review&hepatologi&– dokter%post&–15&juni&2021& · 2021. 7. 5. · 1....
TRANSCRIPT
Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD
Review Hepatologi – Dokter Post – 15 Juni 2021
1. Sirosis hepa;s (Patofisiologi, Diagnosis, Komplikasi dan Tatalaksana) Slide terpisah
2. Abses Liver (Amoeba & Pyogenik)
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
@annisazahra_sppd Slide >>>
Gejala Klinis : § Demam § Nyeri perut kanan atas § Anoreksia § Nausea vomiRng § Hepatomegali § Penurunan berat badan § Batuk/ gerakan à memicu nyeri § Penyebab :
§ Abses ha; amoeba § Abses ha; pyogenik
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
§ Sekitar 20% pasien memiliki riwayat disentri dan 10% lainnya mengalami diare saat didiagnosis
§ Onset mendadak dg panas antara 38-‐40oC, kadang disertai menggigil dan berkeringat banyak
§ Nyeri pada perut atas, umumnya menetap dan kosntan, menjalar ke skapula dan lengan kanan, yang akan bertambah dg pernapasan dalam atau batuk, atau pasien miring ke kanan.
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
• Pemeriksaan fisik : – Hepatomegali. 80% abses ha; amoeba berada di lobus kanan – Ikterus ringan – Febris
• Laboratorium : – DL, bilirubin, SGOT/SGPT – Serologi amoeba – Feses lengkap – Biopsi dinding abses
• Pemeriksan pencitraan : – Rontgen thorax : hemidiafragma kanan letak ;nggi – Ultrasound – CT scan abdomen
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
Empiema D yang terjadi akibat abses liver amoeba
Journal of Global Infec;ous Disease
Eleva;on of right hemi-‐diaphragm
Single large amoebic abscess
Three hepa;c amoebic abscesses
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
• Abses ha; diameter 1-‐5 cm : terapi medikamentosa, bila respon nega;f dilakukan aspirasi
• Abses ha; diameter 5-‐8 cm : aspirasi berulang • Abses ha; diameter >8 cm : drainasae per kutan
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI
I. Carrier AsimtomaGk (luminal agent)
§ Iodoquinol 3x650 mg selama 20 hari § Paromycin 3x500 mg selama 10 hari
II. ColiGs Akut
Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv) selama 5-‐10 hari ditambah bahan luminal yang sama
III. Abses HaG Amoeba
§ Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv selama 5-‐10 hari) § Tinidazole 2g peroral § Omidazol 2g peroral ditambah bahan luminal
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI
Medikamentosa
§ Ampicillin § Aminoglikosida § Sephalosporin gen.3 § Ampicillin-‐sulbactam § Metronidazole
Non Medikamentosa
§ Drainase per kutan menggunakan indwelling drainage catheter pada abses berukuran >5cm
§ Pada mul;ple abses, abses yg berukuran besar saja yg didrainase. Sisa nya dg menggunakan an;bio;ka
§ Drainase dg pemebedahan : kasus dg kegagalan setelah drainase perkutan, ikterus yg ;dak membaik, penurunan fungsi ginjal, abses mul;lokuler
@annisazahra_sppd Slide >>>
1. Wanita, 39 tahun, datang dengan keluhan nyeri di perut. Pasien ;dak dapat dengan tegas menunjukkan lokasi nyerinya. Dalam 1 tahun terakhir, nyeri dirasakan sebanyak 6 kali yang berlangsung sampai 3 minggu. Keluhan juga dirasakan terutama menjelang menstruasi. Buang air besar kadang-‐kadang cair. Nyeri hilang sebentar setelah buang air besar. Tidak didapatkan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan pada daerah fossa iliaka kiri, bising usus normal dan pada rectal touche terdapat lendir, ;dak ada darah. Hasil pemeriksaan feses :Benzidine tes nega;f. Diagnosis paling mungkin pada pasien ini adalah: a. Penyakit crohn b. Koli;s tuberkulosis c. Sindrom kolon iritabel d. Koli;s ulsera;f e. Penyakit diver;kular
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : Nyeri perut. § Pasien ;dak dapat menunjukkan
dg jelas lokasi nyeri. § BAB kadang cair § Nyeri membaik setelah BAB § Benzidin test nega;f.
