review article การอนุรักษ์สันกระดูกขา...

การอนรกษสนกระดกขากรรไกรส�าหรบทนตกรรมรากเทยมAlveolar Ridge Preservation for Dental Implant

เบญจพร มหลสวสด1, ธนกฤต องจตรไพศาล2

1ภาควชาทนตกรรมบรณะและปรทนตวทยา คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม2ส�านกงานสาธารณสขจงหวดเชยงใหม

Benjaporn Meeleesawasdi1, Thanakrit Oungchitpaisan2 1Department of Restorative Dentistry and Periodontology, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University

2Chiangmai Health Organization

ชม. ทนตสาร 2559; 37(1) : 63-81CM Dent J 2016; 37(1) : 63-81

บทคดยอ การอนรกษสนกระดกขากรรไกรเปนวธการเพอคงเคา

รปสนกระดกจากกรรไกรทอาจมการเปลยนแปลงหลงการ

ถอนฟน การถอนฟนเปนปจจยหลกทท�าใหเกดการบาดเจบ

ของกระดกเบาฟนและเกดการเปลยนแปลงของสนกระดก

ขากรรไกรจนอาจจะไมสามารถฝงรากเทยมในต�าแหนง

ทเหมาะสมได ลกษณะของแผลถอนฟนสามารถจ�าแนก

ไดหลายลกษณะ ในกรณแผลถอนฟนทมระดบกระดก

นอยเนองจากพยาธสภาพไมสามารถอนรกษสนกระดก

ขากรรไกรไดตองรอแผลหายและพจารณาท�าการเสรมสน

กระดกขากรรไกร การอนรกษสนกระดกขากรรไกรชวยลด

การสญสลายของเนอเยอออนและเนอเยอแขงเมอเปรยบ

เทยบกบการถอนฟนและรอใหมการหายของแผลตามปกต

ชวยใหสนกระดกขากรรไกรมความหนาและความสงเพยง

พอทฝงรากเทยมในต�าแหนงทเหมาะสม และชวยลดระยะ

เวลาหรอกระบวนการผาตดทซบซอนเพอเตรยมสนกระดก

กอนการฝงรากเทยม การอนรกษสนกระดกขากรรไกรตอง

Abstract Ridge preservation is procedure for maintain-ing alveolar ridge contour after tooth extraction. Trauma during extraction causes alveolar bone loss and alveolar ridge resorption which implant place-ment could be in an improper position. Extraction socket classifies in many types; ridge preservation could not perform in pathologic bone loss. This types of extraction socket should wait for complete wound healing and perform as ridge augmentation. Compare to extraction alone, ridge preservation prevents soft and hard tissue resorption, maintains ridge width and height for proper implant place-ment and reduces time consuming or complicated surgical procedure before implant. Ridge preser-vation procedure includes atraumatic extraction, socket filled with different type of bone grafts and

Corresponding Author:

เบญจพร มหลสวสดอาจารยทนตแพทยหญง ภาควชาทนตกรรมบรณะและปรทนตวทยา คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Benjaporn MeeleesawasdiLecturer, Department of Restorative Dentistry and Periodontology, Faculty of Dentistry, Chiang Mai UniversityE-mail: [email protected]

บทความปรทศนReview Article

ชม. ทนตสาร ปท 37 ฉบบท 1 ม.ค.-ม.ย. 2559 CM Dent J Vol. 37 No. 1 January-June 201664

บทน�า การรกษาทางทนตกรรมรากเทยมเปนการรกษาทม

ผลส�าเรจสงและไดรบความนยมอยางกวางขวางในปจจบน

ความส�าเรจของการรกษาทางทนตกรรมรากเทยมนอกจาก

พจารณาการคงอยของรากเทยม (implant survival) ยง

พจารณาปจจยของความสวยงาม และการท�างานในชองปาก

โดยปจจยเรองความสวยงามและการท�างานในชองปากขน

กบ สนกระดกขากรรไกร (alveolar ridge) ทควรมความ

กวางและความสงทเพยงพอส�าหรบคงเคารปของเนอเยอออน

(soft tissue contour) และเพยงพอใหการฝงรากเทยมได

ต�าแหนงทเหมาะสม(1) อยางไรกตามภายหลงถอนฟนจะพบ

การสญสลาย (bone resorption) ตามธรรมชาตของกระดก

เบาฟน ซงจะสญสลายอยางรวดเรวใน 6 เดอนแรก(2) และ

มการสญสลายตอปโดยเฉลยรอยละ 0.5-1.0 ไปตลอด

ชวต(3) ท�าใหการสญสลายของสนกระดกขากรรไกรในแนว

นอน (horizontal bone loss) มปรมาณมาก โดยเฉพาะทาง

ดานใบหนา (facial aspect) หรอทางดานใกลแกม (buccal wall) และมการสญสลายของสนกระดกขากรรไกรในแนวดง

(loss of vertical ridge height) ท�าใหสนกระดกขากรรไกร

แคบและเตยลง(4) ไมเออตอการฝงรากเทยมในต�าแหนงท

เหมาะสม การฝงรากเทยมใหไดต�าแหนงทถกตอง จงตอง

ท�าศลยกรรมเพอเตรยมต�าแหนงกอนการฝงรากเทยม เชน

การปลกกระดกรวมกบการปลกเนอเยอเหงอกเพมความกวาง

และความสงของสนกระดกขากรรไกร หรอการแยกหรอขยาย

สนกระดกขากรรไกร (ridge splitting or expansion)

เปนตน ท�าใหเพมขนตอนและเวลาในการใสฟนเทยม ดงนน

การอนรกษสนกระดกขากรรไกรเปนอกการรกษาหนงทคง

รปรางของสนกระดกขากรรไกรใหเหมาะกบการฝงรากเทยม

ในอนาคต โดยการอนรกษสนกระดกขากรรไกรไมสามารถ

ท�าไดทกกรณ มการศกษาน�าเสนอถงความส�าเรจของการ

ท�าการอนรกษสนกระดกขากรรไกรดวยขนตอนการอนรกษ

สนกระดกขากรรไกร(5) และวสดเพอปดเบาฟนหลงถอนฟน

(extraction socket) ตางชนดกน(3,6,7)

การอนรกษสนกระดกขากรรไกร เปนขนตอนเพอคงเคา

รปของสนกระดกขากรรไกรหลงการถอนฟน ดวยการใสวสด

ปลกถาย (grafting material) ในเบาถอนฟนภายหลงการ

ถอนฟนทนท การอนรกษสนกระดกขากรรไกรมชออนทพบใน

บทความทางทนตกรรมอน เชน การอนรกษเบาฟน (socket preservation, alveolar socket preservation)(8,9) การ

อนรกษเบาฟนและสนกระดกขากรรไกร (alveolar ridge sockets preservation)(10) และการปลกถายเบาฟน (socket grafting)(11)

การเปลยนแปลงในเบาถอนฟนเกดขนทนทเมอมการ

ถอนฟน ตามขนตอนการหายของเบาฟน (socket healing) โดยภายใน 24 ชวโมงแรก มเลอดเตมเบาฟน เกดการสรางเครอ

ขายไฟบรน (fibrin network) จนเปนลมเลอด (blood clot) และแทนทลมเลอดดวยเนอเยอแกรนเลชน (granulation tissue) ในอาทตยแรกหลงการถอนฟนมเซลลเยอบผวเชอม

ตอ (epithelial cells) เคลอนทปดเบาฟนและปกคลมเนอเยอ

แกรนเลชน ภายในเบาฟนมการปรบรปของเนอเยอแกร-

อาศยการถอนฟนแบบหลกเลยงการท�าภยนตรายตอกระดก

(atraumatic extraction) โดยการเลอกวสดปลกถายใส

ในเบาถอนฟนและการใชเยอกน (membrane) ปกคลม

ชนดของวสดปลกถายและเยอกนมหลายชนดแตกตางกน

ในแงระยะเวลาของการสญสลาย มคณสมบตของการสราง

กระดก (osteogenesis) หรอการเหนยวน�าใหเกดการสราง

กระดก (osteoinductive) หรอการชกน�าเนอเยอกระดก

(osteoconductive) ทแตกกน

ค�ำส�ำคญ: การอนรกษสนกระดกขากรรไกร การถอนฟน

แบบหลกเลยงการท�าภยนตรายตอกระดก รากเทยม

membrane barrier. Materials are difference in re-sorption time, property of osteogenesis, osteoin-duction, or osteoconduction.

Keywords: ridge preservation, atraumatic extraction, implant


นเลชนอยางรวดเรวจนกลายเปนโครงยดชวคราว หลงการ

ถอนฟนในอาทตยท 4-6 เกดกระบวนการสรางกระดกสาน

(woven bone) และในอาทตยท 16-24 เนอเยอภายในเบา

ฟนมกระบวนการจบตวกบเกลอแรมากขนและพฒนาเปน

กระดกลาเมลลาร (lamellar bone) แทนทกระดกสาน(12,13)

ทงนการพอกพนของกระดก (bone deposition) มตลอด

ในเบาฟน แตกระดกทพอกพนใหมอยในระดบทต�ากวาระดบ

กระดกของฟนขางเคยง(14)

การจ�าแนกแผลถอนฟน (extraction socket classification) การจ�าแนกแผลถอนฟนชวยใหการพยากรณและการ

วางแผนการรกษาทต�าแหนงถอนฟน ทงนการจ�าแนกแผล

ถอนฟนมรายงานการจ�าแนกนอย(15,16) ทงนการจ�าแนกทม

ในปจจบนมรายละเอยดและความยงยากในการใชจรง โดย

ปจจยหลกส�าหรบการพจารณาแผลถอนฟนคอการมหรอไมม

เนอเยอแขงและออน (soft and hard tissue) ทางดานแกม

การจ�าแนกแผลถอนฟนโดย Elian และคณะในปค.ศ.

