak, odgovoran za ponovno zapošljavanje onesposobljenih, koji radi u zavodu za zapošljavanje.

• Zadaća ovog sručnjaka u službi zavoda je da traži i pronađe što pogodnije mjesto za zapošljavanje ovih osoba.

• U zavodu postoji poseban registar onesposobljenih osoba u koji se uvode sve prijavljene onesposobljene osobe.

• Određeni poslovi se planski rezervišu za onesposobljene, na osnovu ovog registra.

• Nažalost, to je naročito u početku, obično bio posao u liftu, na parkinzima i sličnim jednostavnim poslovima

• U Velikoj Britaniji postoji više od trideset rehabilitacionih centara za zapošljavanje, koji obezbjeđuju pogodnosti za ispitivanje radne sposobnosti.

• Poslije perioda ocjenjivanja koje traje 6-7 sedmica, osposobljavanje za posao se obavlja u preko 50 firmi (preduzeća i ustanova), u školama (kursevima) za tehničko ili komercijalno obrazovanje, a može se to učiniti i u posebnim centrima za zanate.

• Saradnja između predstavnika bolnica (odakle je osposobljavani ili ocjenjivani bolesnik), socijalnih radnika, centara za zapošljavanje onesposobljenih, centara za osposobljavanje odraslih i centara za sticanje vještina i sposobnosti u zanatima i sl., mora biti veoma bliska, ako se želi zadovoljavajuće zapošljavanje ovih osoba.

• Posebno je teško uskladiti fizičku sposobnost i onesposobljenost reumatoidnih pacijenata sa pruženim mogućnostima u otvorenoj industriji, dok su ipak u mogućnosti da imaju regulisan porodični život, koji je tako značajan za uspješno rješavanje bolesti

• Za teže onesposobljene osobe "zaštićene" radionice obezbjeđuju radne uslove, sa mnogo manje stresa od onog u otvorenoj industriji, ali su isto tako i manje plaćeni, jer je produktivnost značajno manja od one u otvorenoj industriji.

• Neki pacijenti imaju posao kod kuće (šivanje, krojenje, pisanje na mašini, kompjuteru, izrada raznih ručnih radova, drvo, keramika, plastika itd.), ali su ovi poslovi često slabo plaćeni i ne čine zadovoljstvo pacijentu.

• Za one koji su nesposobni za posao, hobiji mogu igrati značajnu ulogu u njihovim životima, jer donose društvene kontakte i kreativne aktivnosti koje kompenziraju povrat dobrog raspoloženja od frustracija zbog bolesti.

• Prethodni treninzi i interesi utiču na izbor hobija i sadržaja slobodnog vremena u dokolici, ali je to dio rehabilitacije da se ispitaju mogućnosti i da se pomogne pacijentu (pacijentici) da razvije najmanje jednu kreativnu aktivnost, preko i iznad njegovih aktivnosti u okviru programa "aktivnosti dnevnog življenja".

• Čak i kada je bolest teža, uz pomoć i odgovarajuća pomagala, mnogi pacijenti mogu razviti iznenađujuće i hvale vrijedne hobije

Postalo je veoma teško voditi kompletnu brigu o pacijentima sa reumatoidnim artritisom bez veoma tijesne saradnje između ljekara ordinariusa, reumatologa, fizijatra, često ortopeda i drugog hirurga (zavisno od problema pacijenata), bilo u hospitalnom i vanbolničkom dijelu.

Zbog toga su ciljevi hirurškog tretmana slijedeći:• poboljšanje funkcije,• uklanjanje bola,• unapređenje izgleda.

H i r u r g i j a k o d a r t r i t i s a

• Kako hirurški zahvati postaju sve više prisutni u rješavanju problema ovih bolesnika, neophodno je razmotriti dio koji se odnosi na rehabilitaciju preoperativno i postoperativno.

• Prvo, pacijentov odgovor na jednostavne postupke rehabilitacije može biti važna "mjera" njegove motivacije i može indicirati da li će on dobro odgovoriti na veću hiruršku proceduru.

• Ocjena pacijentovog stanja u cjelini, njegova osobnost, socijalni status, stav prema bolesti, su važni preliminarni uslovi za hirurški tretman.

Faktori koji se moraju razmotriti prije upućivanja na hirurški zahvat uključuju:

• pacijentovo opšte zdravstveno stanje,• pacijentovo oboljenje po mjestima (lokacijama) -

lokalno oboljenje,• iscjeljenje rane,• medikamentna terapija

• Jasno je da će se pacijenti koji su pod dobrom kontrolom i nemaju anemiju niti pothranjenost, mnogo lakše oporaviti od većeg hiruškog zahvata.

• Premda lokalno oboljenje zglobova opredijeli za izbor operativnog zahvata, važno je razmotriti cjelokupno zdravstveno stanje pacijenta.

• Opšta ocjena pacijentovog kliničkog stanja je preduslov za hiruršku intervenciju.

• Ako je hirurški zahvat predložen za više zglobova, hirurški program može biti protrahiran i mora se pretpostaviti duži period hospitalizacije

• Fizička izdržljivost pacijenta mora biti brižljivo evaluirana i funkcionalna dostignuća moraju biti balansirana u odnosu na funkcionalni gubitak.

• Bilo koja promjena u funkcionalnom kapacitetu jednog ekstremiteta može imati značajne reperkusije na njegove sveukupne aktivnosti.

• Tako npr., besmisleno je planirati rekonstruktivni hirurški zahvat donjeg ekstremiteta, ako stepen oštećenja zahvaćenih gornjih ekstremiteta potpuno onemogućava upotrebu sredstava za pomoć u hodanju

• Međutim, takav hirurški zahvat na donjem ekstremitetu može biti opravdan čak kada hodanje nije razmotreno u postoperativnom periodu, ako hirurški zahvat može ukloniti bol, omogućiti bolji sjedeći položaj ili veću mobilnost nekog zgloba.

• Na primjer, mobilizacija ekstendiranog aduciranog kuka dozvolit će komfornije sjedenje i lakše održavanje higijene.

• Težina i obim destruiranog tkiva koje je bolest izazvala u svakom lokalitetu konačno opredjeljuje koji zglob i koji tip operacije.

Ocjena obima operacije zavisit će od:• bola i ukočenosti, otoka, gubitka aktivnog

pokreta, gubitka obima pasivnog pokreta i stabilnosti zgloba,

• rentgentskog izgleda zglobova,• ocjene obima destrukcije zgloba.

Sinovektomija je indicirana kada je perzistirajući otok samo jednog ili dva zgloba.

• Uz to, sigurnim odstranjenjem otoka i otklanjanjem bola, operacija može imati dvostruki efekt:

- to može biti profilaktično protiv jačeg zahvatanja zgloba koji je operiran, - djeluje uopšte na remisiju reumatske bolesti, u cjelini. • Rekonstruktivne operacije - artroplastike u različitim

oblicima ili hirurške procedure koje se obavljaju na tetivama, izvode se kada postoji mogućnost za funkcionalno poboljšanje.

Opšte indikacije za hiruršku intervenciju

• Nažalost, kako se reumatoidni pacijenti adaptiraju na svoju bolest, koja ima lagani progres, oni nisu spremni da prihvate rekonstruktivnu hirurgiju sve dotle dok ih na to ne natjeraju neke teže promjene.

• U ovom smislu, mnoge ili najviše poznatih i priznatih procedura ostale su nerealizirane.

• Važno je da pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebaju biti educirani o vrijednostima jednostavne hirurgije, te sa njihovim dobrim rezultatima i minimalnom potrebom za rehabilitacionim tretmanom (jedna od jednostavnih, najefektnijih operacija je ekscizija donjeg dijela ulnae i artroplastična ekscizija metacarpo-phalagealnih zglobova).

• Precizna priroda operacije zahtijeva, za svaki zglob, posebno brižljivu analizu pacijentovih funkcionalnih kapaciteta i deficita

• To pomaže obično najviše krajnjem rezultatu koji je kompromis između optimalne mobilnosti i optimalne stabilnosti.

• Svaku hiruršku proceduru treba da slijedi rano pokretanje, rana mobilizacija afektiranih zglobova i što brži nastavak aktivnosti dnevnog življenja.

• Potrebna je brižljiva studija međusobne povezanosti zglobova gornjih ekstremiteta prije operacije.

• Fiksirani lakat zahtijeva dobru antefleksiju ramena i palmarnu fleksiju ručnog zgloba, ako ruka može dohvatiti usta za vrijeme ishrane.

• Gubitak pronacije i supinacije može biti kompenziran abdukcijom i rotacijom ramena i suprotno tome, gubitak pokreta u ramenu može biti djelomično zanemaren ponovnim uspostavljanjem pronacije i supinacije.

• Uglavnom, hirurgija zglobova treba biti seriozno razmotrena tek kad je ustanovljeno da konzervativne mjere ne daju rezultate.

• Hirurške procedure za gornje ekstremitete su: totalna artroplastika, synovectomia, “debridement” (čišćenje) zgloba, arthroplastica, osteotomia i artrodeza.

• Primarna zahvaćenost ramenog zgloba kod reumatoidnog artritisa ili kasnije zahvatanje degenerativnim procesom u smislu artroze, može izazvati povećani bol i restrikcije pokreta koji su mučni i onesposobljavaju u svom djelovanju

• Pri svemu tome, ako je i obezbijeđen redovan režim vježbi i adekvatni lijekovi, u najvećem broju slučajeva, funkcija zgloba je relativno dobro zaštićena čak kad su prisutna i znatna strukturalna oštećenja.

• Mogu se davati lokalne injekcije kortizonskih i drugih sada dostupnih preparata, sa pažnjom da to bude strogo indicirano, te da ne bi kod ponovljenih, češćih davanja dolazilo do kumulativnog efekta

• Danas se u razvijenim hirurškim centrima sve više koristi totalna artroplastika, koja još nije dostigla rezultate u artroplastici kuka.

• Ako je u pitanju lakatni zglob značajno ublaženje bolova mogu donijeti sinovektomija i “debridement” sa, ili bez odstranjenja glave radiusa. Obostrano zahvaćeni lakat je veoma onesposobljavajući i indikacija je za artroplastiku na jednoj strani.

• Stillova bolest je često udružena sa bilateralnom ankilozom i ekscizivna artroplastika jednog zgloba lakta može značajno poboljšati funkciju.

• Bilateralna artroplastična ekscizija rijetko se poduzima, pošto pacijent zahtijeva jedan zlob stabilan, koji mu omogućava "otiskivanje" iz sjedećeg u stojeći položaj, ili otiskivanje sa stolice u krevet, u kolica itd

• Sada se sve više u razvijenim zamljama koriste unutarnje proteze (endoproteza) koje nude kako mobilnost tako i stabilnost, i sve više koriste u tretiranju ovakvih slučajeva.

• Za kretanje pacijenata sa zahvaćenim lakatnim zglobovima, podlakatne, olučaste štake mnogo su prihvatljivije od običnih lakatnih štaka.

• Artrodeza jednog ili oba zgloba šake i podlaktice (radiokarpalni zglob), bila je prakticirana u toku više godina za pacijente sa bolnim, nestabilnim zglobovima.

• Međutim, ručni zglob ne može biti razmatran izolovano.

• Sa ograničenim pokretima ramena i lakta, pokretljivost ručnog zgloba može biti samo pokret koji omogućava nezavisnost u hranjenju.

• Pronacija i supinacija podlaktice mogu biti supstitucija za rotaciju ramena i palmarnu fleksiju, a i dorzalna fleksija ručnog zgloba može kompenzirati gubitak pokreta lakta

• Ekscizija donjeg kraja ulnae daje dobre rezultate, ali neki pacijenti nakon ovih operacija za vrijeme rada zahtijevaju potpomažuću udlagu.

• Sinovektomija ručnog zgloba i ekscizije tetivnih ovojnica gdje proliferativni tenosinovitis predstavlja opasnost za integritet tetiva, zbog toga ove dvije profilaktičke procedure mogu biti od velike vrijednosti u očuvanju funkcije ruke.

• Do sada je mnogo napisano o hirurgiji reumatoidne šake, ali cilj hirurških mjera može se sažeti u dvije riječi:

- prevencija i - spasavanje. • Težnja hirurških pothvata je da se preveniraju

deformiteti ranom sinovektomijom i dekompresijom zahvaćenih zglobova i da se uspostavi funkcija, posebno snaga hvata, putem različitih stabilizirajućih i rekonstruktivnih procedura

• Sinovektomija metakarpo-falangealnih zglobova, vjeruje se, ima profilaktički efekat, kada se preduzme ranije.

• Arthrodeza nestabilnog dislociranog palca šake, artrodeze u fleksiji hiperekstendiranog proksimalnog interfalangealnog zgloba i artroplastika subluksiranih metakarpofalangealnih zglobova, sada su rutinske procedure.

• Može biti potrebna i osteotomija da bi se ekstendirani prsti preokrenuli u fleksioni položaj

• Kombinacija sa hirurgijom mekanog tkiva, kao procedure koje mogu izmijeniti teško oštećenu šaku u ponovno upotrijebljiv i koristan organ, ipak samo brižljiva evaluacija mogućih funkcionalnih poboljšanja (rezultata), pacijentu mora biti osnovna prelimirnarna orijentacija za donošenje odluke o operaciji

Hirurgija donjeg ekstremiteta

• Mada je glavna funkcija donjeg ekstremiteta nošenje (težine tijela), mora posjedovati dosta mobilnosti koja je potrebna da bi obezbijedila komforno sjedenje i izvođenje aktivnosti svakodnevnog življenja (posebno toalet).

• Hirurške procedure pretpostavljaju postizanje mobilnosti, što mora rezultirati stanje bez bola i uz to uspostaviti odgovarajuću stabilnost, koja je razumljiva za zglobove o kojima se radi.

• Problemi se često javljaju kasnije, kada nastane progresija bolesti ili degenerativne promjene kao posljedica upalnih promjena i nekih drugih oboljenja koja se mogu javiti.

• Izgleda paradoksalno ali je istina, da sa ciljem da se dostigne neovisnost u hodanju, operacija na donjem ekstremitetu može pomoći u stabilnosti zgloba, gdje je u odnosu na udobna kolica, mobilnost zgloba mnogo važnija.

• Dalje, za pacijente sa progresivnom bolešću, štap za hodanje ili štake mogu biti jako štetni (destruktivni za ramene zglobove)

• Ako pacijent nije u mogućnosti da dostigne mogućnost hodanja i mora ostati u ortopedskim kolicima, kombinacija ograničenih pokreta kuka i ukočena koljena mogu često biti prepreka.

• Nesposobnost da se flektira koljeno i time reducira bilo kakvo duže sjedenje, čine upotrebu kolica skoro nemogućim u normalnim stanovima.

• Hirurške procedure za donje ekstremitete su: ekscizija glave femura, totalna artroplastika, synovectomia, “debridement” (čišćenje) zgloba, patellectomia, arthroplastica, proksimalna tibijalna osteotomia i artrodeza koljena.

• Kada reumatoidna bolest napadne zglob kuka, rezultirajući upalni proces vodi deformacijama i ograničenjima u smislu fleksije i abdukcije. Pacijent se ustručava od hodanja zbog bola, koji utiče na funkciju nošenja težine i tendenciju izbjegavanja aktivnosti prolongiranim sjedenjem, što u daljnjem utiče na razvoj njegovih deformiteta.

• Eksciziona artroplastika bolnog reumatoidnog kuka, rezervirana je za pacijenta vezanog za kolica.

• Za druge pacijente, totalna artroplastika zgloba kuka je mjera izbora.

• Za obadvije ove procedure i za operacije oslobađanja mekanog tkiva, najbolji rezultati su postignuti kada su preoperativno imali dobar obim pokreta zgloba, i kada se postoperativno mogao sprovesti rigorozan program vježbi.

• Artrodeza kuka kod pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa kontraindicirana je ako je bolest u progresu i vodi povećanim zahvatanjem i drugih zglobova i, zbog suprotnog efekta koji ima jedan fiksirani kuk, na kičmu i drugi kuk.

• Totalna arthroplastika sa protezom za kuk, može pretpostavljati poteškoće, zbog prisustva osteoporoze i može biti potpuno neopravdana kada je više drugih zglobova zahvaćeno.

• I pored toga, u stalnom je porastu broj operiranih, sa totalnom zamjenom zgloba radi odstranjenja bola i deformiteta reumatoidnog kuka.

• Bezbolni pokreti su mogući kod oko 90% operisanih slučajeva, mada je pun obim rijedak, ako je uopće to moguće, a ostaje često i tzv. rezidualno šepanje.

• Vježbe bez opterećenja težinom počinju već prvog ili drugog dana poslije operacije, koristeći omču za balansiranje (pridržavanje), ili vježbe slobodnim pokretima i abdukcionim jastukom.

• Mada neki hirurzi u ovakvim slučajevima dozvoljavaju odmah poslije operacije opterećenje i kretanje (ako je moguće), drugi to odlažu za nekoliko dana.

• Osnovno je stoga - abdukcija i abdukcione vježbe moraju biti izvođene veoma odgovorno i redovno.

• Fleksija se obezbjeđuje klizećom plohom.

• Mada je većini pacijenata dopušteno da napuste bolnicu nakon dvije sedmice poslije operacije, ipak postoji krajnji rizik subluksacije proteza, dok se ne razvije adekvatno vezivno tkivo.

• Pacijent se savjetuje da izbjegava sjedenje na niskoj stolici ili drugoj vrsti sjedišta koje zahtijeva čučeći, zgureni položaj i provokativne fleksiono-rotacione pokrete zgloba kuka.

• Dostignuće i zadržavanje pune ekstenzije koljena konstantni je cilj za vrijeme svih faza reumatoidnog arthritisa.

• Bez ispruženog koljena, hodanje postaje znatno teže i bolno.

• Često su pojave razvoja fleksione kontrakture koljenog zgloba, u situaciji kada je reumatoidni pacijent prisiljen na duži boravak u krevetu, posebno ako nisu preduzete aktivne preventivne mjere i ako se on nije vratio u aktivni život

• Za vrijeme ranih stadija zahvaćenosti zgloba, često se preduzima sinovektomija da obezbijedi odstranjenje bola i otoka.

• U oko 90% slučajeva ove mjere daju dobre rezultate i dolazi do značajnog poboljšanja, mada može doći do određenog gubitka nekih pokreta.

• Ohrabruje se pacijent za ranu mobilizaciju sa podrškom čvrste bandaže.

• Za vrijeme posljednjih stadija kada se pojave strukturalna oštećenja na zglobnim plohama koljena, može biti indicirana rekonstruktivna hirugija.

• Za blaže oštećeni zglob, obezbjeđuje se parcijalna zamjena kondila tibije (arthroplastica) (Makintosh, Mc Keever), kojom se može postići korekcija, izmjenjene prema drugima zglobovima (koljeno, kuk, skočni zglob), ali i povratiti stabilnost zgloba, a i 90 o fleksije.

• Za mnogo teže oštećeno koljeno, slični rezultati mogu se postići tehnikama totalne artroplastike zgloba koljena.

• Rani aktivni pokreti se forsiraju, sa snažnom potpomažućom bandažom, koja podržava koljeno postoperativno, a puna mobilizacija slijedi nakon vađenja operativnih konaca sa rane.

Postoperativna njega

• Među ortopedskim hirurzima postoji veoma podijeljeno mišljenje o postoperativnom rehabilitacionom programu, koje oni zastupaju.

• Poslije najvećeg broja hirurških zahvata, a posebno poslije sinevektomije, podstiče se aktivnost već nakon 48 sati poslije operativnog zahvata.

• Svakako, opšti principi za fizikalnu terapiju nisu različiti mnogo od onih koji su opisani za pacijente sa akutnim reumatoidnim artritisom (reumatskom akutnom bolešću)

• Aktivnosti su pažljive i nježne, bez otpora i preporučuju se kratke, češće sesije.

• Obim i snaga najvećim dijelom zavise od toga kako pacijent prihvata aktivnost.

• Pasivni pokreti i manipulativne procedure obično su nepotrebne i često kontraindicirane.

• Kod artroplastike zgloba slijedi rana mobilizacija na isti način, a hirurg daje jasna obrazloženja i uputstva o očekivanom slijedu oporavka i stroge indikacije za bilo koju restrikciju u aktivnostima.

• Mnogi postoperativni postupci zavisit će, prije svega, od osoblja i drugih pogodnosti (smještaja, opreme, lijekova, njege itd.).

• Hidroterapija se savjetuje ako je izvedivo u odjeljenju, odnosno u blizini gdje je bolesnik hospitaliziran.

• Artroplastika i totalna artroplastična proteza su operativni zahvati koji odmah poslije operacije oslobađaju pacijenta od bola u zglobu.

• Mnogi reumatoidni pacijenti imaju već dugu i depresivnu historiju bola i sistemske bolesti, prije nego su došli do hirurga, i možda zbog toga neće željeti tolerirati dug i zahtijevan period postooperativne rehabilitacije, koje neki od tipova rekonstruktivne hirurgije zahtijevaju.

• Konvalescencija je često komplicirana osteoporozom, slabljenjem mišića, i kontrakturama mekanog tkiva.

• Uprkos kontinuiranim prednostima hirurških tehnika, hirurgija nikad ne može biti supstitucija za supresivnu i palijativnu medikamentoznu terapiju i za opštu medicinsku njegu reumatoidnog pacijenta.

• Pogrešno je mišljenje da hirurgija ima bolje šanse u odnosu na dobro planiranu medikamentnu terapiju ili, uopšte, na programiranu medicinsku rehabilitaciju.

• Zbog ovog razloga, najbolji oblik bolničke njege je obezbjeđenje specijalne jedinice (odjela), gdje može da se podijeli uloga u djelovanju hirurga, ordinirajućeg ljekara odjela, kao i hirurškog tretmana i rehabilitacije koji su kompletno integrirani u ukupnu brigu oko pacijenta.

Edoproteze MCP zglobova

Edoproteza kuka i koljenog zgloba

• Rehabilitacija pacijenta sa reumatoidnim artritisom je kompleksna i zahtijeva blisku saradnju tima za rehabilitaciju,

• Cilj je pomoći pacijentu da dostigne maksimalnu funkcionalnu sposobnost, u smislu neovisnosti, kako kod kuće tako i na poslu,uz potpuno i jasno razumijevanje svih uslova i okolnosti.

Zaključak

• ravnoteža između aktivnosti i odmora,• potreba za pomoćnim sredstvima –

pomagalima i • utvrđivanje rokova za eventualne

profilaktičke ili rekonstruktivne hirurške zahvate zahtijevaju brižljivu procjenu stanja svakog pacijenta.

• Rahabilitacija reumatoidnog pacijenta mora biti dio totalne brige o pacijentu i za mnoge pacijente je glavni dio njihovog osposobljavanja.

• Opšta klinička njega i fizičko rješavanje onesposobljenosti, ne mogu biti odvojeni.

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

• Ankilozantni spondilitis (Bechterevljeva bolest) je upalna reumatska bolest kod koje dolazi do osifikacije vezivnog tkiva.

• Zahvata sakroiliakalne, zglobove kičme, kostovertebralne i kostotransverzalne zglobove, korjene zglobove ekstremiteta (rame i kuk), a rijetko male zglobove šake i stopala.

• Kao i većina reumatskih oboljenja ima hroničan i evolutivan tok.

• Nepoznavanje etiologije, praktično nemoguća preventiva nastanka reumatskih oboljenja, odsustvo kauzalne terapije, a time i odsustvo mogućnosti zaustavljanja daljne evolucije su problemi koji čine liječenje i rehabilitaciju hroničnih reumatskih bolesnika izuzetno teškim.

• Ankilozantni spondilitis se javlja najčešće kod mlađih osoba. Javlja se češće kod muškaraca između 15-e i 29-te godine.

• Otkrivanje povezanosti između ankilozirajućeg spondilitisa i antigena HLA B27 vodilo je kompletnoj reviziji dosadašnjih znanja o ovoj problematici.

• Prema studijama u Velikoj Britaniji, utvrđeno je da oko 750.000 osoba u ovoj zemlji (1,6% populacije) ima ankilozirajući spondilitis, podjednako razvijen kod oba spola.

• Raniji statistički podaci, nakon uobičajenih stručnih analiza, procjenjivali su učestalost ove bolesti na 0,2% kod muškog i 0,3% kod ženskog spola.

• Iz ovog proizlazi da mnoge osobe sa ovom bolešću imaju lagane ili umjerene simptome, a mnogi zbog ovoga nisu nikada bili kod ljekara.

• Termin 'prevalencija' kod ankilozantnog spondilitisa, obično se odnosi na procijenjenu populaciju ljudi koji imaju ankilozantni spondilitis, u bilo kojem trenutku. (129 na 100.000 ljudi u SAD-u prema podacima Klinike Mayo)

• Termin 'učestalost - incidenca' ankilozantnog spondilitis-a, odnosi se na godišnju stopu dijagnoze, odnosno broj novih slučajeva ankilozantnog spondilitis-a koji se dijagnosticira tokom godine.

• Potrebno je istaknuti da su klasičan opis pacijenta sa radiološkom obliteracijom sacro-iliacalnog zgloba i izgled lumbalne kičme u vidu "bambusa", stanje zadnje faze bolesti kod mnogih pacijenata.

• Mnogi nisu izostali ni dan sa posla, a bolest im je dijagnosticirana slučajno.

PATOANATOMSKE PROMJENE

a) U ankilozantom spondilitisu postoji tendencija osifikacijama mekanih vezivnih struktura kičme.

b) Sve te promjene kao i njihov redoslijed, uvjetovane su osnovnim patološkim procesom, koji u ovoj bolesti započne obično na sakro ilijakalnim zglobovima kao obostrani sakroileitis.

c) Taj proces brzo vodi do ankiloze (koštanog sraštanja) sakroilijakalnih zglobova.

d) Odatle se osifikaciski proces nastavlja na vezivne strukture kičmenog stuba i obično napreduje odozdo prema gore, dakle od lumbalnog, preko torakalnog do cervikalnog segmenta kičme.

e) Patohistološke promjene odigravaju se u vezivnom tkivu, u intercelularnoj supstanciji, a možda i intracelularno, izazivajući već u najranijoj fazi biohemijske promjene.

f) Na perifernim zglobovima ekstremiteta mogu nastati nespecifični sinovitisi.

g) Na hvatištima mišića u tetiva za kost mogu nastati upalne erozivne promjene (enthesitis).

U ranim fazama postoje tri dijagnostička kriterija:• ukočenost lumbalne kičme, • povišena sedimentacija krvi i • rtg nalaz sa sakro-ilijakalnim zglobovima. Ukočenost i pojava bola u lumbalnoj kičmi su prveindikacije bolesti i često su pogrešnodijagnosticirani kao "bolovi rasta" kod mladih,ili "fibrositis“, kod starije grupe posmatranih pacijenata.

• U anamnezi mladih ljudi, često se može naći trauma i blage promjene u smislu bolova u lumbalnoj kičmi mladih bolesnika, što može biti pogrešan pravac u daljem istraživanju.

