revista 2 - octubre 2019 · 2019. 10. 7. · • cuando el asma urge • no todo lo que silba es...

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Sumario

Nota editorial

Columna de la Comisión Directiva

Noti SAP

Novedades diagnósticas y terapéuticas

Ejercicio Profesional

Publicaciones comentadas

Columna de Pediatras Jóvenes

Espacio de reflexión

Editorial

Alegoría al Dr. Eduardo Halac

Es muy difícil escribir sobre un amigo que decidió emprender un viaje sin retorno. Se mezclan sentimientos y recuerdos.

Nacido en marzo de 1951, se recibió de médico en nuestra Facultad de Ciencia Médicas de Universidad Nacional de Córdoba en 1972.

Hizo gran parte de su formación en neonatología en EEUU donde realizó un Master en antropología médica (San Francisco- 1980) y se

doctoró en Salud Pública (Berkeley 1981). Ya en Córdoba obtuvo su título máximo en 1983. Pediatra y neonatólologo de vasta carrera

asistencial, eximio docente (aún recuerdo sus clases), compartí con el las actividades en la Cátedra de Pediatría , donde el era Profesor

Adjunto, y en la de Medicina Antropológica donde se desempeñaba como Titular por Concurso.

Pero quizás su legado sea su particular posición frente a la profesión y a la vida. Generoso, cálido, muy cordobés a pesar de sus viajes y

estadías fuera de casa. Histriónico y revolucionario ya que, con una dialéctica pulida y verborrágica, intentó interpelarnos y modificar el

orden establecido, hacer un cambio en varias de las miradas que acompañan nuestro camino diario.

Inesperada su partida sin aviso nos privó de seguir aprendiendo de este MAESTRO.

Chau Eduardo, nos vemos.

Dr. Héctor Pedicino

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“Por la salud plena de niños, niñas y adolescentes”

Comité EditorialDr. Mario Polacov

Dra. Laura Moreno

Dr. Luis Ahumada

Dr. Nicolás Moya

REVISTA 2 - OCTUBRE 2019

Editorial

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6 cuotas, el socio ya no puede participar en congresos SAP con

arancel de socios; si se debe más de un año, se le da de baja. Las

deudas pueden ser abonadas en cuotas sin cobro de intereses,

por medio de una tarjeta de crédito.

• A los fines de la puesta al día del padrón y para mejorar la

eficiencia comunicativa se solicitará a los socios que actualicen

sus datos personales: dirección, teléfono, matrícula y correo

electrónico.

• En fecha próxima quedará habilitado el servicio de Postnet para

tarjetas de crédito.

Así pueden resumirse los principales aspectos de funcionamien-

to de Secretaría General. El objetivo siempre es crecer y mejorar,

buscando la eficiencia sobre la base de la experiencia del pasado

y las estrategias gerenciales de cara al futuro. El trabajo diario es

intenso, y es llevado a cabo con el compromiso y la voluntad de

solucionar los problemas y facilitar los medios para llegar los

objetivos.

En todo momento están abiertas las puertas para cualquier

aporte, comentario y sugerencia que apunte al bien institucional.

Dra. Mirta Ferreyra

Comisión Directiva

Secretaría General

Es el área encargada de la gestión administrativa de nuestra SAP

Córdoba. Se ocupa del día a día institucional, asumiendo princi-

palmente la tarea de coordinación y cumplimiento de las decisio-

nes dispuestas por la Comisión Directiva.

Algunos detalles organizacionales se mencionan a continuación:

• La planta de personal está integrada por 2 Secretarias y 1

contratada a través de una empresa de limpieza.

• Además hay 2 asesores externos: la contadora que supervisa

los registros y lleva a cabo trabajos de los ámbitos contable,

laboral y legal (este último relacionado con las presentaciones

ante la Inspección de Personas Jurídicas); y un encargado de

mantenimiento y actualización del sistema informático.

• Contamos con un nuevo programa de gestión administrativa,

que permite optimizar las tareas de registro, control y seguimien-

to de las tareas realizadas por las secretarias. Los cobros realiza-

dos por tarjetas, la identificación de las tarjetas rechazadas, los

gastos discriminados por rubros, la morosidad real, son algunos

puntos aportados por esta herramienta informática para apoya

las decisiones de tesorería.

• Respecto de la condición de socios es importante señalar que

un porcentaje de cada cuota societaria abonada es girada a

Bs.As. a la cuenta de la Entidad Matriz. Cuando se deben más de


Comision Directiva

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Noti SAP

Reseña de Noticias institucionales

Participación en estudio multicéntrico sobre Prevalencia de Obesidad/Sobrepeso en la región Centro Cuyo. El protocolo ya fue definido y aprobado por SAP, incluyéndose como investigadores a integrantes de los Comités de Pediatría Ambulatoria y Crecimiento y desarrollo de SAP Córdoba Se crea un fondo para el arreglo y puesta en valor de la fachada de la sede institucional, que se invertirá en plazo fijo hasta que se realice la obra.Todos los sueldos, servicios, impuestos y demás estados contables se encuentran al día.Junto con el Ministerio de Educación, Defensoría de los derechos del Niño y nuestros Comi-tés de Salud Mental y Adolescencia, se trabaja en un Programa sobre Problemáticas de la Adolescencia.Asamblea General Extraordinaria para modificación del artículo 13 del Estatuto. Se cambia la cláusula de inhabilitación para la renovación de mandatos, permitiéndose la continuidad de los miembros de la Comisión Directiva por dos períodos consecutivos en sus mismos cargos

ACTIVIDADES CIENTIFICAS DEL PRIMER SEMESTRE –AÑO 20191. CURSO BIANUAL DE ACTUALIZACION CONTINUA EN PEDIATRIAa. Comité de Crecimiento y desarrollo (16/03/19) • Valoración del desarrollo. IODI. PRUNAPE. Desafíos del desarrollo en el siglo 21 • Sobrepeso y obesidad, un modelo de atención en APS

b.Comité de Pediatría social (27/04/19) • Niñez y adolescencia trans: una mirada desde los derechos humanos

c. Comité de Pediatría ambulatoria (18/05/19) • Calidad de Vida: nuevo modelo de atención pediátrica.