2007(16) พจารณาจากเนอเยอออนดานใบหนา และกระดก

ดานแกม เปนวธการจ�าแนกทงายตอการน�าไปใช แบงออก

เปน 3 แบบ ไดแก แบบท 1 มสวนเนอเยอออนดานใบหนาและ

กระดกดานแกมกอนถอนฟนอยในระดบปกต ต�าแหนงเดยว

กบรอยตอระหวางเคลอบฟนกบเคลอบรากฟน (cemento- enamel junction) โดยระดบเนอเยอออนและกระดกดาน

แกมไมเปลยนแปลงหลงถอนฟน หากท�าการอนรกษสน

กระดกขากรรไกรในแผลถอนฟนแบบท 1 มกไดความสวยงาม

เนองจากมเนอเยอออนเหลอเพยงพอ โดยเฉพาะอยางยงใน

เหงอกไบโอไทปหนา (thick gingival biotype) และใหการ

พยากรณโรคด แบบท 2 คอแผลถอนฟนทเหลอเนอเยอออน

ดานใบหนา แตกระดกดานแกมหายไปบางสวน อาจใหการ

วนจฉยผดเปนแผลถอนฟนแบบท 1 เนองจากลกษณะทาง

คลนกมเนอเยอออนเหลอเพยงพอเหมอนกน มโอกาสเกด

เหงอกรนหลงการรกษาไดโดยเฉพาะกรณทเลอกท�ารากเทยม

ใสทนท (immediate implant) แผลถอนฟนแบบท 2 ควร

ท�าอนรกษสนกระดกขากรรไกรกอนการฝงรากเทยม และแบบ

ท 3 คอแผลถอนฟนทมการสญสลายของเนอเยอออนดาน

ใบหนาและกระดกดานแกมมากจนไมสามารถท�าการอนรกษ

สนกระดกขากรรไกรได แผลถอนฟนแบบท 3 นควรเนนการ

เสรมสนกระดกขากรรไกร (ridge augmentation) ดวย

การเสรมเนอเยอออน (soft tissue augmentation) หรอ

รวมกบการเสรมกระดก (bone augmentation) กอนการ

ฝงรากเทยม

การจ�าแนกแผลถอนฟนอกชนดโดย Caplanis N. และ

คณะในปค.ศ.2005(15) เปนการจ�าแนกดวยเครองมอตรวจ

ปรทนต (periodontal probe) วดรอบแผลถอนฟนหลง

ถอนฟนทนท เรยกการวดความลกแผลถอนฟนหรออดเอส

(extraction defect sounding: EDS) โดยใชแมแบบส�าหรบ

ผาตด (surgical template) ซงเปนแมแบบทท�ามาจาก

อะครลก (acrylic) รปรางตามครอบฟนส�าหรบรากเทยม

ทใชขอบเหงอกของแมแบบเปนจดอางองใชวด เรมวดจาก

ยอดกระดกเบาฟน (alveolar crest) ทางดานแกมและดาน

เพดาน (palatal) ถงขอบเหงอกของแมแบบ และท�าการตรวจ

แผนกระดกดานแกม (buccal plate) สวนนอกดวยนวสมผส

ขณะใชเครองมอตรวจปรทนต เพอประเมนหาชองกระดกโหว

(fenestration) หรอรอยกระดกเปดแยก (dehiscence) ความเสยงของการเกดเหงอกรนแปรผนตามระยะทางระหวาง

ระดบกระดกทเหลอและขอบเหงอกใหม คอระยะทางระหวาง

ระดบกระดกและขอบเหงอกใหมมมาก ยงมความเสยงตอการ

เกดเหงอกรนมาก

การจ�าแนกแผลถอนฟนโดยวธอดเอสสามารถแบงเปน 4

แบบ ไดแก อดเอส-1 (EDS-1) เปนแผลถอนฟนมลกษณะ

ของกระดกเบาฟนและเนอเยอโดยรอบไมตางจากกอนถอน

ฟน คอมกระดกเบาฟนของฟนรากเดยวไมถกท�าลาย ม

เหงอกไบโอไทปหนา ในผปวยสขภาพด มผนงแผลถอนฟน

โดยรอบครบ 4 ผนงและมความหนาของยอดกระดกเบาฟน

ทางดานแกมมากกวา 1 มลลเมตร สามารถท�ารากเทยมใส

ทนทไดในต�าแหนงทถกตอง และใหการพยากรณโรคด แผล

ถอนฟนอดเอส-2 (EDS-2) เปนแผลถอนฟนทมการท�าลาย

ของกระดกสวนยอดเลกนอย หรอมการสญเสยเนอเยอดาน

ประชดประมาณ 2 มลลเมตร รวมกบมเหงอกไบโอไทปหนา

หรอบาง กระดกดานแกมมความหนานอยกวา 1 มลลเมตร

หรอมลกษณะทกลาวมามากกวา 1 อยางในผปวยสขภาพ

ด และผนงของเบาถอนฟนหายไมเกน 1 ผนง กรณทมชอง

กระดกโหว โดยไมมการท�าลายถงแผนกระดกดานแกมสวน

ยอด เชนรอยโรคเอนโดดอนตกส (endodontic lesions) จะจดอยในกลมแผลถอนฟนแบบท 2 หรอกรณแผลถอน


ฟนแบบท 1 ทมเหงอกไบโอไทปบาง จะจดอยในกลมแผล

ถอนฟนแบบท 2 เชนกน อาจเปนฟนรากเดยวหรอหลายราก

ส�าหรบแผลถอนฟนอดเอส-3 (EDS-3) เปนแผลทมการ

สญเสยเนอเยอออนและแขงในแนวดง 3-5 มลลเมตร มผนง

แผลถอนฟนหายไป 1-2 ผนง มเหงอกไบโอไทปหนาหรอบาง

หรอมลกษณะทกลาวมามากกวา 1 อยาง และแผลถอนฟนอ

ดเอส-4 (EDS-4) เปนแผลถอนฟนทมการท�าลายเบาถอน

ฟนไปมาก มการสญเสยเนอเยอทงออนและ/หรอแขงในแนว

ดงและแนวนอนมากกวา 5 มลลเมตร มผนงแผลถอนฟนหาย

ไปมากกวา 2 ผนง มเหงอกไบโอไทปบางหรอหนา ตวอยาง

แผลถอนฟนแบบท 4 เชนการถอนฟนต�าแหนงฟนทมประวต

โรคปรทนต ทมการท�าลายของกระดกเบาฟนทงดานแกมและ

เพดาน หรอกรณการสญเสยกระดกดานประชดฟนมากกวา

5 มลลเมตรหลงการถอนฟนหลายราก เปนตน

การเปลยนแปลงเกยวกบขนาดของสนกระดก ขากรรไกร (Dimensional change of alveolar ridge) สนกระดกขากรรไกรเกดการเปลยนแปลงหลงถอนฟน

โดยผวกระดกเบาฟน (bundle bone) ซงเปนสวนยดฟนเขา

กบกระดกเบาฟนจะเรมสญสลาย ท�าใหกระดกเบาฟนสญ

สลายตามภายหลง การสญสลายนมการด�าเนนอยางชาๆ

ตลอดชวต และดวยกระบวนการปรบรปราง (remodeling process) ท�าใหสนกระดกลดความสงในแนวดง และรปราง

สนกระดกคอนไปทางดานเพดานปาก เมอเทยบกบต�าแหนง

เดมของฟน จากรายงานการศกษาในสนขของ Araùjo และ

Lindhe ในปค.ศ.2005(17) อธบายการเปลยนแปลงของ

ผวกระดกเบาฟนเปน 2 ขนตอน (phases) คอขนตอนท

หนง เรมจากผวกระดกเบาฟนมการสญสลายอยางรวดเรว

และมกระดกสานมาแทนท ท�าใหสนกระดกขากรรไกรม

ความสงลดลง โดยเฉพาะดานแกมและสวนยอดของเบาฟน

ทมการสญสลายมากกวาเนองจากกระดกสวนนมความบาง

มากกวา มความหนาเฉลยของแผนกระดกของฟนหนาเพยง

0.8 มลลเมตร ในขณะทฟนกรามนอยมความหนามากกวา

คอหนา 1.1 มลลเมตร(18) ตอมาในขนตอนทสอง มการหด

ตวของเนอเยอ (tissue contraction) ทงแนวดงและแนว

นอน ท�าใหกระดกเบาฟนสวนผวดานนอกปรบรปราง ซงการ

หดตวของเนอเยอนอาจเกดจากการฝอเพราะไมไดใช (disuse

atrophy) การลดลงของเสนเลอดทมาหลอเลยง และการเกด

การอกเสบในบรเวณดงกลาวได

การวางแผนการรกษาทางทนตกรรมรากเทยม มปจจย

ในเรองความสวยงามทตองพจารณา โดยการยบตวของสน

กระดกขากรรไกรเปนปจจยทสงผลตอความสวยงามของราก

เทยม และการยบตวทมากขนมาจากปจจยทส�าคญคอ การ

ถอนฟนทไมระวง จงเกดความเสยหายกบเนอเยอกระดก

ระหวางการถอนฟน(14) การถอนฟนสามารถเหนยวน�าใหเกด

แผลบาดเจบขนาดเลกตอกระดกโดยรอบ เกดการกระตนการ

ปรบรปรางของสนกระดกขากรรไกร พบการสญเสยสนกระดก

ขากรรไกรในแนวนอนทางดานใบหนา และแนวดงทางดาน

แกม(17,19) รวมถงแผลถอนฟนเองเมอหายไมสามารถสราง

กระดกไดเตมเบาถอนฟนได ท�าใหสนกระดกขากรรไกรเปลยน

ต�าแหนงไปทางดานเพดาน หรอดานลน (lingual) มากขน

นอกจากนการถอนฟนสาเหตจากโรคปรทนต รอยโรคเอนโด-

ดอนตกส หรอการบาดเจบเหตสบ (occlusal trauma) มผล

ตอการสญสลายกระดกมากขนจากการสญเสยกระดกเบาฟน

จากโรคปรทนต พยาธสภาพทปลายรากฟน (periapical pa-thology) หรอการบาดเจบทฟนหรอกระดกกอนการถอนฟน

นอกจากนการถอนฟนหนาบนทรากนนมาทางดานใบหนา(20)

ซงเปนต�าแหนงมแผนกระดกบาง สงผลตอการสญสลายของ

สนกระดกไดเชนกน ตามการศกษาของ Nevins และคณะ

ในปค.ศ. 2006(21) ไดรายงานการเปลยนแปลงสนกระดกขา

กรรไกรของฟนหนาบนทรากนนภายหลงการถอนฟน ท�าการ

ตรวจดวยเครองถายภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร

(computed tomographic scan: CT scans) พบความ

สงของสนกระดกขากรรไกรลดลงเปน 5.24 มลลเมตรตรง

ต�าแหนงทสนกระดกขากรรไกร กวาง 6 มลลเมตร และการ

สญสลายของกระดกเบาฟนสวนใหญพบทดานแกม ดงนน

ปจจยของการถอนฟนทไมระวง ต�าแหนงฟนทจะถอน และ

สาเหตของฟนทตองถอน ลวนมเปนปจจยทมผลตอการสญ

สลายของสนกระดกขากรรไกร ท�าใหการการรกษาทางทนต-

กรรมรากเทยมมความซบซอนมากขน โดยเฉพาะเบาฟนทม

การสญเสยผนงหรอความสงออกไปทงหมด

การอนรกษสนกระดกขากรรไกรจงเปนวธหนงทลด

การสญสลายของสนกระดกขากรรไกรภายหลงการถอนฟน

เพอใหฝงรากเทยมไดในต�าแหนงทเหมาะสม การศกษาของ

Greenstein และคณะในปค.ศ. 1985(22) เปนกลมศกษากลม


แรกๆ ทน�าเสนอการอนรกษสนกระดกขากรรไกร ดวยการใส

วสดปลกถายกระดก (bone graft) ใสเขาไปในแผลถอนฟน

ทมการสญสลายของสนกระดกขากรรไกร เพอท�าสะพานฟน

หลงการอนรกษสนกระดกขากรรไกร ตอมามการใชวสดปลก

ถายกระดกใสในแผลถอนฟนหลงการถอนทนทเพอการท�าราก

เทยมในภายหลง โดยวสดทใชอาจเปนการปลกถายอตพนธ

(autogenous graft) เนอเยอปลกถายเอกพนธ (allograft) เนอเยอปลกถายววธพนธ (xenograft) หรอ วสดปลกถาย