Keluhan nyeri yg subjek;f. Ingat ABCD : Abdominal pain, bloa;ng (mual, muntah, kembung, sebah), cons;pa;on, diare), KATA KUNCI : NYERI MEMBAIK SETALH KENTUT/BAB. Tidak ditemukan kelainan organik (benzidin test nega;f) A : Sindroma Kolon Iritabel
2. Seorang laki-‐laki usia 34 tahun, datang berobat ke Poliklinik Penyakit Dalam dengan keluhanBAB cair sejak 6 bulan, kadang bercampur darah, nyeri perut (+), terasa ada benjolan padaperut, pemeriksaan fisik kompos men;s, kaheksia, TD 100/70 mmHg, N 110, R 26x/mnt. Darihasil kolonoskopi didapatkan skip lesion, hasil biopsy cobblestone (+). Diagnosa utama pada pasien ini adalah: a. Koli;s Ulsera;f b. Crohn Disease c. IBS predominan nyeri d. Koli;s Infeksi e. Koli;s Pseudomembran
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : Nyeri perut. § Diare + darah à hematocezia § Teraba massa (+) § Kaheksia : malnutrisi.
Menandakan adanya gangguan penyerapan makanan. Kadang disertai : anemia, hipoalbumin, gangguan pertumbuhan pd anak/remaja.
§ Kolonoskopi : skip lession + cobbestone (+) à gambaran khas Crohn disease
Keluhan nyeri perut + hematokezia. Yang pen;ng menger; Ddnya : -‐ Infeksi bakterial/parasit/virus -‐ Inflamasi usus : IBD -‐ Keganasan A : Crohn disease
3. Seorang laki-‐laki usia 52 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan BAB darah berwarna merah segar sejak 2 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAB dan dubur terasa panas. Selama ini pasien ;dak suka makan sayur dan buah-‐buahan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjung;va anemis (-‐), benjolan di dubur yang dapat masuk ke dalam anus jika didorong dengan jari. Diagnosis pasien ini adalah a. Hemoroid eksterna b. Hemoroid interna derajat 1 c. Hemoroid interna derajat 2 d. Hemoroid interna derajat 3 e. Hemoroid interna derajat 4
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : hematokezia § BAB dengan darah. Bagaimana
deskripsinya? o Darah bercampur dengan
kotoran yg lembek : ca o Darah keluar menetes
setelah kotoran keras yg keluar : hemoroid
o Darah membentuk garis pada permukaan kotoran yg keras (blood streak) : fissura ani
§ Nyeri saat BAB : Hemoroid yg terinfeksi
§ Pola diet rendah serat § PF : Benjolan di dubur yg dapat
masuk jika di dorong dg jari A : Hemoroid interna derajat 3
4. Seorang laki-‐laki usia 44 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan BAB darah berwarna merah segar sejak 8 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAB dan dubur terasa panas. Selama ini pasien ;dak suka makan sayur dan buah-‐buahan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjung;va anemis (-‐), benjolan di dubur yang Gdak dapat masuk ke dalam anus jika didorong dengan jari. Penatalaksanaan hemoroid yang ;dak tepat adalah: a. Hemoroid interna derajat 1 & 2 b. Hemoroid interna derajat 2 & 3 c. Hemoroid interna derajat 3 & 4 d. Hemoroid interna derajat 3 e. Hemoroid interna derajat 4
@annisazahra_sppd Slide >>>
5. Seorang laki-‐laki 46 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan buang air besar darah segar, nyeri, dan dubur terasa panas saat selesai buang air besar, pasien juga mengeluh Gmbul benjolan pada anus yang dapat masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Pasien juga memiliki kebiasaan bermain HP atau membaca saat buang air besar. Diagnos;k pada pasien ini adalah a. Hemoroid derajat 1 b. Hemoroid derajat 2 c. Hemoroid derajat 3 d. Hemoroid derajat 4 e. Carcinoma rec;
@annisazahra_sppd Slide >>>
6. Seorang Laki-‐laki 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan buang air besar darah segar, nyeri, dan dubur terasa panas saat selesai buang air besar, pasien juga mengeluh ;mbul benjolan benjolan pada anus yang dapat masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Pasien juga memiliki kebasaan mengedan saat buang air besar sulit, sebelum keluhan ini pasien berobat ke poliklinik pasien dikatakan menderita hemoroid. Tatalaksana pada pasien ini adalah a. Skleroterapi b. Fotokoagulasi Infra red c. Pembekuan d. Probe bipolar e. Ardium
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : BAB disertai darah segar, nyeri, dubur terasa panas. Benjolan (+) dapat masuk dg spontan à Hemoroid interna gr.2
Tatalaksana : Konserva;f Perubahan pola makan Ak;fitas fisik Jgn duduk terlalu lama di toilet Ardium : bekerja dg memperbaiki sirkulasi vena hemoroidalis, sehingga mengecilkan ukurannya.