• Običan nalaz kod ankilozirajućeg spondilitisa u ranim stadijima je da ima laganu ukočenost u lumbosakralnom dijelu, koje se on ne može osloboditi.

Bolovi u donjem dijelu lumbalne i lumbosakralne kičme, su najčešći i glavni prisutan simptom ankilozirajućeg spondilitisa, koji ima određene karakteristike:

• Poteškoće pri dizanju iz sjedećeg u stojeći položaj, posebno ujutro ili poslije dužeg sjedenja.

• Poteškoće pri sjedenju katkad traju danima i nedjeljama, sa periodima bez bolova.

• Sve to je praćeno blagom slabošću, u suprotnosti sa "bolovima u leđima" izazvanim mehaničkim poremećajem kičme, kada je ovakva vrsta slabosti veoma rijetka ili je nema uopšte.

• Kada je počeo bol donjeg dijela leđa? (akutni ili hronični)

• Dali je početak bola u leđima vezan za bilo koje povrede ili podizanje? (Pomaže da se utvrdi uzrok bolova u leđima npr. disfunkcija intervertebralnog diska, naprezanje mišića leđa, kompresija i prelom pršljena, spondylolisthesis).

• Priroda bola? (može otkriti njegovo porijeklo): - može ukazivati na upalu, kao što su spondilitis, - duboka difuzna bol bol može ukazivati na bol vezan za refleksne bolove unutrašnjih organa ( bubrezi, bolne menstruacije i drugo), - dosadno duboki i stalni bol može upućivati na bolest kostiju, kao što su koštani tumor ili Paget's disease, - intenzivan oštar, probadajući bol može upućivati na diskogeni lumbalni bol.

• Gdje je bol u leđima najintenzivniji i može li se utvrditi područje maksimalnog bola? (da li je centralni ili periferni).

• Je li bol je jači ujutro, nakon buđenja ili kasnije tokom dana?

- upalni bol je gori noću i u ranim jutarnjim satima,

- mehanička bol u leđima, zbog ozljede je gora na

kraju dana i nakon aktivnosti;

- stalna bol, prisutna i danju i noću, upučuje na bol

uzrokovan infekcijom ili tumorom kosti.

• Otežavajući ili olakšavajući faktori?

- bolovi u leđima upalne etiologije prisutni su u mirovanju, a ublažava ih aktivnost, - mehanička bol u leđima, zbog ozljede, pogoršava aktivnost, a ublažava odmor, - osteoartritis uzrokuje bol nakon aktivnosti, - spondylolisthesis: bolovi u leđima se pojačavaju kod stajanja i hodanja, a ublažavaju sjedenjem, - dismenoreja je intenzivnija na početku menstruacije, - bol od kompresije korijena živca protruzijom diska pojačava aktivnost, kašalj, kihanje i naprezanje.

• Istorija bolesti i opšte zdravstveno stanje? - osteoarthritis, - reumatoidni artritis, - ankilozantni spondilitis, - upalna bolest crijeva, - psorijaza, ili - druge bolesti, kao što je karcinom koji se možda proširio na kosti, npr. dojke, pluća, prostate, štitnjače, bubrega, mokraćnog mjehura, nadbubrežne žlijezde, melanoma, debelog crijeva).

• Bol, oticanje ili ukočenost u bilo kojem zglobu? (koljeni zglob, kukovi, rameni zglobovi, skočni zglob

intervertebralni zglobovi).• Bolovi i parestezije u nozi? (može značiti kompresiju korjenih živaca kičme kod

spondiloze (degeneracija), spinalne stenoze, tumora caude equine, spondilolisteze, hernije diska ili tumora. treba uzeti u obzir mogućnost kompresije tumorom u području spinalnog kanala lumbalnog segmenta - cauda equina.

• groznica (može se javiti u akutnom vertebralnom osteomijelitisu, infekciji leđne moždine ili tuberkulozi.

• Osip na koži? (psorijaza može izazvati psoriatičnu artropatiju).

• Simptomi Reiter sindrom-a? npr. konjunktivitis, uretritis, bol u sakro-ilijakalnim zglobovima,simptomi Crohnove bolesti, ulcerozni kolitis ili gastroenteritis?

• Simptomi infekcije mokraćnog sistema? (može izazvati bol u krstima, uz peckanje urina, bol u mjehuru i učestalo mokrenje).

• Simptomi depresije? (hronični bol donjeg dijela leđa može biti uzrokovan depresijom, ili depresija može dalje pogoršavati ili održavati bol u donjem dijelu leđa, iako je uzrok odklonjen).

• Dijagnostika bola u donjem dijelu leđa uključuje:

- opći pregled,

- držanje,

- hod,

- pokretljivost donjeg dijela leđa, ispitati

raspon kretanja,

- palpacija leđa,

- neurološki pregled donjih ekstremiteta,

- pregled sakro-ilijakalnih zglobova i kukova.

• Bol i ukrućenost donjeg dijela leđa Ostali simptomi: • Groznica • Umor • Gubitak apetita • Gubitak težine • Anemija • Artritis inretvertebralnih zglobova koljenog zgloba i

kukova,• Arthritis ramenih zglobova.

Dijagnoza ankilozantnog spondilitisa

• Pregled • Dijagnostički testovi za ankilozantni spondilitis • Početno dijagnostičko testiranje• Komplikacije

Pregled

• Temeljit pregled pacijenta: vrat, leđa, L/S segment, zglobove ekstremiteta

• Procijeniti aktivni obim pokreta u vratu: fleksija, ekstenzija, rotacija, i bočno savijanje.

• Pregledati držanje glave i vrata, testirati i usporediti bilateralnu snagu mišića vrata.

• Provjeriti senzibilitet u rukama,ispitati reflekse i procijeniti snagu mišića.

• Opipati cervikalne limfne čvorove (da li su uvećani).

• Ankilozantni spondilitis, osim kičme, često napada dva velika zgloba, kuk i rame.

• Afekcija tih zglobova očituje se ograničenjem njihovih pokreta.

• Osim toga rameni se obruč spušta prema naprijed i dolje, a u kukovima se relativno brzo počinje razvijati fleksijska kontraktura (zbog toga bolesnik u uspravnom stavu drži noge lagano savijene u kukovima i koljenima).

Tipične deformacije koje se javljaju kod ankilozantnogspondilitisa, poznatije kao ''stav skijaša'' su sljedeće:

• Izravnata lumbalna lordoza• Pojačana cervikalna lordoza• Skraćeni mišići prsnog koša (mm.pectoralisi)• Spuštena ramena• Ulegnut toraks• Trbuh izbočen• Kukovi i koljena u fleksiji

Neurološki pregled

• Uključuje: pregled kranijalnih živaca, motornih funkcija, tonus i trofiku mm., i reflekse gornjih i donjih ekstremiteta.

• Provjeru senzibiliteta ubodom igle i dodirom u potrazi za dermatomskim ispadima.

• Ocijenu stanja cerebelarnih funkcija (duboki senzibilitet -položajni i vibracioni).

• Krvni testovi - krvna slike i ESR, - kalcij, fosfati i alkalne fosfataze, - prostata specifični antigen (PSA) kod muškaraca, - HLA-B27 antigen test (samo ankilozantni spondilitis i Reiter-ova bolest) - Reumatoidni faktor, - Elektroforeza seruma kod sumnje na multipli mijelom, - Kultura krvi kod sumnje na osteomijelitis, - Mantoux test - ako se sumnja na koštanu tuberkulozu, - Urin - analiza mokraće i kulture za otkrivanje infekcije mokraćnog trakta.

• X-Ray lumbosakralne kičme - može otkriti promjene u smislu artritisa, frakture, smanjene koštane mase, smanjene visine trupova pršljenova, pomak pršljena-spondylolisthesis.

• CT ili MR lumbosakralne kralježnice mogu otkriti stenozu spinalnog kanala ili kompresiju korijena živca, rani razvoj malignih bolesti, osteomijelitis i upalne bolesti, prije promjena na običnom X-Ray.

• Denzitometrija - može predvidjeti povećan rizik od osteoporoze.

Radiološka ispitivanja

• Elektromiografska (EMG) ispitivanja - kod bola u nogama može razlučiti “SA” od neuroloških bolesti ili kompresivnih sindroma.

• Ako su gore navedena istraživanja negativna, ostaje nam mogućnost ispitivanja ultrazvukom kako bi se isključila aortalna aneurizma, tumor, ili drugo.

• Najvažniji fizički znak u ranim fazama ankilozirajućeg spondilitisa je ukočenost kičme u lumbalnom dijelu.

• Ovo se može primijetiti kada se pacijent skida ili kada se penje na sto za pregled (u ordinaciji.

• Ova ukočenost također pokazuje ograničenje prednje i lateralne fleksije.

• Restrikcija lateralne fleksije, može pomoći da se napravi razlika između ove bolesti i hronične lezije diskusa.

• Podizanje ispružene noge može biti bolno zbog promjena u sakroilijakalnim zglobovima ili kukovima.

• Ograničenje širenja grudnog koša često je kriterij za dijagnozu ankilozirajućeg spondilitisa, ali se on ne javlja u ranoj fazi ove bolesti (skraćen respiratorni index), nego tek kada promjene u torakalnoj kičmi vode artritisu i kasnije ankiloziranju kostovertebralnih zglobova.

• Povećanje sedimentacije je skoro uvijek prisutno u aktivnoj fazi ankilozirajućeg spondilitisa, mada ponekad može ostati u granicama normale nekoliko mjeseci pošto su kliničke manifestacije potvrdile dijagnozu.

• Nasuprot tome, sedimentacija može ostati povišena za više godina, mada su klinički znaci bolesti prestali.

• Radiološki opis "bambusne kičme" i "tramvajskih šina" (tračnica) u lateralnoj rtg snimci ankilozirajućeg spondilitisa, nastali su u zadnjim fazama, kalcifikacijom rubova intervertebralnih discusa i longitudinalnih ligamenata.

• Sakroilijakalni zglobovi su obično zahvaćeni u ranoj fazi bolesti.

Karakterističan slijed radioloških promjena odgovara

progresivnom zahvatanju zglobova:• zamagljenost i nejasnoća kontura udružena je sa

grubom dekalcifikacijom i erozijom,• kako se erozija nastavlja, sužava se zglobni prostor,• javlja se scleroza, koju slijedi ankiloza, dok se zglobni

prostor ne obliterira.

• Stražnji intervertebralni zglobovi prolaze kroz sličnu seriju promjena i kod nekih pacijenata promjene su prisutne u vrijeme kada su radiografski znaci u sakroiliakalnim zglobovima minimalni.

• Tako, uz prisustvo minimalnih ili dubioznih promjena u sakroiliakalnim zglobovima, kosi radiografski snimak lumbalne kičme može potvrditi dijagnozu.

• Okoštavanje malih intervertebralnih zglobova kičme,

• Stvaranje masivnih sindezmofita koji okružuju pršljenove stvarajući tipični ''bambus'',

• Okoštavanje longitudinalnih ligamenata (ligg. flava, interspinatusa i supraspinatusa),

• Okoštavanje kostovertebralnih i kostosternalnih sinhondroza,

• Otvaranje spondilodiscitisa i spondilitis anteriora (destruktivnih formi ankilozantnog spondilitisa).

• Saznanja da je pacijent HLA B27-pozitivan, svakako će pomoći u dijagnozi.

• Najveći je problem utvrditi ranu dijagnozu ankilozirajućeg spondilitisa, cijeneći značenje minornih simptoma i znakova.

• Prirodna historija bolesti je takva da se suspektnost njezine prisutnosti ne može lako pretvoriti u dijagnozu.

• Često je lagano poboljšanje stanja sa minimalnim simptomima i sa prirodnom tendencijom ka remisiji.

• Samo putem detaljne analize bolesti može porasti suspektnost, a putem detaljnog pregleda mogu se naći najraniji simptomi, a nakon radiografskog pregleda može se utvrditi rana dijagnoza.

• Nedostatak u prepoznavanju drugih manifestacija stanja može uzrokovati odlaganje donošenja dijagnoze.

• Dobro je poznato da su neki pacijenti asimptomatični i da se ankilozirajući spondilitis otkrije samo kao slučajan nalaz za vrijeme pregleda, iz drugih razloga.

• Drugi pacijenti iskazuju samo blage simptome i njima to ne izgleda ozbiljno i potrebno da bi zatražili pomoć ljekara, tako da bolest nikada ne bude menifestirana ili dijagnosticirana prije nego ovakav pacijent dođe u srednje doba,

• Bolesnik legne na trbuh a ispitivač jednom rukom fiksira zdjelicu, dok drugom rukom naglo izvede hiperekstenziju nadkoljenice s flektiranim koljenom pod pravim uglom.

• Ako je sakroiliakalni zglob zahvaćen upalnim procesom, nastati će izrazita bol koja je tačno lokalizirana na sakroiliakalnom zglobu.

• Od bolesnika se traži da tačno prstom pokaže mjesto bola. Mennelov hvat se izvodi obostrano.

MENNEL-ov HVAT

• Nađe li se ''Mennel pozitivan'' treba odmah napraviti rendgensku sliku sakroiliakalnih zglobova jer će se tako moći najranije postaviti dijagnoza ankilozantnog spondilitisa.

INDEKS SAGITALNE GIBLJIVOSTI KIČME

• Potrebno je izmjeriti inklinacioni indeks pomoću Schoberovog testa.

• U visini spinalnog nastavka petog lumbalnog pršljena povuče se olovkom vodoravna crtica, a 10 cm iznad nje druga.

• Zatim kažemo bolesniku da maksimalno flektira trup i onda izmjerimo koliko se razmak između ovih crtica povećao.

• Kod zdravog se čovjeka taj razmak poveća za 4 – 4,5 cm.

• Nagibom kičme maksimalno unazad (ekstenzija) smanjit će se razmak među vodoravnim crticama za 1 – 1,5 cm.

• Sabiranjem ovih vrijednosti dobija se indeks sagitalne gibljivosti.

• Kod zdravog čovjeka on iznosi oko 6 cm (4,5 + 1,5 cm).

• Ako je patološki proces zahvatio lumbalnu kičmu, gibljivost kičme je smanjena, a vrijednost indexa smanjena.

MJERENJE RASTOJANJA PRSTI – POD

Bolesnik s maksimalno inkliniranim trupom izmjeri se razmak između vrha srednjeg prsta i poda

Ova mjera, međutim, ne daje uvid samo u gibljivost

kičme, jer inklinacija trupa ovisi i o stanju sakroiliakalnih zglobova, kukova, muskulature lumbalne regije i mišićima stražnje lože natkoljenice, te o zanimanju i treniranosti ispitivane osobe.

• Može se izmjeriti analognim načinom, mjerenjem razmaka između ispruženih prstiju i poda.• Jedan od ranih objektivnih znakova ankilozantnog spondilitisa je upravo ograničenost lateralne fleksije lumbalne kičme.• Znak “tetive na luku” je također jedan od

najranijih objektivnih znakova afekcije kičme u ovoj regiji.

• Pri lateralnoj fleksiji kičme ne relaksiraju se mišići na konkavnoj strani, kao što se vidi u normalnim slučajevima, nego ostaju i dalje tvrdi i napeti.

LATERALNA FLEXIJA KIČME

INDEK SAGITALNE GIBLJIVOSTI GRUDNE KIČME

• Demografom se povuče vodoravna crta preko processusa spinosusa prvog grudnog pršljena (Th1), a zatim 30 cm niže, još jedna.

• Zatim se izmjeri koliko se razmak između tih crtica poveća kod maksimalne fleksije grudne kičme (mjera po Ottu).

• U zdravog čovjeka razmak između tih crtica se poveća za 3 – 3,5 cm. To je fleksioni index (inklinacioni indeks).

• Nakon toga se odredi za koliko se razmak između tih crtica smanji kod maksimalne ekstenzije trupa. To je exstenzioni indeks (reklinacioni index).

• Normalno smanjenje iznosi 2 – 2,5 cm.

• Ako se obje ove vrijednosti zbroje, dobit će se index sagitalne gibljivosti torakalne kičme.

• U zdravog čovjeka on iznosi oko 5 cm, a u ankilozantnom spondilitisu je manji.

RESPIRATORNI IDEX

• Mjeri se centimetarskom trakom u visini grudnih bradavica u muškaraca, a nešto iznad njih u žena.

• U normalnim prilikama razlika između maksimalnog inspirija i ekspirija iznosi oko 7 i više cm.

• Ako je patološki proces zahvatio kostovertebralne i kostosternalne sinhondroze funkcionalno ispitivanje opsega kostalnog disanja pokazati će manje vrijednosti.

INDEX SAGITALNE GIBLJIVOSTI VRATNE KIČME

• Izmjeri se razmak između protuberancije externe okcipitalne kosti i spinalnog nastavka sedmog vratnog pršljena (C7), te se ustanovi za koliko se razmak između ovih tačaka poveća u maksimalnoj fleksiji vratne kičme, a za koliko se skrati u maksimalnoj ekstenziji.

• Dobijene vrijednosti se zbroje i tako se dobije index sagitalne gibljivosti. Normalno on iznosi 7 – 10 cm.

• Uz ovu mjeru postoji mogućnost određivanja udaljenosti brade od juguluma sternum u maksimalnoj fleksiji.

• Normalno iznosi 0 cm, jer se bradom mogu dotaknuti prsa.

• Da se izmjeri mogućnost reklinacije vratne kičme preporučuje se mjerenje tzv. ''cervikalnog fleša''.

• Bolesniku se naloži da leđima prisloni uz zid ili ravnu podlogu iza sebe, te da maksimalno ekstendira glavu.

• U normalnim prilikama bolesnik može glavom dotaći zid iza sebe, dok u ankilozantnom spondilitisu to nije moguće, pa se centimetrom može izmjeriti udaljenost između glave i zida.

• Može se izmjeriti i lateralna fleksija glave, mjereći razmak od glave do zida.

• Mjerenjem ugla između mastoidnog nastavka temporalne kosti do akromiona, koji u normalnim prilikama iznosi 15 – 20 stepeni, u ankilozantnom spondilitisu je manji.

'‘Cervikalni flesh''.

Mjerenje udaljenosti brade od jugulum-a sterni

Indeks sagitalne gibljivosti vratne kičme

• Opšte zdravstveno stanje pacijenta mora se održavati. • Savjeti dijetetičara trebaju pomoć i osiguravanje

uzimanja dovoljne količine proteina, sa izbjegavanjem povećanja težine.

• Regularne vježbe disanja, vježbe za položaj tijela i mobilizirajuće vježbe za kičmu, posebno hidroterapija (topla voda u kadama i bazenima), predstavljaju osnov fizikalnog tretiranja.

• Pacijentu se savjetuje da se diže (podiže) bez savijanja kičme, jer je za ukočenu kičmu veliki rizik dizati teret ili opterećivati na drugi način kičmu u savijenom položaju.

• Period rehabilitacije od 2-3 sedmice, za svakih 6 mjeseci intervala, je odličan metod za održavanje pacijenta u aktivnom radu.

• Izvan ovog perioda, pacijente savjetovati da redovno vježbaju.

• Najvažniji aspekt opšteg tretiranja pacijenta sa ankilozirajućim spondilitisom je regularna fizioterapija u obliku vježbi da se zadrži i uspostavi spinalna i kostovertebralna mobilnost.

• Premda posljednje promjene obuhvataju fuziju intervertebralnih zglobova, rani stadiji ukočenosti i ograničenje pokreta su djelomično preventabilni ili čak reverzibilni.

• Redovan klinički pregled omogučit će kliničaru da otkrije pogoršanje bolesti i pomoći će pacijentu u zadržavanju morala i podržati pacijenta da se nastavi sa redovnim vježbama, koje su mobilizirajuće.

• Veoma su važne dnevne vježbe disanja i vježbe mobilizacije kičme.

• Svim pacijentima je neophodno da plivaju najmanje jedanput sedmično.

• Korisne su sportske igre kao što su tenis, badminton i sl. • Treba izbjegavati sve borilačke sportove i kontakt

sportove, kao i ronjenje, radi mogućnosti povrede cervikalne kičme.

• Vježbe u suspenziji: aktivno i pasivno rastezanje mišića i mišićnih grupa, radi prevencije njihovog skraćenja i prevencije deformiteta trupa.

• Hidroterapija (kada, bazen, Hubbard), radi relaksacije muskulature, smanjenja bola i ukočenosti, povećanja obima pokreta.

• Vježbe disanja: izvode se u svim stadijima bolesti radi održavanja i povećanja vitalnog kapaciteta pluća, održavanja i poboljšanja kretnji u kosto-vertebralnim zglobovima, te poticanje kostalnog disanja.

Držanje:• suprostavljati se stalnom opterečenju gravitacije i

održavati uspravan stav trupa i kičme.• Hodati dužim korakom, uzdignute glave, sa izbačenim

prsnim košom i ramenima zabačenim nazad, uz pravilno i ravnomjerno disanje.

• Maksimalizirati raspon pokreta pri vježbamaradi istezanja muskulature i bolje mobil nosti.

• Plivanje

• Ležaj – ravan, tvrđi,uz manji jastuk.• Povremeno kraće ležanje potbuške sprječava fleksionu

kontrakturu kukai koljena, te pogrbljeno držanje.• Izbjegavati teže fizičke aktivnosti pri radu, rad u

nepovoljnompoložaju tijela,a izbjegavati stalno sjedenje.

• Fizikalna terapija:• Ultrazvuk ili sonoforeza (paravertebralno i SI zglobovi.ili

kod entezitisa).• Dijatermija (KV ili MV) djeluje analgetski i relaksira

muskulaturu.• Elektroterapija(TENS, dijadinamske struje interferentne

struje, jonoforeza)

• Manuelna masaža – djeluje relaksirajuće i analgetski. Poboljšava lokalnu cirkulaciju i metabolizam.

• Podvodna masaža, sa istim efektima,• Vježbe: jačanje ekstenzora trupa i

ekstremiteta,održavanje mobilnosti kičme i zglobova.• Vježbe istezanja fleksornih mišića) pravilo je da se jačaju

ekstenzori, a istežu fleksori).

• Vježbe disanja u svim fazama bolesti,• Vježbe širenja grudnog koša(abdukcija ruku sa savijenim

laktovima i šakama na potiljku, sa istezanjem pektoralnih mišića.

• U ležećem položaju na leđima podići ruke iznad glave i izvoditi duboko disanje,

• U istom položaju.ali sa savijenim koljenima maksimalno udahnuti uz kontrakciju trbušne muskulature (forsirano kostalno disanje).

• Pendularne vježbe (vježbe klatna ili zamaha) služe za relaksaciju i trakciju mišića, kao i harmonizaciju pokreta.

• Jedan ekstremitet ili oba, nalaze se samo pod uticajem gravitacije.

• Ove vježbe još su poznate i kao Codman-ove vježbe. mogu se izvoditi u ležećem i stojećem položaju, sa ili bez opterećenja.

• Početni položaj za vježbe u ležećem položaju: pacijent leži na trbuhu, a zahvaćena ruka visi preko ruba kreveta. Vrše se pokreti laganog njihanja ili zamahivanja.

• Početni položaj za vježbe u stojećem stavu: pacijent stoji uz oslonac zdravom rukom na stolicu ili neku drugu površinu, u pregibu trupa prema naprijed. Zahvaćena ruka se njiše u pravcu naprijed-nazad i u smijeru kazaljki na satu.

• Vježbe se izvode samo do granice bola. Aktivna vježba predstavlja radnju koju pacijent sam izvodi, stvorivši predhodno predstavu otom pokretu i cilju koji želi ostvariti.

Vježbe istezanja fleksora i jače ekstenzora nogu i trupa

Pomagala

• Lumbalni elastični steznik, u akutnoj, bolnoj fazi, ili kod spondilo-discitis-a.

• “Šanc-ov” okovratnik kod bolne faze vratnog segmenta kičme, a u fazi ankiloze vratnog segmenta obavezno tokom vožnje automobilom, kao vozač ili putnik.

• Štap ili štake, kod afekcije kukova.• Kolica u najtežim slučajevima.

• Plivanje (posebno leđnim stilom),• Igre loptom – odbojka, košarka,• Stoni tenis,• Trčanje (Joging) i hodanje (4 – 5 km dnevno, po mekšoj

podlozi.

Sportske aktivnosti

• Zadaća medikamentne terapije je da smanji bol i ukočenost.

• NSA (Aspirin, phenylbutazone, indomethacin, naproxen i slični preparati) imaju sličan efekat u suzbijanju simptoma, kada se daju u odgovarajućoj dozi i na odgovarajući način, pod strogom ljekarskom kontrolom.

• Premda phenylbutazone ima posebnu specifičnost kod ankilozirajućeg spondilitisa, njegovi nuzgredni, štetni efekti, utjecali su na mnoge autoritete da ga ne uvrste u listu neophodnih lijekova.

• Indomethacin se može davati u vidu supozitorija, posebno noću, kada je povećan bol ili jutarnja ukočenost, iako je terapija naproxenom (500 mg dnevno) mnogo jednostavnija i efikasnija.

• Sa adekvantom fizioterapijom, mnogi pacijenti ne traže analgetska sredstva ili, ako ih uzimaju, doze su kod ovih pacijenata znatno reducirane.

• Sa uzimanjem analgetika treba prestati, kada je to god moguće, kada ne predstavljaju neophodnost.

• Spavanje na tvrdom madracu sa niskim jastukom, ne samo da reducira bol za vrijeme noći već smanjuje i jutarnju ukočenost.

• Ono također i eliminira faktore koji utiču na nastajanje deformiteta kičme.

• Za neke pacijente brižljivo izrađen, postavljen prilagodljiv korzet za kičmu, može reducirati teške bolove u kičmi i može pomoći da se reducira radni fleksioni deformitet lumbalne kičme.

• Drugi ortotski aparati nemaju nikakvog udjela niti ih treba upotrebljavati kod ankilozirajućeg spondylitisa.

• Neki pacijenti ne odgovaraju na jednostavnije ranije opisane mjere i imaju značajan nepopustljiv bol.

• Kada se ovo dogodi, a dijagnoza je nedvosmislena• Teška ukočenost može biti poboljšana kratkom serijom

kortikosteroidne terapije udružene sa mobilizirajućom vježbama za kičmu.

• Postoji, međutim, samo jedna apsolutna indikacija za kortikosteroide kod ove bolesti razvoj upornog (tvrdokornog) uveitisa.

• Ova bolest može rapidno progredirati do potpunog sljepila, ako se ovi lijekovi ne uzimaju.

• Neki pacijenti sa ankilozirajućim spondilitisom imaju istovremeno sinovitis zgloba kuka, što vodi do ankiloze i može izazvati velike smetnje i jedino rješenje je operacija kukova.

• Bilo samo parcijalna ili totalna artroplastika, sve je više pristalica za ove zahvate, iako je prihvatljivija totalna artroplatika zbog mogućnosti ranije mobilizacije.