เฉอย (alloplast) รวมการใชแผนกนคลมสวนของเนอเยอท

ปลกถายซงขนกบรปรางของแผลถอนฟน

การอนรกษสนกระดกขากรรไกร หมายถงขนตอนท

ท�าหลงการถอนฟนทนท เพอปองกนการสญสลายของสน

กระดกขากรรไกรภายนอก (external ridge resorption) ใหมากทสดและเออใหมการสรางกระดกภายในเบาถอนฟน

มากทสด(23) จงเปนวธการรกษาทชวยลดการเปลยนแปลงรป

รางของสนกระดกขากรรไกรหลงการถอนฟน(24) การอนรกษ

สนกระดกขากรรไกรมงลดการสญสลายของกระดกในแนวดง

และแนวนอน ใหมกระดกเพยงพอส�าหรบการฝงรากฟนเทยม

ในต�าแหนงทเหมาะสมและมเสถยรภาพทด ใหไดความส�าเรจ

ในดานการท�างานของฟนเทยมและความสวยงาม นอกจากน

เพอลดการรกษาทซบซอนเมอมการสญสลายของสนกระดก

ขากรรไกร(25) การท�าการอนรกษสนกระดกขากรรไกร เรม

ในชวงปค.ศ.2000 เปนตนมา สวนใหญมกท�าบรเวณฟนหนา

หรอฟนกรามนอยซงมผลตอความสวยงามทได

ขอบงชในการอนรกษสนกระดกขากรรไกร คอ กรณท

ภายหลงการถอนฟนไปมแผนท�ารากเทยม แตไมสามารถท�า

รากเทยมใสทนทหรอรากเทยมใสชวงตน (early implant) หรอกรณต�าแหนงทถอนฟนไมสามารถใหความเสถยรภาพ

แบบปฐมภม (primary stability) ของรากเทยมได หรอ

กรณผปวยมเหตจ�าเปนเชน การตงครรภ จงไมสามารถเขา

รบการท�ารากเทยมใสทนทหรอรากเทยมใสชวงตนในเวลาท

ก�าหนด และผปวยทยงไมเจรญเตบโตเตมท กรณเพอปรบเคา

รปของสนกระดกขากรรไกรเพอการใสฟนเทยมแบบธรรมดา

(conventional prosthesis) มสดสวนของคาใชจายกบ

ประโยชนทไดรบ (cost/benefit ratio) เปนทางบวก และ

สามารถลดขนตอนการยกพนไซนสใหสงขน และส�าหรบขอ

หามในการอนรกษสนกระดกขากรรไกรตามขอสรปของกลม

วทยากระดก (osteology consensus) ในปค.ศ.2012(26)

แนะน�าใหไมท�าการอนรกษสนกระดกขากรรไกรในกรณทพบ

การตดเชอในต�าแหนงทจะท�าการอนรกษสนกระดกขากรรไกร

หรอทไมสามารถก�าจดการตดเชอระหวางการรกษาได กรณ

ผปวยไมสามารถผาตดในชองปากได หรอเคยไดรบรงสรกษา

บรเวณทวางแผนท�าการอนรกษสนกระดกขากรรไกร และกรณ

ผปวยใชบสฟอสโฟเนต

วธการอนรกษสนกระดกขากรรไกร วธการอนรกษสนกระดกขากรรไกรอาศยหลกการพนฐาน

ของการชกน�าเนอเยอหรอกระดกคนสภาพ (guided tissue/bone regeneration) ขนตอนของการรกษาประกอบดวยการ

ถอนฟนใหบาดเจบนอย (minimally traumatic extraction) หรอการถอนฟนแบบหลกเลยงการท�าภยนตรายตอกระดก

(atraumatic extraction) การปลกถายเนอเยอออนและ

เนอเยอแขง และการใชเยอกน(23) โดยมขอแนะน�าหลกๆ

จากขอสรปของกลมวทยากระดกในปค.ศ.2012(26) คอ การ

อนรกษสนกระดกขากรรไกรควรเปดแผนเหงอกและใสชววสด

(biomaterials) และ/หรอเยอกน โดยวสดทใชควรมอตราการ

สญสลายและแทนทชาเพยงพอเพอรอใหมการสรางกระดก

ใหม และชวยคงรปสนกระดกขากรรไกรได และแผลหลงการ

ผาตดควรปดสนท (primary wound closure)

วธการถอนฟนส�าหรบการอนรกษสนกระดกขากรรไกร การถอนฟนไมควรท�าอนตรายตอกระดกเบาฟน เพราะ

การถอนฟนวธธรรมดามความเสยงตอการสญสลายของ

กระดกเบาฟน(14) ดงนนการถอนฟนแบบหลกเลยงภยนตราย

ตอกระดกตองอาศยอปกรณถอนฟนทออกแบบจ�าเพาะ ซง

ในปจจบนมหลายชนด เชน เพอรโอโตม (periotome)(27) การใชตะไบคลองรากฟน (endodontic file)(27) เครอง

ถอนฟนเบเนกซ (Benex extractor)(28) เครองผาตด

เพยโซ (Piezosurgery® device)(29) และเครองศลยกรรม

โซโน (sonosurgery)(30) เปนตน

เพอรโอโตม เปนอปกรณถอนฟนทใชหลกการของลม

(wedging) และการตดแยก (severing) ประกอบดวยดาม

มดทมใบมดเปนโลหะบาง ใชแทงเขาในรองเหงอกลงถงเอน

ยดปรทนตทการเรยงตวรอบฟน วธใชเรมจากเอยงใบมดท�า

มมประมาณ 20 องศากบแกนฟน ท�าการตดแยกเสนใยชาร-


เพย (Sharpey’s fiber) ออกจากผวรากฟน แลวขยบเครอง

มอหมนรอบฟน และใชแรงกดดานขางเพอท�าการถอนฟน ใน

กรณทถอนรากฟนคาง ใหใชเพอรโอโตมตดแยกเสนใยชาร-

เพยและขยบหมนรอบรากฟน และใชตะไบคลองรากฟนใสเขา

ในคลองรากฟนเพอดงรากฟนคางออก แตกรณทรากฟนคาง

เปนรากทไดรบการรกษาคลองรากฟนและมเดอยฟนโลหะอย

ในคลองรากฟนนน จะไมสามารถใชเพอรโอโตมได ในกรณ

ถอนฟนหลายราก ให ใชหวกรอแบงรากฟนและท�าการถอน

รากออกทละชน ทงนการใชเพอรโอโตมถอนฟนสามารถลด

อนตรายตอกระดกเบาฟนได แตใชเวลาในการถอนฟนนาน

และสรางความเมอยลาแกทนตแพทย และตองระวงปลายมด

ไมใหออกนอกสนกระดกไปท�าอนตรายเนอเยอเหงอกบรเวณ

รอบขาง กรณถอนฟนกรามดวยเพอรโอโตมอาจท�าไดยาก

เนองจากต�าแหนงของฟนทจะถอนอยดานในมาก ตองให

ผปวยอาปากกวางใหเพยงพอทจะเขาเครองมอได และการท�า

องศาเพอวางเครองมอเขาในรองเหงอกเพอถอนฟนกรามตอง

เพยงพอ(27) ดงภาพท 1

เครองถอนฟนเบเนกซ เปนเครองมอถอนฟน ใชถอน

ฟนทผรนแรงและกรณมรากฟนคางทไมสามารถถอนดวยคม

ถอนฟน สามารถใชกบฟนรากเดยวหรอฟนหลายราก เครอง

ถอนฟนเบเนกซประกอบดวย หวกรอเพชร (diamond burs)

ขนาด 1.6 และ 1.8 มลลเมตร สกรแบบเจาะไดเอง (self-tap-ping screw) เชอกดง (pull string) และถาดพมพปาก

แบบแยกสวน (sectional impression tray) การใชเครอง

ถอนเรมจากก�าจดฟนผดวยหวกรอหรอเครองมอทใชดวยมอ

(hand instrument) และกรอแบงฟนในฟนหลายราก จากนน

ใชเครองมอตรวจปรทนตหรอเกตทกตเดน (gates-glidden) ตรวจหาคลองรากฟน แลวใชหวกรอเพชรกรอสรางรส�าหรบ

สกรทมขนาดเทากบหวกรอ ท�าการขนสกรเขาในคลองรากฟน

ยดสกรสวนหวไวกบเชอกทตอกบเครองถอนฟนเบนเนกซ ซง

เครองวางอยบนรอยพมพทเตรยมไวเพอสรางความเสถยรใน

การถอนฟน ใชแรงดงเปนเวลา 30-40 วนาท หากมแรงตาน

จงเพมแรงมากขนจนฟนหลด(28)

เครองผาตดเพยโซ เปนวธการผาตดทางทนตกรรมท

อปกรณผาตดสวนปลายสนตามหลกการของอลตราโซนค การ

ผาตดดวยเครองผาตดเพยโซใหความปลอดภยและท�าอนตราย

ตอเนอเยอโดยรอบนอย และเลอดออกนอย(29) เครองมอดง

กลาวน�าถกมาใชอยางกวางขวางในการตดและแตงกระดก

(osteotetomy and osteoplasty) ทนตกรรมรากเทยม การ

รกษาทางปรทนต การรกษาเอนโดดอนต และการผาตดทาง

ทนตกรรมจดฟน(31) เครองทใชส�าหรบถอนฟนแบบหลกเลยง

การท�าภยนตรายตอกระดกมสวนปลายของเครองมอเปน เพย

โซโตม (piezotome) ทท�าจากไทเทเนยม มหลายรปราง การ

ใชงานคอ ใชสวนปลายเครองมอตดแยกเสนใยและเอนยด

ปรทนตใหขาดจากรากฟน แลวจงถอนฟน(29)

เครองโซนคส�าหรบศลยกรรมกระดก (sonic instru-ment for bone surgery: SIBS) เปนเครองทใชการสน

แบบโซนค สวนปลายเครองมอสรางพเศษส�าหรบการแบง

ฟน และการแยกเอนยดปรทนต (syndesmotomy) เชน

เครองศลยกรรมโซโน ทมดามกรอ (handpiece) เชนเดยว

กบดามกรอชนดใชลมส�าหรบกรอฟนเพอการใสฟนตดแนน

แตสวนปลายทตอกบดามกรอเปลยนเปนสวนทใชถอนฟน

แทน ม 3 ชนด ทมมมของเครองมอแตกตางกนในแตละ

ต�าแหนงทถอนฟน โดยเครองโซนคส�าหรบศลยกรรมกระดก

ท�างานดวยการสนทความถสง ใหประสทธภาพการตดทแมนย�า

และไมท�าอนตรายตอเนอเยอออนขางเคยง การถอนฟนดวย

เครองโซนคส�าหรบศลยกรรมกระดกใชเวลานอยกวา และ

เกดอนตรายตอเนอเยอออนนอยกวาการถอนฟนดวยเพอร-

โอโตม(30) และเมอเทยบเวลาการท�างานของเครองโซนค

รปท 1 แสดงการถอนฟนแบบหลกเลยงภยนตรายตอ

กระดกในฟนกรามลางขวาซแรก (lower first molar) โดยท�าการแบงฟนแลวจงใชเพอรโอโตม

ถอนฟน

Figure 1 Shows atraumatic extraction of lower first molar. Separate the tooth by diamond bur then use Periotome cut PDL and move around root.