7. Seorang perempuan berusia 35 tahun berobat ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan diare sejak 4 bulan dengan frekuensi 6-‐8 kali per hari disertai darah dan lendir. Berat badan turun sekitar 5 kg sejak sakit diare. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg; frekuensi nadi 88xper menit; frekuensi nafas 20x/ menit. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 9,6 g.dL; leukosit 5000/µL; LED 60 mm/jam; albumin 2,8 g/dL. Foto toraks dalam batas normal. Pasien kemudian dilakukan kolonoskopi dan didapatkan hiperemis pada kolon transversum distal sampai rektum. Hasil biopsi dari sediaan kolon dan rektum menunjukkan infiltrasi sel radang kronis pada lamina propria, dekstruksi kripta dan deplesi sel goblet. Dari data klinis di atas, terapi farmakologik yang paling tepat untuk pasien adalah: a. Steroid dan an;bio;ka b. Steroid dan mesalazine c. An;bio;ka dan loperamid d. An;bio;ka dan mesalazine e. Loperamide, steroid, an;bio;ka, dan mesalazine
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : Diare kronis + darah dan lendir. Anemia (+), hipoalbumin, LED 60. Hasil biopsi dari sediaan kolon dan rektum menunjukkan infiltrasi sel radang kronis pada lamina propria, dekstruksi kripta dan deplesi sel goblet. A: Ulsera;ve coli;s derajat ringan Tx : Steroid dan mesalazine (5-‐ASA) à Flow chart di slide lanjutan
Gambaran klinik UlseraGf KoliGs
Penyakit Crohn
Diare kronik ++ ++
Hematokezia ++ +
Nyeri perut + ++
Massa intra abdomen 0 ++
Fistulasi +/-‐ ++
Terjadi stenosis/striktur + ++
Keterlibatan usus halus +/-‐ ++
Keterlibatan rektum 85% 50%
Gejala ekstra intes;nal + +
Terjadi megakolon toxic + +/-‐
@annisazahra_sppd Slide >>>
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014
Quick Review
Gambaran Patologi IBD UlseraGf KoliGs Penyakit Crohn
Lesi anatomik bersifat segmental 0 ++
Sifat lesi mukosal Kon;nyu Skip lession
Dapat melibatkan semua lapisan dinding usus (transmural)
+/-‐ ++
Terjadi granuloma (cobblestone) 0 50%
Timbulnya fibrosis + ++
Terjadinya fistulasi +/-‐ ++
@annisazahra_sppd Slide >>>
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014
Quick Review
Gambaran Lesi Endoskopik IBD UlseraGf KoliGs Penyakit Crohn
Lesi inflamasi -‐ Bersifat kon;nyu -‐ Adanya sip area (mukosa normal di sekitar lesi) -‐ Keterlibatan rektum -‐ Lesi mudah berdarah -‐ Cobblestone appearance/pseudopolip
+++ 0 +++ +++ +
+ +++ + + +++
Sifat ulkus -‐ Terdapat pada mukosa yang inflamasi -‐ Keterlibatan ileum -‐ Lesi ulkus bersifat diskrit
+++ 0 +
+
++++ +++
Bentuk ulkus -‐ Diameter > 1 cm -‐ Dalam -‐ Bentuk linier (longitudinal) -‐ Aphtoid
+ + + 0
+++ +++ +++ ++++
@annisazahra_sppd Slide >>>
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014
Quick Review
@annisazahra_sppd Slide >>>
Anamnesa : nyeri perut, BAB darah, diare kronis, gejala ekstraintes;nal (artri;s, uvei;s, pioderma gangrenosim, eritema nodusum, kolangi;s, gangguan nutrisi