• Dolor en miembros • Niño respirador bucal

d. Comité de Neumonología (15/06/19) • El niño asmático en el Consultorio de pediatría • Cuando el asma urge • No todo lo que silba es asma

2. PALS (9 y 10/05/19)

3. NIÑEZ Y ADOLESCENCIA TRANS: UNA MIRADA DESDE LOS DERECHOS HUMANOS- Comité de Endocrinología SAP (24/05/19)

4. JORNADA DE HIV/SIDA- Comité de Infectología SAP (22/06/19)

5. JORNADA DE IMÁGENES “El rol de las imágenes en los distintos escenarios pediátricos” 26 y 27/07/19

6. ACTIVDADES CIENTIFICAS DEL COMITÉ DE PEDIATRAS JÓVENES •Comité de Crecimiento y desarrollo: IODI. Actualización: Colecho. Caso clínico (4/04/19) •Comité de Pediatría social: Niñez y adolescencia trans. Actualización: Trabajo infantil. Caso clínico (7/05/19) •Comité de Pediatría ambulatoria: Baby led weaning- Actualización porteo ergonómico. Caso clínico (28/05/19) •Comité de Neumonología: manejo respiratorio del paciente neuromuscular. Actualización: Asma de difícil manejo. Caso clínico (25/06/19)

7. CURSO SOBRE LACTANCIA MATERNA. Co-organizado con el Ministerio de Salud, consistente en 4 módulos mensuales.


Noti SAP

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Novedades diagnosticas y terapeuticas

MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA

Novedades diagnósticas y terapéuticas

Autores: Dr. Alvaro Teijeiro, Dr. Rubén Vieyra

Definición de las exacerbaciones del asma

Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de falta de aire, tos, sibilancias u opresión en el pecho y disminución progresiva

de la función pulmonar, es decir, representan un cambio en el estado habitual del paciente que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento (1).

Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o, en ocasiones, como la primera presentación.

Las exacerbaciones generalmente ocurren en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, infección viral del tracto respiratorio superior, polen o contaminación) y / o

falta de adherencia con el medicamento de control; sin embargo, un subconjunto de pacientes se presenta de manera más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos (2).

Pueden ocurrir exacerbaciones graves en pacientes con asma leve o bien controlada (3, 4).

La radiografía de tórax, por lo general, no está indicada en los niños con asma que presentan exacerbaciones periódicas, ya que no suele brindar ninguna información adicional de

relevancia. Solo se reserva para aquellos niños con enfermedad grave, enfisema subcutáneo o signos clínicos que sugieran otra enfermedad (neumonía, neumotórax, atelectasia masiva,

etc.)(5)

Continúe viendo el artículo haciendo click en el siguiente enlace:

https://intramed.sharepoint.com/:w:/g/EXqowVc0Q45Eug9CAPXGFxUBjG0p7-YkwMCeARvNEOGEWQ

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Ejercicio Profesional

Los pediatras y las madres millennials:

Las madres con edades entre los 25 y 35 años (nacidas en las décadas `80 y `90) están comprendidas dentro de las llamadas “madres

milennials”, cuyo número se va acrecentando y según distintos reportes llegan actualmente a representar el 22% de las madres. Son

mamás hiperconectadas, dispuestas a un ejercicio de su rol maternal sin ataduras a mandatos o estereotipos predefinidos. Predican la

llamada maternidad flexible, estando más abiertas al cambio y a la experimentación respecto de las generaciones anteriores.

Se trata de una tipología social con características particulares en sus hábitos, recursos y concepción de la vida, lo cual tiene impacto

directo en la crianza de sus hijos.

Algunas de sus características distintivas son:

1. Preparadas y autosuficientes: Pertenecen a la generación de mujeres con más títulos académicos en los últimos tiempos y aprovechan

los beneficios de las innovaciones tecnológicas para su desarrollo profesional. Las millennials son mujeres que buscan continuamente

oportunidades de desarrollo, no quieren renunciar ni a su carrera ni al vínculo con sus hijos, por lo que presionan para que las empresas

los permitan conciliar; por ejemplo, recurriendo a la tecnología para poder trabajar a distancia (desde su hogar) o buscando trabajos con

horarios flexibles. Incluso muchas generan su propio emprendimiento para no tener que sujetarse a tiempos preestablecidos.


Ejercicio profesional

2. Adictas a las redes sociales: La era digital y sus distintas plataformas les han permitido crear y ser parte de una red de apoyo maternal, a modo soporte emocional, que es tan importante

durante la crianza. A través de las redes sociales han sembrado un sentimiento de hermandad o activismo virtual respecto a temas que les preocupan. Las mamás millennials tienen una

media de 3 a 4 cuentas en redes sociales y pasan mucho tiempo en ellas. Facebook, Instagram, Youtube, Pinterest, Linkedin y Twitter forman parte de sus vidas y de las de sus hijos: según

una encuesta llevada a cabo por la revista TIME, un 46% de padres millennials aseguran haber publicado en Facebook la primera ecografía de su bebé. No sólo reciben información y ayuda

continua, sino que las aplican a sus realidades e intereses.

3. Amantes de la tecnología: Son nativas digitales: han crecido de algún modo conectadas. Consideran impensable vivir sin sus Smartphone y mucho menos sin Wifi: el trío inseparable.