ส�าหรบศลยกรรมกระดกกบเครองตดแบบหมนดงเดม พบวา

ใชเวลาท�างานมากกวา 3-4 เทา แตเครองโซนคส�าหรบ

ศลยกรรมกระดกสามารถควบคมการรสมผส (tactile con-trol) ทดกวา และสามารถอนรกษเนอเยอทอยรอบๆ ได

มากกวา(32)

ทงนมขอหามใชเครองมอโซนคและอลตราโซนคในผปวย

ทมตวคมจงหวะหวใจ (cardiac pacemaker) รนเกา ซงตวคม

จงหวะหวใจรนปจจบนมกมออกแบบเพอปองกนอนตรายจาก

สนามแมเหลก ซงปลอดภยเมอใชเครองโซนคและอลตรา-

โซนคกบผปวย นอกจากนมขอหามใช ในผปวยตดเชอทม

โอกาสแพรกระจายของเชอผานละอองไอน�า (aerosols)(33)

การถอนฟนแบบหลกเลยงการท�าภยนตรายตอกระดก

ดวยอปกรณชนดตางๆ สามารถเลอกใชไดตามความเหมาะสม

ทงนการถอนฟนแบบหลกเลยงภยนตรายตอกระดกใชเวลาใน

การถอนนานมากกวาวธถอนแบบธรรมดา และเพมความซบ

ซอนในการจดการ แตผลกระทบตอกระดกเบาฟนเกดนอยจง

เกดการสญสลายกระดกเบาฟนนอย นอกจากนมการน�าเสนอ

การถอนฟนโดยไมเปดแผนเหงอก (flapless extraction) ซง

เปนวธถอนฟนทสามารถใชในการถอนฟนเพอการอนรกษสน

กระดกขากรรไกร โดยมรายงานการสญสลายของกระดกเบา

ฟนหลงการถอนฟนแบบไมเปดแผนเหงอกนอยกวาการถอน

ฟนแบบเปดแผนเหงอก(34,35) และการถอนฟนแบบไมเปดแผน

เหงอกสามารถเพมเหงอกทมเคอราทน (keratinize gingiva) ภายหลงการถอนฟน แตขอเสยของการถอนฟนแบบไมเปด

แผนเหงอกนไมสามารถปดแผลแบบปฐมภม (primary closure)(36) และการสญสลายของกระดกเบาฟนเมอถอนฟน

แบบไมเปดเหงอกมความแตกตางจากแบบเปดแผนเหงอก

เฉพาะชวงตนของการหาย โดยไมพบความแตกตางของทง

2 วธเมอตดตามผลระยะยาวทมากกวา 6 เดอน(37) ดงนนใน

การถอนฟนอาจท�าการถอนแบบเปดแผนเหงอกใหนอยทสด

ทเพยงพอส�าหรบการถอนฟน เพอใหไดการหายของแผลทด

และลดการสญสลายของกระดกเบาฟน

ภายหลงการถอนฟนแนะน�าใหท�าการขดท�าความสะอาด

เบาฟน (socket debridement) เพอการก�าจดสงทรบกวน

กระบวนการหายของแผล เชน เนอเยอแกรนเลชน และให

เซลลสรางกระดก (osteoprognitor cells) ไปถงต�าแหนง

วสดปลกถายในเบาฟนเพอสรางกระดกและการปรบรปราง

ดงภาพท 2 นอกจากนมรายงานการใชหวกรอแบบกลมท�าร

พรนในผนงเบาฟนหลงก�าจดสงรบกวนกระบวนการหายของ

แผล เพอเพมชองทางใหเลอดเขาแทรกซมถงวสดปลกถาย

ในเบาฟน(38)

รปท 2 แสดงการขดท�าความสะอาดเบาฟนภายหลงท�าการ

ถอนฟนแบบหลกเลยงการท�าภยนตรายตอกระดก

Figure 2 Shows socket debridement after atraumatic extraction.

วสดปลกถาย (grafting material) วสดปลกถาย เปนวสดทน�ามาใสในแผลถอนฟนภายหลง

ท�าความสะอาดเบาถอนฟนเรยบรอย โดยวสดปลกถายใน

อดมคตส�าหรบการอนรกษสนกระดกขากรรไกร ควรเปนวสด

ทปองกนหรอลดปรมาณการสญสลายของสนกระดกทเกด

หลงการถอนฟน และเปนโครงคงรปรางจนเกดกระบวนการ

สรางกระดกใหม(19) วสดปลกถายควรเปนวสดทสามารถ

กระตนใหเกดการสรางกระดก (osteogenesis) และเปนโครง

ใหกระดกใหมเขามาทวสดปลกถาย วสดปลกถายทใช ในการ

อนรกษสนกระดกขากรรไกรเชน กระดกอตพนธ เนอเยอปลก

ถายเอกพนธ เนอเยอปลกถายววธพนธ หรอ วสดปลกถาย

เฉอย ในกรณทกระดกเบาฟนบางหรอมบางดานถกท�าลาย

จะพจารณาใชเยอกนปองกนรวมในการอนรกษสนกระดกขา

กรรไกรนน

การเตมวสดปลกถายในเบาถอนฟนนน เพอใหผลการ

รกษาทเหมาะสมควรมเลอดมาเลยงในเบาถอนฟนเพยงพอ

และตววสดควรมลกษณะเปนโครงใหเซลลสรางกระดก

(osteoblast) สามารถแทรกเขาไปในวสดปลกถายไดงาย และ

ในเบาถอนฟนควรมเซลลสรางกระดกทเพยงพอส�าหรบการ

สรางกระดก ซงอาจไดจากผปวย และทอาจไดจากวสดปลก


ถาย ดงนนวสดปลกถายควรมคณสมบตทส�าคญตอการสราง

กระดกใหมคอ คณสมบตของการสรางกระดกซงมเซลลสราง

กระดกทสรางกระดกใหม คณสมบตการเหนยวน�าใหเกดการ

สรางกระดก (osteoinductive) ทกระตนใหเซลลมเซนไคน

(mesenchymal cell) ของผปวยใหเปลยนแปลงเปนเซลล

สรางกระดกและสรางกระดกใหม และคณสมบตการชกน�า

เนอเยอกระดก (osteoconductive) ทเปนโครงใหเซลลรอบ

ขางเคลอนทมาตววสดปลกถาย อาจแบงชนดของวสดปลก

ถายตามแหลงทมาของวสดนนๆ ดงน

วสดปลกถายอตพนธ เปนกระดกทน�ามาจากต�าแหนง

อนในคนคนเดยวกน มคณสมบตเขากนไดทางชวภาพ (bio-compatible) และสรางกระดกใหมทางกระบวนการสราง

กระดก เหนยวน�าใหเกดการสรางกระดกและชกน�าเนอเยอ

กระดก ขอจ�ากดของกระดกอตพนธคอ ปรมาณของกระดก

ทไดอาจไมเพยงพอส�าหรบปลกถาย ท�าใหเกดพยาธภาวะท

ต�าแหนงทน�ากระดกออกมา (donor site morbidity) ไม

สามารถประเมนคณภาพของกระดกได และอาจเกดความ

เจบปวดหลงการผาตด กระดกอตพนธเปนกระดกทบ (cor-tical bone) กระดกพรน (cancellous bone) หรอกระดก

ทบ-พรน (cortico-cancellous bone) ขนกบต�าแหนงทได

กระดกอตพนธ การปลกถายกระดกอตพนธจดเปนมาตรฐาน

ทองค�า (gold standard) ของการปลกกระดกเนองจากมทง

คณสมบตสรางกระดก เหนยวน�าใหเกดการสรางกระดกและ

ชกน�าเนอเยอกระดก แตกระดกอตพนธทไดเปนกระดกทบ-

พรนขนาดเลกท�าใหมการสญสลายเรว(39) และไมสามารถคง

รปรางสนกระดกขากรรไกรภายหลงการถอนฟน จงไมนยม

ใชกระดกอตพนธในการอนรกษสนกระดกขากรรไกร(40)

วสดปลกถายเอกพนธ คอกระดกทน�ามาจากสปชส

(species) เดยวกน ทผานกระบวนการทท�าใหปราศจากเชอ

และการปนเปอนของแบคทเรย แบงวสดปลกถายเอกพนธ

เปนสามชนด คอ วสดปลกถายเอกพนธทผานกระบวนการสด

แชแขง (fresh-frozen) วสดปลกถายเอกพนธชนดผานการ

ท�าใหแหงภายใตสภาวะแชแขงหรอเอฟดบเอ (freezed-dried bone allografts: FDBA) และวสดปลกถายเอกพนธชนด

ผานการละลายของแรธาตภายใตสภาวะแชแขงหรอดเอฟด-

บเอ (demineralized freeze-ried bone allografts: DFD-BA) โดยเอฟดบเอและดเอฟดบเอชวยลดปญหาการตอบ

สนองภมคมกนไดดกวาวสดปลกถายสดแชแขง และนยมใช

ในศลยกรรมปรทนต โดยเฉพาะดเอฟดบเอพบกระดกมชวต

(vital bone) จงท�าใหมคณสมบตทงเหนยวน�าใหเกดการ

สรางกระดกและชกน�าเนอเยอกระดก ในขณะทเอฟดบเอม

คณสมบตเพยงการชกน�าเนอเยอกระดก(41)

วสดปลกถายววธพนธ เปนกระดกปลกถายทไดจาก

สปชสอน เชน จากวว (bovine) จากหม (porcine) จากมา (equine) และจากปะการง (coralline) ทงนวสดปลก

ถายชนดนมคณสมบตเขากนไดทางชวภาพ และมโครงสราง

คลายกบกระดกมนษย วสดปลกถายววธพนธมคณสมบต

ชกน�าเนอเยอกระดก

วสดปลกถายเฉอย เปนวสดเตมเตมทางชวะภาพ (bio-logic filler) ไดจากการสงเคราะห มคณสมบตชกน�าเนอเยอ