(penurunan BB, gagal tumbuh). Episode ak;f-‐remisi-‐kronik-‐eksaserbasi
Pemeriksaan fisik : keadaan umum, status gizi, nyeri tekan abdomen, manifestasi ekstraintes;nal, RT (rectal toucher), fistula perianal
Laboratorium : Darah lengkap, LED, CRP, Feses lengkap, fecal calprotec7n
Pemeriksaan Pencitraan : foto polos perut, barium follow through, barium enema. Endoskopi, colonoskopi
Pemeriksaan histopatologi
TERAPI : Pengobatan umum suppor;f, terapi medikamentosa, terapi bedah
Alur Diagnosis Inflammatory Bowel Disease
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014, dengan modifikasi
@annisazahra_sppd Slide >>>
Algoritma Terapi KoliGs UlseraGf (Konsesnsus Nasional 2011)
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014, dengan modifikasi
Prok;;s Ringan-‐sedang Sedang-‐berat Fuminan Megakolon toksik
Enema 5-‐ASA Atau Steroid Oral 5-‐ASA Oral steroid ±
oral 5-‐ASA Pembedahan
Perbaikan Ya : 5-‐ASA (profilaksis)
Tidak : + oral 5-‐ASA
Perbaikan Ya : 5-‐ASA profilaksis Tidak : oral steroid ±
oral 5-‐ASA
Perbaikan Ya : Tappering Oral
steroid ± oral 5-‐ASA
Tidak : rujuk, i.v steroid
Perbaikan Ya : 5-‐ASA (profilaksis) Tidak : rujuk
gastroenterologi
Perbaikan Ya : tappering steroid
+ 5-‐ASA Tidak : rujuk, i.v
steroid
Perbaikan Ya : Tappering Oral steroid +
oral 5-‐ASA Tidak : rujuk, imunosupresan (aza;oprin, sikosporin, MTX, infliximab, adalimumab),
pembedahan
@annisazahra_sppd Slide >>>
Algoritma Terapi Penyakit Crohn (Konsesnsus Nasional 2011)
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014, dengan modifikasi
Perianal Ringan Sedang Perforasi Stenosis (obstruksi) Perdarahan ak;f Megakolon toksik Degenerasi maligna
Keadaan berat/ abses Oral 5-‐ASA Oral steroid ± oral 5-‐ASA
Rujuk i.V steroid An;bio;k Nutrisi total parenteral
Ya : surgikal Tidak : an;bio;k (Metronidazole 1-‐1,5g/hari atau ciprofloxacin
2x500mg/hari), rujuk gastroenterologi
Perbaikan Ya : 5-‐ASA profilaksis Tidak : oral steroid ±
oral 5-‐ASA
Perbaikan Ya : Tappering Oral
steroid ± oral 5-‐ASA
Tidak : rujuk, i.v steroid
Perbaikan Ya : tappering steroid
+ 5-‐ASA Tidak : rujuk, i.v
steroid
Perbaikan Ya : Tappering Oral steroid +
oral 5-‐ASA Tidak : rujuk, imunosupresan (aza;oprin, sikosporin, MTX, infliximab, adalimumab),
pembedahan
8. Berikut ini yang bukan merupakan kelompok populasi resiko ;nggi yang direkomendasikan untuk menjalani surveilans karsinoma sel ha; adalah:
a. Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh A b. Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh B c. Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh C d. Semua pasien HepaGGs B kronik non-‐
siroGk berusia lebih dari 50 tahun e. Semua pasien hepa;;s C kronik non-‐siro;k
dengan fibrosis ha; lanjut
@annisazahra_sppd Slide >>>
Semua pasien dg fibrosis ha; lanjut dan sirosis merupakan populasi risiko ;nggi KHS. à memerlukan surveilans KHS. Untuk hepa;;s B kronis à lihat flow chart.