Internet es su hábitat natural. Allí se mueven libremente por el mundo virtual, a través del cual están pendientes de recomendaciones y comparten sus opiniones sobre productos o servicios.

Incluso, algunas van más allá y buscan en ese ámbito el médico especialista que necesitan. Navegan en la web en busca de consejos para cuidar a sus bebés, propuestas de ropa, juguetes y

artículos para ellos, así como destinos para viajar en familia. Aprenden estrategias con tutoriales, usan apps para medir la frecuencia de contracciones durante el embarazo y registrar el

tiempo de sueño de sus bebés; aprenden a cambiar pañales o hacer papillas a través de un canal de YouTube y hasta consultan al pediatra por WhatsApp.

4. Libres de prejuicios: Las millennials ven la crianza de los hijos como una tarea compartida. Les huyen a los estereotipos de género, defendiendo la igualdad en las oportunidades y respon-

sabilidades de ambos padres, por lo que motivan a que sus parejas participen activamente en el cuidado de los hijos y en las tareas del hogar. Incluso deciden enfrentarse a la maternidad

en soledad: existe un incremento significativo en la elección de ser madres solteras en este segmento social, como un camino a la realización personal. Aspiran a ser madres transparentes,

colaborativas, comprometidas y tolerantes, educando a hijos abiertos a la diversidad, con énfasis en el altruismo, y promoviendo habilidades multitasking desde edades tempranas. Los hijos

forman parte de su vida junto con sus otros "hijos", que tampoco están dispuestas a perder: profesión, carrera laboral, viajes, salidas en pareja, amistades.

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Son madres ansiosas, incapaces de diferenciar entre algo que es urgente e importante respecto de una curiosidad o necesidad de información. Odian ir a las guardias médicas, así como

esperar y ser atendidas por desconocidos. Aceptan ciegamente las tendencias en las redes sociales, sin cuestionar si los conceptos difundidos son falsos o veraces. Se consideran a sí mismas

como mamás prácticas, porque pueden resolver problemas de modo sencillo y expeditivo; son proactivas, eficientes y optimistas, con una alta valoración de sí mismas.

Las madres millennials muchas veces constituyen un desafío para los pediatras, ya que al estar excesivamente informadas (lo cual no quiere decir que tengan buena información) suelen

poner en tela de juicio la opinión médica. Esta nueva generación de madres no llega a los consultorios buscando un diagnóstico sino una quinta opinión, ya que antes googlearon los síntomas,

preguntaron en el chat del colegio, les mandaron fotos a sus amigas y hasta consultaron con los influencers que siguen en las redes sociales. No dudan en cambiar de profesional si no le

satisface su respuesta o si no les devuelven con rapidez las consultas por WhatsApp.

Estos nuevos patrones de conducta nos obligan a adecuar nuestros recursos y nuestros modos de atención, desarrollando la máxima inteligencia emocional para transmitir mensajes de valor

evitando la confrontación. Algunas estrategias que pueden ser de utilidad: Dedicar tiempo suficiente a la consulta para que se aclaren debidamente las dudas y se calmen ansiedades, estar

familiarizados con la tecnología y las proclamas desde las diferentes plataformas virtuales, alentar a que realice la pre-consulta en el hogar anotando las inquietudes que desean satisfacer,

generar un vínculo de cercanía y empatía desde el afecto y la contención.

La accesibilidad al conocimiento en los tiempos actuales está abierta y siempre disponible, pero nada hay como la interacción humana directa y personal para una atención de calidad. La

calidez de una sonrisa, la actitud de una escucha atenta y respetuosa, la demostración de un compromiso genuino con la salud de los chicos, la explicación clara de argumentos basada en

la evidencia, son algunas instancias básicas y necesarias ante este nuevo escenario.

En una medida importante depende de nosotros jerarquizar nuestro rol profesional; defendamos nuestro ejercicio cotidiano como amor y compromiso, para honrar así la pediatría y el cuida-

do de la niñez.

Dr. Mario Polacov

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BIBLIOGRAFÍA

Evangelina Himitian. “Las madres millenials desafían los saberes de los pediatras”. Diario

La Nación 09/04/19. Argentina. Disponible en https://www.lanacion.com.ar/socieda-

d/las-madres-millennials-desafia-saberes-pediatras-nid2236574

Graciela Gioberchio. “Mamás millenials: empoderadas, multitasking y más abiertas a una

crianza a favor de la igualdad de género”. Diario Infobae 04/05/18. Argentina. Disponible

en https://www.infobae.com/tendencias/2018/05/04/mamas-millen-

nials-empoderadas-multitasking-y-mas-abiertas-a-una-crianza-a-favor-de-la-igualdad-

de-genero/

“Mamás millennials: una mano al bebé, la otra al móvil” Méjico. Bajo Palabra (nota de

redacción) 05/08/17. Disponible https://bajopalabra.com.mx/mamas-millen-

nials-una-mano-al-bebe-la-otra-al-movil

“Mamás millennials: ¿cómo son las madres de hoy?” Perú. Rpp Noticias (nota de

redacción) 21/02/18. Disponible en https://rpp.pe/campanas/contenido-patrocinado/-

mamas-millennials-como-son-las-madres-de-hoy-noticia-1106477

Sandoval. “Las mamás millennials están criando hijos más felices, así lo afirman los

expertos”. Argentina. MSN 08/03/19.

Disponible en https://www.msn.com/es-co/estilo-de-vida/familia/las-mamás-mi-

llennials-están-criando-hijos-más-felices-así-lo-afirman-los-expertos/ar-BBUvMTT?li=A

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Publicaciones Comentadas 9


Publicaciones Comentadas

Pediatric Nephrology (2019) 34:829–835

Efficacy of low-dose daily versus alternate-day prednisolone in frequently relapsing nephrotic syndrome: an open-label randomized controlled trialMenka Yadav - Aditi Sinha - Priyanka Khandelwal - Pankaj Hari - Arvind Bagga

AbstractBackground: While patients with frequently relapsing nephrotic syndrome (FRNS) are initially treated with long-term alternate-day

prednisolone, relapses and adverse effects are common. In an open-label randomized controlled trial, we compared the efficacy of thera

py with low-dose daily to standard alternate-day prednisolone in reducing relapse rates over 12-month follow-up.