กระดก วสดปลกถายเฉอยดงเดมคอ ปนปลาสเตอร (plaster of Paris) ซงเปนวสดทไมกอใหเกดการอกเสบ และสนบสนน

ใหมการหายของกระดก และเซรามกทางชวภาพ (bio- ceramics) ทกชนดไมมผลตอระบบภมคมกนรางกาย วสด

ปลกถายเฉอยมหลายชนดในทองตลาด(42) เชน ไฮดรอกซ-

อะพาไทต ไตรแคลเซยมฟอสเฟตหรอทซพ (tricalcium phosphate: TCP [Ca3(PO4)2] แคลเซยมซลเฟต เฮม-

ไฮเดรตทใชทางการแพทย หรอเอมจซเอสเอช (medical grade calcium sulfate hemihydrate: MGCSH) และ

ไบโอแอคทฟกลาส (bioactive glass) นอกจากการใชวสดปลกถายใสในเบาถอนฟนภายหลง

การถอนฟนแบบหลกเลยงภยนตรายตอกระดกส�าหรบการ

อนรกษสนกระดกขากรรไกรแลว พบรายงานของการน�าโกรท-

แฟคเตอรเปนตวเสรมในการคงเคารปสนกระดกขากรรไกร

โดยโกรทแฟคเตอรเปนโมเลกลใหสญญาณ (signaling molecule) ปรบการเจรญของเซลลและการพฒนา มบทบาท

ในการเพมจ�านวนเซลล (cell proliferation) การยายท (mi-gration) และการสรางมาตรกซนอกเซลล (extra cellular matrix)(43) สารเรงการเจรญเตบโตชวยกระตนการสราง

กระดกและการอนรกษสนกระดกขากรรไกร(39) โกรทแฟค

เตอรทส�าคญเชน โกรทแฟคเตอรอนพนธจากเกลดเลอดหรอ

พดจเอฟ (platelet-derived growth factor: PDGF) โกรทแฟคเตอรทเปลยนรป-เบตาหรอทจเอฟ-เบตา (trans-forming growth factor-ß: TGF-ß) โกรทแฟคเตอรทคลาย

อนซลนหรอไอจเอฟ (insulin-like growth factor: IGF) โบนมอรโฟเจนเนตกโปรตนหรอบเอมพ (bone morphoge-


netic proteins: BMPs) หรอบเอมพของมนษยทผานการรวม

ทางพนธศาสตร-2 (recombinant human bone morpho-genic protein-2: rhBMP-2)(44,45) หรอเปปไทดสงเคราะห

พ-15 (synthetic cell-binding P-15)(46) นอกจากนเพลท

เลท-รชไฟบรนหรอพอารเอฟ (platelet-rich fibrin:PRF) เปนโกรทแฟคเตอรทไดจากการปนเลอดของผปวยทพฒนา

มาจากเพลทเลท-รชพลาสมาหรอพอารพ (platelet rich plasma: PRP) พอารเอฟเปนโกรทแฟคเตอรทนยมใช และ

มขนตอนการเตรยมทงายไมยงยาก สารทไดจากการปนเปน

สารทมความเขมขนของเกลดเลอดสงและโกรทแฟคเตอร

พอารเอฟใหผลดตอการหายของแผลในสวนของเนอเยอออน

บนเบาถอนฟน(47) และเมอใชพอารเอฟผสมวสดปลกถายจะ

ชวยเพมการสรางกระดก(48) นอกจากนมรายงานการใชพอาร

พรวมกบวสดปลกถายในการอนรกษสนกระดกขากรรไกรพบ

การสรางกระดกใหมเกดขนได(42)

นอกจากการพจารณาใชวสดปลกถายในเบาถอนฟน ม

การพจารณาถงการปกคลมเบาถอนฟนเพอลดการสญสลาย

ของวสดปลกถาย(49) วสดทใชปกคลมเบาถอนฟนคอ เยอ

กนปองกน (barrier membrane) สามารถแบงเปน 2 ชนด

คอชนดไมสญสลาย (non-resorbable type) เชน เยอกน

ไทเทเนยม (titanium membrane)(4) เปนเยอกนปองกนท

มความแขง (rigid) สามารถคงรปและคงชองวางใหเกดการ

สรางกระดกขางใตไดด เยอกนเอกซแพนด-โพลเตตราฟลโอ

โรเอทลนหรออพทเอฟอ (expanded polytetrafluoroeth-ylene membrane: ePTFE)(19,50,51) การศกษาของ Lekovic และคณะ ในปค.ศ.1997(19) รายงานผลการใชเยอกนอพทเอฟ

อ พบการคงรปรางของสนกระดกขากรรไกรภายหลงถอนฟน

ไป 6 เดอน ไดดกวากลมควบคมทไมใชเยอกนปองกน แต

พบการเปดเผยของเยอกน (membrane exposure) รอยละ

30 ซงอาจท�าใหเกดการสะสมของแบคทเรยและสงผลตอ

การหายของแผล ทงนเยอกนชนดไมสญสลายมขอเสยท

ทนตแพทยควรค�านงคอตองมการผาตดครงท 2 เพอน�าเยอ

กนออก และการเปดเผยของเยอกน ดงนนเพอลดการเกด

การเปดเผยของเยอกนจงมการใชเยอกนอกชนด คอ ชนดสญ

สลาย (resorbable type) เชน เยอกนคอลลาเจน (collagen membrane)(7,52) เยอกนโพลแลคตด/โพลไกลโคลคหรอพ

แอล/พซ (polylactic/polyglycolide membrane: PL/PC)(53) เปนวสดทมความเขากนไดทางชวภาพและยดหยน

จงลดโอกาสเกดการเปดเผยของเยอกน

วสดปกคลมเบาถอนฟนนอกเหนอจากเยอกนปองกน

เชน วสดคลายฟองน�าทท�าจากกรดโพลแลคตด/โพลไกล-

โคลคเพอใหเปนตวปองกนชองวางภายหลงการถอนฟน(54,55)

หรอใชวสดคลายฟองน�าท�าจากคอลลาเจน(56,57) โดยวางปด

เบาถอนฟนรวมหรอไมรวมกบการปลกถายกระดก เพอคง

ลมเลอดหลงการถอนฟน นอกจากนมรายงานการปลกถาย

เนอเยอออนเสร (free soft-tissue graft) ทงจากเหงอกอสระ

(free gingival graft)(58) หรอจากเนอเยอยดตอ (connec-tive tissue graft)(59) จากตวผปวยเองมาปกคลมวสดปลก

ถายในเบาฟน ท�าใหมปรมาณเนอเยอออนมากเพยงพอทจะ

ปดเบาถอนฟนแบบปฐมภมภายหลงการอนรกษสนกระดก

ขากรรไกร และเนอเยอออนทปลกถายมปรมาณเพยงพอท

จะใหความสวยงามของครอบฟนบนรากเทยม หรอการใช

อะเซลลลารเดอมอลมาตรกซ (acellular dermal ma-trix) ซงเปนเนอเยอปลกถายเอกพนธชนดหนงน�ามาใช ใน

การอนรกษสนกระดกขากรรไกรรวมกบการปลกถายกระดก

ในเบาฟน ไดผลคงเคารปสนกระดกขากรรไกรและใหความ

สวยงามไดเปนทนาพอใจ(60)

การใชเยอกนหรอวสดอนเพอปกคลมเบาถอนฟน ใหผล

ทางคลนกทด แตละการศกษามความหลากหลายของวสดทใช

ปกคลมและชนดวสดปลกถาย อาจแบงเปนการปดเบาถอน

ฟนดวยวสดปกคลมเบาถอนฟนเพยงอยางเดยว และดวยวสด

ปกคลมเบาถอนฟนรวมกบวสดปลกถาย

การใชวสดปกคลมเบาถอนฟนเพยงอยางเดยว การใชเยอกนปกคลมเบาถอนฟนเพยงอยางเดยว พบ

รายงานผปวย (case report) ทมการใชเยอกนทงชนดไม

สญสลายและชนดสญสลาย โดยรายงานผปวยของ Lekovic และคณะในปค.ศ.1997(19) ใชเยอกนปองกนชนดไมสญสลาย

คอเยอกนอพทเอฟอในการอนรกษสนกระดกขากรรไกรใน

ผปวย 10 ราย โดยผปวยแตละคนไดรบการอนรกษสนกระดก

ขากรรไกรดวยเยอกนอพทเอฟอ 1 ต�าแหนง และอกต�าแหนง

เปนการถอนฟนปกต ผลการศกษาท 6 เดอน พบต�าแหนงถอน

ฟนปกตมการเปลยนแปลงของสนกระดกขากรรไกรมาก คอ

มการสญสลายของสนกระดกขากรรไกรในแนวนอนและแนว

ดงมากกวาต�าแหนงทใชเยอกนอพทเอฟออยางมนยส�าคญ

ทางสถต แตพบการเปดเผยของเยอกนในผปวย 3 รายท�าให

ต�าแหนงดงกลาวมการสญสลายของกระดกขากรรไกรเชน


เดยวกบต�าแหนงถอนฟนปกต ตอมาในปค.ศ.1998 Lekovic และคณะ(53) รายงานผปวยโดยเปลยนเยอกนเปนชนดสญ

สลายเพอก�าจดขอเสยของเยอกนเปดเผย ศกษาในผปวย 16

ราย ดวยเยอกนโพลแลคตด/โพลไกลโคลคในการอนรกษสน

กระดกเบาฟนเปรยบเทยบกบต�าแหนงถอนฟนปกต ผลการ

ศกษาท 6 เดอนไมพบการเปดเผยของเยอกน และต�าแหนง

ทอนรกษสนกระดกขากรรไกรสญเสยกระดกเบาฟนในแนว

ดงนอยกวา มกระดกเตมในเบาถอนฟนมากกวา และการสญ

สลายของสนกระดกขากรรไกรในแนวนอนมนอยกวาต�าแหนง

ถอนฟนปกตอยางมนยส�าคญทางสถต เยอกนชนดสญสลาย

อกชนด คอ เยอกนคอลลาเจน โดยภายหลงการอนรกษ

สนกระดกขากรรไกรท 3 เดอนพบการเปลยนแปลงของสน

กระดกขากรรไกรนอย ความหนาเฉลยของกระดกเบาฟนทาง

ดานแกมเปน 1.12 มลลเมตร และจากภาพรงสสวนตดอาศย

คอมพวเตอร (microcomputed tomography: micro-CT) มกระดกเตมเบาฟนเปนรอยละ 86.5(61) ส�าหรบการศกษา

ของ Serino และคณะในปค.ศ.2003 และ 2008(54,55) ใชวสด

คลายฟองน�าทสญสลายชนดกรดโพลแลคตด/โพลไกลโค-

ลคหรอชอทางการคาคอ ฟสโอกราฟ (Fisiograft®) เปนวสด

ปกคลมเบาถอนฟนเพยงอยางเดยว ศกษาเปรยบเทยบกบอก

ต�าแหนงในชองปากทไมมการอนรกษสนกระดกขากรรไกร

พบต�าแหนงทใชวสดคลายฟองน�ามความหนาของกระดกเบา

ฟนมากกวา ความสงกระดกสลายนอยกวาต�าแหนงถอนฟน

ปกต กระดกทสรางใหมมเสยนใยกระดก (trabecular bone) มการสะสมของแรธาตสงท 3 เดอน กระดกพฒนาสมบรณท