• Ovom operacijom se obično odstranjuje bol, ali povećana mobilnost zgloba nije garantirana, pošto se ankiloza može ponovo pojaviti poslije artroplastike.

U nekim prilikama, zbog teže kičmene deformacije, kada povećanje fleksije kičme zapaženo ograničava pacijentov pogled naprijed (ispred sebe), neki preporučuju osteotomiju kičme što, bar za sada, predstavlja izuzetan podhvat, veliku opasnost, a bez velikih izgleda za znatno poboljšanje stanja.

DEGENERATIVNE PROMJENE (OSTEOARTHROSIS-OSTEOARTHRITIS)

• Patogeneza osteoartroza je prilično razumljiva, premda još uvijek postoje određene kontroverze.

• Osteoartroza (osteoarthritis) je, u osnovi poremećaj mehaničkog porijekla i patološke promjene koje se javljaju u zglobu su reakcija na fizički stres (opterećenja težinom i pokrete).

• Potrebno je ovome dodati stavove i mišljenja savremenih reumatologa i drugih stručnih i naučnih radnika, da je uz mehanički faktor, važno uzeti u obzir i određene metaboličke promjene koje se dešavaju unutar zahvaćenog tkiva

• Što se tiče mehaničkog faktora, potrebno je iznijeti mehanizam nastajanja promjena pod uticajem mehaničke sile.

• Dok intaktan, normalan zglob, može podnijeti značajan obim opterećenja bez izazivanja bilo kakve reakcije u kostima i hrskavicama, lagane promjene zglobnih struktura izazvane pojedinačnim traumama i čak pojedinačnim manjim ozljedama, često vode iritaciji i sekundarnim reakcijama.

• Starije osobe koje su izgubile elastičnost mišića, ligamenata, zglobnih kapsula unutar zglobnih struktura, vrlo su vulnerabilne na manje ozljede.

• Neupalni, degenerativni artritis ili osteoartroza javlja se, osim kod traume (i mikrotraume), i kao posljedica oboljenja zgloba i zglobnih struktura, i deformacija, bilo kongenitalnih ili akviriranih.

• Treba posebno istaći da zglobna hrskavica individualno veoma varira u distribuciji kolagena, hondroitin sulfata i kreatin sulfata, veoma specifične individualne zastupljenosti bez obzira na dob i pol.

• Očevidno da je ovo oboljenje genetski determinirano kod određenih osoba, u predispoziciji, koja kasnije vodi u oboljenje-osteoartrozu

• Osteoartroza je oboljenje sinovijalnih zglobova, koje se javlja spontano već nakon 30 godina, iako je dugo bilo uvjerenje da ovo degenerativno oboljenje nastaje poslije 40-te godine, kao i drugi degenerativni procesi koji dovode do slabljenja vida, sluha itd.

• Osteoartroza se najčešće javlja u zglobovima koji su predmet ponovljene traume i teških opterećenja, uz već rečeni faktor bolesti.

• Posebno su vulnerabilni zglobovi cervikalne i lumbalne kičme, pošto su vrlo pokretni, sa velikim aktivnostima, a podložni su i povrjeđivanju.

• Katkad, lagana iregularnost zgloba, izazvana kongenitalnim defektom ili povredom, može inicirati promjene koje vode osteoartrozi.

• Osteoartroza, za razliku od reumatoidnog artritisa, nije sistemsko oboljenje.

• Lokalne patološke promjene značajno se razlikuju od promjena kod upalnog artritisa.

• Kod osteoartroze u inicijalnoj fazi javljaju se promjene u grupi hrskavičnih ćelija, što slijedi povećanom tekućinom u tkivima.

• Kasnije, u uznapredovaloj fazi, promjene postanu degenerativne.

• Dijagnoza osteoartroze može se postaviti tek kasnije, nakon rtg snimanja zahvaćenih zglobova, kada su se promjene već razvile.

• To je progresivno stanje koje izaziva destrukciju hijaline hrskavice, u početku, da bi potom zahvatilo sve strukture zgloba, sa promjenama koje su uglavnom degenerativne, ali sa karakteristikama upalnog reumatizma, koje je sekundarnog karaktera

• Kod generalizirane osteoartroze, karakteristične su asimetrične promjene, zahvatanjem terminalnih falangi, prvi metakarpo-falangealni, prvi metatarsofalangealni zglob, apofizealne zglobove kičme, kukovi, koljena i akromio-klavikularni zglobovi.

• Takve promjene najčešće nastaju kod žena i slijede familijarnu tendenciju. Ovo su samo neke karakteristike tzv. primarne osteoartroze, za razliku od sekundarne artroze koja se, kao što smo i ranije rekli, javlja najčešće poslije nekih mehaničkih, profesionalnih i traumatskih faktora, sa tendencijom zahvatanja pojedinačnih zglobova ili nekoliko zglobova asimetrično.

• Heberdenovi čvorići (noduli) zahvataju neke ili sve distalne interfalangealne zglobove.

• Oni mogu postati crveni, topli, otečeni i osjetljivi (bolni). Oni nemaju klinički značaj, ali mogu biti neugodni zbog bola, obima i izgleda zglobnih struktura.

• Klinički se izražavaju često krepitacijama kod pokreta, restrikcijom obima pokreta i izljevom u zglobne prostore sa proširenjem ili izmjenom zglobnih kontura.

Dijagnoza se postavlja na osnovu karakterističnih rtg promjena:

• suženjem zglobnog prostora, • subhondralnom sklerozom, • cističnim formacijama i • osteofitima.

Takav zglob postaje istrošen i defektan u mehaničkoj funkciji (postaje mnogo osjetljiviji na mehaničke napore). Klinički, stanje može biti bez simptoma,a težina simptoma je rijetko povezana sa težinom rtg promjena. Kako stanje progredira, obim pokreta zgloba postaje sve restriktivniji.

• Međutim, osteoartroza u nosećim zglobovima kao što su kuk i koljeno, udruženo sa mehaničkim abnormalnostima i izazvana starom traumom ili oboljenjem, može progredirati veoma rapidno u bolnu destrukciju zgloba.

• Korisno je razmotriti simptome koji su vezani za osteoartrozu, jer su oni najčešće putokaz za terapiju .

• Pacijenti sa osteoartrozom najčešće se žale na bol, ukočenost i reducirani obim pokreta.

• Uz to, oni mogu imati intermitetne otoke, izazvane izljevom ili permanentno povećanje i promjene obima, izazvanog širenjem kosti.

• Zglobna labavost, ukočenost i škripanje, mogu također, biti među prisutnim simptomima.

• Zavisno od prirode, težine i lokacije zahvaćenog zgloba, odmor u krevetu može odstraniti ili ublažiti tegobe, ali inicijalna aktivnost, nakon mirovanja, posebno u nepovoljnom položaju (sjedenje), može pojačati bol.

• Kod mnogih pacijenata od ove bolesti,bolovi se mogu reducirati ako im se ukaže da sami usklade provođenje vremena u izvršavanju raznih poslova i zadataka.

• Za svakog ovakvog bolesnika postoji određena "olakšavajuća pozicija" u kojoj bol nestaje, za duži period.

• Bol kod osteoartroze nije konstantan već varira i zavisi od položaja, aktivnosti i vremena (klimatskog).

• Ako te činjenice o uslovima nisu identične sa stanjem kod reumatoidnog artritisa, ipak se javljaju kod najvećeg dijela pacijenata od osteoartroze i bolovi mogu biti veoma intenzivni

• Za razliku od reumatoidnog artritisa, ukočenost kod osteoartroze nije obično veća ujutro.

• Može biti evidentirana u svako doba dana, kada se zglob drži duže vrijeme u nepovoljnom položaju.

• Pacijent sa osteoartrozom kičme i koljena, može zahtijevati pomoć zauzimanjem odgovarajućeg položaja u stolici, sa koje se može podignuti guranjem rukama stolice, odnosno ljuljanjem da bi ustao iz sjedećeg položaja.

• Neka ukočenost je mišićnog porijekla i neke od njih mogu biti izazvane permanentnim smanjenjem obima pokreta, uzrokovanim promjenama u zglobnim strukturama.

• Nasuprot tome, češće se javlja pogoršanje, jača ukočenost zbog intenzivnog vježbanja.

• Bol usljed ukočenosti mišića, manja je kod pacijenata koji su u stanju često mijenjati aktivnosti, mijenjajući tako način njihovog pokretanja.

• U ranoj fazi osteoartroze restrikcija pokreta zgloba može biti djelomična, izazvana poštedom od aktivnosti i pokreta, da bi se izbjegao bol, i djelomično nevoljnim spazmom mišića u kojima se javlja bol kao rezultat upaljenih struktura zgloba.

• U kasnijoj fazi, kada je došlo do destrukcije hrskavice i pojavi se bujanje koštanog tkiva, ove restrikcije predstavljaju mehaničku prepreku (blok) za pokrete zgloba koji tako proizvodi upalnu reakciju traumatskog tipa.

• Otok se može javiti zbog povećanog rasta kosti ili izljeva, a može biti posljedica i upalnog procesa u periartikularnim tkivima, kao što je to kod Heberdenovih čvorića (nodula) u interfalangealnim zglobovima.

• Povremeno otok može jasno biti ekstrartikularan i tada ne proističe od samog zgloba,nego od pratećih upalnih promjena mekih tkiva (periarthritis), posebno u koljenu i laktu.

• "Ukočenje" ili "gubljenje sposobnosti nošenja težine" zglobova su iznenadni, neočekivani simptomi, često udruženi sa izljevom tekućine u zglob.

• Koljeno je posebno izloženo ovom stanju, sa ovakvim simptomima koji su vjerovatno povezani odvajanjem fragmenata osteofita, hrskavice ili meniskalnog ležišta, koji se iznenada smjesti između ploha zglobnih tijela, te sinovitisom, kao pratečom pojavom.

M e d i k a m e n t n a t e r a p i j a

• Analgetici ili nesteroidni antiinflamotorni lijekovi daju se u dovoljnim dozama da eliminiraju bol ili ga reduciraju na podnošljiv nivo.

• Postoje veoma velike individualne razlike na reagiranje pojedinih pacijenata na različite lijekove ove vrste.

• Nuzgredni efekti su česti, i najčešće imaju negativan uticaj na digestivni trakt.

• Zato treba posebnu pažnju obratiti kod upotrebe ovih lijekova (salicilati, indomethacin itd.) na eventualno ranije izražene poteškoće digestivnog trakta, ili postojanje želudačnih ulceracija.

• Uobičajeno je da se u ovakvim slučajevima upotrebljavaju rastopljene tablete i, po pravilu, uz ishranu.

• Stalne želudačne smetnje su indikacija za prestanak sa uzimanjem ovih tableta, pošto se očevidno mogu pojaviti hematemeza i melena, (ukoliko se ovi simptomi ignoriraju).

• Katkada redukcija doze lijekova u vidu tableta, posebno ako su sa zaštitnom presvlakom ili u obliku kapsula ili uz to dodatak nekog antacida, mogu dozvoliti daljnju medikaciju navedenim lijekovima.

• Postoje brojni analgetski i antiinflamatorni lijekovi na tržištu (NSA), a reklamiraju se za upotrebu kod ovih oboljenja.

• Njihov dugotrajni efekat, još nije u potpunosti evaluiran, zbog toga se trebaju koristiti za pacijente samo u fazama pogoršanja tegoba, te oni koji na samog pacijenta najbolje djeluju (iskustveno), a istovremeno ga dobro podnose.

• Mnogi pacijenti sa osteoartrozom imaju akutne upalne epizode zahvaćenih zglobova, a to se povezuje sa prisustvom “hydroxiapatite ili calcium pyrophosphate-nih” kristala u zglobovima.

• U ovakvim prilikama upotreba antiinflamatornih lijekova je posebno preporučljiva.

• Uspostavljanje zadovoljavajućeg režima upotrebe ovih lijekova veoma je teško za veliki broj pacijenata.

• U efektivnoj dozi lijekova, mnogi imaju neugodne nusefekte, koji pretežu korisnost njihovog analgetskog djelovanja.

• Osim tendencije salicilata, phenylbutazona i indomethacina koji uzrokuju gastrointestinalni bol i krvarenje, phenylbutazon i indomethacin mogu uzrokovati retenciju tekućine, a indomethacin može uzrokovati insomniu i umanjenje normalnih intelektualnih funkcija.

• Mnogi pacijenti trebaju naći ravnotežu između efektivnosti i tolerantnog nivoa lijeka.

• Kada je ugrožen normalan san ozbiljnim bolovima u zglobu i korektivna operacija zgloba nije izvodljiva, jači analgetici trebaju se dati uveče, uz dodatak sedativa.

• Važno je da pacijenti sa osteoartrozom, koji su na režimu redovnih lijekova, trebaju biti instruirani kako da preveniraju konstipaciju, kako odgovarajućom dijetom u ishrani tako i uzimanjem laksativa, ako je moguće prirodnih.

F i z i k a l n a t e r a p i j a

• Fizioterapija može biti od velike koristi kod ostoartroze.• Procedure koje se provode, zavise od zahvaćenog

zgloba ili zahvaćenih zglobova, i također od obima periartikularnih i artikularnih oštećenja koja su prisutna.

• Pri tome moraju biti razmotrene pacijentove obaveze kako na poslu tako i kod kuće, njegov prag bola, kao i stepen njegove funkcionalne onesposobljenosti.

Fizioterapeutski tretman je obično kombinovan sa medikamentnom terapijom, uz savjet da pacijent bude u cjelini pod kontrolom ljekara, fizioterapeuta i okupacionog terapeuta, u kontinuitetu.

Ciljevi fizioterapeutskog tretmana osteoartroze – osteoartritisa su:

1. oslobađanje od bola,2. uspostavljanje funkcije,3. prevencija daljnjih deformiteta,4. stabilizacija nestabilnih zglobova,5. podržavanje i snaženje odmora, 6. upotreba udlaga ili aparata.

• Kada, uprkos adekvatnoj medikamentnoj terapiji i fizioterapiji, nije moguće prevenirati destrukciju zgloba ili odgovarajuće uklanjanje bola, mora se razmotriti hirurški tretman.

• Osteoartrotične manifestacije, kao što su bolan i oteknut zglob, uz određenu restrikciju pokreta i sa udruženom mišićnom slabošću i atrofijom, su karakteristična slika ove bolesti.

• Pasivna palijativna fizioterapija u obliku toplote (vlažne ili suhe) može biti vrlo ugodna i prijatna za pacijenta

• Takvi oblici tretiranja su odličan način za terapeuta da uspostavi primjeren odnos sa pacijentom, i učvrsti put za prihvatanje drugih terapeutskih procedura.

• Toplotno zračenje svjetlom (infracrvenom toplotom), kratkim valom, ultrazvukom, toplim pakovanjem, tuširanjem toplom vodom, uz hidroterapiju ili parafin, su sve metode primjene toplote i nema ni jednog uvjerljivog razloga fiziološke prirode da bi se radije primijenila jedna prije druge.

• Izbor treba povjeriti fizioterapeutu (uz konsultaciju sa fizijatrom, nadležnim za pacijenta), a zavisno i od raspolažućih aparata, vremena za tretiranje i osoblja koje je određeno da obavi taj posao, kao i od pacijenta.

Uloga mišića

• Postoji jedinstveno mišljenje da je musculus quadriceps zaštitnik koljenog zgloba.

• Kada se akutno pojavi izljev u koljenu, bilo da je izazvan manjom traumom, operativnim zahvatom ili egzacerbacijom artritisa (artroze), m.quadriceps pokazuje tendenciju slabljenja (propadanja).

• Ovo slabljenje m. quadricepsa javlja se kao uvod za egzacerbaciju artritisa (artroze) i time je iniciran circulus viciosus, što je događaj sa neprekidnom progresivnom dezorganizacijom zgloba.

• Sa kliničke tačke gledišta, akutni izljev, bilo koje etiologije, često je udružen sa poteškoćama izvođenja aktivne kontrakcije m. quadricepsa i vodi u njegovo izrazito slabljenje.

• Stanje se može popraviti aktivnom stimulacijom m. quadricepsa električnim impulsima.

• Obično 3 - 4 sesije tretiranja, za period od 3 dana, je dovoljan da ponovo uspostavi voljne kontrakcije.

• Circulus vitiosus može se prekinuti vježbama m. quadricepsa bez opterećenja i pasivnim udlagama i drugim pomoćnim sredstvima za koljeno u osnovi za vrijeme aktivnosti (stajanje, hod).

• Jednostavna udlaga od gipsa, plastike ili drugog pogodnog materijala može biti adekvatna za ovu funkciju.

• Za hronične i teže slučajeve može se koristiti i poseban ortostatski aparat za opterećenje prilikom stajanja ili hodanja

Gojaznost

• Može biti za diskusiju povezanost - etiologija osteoartroze sa gojaznošću, ali je redukcija prekomjerne težine preporučljiva kod izražene simptomatologije osteoartroze, posebno u odnosu na funkciju opterečenja zglobova težinom tijela.

• Svakako, da gubitak prekomjerne težine kod prisutne osteoartroze kuka, koljena, skočnog zgloba i kičme, treba biti uključen u primarne zadaće u rehabilitaciji ovih bolesnika.

• Ima stavova mnogih stručnjaka, koji ne pristupaju izvođenju bilo kojeg drugog programa osposobljavanja prije nego što je težina dostigla "normalu ".

• Za mnoge pacijente susret sa pravim stručnjakom za dijetetiku ili članom grupe "za posmatranje" sprovođenja programa dijete, može biti stimulirajući i lako prihvatljiv.

Savjeti

• Življenje sa osteoartrozom je vježba invencije, kompromisa, supstitucije, i iznad svega, organizacije.

• Pacijentu je potrebno reči: mi vam možemo pomoći u velikoj mjeri, ali ne možemo aktuelno riješiti nastale nevolje i oštećenja.

• Vi treba da naučite da živite sa njima (sa tim). • Ovo ne treba posmatrati kao negativan stav i to ne

zahtijeva pasivno prihvatanje od strane pacijenta.

• Gdje osteoartroza nastaje direktno nakon traume ili infekcije, može biti zahvaćen samo jedan zglob, ali kod starijih pacijenata to je rijedak slučaj.

• Obično je zahvaćeno više zglobova sa različitim stepenom destrukcije.

• Pacijent koji se uspješno bori sa abnormalnostima zgloba suočen je sa saznanjem da ako čini tako, bol bi se mogao javiti u nekoliko drugih zglobova.

• On (ona) živi u stanju stalnog kompromisa, gdje su zglob ili zglobovi koji daju najviše neugodnosti, u bilo koje vrijeme, riješeni konzistentnim ustupkom, optimalnim za tijelo kao cjelinu.

• Osnov punog i uspješnog življenja sa osteoartrozom je uzajamno razumijevanje između ljekara i pacijenta da osteoartroza može imati reperkusije koje se odnose na svaki aspekt života, i prepoznavanje važnosti organizovanja života pacijenta na takav način, da ove reperkusije budu minimalne.

• Ovo može biti postignuto jedino širokim osmatranjem pacijenta na radu i u njegovim slobodnim aktivnostima (za vrijeme odmora).

• Vjerovatno najvažniji doprinos koji može biti učinjen u rješavanju osteoartroze u odjeljenju za rehabilitaciju, je davanje sigurnosti i dobrih opštih savjeta.

• Povjerljivo potvrđivanje da simptomi ne navješćuju ozbiljna, progresivna, onesposobljavajuća oštećenja, baziraju se na tačnoj dijagnozi.

• Pacijentu treba dati jasna i jednostavna objašnjenja patološkog stanja, vjerovatne prognoze, alternative za moguće kratkotrajno ili dugotrajno tretiranje i racionalno objašnjenje razloga za izbor ili promjenu posebnog režima tretiranja.

• Važnost prevencije gojaznosti i drugih oblika ekscesivnih napora i zadržavanja opšte fizičke sposobnosti (kondicije) i lokalne mišićne snage, moraju biti prezentirani pacijentu.

• Mora biti naglašena i potreba za odmorom za vrijeme akutne faze (bolova i izljeva u zglobu), ali treba izbjegavati prolongirano mirovanje.

• Razlika između vježbi bez opterećenja zgloba i slobodne aktivnosti, mora također biti jasno demonstrirana i objašnjena potreba izbjegavanja pretjeranog stresa i traume na zahvaćene zglobove.

• Takav savjet može se odnositi od nivoa diskusije koja se odnosi na rad pacijenta (posebno na one koji rade u industriji) do problema neadekvatnih i neprikladnih uslova smještaja (u stanu, kući i sl.).

• To može također uključiti i instrukciju o upotrebi pomagala, posebno jednostavnih, kao što je bandaža za koljeno ili udlaga, ili slična naprava za podršku ručnog zgloba dok preduzima određene zadatke.

• Davanje savjeta može uzeti dosta vremena, ali je to korisno ako se radi sa relevantnim sadržajima i smišljeno.

• Ako nije uvijek moguće da ljekar odvoji toliko vremena koje je realno potrebno za pravo objašnjenje, dužnost je kliničara da obezbijedi vrijeme nekome ko može da ispuni ovaj važan dio njege za pacijente.

• Veliki dio ovog posla odnosi se na fizioterapeuta i okupacione terapeute.

• Za mnoge pacijente, doktorsko uvjeravanje i sigurnost koju daje pacijentu najvažniji je dio tretiranja, ali najveća korisnost dolazi od dobivenih opštih savjeta i direktno od terapeuta.

• Detaljan savjet može biti prednost koja je kombinovana odgovornošću fizioterapeuta i okupacionog terapeuta koji pripadaju klinici ili učestvuju u tretiranju pacijenta.

• Dobro je poznato da se pacijenti ne sjećaju jasno savjeta ljekara i instrukcija koje su od njega dobili.

• Stalno ponavljanje ovog savjeta za vrijeme sesije tretiranja ili praćenje kliničkog stanja često se bolje pamti i zbog toga ima veću vrijednost.

• Zbog toga je relaksirani intervju sa terapeutom, koji slijedi poslije ljekarskog ispitivanja, pregleda i propisivanja daljih istraživanja i tretiranja, često važniji za rehabilitaciju pacijenta

• Terapeut "prevodi" doktorske savjete na domaću terminologiju.

• Terapeut dalje istražuje podatke o poteškoćama izvođenja programa aktivnosti dnevnog življenja i daje detaljan savjet kako minimizirati bol i napor.

• Uz to, terapeut sugerira alternativne metode u uređenju kućne rutine i načina uređenja namještaja i raznih domaćinskih-kućnih pomagala.

• Iako ovaj dio posla može da obavlja samo okupacioni terapeut, idealno je da ove aspekte programa obavljaju kombinovano.

• Pod toplotom lampe za grijanje, relaksiran i povjerljiv, zbog nestajanja straha i iščezlog bola, pacijent će često objaviti detalje koje je prešutio ljekaru.

• Ovo mogu biti finansijske poteškoće, bračni problem ili situacija na poslu, strah od bolnice ili neka kućna ili socijalna stresna situacija.

• Kada pacijent ima bol i poremećaj funkcije uzrokovan osteoartrozom, otkrivanje predisponirajućih faktora u historiji bolesti, od posebnog je značaja.

• Stanje pacijenta mora biti tretirano programski, organizovano, uz više saznanja o pacijentovom bolu, da bi se bol mogao svesti na minimum.

• Savjetovanje daje bolje rezultate nego empirijska fizikalna terapija.

• Mnogi od ključnih faktora u pacijentovom karakteru bola, mogu brzo doći na vidjelo.

• Drugi mogu biti otkriveni tek nakon detaljnog ispitivanja. • Jedna od najvećih vrijednosti perioda fizioterapije je ta

da obezbjeđuje vrijeme pacijentu da se relaksira i uspostavi korektan odnos, čak prijateljski sa terapeutom.

• Za vrijeme ovog perioda mnoge osnovne i terapeutske diskusije mogu da nađu svoje mjesto.

• Ako pacijent nije jasno i autoritativno informiran o simptomima i njihovoj prevenciji, on će prihvatiti veliki dio netačnih "narodnih priča", ili će sam izgraditi vlastiti koncept o tome.

• Neophodno je adekvatno objašnjenje pacijentu o prirodi njegove bolesti, tako da on razumije mogućnost vlastitog uticaja na progres, i to predstavlja kamen temeljac njegovog cjelokupnog programa osposobljavanja

P o s a o (r a d)

• Eliminacija ili redukcija predisponirajućih faktora koji uzrokuju egzacerbacije pacijentovih simptoma zahtijevaju češće ponovne procjene njegovog odnosa: prema radu, transportu, kući, aktivnostima u slobodno vrijeme, i ličnoj njezi.

• Neki od najvažnijih savjeta odnose se na ljudski rad. • Dati osjetljiv i/ili relevantan savjet, znači imati značajne

informacije. • Potrebno je brižljivo istraživanje o njegovom položaju i

pokretu za vrijeme rada, njegovo trajanje, ponavljanje i kapaciteti koji mogu izazvati bol ili ukočenost

• Korisno je za doktora i terapeuta ako je pacijent sposoban da opiše na očigledan način sekvence pokreta koji čine osnovne načine njegovog dnevnog rada, tako da uzrok bola može postati vidljiv (jasan).

• Proizvoljni savjet "uzmi to bez poteškoća, olako" ili "nađi lagani posao", može uticati na negativan slijed događanja.

• Detaljan savjet koji se odnosi na radne aktivnosti treba dati samo ako se može dati jasna prognoza koja bi dala saznanje o odgovarajućem poslu.

• Tako preferirajući savjet treba biti konstruktivan, sa indikacijama kapaciteta i bez negativnih restrikcija aktivnosti.

• Mnogi pacijenti su izgubili svoj posao kroz naglašavanje značaja bolesti.

• Mnogi drugi su ga prihvatili u relativnom komforu, slijedom pogodnog opremanja radnih prostora, pogodnosti sjedećeg položaja (visine i udobnosti sjedišta itd.), ili metoda koje primjenjuju pri upotrebi navedene opreme radnog mjesta i radne sredine.

• Ovdje također pogodno ispitivanje često otkriva mnoštvo precipitirajućih faktora koji vode bolu i gubljenju funkcija u zahvaćenim zglobovima

Ta pitanja uključuju:• da li pacijent vozi kola, kako to utiče na njega? Kako to izvodi?• da li to izaziva bilo kakvu neugodnost (neudobnost)?• da li sjedište uzrokuje bolove u krstima?• da li upravljački mehanizam uzrokuje neugodnosti ručnog zgloba, lakta ili

ramena?• da li su ručke na vratima grube i da li uzrokuju bol u ručnom zglobu ili šaci?• da li postoji bilo kakav neugodan napor (istezanje) da bi se dosegla ručka ili• zatvorila zadnja vrata?• da li ima bol kada gleda okolo ili se okreće?• da li dobije bol pri naglom zaustavljanju vozila?• da li samostalno održava kola i vrši minorne reparacije?• da li koristi sigurnosni pojas?• da li ima dobro urađen i prilagođen naslon za glavu?• da li vozi bicikl?• da li može sići brzo?• može li se popeti lagano ili mora koristiti ivičnjak - trotoar?• može li okretati pedalu lagano?• da li koristi autobus ili voz?• ako je tako, da li zaspi za vrijeme vožnje?• da li nosi potpomažući remen u dužim intervalima, i mora li stajati često?