MethodsConsecutive patients, aged 2–18 years, with FRNS were included. Following therapy of relapse, prednisolone was tapered to 0.75 mg/kg

on alternate days. Stratifying for steroid dependence, patients were randomly assigned to prednisolone at 0.2–0.3 mg/kg daily or 0.5–0.7

mg/kg alternate day for 12 months. Relapses were treated with daily prednisolone, followed by return to intervention. Primary outcome

was the incidence of relapses. Proportion with therapy failure (≥2relapsesinany 6 months or significant steroid toxicity) and sustained

remission, cumulative prednisolone intake and adverse events were evaluated.

ResultsPatients receiving daily prednisolone (n= 30) showed significantly fewer relapses than those on alternate-day therapy (n= 31) (0.55 relap-

ses/person-year versus 1.94 relapses/person-year; incidence rate ratio 0.28; 95% CI 0.15, 0.52). Daily therapy was associated with higher



rates of sustained remission at 6 months (73.3 versus 48.4%) and 1 year (60 versus 31.6%; log Rank p= 0.013), lower rates of treatment

failure at 6 months (3.3 versus 32.8%) and 1 year (6.7 versus 57.4%; p< 0.0001), and lower prednisolone use (0.27 ± 0.07 versus 0.39 ±

0.19 mg/kg/day;

p= 0.003). Three and two patients need to receive the study intervention to enable sustained remission and prevent treatment failure,

respectively.

Nota del Comité de NefrologíaEl síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía primaria más frecuente en Pediatría, se caracteriza por proteinuria (>40 mg/m2 /h),

hipoalbuminemia, edema, dislipemia y alteraciones endocrinas. La proteinuria es el signo clínico de la lesión del podocito que causa

pérdida de la permeabilidad selectiva de la barrera de filtración glomerular al paso de las proteínas a través de la pared capilar glomeru-

lar.

La mayoría de los niños con SN idiopático responde al tratamiento con corticoides, pero alrededor del 10 % son corticorresistentes, más

de dos tercios de los casos presenta recaídas de la enfermedad en los primeros dos meses y hasta el 60% dependencia de los corticoides.

Los niños más pequeños tienen mayor riesgo de recaídas y duración de la enfermedad, relacionada inversamente con la edad de presen-

tación. Se considera enfermedad en remisión completa tras 7-10 años sin recaídas.

Se define corticodependencia a la presencia de dos recaídas consecutivas al descender los corticoides o dentro de las 2 semanas

siguientes a la suspensión de estos.

El objetivo del tratamiento es lograr la inducción de la remisión para obtener una mejoría sintomática, es decir: proteinuria en rango

fisiológico, recuperación de la diuresis, desaparición de los edemas y normalización de la albuminemia y, en segundo lugar, minimizar los

efectos adversos secundarios a los inmunosupresores.

La principal acción de los glucocorticoides es el efecto antiinflamatorio e inmunosupresor sobre linfocitos T. Ejercen una acción directa

sobre las células glomerulares e inmunes: podocitos, células endoteliales, linfocitos T, macrófagos y células dendríticas; inhiben la apop-

tosis y favorecen su estabilización funcional.



Casi no existen trabajos aleatorizados y controlados con regímenes de corticoides en estos pacientes. Para los pacientes corticodepen-

dientes o que presentan recaídas frecuentes –siempre que no existan efectos adversos–, la mejor opción para mantener la remisión son

los corticoides.

Los efectos adversos de los corticoides en los distintos órganos se deben a su uso prolongado; puede ocurrir tanto en el paciente

corticodependiente como en el corticorresistente, caracterizándose por, alteración de la mineralización ósea y retardo del crecimiento,

los niños cuyo debut ha sido antes de los tres años se encuentran más comprometidos en su crecimiento, dado que tienen más recaídas

y reciben mayor dosis de corticoides.

Sin embargo, los niños recuperan la velocidad del crecimiento si se suspende el tratamiento con corticoides antes de la pubertad.

Los corticoides actúan elevando la sensibilidad vascular a la acción de Angiotensina II endógena y de las catecolaminas, pudiendo gene-

rar Hipertensión Arterial. El aumento de la reabsorción de sodio y agua debido a su acción mineralocorticoidea también contribuye a la

fisiopatología de la hipertensión.

Dado el difícil manejo de pacientes con síndrome nefrótico corticodependiente aportamos la lectura de ese artículo ya que es un estudio

prospectivo aleatorizado en niños con síndrome nefrótico corticodependiente, el cual muestra que la terapia con dosis bajas diarias de

prednisolona fue superior a la dosis convencional en días alternos para mantener la remisión sostenida y reducir las tasas de recaída, y

con una exposición acumulativa a esteroides más baja.

Las preocupaciones con respecto a la terapia diaria prolongada con corticosteroides deben resolverse, especialmente con respecto a la

toxicidad y la supresión del eje Hipotálamo/hipofisario.

Los resultados prometedores del estudio analizado, necesitan confirmación en otros estudios que utilicen una dosis diaria aún más baja

(~ 0.17-0.20 mg / kg / día) y para duraciones que varían entre 1 y 2 años.