9. Seorang laki-‐laki datang berobat dengan keluhan perut membesar, (kesan sirosis hepa;s), dengan asites, lab albumin 2.1 g/dL, kemudian dilakukan parasintesis 7 Liter, beberapa hari pasca ;ndakan terjadi perburukan fungsi ginjal (krea;nin naik dari krea;nin awal. Dasar patofisiologi: a. Disfungsi vaskuler / hemodinamik pasca
paracentesis b. Vasodilatasi splanknik c. Vasokonstriksi d. Baketeremia e. Gagal jantung kronis
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : Sirosis hepa;s + asites + hipoalbumin. § Tindakan parasintesis à
menyebabkan collaps vaskular à perfusi ke arteri renalis menurun, ditambah lagi keadaan hipoalbumin yg mendasarinya (tekanan onko;k pembuluh darah menurun)
A : Sindroma Hepatorenal
10. Seorang laki-‐laki, usia 65 tahun, mengeluh nyeri di perut kanan atas, mual dan muntah yang memberat sejak 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh berat badannya turun dan badan menjadi kuning. Pasien diketahui menderita Hepa;;s B sejak 2 tahun yang lalu namun ;dak dioba; dan pasien jarang kontrol ke dokter. Pasien terbatas dalam melakukan kegiatan sehari-‐hari. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos men;s, ikterik, hepatomegali dan shiuing dullnes (+) kesan asites. Hasil laboratorium didapatkan trombosit 98.000/µL, bilirubin 2.5 mg/dl, albumin serum 2.8 g/dl, INR 1.5. Hasil CT scan abdomen dengan kontras ;ga fase didapatkan gambaran mul;ple nodul hepar dengan ukuran bervariasi, yang menyangat kontras terutama di fase arteri dan early wash out di fase vena, didapatkan trombus vena porta dan limfadenopa; mul;pel intraabdominal. Apakah tatalaksana yang tepat pada pasien ini?
a. Reseksi b. Transplantasi ha; c. TACE d. Sorafenib e. Terapi suporGf
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : nyeri perut (+) -‐ Hepa;;s B -‐ Asites -‐ CT scan : masa hepar (+)
contrast enhancement pd vase arteri à khas hepatoma. Trombus vena porta (+), mul;pel limfadenopa; (+)
A : Hepatoma BCLC D Terapi : palia;f, terapi supor;f
11. Serorang perempuan 32 tahun datang dengan keluhan rasa lelah yang dirasakan sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan mata mulai tampak kuning disertai penurunan napsu makan karen rasa ;dak nyaman di perut, buang air besar cair,lendir dan darah disangkal. Demam 2 hari yang lalu,pasien mengoba; sendiri dengan paracetamol. Pemeriksaan Fisik didapatkan Ikterik,hepatosplenomegali, spider angiomata dan asites. Hasil laboratorium ALP > 2x normal, hiperbilirubinemia, Ig G meningkat, hipergamaglobulinemia, peningkatan aminotranferase. Indikasi Terapi Rela;f pada kasus pasien diatas adalah:
a. Simptom berat, ikterik, artralgia AST < 10x normal b. Simptom berat,nyeri perut, ikterik AST ≥ 10 x normal c. Atralgia, Ikterik, AST ≥ 5 x normal (+) γ globulin ≥ 2x normal d. Lelah, Artralgia, Ikterik, hepa;;s interface AST < 10x normal e. AST ≥ 5 x normal (+) γ globulin ≥ 2x normal
@annisazahra_sppd Slide >>>
12. Seorang wanita 18 tahun datang dengan keluhan diare. Diare telah terjadi 4 sampai 6 bulan. Disertai dengan riwayat mual, nyeri perut, dan kram perut. Pasien mengatakan BAB berbau busuk dan mengambang di toilet. DIare ini membaik dnegan puasa. Pada pemeriksaan penunjang terddapat lemak pada feses dan anemia defisiensi besi. Berikut ini yang menggambarkan diare tsb a. Diare akut inflamasi b. Diare akut non inflamasi c. Diare kronis malabsropsi d. Diare sekretoik kronis e. Semua salah
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : diare kronis (durasi >4 minggu). Mual nyeri perut, kram perut. § BAB berbau busuk (+)
mengambang (+) à fat (+) § Anemia def besi : ada
malabsorbsi
A: Diare kronis malabsorbsi Kenapa bukan diare kronis sekretori? Karena kl murni sekretori ;dak ada lemak dalam feses.