Anketni upitnik o stanju kod kuće uspostavlja slijedeća pitanja:

1. da li ima ugodan san?2. kako mu izgleda kućna stolica koju obično koristi i da li mu sjedenje izaziva bol?3. da li često zaspi u stolici?4. da li ima poteškoća da se digne ili da sjedne na toaletnu šolju ili prilikom penjanja ili silaženja uz stepenice?5. kako izgleda krevet za spavanje i da li ima bolove noću?6. kako mu je uređena kuća i da li neki posao u kući uzrokuje poseban bol?Svakodnevne aktivnosti kod kuće često su potencijalni izvori bola.• Pacijent treba da bude pitan o njegovom hobiju ili drugim

obavezama za održavanje kuće. • Aktivnosti u slobodno vrijeme posebno su važne, a intenzivirane su

kod grupa starijeg stanovništva.

Relevantna pitanja pacijentu uključuju:

1. Uopštena pitanja:a) koji su hobiji?b) da li obavlja dosta posla u vrtu?c) da li obavlja dosta dekorativnih poslova i da li to radi sam.

2. Ako je domaćica u pitanju:a) da li pacijentica čisti, kuha ili polira ekscesivno?b) da li ima djece? Koliko i kako ovisnih?c) da li ima porodične ili pomoći sa strane u kućnim poslovima?d) da li ima poteškoća ili bola pri obavljanju lične njege, pranju, kućnom

spremanju, ličnoj njezi i posebnoj toaleti?

Z a k l j u č a k

Ovo su osnovni dijelovi programa osposobljavanja svih pacijenata sa osteoartrozom:

• adekvatno objašnjenje prirode bolesti i dijela kojeg pacijent može imati u utjecaju na njegov progres,

• instrukcija u aktivnostima dnevnog življenja, kako da izbjegava umor i bol, kad je to god moguće,

• injicirati ljekarsku brigu za pacijenta instrukcijama i savjetima potvrđenim i pojačanim od strane terapeuta koji ga tretira.

• instrukcija u važnosti održavanja optimalne fizičke kondicije i korekcije tjelesne težine,

• održavanje kuće i eventualno vrta sa minimalnim naporom, umorom i bolom,

• organizacija radne kondicije, procjena transporta, hobija i aktivnosti u slobodno vrijeme.

• Reorganizacija uslova radnog mjesta ili promjena zanimanja.

Neki ili svi oblici tretiranja trebaju biti inkorporirani, iznad svega, u rješavanje problema kondicije:

• medikamentna terapija, sa uzimanjem analgetika, noćnih sedativa i laksativa,

• instilacija hidrokortizonskih preparata, iz lokalnu anesteziju ili bez nje, oko zglobova,burzi, tetiva i mišića,

• podrška ili stabilizacija u obliku udlaga i potpornih aparata (ortoza) za prevenciju egzacerbacije bola izazvanih pokretima bolnih zglobova i kod ekscesnih pokretanja u nestabilnim zglobovima. Ovo uključuje ovratnike, kičmene korzete i druge vrste pomagala.

• hirurške intervencije, da smanji stres u zglobu, putem osteotomije, da se fiksira zglob u jednoj poziciji na način artrodeze ili radi promjene njihove interne strukture putem ekscizije, interpozicije ili arthroplastike,

• primjena pomoćnih sredstava i uređaja za pacijenta da bi kompenzirao velike restrikcije ili odsustvo funkcija zglobova donjih ekstremiteta, bilo da ovo nastaje usljed bola, ukočenosti ili kombinacije svih ovih simptoma.

• Takve pomoći su one koje nude smanjenje težine, ili stabilizaciju zglobova donjih ekstremiteta: npr. aparat za sprječavanje opterećenja težinom, štapovi, četveronožni štapovi, štake ili okvir za hodanje, ortopedska kolica i vanjski transport,

• Upotreba pomagala i aparata za poboljšanje funkcije i reduciranje stresa za gornje ekstremitete. Takva pomagala povećavaju obim pokreta gornjeg ekstremiteta (npr. potpomažuća ručna pomoćna sredstva, štap sa pregradom i povlačenjem itd.) i smanjuju napore potrebne za upravljanje sredstvima održavanja kuće ili opreme.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

DEGENERATIVNI REUMATIZAM

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Osteoartroza (osteoarthritis) je, u osnovi, degenerativni proces na zglobnim tijelima zglobova i pripadajučim mehkim strukturama zglobova.

• patološke promjene koje se javljaju u zglobu su reakcija na fizički stres (opterećenja težinom i mikrotrauma).

• Dok intaktan, normalan zglob, može podnijeti značajan obim opterećenja (pokretanjem i stres) bez izazivanja bilo kakve reakcije u kostima i hrskavicama, lagane promjene zglobnih struktura izazvane pojedinačnim traumama i čak pojedinačnim manjim ozljedama često vode iritaciji i sekundarnim reakcijama.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Starije osobe koje su izgubile elastičnost mišića, ligamenata, zglobnih kapsula unutar zglobnih struktura, vrlo su vulnerabilne na manje ozljede.

• Neupalni, degenerativni artritis ili osteoartroza javlja se, osim kod traume (i mikrotraume), i kao posljedica oboljenja zgloba i zglobnih struktura, i deformacija, bilo kongenitalnih ili akviriranih.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Osteoartroza je oboljenje sinovijalnih zglobova, koje se javlja spontano već nakon 30. godina iako je dugo bilo uvjerenje da ovo degenerativno oboljenje nastaje poslije 40-te godine.

• Osteoartroza se najčešće javlja u zglobovima koji su predmet ponovljene traume i teških opterećenja, uz već rečeni faktor starosti.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Osteoartroza, za razliku od reumatoidnog artritisa, nije sistemsko oboljenje.

• Lokalne patološke promjene značajno se razlikuju od promjena kod upalnog artritisa.

• Kod osteoartroze u inicijalnoj fazi javljaju se promjene u grupi hrskavičnih ćelija, što slijedi povećanom tekućinom u tkivima.

• Kasnije, u uznapredovaloj fazi, promjene postanu degenerativne.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• To je progresivno stanje koje u početku izaziva destrukciju hijaline hrskavice, da bi potom zahvatilo sve strukture zgloba, sa promjenama koje su uglavnom degenerativne, ali sa karakteristikama upalnog reumatizma, koje je sekundarnog karaktera.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Ovo su samo neke karakteristike tzv. primarne osteoartroze, za razliku od sekundarne artroze koja se javlja najčešće poslije nekih mehaničkih, profesionalnih i traumatskih faktora, sa tendencijom zahvatanja pojedinačnih zglobova ili nekoliko zglobova asimetrično.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Kod generalizirane osteoartroze, karakteristične su asimetrične promjene, zahvatanjem terminalnih falangi, prvi metakarpo-falangealni, prvi MTP zglob, apofizealne zglobove kičme, koljena i akromio-klavikularnih zglobova.

• Takve promjene najčešće nastaju kod žena i slijede familijarnu tendenciju.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Heberdenovi čvorići (noduli) zahvataju neke ili sve distalne interfalangealne zglobove.

• Oni mogu postati crveni, topli, otečeni i osjetljivi (bolni) i nemaju klinički značaj, ali mogu biti neugodni zbog bola, obima i izgleda zglobnih struktura.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Dijagnoza se postavlja na osnovu karakterističnih rtg promjena: suženjem zglobnog prostora, subhondralnom sklerozom, cističnim formacijama i osteofitima.

• Takav zglob postaje istrošen i defektan u mehaničkoj funkciji: postaje mnogo osjetljiviji na mehaničke napore.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• klinički, stanje može biti bez simptoma i težina simptoma je rijetko povezana sa težinom rtg promjena.

• kako stanje progredira, obim pokreta zgloba postaje sve restriktivniji, često reducirajući težinu simptoma.

• osteoartroza u nosećim zglobovima kao što su kuk i koljeno, udruženo sa mehaničkim abnormalnostima i izazvana starom traumom ili oboljenjem, može progredirati veoma rapidno u bolnu destrukciju zgloba.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Korisno je razmotriti simptome koji su vezani za osteoartrozu, jer su oni najčešće putokaz za terapiju.

• Pacijenti sa osteoartrozom najčešće se žale na bol, ukočenost i reducirani obim pokreta.

• Uz to, oni mogu imati intermitetne otoke, izazvane izljevom ili permanentno povećanje i promjene obima, izazvanog širenjem kosti.

• Zglobna labavost, ukočenost i škripanje, mogu također, biti među prisutnim simptomima.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Bol kod osteoarthroze nije konstantan već varira i zavisi od položaja, aktivnosti i vremena (klimatskog).

• Ako te činjenice o uslovima nisu identične sa stanjem kod reumatoidnog artritisa, ipak se javljaju kod najvećeg dijela pacijenata od osteoartroze i bolovi mogu biti veoma intenzivni.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Zavisno od prirode, težine i lokacije zahvaćenog zgloba, odmor u krevetu može odstraniti ili ublažiti tegobe, ali inicijalna aktivnost, nakon mirovanja, posebno u nepovoljnom položaju (sjedenje), može pojačati bol.

• Za razliku od reumatoidnog artritisa, ukočenost od osteoartroze nije obično veća ujutro. Može biti evidentirana u svako doba dana, kada se zglob drži duže vrijeme u nepovoljnom položaju.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• U ranoj fazi osteoartroze restrikcija pokreta zgloba može biti djelomična, izazvana poštedom od aktivnosti i pokreta, da bi se izbjegao bol, i djelomično nevoljnim spazmom mišića u kojima se javlja bol kao rezultat upaljenih struktura zgloba.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• U kasnijoj fazi, kada je došlo do destrukcije hrskavice i pojavi se bujanje koštanog tkiva, ove restrikcije predstavljaju mehaničku prepreku (blok) za pokrete zgloba koji tako proizvodi upalnu traumatskog tipa.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Otok se može javiti zbog povećanog rasta kosti ili izljeva, a može biti posljedica i upalnog procesa u periartikularnim tkivima, kao što je to kod Heberdenovih čvorića (nodula) u interfalangealnim zglobovima.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Povremeno otok može jasno biti ekstrartikularan i tada ne proističe od samog zgloba, nego od pratećih upalnih promjena mehkih tkiva (periarthritis), posebno u koljenu i laktu.

• "Ukočenje" ili "gubljenje sposobnosti nošenja težine" zglobova su iznenadni, neočekivani simptomi, često udruženi sa izljevom tekućine u zglob.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Koljeno je posebno izloženo ovom stanju, sa simptomima koji su vjerovatno povezani odvajanjem fragmenata osteofita, hrskavice ili meniskalnog ležišta, koji se iznenada smjesti između zglobnih tijela zgloba, te sinovitisom, kao pratečom pojavom.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Analgetici ili nesteroidni antiinflamotorni lijekovi daju se u dovoljnim dozama da eliminiraju bol ili ga reduciraju na podnošljiv nivo.

• Postoje veoma velike individualne razlike na reagiranje pojedinih pacijenata na različite lijekove ove vrste.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Nuzgredni efekti su česti, i najčešće imaju negativan uticaj na digestivni trakt. Uobičajeno je da se u ovakvim slučajevima upotrebljavaju rastopljene tablete i, po pravilu, uz ishranu.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Mnogi pacijenti trebaju naći ravnotežu između efektivnosti i tolerantnog nivoa lijeka.

• Kada je ugrožen normalan san ozbiljnim bolovima u zglobu i korektivna operacija zgloba nije izvodljiva, jači analgetici trebaju se dati uveče, uz dodatak sedativa.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Fizioterapija može biti od velike koristi kod ostoartroze.

• Procedure zavise od zahvaćenog zgloba i također od obima periartikularnih i artikularnih oštećenja koja su prisutna.

• Pri tome moraju biti razmotrene pacijentove obaveze kako na poslu tako i kod kuće, njegov prag bola, kao i stepen njegove funkcionalne onesposobljenosti.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Fizioterapeutski tretman je obično kombinovan sa medikamentnom terapijom, uz savjet da pacijent bude u cjelini pod kontrolom ljekara, fizioterapeuta i okupacionog terapeuta, u kontinuitetu.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Ciljevi fizioterapeutskog tretmana osteoartroze – osteoartritisa su:

1. oslobađanje od bola,

2. uspostavljanje funkcije,

3. prevencija daljnjih deformiteta,

4. stabilizacija nestabilnih zglobova,

5. podržavanje i snaženje odmora,

6. upotreba udlaga ili aparata.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Osteoartrotične manifestacije, kao što su bolan i oteknut zglob, uz određenu restrikciju pokreta i sa udruženom mišićnom slabošću i atrofijom, su karakteristična slika ove bolesti.

• Pasivna palijativna fizioterapija u obliku toplote (vlažne ili suhe) može biti vrlo ugodna i prijatna za pacijenta

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

Toplotne procedure: • svjetlom (infracrvenom toplotom), • kratkim valom, • ultrazvukom, • toplim pakovanjem, • tuširanjem toplom vodom, uz hidroterapiju

ili parafin.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• nema ni jednog uvjerljivog razloga fiziološke prirode da bi se radije primijenila jedna prije druge.

• Izbor treba povjeriti fizioterapeutu, a zavisno i od raspoloživih aparata, vremena za tretiranje i osoblja koje je određeno da obavi taj posao, kao i od pacijenta.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Postoji jedinstveno mišljenje da je musculus quadriceps zaštitnik koljenog zgloba.

• Sigurno je, sa kliničke tačke gledišta, da je akutni izljev, bilo koje etiologije, često udružen sa poteškoćama izvođenja aktivne kontrakcije musculus quadricepsa i vodi u njegovo izrazito slabljenje.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Stanje se može popraviti aktivnom stimulacijom musculus quadriceps-a električnim impulsima.

• Obično 3 - 4 sesije tretiranja, za period od 3 dana, je dovoljan da ponovo uspostavi voljne kontrakcije.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Circulus vitiosus može se prekinuti vježbama musculus quadricepsa bez opterećenja i pasivnim udlagama i drugim pomoćnim sredstvima za koljeno u osnovi za vrijeme aktivnosti (stajanje, hod).

• Za teže slučajeve može se koristiti i poseban ortostatski aparat za opterećenje prilikom stajanja ili hodanja.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• može biti za diskusiju povezanost - etiologija osteoartroze sa gojaznošću, ali je redukcija prekomjerne težine preporučljiva kod izražene simptomatologije osteoartroze, posebno u odnosu na funkciju opterečenja zglobova težinom tijela.

• gubitak prekomjerne težine kod prisutne osteoartroze kuka, koljena, skočnog zgloba i kičme, treba biti uključen u primarne zadaće u rehabilitaciji ovih bolesnika.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Življenje sa osteoartrozom je vježba invencije, kompromisa, supstitucije, i iznad svega, organizacije.

• Pacijentu je potrebno reči: mi vam možemo pomoći u velikoj mjeri, ali ne možemo aktuelno riješiti nastale nevolje i oštećenja. Vi treba da naučite da živite sa njima (sa tim).

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• osnov punog i uspješnog življenja sa osteoartrozom je uzajamno razumijevanje između ljekara i pacijenta:

• da osteoartroza može imati reperkusije koje se odnose na svaki aspekt života, i

• prepoznavanje važnosti organizovanja života pacijenta na takav način, da ove reperkusije budu minimalne.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Ovo može biti postignuto jedino širokim osmatranjem pacijenta na radu i u njegovim slobodnim aktivnostima (za vrijeme odmora).

• Pacijentu treba dati jasna i jednostavna objašnjenja patološkog stanja, vjerovatne prognoze, alternative za moguće kratkotrajno ili dugotrajno tretiranje i racionalno objašnjenje razloga za izbor ili promjenu posebnog režima tretiranja.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Važnost prevencije gojaznosti i drugih oblika ekscesivnih napora i zadržavanja opšte fizičke sposobnosti (kondicije) i lokalne mišićne snage, moraju biti prezentirani pacijentu.

• Mora biti naglašena i potreba za odmorom za vrijeme akutne faze (bolova i izljeva u zglobu), ali treba izbjegavati prolongirano mirovanje.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Davanje savjeta može uzeti dosta vremena, ali je to korisno ako se radi sa relevantnim sadržajima i smišljeno.

• Ako nije uvijek moguće da ljekar odvoji toliko vremena koje je realno potrebno za pravo objašnjenje, dužnost je kliničara da obezbijedi vrijeme nekome ko može da ispuni ovaj važan dio njege za pacijente.

• Veliki dio ovog posla odnosi se na fizioterapeuta i okupacione terapeute.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Detaljan savjet može biti prednost koja je kombinovana sa odgovornošću fizioterapeuta i okupacionog terapeuta,

• Dobro je poznato da se pacijenti ne sjećaju jasno savjeta ljekara i instrukcija koje su od njega dobili.

• Stalno ponavljanje ovog savjeta za vrijeme sesije tretiranja često se bolje pamti i zbog toga ima veću vrijednost.

• Zbog toga je relaksirani intervju sa terapeutom, je veoma važan za rehabilitaciju pacijenta.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Jedna od najvećih vrijednosti perioda fizioterapije je ta da obezbjeđuje vrijeme pacijentu da se relaksira i uspostavi korektan odnos, čak prijateljski sa terapeutom.

• Za vrijeme ovog perioda mnoge osnovne i terapeutske diskusije mogu da nađu svoje mjesto.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Ako pacijent nije jasno i autoritativno informiran o simptomima i njihovoj prevenciji, on će prihvatiti veliki dio netačnih "narodnih priča", ili će sam izgraditi vlastiti koncept o tome.

• neophodno je adekvatno objašnjenje pacijentu o prirodi njegove bolesti, tako da on razumije mogućnost vlastitog uticaja na progres.

• to predstavlja kamen temeljac njegovog cjelokupnog programa osposobljavanja.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Detaljan savjet koji se odnosi na radne aktivnosti treba dati samo ako se može dati jasna prognoza koja bi dala saznanje o odgovarajućem poslu (zaposlenje).

• Tako preferirajući savjet treba biti konstruktivan, sa indikacijama kapaciteta i bez negativnih restrikcija aktivnosti.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• osnovni dijelovi programa osposobljavanja svih pacijenata sa osteoartrozom:

· adekvatno objašnjenje prirode bolesti i dijela kojeg pacijent može imati u utjecaju na njegov progres,

· instrukcija u aktivnostima dnevnog življenja, kako da izbjegava umor i bol, kad je to god moguće,

· instrukcija u važnosti održavanja optimalne fizičke kondicije i korekcije tjelesne težine,

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

· organizacija radne kondicije, da olakša ili izbjegne neudobnost, ako je potrebno, uz promjenu zanimanja,

· procjena transporta, hobija i aktivnosti u slobodno vrijeme.

· Reorganizacija da se izbjegne bol i napor.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

• Neki ili svi oblici tretiranja trebaju biti inkorporirani, u rješavanje problema:

• medikamentna terapija, analgetika, sedativa• instilacija kortizonskih preparata, uz lokalnu

anesteziju ili bez nje, oko zglobova, burzi, tetiva i mišića,

• podrška ili stabilizacija u obliku udlaga i potpornih aparata (ortoza) za prevenciju egzacerbacije bola izazvanih pokretima bolnih zglobova i kod ekscesnih pokretanja u nestabilnim zglobovima.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

· hirurške intervencije, da smanji stres u zglobu, putem osteotomije, da se fiksira zglob u jednoj poziciji na način artrodeze ili radi promjene njihove interne strukture putem ekscizije, interpozicije ili arthroplastike,

· primjena pomoćnih sredstava i uređaja: aparati, štapovi, štake ili okvir za hodanje, ortopedska kolica i vanjski transport.

OSTEOARTHROSIS - OSTEOARTHRITIS

Edoproteza kuka

Edoproteza koljenog zgloba

BOLOVI U LEĐIMA

• Do sada se često u literaturi, i stavu raznih stručnjaka, postavljala dilema, da li "bol u leđima", bol u "križima", "krstima" itd., treba razmatrati posebno, naročito, kada se radi o rehabilitaciji slučajeva koji imaju bolove u leđima.

• Zbog toga su mnogi autori odustajali da "bol u leđima" tretiraju drugačije nego samo kao simptom, odnosno skup simptoma različite etiologije, što je u osnovi i tačno.

• Međutim, rehabilitacija u svojoj namjeni i ciljevima ima funkciju uspostavljanja ili kreiranja, stanja optimalne funkcionalne efikasnosti i maksimalnog komfora, najprije sa zahtjevom otklanjanja bola.

• Bez obzira na uzroke, pacijent sa bolovima u krstima pripada službama rehabilitacije.

• U ovim službama, primarno se posvećuje pažnja odstranjenju bola, a uz to, treba voditi računa o etiologiji jer istu ili veoma sličnu simptomatologiju mogu davati vrlo različita oboljenja.

• Međutim, važno je da onaj koji tretira ovakvo "stanje" ima na umu, da tretirajući "bol u krstima" ustvari tretira simptome, te da mora posebnu pažnju posvetiti istraživanju i tretiranju uzroka simptoma.

• Naime postoji mogućnost da se uspješnim suzbijanjem bola, ne poznavajući prave uzroke, paralelno razvija određeno oboljenje koje ima slične simptome sa ovim stanjem, koje karakterišu jednostavnije i patološki manje složenije promjene.

• Samo kada bi se razmotrila specifična anatomska struktura kičme, isprepletenosti njezinih komponenti, i njihove različite funkcije, kao i unutrašnje organe na koje sve djeluju, odnosno gdje se simptomatologija pojedinih unutrašnjih organa reflektuje kao bol u leđima.

• Prisustvo objektivnih razloga za bol u leđima teško je utvrditi ili opovrgnuti, ali je činjenica da je postao smetnja na poslu, uzrok tenzije i drugih nevolja koje traže da se objasni i riješi stanje koje je nastalo sticajem raznih, nepoznatih okolnosti.

• Sve učestalija povezanost malignih oboljenja sa bolovima u krstima, zbog realno mogućih metastaza, stavljaju u specifičan položaj brojne bolesnike koji boluju od autentične "krstobolje", a često nezadovoljavajuće saznanje o potvrđenom ili nepotvrđenom (rtg ili na drugi način) stanju u leđima dovodi veliki broj ovih pacijenata u posebnu psihološku kategoriju, sa negativnim konotacijama.

Uzroci lumbalnog bola

VERTEBRALNI:

I degenerativni procesi (diska, i.v.zglobova, osteofitoza)

II upalni procesi (osteomijelitis, reumatske bolesti)

III trauma (luksacije, distenzije, frakture)

IV kongenitalne malformacije

V metaboličke bolesti (osteoporoza,Paget,osteomalacija)

VI tumori - primarni:

- benigni (mening.neurinom, osteoid osteom i dr.)

- maligni - primarni:(multipli myelom,neuralni tumori)

- sekundarni:

- metataze: prostata, dojka, pluća, štitnjača i dr.

EKSTRAVERTEBRALNI

• I skeletalni (luksacija kuka, abrevacija

ekstremiteta, pedes plani)• II mišićni(akutni miofibrositis, miogeloze)• III vezivni (fibrositis)• IV vaskularni (bolesti krvnih sudova)• V neurogeni (neuritis, neuropatije i dr.)• VI visceralni (bol unutrašnjih organa, abdomena i

male zdjelice)• VII psihogeni (konverzivna neuroza, hysterija,

rentna neuroza)

Primarna bol diska

-uzrokovana je iritacijom nervnih završetaka unutar anulus fibrosusa (mehaničko rastezanje anulusa ili hemijska iritacija kao rezultat inflamacije izazvan mehaničkom traumom),

•kod fisure anulusa i početne hernijacije nucleusa u taj prostor, bolovi su lokalnog karaktera,

•bol je obično dubok, prezentiran kao široko područje u donjem dijelu leđa, može se prenositi u gornji stražnji dio bedra ili donji abdomen, ali se ne odražava na DE.

Lumbalni bolni sindrom

Radikularni bol

• Izazvan kompresijom korjena određenog nerva (najčešće L5 i S1), te sekundarnom upalom /radiculitis/.

• Dolazi do promjene neurološkog statusa u području inervacije aficiranog nerva(senzo-motorni deficit): parestezije, disestezije, hipestezija, gubitak ili sniženje refleksa, te eventualno slabost pojedinih mišića ili mišićnih grupa.

• Specifični testovi za neuromuskularne strukture, te neurološki deficit jasno ukazuju na radikularnu leziju.

Radikularni bol

RTG Ukazuje na eventualne promjene koštanog

sistema, te stepen degeneracije.

Indicira druga testiranja ako su potrebna

MRI

• određuje nivo hrnijacije i.v.diska,

• mogu se vidjeti osim koštanog diela kičme, nervi i diskusi. (postranični i poprečni presjek).

CT

• pokazuje koštane promjene.

• često se kombinuje sa mijelogramom kako bi se dobila bolja slika spinalnih nerava i pomogne da se odredi pritisak u spinalnoj stenozi ili hernijaciji diska.

Mijelogram• uključuje plasiranje kontrasta u spinalnu

vreću i RTG prikaz.

Uzroci degeneracije diska- uspravan položaj trupa vrlo rano kompromituje

cirkulaciju u disku, pa se unutrašnji dio anulusa i sam nukleus ishranjuju isključivo difuzijom,

- smanjeno kretanje i prisilni, često dugotrajni isti položaj tijela, ne potpomažu ishrani diska što ubrzava degeneraciju,

- dugogodišnji ponavljani stres, može zbrajanjem ponavljanih mikrotrauma rezultirati degeneracijom diska.

Opterećenje diskusa Kg/cm2

Degeneracija diska

- degenerativnim procesima diska, gubi se sadržaj vode, postaje neelastičan i gubi sposobnost amortizacije, a zbog povećanog opterečenja na i.v. zglobove dolazi takođe do degenerativnih promjena na faset zglobovima, i sve zajedno rezultira u ekscesu pokreta segmenta.

- kod naglog opterečenja tako promijenjenog segmenta, dolazi do pucanja anulus fibrosusa i omogućava nucleus pulpozus-u klizanje u spinalni kanal.

Program rehabilitacije

• Cilj programa jeste što brža funkcionalna restauracija i što brži povratak na posao.

• Uvijek je uključena edukaciona komponenta koja objašnjava pacijentov problem, uz individualno i grupno savjetovanje, što uključuje i tehnike upravljanja bolom, relaksacione tehnike i modifikacije ponašanja u svakodnevnim aktivnostima.

• Na poslu adaptacija radnog mjesta itd.

Program rehabilitacije

• Za ovaj program je neophodan timski rad rehabilitacionog tima, uključujući fizijatra, neurologa, psihologa, fizioterapeuta, okupacionog terapeuta, soc. radnika i dr.