Dra. Claudia Juncos

Columna de pediatras jovenes 12


La situación epidemiológica actual está cambiando, y las

opciones terapéuticas en pacientes pediátricos se reducen

progresivamente por la presencia cada vez más frecuente de

microorganismos productores de betalactamasas de espectro

extendido (BLEE)(1,3). Estas enzimas, codificadas por plásmi-

dos, tienen la capacidad de hidrolizar e inactivar a los antimi-

crobianos β-lactámicos, los más prescritos en todo el mundo y

forman parte del tratamiento de primera línea para las infeccio-

nes urinarias.(2)

Las cepas que producen BLEE, en su mayoría enterobacterias,

y en particular Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli de la

comunidad, presentan una elevada resistencia adquirida a una

amplia y variada gama de antibióticos unido a una alta resisten-

cia intrínseca, con notable adaptación a la exposición antibióti-

ca, lo cual representa uno de los grandes desafíos actuales de

tratamiento.(4)

Un desafío importante para el médico es diferenciar aquellas

ITU producidas por microorganismos productores de betalac-

tamasas adquiridas en la comunidad, de las adquiridas en

relación a los cuidados de la salud. Uno de los criterios más

importantes que se han propuesto para facilitar esta diferencia-

ción es una estadía hospitalaria inferior a 48 h y la ausencia de

hospitalización previa en períodos variables, desde 1 mes y

Columna de Pediatras Jóvenes

INFECCIÓN URINARIA POR MICROORGANISMOS PRODUC-TORES DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO, ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Autores: Lencina, Madelaine Zoelí, Lingua, Natalia Guadalupe,

Rach, Flavia Antonella

Supervisora metodológica: Bassani Gabriela, Médica esp en

Pediatra, coordinadora académica de residencia, Hospital

Infantil Municipal.

Supervisora de especialidad: Alvarez Marisol, Médica esp en

Infectología Pediátrica, Hospital Infantil Municipal.

INTRODUCCIÓNLa infección del tracto urinario es una de las infecciones bacte-

rianas graves más comunes en pediatría. Aproximadamente,

del 3 al 5 % de las niñas y del 1 al 2 % de los niños se ven afecta-

dos a lo largo de su infancia por, al menos, un episodio de

infección urinaria(1). La infección causada por patógenos

multirresistentes era un fenómeno que hasta hace algunos

años, estaba relacionado con pacientes con diversas afeccio-

nes debilitantes e ingresados en centros sanitarios.



registros del servicio de bacteriología del Hospital Infantil,

seleccionando a aquellos pacientes con patología no asociada

al cuidado de la salud, diagnosticados y tratados en el

Hospital Infantil Municipal en el periodo Enero 2017- Julio

2018.

Criterios de inclusión:� Niños entre 1 mes y 14 años de edad.

� Diagnóstico de infección urinaria, con urocultivo positivo

para microorganismos BLEE (+) con recuento mayor a

100.000 UFC/ml con muestra obtenida de chorro medio y

mayor de 10.000 UFC/ml en muestra obtenida por cateteris-

mo vesical.

� Episodio con tratamiento ambulatorio o mediante interna-

ción.

Criterios de exclusión: Aislamiento de bacterias BLEE(+) en pacientes institucionali-

zados.

� Aislamiento de bacterias BLEE(+) en pacientes que estuvie-

ron internados en los últimos 30 días.

hasta 4 meses. (3)

Existen factores de riesgo asociados a ITU por bacterias

productoras de BLEE de la comunidad. Entre ellos: el uso

previo de antibióticos, infecciones recurrentes por E. coli,

hospitalización reciente (en el último año), nutrición artificial,

presencia de 2 o más comorbilidades que requieren manejo en

unidad de cuidados intensivos, permanencia en hogares de

paso (5), anomalías renales o del tracto urinario detectadas

ecográficamente o por gammagrafía y cateterización vesical

de rutina.(6)

OBJETIVOS� Describir las características clínicas y epidemiológicas de

pacientes con infección urinaria por bacterias productoras de

BLEE adquirida en la comunidad.

� Destacar la importancia del diagnóstico etiológico para un

adecuado tratamiento antibiótico.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, el

cual se llevó a cabo mediante la revisión de historias clínicas de

pacientes pediátricos con infección urinaria por microorganis-

mos BLEE+. Se obtuvieron los mismos, a partir de los


RESULTADOSSe obtuvo un total de 10 pacientes. El 60% fueron menores de un año, 4 masculinos y 6 femeninos. La mayoría presentaba antecedentes patológicos previos: 3 mielomeningocele, 2 infecciones urinarias previas, y 1 disfunción vesical. Un 30% de los niños no presentaron manifestaciones clínicas, realizando el diagnóstico por controles debido a su patología de base. El 80% presentaban ecografías renovesi-cales patológicas luego del diagnóstico, siendo los hallazgos más frecuentes, la dilatación pielocalicial y el engrosamiento parietal de vejiga.Del total de los pacientes, el 100% presentó recuento leucocitario urinario mayor a 5/ mm3, y en el 90% el recuento superó los 80 leucoci-tos/mm3. A la mitad de los niños se les realizó PCR en sangre, con una variación entre 11 a 39,9 mg/L. Los niveles de leucocitos en sangre fueron menores de 13.300/ml en todos los casos.De los microorganismos aislados, 60% correspondió a Klebsiella pneumoniae y el resto a Escherichia Coli. La resistencia antibiótica fue del 100% para ampicilina, 90% para cefazolina, 50% para trimetroprima/sulfametoxazol 40% para gentamicina y 30% para ciprofloxacina.