6 เดอนและกระดกมคณภาพดส�าหรบการท�ารากเทยม

การใชวสดปกคลมเบาถอนฟนรวมกบวสดปลกถาย การใชวสดปกคลมรวมกบวสดปลกถายอาศยหลกการ

ของการชกน�าใหกระดกคนสภาพ (guided bone regener-ation: GBR) การศกษาสวนใหญใชเยอกนคอลลาเจนรวม

กบวสดปลกถายชนดตางๆ เชนใชรวมกบเนอเยอปลกถาย

ววธพนธทงชนดทไดจากวว(62) และจากหม(63) หรอใชรวม

กบเนอเยอปลกถายเอกพนธชนดเอฟดบเอ(52) หรอชนดดเอฟ

ดบเอ(41) หรอใชรวมวสดปลกถายเฉอย เชนไฮดรอกซ-

อะพาไทต(64) แคลเซยมซลเฟต(65) ทงนการศกษาสวนใหญ

ท�าการเปรยบเทยบกบต�าแหนงทถอนปกต ลวนใหผลในทาง

เดยวกน คอต�าแหนงทอนรกษสนกระดกขากรรไกรสามารถคง

เคารปหรอปองกนการสญสลายของสนขากรรไกรไดมากกวา

ต�าแหนงถอนปกต(21,52,57,59,62-64) มการศกษาจ�านวนนอย

ทเปรยบเทยบวสดปลกถายแตละชนด เชนการเปรยบเทยบ

เนอเยอปลกถายววธพนธชนดทไดจากหมหรอจากววกบวสด

ปลกถายเฉอยชนดไฮดรอกซอะพาไทต หรอแคลเซยมซลเฟต

หรอเซรามก(65-67) ผลการเปรยบเทยบของแตละวสดปลกถาย

ใหผลในแงการสญสลายของสนกระดกขากรรไกรและการ

สรางกระดกใหมไมตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต ทงนการ

ศกษาของ Wood และคณะในปค.ศ.2012(41) ไดเปรยบเทยบ

เนอเยอปลกถายเอกพนธระหวางเอฟดบเอกบดเอฟดบเอ

รวมกบการใชคอลลาเจนเยอกนในการอนรกษสนกระดกขา

กรรไกร ผลการศกษาท 19 สปดาหพบการคงเคารปสนกระดก

ขากรรไกรไมตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต แตกลมทใช

ดเอฟดบเอใหกระดกสรางใหมและมชนวสดคงเหลอนอยกวา

กลมทใชเอฟดบเอ

วสดปลกถายแตละชนดมระยะเวลาของการสญสลาย

ไมเทากน จงมการแนะน�าให ใชวสดปลกถายตางชนดเรยง

ซอนทบ (overlay graft) โดยใชวสดปลกถายทมการสญ

สลายนานกวา วางซอนวสดปลกถายอกชนดทสญสลายเรว

หรอมคณสมบตเหนยวน�าใหสรางกระดกใหม หรอคณสมบต

การชกน�าเนอเยอกระดก ซงใหผลการคงเคารปสนกระดกขา

กรรไกรทดมากขน จากการศกษาของ Poulias และคณะใน

ปค.ศ.2013(68) เปรยบเทยบการใชวสดปลกถายตางชนดเรยง

ซอนทบ โดยใชวสดปลกถายววธพนธชนดทไดจากววซอนทบ

บนวสดปลกถายเอกพนธชนดกระดกพรนและปกคลมดวย

เยอกนโพลแลคตด เปรยบเทยบกบกลมทใหเพยงวสดปลก

ถายเอกพนธชนดกระดกพรนและปกคลมดวยเยอกนโพล-

แลคตด ผลท 4 เดอนพบกลมใชวสดตางชนดเรยงซอนทบ

ปองกนการสญสายความกวางของสนกระดกขากรรไกรได

มากกวา และชวยคงเคารปทางดานแกมไดดกวากลมทใชวสด

ปลกถายเพยงชนดเดยว ดวยหลกการความตางของเวลาการ

สญสลายถกน�ามาใชในการเลอกชนดเยอกนดงการศกษาของ

Al-Hezaimi และคณะในปค.ศ.2013(6) ทแนะน�าใชเยอกน

เรยงซอนทบ (dual layer membrane) โดยใชเยอกนไฮท-

เดนซตโพลเตตราฟลโอโรเอทลนหรอด-พทเอฟอ (high- density polytetrafluoroethylene: dTPFE) หรอชอ

ทางการคาคอไซโตพลาส (cytoplast®) ซงเปนเยอกนชนด


ไมสญสลายวางทบเยอกนคอลลาเจน รวมกบวสดปลกถาย

เอกพนธชนดกระดกพรน เปรยบเทยบกบการใชเยอกนด-

พทเอฟอหรอไซโตพลาสปกคลมชนเดยวรวมกบวสดปลกถาย

เอกพนธชนดกระดกพรน ผลการใชเยอกนเรยงซอนทบให

ปรมาณกระดกและความสงของสนกระดกในแนวดงมากกวา

ใชเยอกนชนเดยว การใชเยอกนด-พทเอฟอหรอใชไซโตพลาส

มขอดในแงความทนทาน ไมจ�าเปนตองปดแผลแบบปฐม

ภม และสามารถดงเยอกนออกไดเองโดยไมตองผาตดครง

ท 2 นอกจากนวธการใชเยอกนเรยงซอนทบ มรายงานเคส

ผปวยของ Fowler และคณะในปค.ศ. 2000(60) ใชเยอกนชนด

เนอเยอปลกถายเอกพนธ คอ อะเซลลลารเดอมอลมาตรกซ

ปกคลมดเอฟดบเอ ไดผลการอนรกษสนกระดกขากรรไกรท

ด และไดความสวยงามของเหงอกเพยงพอ

การอนรกษสนกระดกขากรรไกรสามารถท�าไดดวยวธใช

เยอกนปกคลมเพยงอยางเดยว หรอวธใชเยอกนรวมกบวสด

ปลกถายในเบาถอนฟน ทงนไมพบรายงานเปรยบเทยบการใช

เยอกนเพยงอยางเดยวกบการใชวสดปลกถายรวมกบเยอกน

แตพบการศกษาเปรยบเทยบการใชวสดปลกถายววธพนธชนด

ทไดจากววรวมกบการใชเยอกนคอลลาเจน กบการไมใชเยอ

กนคอลลาเจน จากการศกษาของ Perelma-Karman และ

คณะในปค.ศ.2012(69) พบกลมทมเยอกนปกคลมใหผลด และ

มกระดกสรางใหมมากกวา

รายงานประสทธภาพของการอนรกษสนกระดกขากรรไกร

จากการทบทวนอยางเปนระบบและการทบทวนวรรณกรรม

ระบบเชงปรมาณ (systematic review and meta-analy-sis) ของ Avila-Ortiz และคณะในปค.ศ.2014(5) พบกลม

ถอนฟนปกตมการสญสลายสนกระดกขากรรไกรในแนวนอน

เปน 2.6 ถง 4.5 มลลเมตร กลมอนรกษสนกระดกขากรรไกร

เปน 1.1 ถง 3.5 มลลเมตร และการสญสลายสนกระดกขา

กรรไกรในแนวดงดานแกมของกลมถอนฟนปกตเปน 0.9

ถง 4.2 มลลเมตร กลมอนรกษสนกระดกขากรรไกรเปน

1.6 มลลเมตร โดยในกลมอนรกษสนกระดกขากรรไกรพบ

การเพมในแนวดงดานแกมเปน 1.1 มลลเมตร และชวยคง

เคารปของเนอเยอออนโดยรอบตามการศกษาของ Flügge และคณะในปค.ศ. 2015(70) รายงานการเปลยนแปลงของ

เนอเยอออนภายหลงการอนรกษสนกระดกขากรรไกรเทยบ

กบต�าแหนงทถอนฟนปกตดวยเครองสแกนเลเซอร (laser scanner) พบต�าแหนงทอนรกษสนกระดกขากรรไกรดวย

กระดกววธพนธชนดทมาจากวว พบการยบตวในแนวนอน

ของเนอเยอออนนอยกวาต�าแหนงทถอนฟนปกตอยางมนย

ส�าคญทางสถต และการศกษาของ Barone และคณะในปค.ศ.

2013(63) ท�าการเปรยบเทยบการอนรกษสนกระดกขากรรไกร

ดวยวสดปลกถายววธพนธจากหมรวมกบเยอกนคอลลาเจน

กบการถอนฟนปกต พบความกวางของเหงอกทมเคอราทน

(keratinized gingiva) ทต�าแหนงอนรกษสนกระดกขา

กรรไกรเปน 1.14 มลลเมตร ต�าแหนงถอนฟนปกตไดเหงอก

ทมเคอราทนเพยง 0.73 มลลเมตร กลาวคอการอนรกษสน

กระดกขากรรไกรชวยลดการสลายของสนกระดกภายหลง

การถอนฟนไดทงแนวนอนและแนวดง(71) และสามารถคงเคา

รปของเนอเยอออนไดด ใหเหงอกทมเคอราทนทมากกวาเมอ

เทยบกบการถอนฟนแบบปกต

การอนรกษสนกระดกขากรรไกรสวนใหญม งท�าใน

ต�าแหนงฟนหนาบน เนองจากเปนต�าแหนงทมความเกยวของ

กบความสวยงาม เมอถอนฟนบนจะมการสญสลายของสน

กระดก สงผลตอความสวยงามในภายหลง จงนยมท�าการ

อนรกษสนกระดกขากรรไกรในบรเวณดงกลาว ใหมปรมาณ

ของสนกระดกขากรรไกรและเนอเยอออนเพยงพอในการท�า

ทนตกรรรมรากเทยม อยางไรกตามมรายงานการอนรกษสน

กระดกขากรรไกรในฟนกราม(57,72) โดยใหผลลดการสญสลาย

ของสนกระดกขากรรไกรและไดกระดกสรางใหมทคณภาพด

พอทฝงรากเทยมไดเชนกน ดงภาพท 3

การฝงรากเทยมใสทนทเปนการรกษาทางทนตกรรม

รากเทยมทท�าการฝงรากเทยมในเบาถอนฟนทนทเมอถอน

ฟนไป แมวารากเทยมใสทนทใหความส�าเรจของการรกษาท

ด แตพบการเปลยนแปลงสนกระดกขากรรไกรภายหลงการ

ฝงรากเทยมใสทนทไมตางจากการถอนฟนแบบปกต(17) ดงนน

การรกษาโดยฝงรากเทยมใสทนทหลงการถอนฟน ไมถอวา

เปนวธการอนรกษสนกระดกขากรรไกร อยางกตามการม

รายงานทน�าเสนอการรกษาดวยวธตางๆ รวมกบรากเทยม

ใสทนทเพอการอนรกษสนกระดกขากรรไกร เชนการศกษา

ของ Hürzeler และคณะในปค.ศ.2010(73) เสนอวธการคง

ชนสวนรากฟนทางดานแกม (socket shield technique) เพอคงปรมาณกระดกเบาฟนดานแกมหลงการถอนฟนรวม