• Svakako da fizikalni trening porazumjeva imitiranje poslova koje osoba mora obavljati na radnom mjestu i trening uključuje kondicioniranje aktivnosti potrebnih za obavljanje posla.

• Mnoge studije govore da ovakav postupak omogučuje povratak na posao oko 9o% osoba sa hroničnim bolnim sindromom.

• Važno je istači da pristup svakoj osobi je individualan jer je i stepen nesposobnosti kod istog problema,kod svake osobe različit.

• Vitalna funkcija mišićnog sistema je potpora i kontrola dorzalne posture, aktivnosti nošenja težine i kontrola pokreta.

- Zbog toga je rehabilitacija mišićnog sistema trupa,najvažniji aspekt tretmana osoba sa bolom,u cilju ponovnog vraćanja funkcije,kao i prevencije povratnih epizoda.

• Prema procjenama oko 70% osoba sa bolom u leđima trebaju biti nezavisni od zdravstvenih radnika, te biti osposobljeni da sami upravljaju svojim problemom.

REHABILITACIJA aktivnom stabilizacijom lumbalne kičme

Konzervativni tretman uključuje dva cilja: 1.oslobaðanje od trenutnog problema 2.redukcija rizika od egzacerbacije

Akutni LBS• mirovanje u “zaštitnom položaju” koji najviše odgovara

bolesniku.• medikamentna terapija u fazi mirovanja u kući bolesnika.• prirućna imobilizacija:elastični ili kruti steznik,• mjere fizikalne terapije: TENS,krioterapija,izometrijske vježbe

leđne i trbušne mm.,statičke vježbe mm.DE,vježbe disanja. Napomena: za navedeni period odložiti sve dijagnostičke

pretrage (osim apsolutnih hiruških indikacija: sy.caudae equinae sa progresivnom paraparezom i svingterijalnim smetnjama).

• Mirovanje u “zaštitnom položaju” koji najviše odgovara bolesniku.

Cilj: smanjenje ili uklanjanje bola smanjenjem opterećenja na i.v.diskus

Mirovanje traje: jedna do dvije, najduže tri sedmice.

Zaštitni položaj

Medikamentna terapija

Cilj: analgetski i antiinflamatorni učinak.

A - nesteroidna antireumatika, ukoliko bolesnik ne rješava problem bola adekvatnim položajem,

B - Kortikosteroidi: 1. - per os (30 do 6o mg. tri do pet dana (ako nema

kontraindikacija), 2. - per injectionem (i.m. ili lokalne instilacije): - epiduralno(lumbalno ili sacralno) - paravertebralno (periradikularno), - subkutano (“trigger points”) - u i.v.zglobove (facet sy.)Najbolje je koritistiti depo kortikosteroide:(Depo-Medrol,Flosteron i

sl.) u kombinaciji sa lokalnim anestetikom (Lidocain, Bupivacain)

Lokalna instilacija kortikosteroida

Kombinovani tretmani

• Uspješnost primjene različitih metoda u kombinaciji prethodno navedenih metoda (medikamentni i fizikalni tretman), sa tradicionalnim metodama liječenja (manuelne tehnike i akupunktura), imaju prednosti u komparaciji sa primjenom drugih metoda koje se koriste u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije.

Nakon bolne faze, ukoliko nije došlo do saniranja svih tegoba, ili zaostalog senzomotornog deficita primjenjivana je fizikalna terapija:

1. analgetske struje za slučajeve perzistiranja bola, manuelna masaža,2. dozirane i specifično prilagođene vježbe (statičke i

dinamičke po Brunku, Reganu i Mekenziju),3. akupunktura u slučajevima perzistiranja bola, 4. elektroakupunktura u slučajevima motornog deficita,5. manuelna terapija (hiropraksa) povremeno kao prevencija

recidivaEdukacija za provođenje svakodnevnih vježbi i zausvajanje zaštitnih položaja pri raznimaktivnostima.

• Detaljno funkcionalno ispitivanje i istorija bolesti, osnovni su za tačnu dijagnozu ovog stanja,

• Ovome treba dodati utvrđivanje stanja u pogledu apetita, funkcija mokrenja i stolice, menstruacije i opšteg zdravstvenog stanja.

• Informacija otkriva podatke o:· vremenu nastajanja događaja i prirodi

nastalih simptoma, njihovom trajanju i načinu početka (eventualni povod),

Lumbalni bolni sindrom

· njihovu povezanost sa vremenom nastajanja u danima, mjesecima i godinama,

· njihov odnos (početak smetnji) prema

vježbama, odmoru i specifičnim ktivnostima

i pokretanju,· njihovu sadašnju lokaciju i moguće varijacije

od njihove lokacije u vrijeme početka smetnji (bolova i sl.).

Lumbalni bolni sindrom

· širenje bola i promjene sa promjenom položaja,

· sredstva pogoršanja i prestajanja bolova,· udruženo prisustvo bola, otoka ili ukočenosti

u bilo kojem zglobu, sada ili bilo kada,· njihov odgovor na analgetike i antiinflamatorne lijekove,· prisustvo ili odsustvo abnormalnih simptoma i

znakova u bilo kojem drugom sistemu,

Lumbalni bolni sindrom

· priroda ranijih i sadašnjih bolesti, i uzimanje lijekova, trudnoća ili eventualni abortusi,

· ranije operacije sa posebnim osvrtom na histerectomiju i mastektomiju kod žena i prostatektomiju kod muškaraca ili pneumotomiju, thiroideoktomiju, nefrektomiju,

· ranija ili sadašnja reakcija na rad i aktivnosti.

Lumbalni bolni sindrom

• Ovakvo detaljno istraživanje, u svakom slučaju, potrebno je zbog velike fluktuacije pacijenata sa bolovima u leđima, koji idu od ljekara opšte prakse do više raznih specijalista (ortoped, neurolog, reumatolog, fizijatar itd.), u težnji da pronađu uzrok svojim tegobama i eventualno riješe svoje probleme.

Lumbalni bolni sindrom

Fizikalna terapija

• U postupku liječenja i rehabilitacije za vrijeme akutne faze koriste se i neke metode fizikalne terapije:

• led i TENS, • zatim nesteroidna i steroidna antireumatika,• mirovanje, • te edukacija u svakodnevnim aktivnostima, uz

zauzimanje "zaštitnog položaja" u mirovanju i aktivnostima.

U ovoj fazi mogu se i za vrijeme perioda mirovanja: • izvoditi vježbe abdominalnih i mišića gornjih

ekstremiteta uz sukcesivno povećavanje aktivnosti,

• razvoj dnevnih aktivnosti, "izgradnjom zaštitnog položaja", te postupno uključivanje dodatnih vježbi ekstenzora, gluteusa i mišića donjih ekstremiteta.

• Mogu se koristiti i neka pomagala (štap, lumbalni steznik ili mider).

Fizikalna terapija

• Vitalna funkcija mišićnog sistema je potpora i kontrola dorzalne posture, aktivnosti nošenja težine i kontrola pokreta.

• Rehabilitacija mišićnog sistema trupa najvažniji aspekt tretmana osoba sa lumbalnim bolom, u cilju ponovnog vraćanja funkcije, kao i prevencije povratnih epizoda.

• Oko 70% osoba sa bolom u leđima trebaju biti nezavisni od zdravstvenog radnika te biti osposobljeni da sami upravljaju svojim problemom.

Fizikalna terapija

• U tu svrhu izvode se slijedeći programi fizikalne terapije:

1. program izometrijskih vežbi,

2. vježbe stabilizacije trupa,

3. razvoj stabilizacije trupa kod sporo kontroliranih

pokreta,

4. lumbalna stabilizacija za vrijeme brzih pokreta,

Fizikalna terapija

• Izbor tretiranja akutnog LBS uzrokovanog hernijom intervertebralnog diskusa, zavisi od fizičkog i mentalnog stanja svakog pacijenta, i od njegova rada i situacije kod kuće.

• Izbor leži u četiri bazična tretmana, koji mogu biti korišteni pojedinačno ili povezani jedni sa drugima: - odmor u krevetu,

- imobilizacija, - manipulacija,

- trakcija.

Lumbalni bolni sindrom

• Imobilizacija u lumbalnom korzetu ili elastičnom lumbalnom pojasu sa ojačanjima, upotrebljava se kod onih pacijenata kojima stanje dozvoljava minimalne aktivnosti kod kuće, ili im radni zadaci na poslu zahtijevaju kretanje, odnosno odlazak na ambulantnu fizikalnu terapiju.

Lumbalni bolni sindrom

• Tako brzo koliko bol dozvoljava, uvode se prvo statičke, a potom aktivne vježbe za mišiće kičme i abdomena. Treba uvjeriti pacijenta da korzet nije supstitucija za efikasnost mišičnog djelovanja i da snaga trupa mora biti održavana za cijelo vrijeme imobilizacije.

Lumbalni bolni sindrom

• Rutinske vježbe dva puta dnevno prije nego se stavi korzet i poslije kada se isti skine, zajedno sa daljnjim intervalom statičkih vježbi koje mogu biti izvođene sa korzetom ili pojasom, trebaju prevenirati kičmu od ukočenosti i mišiće od gubljenja napetosti i snage.

• Vježba treba biti graduirana po snazi i trajanju, pa kada se vremenom korzet skine, da pacijent ima normalne li blizu normalne mišićne funkcije.

Lumbalni bolni sindrom

• Korzet treba biti spreman za upotrebu kada se obavlja posebno težak fizički rad, kad postoji vjerovatnoća da daljnju protruziju, koju treba na ovaj način prevenirati.

• Korzet je pogodan za pacijente koji treba ili hoće da ostanu pokretni, barem za obavljanje aktivnosti u kući, u početku.

Lumbalni bolni sindrom

Premda tretman bolova u leđima u akutnoj fazi

varira, zavisno od uzroka lezije, zbrinjavanje

(tretiranje i svi rehabilitacioni postupci) pacijenta

koji ima bol u leđima ili ponovljeni bol, ima više

konstantnih karakteristika.

Lumbalni bolni sindrom

• Takve mjere (zbrinjavanja, rješavanja problema) pokušavaju dostići balans između zahtjeva svakodnevnih kućnih i radnih aktivnosti i njegovog funkcionalnog kapaciteta, da bi se udovoljilo ovim zahtjevima.

• Odgovarajući tretman ne zahtijeva samo eliminaciju ozbiljnih i odstranjivih uzroka bola, već također i adekvatnim objašnjenjem simptoma i savjetom o budućoj brizi vezanoj za posao, za korištenje slobodnog vremena (sport i rekreacija) i aktivnostima dnevnog življenja.

Lumbalni bolni sindrom

Cervikalni sindrom

Kičmeni stub

• Kičmeni stub (collumna vertebralis) je najvažniji i najkompliciraniji dio čovjekova kostura. Sačinjavaju ga pršljenovi (vertebrae) čiji ukupan broj iznosi 33-34.

• Prema dijelu trupa kome pripadaju dijele se na:

7 vratnih, 12 grudnih, 5 lumbalnih, 5 krstačnih i 4-5 trtičnih

• U kičmenom kanalu do drugog lumbalnog pršljena nalazi se kičmena moždina (medula spinalis). Od kičmene moždine polazi 31 par živaca, od kojih su 8 vratnih, 12 grudnih, 5 lumbalnih, 5 krstačnih i 1 trtični. Kičmeni živac nastaje iz dva korijena: prednjeg (radix ventralis), motornog i zadnjeg (radix dorsalis), senzitivnog kome je pridodat ganglion spinale

• Vertebralni dinamički segment ili mobilni segment predstavlja funkcionalnu jedinicu kičmenog stuba koji se sastoji od dva susjedna pršljena, diska među njima, međupršljenskih otvora, intervertebralnih zglobova, spinalnog kanala, poprečnih i spinoznih nastavaka

1. lig. longitudinale anterius 2. intervertebralni disk 3. trup kralješka 4. lig. longitudinale posterius 5. lig. flavum 6. zglobna hrskavica 7. foramen intervertebrale 8. korijen spinalnog nerva 9. interspinozni ligament

• Funkcionalnu jedinicu čine prednji i zadnji segment. Prednji čine tijela pršljenova odvojeni intervertebralnim diskovima, a stražnji segment dva intervertebralna zgloba sa odgovarajućim strukturama.

• Kičmeni stub se sastoji od 24 vertebralna dinamička segmenta.

• Intervertebralni disk se ne nalazi između atlasa i okcipitalne kosti te između atlasa i drugog vratnog pršljena.

• U vratnom dijelu kičme nalazi se 5 intervertebralnih diskova.

• Intervertebralni disk je građen od pulpozne jezgre (nucleus pulposus) i fibroznog prstena (anulus fibrosus).

• Vratna kičma predstavlja jednu od anatomski najkomplikovanijih regija kod čovjeka.

• Sve promjene koje se dešavaju u vratnoj regiiji dovode do promjena koje ograničavaju pokretljivost vratne kičme a samim tim uzrokuju i pojavu bolnih sindroma (cervikalni, cervikocefalni, cervikobrahijalni, te kompresivni sindromi).

• Koštanu strukturu čini 7 pršljenova koji se dijele na gornji dio C1–C2 i donji dio C3–C7.

• Atlas i axis u kombinaciji sa kondilima okcipitalne kosti pomažu u fleksiji (10), ekstenziji (25) i rotaciji (45).

• Donji dio cervikalnog segmenta (C3-C7) ima duge spinozne nastavke, pokreti fleksije su najveći na nivou C4-C5 i C5-C6, a laterofleksija je najveća na nivou C3-C4 i C5-C6.

• Ograničenje pokreta u pojedinim segmentima cervikalne kičme omogućava diferenciranje da li je zahvaćen gornji ili donji segment.

• Cervikalna kičma od C3-C7 vratnog pršljena ima i unkovertebralne (Luschkine) zglobove ili lateralne intervertebralne zglobove, pa vertebralni dinamički segment cervikalne kičme čine dva susjedna pršljena povezana diskusom i po jednim parom unkovertabralnih (UV) i intervertebralnih zglobova (IV)

• Unkovertebralni zglobovi se nalaze na posterolateralnim ivicama tijela pršljenova od C2-C3 do C6-C7.

• Nastaju uzglobljavanjem processus uncinatus donjeg pršljena sa jednom fasetom na susjednom gornjem pršljenu. Imaju čvrstu kapsulu koja najvećim dijelom potiče od lig. longitudinale posterius.

• Prednji zid međupršljenskog otvora (foramen intervertebralae) čine UV zglobovi, a stražnji APF zglobovi, dok dno i krov čine žljebovi u lukovima pršljenova (sulcus nervi spinalis).

• Foramen intervertebrale je kratak kanal i na njegovom dnu leži korijen spinalnog nerva, ogranak arterije vertebralis, venski i arterijski sudovi i masno tkivo.

Put vlakna nervnih korjenova unutar kičmenog kanala se ne ukršta sa diskusom, pa su korjenovi dobro zaštićeni od stražnje protruzije nukleus pulposusa i osteofita na stražnjoj ivici tijela pršljenova, a od posterolateralne protruzije štite ih UV zglobovi, pa su hernije diska cervikalne kičme rijetke.

6-ti i 7-i cervikalni pršljen nemaju uvijek dobro razvijene uncinatne nastavke, pa su protruzije ili prolapsi nukleus pulposus-a mogući.

• Iz vratnog dijela kičmene moždine formiraju se dva spleta: plexus cervicalis i plexus brachialis. Plexus cervicalis nastaje iz prednjih grana prva četiri cervikalna nerva (rr. anterius nn. cervicis I- IV)

• Plexus brachialis nastaje iz prednjih grana V-VIII vratnog i prvog torakalnog živca, koji se međusobno spajaju i prave tri primarna stabla, a zatim i tri sekundarna snopa: fasciculus posterior, fasciculus lateralis i fasciculus anterior

• Od fasciculus posterior polaze n. axillaris i n. radialis.

• Od fasciculus lateralis polaze n. musculocutaneus i spoljni korijen n. medianusa.

• Od fasciculus medialis polaze unutrašnnji korjenovi n. medianusa, n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis i n. cutaneus brachii medialis koji inerviraju kožu unutrašnje strane ruke.

• N. medianus i n. ulnaris inerviraju prednju ložu podlaktice i prednju stranu šake

• Nucleus pulposus je želatinaste konzistencije koja sadrži mrežu finih kolagenih vlakana uloženih u proteinsko-polisaharidni kompleks, s još nešto hrskavičnih stanica i fibroblasta.

• Kompleks djeluje kao gel i veže vodu. • Sa starenjem se smanjuje količina vode i

mukopolisaharida, a u trećoj životnoj dobi (i ranije) raste procenat kolagena, jezgra postaje manje elastična, vulnerabilnija i podliježe daljnim promjenama.

• Anulus fibrozus sastoji se od niza koncetričnih vezivnih lamela koje okružuju pulpoznu jezgru i sadrže snopove grubih kolagenih vlakana, gusto izatkanih u kružnom i spiralnom obliku.

• Površinska vlakna fibroznog prstena hvataju se na rubove hrskavice, pokrovne ploče trupa pršljena, na prednji i stražnji uzdužni ligament te na vertebralni prsten.

• Fibrozni prsten povezuje trupove pršljenova, omogućava njihovu gibljivost, pruža čvrst oslonac pulpoznoj jezgri koja bolje djeluje kao amortizer pritiska, sprječava klizanje u anteroposteriornom smjeru, pa tako djeluje na stabilizaciju vertebralnog dinamičkog segmenta

• Degenerativne se promjene pojavljuju prvo na intervertebralnom disku kao biohemijske promjene.

• Zbog starenja, brojnih endogenih i egzogenih faktora i mikrotraumatskih oštećenja smanjuje se koncentracija kiselih mukopolisaharida.

• To uzokuje dehidraciju pulpozne jezgre i početak je degenerativnih promjena.

• Degeneracija diska očituje se smanjenjem elastičnosti pulpozne jezgre, njene veličine, fisurama i rupturom pojedinih vlakana fibroznog prstena te suženjem intervertebralnog prostora

• Posljedično tome, disk postaje neelastičan i slabije djeluje kao amortizer pritiska i slabije odolijeva mikrotraumatskim oštećenjima.

• Nastaju fisure i rupture fibroznog prstena u koje se utiskuju dijelovi pulpozne jezgre

1. anulus fibrozus 2. pulpozna jezgra 3. radix ventralis n. spinalis 4. lig. longitudinale posterius 5. fisura 6. ruptura

• Napredovanjem degenerativnih promjena raspadaju se hrskavična pokrovna ploča i disk. Dolazi do suženja intervertebralnog prostora (slika 7). Javlja se reaktivna skleroza subhondralnog koštanog tkiva trupova susjednih pršljenova. Uznapredovali stadij ove degeneracije naziva se osteochondrosis intervertebralis. Razvojem degenerativnih promjena pojavljuju se i prvi simptomi. Pomjeranje pulpozne jezgre unutar intervertebralnog diska odvija se bez simptoma.

Cervikalna kičma je dio kičmenog stuba koji ima najveću pokretljivost i tri važne funkcije:

- podržava i održava stabilnost glave,

- omogućava pokrete glave u sve tri ravni kretanja,

- štiti strukture koje prolaze kroz kičmu, naročito kičmenu moždinu, spinalne korjenove i vertebralne arterije.

• Mišići vrata podržavaju i izvode pokrete glave i vrata. • Anteriorno se nalaze fleksori, a posteriorno

ekstenzori. • U prednjoj grupi su značajni skalenusi i sternokleido -

mastoideusi kao fleksori i dodatno rotatori glave i vrata.

• U stražnjoj grupi (površni i duboki mišići): m. trapezius, m.romboideus, m.levator scapulae i m. latissimus dorsi imaju pripoje na vratnoj kičmi,

• Ako se kontrahuju bilateralno izvode ekstenziju, a ipsilateralno rotaciju

• Kroz foramina intervertebralia izlaze spinalni nervi.

• Postoji osam cervikalnih spinalnih nerava od kojih prva dva ne izlaze kroz otvore.

• Spinalni nervi dijele se u dvije grane: prednju (ramus anterior) i stražnju (ramus posterior) te dvije manje - ramus meningeus (inervira duru mater u kičmenom kanalu) i druga – rami kommunicantes (sadrže preganglionarna i postganglionarna vlakna simpatičkog nervnog sistema).

• Prednje grane spinalnih nerava formiraju plexuse• Plexus cervicalis formiraju prednje grane C1-C4

spinalnih živaca. • Od njega odlaze senzitivne grane (za inervaciju

kože anterolateralnog dijela vrata, ušiju, supraklavikularne i infraklavikularne regije),

• Motorne grane inerviraju mišiće vratne regije,• N.phrenicus potiče iz 4-og, te dijelom 3-eg i 5-og

spinalnog nerva.

Plexus cervicalis

• Cervikalni bolni sindrom je bolni sindrom vratnog dijela kičme.

• Bol u vratu bar jednom u životu ima trećina populacije.

• Pored degenerativnih, važno mjesto zauzimaju promjene uzrokovane traumom (frakture, kontuzije, distorzije i rupture ligamenata), upalnim procesima (reumatskim i infektivnim), kao i metaboličke promjene i tumori.

• Pod cervikalnim bolnim sindromom podrazumijeva se skup simptoma i kliničih manifestacija vezanih za cervikalni, cerviko-kranijalni, skapularni i cervikobrahijalni dio lokomotornog aparata, a uzrokovanih, najčešće, degenerativnim oboljenjem cervikalnog dijela kičmenog stuba i posljedičnom iritacijom ili kompresijom cervikalnih nervnih korjenova,vaskularnih elemenata, kao i zadnjeg vratnog simpatikusa.

Od objektivnih znakova prisutni su: • povišen tonus paravertebralnih mišića,• bolna osjetljivost mišića i spinalnih nastavaka, • ograničeni pokreti vratne kičme.

Subjektivno se bol širi prema ramenima,lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša.

• Ovaj sindrom se danas sve češće javlja čemu doprinosi i način života savremenog čovjeka.

• Sve više ljudi sjedi, kako u kući (gledanje televizije) tako i na radnom mjestu (rad za računarom), pri čemu se kičma često drži u nepravilnom položaju.

• Saobraćajne nesreće dovode do trzajnih povreda i time doprinosi povećanom broju pacijenata sa ovim sindromom.

Plexus cervicalis

KLINIČKE KARAKTERISTIKE CERVIKOBRAHIJALNOG SINDROMA

Nivo lezije

Bol i disetezije Ispad senzibilitet

a

Slabost mišića

Refleksoslabljen

ili ugašen

KORIJEN C5

Vrat,vrh ramena,prednja strana ruke

Područjedeltoideusa

M.deltoideus,

M.biceps brahii

M.biceps

KORIJEN C6

Vrat,rame,lateralna lateralna strana nadlakticei podlaktice ,palac,kažiprst

Plac i kažiprst

M.biceps brahii

M.biceps

KORIJENC7

Vrat,rame,lateralna lateralna strana nadlakticei zadnja strana podlaktice

prema 3i 4 prstu

Zadnja strana

nadlaktice

M.tricepsbrahii

M.triceps

KORIJENC8

Vrat,unutrašnja strana podlaktice i peti prst

Mali prst Mali mišići šake

0

• Plexus brachialis (rameni splet) formiraju prednje grane C5-C8 i Th1. On daje periferne nerve za kožu i mišiće ramenog pojasa i ruke.

• Od svih krvnih sudova koji prolaze duž vratnog dijela kičmenog stuba,klinički najvažnije mjesto zauzima arterija vertebralis

• Arteria vertebralis, grana a.subclaviae, omotana vlaknima simpatikusa prolazi kroz otvore transverzalnih nastavaka-foramena transversalia C6-C1.

• U vratnom dijelu daje 4-5 spinalnih grana koje kroz međupršljenske otvore ulaze u vertebralni kanal i medulu spinalis i ovojnice opskrbljuju krvlju.

• Prošavši kroz foramen occipitalae magnum dvije aa.vertebrales se spajaju i grade a. basilaris.

• A.vertebralis je zbog svoje lokalizacije izložena kompresiji, naročito osteofitima UV zglobova te kao posljedica toga nastaju simptomi i znaci vertebrobazilarnog sindroma.ž

• U otvorima transverzalnih nastavaka vratnih pršljenova se nalaze i ganglioni dubokog simpatičkog lanca koji u obliku fine mreže idu stražnjom stranom a.vertabralis od C7-C4, a nastavak je truncus sympathicusa u vratu, naziva se ''stražnji vratni simpatikus''.

• Kičmeni stub se ponaša kao jedan kuglasti zglob. • Oko njegove tri glavne osovine-transverzalne,

sagitalne i vertikalne vrše se pokreti: pregibanje (anteflexio), opružanje (extensio s. retroflexio), bočno savijanje (lateroflexio) i uvrtanje (torsio).

Atlantooccipitalni i atlantoaxialni zglobovi omogućavaju okretanje glave.

U gornjem zglobu glave se vrše pokreti: – anteflexio (inclinatio)– retroflexio (reclinatio) –u ukupnom iznosu od

20˚-30˚– lateroflexio (bočno savijanje) glave za 7˚– rotatio (obrtanje) – pri čemu se os occipitalae

sa atlasom okreće oko dens axis za 30˚ i pokret se vrši u articulatio atlantoaxialis.

U ostalim zglobovima se vrše pokreti u širokom dijapazonu

• Najčešća oboljenja lokomotornog sistema vezana uz rad su: sindrom bolnih leđa (low back pain), sindrom bolnog vrata (neck pain).

• Bilo koja aktivnost u kojoj položaj glave ili vrata, nadlaktice ili ramena nije u neutralnom položaju može izazvati sindrom bolnog vrata.

• Intenzitet bolova zavisi od dužine statičkog i dinamičkog opterećenja vratnog segmenta.

• Rezultati istraživanja pokazuju da je pojava bola u vratu povezana sa držanjem glave u izraženoj fleksiji.

• 90% muškaraca starijih od 50 godina i 90% žena starijih od 60 godina ima prisutne degenerativne promjene vratne kičme

Pri tome osoba ne mora imati nikakve simptome, ali uz povećano radno opterećenje oni se javljaju.

Sindrom bolnog vrata se javlja pri ponavljajućim pokretima, statičkim opterećenjima, prisilnom položaju glave i vrata.

Ugrožena zanimanja su: radnici za strojevima i službenici.

• Bol u vratu se javi bar jednom u životu kod svake treće osobe, a 13% žena i 9% muškaraca pati od hronične boli u tom području.

• Nastanak bola se sve više veže za način života, ergonomske uslove na poslu, učestale povrede u saobraćaju te se povećava sa starošću populacije.

Uzroci

VERTEBRALNI:

I degenerativni procesi (diska, i.v.zglobova, osteofitoza)

II upalni procesi (osteomijelitis, reumatske bolesti)III trauma (luksacije, distenzije, frakture) IV kongenitalne malformacije V metabolicke bolesti (osteoporoza,Paget,osteomalacija) VI tumori - primarni: - benigni (mening.neurinom, osteoid osteom i dr.)- maligni - primarni:(multipli myelom,neuralni tumori) - sekundarni: - metataze: prostata, dojka, pluća, štitnjaca i dr.