DISCUSIÓNLos hallazgos obtenidos en este estudio muestran que la mayoría de los pacientes presentaron algún factor de riesgo para desarrollar ITU , y que muchos de ellos presentó ecografías patológicas. En cuanto al agente etiológico observamos que Klebsiella fue el más frecuentemente aislado, en contraste con la bibliografìa consultada, donde se reportan más casos de ITU producida por E. coli BLEE. Esto podría explicarse debido a las variaciones epidemiológicas de cada centro hospitalario, aunque debería contarse con un estudio con mayor número de casos. Se encontraron tasas más bajas de resistencia a trimetoprima/sulfametoxazol y ciprofloxacina, comparada con la bibliografía consultada, que informa un 70% y 88%, respectivamente (2). Esto podría explicarse debido a la disparidad en la utilización antibióticos en los diferentes centros de salud. Sin embargo, debido al tamaño de la muestra y al diseño metodológico, no es posible profundizar y obtener conclusiones en relación a este hallazgo.La limitación encontrada en el estudio fue el tamaño de la muestra obtenida.

CONCLUSIÓNLa prevalencia y distribución de microorganismos BLEE+ como causa de infección urinaria febril adquirida en la comunidad en niños, no es bien conocida y resulta preocupante su resistencia a muchos betalactámicos y otros antimicrobianos. El conocimiento de los factores de riesgo puede ser de utilidad para identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de presentar la infección por microorganis-mos BLEE, con el fin de realizar tratamiento oportuno y así evitar complicaciones a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA1.Hoyos A, Serna L, Ortiz G y Col. Infección urinaria adquirida en la comunidad en pacientes pediátri-cos: clínica, factores de riesgo, etiología, resistencia a los antibióticos y respuesta a la terapia empírica. Volume 16, Issue 2, 2012; 94-101.2.Victor M. Blanco,a,b,c Juan J. Maya,d Adriana Correa. Prevalencia y factores de riesgo para infecciones del tracto urinario de inicio en la comunidad causadas por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido en Colombia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016 Nov; 34(9): 559–565.Published online 2016 janv. 13.3.Lorena López-Cerero, Álvaro Pascual Epidemiolo-gía de las BLEE en la comunidad: un problema emergente. Elsevier Vol. 25. Núm. S2. páginas 23-28 (Octubre 2007)4.Chang-Ro L, Jung Hun L, Kwang Seung P y Col. Antimicrobial Resistance of Hypervirulent Klebsiella pneumoniae: Epidemiology, Hypervirulence-Asso-ciated Determinants, and Resistance Mechanisms. Front. Cell. Infect. Microbiol., 2017. 5.Echeverri-Toro L, Rueda Z, Maya W y Col. Klebsie-lla pneumoniae multi-resistente, factores predispo-nentes y mortalidad asociada en un hospital universitario en Colombia. Rev Chil Infect 2012; 29 (2): 175-182.6.Hernandez M. R, Guillen Olmos E, Breton Martinez J y Col. Infección urinaria febril adquirida en la comunidad por bacterias productoras de betalacta-masas de espectro extendido en niños hospitaliza-dos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2017, 35 (5); 287-292.7.Hernández J, Pascual A, Cantón R. y Col. Escheri-chia coli y Klebsiella pneumoniae productores de betalactamasas de espectro extendido en hospita-les españoles (Proyecto GEIH-BLEE 2000). Enferm Infecc Microbiol Clin, 2003; 77-82.


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Espacio de Reflexión

REFLEXIONES SOBRE LA SITUACIÓN DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA DE ACUERDO A LOS INFORMES DE UNICEF Y LA UNIVERSIDAD CATÓLICA ARGENTINA (UCA).

Autor: Dr. Luis Ahumada, Pediatra Neonatólogo

"Hay cosas de nuestra vida que la clase media nunca va a entender"Mayra Arenas, 25 años, madre de Joaquín de 11 años, Nació en un barrio precario, en una familia indigente, estudiante de ciencias políticas,Su historia de vida se hizo viral y se conoció como “la pobreza en primera persona”

El comienzo del año nos vimos sacudido por dos informes, casi simultáneos, que debelaban la terrible situación en la que se encuentran

numerosas familias de nuestro país y que afectan singularmente a niños, niñas y adolescentes. Esta problemática que lleva varios años de

inequidades y vulneración de derechos, se ha agravado en los últimos años por la crisis económica y social a la que asistimos y en la que

no se avizora una salida próxima. Más allá de los números que presentamos existen personas y vidas que están determinadas desde antes

de nacer y sin ninguna posibilidad de cambiar su situación en un futuro próximo. En este sentido, recuerdo que cuando cursaba la materia

de Clínica Pediátrica en la Facultad de Medicina, leí en el clásico texto de Meneghello, lo que él llamaba el circulo vicioso de la desnutrición.

Para describirlo hablaba de padres insuficientemente nutridos en su infancia, producto de padres de similares condiciones, que tendrían

una capacidad cognitiva menor que otros niños y que no podrían acceder a una educación básica y por lo tanto, a trabajos bien remunera-

dos que les permitirían cubrir las necesidades básicas de sus hijos y por lo tanto, éstos, salvo excepciones, seguirían este mismo camino.

Reproduciéndose la pobreza y la falta de movilidad social por generaciones. Este mismo “ciclo” lo podríamos utilizar para describir la

situación de pobreza estructural que siguen viviendo numerosas familias en nuestro país y que, se ha agravado en los últimos años, por la

crisis económica, política y social en que vivimos.