กบรากเทยมใสทนท การคงอยของชนสวนรากฟนไมมผล

กระทบตอการเกดกระดกเชอมประสาน (osseointegration) ตอมา Chen และ Pan ในปค.ศ.2013(74) ไดรายงานผปวยท


ใหผลการศกษาทชวยคงปรมาณกระดกเบาฟนดานแกมได ซง

ผลการศกษานสนบสนนวธของ Hürzeler และคณะ ดงนน

การพจารณาท�ารากเทยมใสทนทหลงการถอนฟนไมอาจจดอย

ในวธการอนรกษสนกระดกขากรรไกรได และการคงปรมาณ

กระดกเบาฟนดานแกมภายหลงรากเทยมใสทนทหลงการถอน

ฟนอาจพจารณาใสวสดปลกถาย หรอสงกนเพอปองกนการ

สญสลายของสนกระดกขากรรไกร

สรป การอนรกษสนกระดกขากรรไกรเปนวธทชวยคงรปสน

กระดกขากรรไกรใหมเพยงพอส�าหรบการท�าทนตกรรมราก

เทยม โดยทนตแพทยควรพจารณาวางแผนกอนการถอน

ฟน และการถอนฟนแบบหลกเลยงภยนอนตรายตอกระดก

ดวยอปกรณพเศษตางๆ ชวยใหการสญสลายของสนกระดก

ขากรรไกรลดลง รวมกบการเลอกใชวสดปลกถายและวสด

ปกคลมเบาถอนฟนทมหลายชนด แมวามรายงานถงการใช

วสดปลกถายทมความหลากหลาย โดยการศกษาสวนใหญ

ท�าการเปรยบเทยบกบการถอนฟนปกตทไมใสวสดปลกถาย

และการศกษานนๆ มกลมตวอยางจ�านวนนอย แตลวนให

ผลศกษาไปในทางเดยวกนคอสามารถคงเคารปสนกระดกขา

กรรไกรทงเนอเยอออนและเนอเยอแขงไดมากกวาการถอน

ฟนปกต ดงนนชนดของวสดปลกถายทเหมาะสมทสดกบการ

อนรกษสนกระดกขากรรไกรจงไมอาจสรปได แตวธการชกน�า

ใหกระดกคนสภาพเปนวธทมประสทธภาพดทสด รายละเอยด

การใชวสดและวธการอนรกษมดงตารางท 1

การฝงรากเทยมภายหลงการอนรกษสนกระดกขา

กรรไกร จะพจารณาจากระยะเวลาของการสรางกระดกใหมใน

เบาถอนฟนและเวลาการสญสลายของวสดปลกถายแตละชนด

ดงนนผปวยทตองถอนฟนและมแผนท�ารากเทยมในอนาคต

แตไมสามารถท�ารากเทยมไดทนท การอนรกษสนกระดกขา

กรรไกรโดยการชกน�าใหกระดกคนสภาพ และพจารณาวสด

ปลกถายใหเหมาะสมกบเวลาฝงรากเทยมในอนาคต อาจเปน

อกหนงวธทชวยคงปรมาณเนอเยอออนและกระดกใหมเพยง

พอในวนทฝงรากเทยมตอไป

รปท 3 แสดงการอนรกษสนกระดกขากรรไกรในฟนกราม

ลางขวาซแรก (1) แสดงการกระดกเอฟดบเอรวม

กบไซโตพลาส (2) เยบปดแผล (3) สนกระดกขา

กรรไกรท 4 สปดาห (4) สนกระดกขากรรไกรกอน

ฝงรากเทยม และ (5) ฝงรากเทยม

Figure 3 Shows ridge preservation on lower first molar (1) filled socket with FDBA and covered with cytoplast® (2) Suturing (3) Ridge dimension at 4th weeks (4) Alveolar ridge before placed implant and (5) Place implant.


ตารางท 1 แสดงการอนรกษสนกระดกขากรรไกรดวยวสดปลกถายและวสดปกคลมเบาถอนฟนแตละชนด

Table 1 Ridge preservation with difference grafting material and membrane materialSocket coverage alone

Studies Covering materials ResultsNon-resorbable membraneLekovic et al, 1997(split-mouth design)

ePTFE membrane V.S. Extraction alone

At 6months, Membrane group showed better ridge dimensions than extraction alone, but 30% ex-posed membrane.

Resorbable membraneLekovic et al, 1998(Split-mouth design)

Polylactic/Polyglycolic acid mem-brane V.S. Extraction alone

At 6months, Membrane group showed less bone loss in height and less horizontal bone loss, more socket filled than extraction alone, no membrane exposed.

Resorbable spongeSerino et al, 2003 and 2008

Polylactic/Polyglycolic acid sponge V.S. Extraction alone

At 6months, Sponge group showed less bone loss in height. New bone formation was found in socket.

Socket coverage and grafting materials Resorbable spongeWang and Tsao, 2007 (Case report)

Kim et al, 2011(Molar areas)

Collagen sponge (CollaPlug®) + allograft

Collagen sponge (TeruPlug®) + xenograft V.S. Extraction alone

At 6 month, socket showed new bone formation clinically and histo-logically. Radiographic bone filled in socket.

At 3 months, grafting group pre-vented horizontal bone loss and new bone formation in socket area than extraction alone.

Soft tissueFowler et al, 2000(Case report)

Nevins et al, 2006

Ceccheti et al, 2014(Case report)

Acellular dermal allograft + DFDBA

Xenograft with coronally advanced flap V.S. Extraction alone

Free gingival graft + xenograft

Case showed no horizontal and ver-tical bone loss and the esthetic result volume was acceptable

At 3 months, grafting group main-tained ridge dimension and placed implant without additional bone augmentation

After 3 months, Implant placed with-out additional bone augmentation. Favorable soft tissue height and width.


Resorbable membraneIasella et al, 2003

Wood and Mealey, 2012

Cardaropoli et al, 2014

Barone et al, 2013

Poulias et al, 2013

Al-Hezaimi et al, 2013

Collagen membrane + FDBA V.S. Extraction alone

Collagen membrane + FDBA V.S. Collagen membrane + DFDBA

Collagen membrane + xenograft (Bovine bone) V.S. Extraction alone

Collagen membrane + xenograft (Porcine bone) V.S. Extraction alone

Polylactic membrane + Overlay-graft (xenograft and allograft) V.S. Polylactic membrane + Xenograft

Dual layer membrane (Non-resorb-able over Resorbable) + allograft V.S. Non-resorbable membrane + allograft

Collagen disk + Alloplast V.S. Extraction alone

Collagen sheet + Alloplast (Magne-sium-enriched hydroxyapatite V.S. Collagen sheet + Alloplast (Calcium sulfate) V.S. Collagen sheet +Xeno-graft (Porcine)

At 4 or 6 months, test group pre-served vertical ridge dimension and socket showed new bone formation.

At 3 months, both DFDBA and FDBA group showed less alveolar ridge resorption. But DFDBA group showed more vital bone and less remained particle grafting material.

At 4 months, test group showed less horizontal and vertical bone loss that extraction alone.

At 4 months, test group maintained alveolar ridge dimension. Bone augmentation was performed in ex-traction group at implant placement.

At 4 months, the overlay group showed less bone resorption and more vital bone than Xenograft group

At 4 month4, the dual layer group showed greater preserve alveolar ridge width and height than single layer group.

At 2 months, test group showed less vertical and horizontal bone loss than extraction alone and no need for GBR at implant placement.

At 24 months after implant place-ment, all 3 groups showed 100% implant survival. Alveolar ridge was maintained in all groups and no statistically significant different among groups.

Sisti et al, 2012

Crespi et al, 2009


เอกสารอางอง1. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing

esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillof Implants 2004; 19:s43-s61.

2. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorp-tion following tooth extraction. J Prosth Dent 1967; 17(1):21-27.

3. Ashman A. Postextraction ridge preservation using a synthetic alloplast. Implant Dent 2000; 9(2):168-176.

4. Pinho MN, Roriz VL, Novaes AB, Jr., Taba M, Jr., Grisi MF, de Souza SL, et al. Titanium mem-branes in prevention of alveolar collapse after tooth extraction. Implant Dent 2006; 15(1):53-61.

5. Avila-Ortiz G, Elangovan S, Kramer KWO, Blanchette D, Dawson DV. Effect of Alveolar Ridge Preservation after Tooth Extraction: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2014; 93(10):950-958.

6. Al-Hezaimi K, Rudek I, Al-Hamdan KS, Javed F, Nooh N, Wang HL. Efficacy of using a dual layer of membrane (dPTFE placed over collagen) for ridge preservation in fresh extraction sites: a micro-computed tomographic study in dogs. Clin Oral Implants Res 2013; 24(10):1152-1157.

7. Carmagnola D, Adriaens P, Berglundh T. Healing of human extraction sockets filled with Bio-Oss. Clin Oral Implants Res 2003; 14(2):137-143.

8. Irinakis T. Rationale for socket preservation after extraction of a single-rooted tooth when planning for future implant placement. J Cad Dent Asoc 2006; 72(10):917-922.

9. Vittorini Orgeas G, Clementini M, De Risi V, de Sanctis M. Surgical techniques for alveolar socket preservation: a systematic review. Int J Oral Maxillof Implants 2013; 28(4):1049-1061.

10. Allegrini S, Jr., Koening B, Jr., Allegrini MR, Yoshimoto M, Gedrange T, Fanghaenel J, et al. Alveolar ridge sockets preservation with bone grafting--review. Ann Acad Med Stetin 2008; 54(1):70-81.

11. Jambhekar S, Kernen F, Bidra AS. Clinical and histologic outcomes of socket grafting after flap-less tooth extraction: a systematic review of randomized controlled clinical trials. J Prosth Dent 2015; 113(5):371-382.

12. Amler MH. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 27(3):309-318.

13. Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. J Clin Periodontol 2003; 30(9):809-818.

14. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23(4):313-323.

15. Caplanis N, Lozada JL, Kan JY. Extraction defect assessment, classification, and management. J Calif Dent Assoc 2005; 33(11):853-863.

16. Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent 2007; 19(2):99-104.

17. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alter-ations following tooth extraction. An experimen-tal study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32(2):212-218.

18. Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin Oral Implants Res 2010; 21(1):37-42.


19. Lekovic V, Kenney EB, Weinlaender M, Han T, Klokkevold P, Nedic M, et al. A bone regene- rative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases. J Periodontol 1997; 68(6):563-570.