• I skeletalni (uođene anomalije,skolioza)• II mišicni(akutni miofibrositis, miogeloze)• III vezivni (fibrositis)• IV vaskularni (bolesti krvnih sudova)• V neurogeni (neuritis, neuropatije i dr.)• VI visceralni (bol unutrašnjih organa)• VII psihogeni (konverzivna neuroza, hysterija, rentna neuroza)

DEGENERATIVNA OBOLJENJA

• U kliničkom smislu, degenerativne promjene na zglobovima zovemo artrozama (arthrosis), a na kičmi spondilozama (spondilosis, spondiloarthrosis)

• Artroze su načešće bolesti zglobova. One su najčešći uzrok hronične nesposobnosti ljudi za rad i samozbrinjavanje.

• Oko 80% osoba starijih od 60 godina ima radiološke znake artroze koje ne moraju pratiti subjektivne tegobe.

• U sinovijskim (diartroznim) zglobovima hijalina hrskavica oblaže zglobne površine kosti čime se omogućava atraumatsko klizanje zglobnih tijela pri pokretima, a zbog elastičnosti hrskavice pritisak se raspoređuje cijelom njenom širinom i time amortizuje udarce.

• Makroskopski, hrskavica je glatka, plavičasto providna, a kasnije žućkasta, neprovidna i krhtija.

• Mikroskopski, građena je od ćelija (chondrociti) i međućelijskog matriksa.

• Matriks je građen od vode, kolagenih vlakana, glikoproteina, manje količine lipida i mineralnih soli.

• Važan sastavni element je i proteoglikan – kompleksne makromolekule u čiji sastav ulaze proteini za koje su kovalentnim vezama vezani lanci glikozaminoglikana i oligosaharida.

• Hondrociti sintetišu i razgrađuju proteoglikane uz pomoć raznih proteolitičkih enzima (katepsin B i D, proteaze, kolagenaze).

• Budući da hijalina hrskavica ne sadrži kapilare, limfne sudove i nervna vlakna, ona se hrani difuzijom iz sinovijske tečnosti, a hranjive materije u tečnosti potiču iz kapilarne mreže sinovijske membrane.

• Hrskavična tkiva na pršljenovima su takođe podložna degenerativnim procesima.

• Promjene se mogu odigrati na prostorima diskusa, interlaminarnim i unkovertebralnim zglobovima i tada govorimo o diskogenim, interlaminarnim i unkovertebralnim spondilozama.

• Ove degenerativne promjene su naročito izražene u lumbalnoj i cervikalnoj kičmi jer su ovi dijelovi kičmenog stuba najviše izloženi opterećenju i mikrotraumama.

• Zavisno od toga koji tip anatomsko – patoloških promjena dominira govorimo o: POLYSPONDYLITIS MARGINALIS OSTEOPHITICA (DISCARTHROSIS)

• SPONDYLOSIS OSSIFICANS LIGAMENTOSA, EXOSTOTICA

• SPONDYLOSIS INTERLAMINARIS APOPHISEALIS, POSTERIOR

• U svakodnevnoj kliničkoj praksi se najčešće koriste nazivi:– SPONDYLOSIS DEFORMANS (DEGENERATIVA) –

sa patološkim procesima na diskalnim prostorima,

– SPONDYLOARTROSIS DEFORMANS (DEGENERATIVA)–sa degenerativnim procesima lociranim na interlaminarnim i unkovertebralnim zglobovima.

• Kada je riječ o cervikalnoj kičmi govorimo o OSTEOARTHROSIS DEFORMANS (DEGENERATIVA) COLUMNAE CERVICALIS kao o najčešćem patoanatomskom uzroku CBS.

• Promjene su obično izražene u srednjem dijelu vratne kičme u visini C5 i C6.

• Tokom razvoja artroze osteofiti sa unkovertebralnih i apofizijalnih zglobova sužavaju anteroposteriorni promjer intervertebralnog otvora, a ligamenti i kapsula zglobova zadebljaju i gube elastičnost.

• U osoba sa ovim promjenama javljaju se bolovi u vratu te drugi simptomi izazvani iritacijom ili kompresijom nervnih korjenova, a. vertebralis i simpatikusa.

• Ipak, oko 80% osoba starijih od 60 godina ima cervikalnu artrozu, a većina njih nema izražene tegobe.

• Degenerativne promjene ne zahvataju samo pomenute zglobove već i intervertebralne diskuse i tada govorimo o diskopatijama (discarthrosis).

• Pri degeneraciji diskusa dolazi do depolimerizacije proteoglikana, smanjenja količine vode i umnožavanja kolagena.

• To izaziva makroskopske promjene u nukleusu koji postaje manje sferičan, gubi svoj želatinozni izgled.

• Promjene se javljaju i u fibroznom prstenu u vidu fisura.

• Traumatski uticaj sile u vertikalnom pravcu može uzrokovati više patoloških promjena diskusa.

DISKOPATIJA

• Stanja koja ukazuju na oštećenja diskusa, ali uz očuvan anatomski integritet. (u pitanju je degenerisani diskus koji je počeo gubiti svoju ulogu).

• Pokretljivost kičme je smanjena i bolna, a dolazi i do iradijacije bolova u pravcu odgovarajućih živaca koji su tim procesom iritirani.

• Tako se kod vratne lokalizacije bol prenosi na rameni pojas sve do prstiju šake (brahijalgija).

• Ukoliko se radi o podražaju nervnih završetaka javiće se lokalna bol, ali ako su jače podraženi nervni korjenovi bol će se širiti dalje niz odgovarajući korijen (radikulopatija).

• PROTRUZIJA DISKUSA je ozbiljniji stadij, u kojem dolazi do nepotpunog prskanja fibroznog prstena.

• Postoji podražaj na nervne ogranke u okolini fibroznog prstena, pa shodno tome javljaju se i bolovi.

PROLAPS DISKUSA (DISKUS HERNIJA)

• Nastaje najčešće na već oslabljenom terenu diskusa zbog prisutnih degenerativnih promjena.

• Naročita važnost u nastanku ovog oboljenja pripisuje se djelovanju mehaničke sile i naglim pokretima vratne kičme.

• Nukleus pulposus probija fibrozni prsten te se nepovratno zadrži izvan njega pritiskujući nervni korijen (fiksirani, ukliješteni i slobodni oblik prolapsa).

• Hernije diskusa vratne kičme su uglavnom rijetke i obično su posljedica traume.

KLINIČKA SLIKA I OBLICI CERVIKALNOG BOLNOG SINDROMA

U kliničkoj slici dominiraju bol i ograničena pokretljivost vratnog dijela kičme, napetost mišića vrata i ramenog pojasa, glavobolja,vrtoglavica, senzacije duž ruke u vidu bola, trnjenja i parestezije.

Simptome i znake možemo klasificirati u 4 grupe:

• NEUROGENI - RADIKULARNI ZNACI I SIMPTOMI• SKLEROTOMSKI,MIOGENI, DISKOGENI ZNACI I

SIMPTOMI• DISTROFIČNO – VEGETATIVNI • MIJELOGENI, SPINALNI ZNACI I SIMPTOMI

U zavisnosti od lokalizacije patoanatomskog procesa i regije u kojoj su simptomi najjače izraženi CBS se može podijeliti na:

- Lokalni cervikalni sindrom (cervicalni syndrom - u užem smislu)

- Cervikobrahijalni sindrom (sy.cervikobrachialae) - Cervikocefalni sindrom (sy.cervicocephalae) - Cervikomedularni sindrom (sy.cervicomedulare)

LOKALNI CERVIKALNI SINDROM (Sy.Cervicalae)

• Simptomi ovog sindroma su ograničeni na područje vrata i ramena.

• Tegobe su izražene u skapularnoj regiji i predjelu vrata i ramena uz ograničenu pokretljivost vratnog dijela kičme i povišen tonus paracervikalne muskulature.

• U slučajevima degeneracije intervertebralnog diskusa i izmjene funkcije vertebralnog dinamičnog segmenta, paravertebralna muskulatura reaguje zaštitnim hipertonusom usljed nocisenzornog refleksnog spinalnog mehanizma.

• Ponekad ovaj antalgični spazam prati antalgični položaj glave – tortikolis.

• Postoji palpatorna osjetljivost kako paravertebralne muskulature tako i mišića rameno-lopatičnog predjela pri čemu vremenom dolazi do smanjenja mišićne snage.

• U njima se palpacijom mogu utvrditi miogeloze ili “trigger points” koja mogu biti ograničena na manji dio jednog mišića ili više mišića

CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM (SY.CERVICOBRACHIALAE)

• To je vertebrogeni sindrom vratnog područja u čijoj osnovi leži oštećenje radiksa (V - VIII korijena spinalnog nerva) cervikalnih spinalnih živaca ili cervikobrahijalnog pleksusa,koji se karakteriše radikularnim poremećajima senzibiliteta, motorike, vazomotorike i trofike u gornjim ekstremitetima.

• Najčešće nastaje kao posljedica protruzije intervertebralnog diskusa ili koštane kompresije processus uncinatusa.

• Klinička slika se može razvijati u akutnom, subakutnom i hroničnom obliku.

Razlikujemo: • Nespecifične (vertebralne) simptome – vezane za

vratni dio kičmenog stuba.• Specifične (vertebrogene) simptome – vezane za

leziju pojedinih korjenova i nerava, a manifestuje se :

- radikularnim bolom sa segmentnom distribucijom, - poremećajem senzibiliteta u vidu hipestezija i

hipalgezija u odgovarajućim dermatomima, - smanjanjem mišićne snage odgovarajućeg

miotoma i - oslabljenim miotatičkim refleksima na gornjim ekstremitetima.

Nivo lezije Bol i dizestezije Ispad senzibiliteta

Slabost mišića Refleks (oslabljen ili

ugašen)

Korijen C5 Vrat,vrh ramena, prednja strana ruke

Ponekad područje deltoideusa

M.deltoideus, m.biceps brachii

M. biceps

Korijen C6 Vrat, rame, lateralna strana nadlakticei i podlaktice, palac, kažiprst

Ponekad palac(i kažiprst)

m. biceps brachii

M. biceps

Korijen C7 Vrat, rame, lateralna strana nadlaktice i zadnja strana podlaktice prema 3 i 4 prstu

Ponekad zadnja strana nadlaktice

m. triceps brachii

M. triceps brachii

Korijen C8 Vrat, unutrašnja strana podlaktice i peti prst

Mali prst Mali mišići šake

―

CERVIKOCEFALNI SINDROM (SY. CERVICOCEPHALAE)

• To je klinički sindrom kojeg karakteriše glavobolja u potiljačnom dijelu sa iradijacijom u oko ili uho, praćena vrtoglavicom, poremećajem ravnoteže, nauzejom, zujanjem u ušima, vizuelnim i auditivnim smetnjama u čijoj osnovi je:

• iritacija zadnjeg vratnog simpatikusa - Barre-lie-ov sindrom (sindrom zadnjeg simpatikusa)

• kompresija i suženje lumena a. vertebralis• Ovaj sindrom ide često pod pojmom ¨cervikalna

migrena¨.

Diferencijalna dijagnoza glavobolja prema Krameru

MIGRENA CERVIKALNA MIGRENA

Javlja se spontanoNe mijenja se sa promjenom

položaja glaveBolovi traju satima

Gađenje i povraćanjePokreti u vratu slobodni

Ergotaminski preparati daju poboljšanje

Javlja se uz neki položajMijenja se sa položajem glaveBolovi relativno kratko trajuUglavnom nema povraćanja i

gađenjaPokreti u vratu ograničeni

Ergotaminski preparati ne daju poboljšanje već fizikalna

terapija

CERVIKOMEDULARNI SINDROM (SY. CERVICOMEDULLARAE)

Klinički sindrom koji nastaje kompresijom medule spinalis ili njenih vaskularnih elemenata zbog patoloških procesa u vratnoj kičmi.

Najčešći uzrok su teške degenerativne promjene cervikalnog dijela kičmenog stuba (osteofiti, zadebljanja ligamenata i dr.) koji mogu oštetiti kičmenu moždinu suženjem (stenozom) kičmenog kanala ili direktnom kompresijom.

Karakterišu ga: • spastička oduzetost donjih ekstremiteta i

poremećaji hoda• flakcidna (mlitava) pareza ili paraliza gornjeg

ekstremiteta sa hipotrofijom i slabošću malih mišića šaka,parestezijama i bolovima u rukama.

OSNOVNE DIJAGNOSTIČKE METODE

• Anamneza;• Fizikalni pregled;• Mjerenje pokretljivosti vratno-ramenog

pojasa;• Manuelni mišićni test;• Test istezanja plexus brachialisa – Bikles-

ov test;• Test ekstenzije glave;• Test po Sprulingu.

• Iz anamneze je važno da saznamo zanimanje, način obavljanja rada, te navike koje osoba ima.

• Rad koji zahtijeva prolongiranu ili intermitentnu reklinaciju ili jaku inklinaciju ili rotaciju vrata može se dovesti u vezu sa simptomatologijom.

• Životna dob može imati određenu ulogu u nastanku tegoba i simptoma.

• Oni su češći u dobi od 30. do 40. godine života, iako se degenerativne promjene vratne kičme javljaju kasnije.

• Osobe sa CBS se žale na bolove u vratu koji se mogu širiti u rame, duž ruke i ispod ključne kosti, zatim glavobolju, zujanje u ušima i vrtoglavicu.

• Prisutna je ukočenost i ograničena pokretljivost vratnog dijela kičme, uz promjene senzibiliteta (hipestezija, anestezija) koje se manifestuju kao osjećaj mravinjanja.

• Parestezije glave, lica i jezika upućuju na iritaciju ili kompresiju gornjih korjenova, a parestezije vrata, ramena, nadlaktice, podlaktice i prstiju na iritaciju i koompresiju korjenova koji pripadaju koži tih područja (može doći do ispadanje predmeta iz ruku zbog slabosti mišića).

• Poremećaj vida se manifestuje u obliku dvoslika i zamućenja vida, a zbog iritacije vratnog simpatikusa prisutan je i šum u ušima i poremećaj ravnoteže.

• Šum u ušima i insuficijentna ravnoteža su posljedica iritacije simpatičkih vlakana oko arterije vertebralis.

• Palpitacija ili tahikardija bez promjena na EKG-u nastaju zbog iritacije IV vratnog korijena spinalnog živca koji daje inervaciju za dijafragmu i perikard.

FIZIKALNI PREGLED

INSPEKCIJA: • gleda se držanje vratne kičme pri pokretu (hod,

oblačenje). • Ramena su često podignuta, bolesnik ograničava

pokret u vratnoj kičmi i okreće kompletan trup. • U akutnoj fazi prisutan je antalgičan položaj sa

zbrisanom fiziološkom lordozom u vratnoj kičmi.PALPACIJA: • određuju se tonus i bolne tačke paravertebralnih i

ramenih mišića. • Bolne tačke su prisutne duž spinoznih i poprečnih

nastavaka. • Palpacijom nalazimo tvrda i bolna mjesta

(miogeloze).

DOKAZIVANJE RADIKULARNOG BOLA

Test manuelnog pritiska preko vrha glave Ovim testom se izaziva ili pogoršava

radikularna bol, što je znak iritacije ili kompresije korijena spinalnog živca. Pritisak na glavu se vrši u njenom neutralnom položaju.

Test se ne izvodi bez radiološke obrade vratne kičme, naročito kada postoji sumnja na postojanje metastaza, osteoporoze, subluksacije ili frakture bilo kojeg dijela vratne kičme.(Ova stanja su kontraindicirana za test manuelnog pritiska preko vrha glave).

Test depresije ramena Kod izvođenja testa ispitivač stoji iza ispitanika,

a glava ispitanika je nageta i potiskuje se na jednu stranu.

Ako se testom pojačava radikularna bol u

pitanju je iritacija ili kompresija korjenova ili spinalnih živaca, adhezije duralne vreće oko korjenova ili susjednih zglobnih čahura ili poremećaji u foramina intervertebralia.

Test trakcije vratne kičme. Pri izvođenju ovog testa ispitanik sjedi, a

ispitivač stoji iza ispitanika i svojim tenarima obuhvata lice, a vrhove prstiju usmjeri prema potiljku i tjemenu.

Objema šakama se se čvrsto obuhvati glava, ispravi položaj i postepeno i sporo izvodi trakcija. Zatim se postepeno smanjuje pritisak i bolesnik zauzima prvobitni položaj. Trakcija uvijek mora biti bezbolna.

FUNKCIONALNI TESTOVI

MJERENJE POKRETLJIVOSTI VRATNO – RAMENOG POJASA

• Orjentaciono se uzimaju sljedeće mjere: fleksija, retrofleksija, laterofleksija, rotacija

MANUELNI MIŠIĆNI TESTPruža prilično tačnu informaciju o mišićnoj snazi, odnosno stepenu njenog

smanjenja. Mišićna snaga se ocjenjuje ocjenama od 0-5.• Ocjena 0 (0% mišične snage)-potpuno odsustvo mišićne kontrakcije.• Ocjena 1 (10% mišićne snage)-postoji trag mišićne kontrakcije.• Ocjena 2 (20% mišićne snage)-mišić je u stanju da izvrši pokret u punom • obimu uz isključenje zemljine teže.• Ocjena 3 (50% mišićne snage) –mišić je u stanju da izvede pokret u punom obimu uz savladavanje zemljine teže• Ocjena 4 (75% mišićne snage)-mišić je u stanju da izvede pokret u punom

obimu uz savladavanje izvjesnog otpora.• Ocjena 5 (100% mišićne snage)-mišić je u stanju da izvede pokret u punom obimu uz savladavanje maksimalnog otpora.

SPRULINGOV TEST

• Kod izvođenja Sprulingovog testa glava i vrat su ekstendirani i lateroflektirani i u tom se položaju zadržavaju 1 minut. Znak je pozitivan ako se simptomi pojačaju, a upućuje na radikularno porijeklo (inflamiran radiks).

• Osim nabrojanih, izvode se i drugi funkcionalni testovi: ocjena senzibiliteta, ispitivanje refleksa (biceps, triceps, brahioradialis).

DOPUNSKE DIJAGNOSTIČKE METODE

• Radiografija• Elektrodijagnostika • Elektromiografija• Reoencefalografija • Dopler scan vertebralnih krvnih žila• CT• Nuklearna magnetna rezonansa

RADIOGRAFIJA isključuje ili potvrđuje upalni ili tumorski proces.

• Profilni snimak daje uvid u izgled diskusa, ivica tijela pršljenova, položaj spinalnih nastavaka, a kosi snimak daje uvid u međupršljenske otvore (osteofiti ih sužavaju).

• Rade se i funkcionalni snimci u maksimalnoj fleksiji i ekstenziji, te snimci atlanto-aksijarnog zgloba.

• ELEKTRODIJAGNOSTIKA podrazumijeva primjenu EKG da bi se izdiferencirali eventualni prekordijalni bolovi.

• ELEKTROMIOGRAFIJA je način registracije akcijskih potencijala u mišićima. Omogućava otkrivanje motornih poremećaja perifernog tipa kod raznih degenerativnih, upalnih i dr. oboljenja.

• Električna aktivnost se ispituje u fazi mirovanja i aktivnosti mišića.

• Kod potpune degenerativne reakcije, za vrijeme mirovanja se javljaju denervacijski potencijali i pozitivni oštri valovi.

• REOENCEFALOGRAFIJA (REG) je neinvazivna metoda za ocjenu protočnosti vertebralnog i karotidnog sliva. Radi se kod sumnje na vertebrobazilarni sindrom i podražaj vratnog simpatikusa.

• COLOR DOPLER VERTEBRALNIH KRVNIH SUDOVA je neinvazivna UZ metoda za procjenu prohodnosti sliva a. vertebralis.

• KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA (CT) može ukazati na zglobne promjene udružene sa degenerativnom spondilozom i prikazati osteofite.

• MRI (magnetna rezonansa) najbolje prikazije spinalni kanal i odnos struktura vertebralnog segmenta i paravertebralnih struktura)

LIJEČENJE I REHABILITACIJA CERVIKALNOG BOLNOG SINDROMA

POSTUPCI LIJEČENJA AKUTNOG BOLA• Osnovna mjera koju treba treba primjeniti u

akutnoj fazi jeste uklanjanje bola čime se prekida cirkulus viciosus: bol – spazam mišića – loše držanje vrata – bol.

• Za ublaženje bola daju se lijekovi iz grupe: analgetika,nesteroidni antireumatici, kortikosteroidi, miotonici, sedativi, simpatolitici.

• Izbor lijeka i količina dnevne doze zavise od intenziteta bola.

MIROVANJE• U akutnoj fazi indicirano je mirovanje i odmor,

odnosno relaksacija vratne kičme. • Kičma se rasterećuje ležanjem na malenom,

mekanom i valjkastom jastuku, pa se treba provoditi sve dok se bol u vratu, povišen tonus paravertebralnih mišića, radikularni simptomi ne smanje ili ne iščeznu.

• Važno je da je jastuk mek i da se može oblikovati u rolnu koja bi obezbjedila fiziološku lordozu vratne kičme i horizontalni položaj glave u odnosu na ostali dio kičmenog stuba.

IMOBILIZACIJA

• Istovremeno sa medikamentoznom terapijom treba obezbijediti imobilizaciju i rasterećenje vratne kičme pomoću specijalnog okovratnika(Šanc-ova kragna).

• Rasterećenjem kičme mekim ili polutvrdim okovratnikom postiže se smanjenje boli i mišićnog spazma.

• Okovratnik se može improvizovati od nekoliko slojeva vate i zavoja ili od frotirnog peškira, koji se omota oko vrata.

• Ovu kragnu u akutnoj fazi treba nositi više nedelja, preko dana i u toku noći do povlačenja neuroloških simptoma. Važno je da okovratnik napravljen tako da odgovara bolesniku i da je udoban za nošenje.

• U okovratniku glava mora biti u položaju lagane inklinacije, a bolesnik za njegovo nošenje nesmije osjećati bol na upornim tačkama.

• U inklinaciji se povećavaju intervertebralni otvori i smanjuje pritisak stražnjeg dijela intervertebralnih diskova na nervne korjenove.

• Okovratnik smanjuje gibljivost vratne kičme, • smanjuje ponavljanje mehaničke iritacije nervnih

korijena; • stvara toplotu u vratnom području, • relaksira paravertebralne mišiće i smanjuje bol; • rasterećuje kičmu prenoseći dio težine glave na

prsni koš sprijeda i rameni obruč s straga.

• Zbog dužeg nošenja okovratnika mišići postaju hipotonični, hipotrofični te ga treba ponovo aktivirati vježbama.

• Kada se okovratnik prestane nositi, neki bolesnici osjećaju nesigurnost i bol u oslabljenim mišićima.

• Da bi se to spriječilo, dobro je da se okovratnik skida nekoliko sati na dan i da se tad čine izometrične vježbe.

• Okovratnik se nosi dva sata sa pauzom do jedan sat, oko tri nedelje ili više nedelja, ovisno o težini kliničke slike, ali nikad predugo.

TRAKCIJA

• Rasterećenje kičme primjenom trakcije većinom se postiže povlaćenje simptoma, ali se ne smije primjenivati kod vrlo bolnog povišenog mišićnog tonusa.

• trakcija se može primjeniti tek nakon primjene topline, masaže i sličnih postupaka.

• Sila za vrat u akutnoj fazi ........ 2-4 kg.

FIZIKALNE PROCEDURE

KRIOTERAPIJA – kod akutne kompresije korjena spinalnog živca vratne kičme zbog traume, prolapsa diska ili osteofita simptomi nastaju akutno.

• U tim se slučajevima primjenom krioterapije uklanja bol vrlo brzo.

• Krioterapija se primjenjuje na stražnjoj strani vrata i na m.trapezius, a ne na karotidne žile.

• Masaža se obavlja vremenski 1-3 minute, a može se ponavljati 2-3 puta dnevno.

• Bolesnici koji ne mogu podnijeti kriomasažu , bol i povišen mišićni tonus može ukloniti i primjena blagih toplih procedura.

• Bolesniku teba savjetovati da nosi blagi topli oblog kod kuće kroz 20-30 minuta.

DIJADINAMSKE SRUJE – DDS

OBLIK CP (Coutes periodes) i LP (Longues periodes)

Aplikacija elektroda: - na bolne tačke, - na segment vratne kičme poprečno ili uzdužno, - u predjelu gangliona, ganglion cervicale superius,

ganglion stelatum, - duž zahvaćenog živca.

Doziranje – ovisi o individualnoj podnošljivosti. uglavnom podražujemo iznad praga senzibilnog osjećaja (oprez kod gubitka senzibiliteta).

• Trajanje procedura: 4-6 minuta maksimalno 12 minuta.

• Kada tretiramo više tačaka kod prve tačke treba primjeniti prostrujavanje od 3 minute, kod druge 2 minute i kod ostalih tačaka samo 1 minut.

• Tretman je svaki dan, maksimalno 12 procedura, najčešće 6-8 procedura.

GALVANIZACIJA

Poprečna galvanizacija – kod podražavanja brahijalnog pleksusa pri čemu se anoda postavlja na područje klavikule bolesne strane, a katoda na suprotnu stranu prsnog koša, u pazušnu jamu.

• Pri iradaciji boli kroz cijeli gornji ekstremitet elektrode se apliciraju jedna s medijalne, a druga sa lateralne strane ruke.

• Galvanizacija se može primjeniti i kao dvostranična kupka, tako da se kranijalno anoda stavi na područje klavikule bolesne strane, a katoda u kadicu s ledom.

Uzdužna galvanizacija – pri iridaciji boli između lopatica provodi se tako da se veća elektroda (anoda) stavi u visini spinoznog nastavka sedmog vratnog pršljena, a manja (katoda) između lopatica.

• Pri iradijaciji bola kroz gornji ekstremitet katoda se stavlja distalno na šaku, a anoda na granici vratno-ramene regije.

Galvanizacija po Šćerbaku – povoljno djeluje na vratni dio simpatikusa.

• Pri aplikaciji bolesnik sjedi ili leži.• Elektroda u obliku okovratnika stavlja se na

zatiljak i ramena, druga elektroda na područje slabinske kičme.

- Doziranje – intenzitet obično iznosi 0,1 - 0,5 mA/cm2

• Maksimalan intenzitet na cijeloj elektrodi ne smije biti veći od 30mA.

- Trajanje procedure – procedure traju oko 20 minuta.

- U jednoj seriji obično se sprovodi 10-15 procedura svakodnevno.

INTERFERENTNE STRUJE – IFS

- Aplicira se sa dvije ili četiri elektrode.• Elektrode se postave tako da se interferencije

križaju u području izvorišta boli. • U tretmanu bola primjenjuju se frekvencije od 50-

100Hz.

- Trajanje procedure – procedura traje 5 minuta, do maksimalno 10-15 minuta, a broj procedura varira od 6-15 procedura.