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En el estudio Observatorio de la Deuda Social de la de la UCA, se señala que 41,2% de los niños del país vive en estado de pobreza estructural, lo que representa a unos 4,7 millones de chicos

cuyos padres no tienen ingresos suficientes para vivir, están mal alimentados, viven en casas precarias sin agua potable o cloacas y tienen problemas para acceder a la educación y a la

atención sanitaria. Lo grave de esta situación es que viene agravándose en los últimos años, siendo la pobreza estructural del 37,1% de los niños argentinos en el 2017 y 41,2% en el 2018. Esto

significa que diariamente nacen niños que viven en familias que no cuentan con ingresos suficientes para satisfacer sus necesidades básicas (alimentación, educación, vivienda) y muchos más

que viven en un estado de pobreza relativa con ausencia de cobertura de otros derechos, ya considerados elementales según el desarrollo actual de las sociedades. El informe rebela, además

que, en el 2018, 63,4% de los niños y adolescentes estaba privado de al menos un derecho y el 51,7% vivía en hogares pobres. Un 41,2% de la infancia era doblemente pobre (en el ejercicio de

derecho y por pobreza monetaria). Esta doble carencia se incrementó entre 2017 y 2018 en 4,1 por ciento. Cuando se analiza la propensión a la pobreza multidimensional, se advierte que

“dentro del 63,4% de chicos que no logran ejercer plenamente al menos uno de los derechos considerados, un 18,9% no logra hacerlo en niveles humanamente inaceptables". Además, una

situación alarmante se observa en el incremento de los problemas de alimentación significativos ya que era 7,1% en el 2017 y con igual herramienta de medición, aumentó al 11,2% en el 2018.

Por su parte, Unicef realizó una investigación cuanti –cualitativa en octubre del 2018, en cuatro barrios y asentamientos de centros urbanos de distintas provincias del país, ubicados geográfi-

camente en el norte, sur, centro y conurbano bonaerenese de nuestro país. El estudio tuvo como objetivo mostrar en cifras esta problemática pero además escuchar, a través de encuestas,

grupos focales, investigación participativa, etc., la voz de los que viven a diario la pobreza en comunidades pobres de nuestro país. De este trabajo, se desprende que un 42% de los niños,

niñas y adolescentes viven bajo la línea de pobreza, o sea 5,5 millones de chicos y chicas y un 8,6% vive en hogares que no alcanzan a cubrir la canasta básica de alimentos. Los investigadores

señalan que “Es una deuda estructural con la infancia y la adolescencia que nos interpela como sociedad y requiere de acuerdos de largo plazo que involucren a todos los actores políticos,

acompañados de una sociedad civil movilizada y de un compromiso de las máximas autoridades del Poder Ejecutivo”. Pero también es una fuerte interpelación a nosotros los pediatras, como

médicos que atendemos familias, y que asistimos a diario a una problemática que vemos que se va agravando a diario y que nos deja sin respuestas ante problemas de salud que se compleji-

zan aún más por factores sociales. Como clase media profesional muchos escuchamos referirnos a las clases más postergadas como que “no hacen el suficiente esfuerzo”, que hay casos

(excepcionales) que logran estudiar y cambiar radicalmente su futuro. Sin embargo, este determinismo que nos hablaba Meneghelo se profundiza cada vez más en nuestras sociedades y las

posibilidades de una vida mejor para millones de niños y niñas quedan globalmente truncas desde su concepción (ahora conocemos que los primeros 1000 días de la vida tomados desde la

concepción determinan el neurodesarrollo del niño y sus posibilidades de vida como adulto).



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Lo que además observó este estudio es que “….. en relación con el año anterior (2017), las principales problemáticas en las familias en situación de vulnerabilidad, son el desempleo y la precari-

zación del mercado trabajo, aunado a un déficit habitacional y una precipitada pérdida del poder adquisitivo lo cual que afecta la calidad de vida de vida de las familias y hasta su propia super-

vivencia”.

En qué aspectos se afecta la calidad de vida y por ende, los derechos de niños, niñas y adolescentes:

Nutrición: la alimentación y la dieta de las familias de sectores vulnerables está compuesta casi exclusivamente por harinas y azúcar. Algunas familias saltean comidas, se suprimen comidas

grupales de fin de semana, se cocina una única vez por día, los adultos a veces no comen por dejarle el alimento a los niños, niñas y adolescentes, y cambia la composición de la cena. La

eliminación de determinadas comidas por parte de los adultos, principalmente las mujeres: por ejemplo, suprimir la cena y reemplazarla con mate muy azucarado… Además, se observa una

reducción significativa en el consumo proteínas de origen animal, (carne vacuna y lácteos).

La canasta de alimentos disponible en los hogares depende en gran medida del acceso a bolsones, cajas de alimentos y apoyos alimentarios gubernamentales.

Un pediatra de estas comunidades donde se realizó el estudio señaló que se “incrementó el número de personas que comen de los basureros municipales” y que muchos de los niños entrevis-

tados manifestaron “sentir hambre, de forma somática, la cual se expresa en trastornos del apetito, dolores de cabeza, entre otros”.

Salud: Incremento de Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), principalmente gastroenteritis y diarreas. Aumento de enfermedades respiratorias por Falta de calefacción y aislamien-

to térmico. Mayores trastornos psicológicos en adolescentes expresados en desórdenes de conducta, ansiedad, depresión, violencia, alcoholismo, otras adicciones, etc. A esto se agrega en la

zona norte del país, aumento de los embarazos adolescentes y de situaciones de violencia doméstica. Se han “incrementado los casos de niños, niñas y adolescentes sin cuidados parentales

o expuestos a abusos y malos tratos” y plantean una “posible relación del aumento de los niveles de violencia en los hogares con el malestar provocado por desempleo y la disminución de

ingresos”.

Educación: en general, los niños de las familias encuestadas se encontraban en el nivel escolar acorde a su edad, producto de un gran esfuerzo de las familias e instituciones educativas y de

políticas públicas que fomentan la concurrencia a la escuela. Sin embargo, se observa un abandono importante en el pasaje del primario al secundario y una gran deserción en este último

nivel.



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Economía: se observó la existencia de “empleo informal o precario, la inestabilidad y la fluctuación de sus ingresos con pérdida de su poder de compra por la inflación”. También han surgido,

en los últimos años, estrategias de supervivencia y de protección del poder adquisitivo como ferias auto-organizadas por vecinos, la compra en despensas comunitarias organizadas por

referentes, el intercambio o trueque de productos entre familias o clubes de trueque, roperos comunitarios, vendedores ambulantes, etc. lo que hace a la aparición de redes vecinales que

ponen en práctica estrategias colectivas de intercambio y ayuda solidaria.