13. Seorang pria 57 tahun dengan sirosis yang terbuk; dengan biopsi karena infeksi HCV, dengan pengobatan sofosbuvir/ledipasvir datang dengan nyeri perut dan demam selama 3 hari. Dia secara hemodinamik stabil tanpa ensefalopa;. Dia ;dak memiliki riwayat peritoni;s bakteri spontan (SBP) tetapi memenuhi kriteria untuk profilaksis SBP dan menggunakan ciprofloxacin se;ap hari. Parasentesis diagnosGk menunjukkan 500 sel berinG (75% neutrofil); kultur cairan dikirim. Manakah dari berikut ini adalah an;bio;k empiris terbaik untuk memulai dalam kasus ini? A. Sefriakson IV B. Siprofloksasin IV C. Vankomisin dan meropenem IV D. PO trimetoprim-‐sulfametoksazol E. Semua Benar
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : Sirosis hepa;s + asites Parasintesis diagnos;k : sel 500 (75% neutrofil) A : Spontaneus Bacterial Peritoni;s Tx Ceuriaxone Atau DOC : Cefotaxim 2 g 2-‐3x/hari iv
14. Seorang wanita 60 tahun dengan sirosis yang disebabkan oleh penyakit ha; berlemak nonalkohol, riwayat perdarahan varises sebelumnya, asites refrakter (memerlukan parasentesis se;ap 2 minggu, sedang konsumsi furosemide dan spironolactone), dan kadar krea;nin serum awal 0,6 mg/dL datang dengan keluhan k e b i n g u n g a n d a n mu n t a h d e n g a n w a r n a s e p e r ; b u b u k k o p i . Esophagogastroduodenoscopy mengungkapkan tukak lambung dengan pembuluh yang terlihat, yang dibakar. Dia belum mendapat resusitasi cairan yang memadai, dan ;ngkat krea;nin serum tercatat 1,5 mg/dL; , dan tekanan arteri rata-‐rata (MAP) adalah sekitar 60 mmHg (yang mendeka; BP dasar nya). Manakah dari berikut ini yang merupakan langkah terbaik pertama dalam manajemennya? A. Gambar kultur darah dan berikan meropenem IV B. Tahan diureGk dan berikan albumin IV 1 g/kg C. Kurangi dosis beta-‐blocker D. Pindahkan dia ke ICU untuk norepinefrin dan octreo;de IV E. Pemberian me;ldopa
@annisazahra_sppd Slide >>>
15. Seorang wanita 45 tahun dengan riwayat sirosis child C terkait alkohol dan penggunaan alkohol berkelanjutan datang dengan hematemesis. Dia ;dak memiliki riwayat varises esofagus. Dia awalnya hipotensi dengan BP 75/45 mmHg dan takikardi dengan denyut nadi 120/menit. Hemoglobinnya adalah 6,6 g/dL (dengan baseline 10 g/dL). Obat-‐obatan sebelum masuk adalah furosemide, spironolactone, lactulose, rifaximin, dan omeprazole. Dia diresusitasi dengan 2 unit sel darah merah dan dirawat di ICU untuk esophagogastroduodenoscopy , yang mengungkapkan varises esofagus grade 3 dengan tanda-‐tanda red wale posi;f. Manakah dari berikut ini akan menjadi manajemen yang paling tepat untuk pasien ini? A. Ligasi varises endoskopi dan beta-‐blocker nonselek;f B. B-‐blocker nonselek;f C. Penempatan tabung Sengstaken-‐Blakemore D. Transjugular intrahepa;k portosystemic shunt (TIPS) E. Semua salah
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : Sirosis hepa;s datang dengan hematemesis. Perdarahan saluran cerna akut yg berat + syok hemoragik à hb 6.6 Kri;si soal : perlu ;dak furosemide dan spirola pada saat ini ? EGD : gambaran VE grade 3, dg red whale sign (+) à varises dg dinsing ;pis yang risiko ;nggi untuk bleeding. A : acute variceal bleeding. Apa tata laksana : -‐ Ocreo;de -‐ PPI, asam tranexamat,
an;bio;ka, lactulac, vit K -‐ Cek faal koagulasi à FFP ? -‐ Endoskopi terapeu;k à
emergency jika ;dak membaik dg tx konserfa;f
-‐ B-‐blocker ? Belum tepat diberikan saat ini