TENS TERAPIJA

Postavljane elektroda – jedna na mjesto najveće boli unutar dermatoma, a druga na segment leđne moždine direktno.

• Pacijent mora osjećati samo dobro podnošljiv osjećaj struje.

• Za prvih 5-10 minuta stimuliranja smanji se senzibilni podražaj zbog promjene otpora kože, te je potrebno intenzitet struje nešto povisiti dok se ne dobije prvobitni senzibilni osjećaj.

• Koriste se naizmjenični asimetrčni ili simetrični impulsi.

U zavisnosti od frekvencije impulsa, njihovog trajanja i jačine razlikuje se nekoliko vrsta stimulacije:

KONVENCIONALNI VISOKOFREKVENTNI TENS

- frekvencija impulsa 77-100 Hz- trajanje impulsa 0,2 ms- trajanje procedure 30-45 minuta. - amplituda impulsa stvara ugodne parastezije

NISKOFREKVENTNI TENS

- frekvencija impulsa 1-4 Hz- trajanje impulsa 0,2-0,3 ms- trajanje procedura 30-45 minuta.

KRATKOTRAJNI INTEZIVNI TENS

- frekvencija impulsa 1 - 4 Hz- trajanje impulsa 0,3 ms- trajanje procedure 15 minuta.

BIFAZIČNI SIMETRIČNI

- trajanje impulsa 20 - 200 ms- frekvencija impulsa 1 - 200 Hz- amplituda (jačina struje) 1 - 110 mA.

TERAPIJA LASER-om

- Akupunkturni metod ili na bolne tačke u dozi od 1-3 mW/cm2 u trajanju od15-30 sek. po tački.

KINEZITERAPIJA

U akutnoj fazi i pored bolova treba sprovoditi fizičku aktivnost, program kineziterapije u vidu:

- aktivnih vježbi do granice bola, - statičkih vježbi za mišiće vrata i glave.

Terapijski učinak ovisi o redoslijedu vježbi koje treba izvoditi 2 puta na dan po 15-20 minuta uz napomenu da se svaka vježba izvodi do bola.

TRAKCIJA

Trakcija ima veliku vrijednost u liječenju bolnih sindroma. Njen se učinak osniva na širenju intervertebralnih otvora, proširenju intervertebralnih prostora, rastezanju paravertebralnih mišića i ligamenata, korekciji deformacija vertebralnih zglobova i povečanju volumena tkiva intervertebralnog diska.

Trakcija u položaju inklinacije vratne kičme širi intervertebralne otvore, smanjuje pritisak tj. iritaciju nervnih korjenova, te poboljšava lokalnu prehranu kompriminarih i ozlijeđenih nervnih-ligamentarnih struktura ili mijenja percepciju boli i modificira odgovor boli na stimulaciju rastezanja receptora.

• Proširenjem intervertebralnog prostora kombiniranim sa smanjenjem interdiskalnog pritiska stvara se mogučnost repozicije dislociranih fragmenata diska.

• Normalno je da se vlakna anulus fibrosus-a ili stražnjeg longitudinalnog ligamenta natežu trakcijom, istodobno se snizuje interdiskalni pritisak što pomaže smanjenju, odnosno repoziciji hernije.

• Trakcija vratne kičme uzrokuje elongaciju intervertebralnih, paravertebralnih ligamenata i mišića. Smanjuje se njihov povišeni tonus, zbog toga popušta spazam krvnih žila i smanjuje iritaciju nervnih struktura.

• Trakcija se izvodi u smjeru uzdužne ose, a pri sumnji na osteofite nikad se ne izvodi u položaju rotacije glave ili glave savijene u stranu.

• Trakcija se može izvoditi manuelano i mehanički.

• Sjedećem položaju - osoba sjedi udobno oslonjena na leđima, sa ravnom pozicijom ramena i sa rukama oslonjena na naslone. Teraput palčeve postavi na okcipitalne kosti, prsti obuhvataju mandibulu i vrši istezanje vratne kičme, lagano , kontinuirano sa diskretnim rotacionim pokretima.

• Ležeći položaj- bolesnik na leđima u tom je položaju bolesnik relaksiran, ruke abducirane i elevirane. Terapeut obuhvata rukama potiljak i vuče prema sebi.

• Trakcija se može izvesti i u bazenu sa toplom vodom, tako što se bolesnik postavi da stoji u vodi dok se glava preko trakcionog aparata drži izvan.

• Povoljan efekat ovih trakcija je i u tome što se koristi i terapijski učinak hidroterapije.

• Smjer djelovanja vratne trakcije je najbolji ako se uzdužna os vrata u odnosu na trup postavi pod uglom 45. Tada se postiže najbolja relaksacija mišića i najugodniji položaj zgloba kičme.

Trakcija može biti: -Intermitentna – izvodi se na stolu ritmičkim

rastojenjem 10-20 puta u minuti, ukupno 10 minuta s opterečenjem od 10 kg u hroničnoj fazi.

-Kontinuirana – primjenjuje se istom trakcijonom silom, kontinuirano traje do 3 minute.

Ona nesmije trajati predugo jer se jače povećava volumen intervertebralnog diska i pogoršavaju simptomi vratnog sindroma.

• Trakcija se sprovodi jedanput, a nekad i dva puta dnevno.

• Trakciona sila se povećava postepeno. Procedura se završava tako što se trakciona sila postepeno smanjuje. Nakon završene procedure pacijent ostaje da leži još 20-30 minuta u kome je vršena trakcija.

• Predhodi joj neki drugi postupak fizikalne terapije (soluks, infracrvena svjetiljka, fen, tuširanje, masaža) radi relaksacije napete paravertebralne muskulature.

• Ako nakon 8-10 aplikacija nema poboljšanja simptoma trakciju treba prekinuti.

• Kontraindicirana je kod starijih osoba, upalnih bolesti, tumora, krvarenja i temperature.

• Specifične kontraindikacije su rotacije vrata za vrijeme trakcije kod isunficijencije arterije vertebralis, disfunkcije temperomandibularnih zglobova i cervikocefalnog sindroma.

IMOBILIZACIJA U akutnoj fazi okovratnik je indiciran uglavnom

noću. Potrebno ga je koristiti zajedno sa mekanim jastučićem.

KINEZITERAPIJA

U subakutnoj fazi preporučuju se: -aktivne vježbe, -aktivno potpomognute vježbe. • Ležeći na leđima okrenuti glavu udesno i lijevom

rukom blago pritisnite bradu prema ramenu, zadržati kroz 5 sekundi i vratiti se u početni položaj, opustiti se kroz 15 i isto učiniti ulijevo ( po 3 u svaku stranu ).

• U sijedećem stavu s rukama na ramenima kružiti laktovima naprijed i gore, natrag i dolje ( ponoviti 5 puta dnevno ).

• U sjedećem stavu izdizati glavu protiv otpora ruku koliko je više moguće kroz 5 sekundi, potom se opustiti ( ponoviti 5 puta dnevno ).

• Desetak minuta dnevno rasteretiti vratnu kičmu na ispravnom podlošku.

• Ležeći na leđima podignuti glavu gledajući prema stopalima i zadržavati se 5 sekundi, potom se opustiti na podlošku 15 sekundi ( 5 vježbi dnevno ).

• Ležeći na leđima čvrsto pritisnuti glavu o podložak kroz 5 sekundi i opustiti se kroz 15 sekundi ( ponoviti 5 puta dnevno ).

POSTUPCI LIJEČENJA HRONIČNOG BOLA

IMOBILIZACIJA• U hroničnoj fazi pacijenta treba snadbjeti

okovratnikom od plastične mase. U ovoj fazi oni se nose prema potrebi, a posebno prilikom rada i opterećenja vratnog dijela u svakodnevnim aktivnostima.

TRAKCIJA – indicirana je primjena intermitentne trakcije u najoptimalnijem položaju, s opterećeenjedm od 5 kg (rijetko je potrebno veće opterećenje).

FIZIKALNE PROCEDURE

MASAŽA• Masaža se počinje primjenjivati kada se bol

znatno smanji, Ona je u pravilu umjerena. Kod napetih i tvrdih mišića je intenzivnija. Adhezije između mišićnih snopova postaju labavije i slabije, poboljšava se cirkulacija krvi, linfna drenaža, smanjuje se interdistalni pritisak zbog popuštanja mišićne napetosti, eventualno se dislocirani fragment diska reponira, a pokretljivost se dinamičkog segmenta normalizira.

• Pri masaži bolesnik mora biti u povoljnom položaju (sjedeći ili ležeći potrbuške). Ako bolesnik leži potrbuške, pod prsa se postavlja jastuk, a ako sjedi, glava se čelom nasloni na ruke, naslonjen na naslon stolice ili na rub ležaja. Ako se nakon masaže bol pojavi ili pojača, to upozorava na to da kičma, kao ni bolesnik, nije bila u udobnom položaju ili se masaža počela primjenjivati prerano.

TERMOTERAPIJA• Toplina uzrokuje hiperemiju i tako popušta napetost mišića

rameno-vratnog područja. Toplina povoljno djeluje na duboka tkiva i motoričke živce, čija podražljivost i provodljivost postaje veća. Povećava se i spinalna motorička aktivnost (alfa i gama motorički neuron), a uklanja ili ublažuje bol zbog relaksacije mišića povišenog tonusa

• Od toplotnih procedura najčešće se primjenjuje:– parafin, (parafango)– hidrokolator,– fototerapija.

• Aplikacija – lokalno na donju trećinu vrata i rameno područje.

• Trajanje procedure – 20-30 minuta.

FOTOTERAPIJA• Lokalna primjena infracrvenih zraka (IC) – solux

svjetiljka.• Doziranje – se određuje na osnovu subjektivnog

osjećaja pacijenta-osjećaj ugodne topline.• Trajanje procedure – zračenje u prosjeku traje 20

minuta.

ELEKTROTERAPIJA

Dublje toplotno djelovanje postiže se primjenom:- Kratkotalasna dijatermija (KTD) – talasna

dužina 22,12 m i 11,06 m frekvencija 13,56 MHz odnosno 27,12 MHz.

KTD se može aplicirati u kondenzatorskom i kalemskom polju.

• U kondenzatorskom polju obuhvata cijeli gornji ekstremitet, gdje se stavljaju savitljive elektrode jedna na područje vrata, a druga na hrbat šake. Doziranje – KTD se dozira iskljućivo prema subjektivnom osjećaju pacijenta.

• Trajanje aplikacije – obično iznosi 3-30 minuta, a serija 5-15 seansi.

Mikrotalasna dijatermija – u terapeutskim aparatima se koristi frekvencija 2.450 MHz i talasna dužina od 12 cm.

• Aplikacija se vrši pomoću jedne elektrode.• Udaljenost elektrode od tijela pri aplikaciji je 5-10

cm.• Doziranje – prema subjektivnom osjećaju

pacijenta i prema izlaznoj snazi generatora 10W-70W.

• Trajanje aplikacije – 10-15 minuta, a u jednoj seriji primjenjuje se 10 procedura.

• Ultrakratkotalasna dijatermija – u terapiskim aparatima se koristi frekvencija 433,92 MHz, a talasna dužina 69 cm.

• Primjenom ovog oblika postiže se povoljan efekat zagrijavanja koji iznosi 4:1, a kod KTD 9:1.

• Elektroda je u vidu reflektora koji može imati različito polje zračenja

• Doziranje – maksimalna doza je 200W.

ULTRAZVUK• Kod hroničnog ili recidivirajučeg cervikalnog

sindroma, liječenje paravertebralne muskulature vratne kičme ultratvukom, dovodi do dobrih rezultata.

• Doziranje – 0,8-1,5 W/cm2.• Tretman se sprovodi lokalno i segmentalno.• Trajanje procedure – pri primjeni stabilne metode

procedura traje 2-3 minuta, a pri labilnoj metodi 5-6 minuta, najviše 10 minuta.

• Serija liječenja sastoji se od 10-15 pojedinačnih seansi.

• Procedure se rade svaki dan, ili dva puta ili tri puta nedjeljno.

MAGNETOTERAPIJA• Koristi se impulsno magnetno polje.• Uglavno je u upotrebi elektromagnetno polje niske

frekvencije.• Doziranje – pod optimalnom frekvencijom i

intezitetom smatraju se vrijednosti od 20-100Hz ili od 5-8 MT.

HIDROTERAPIJSKE PROCEDURE• Tuširanje, kupke, hidromasaža, hidrokineziterapija.

ELEKTROSTIMULACIJA (ES)• Primjenjuje se u bolesnika kod kojih postoji

motorno oštećenje i otežani pokreti. Izbor parametara zavisi od stepena denervacije. Pri potpunoj denervaciji impuls treba da traje 500-1000ms, pauza do 2000ms, kod nešto lakših oštećenja 250-500ms, a pauza do 1000ms, i kod lakših oštećenja impuls traje 50-125ms, a pauza 250-500ms.

• Zavisno od stepena denervacije za elektrostimulaciju se koriste:

• -pravougli impulsi – koriste se pri lakšem stepenu denervacije

• -eksponcijalni tzv. trouglasti impulsi – primjenjuju se pri potpunoj denervaciji.

• Trajanje ES – zavisi od stepena oštećenja živca.• Broj kontrakcija po primjeni je 10 do 20, ili do

zamora mišića.• Međutim, pravilnije je dati kraću vremensku

stimulaciju nekoliko puta na dan 2-3 puta nego jednu stimulaciju u trajanju 20 minuta.

Tehnika primjene:• - Monopolarna tehnika – primjenjuje se kod

trofičkih promjena malih mišića šake.• Aplikacija elektroda – jedna, inaktivna elektroda

stavi se na prsnu kost ili straga između lopatica, a aktivna na trofčki promjenjene mišiće (tenar, hipotenar, interosalni mišići).

• - Bipolarna tehnika – koristi se za veće mišićne grupe koje su inervisane istim perifernim nervom.

Aplikacija elektroda• N. aksilaris – jedna elektroda se postavlja na

rameni pojas, a druga na području m.deltoideusa.• N.medianus – elektrode se postavljaju na volarnu

stranu podlaktice, jedna nešto ispod kubitalne jeme, a druga iznad ručnog zgloba.

• N. radialis – kod ispada funkcije gornjeg dijela, jedna elektroda se postavlja ispod aksile, a druga iznad lakatnog zgloba sa unutrašnje strane nadlaktice.

• Kod ispada funkcije donjeg dijela, jedna elektroda se postavlja u visini lakta, a druga iznad palca.

• N. ulnaris – jedna elektroda iznad ručnog zgloba, druga u visini lakta.

KINEZITERAPIJA

• Kineziterapija zauzima veoma važno mjesto u liječenju cervikalnog bolnog sindroma.

• Njen zadatak je da kroz vježbe koriguje držanje tijela, jer u uslovima lošeg držanja, dolazi do preopterećenja vratnog dijela kičme, što olakšava nastanak simptoma i brže dovodi do pojave degeneretivnih pojava. Sem korektivnih vježbi, kineziterapija se koristi za jačanje mišića gornjih ekstremiteta, koji uslijed kompresije motornog korijena, pokazuje deficit mišićne snage.

• U hroničnoj fazi (fazi smirenih tegoba) program kineziterapije obuhvata:– pasivne vježbe,– aktivne vježbe,– vježbe relaksacije,– vježbe istezanja.

HIRUŠKO LIJEČENJE

• Hiruško liječenje cervikalnog sindroma se izuzetno rijetko primjenjuje.

• Jedina apsolutna indikacija za hirušku intervenciju jeste prisustvo kompresije medule spinalis, koja može nastati uslijed dorzomedijalne hernizacije diska, često u toku trzajnih povreda vrata u saobraćajnim nesrećama.

• Od hiruških zahvata radi se: – imobilizacija koštanim graftom,– fascektomija,– laminektomija,– unkoforaminektomija.

PREVENCIJA I ERGONOMSKO SAVJETOVANJE KOD CBS

Prevecija CBS-a se dijeli na:• Primarnu – zasniva se na dobrom poznavanju

faktora rizika čime se može spriječiti pojava recidiva;

• Sekundarnu – zasniva se na poznavanju terapijskih principa;

• Tercijarnu - zasniva se na saniranju posljedica bolesti.

Najveći značaj ima uklanjanje faktora rizika čime se sprečava mogućnost pojave novih akutnih epizoda bolesti koje utiču na sposobnost i invalidnost bolesnika. U tom smislu je neophodna edukacija bolesnika o sprovođenju određenih zaštitnih mjera u toku obavljanja svakodnevnih aktivnosti, a odnosi se na:

• izbjegavanje naglih pokreta glave;• pokreta hiperekstenzije i hiperfleksije;• dugotrajno držanje glave i vrata u nekom od

prinudnih položaja.

• U nekim slučajevima pretjeranog opterečenja vratne kičme obavezno je nošenje okovratnika.

• Naročito je značajno sprovođenje svakodnevnih korektivnih vježbi ili vježbi za jačanje mišića vratnog i ramenog pojasa.

• Kod određenih profesija u cilju prevencije recidiva CBS-a i smanjenja stepena invalidnosti, savjetuje se prekvalifikacija ili promjena radnog mjesta.

• Najčešće treba koristiti dvije, tri ili rjeđe do četiri procedure, pri čemu je najoptimalnije koristiti:

• - jednu termoproceduru• - jednu elektroproceduru• - kineziterapiju i• - ultrasonoterapiju, laseroterapiju ili

magnetoterapiju.

• Kroz ergonomsko savjetovalište važno je da se isključi nepovoljno djelovanje mehaničkih faktora u vidu mikrotrauma, koji dovode do subluksacije pojedinih zglobova, a time pojave akutnih i subakutnih epizoda cervikalnog sindroma.

• Radi prevencije recidiva cervikalnog sindroma i smanjenja stepena invalidnosti, naročito kod određenih profesija, savjetuje se prekvalifikacija ili promjena radnog mjesta.

• pri ležanju koristiti niže uzglavlje ,• važno je upoznati svoje tijelo i pronaći položaje u

kojima se ne osjeća bol,• pravilno sjedenje, što znači da slabinska kičma

mora biti oslonjena na jastuk što postavlja i vratnu kičmu u pravilnu poziciju.

Primjena fizikalne terapije kod entezopatija

783

784

Uvod

Entezopatije su oštećenja pripoja tetiva i ligamenata za kostNastaju kao posljedica degenerativnih, upalnih ili metaboličkih reumatskih bolesti, trauma, ponavljanih mikrotrauma ili poremećene statike

Enteza (grčki enthesis – pripoj) su posebno građene anatomske cjeline.

Tetivne ili ligamentne fibrile prolaze kroz periost koja je u svom dubljem sloju kalcifikovana i nastavljaju se, tj. direktno prelaze u koštane lamele

785

U entezi se nalaze proprioceptivni nervni završetci osjetljivi na istezanje i kontrakciju mišića

Pri prekomjernim kontrakcijama, proprioceptivni završetci šalju impulse u više, ekstrapiramidalne centre a ovi povratnim impulsima smanjuju tonus mišića (mehanizam zaštite)

786

Klinička slika

Entezopatije su najčešći oblik vanzglobnog reumatizma

Osnovno im je obilježje „reumatični“ bol, koji se

može jasno ograničiti na mjestima kostnih

prominencija

Bol se pojačava pri pokretima – aktivaciji mišića

ili natezanju ligamenata

787

Kod entezopatija degenerativne prirode, koje su i najčešće, bol nastaje obično po preopterećenju tokom života već oštećenih enteza

Anatomski, u degenerativnim lezijama enteza, na koncu, dolazi do osifikacije završnog dijela tetive (ligamenata) uz entezu. U cjelini, proces osifikacije pripoja nalik je stvaranju osteofita u artrozi i u biti je izraz adaptacije i zacjeljenja

Zapaljenska promjena na entezi naziva se enthesitis

788

Upalni proces u pripoju tetiva i ligamenata, kao i oko njih, dovodi do djelimične destrukcije kosti i hrskavice, što se radiološki ogleda u nejasnoj građi kosti enteze, stvaranju erozija, pa i dubokih defekata

zdrava veza imeđu tetive i kosti

upala i erozija kod enthesitisa

789

Lokalizacija entezopatija gornjih ekstremiteta

1. tuberculum majus humeri2. tuberculum minus humeri3. tuberositas deltoidea4. tuberculum supraglenoidale5. tuberculum infraglenoidale6. olecranon7. epicondylus lat. humeri8. tuberositas radii9. processus styloideus radii10. pripoj m. abductoris pollicis longi11. pripoj m. extensor carpi ulnaris12. epicondylus med. humeri

„Teniski lakat“ (epycondilitis humeri lateralis)

• Lateralni epikondilitis se manifestuje pojavom bolova u toku rada ili bavljenja sportskom aktivnošću, na vanjskom dijelu lakatnog zgloba, koje predstavlja tetivno hvatište mišića ekstenzora ruke.

• Bolovi mogu početi iznenada, a mogu se razviti i postepeno, šireći se nekad, duž vanjske strane podlaktice.

• Osim toga bolesnik se žali na određenu mišićnu slabost u ruci, što u težim slučajevima se može odraziti do te mjere da otežava normalne i svakodnevne aktivnosti kao što su: podizanje čaše, kašike, tanjira, otvaranje vrata, stezanje ruke prilikom rukovanja, cjeđenje sunđera, uzimanje i držanje lakših predmeta.

• Nije rijetko da se bolesnik žali i na određene senzitivne smetnje kao što su mravinjanje ispod kože i bolovi u koži, na minimalni dodir, na vanjskom dijelu nadlaktice (hiperalgezija)

792

Bolnost na palpaciju uz otpor pri dorzalnoj fleksiji šake

793

Radi se o patološkom, degeneracijskom, upalnom procesu koji je posljedica ili direktne ozljede u nivou epikondila ili je nastao indirektno zbog ponavljanih grubih pokreta u ručnom zglobu i laktu (ponavljane mikrotraume)

Na hvatištu tetiva zbog stalnih trauma dolazi do sitnih oštećenja i rupture tetivnih vlakana nakon čega se razvija nekroza i ulaganje kalcijumskih soli u to područje

U kliničkoj praksi prisutnost epikondilitisa humeri najčešća je na poslovima (95%) gdje se napinjanje muskulature izvodi forsirano protiv otpora

794

Kao profesionalna bolest javlja se kod profesija kod kojih je prisutna učestala, stereotipna mišićna kontrakcija ekstenzora i supinatora, te fleksora i pronatora podlaktice.

• aministrativnih radnika,• hirurga,• zubara,• profesionalnih vozača,• kuhara,• keramičara,• zidara i drugih.

795

U odnosu na intenzitet bola, postoje četiri stepena:

1. stepen: blaga bol nakon aktivnosti (nekoliko sati) 2. stepen: bol na kraju ili odmah nakon aktivnosti3. stepen: bol prisutna za vrijeme aktivnosti i pojačava se

nakon prestanka aktivnosti4. stepen: konstantna bol koja potpuno onemogućava

aktivnost

Širenje bola kod teniskog lakta Širenje bola kod golferskog lakta

796

dijagnoza se može postaviti bez većih teškoća na osnovu anamneze (subjektivne smetnje bolesnika, podaci o njegovom zanimanju ili bavljenju određenom sportskom aktivnošću) i kliničkog pregleda

kliničkim pregledom se mogu ustanoviti bolna mjesta u

dijelovima lakatnog zgloba kao i funkcionalne promjene u

njegovoj aktivnoj i pasivnoj pokretljivosti

Terapija

Akutna faza:

• lokalna infiltracija kortikosteroida• imobilizacija tokom 7 dana• krioterapija zbog smanjenja bola i otoka tokom 7 do 10

dana u trajanju od 2-5 min• TENS zbog smanjenja bola tokom 7 do 10 dana u trajanju

od 20 min.

798

Hronična faza:

Ultrazvučna terapija (0,3 do 0,8 W/cm² po 4 min.) Poprečna galvanizacija (katoda na bolno mjesto) Jonoforeza Dijadinamske struje (modulacija I, II i IV) Magnetoterapija Kratkovalna dijatermija Kineziterapija

Vježbe istezanja Bolesnik potpuno ispruži lakat, a šaka je u savijenom položaju preko podloge. • Pritiskom druge ruke povećava se savijanje do pojave

boli (istezanje može trajati 8 -12 sekundi). • Svaku vježbu ponoviti 5 - 10 puta, a između njih ruku

potpuno relaksirati.

Izotoničke vježbe

• Bolesnik postavi podlakticu u položaj paralelan s podlogom, tako da mu šaka visi opušteno.

• U tom položaju odigne i izvije šaku pružajući joj otpor s gornje strane zdravom rukom.

• U početku se vježbe izvode sporo, a kasnije sve brže i uz sve veći vanjski otpor (od 1/2 do 3 kg).

Izometričke vježbe (vježbe s elastičnom gumom)

Elastična guma se postavi oko prstiju i palca, koji su sakupljeni u obliku tornja. Bolesnik izvodi ispružanje prstiju protiv otpora. Vježba se izvodi tri puta dnevno po 30-50 puta, uz postupno pojačanje otpora.

Vježbe s elastičnim obručem ili spužvastom lopticom

Šaka se ispruži do vodoravnog položaja, lakat je u ispruženom položaju. • U šaku se stavi elastični gumeni obruč ili spužvasta

loptica, bolesnik naizmjence povećava i smanjuje stisak šake.

• Vježba se izvodi tri puta dnevno po 30-50 puta.

U trećoj fazi bolesnik se postupno vraća svojim dnevnim i sportskim aktivnostima.

Preporučuje se provođenje vježbe istezanja i jačanja zahvaćene muskulature.

Kod većih opterećenja može se koristiti podlaktična poveska.

Pri težim tjelesnim aktivnostima potrebno je provesti adekvatno zagrijavanje zahvaćene skupine mišića, a po potrebi primijeniti kriomasažu

808

De Quervain - ova bolest

De Quervain-ova bolest je stenozirajući tenosinovitis zajedničke ovojnice tetive musculus abduktoa policis longus-a i musculusa ekstensor policis brevis.