En este contexto, el estudio la UCA agrega que en el 2017 había un 24,7% de menores de 17 años tenían problemas de saneamiento en sus hogares, a saber: falta de cloaca o agua potable y

en el 2018 este índice se redujo al 23,7%. Sin embargo, persiste un número altísimo de niñas, niños y adolescentes que tienen cercenado este derecho. La asistencia en salud bajó del 23,3% de

2017 al 22,4% en el 2018. De esta manera, el informe del Observatorio de la Deuda Social de la UCA concluye que "sin dudas, lo relevante es que la mayoría de las infancias continúan experi-

mentando privaciones inaceptables en múltiples dimensiones del desarrollo". En números concretos: en el 2018 aún se percibe que hay 7,2 millones de niños con privaciones de derechos. Las

carencias de los menores de 17 años se verifican en mayor medida en aquellos que reciben la Asignación Universal por Hijo (AUH); el 78,7% del universo de esos chicos tiene problemas de

privación de derechos. Y en villas o asentamientos la pobreza estructural alcanza el 89,8% que se traduce en falta de alimentos, salud, higiene o atención sanitaria en los chicos. Medidas de

protección como la AUH, que sin dudas son necesarias en el actual contexto socioeconómico, pero claramente muy insuficientes para garantizar mejoras en el espacio del hábitat, mejorar la

calidad de los servicios de salud y educación, y/o garantizar el acceso a tecnologías de la comunicación y acceso a la información. Desde el punto de vista etario, los adolescentes son los más

expuestos a experimentar alguna carencia en el espacio multidimensional de los derechos (73,5%, frente a 60,8% entre los de 4 a 12 y 62,2% entre los de 0 a 3 años). “Los niños que viven en

hogares de clima educativo bajo (padres que no completaron la escuela secundaria) tienen casi tres veces más chances de tener al menos una privación de derechos que sus pares de hogares

de clima educativo medio-alto”. Este determinismo social e inequidad (definido como: Carencia de oportunidad justa de alcanzar igual desarrollo que el resto) inaceptable hace que sea muy

improbable que un niño que nace en hogares carenciados tenga alguna oportunidad de alcanzar niveles mínimos de satisfacción de sus derechos como ciudadano.



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Como profesionales de la pediatría pensamos que los problemas de salud tienen que ver con el sistema

sanitario y asistencial y no tenemos en cuenta, que la única posibilidad de mejoramiento en la salud de los

niños depende de un enfoque integral que apele a los llamados “determinantes sociales de la salud (DSS)”

cuya influencia es mayor que todas las acciones sanitarias que podamos realizar. Las inequidades vienen en

aumento progresivo en nuestra población y cada vez asistimos más en ver que la evolución de nuestros

pacientes críticos es absolutamente diferente de acuerdo a la clase social a la que pertenecen. Se consideran

que Latinoamérica es la región con mayor inequidad del mundo. La Organización Mundial de Salud (OMS)

considera, desde la década de los 80, que aquellos países donde se han incorporado políticas económicas y

sociales redistributivas y de empleo formal han logrado mayor éxito en mejorar la salud de la población y en

reducir las inequidades. Los determinantes de la salud se refieren a: el estilo de vida, las redes sociales, las

condiciones de vida y trabajo, las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales y en los últimos

años, las desigualdades de género y de colectivos sociales particulares.

Históricamente, los pediatras hemos bregado por promover condiciones de vida adecuadas para el desarro-

llo integral de niños, niñas y adolescentes y en especial, el respeto de sus derechos. Estos últimos no son

entidades estancas, sino que se diversifican y complejizan de manera permanente. Es muy importante

mantener una mente abierta a estos saludables cambios que experimenta nuestra sociedad y ser proactivos

en la construcción de un país más justo y que elimine progresivamente las inequidades que observamos en

nuestro sistema de salud y en nuestra comunidad en general. Por último, como señala el documento de

UNICEF, “la infancia es el momento más oportuno para romper el ciclo de la pobreza”.



Algunas frases del estudio cualitativo de UNICEF:

“Al mediodía comemos lo que consigue mi marido, y a la noche si no encontró, hago alguna sopita, una tira de pan, algo comemos”(ama de casa, taller integral).

“Los grandes cenamos mate cocido, si hay comida que sea para los chicos”(mamá de 5 hijos, taller integral)

“El año pasado eran 50 familias las que venían al manto (basural) a buscar comida, ahora hay cerca de 150”(presidenta de asociación de recicladores urbanos, entrevista en profundidad)

“Yo pongo a trabajar la asignación, cuando me llega compró harina, preparó panes y salgoa venderlos.”(Madre, participante de grupo focal)

“Mucha gente se pone nerviosa porque no tiene trabajo, no encuentran y se sienten mal y descargan con los chicos”(Hombre jefe de hogar, taller integral)

¿Qué es la crisis? “Para mi es dejar de jugar”(Chico 10 años, taller grupal)

Fuentes

• Alarmante informe de la UCA: el 41,2% de los niños vive bajo pobreza estructural en Argentina. Abril de 2019.https://www.infobae.com/politica/2019/04/29/alarmante-infor-me-de-la-uca-el-412-de-los-ninos-vive-bajo-pobreza-estructural-en-argentina/• Efectos de la situación económica en las niñas, niños y adolescentes en Argentina. Una aproximación cualitativa. UNICEF Argentina, Marzo 2019.

revista 2 - octubre 2019 · 2019. 10. 7. · • cuando el asma urge • no todo lo que silba es...

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