20. Bartee BK. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part 1: rationale and materials selection. J Oral Implants 2001; 27(4):187-193.

21. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk RK, Parma-Benfenati S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26(1):19-29.

22. Greenstein G, Jaffin RA, Hilsen KL, Berman CL. Repair of anterior gingival deformity with durapatite. A case report. J Periodontol 1985; 56(4):200-203.

23. Darby I, Chen S, De Poi R. Ridge preservation: what is it and when should it be considered. Aust Dent J 2008; 53(1):11-21.

24. Ten Heggeler JM, Slot DE, Van der Weijden GA. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions in humans: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2011; 22(8):779-788.

25. Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A system-atic review. Clin Oral Implants Res 2012; 23 (5):s22-s38.

26. Hammerle CH, Araujo MG, Simion M, Osteolo-gy Consensus G. Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Clin Oral Implants Res 2012; 23 (5):s80-s82.

27. Quayle AA. Atraumatic removal of teeth and root fragments in dental implantology. Int J Oral Maxillof Implants 1990; 5(3):293-296.

28. Muska E, Walter C, Knight A, Taneja P, Bulsara Y, Hahn M, et al. Atraumatic vertical tooth ex-traction: a proof of principle clinical study of a novel system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 116(5):e303-e310.

29. Blus C, Szmukler-Moncler S. Atraumatic tooth extraction and immediate implant placement with Piezosurgery: evaluation of 40 sites after at least 1 year of loading. Int J Periodontics Restorative Dent 2010; 30(4):355-363.

30. Papadimitriou DE, Geminiani A, Zahavi T, Ercoli C. Sonosurgery for atraumatic tooth extraction: a clinical report. J Prosth Dent. 2012; 108(6):339-343.

31. Nalbandian S. Piezosurgery techniques in Im-plant Dentistry. Aust Dent Pract 2011:116-126.

32. Yalcin S, Aktas I, Emes Y, Kaya G, Aybar B, At-alay B. A technique for atraumatic extraction of teeth before immediate implant placement using implant drills. Implant Dent 2009; 18(6):464-472.

33. Trenter SC, Walmsley AD. Ultrasonic dental scaler: associated hazards. J Clin Periodontol 2003; 30(2):95-101.

34. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol 2008; 35(4):356-363.

35. Blanco J, Nunez V, Aracil L, Munoz F, Ramos I. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. J Clin Periodontol 2008; 35(7):640-648.

36. Barone A, Toti P, Piattelli A, Iezzi G, Derchi G, Covani U. Extraction socket healing in humans after ridge preservation techniques: comparison between flapless and flapped procedures in a randomized clinical trial. J Periodontol 2014; 85(1):14-23.


37. Araujo MG, Lindhe J. Ridge alterations following tooth extraction with and without flap elevation: an experimental study in the dog. Clin Oral Im-plants Res 2009; 20(6):545-549.

38. Tischler M, Misch CE. Extraction site bone graft-ing in general dentistry. Review of applications and principles. Dent Today 2004; 23(5):108-113.

39. Darby I. Periodontal materials. Aust Dent J 2011; 56(1):s107-s118.

40. Araujo MG, Lindhe J. Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 2011; 22(1):9-13.

41. Wood RA, Mealey BL. Histologic comparison of healing after tooth extraction with ridge pres-ervation using mineralized versus demineralized freeze-dried bone allograft. J Periodontol 2012; 83(3):329-336.

42. Kutkut A, Andreana S, Kim HL, Monaco E, Jr. Extraction socket preservation graft before im-plant placement with calcium sulfate hemihydrate and platelet-rich plasma: a clinical and histo-morphometric study in humans. J Periodontol 2012;83(4):401-409.

43. Kao RT, Murakami S, Beirne OR. The use of biologic mediators and tissue engineering in dentistry. Periodontol 2000 2009; 50:127-153.

44. Howell TH, Fiorellini J, Jones A, Alder M, Num-mikoski P, Lazaro M, et al. A feasibility study evaluating rhBMP-2/absorbable collagen sponge device for local alveolar ridge preservation or augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 17(2):124-139.

45. Coomes AM, Mealey BL, Huynh-Ba G, Barbo-za-Arguello C, Moore WS, Cochran DL. Buccal bone formation after flapless extraction: a ran-domized, controlled clinical trial comparing re-combinant human bone morphogenetic protein 2/absorbable collagen carrier and collagen sponge alone. J Periodontol 2014; 85(4):525-535.

46. Neiva RF, Tsao YP, Eber R, Shotwell J, Billy E, Wang HL. Effects of a putty-form hydroxyapatite matrix combined with the synthetic cell-binding peptide P-15 on alveolar ridge preservation. J Periodontol 2008; 79(2):291-299.

47. Peck MT, Marnewick J, Stephen L. Alveolar Ridge Preservation Using Leukocyte and Plate-let-Rich Fibrin: A Report of a Case. Case Reports in Dentistry. 2011;2011:345048.

48. Bateman J, Intini G, Margarone J, Goodloe S, Bush P, Lynch SE, et al. Platelet-derived growth factor enhancement of two alloplastic bone ma-trices. J Periodontol 2005; 76(11):1833-1841.

49. Pagni G, Pellegrini G, Giannobile WV, Rasperini G. Postextraction alveolar ridge preservation: biological basis and treatments. Int J Dent 2012; 2012:151030.

50. Brugnami F, Then PR, Moroi H, Leone CW. His-tologic evaluation of human extraction sockets treated with demineralized freeze-dried bone allograft (DFDBA) and cell occlusive membrane. J Periodontol 1996; 67(8):821-825.

51. Molly L, Vandromme H, Quirynen M, Schepers E, Adams JL, van Steenberghe D. Bone formation following implantation of bone biomaterials into extraction sites. J Periodontol 2008; 79(6):1108-1115.

52. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Dris-ko C, Bohra AA, et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen mem-brane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003; 74(7):990-999.

53. Lekovic V, Camargo PM, Klokkevold PR, Wein-laender M, Kenney EB, Dimitrijevic B, et al. Preservation of alveolar bone in extraction sock-ets using bioabsorbable membranes. J Periodon-tol 1998; 69(9):1044-1049.


54. Serino G, Biancu S, Iezzi G, Piattelli A. Ridge preservation following tooth extraction using a polylactide and polyglycolide sponge as space filler: a clinical and histological study in humans. Clin Oral Implants Res 2003; 14(5):651-658.

55. Serino G, Rao W, Iezzi G, Piattelli A. Polylac-tide and polyglycolide sponge used in human extraction sockets: bone formation following 3 months after its application. Clin Oral Implants Res 2008; 19(1):26-31.

56. Wang HL, Tsao YP. Mineralized bone al-lograft-plug socket augmentation: rationale and technique. Implant Dent 2007; 16(1):33-41.

57. Kim YK, Yun PY, Lee HJ, Ahn JY, Kim SG. Ridge preservation of the molar extraction socket using collagen sponge and xenogeneic bone grafts. Implant Dent 2011; 20(4):267-272.

58. Cecchetti F, Germano F, Bartuli FN, Arcuri L, Spuntarelli M. Simplified type 3 implant place-ment, after alveolar ridge preservation: a case study. Oral Implantol 2014; 7(3):80-85.

59. Misch CE, Dietsh-Misch F, Misch CM. A mod-ified socket seal surgery with composite graft approach. J Oral Implantol 1999; 25(4):244-250.

60. Fowler EB, Breault LG, Rebitski G. Ridge pres-ervation utilizing an acellular dermal allograft and demineralized freeze-dried bone allograft: Part I. A report of 2 cases. J Periodontol 2000; 71(8):1353-1359.

61. Neiva R, Pagni G, Duarte F, Park CH, Yi E, Holman LA, et al. Analysis of tissue neogenesis in extraction sockets treated with guided bone regeneration: clinical, histologic, and micro-CT results. Int J Periodontics Restorative Dent 2011; 31(5):457-469.

62. Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gave-glio L. Relationship between the buccal bone plate thickness and the healing of postextraction

sockets with/without ridge preservation. Int J Periodontics Restorative Dent 2014; 34(2):211-217.

63. Barone A, Ricci M, Tonelli P, Santini S, Covani U. Tissue changes of extraction sockets in humans: a comparison of spontaneous healing vs. ridge preservation with secondary soft tissue healing. Clin Oral Implants Res 2013; 24(11):1231-1237.

64. Sisti A, Canullo L, Mottola MP, Covani U, Bar-one A, Botticelli D. Clinical evaluation of a ridge augmentation procedure for the severely resorbed alveolar socket: multicenter randomized controlled trial, preliminary results. Clin Oral Implants Res 2012; 23(5):526-535.

65. Crespi R, Cappare P, Gherlone E. Dental implants placed in extraction sites grafted with different bone substitutes: radiographic evaluation at 24 months. J Periodontol 2009; 80(10):1616-1621.

66. Gholami GA, Najafi B, Mashhadiabbas F, Goetz W, Najafi S. Clinical, histologic and histomor-phometric evaluation of socket preservation using a synthetic nanocrystalline hydroxyapatite in comparison with a bovine xenograft: a random-ized clinical trial. Clin Oral Implants Res 2012; 23(10):1198-1204.

67. Patel K, Mardas N, Donos N. Radiographic and clinical outcomes of implants placed in ridge pre-served sites: a 12-month post-loading follow-up. Clin Oral Implants Res 2013; 24(6):599-605.

68. Poulias E, Greenwell H, Hill M, Morton D, Vidal R, Shumway B, et al. Ridge preservation com-paring socket allograft alone to socket allograft plus facial overlay xenograft: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2013; 84(11):1567-1575.

69. Perelman-Karmon M, Kozlovsky A, Liloy R, Artzi Z. Socket site preservation using bovine bone mineral with and without a bioresorbable


collagen membrane. Int J Periodontics Restor-ative Dent 2012; 32(4):459-465.

70. Flugge T, Nelson K, Nack C, Stricker A, Nahles S. 2-Dimensional changes of the soft tissue pro-file of augmented and non-augmented human extraction sockets: a randomized pilot study. J Clin Periodontol 2015; 42(4):390-397.

71. Masaki C, Nakamoto T, Mukaibo T, Kondo Y, Hosokawa R. Strategies for alveolar ridge recon-struction and preservation for implant therapy. J Prosthodont Res 2015; 59(4):220-228.

72. Almasri M, Camarda AJ, Ciaburro H, Chouikh F, Dorismond SJ. Preservation of posterior man-dibular extraction site with allogeneic demin-eralized, freeze-dried bone matrix and calcium sulphate graft binder before eventual implant placement: a case series. J Cad Dent Assoc 2012; 78:c15.

73. Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol 2010; 37(9):855-862.

74. Chen CL, Pan YH. Socket shield technique for ridge preservation: a case report. Journal of Prosthodontics and Implantology. 2013;2:16-21.

review article การอนุรักษ์สันกระดูกขา...

Documents