16. Seorang pria 50 tahun dengan sirosis terkait HCV (;dak ada riwayat esophagogastroduodenoscopy [EGD] atau skrining karsinoma hepatoseluler), hipertensi, dan diabetes mellitus datang dengan nyeri perut selama 5 hari. Dia secara hemodinamik stabil tanpa perubahan dalam serum bilirubin, INR, dan krea;nin dari baseline. Dilakukan CT dengan kontras IV, yang menunjukkan haG yang heterogen, asites dalam jumlah sedang, ;dak ada lesi ha; fokal, dan trombosis vena porta. Dia merasa sehat dan ingin dipulangkan ke rumah. Manakah dari berikut ini adalah rencana manajemen yang paling tepat untuk pasien ini? A. Rawat inap di rumah sakit untuk heparin IV B. Rawat inap untuk memantau perkembangan bekuan dan nyeri C. Dipulangkan ke rumah dengan CT berulang berulang dalam 1 bulan D. Skrining esofagogastroduodenoskopi untuk varises dan inisiasi anGkoagulasi E. Skleroterapi
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klinis : Sirosis hepa;s ec hepa;;s C + DM à datang dg nyeri perut 5 hari CT dengan kontras IV, yang menunjukkan haG yang heterogen, asites dalam jumlah sedang, ;dak ada lesi ha; fokal dan trombosis vena porta (+) A : SH + nyeri perut Dd acute trombosis vena porta ? Planning : -‐ EGD -‐ Inisiasi an;koagulan
17. Seorang wanita 56 tahun dengan riwayat sirosis sekunder untuk penggunaan alkohol dan gangguan penggunaan alkohol datang dengan dua episode hematemesis di rumah. Dia ;dak memiliki riwayat pendarahan. Dia menjalani skrining esophagogastroduodenoscopy 3 tahun yang lalu dan ;dak memiliki varises pada waktu itu. Dia saat ini konsumsi furosemide dan spironolactone. Tanda-‐tanda vital awalnya adalah sebagai berikut: nadi 110/menit, TD 90/56 mmHg, suhu 37°C, dan saturasi O2 98% pada udara ruangan. Pemeriksaan fisiknya terdapat darah kering di sekitar bibir, spider telangiectasias di dada, eritema palmaris, shiuing dullness dan splenomegali, dan 1+ untuk edema ekstremitas bawah. Dua IV line besar ditempatkan, dan dia diberi 2 L salin normal, dengan normalisasi tekanan darahnya. Sejak ;ba di UGD, dia ;dak mengalami hematemesis lebih lanjut. Dia diberikan IV pantoprazole, ceuriaxone IV, dan bolus octreo;de diiku; dengan infus octreo;de terus menerus. Manakah dari berikut ini yang merupakan langkah paling tepat berikutnya ? pengelolaan? A. Konsultasi gastroenterologi untuk esophagogastroduodenoscopy (EGD) B. Konsultasi radiologi intervensi untuk arteriografi dan kemungkinan coiling varises lambung C. Konsultasi radiologi intervensi untuk penempatan transjugularis pirau portosistemik intrahepa;k (TIPS) D. Penempatan tabung Sengstaken-‐Blakemore E. Semua salah
@annisazahra_sppd Slide >>>
18. Laki-‐laki, 47 tahun, datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Ikterus (+), asites (+), edema tungkai (+) bilateral. RPD: Pasien didiagnosis terinfeksi hepaGGs B kronik, 3 tahun yang lalu. TD: 110/60 mmHg, HR 56 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36 C. Laboratorium: Hb 10 g/dL, leukosit 4800 sel/mm3, trombosit 73000 sel/mm3. GDS 80 mg/dL, ALT 100, AST 66, BUN 35, SK 1.9. Patogenesis yang mendasari keluhan utama pasien benar di bawah ini, kecuali… a. Gangguan metabolisme amonia b. Peningkatan kadar merkaptan dalam tubuh c. Peningkatan kadar oktapamin dan feniletanolamin di otak d. Penurunan asupan glukosa di otak e. Peningkatan efek GABA pada sistem saraf pusat
@annisazahra_sppd Slide >>>
19. Tatalaksana yang anda usulkan pada kasus nomor 18, kecuali a. Mengoba; penyakit dasar ha; b. Menghilangkan faktor pencetus c. Mengunrangi makanan yang mengandung lemak (protein) d. Supori} simptoma;s e. Menggunakan laktulosa
@annisazahra_sppd Slide >>>
20. Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat untuk pemeriksaan radiologis pada abses ha; pyogenic, kecuali a. Dapat dilakukan dengan MRI dan CT scan b. Digunakan untuk eliminasi diagnosis banding kolesis;;s c. Diagnosis banding lain pada abses ha; piogenik adalah pankrea;;s d. Pada USG akan ditemukan lesi hiperekoik à abses ha; amoeba e. Pada CT scan akan nampak lesi dengan densitas rendah
@annisazahra_sppd Slide >>>
21. Laki-‐laki, 36 tahun, datang dengan keluhan demam disertai nyeri perut kanan atas. Demam dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Demam ;nggi (+) hingga 39 C, naik-‐turun. Menggigil (+).Pemeriksaan Fisik: Hepatomegali (+). Ikterus (-‐). USG: lesi hipoekoik dengan dimensi 9 cm. An;bio;k lini pertama yang anda usulkan adalah… (abses haG amoeba) a. Kloramfenikol b. Thiamphenicol c. Ampisilin d. Metronidazol e. Meropenem
@annisazahra_sppd Slide >>>
22. Komplikasi yang perlu diwaspadai pada kasus nomor 21, kecuali… a. Efusi pleura b. Empiema c. Fistula torakal d. Trombosis e. Edema paru
@annisazahra_sppd Slide >>>
23. Wanita, 54 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu ha; sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dikeluhkan semakin berat saat makan, pasien juga mengeluh dada terasa terbakar. Nyeri ulu ha; menghilang ke;ka pasien minum obat antasida. Riwayat meminum obat NSAID dan jamu-‐jamuan disangkal. Pemeriksaan fisik normal, kecuali nyeri tekan epigastrium (+). Hasil gastroduodenoskopi: ulkus duodenum (+) dan pemeriksaan patologi ditemukan H. pylori. Tatalaksana yang anda usulkan untuk pasien ini adalah….. a. Lanzoprazole+ Claritromisin+ amoxicillin 14 hari b. Pantoprazole + amoxicillin 21 hari (X) c. Metronidazole + amoxicillin 14 hari (x) d. Omeprazole+sucralfate+antasida+metronidazole 14 hari (x) e. Omeprazole + metronodazole + claritromicin 7 hari
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Panduan PrakGs Klinis PAPDI
24. Wanita, 28 tahun, mengeluh nyeri ulu haG yang hilang ;mbul sejak 8 bulan lalu disertai perut kembung dan berbunyi. Keluhan ini dirasakan setelah mengkonsumsi jamu kunir asem. Nyeri ulu ha; terutama sering dirasakan ke;ka pasien merasa kecapean, makan kecut atau pedas. Pasien juga kadang-‐kadang mengeluh susah buang air besar, pasien merasa takut penyakitnya ;dak akan sembuh karena sering sekali kambuh, bahkan sudah berulangkali berobat ke rumah sakit, keluhan ;dak juga hilang. Pasien pernah menjalani gastroskopi hasilnya disebutkan ;dak terdapat kelainan. Sehari-‐hari pasien bekerja sebagai pegawai bank, belum menikah. Saat ini pasien sering ;dak masuk kerja karena harus berobat ke rumah sakit. Diagnosis yang anda usulkan adalah….. a. Dyspepsia fungsional dan depresi b. Irritable bowel sindrom dan depresi c. Dyspepsia fungsional dan irritable bowel sindrom d. Dyspepsia fungsional dan gangguan cemas menyeluruh (GAD) e. Irritable bowel sindrom dan gangguan cemas menyeluruh (GAD)
@annisazahra_sppd Slide >>>
25. Wanita, 25 tahun, datang ke tempat praktek anda mengeluh berat badan meningkat dalam beberapa bulan terakhir. Pasien takut diputuskan pacarnya bila “terlihat gendut”. Untuk mencegah kenaikan berat badan, pasien sering memasukkan jarinya ke dalam kerongkongan untuk merangsang muntah. Kadang pasien juga minum obat pencahar atau diure;c untuk mencegah berat nadan naik. Anda mencurogai pasien menderita kelainan bulimia nervosa. Berikut ini pernyataan yang tepat mengenai bulimia nervosa, kecuali… a. Merupakan perilaku makan berlebih b. Dapat berupa skuele dari anoreksi nervosa yang menetap c. Dapat menyebabkan gangguan elektrolit d. Preokupasi terhadap berat badan e. Umumnya Gdak terdapat gangguan menstruasi
@annisazahra_sppd Slide >>>
dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Email : [email protected] IG @annisazahra_sppd