Ove dvije tetive poslije odvajanja sa zadnje površine podlaktice prolaze najlateralnijim osteofibroznim odjeljkom radijusa, prelaze preko spoljne površine stiloidnog nastavka, da bi se pripojile na bazi palca

• Pri tome one prolaze kroz radiokarpalni tunel koji čini samo kost i ligamentum anulare dorsale

• U tom osteofibroznom kanalu tetive imaju zajedničku sinovijalnu ovojnicu

• Zbog položaja na površini lako dolazi do mehaničkih povreda tetiva i njihovih ovojnica

810

Bolest se javlja češće kod žena iznad 40-te godine života i kod osoba određenih profesija koje u svakodnevnom radu intenzivno upotrebljavaju šaku i prste

811

Patološke promjene sastoje se u zadebljanju fibroznog sloja ovojnice

Promjene mogu biti toliko intenzivne da zid ovojnice zadeblja za dva do tri puta više od normalnog. U ekstremnim slučajevima stvara se pravi hrskavičavi prsten 3-4 cm dug, koji pritješnjuje tetive

Klinička slika se razvija postepeno sa bolom različitog intenziteta

Lokalizovana je iznad stiloidnog nastavka i njegove baze, zrači sa zadnje strane palca i radijalne strane podlaktice

Kao dijagnostički znak može da služi Finkelsteinov test, odnosno ulnarna devijacija šake u ručnom zglobu

Oboljenje je teško razlikovati od stiloiditisa radijalnog procesusa

813

Finkelstein-ov test koji se izvodi na slijedeći način: palac savijemo u dlan i obuhvatimo ga ostalim prstima, a potom cijelu šaku savijamo na suprotnu stranu. U slučaju de Quervain-ove bolesti ovaj manevar izaziva jaku bol u području navedenih tetiva i kažemo da je test pozitivan.

poslije nekoliko mjeseci bolest može postepeno, spontano da prolazi, ali su poznati slučajevi trajanja po više godina

814

Liječenje

Akutna faza

Liječenje započinjemo primjenom ortoze za ručni zglob s uključenjem palca nesteroidnim antireumaticima i lokalnom infiltracijom kortikosteroida

815

Hronična faza

Ultrazvuk (0,2 do 0,8 W/cm² tokom tri do pet minuta)

Svjetlosne terapije

Galvanizacija Dijadinamske struje (modulacija II i III) primjenjuju se uzduž zahvaćene tetive radi izazivanja hiperemije i stišavanja boli

Jonoforeza (upotrebljavaju se antiinflamatorne supstancije

(salicilati), vazodilatatori (benizol, redergin), protektivne

supstance koje sadrže mukopolisaharide, aktivna supstancija i

krema (hepalpan)

816

Trigger finger (Škljocavi prst)

Škljocavi prst, ili na engleskom „trigger finger", zapravo je tenosinovitis, što podrazumijeva upalu i zadebljanje omotača tetive fleksora prstiju šake

Najčešći uzročnici su reumatoidni artritis, karpalni sindrom, sistematske bolesti (npr. diabetes) i trauma

„Trigger finger“ je uzrokovan disproporcijom između širine tetive i kanala u koji ona ulazi na mjestu korijena prsta

Tetiva, naime, ne može proći bez dodatnog opterećenja

817

Obično je zahvaćen jedan prst, najčešće

treći,

Pokreti mogu da budu praćeni bolom

Glavna promjena je otežano ispružanje savijenog

prsta u metacarpofalangealnom zglobu, rijeđe

proksimalno interfalangealnom

818

Za opružanje prsta potrebno je uložiti napor, jer se nailazi

na otpor. Kada se on savlada, dalja je pokretljivost

moguća u punoj mjeri

Savladavanje otpora praćeno je nekada škljocanjem

Može se govoriti o dva oblika oboljenja

Kod jednog se javlja stenozirajući tendosinovitis tetiva

prstiju, a u drugom čvrsto zadebljanje same tetive ispred

zgloba, koje sprečava klizanje tetive kroz ovojnicu

819

Styloiditis radii Styloiditis radii je oštećenje pripoja tetive (m.

brachiradialis) u predjelu stilodnog nastavka radijusa

često mješan sa De Quervainovim sindromom

Obično je posljedica degenerativnih promjena i trauma

Klinički se styloiditis očituje u boli na pritisak, palpaciju i pri pokretu te oteklinom

Liječenje se sastoji u lokalnoj primjeni kortikosteroida i topline, davanju analgetika, od imobilizacije i fizikalne terapije

najviše se primjenjuje ultrazvuk (0,2 - 0,8 W/cm²) i dijadinamske struje – modulacija III i IV.

Enthesitis trochanteris maioris

• Trčanje neravnim terenom• Neadekvatno zagrijavanje• Vožnja biciklom, • Trčanje uz i niz stepenice • Pješačenje na dugim relacijama • Veslanje• Dugotrajno ležanje na boku

Liječenje

U akutnoj fazi:

• RICE, • analgetske struje, • ultrazvuk i • Elektroforeza

• Lokalna instilacija aestetik i /ili kortikosteroid

• U hroničnoj fazi:

• Toplotne procedure,• Ultrazvuk,• Analgetske struje,• Vježbe• Hidroterapija

Tendinitis patellae (koljeno skakača) Sinding-Larsen-Johansson-ova bolest

• relativno čest kod sportista.• Počinje kao upala u patelarnoj tetivi gdje

se pripaja čašica i može dovesti do degeneracije tetive patellaris.

Ozljede nastaju prekomjernim ponavljajućim opterećenje ekstenzora koljena.

Ozljede se događaju u mnogim sportovima, uključujući kuglanje, golf, nogomet, ragbi, odbojku, tenis, košarka, badminton, ronjenje, gimnastici i kickbox-u.

U ranim fazama može se liječiti konzervativno: R Odmor I Led C Kompresija E Elevacija

Fizioterapeut također može preporučiti vježbe za jačanje mišića i tetiva.

Achil tendinitis

• Ahilova tetiva nema dobre krvne opskrbe ili aktivnosti stanica, tako da se ova ozljeda sporo oporavlja.

• Tetiva prima hranjive tvari iz ovojnice tetive (peri-paratendon).

• Kada se dogodi povreda tetive, stanice migriraju iz okolnih struktura u tetive kako bi se pomoglo u popravku.

• Neke od ovih stanica dolazi iz krvne žile koje ulaze u tetive i pojačavaju protok krvi u cilju bržeg ozdravljenja.

• Uz krvne žile dolaze i nervna vlakna koja su često uzrok pojačanih bolova.

Calcar calcanei i Fasciitis plantaris

Calcar calcanei

AKUTNI STADIJUM

mirovanje, postavljanje zgloba u funkcionalni položaj; upotreba šina, splintova, specijalnih ortoza, ortopedskih pomagala

krioterapija, kriomasaža: 5-10 min, 5-6 puta dnevno

klasična akupunktura, aurikuloakupunktura, oroakupunktura, laser akupunktura

galvanizacija, stabilna transverzalna, 0,1-0,5 mA/cm², 10-20 min

elektroforeza (0,2-0,3 mA/cm², 10-15 min): Analgin 5% (-), Novokain 0,5-2% (+)

dijadinamske struje: DF-CP-LP, 8-10 min, sa promjenom pola

interferentne struje: 90-100 Hz, 8-10 min

HRONIČNI STADIJUMgalvanizacija, elektroforeza, dijadinamske struje, interferentne struje, laser niske snage, klasična akupunktura- kao u akutnom stadijumukratkotalasna dijatermija solenoid elektrodama (70-200 W, 5 cm, 30 min) ili indukcionim kablom; mikrotalasna terapija (30-60 W, 10 cm, 15-30 min) i ultrakratkotalasna terapija (30-70 W, 10 cm, 15-30 min); impulsna kratkotalasna i mikrotalasna dijatermijaultrazvuk, 0,1-0,8 W/cm², 5 min; fonoforeza Diklofenaka, hidrokortizona, Trilona B: 0,4-0,6 W/cm², 5 min; istovremena primjena sinusoidnih modulisanih struja i ultrazvukaTENS: 70 Hz, 30-60 minpulsirajuće nikofrekventno magnetsko polje: 10 mT, 25-50 Hz, 30 min; ultravisokofrekventno elektromagnetsko zračenje: 20-25 min, 10-15 puta

termoterapija: parafin (55-60 ºC, 30 min), hidrokolator (50 ºC, 30 min), peloid (38-45 ºC, 30 min); galvanopeloidoterapija: 38-42 ºC, 0,05-0,06 mA/cm²; fonoforeza peloida: 0,2-0,6W/cm², 3-5 minterapija ultraljubičastim zracima, suberitemne i eritemne doze: 150-200 W, 50 cm, 20-30 minhidrobalneoterapija sulfidnim, radonovim, natrijum hloridnim, ugljenokiselim kupkamahidrokineziterapija u bazenu: 34-36 ºC, 30 minsauna: 60-90 ºC, 15-20 minklasična ručna masažamanuelna terapija: trakcija, intermitentna kompresijakineziterapija: pasivne, aktivno-potpomognute i aktivne vježbe za poboljšanje pokretljivosti,izometričke-izotoničke-izokinetičke vježbe za mišićnu snagu, aerobik vježbe za podizanje opšte fizičke kondicije (šetnja, plivanje,bicikl)heliotalasoterapija

Bolno rame

Periarthritis articuli humeroscapularis (M75)

Bolno rame

Periarthritis articuli humeroscapularis (M75)

Bolno rame

• bol u ramenu ili ramenom pojasu je veoma čest problem u opštoj populaciji,

• prema literarnim podacima prevalencija se kreće između 15 i 20 procenata kod pacijenata u dobi od 45 do 50 godine.

• činjenica da je veoma slaba koštana potpora u ovom zglobu, moguće su opsežne ekskurzije zgloba, dok je njegova stabilnost smanjena.

Bolno rame

• Anatomska i biomehanička kompleksnost ramenog pojasa može otežati procjenu i tretman disfunkcije ramena, jer u pokretu ramena učestvuju brojni zglobovi:

• gleno-humeralni, • sterno-clavicularni, • acromio-clavicularni, • scapulo-humeralni

Bolno rame

Bolno rame

• veoma je važna detaljna procjena svake od pomenutih struktura, uključujući:

• detaljnu istoriju bolesti koja sadrži podatke o mehanizmu povrede,

• ranijim atakama bola, • drugim bolestima. • Posebno se mora izvršiti procjena funkcije

vratne kičme obzirom da njena disfunkcija često izaziva referalni bol u ramenu.

Bolno rame

• za rame je važno gledati poziciju vrata i trupa zbog funkcionalne povezanosti,

• pregled u stojećoj i sjedećoj poziciji.

• treba ispitati sve aktivne i pasivne kretnje u svim zglobnim strukturama koje učestvuju u pokretu ramena, posebno ponašanje lopatice pri pokretima i njen položaj

Bolno rame

• ispituje se trofika i tonus muskulature rameno-lopatičnog pojasa,

• kod hroničnih disfunkcija ramenog zgloba javlja se hipotrofija m.deltoideusa, kao i kompenzatorna hipertrofija gornjeg m.trapesius-a.

• testovi sa otporom omogučavaju provociranje simptoma kao i procjenu elastičnosti tetivno-mišićne jedinice koja se testira.

Bolno rame

Palpacija:• Potrebno je započeti površnu palpaciju i

postepeno ići prema dubljim strukturama.

Obratiti pažnju na:• trofiku muskulature, • boju kože,• lokalnu temperaturu. • važan nalaz je bol u području tetiva.

Bolno rame

• Potrebno je ispitati mobilnost svih mekih struktura (mišića i tetiva oko zgloba).

• Pri tome je potrebno evidentirati sve kvalitativne i kvantitativne promjene pokreta, a posebnu pažnju obratiti na bol (u kojim pozicijama ramena ili pri kojim pokretima - aktivnim ili pasivnim).

Bolno rame

• kod povrede rotatorne manžete ili subakromijalnog burzitisa javlja se bol kod pokreta u luku abdukcije između 70 i 120 stepeni, ili

• kod lezije supraspinatus tetive u luku 0 do 30 stepeni.

• Kod izvođenja pasivnih pokreta neophodno je fiksirati lopaticu da bi se procijenili pokreti u gleno-humeralnom zglobu.

Bolno rame

rotatorna manžeta ili subakromijalni burzitis

lezija tetive supraspinatus-a

Tendinitis m. infraspinatus-a

Bolno rame

• Tendinitis duge tetive biceps-a može se procijeniti standardnim testovima za rame, kao i posebno test otpora na fleksiju ramena dok je lakat u fleksiji i supinaciji.

• Slabost i bol u prednjem dijelu ramena sugeriše na tetivu biceps-a.

• Duga tetiva m.biceps-a leži u bicipitalnom ležištu humerusa.

Bolno rame

• Otok u koštanom ležištu vezan za upalni proces ograničava kretnje i izaziva bol, kako u mirovanju, tako i pri izvođenju pokreta ovisno o intenzitetu upale).

• Kod pregleda je važno vršiti palpaciju u području ležišta tetive (lokalna bolna osjetljivost), dok je tzv “test biceps-a” pozitivan.

• Ispitivač daje otpor dok pacijent izvodi antefleksiju sa potpuno ekstendiranim laktom.

• Podlaktica je u supiniranom položaju, a kasnije i u proniranom.

• Test se takođe može izvesti tako što pacijent dovede ispruženu ruku u antefleksiju od 90stepeni, ispitivač pokušava da spusti ispruženu ruku, a pacijent se odupire.

• Rezultat je pozitivan ukoliko postoji bol u bicipitalnom žlijebu i ukazuje na bicipitalni tendinitis.

“Test biceps-a”

Yergason's Test

• Pacijent sjedi ili stoji sa aduciranom nadlakticom uz toraks.

• Podlaktica je flektirana pod uglom od 90 stepeni, u proniranom položaju.

• Ispitivač daje otpor pilikom pokušaja pacijenta da uradi supinaciju podlaktice i lateralnu rotaciju nadlaktice.

• Rezultat je pozitivan ukoliko postoji bol u bicipitalnom žlijebu što ukazuje na bicipitalni tendinitis.

Bolno rame

Tendinitis m.supraspinatus-a:• Lezija je uglavnom u blizini mišićno-tetivnog

spoja, ispod korako-akromijalnom luka i rezultira bolnim lukom 0 do 30 stepeni, kao i lokalno bolna osjetljivost na palpaciju subakromijalno pri unutrašnjoj rotaciji nadlaktice.

Bolno rame

• Test padanja ruke se koristi kod kompletne rupture tetive m.supraspinatus-a.

• Pozitivan je kada pacijent nije u stanju sporo spuštati ruku iz pozicije abdukcije kod 90 stepeni.

Bolno rameTendinitis infraspinatus-a:• lezija je uglavnom u blizini mišićno-tetivnog

spoja, • bolni luk se javlja kod antefleksije nadlaktice sa

elevacijom iznad nivoa ramena.• lokalna osjetljivost na palpaciju se javlja na

lokaciji ispod posteriornog ugla akromiona kada pacijent izvodi horizontalnu abdukciju i vanjsku rotaciju humerusa.

Bolno rame

Smrznuto rame:• Patološke promjene zglobne kapsule dovode

do ukočenja ramena.

• Artrografija pokazuje smanjen kapacitet gleno - humeralne vreće (normalan kapacitet je 20 do 30 ml, dok je u ovom slučaju 5 do 10 ml.)

Bolno rame

Povrede rotatorne manžete:

Rotatorna manžeta ima brojne funkcije:

• pasivno stabilizuje glenohumeralni zglob, a aktivno ima funkciju dinamičnih stabilizatora.

• oni doprinose 1/3 do 1/4 snage abdukcije i 80% snage vanjske rotacije.

Bolno rame

• Trauma rotatorne manžete ovisi o tome da li je

djelovala sila kompresije ili tenzije.

• prisilna i iznenadna kontrakcija mišića je primjer tenzione povrede.

• kad je tetiva istegnuta preko granice elasticiteta (oko 8% cijele dužine tetive) dolazi do istezanja i rupture pojedinih kolagenih niti.

Bolno rame

• Najčešća povreda je prekomjerno istezanje ramena praćeno rotacijom preko korako-akromijelnog luka.

• Posljedična upalna reakcija kompromituje funkciju mišićno-tetivne jedinice.

• Primjer je akt “bacanja” koji dovodi do povrede rotatorne manžete.

Testovi u ramenu, procjena i značaj pozitivnih nalaza

Test Manevar Dijagnoza

Apley - ispitivanje grebanjem

Pacijent dodiruje superiorne i inferiorne dijelove suprotne lopatice

Gubitak raspona pokreta: rotator cuff sindrom

Neer znak Ruka u punoj fleksiji Subacromialni sindrom

Hawkins 'test Fleksija ramena do 90 stupnjeva i unutarnja rotacija Sindrom tetive supraspinatusa

Cross-ruka test Aktivno navođenje ruke u addukciju pri visini od 90 stepeni Acromioclavicularni artritis

Spurling test Spine proširena s glavom zakrenuti za ugrožene rame dok aksijalno učitava

Cervikalna korijen živca poremećaj

Strah test Prednja pritisak na rame s vanjskim rotacije Prednja glenohumeral nestabilnost

Test premještanja Stražnji otpor na potisak humerusa, uz vanjsku rotaciju ruke Prednja glenohumeralna nestabilnost

Znak sulkusa Vučenje dole nadlakticepreko lakatnog zgloba Donja glenohumeralna nestabilnost

Yergason test Lakat savijen do 90 stepeni s podlakticom u pronaciji Biceps tetive nestabilnost ili tendonitis

Test m.biceps-a Lakat savijen 20 do 30 stepeni, a podlaktica u supinaciji Nestabilnost tetive bicepsa ili tendonitis

Znak “Klik-a" Rotacijom ramena uz produženo savijanje rukeprma naprijed Poremećaj “labrum glenoidale”

Neer test za udar tetiva rotatora ispod coracoacromialnog luka. Ruka je potpuno u pronaciji i postavljena u prisilnu fleksiju

Hawkins test za subacromialni udar (impigement) ili tendonitis manžete rotatora. Ruka u antefleksiji na 90 stepeni, a zatim izvesti unutrašnju rotaciju.

Cross-ruka test za acromioclavicularni poremećaj. Pacijent podiže ruku do 90 stepeni, a zatim aktivno adducira prema drugom ramenu.

Test za prednje nestabilnosti. Bolesnika ruka je podignuta u ramenu i savijena ulaktu do 90 stepeni, a ispitivač izvodi vanjsku rotaciju i primjenjuje pritisak na rame sa prednje strane.

Yergason test se koristi za procjenu tetive biceps-a (nestabilnost tetive biceps-a ili tendonitis). Bolesnikov lakat je savijen do 90 stepeni, a ispitivač daje otpor pacijentovom pokušaju da aktivno supininira ruku i flektira lakat.

Test “sulkusa” za glenohumeralnu nestabilnost. Silazna trakcija se primjenjuje na rame povlačenjem nadlaktice).

Bolno rame

Liječenje akutnog stanja:• Cilj: smanjiti bol i ukočenost ramena.

• U akutnom stanju primarni cilj je smanjenje inflamacije i redukcija bola.

• Medikamentna terapija:• NSA u dovoljno visokim dozama, • Lokalna instilacija depo-kortikosteroida i

anestetika.

Ciljevi fizikalne terapije u ovoj fazi su:• borba protiv bolova,• borba protiv otoka• U u tu svrhu provodimo tretman poznat kao

RICE:• R- rest (mirovanje)• I-ice (led)• C-compresion (kompresjija; bandaža)• E- elevation (elevacija)

Bolno rame

• privremena imobilizacija u akutnoj fazi,• primjena FT:• TENS, • krioterapija, • sonoforeza, • jonoforeza, • akupunktura

Bolno rame

Važnu ulogu u ranoj fazi rehabilitacije imaju:

• aktivno-potpomognute vježbe,

• aktivne i pasivne vježbe.

• isključiti aktivnosti koje provociraju simptome.

Bolno rame

• Kako se stanje upale i bola smiruju potrebno je početi sa “zaštitnim” i izometrijskim vježbama pod raznim uglovima.

• Važno je stimulisati stabilizirajuću funkciju rotatorne manžete, biceps-a i skapularnih mišića, intenzitetom koji je podnošljiv za pacijenta.

• U ovoj fazi su indicirane pendularne vježbe sa laganim njihajućim kretnjama.

Bolno rame

Subakutna faza (faza cijeljenja):

Kada su akutni simptomi pod kontrolom,

koncentrišemo se na oštećeni segment:• postepeno se povećava aktivnost čime se

poboljšava funkcija i ubrzava proces liječenja.• akcenat se stavlja na aktivnosti vezane za

proces rada u odnosu na oštećene strukture i oslabljenu funkciju, kako bi se što prije vratila radna sposobnost, a izbjegli recidivi.

Bolno rame

U ovoj fazi je poželjno izvoditi:

• duboku masažu oštećenih struktura kao bi se izbjegle fiksirajuće tendencije ožiljnog tkiva,

• izometričke kontrakcije mišića u nekoliko položaja kroz raspon pokretljivosti.

Bolno rame

• U daljoj fizi obratiti pažnju na postepeno jačanje muskulature svih struktura ramena, radi bolje stabilizacije zgloba kao i izdržljivost muskulature za uobičajene radne aktivnosti.

• Kako pacijent razvija snagu lediranih mišića, potrebno je razvijati balans snage svih mišića ramena i lopatice, u okviru raspona pokreta i stepena tolerancije svakog mišića.

• povećati izdržljivost mišića povećanjem obima ponovljenih pokreta u trajanju od tri do pet minuta.

• povećavati brzinu pokreta u okviru tolerancije pacijenta.

Vježba 1.P.P. Stojeći sa blagim raskorakomPacijent zdravom rukom u područiju ručnog zgloba potpomaže aficiranu ruku koja vrši pokret prema gore duž kičmenog stuba.

Vježba 2.P.P. Stojeći sa blagim raskorakomPacijent zdravom rukom u područiju lakatnog zgloba potpomaže aficiranu ruku koja vrši pokret prema suprotnoj lopatici.

Vježba 3.P.P. LežećiPacijent zdravom rukom u poručjuručnog zgloba potpomaže aficiranu rukukoja vrši pokret elevacije

Vježba 4.P.P. LežećiPacijent stavi ruke na potiljak i pokušava Što više da sastavi i rastavi laktove

Vježba za fleksore ramena

P.P: stojeći, licem okrenuti prema zidu.

Pokušavamo formiranom šakom da guramo zid

Vježba za extenzore ramena

P.P. Stojeći okrenuti i naslonjeni leđima prema

zidu.Pokušavati da se što jače pritisne laktom o zid.

Statičke vježbe za mišiće ramenog pojasa

Vježba za abduktore ramenaP.P. Stojeći okrenuti i naslonjeni bokom bolesne strane prema zidu. Pokušavati cijelom vanjskom stranom ruke gurati od zid.

Vježba za adduktore ramenaP.P. Stojeći sa srolanim peškirom ispod aficirane ruke.Pokušavati što jače stisnuti peškir i privući ruku tijelu.

Vježba za vanjske rotatore

P.P. Stojeći uz zid sa flektiranim laktom. Vanjskim dijelom šake pokušati gurati od zid, nastojati odvući podlakticu u stranu, a pri tome ne pomjerati lakat.

Vježba za unutrašnje rotatoreP.P. Stojeći uz zid sa flektiranim laktom. Unutrašnjim dijlom šake pokušati gurati od zid, nastojeći privući podlakticu unutra, a pri tome ne pomijerati lakat.

Vježba 1.P.P. Sjedeći na stoliciTerapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području nadlaktapotpomaže izvođenje antefleksije

Vježba 2.P.P. Sjedeći na stoliciTerapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području podlaktice potpomaže izvođenje abdukcije

Aktivno potpomognute vježbe

Vježba 3.P.P. Sjedeći na stoliciTerapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom fiksirarameni pojas, a drugom rukom u području podlaktice potpomaže izvođenje retrofleksije

Vježba 4.P.P. Sjedeći na stoliciTerapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području lakatnog zgloba potpomaže izvođenje vježbe

Vježba 5.P.P. Stojeći Terapeut stoji iza pacijenta i pri tome jednom rukom fiksirarameni pojas, a drugom rukom u području podlaktice potpomaže izvođenje vanjske rotacije

Vježba 6.P.P. Stojeći Terapeut stoji iza pacijenta i pri tome jednom rukom fiksirarameni pojas, a drugom rukom u području podlaktice potpomaže izvođenje unutrašnje rotacije

• Za istezanje okolnih struktura ramenog zgloba primjenjuju se vježbe recipročnog povlačenja, pomoću zdrave ruke.

• Rade se dvije serije od 5 do 10 istezanja na dan, i obično su dobro podnošljive i djelotvorne.

• Oprez je potreban pri fleksiji i addukciji, jer su obično smanjene.

• Budući da je aktivna abdukcija bolna, pokret se mora izbjegavati do kasne faze rehabilitacije, a onda se izvodi sa supiniranom rukom.

Vježbe istezanja

• Vježbe istezanja ramena «penjanjem» po zidu, su nešto energičnije od vježbi recipročnog povlačenja.

• Bolesnik je okrenut prema zidu, te se podiže na prstima do najveće tačke na zidu.

• Promjenom položaja i udaljenosti od zida mogu se izvoditi fleksija, ekstenzija, abdukcija i vanjska i unutarnja rotacija.

• Obilježavanjem mjesta na zidu vidi se maksimalni rezultat istezanja, što predstavlja motivaciju bolesnika za dalje vježbanje i saradnju.

Aktivne vježbe za gornje ekstremitete sa palicom

Vježbe na kineziterapijskom točku

Vježba 1.Pacijent je licem okrenut prema točku i okreće točak prvo na jednu pa na drugu stranu.

Vježba 2.Pacijent je aficiranim ramenom okrenut prema točku.Aficiranom rukom uhvati ručku i okreće točak prvo na jednu pa na drugu stranu.

Vježbe za jačanje mišća ramenog pojasa uz pomoć Theraband elastične trake

1. Vježba za vanjske rotatoreP.P. Stojeći bokom zdrave strane okrenuti uz zid sa flektiranim laktom i držeći theraband traku u aficiranoj ruci. Pokušavati rastezati traku, pri tome vršiti vanjsku rotaciju, a da pri tome lakat ostane prislonjen uz tijelo.

Vježba za unutrašnje rotatore

Vježba za ekstenzore ramena

Vježba za fleksore ramena

Vježbe za abduktore ramena

Vježbe za adduktore ramena

Vježbe jačanja za rameni pojas uz manuelni otpor terapeuta

Vanjska rotacija sa abdukcijom (90°)

Unutrašnja rotacija sa addukcijom (90°)

Unutrašnja rotacija

Vanjska rotacija

Antefleksija

Abdukcija

Addukcija

Bolno rame

• Razvoj specifičnog treninga do maksimuma:

• pravilno držanje i biomehanika pokreta kod svakodnevnih aktivnosti,

• simulacija radnih aktivnosti, pri čemu se prati kompletna funkcija tijela tokom izvođenja željenih aktivnosti, uz korekciju zapaženih nepravilnosti.

Bolno rame

Važno:

• potrebno je educirati pacijenta kako da nastavi aktivnosti po prestanku tretmana,

• posebno kako da izbjegne recidive povreda ramena.

• Prevencija bi trebala obuhvatiti:· prije rada ili vježbe uraditi masažu tetive,

slijedi izometrična vježba sa otporom, a potom istezanje mišića u punom rasponu pokreta.

· praviti pauze kod aktivnosti koje uključuju ponovljene pokrete.

· prilagoditi držanje kod profesionalnih aktivnosti (kako bi se minimizirao napor).

· prije početka nove aktivnosti ili vraćanju aktivnosti za koje nije pripremljen, raditi program jačanja i treninga.