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Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría Vol. 25 No. 3 / julio - septiembre de 2011

Dirección y Edición

Carlos Alberto Cano G.

Cecilia de Santacruz

Página web y corrección de estilo

Gonzalo Flórez

Diseño y Diagramación

Julio E. Rojas A.

Impresión

Bochica Impresores Ltda.

PAUTA

PAUTA

PRESENTACIÓN

INDICACIONES A LOS AUTORES VI

EDITORIAL IX

TRABAJOS ORIGINALES

¿Cuál es el significado de la experiencia del adulto mayor en el rol de cuidador? 1536Elizabeth Fajardo Ramos, Martha Lucía Núñez Rodríguez

REVISIÓN DE TEMA

Endocrinología del envejecimiento 1541Humberto Martínez Cordero

CASO CLÍNICO

Obesidad sarcopénica y Síndrome de apnea del sueño en ancianos 1549Edwin Harvey Etayo Ruiz, José Fernando Gómez Montes

V

VIIVI

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, definidos por Colciencias.

Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de reflexión no derivado de investigación.

Reseña bibliográfica.

Cartas al editor. Posicionies críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia.

Presentación de material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación firmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de financiación y patrocinio para el trabajo específico.

Declaración de posibles conflictos de intereses.

Fecha de aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección /Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución sereá considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emite concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modificaciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualqueir formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial por otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos

Extensión: la extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación

científica y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Reflexión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema: 20 páginas. Reseña bibliográfica: 2 páginas.

Se presentarán en espacio ymedio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterarles, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identificación. Incluir título, nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos, fuentes de financiación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles conflictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen: En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso

de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución No. 008430de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la confidencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identificación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere del consentimiento firmado.

Tablas, cuadros y figuras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas "Normas de Vancouver 2003" o "Harvard-APA" de citas y referencias bibliográficas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.

IX

Interdisciplinariedad en GerontologíaII Curso Formación de Docentes

en Gerontología de América Latina13 al 17 de septiembre de 2011

Hotel Decamerón, Panaca, Eje Cafetero, Colombia

“… la interdisciplinariedad es similar a una esponja... absorbe poco a poco las sustancias que va encontrando; así, se enriquece de todos los sentidos que le otorgan los que la emplean.

Pero, tal como la esponja, una vez exprimida, se vacía, y si sigue siendo utilizada sin discriminación,

la palabra interdisciplinariedad corre el riesgo de perder su significado, de disolverse incluso antes de ser construida”

(Lenoir, 1998).

Cuando en el año 2009 nos propusimos iniciar un curso de formación de docentes en gerontología de América Latina, sabíamos que enfrentábamos un reto considerable puesto que representaba hacer una primera aproximación a los temas, didácticas y pedagogías empleadas en el Continente para enseñar gerontología. En esa oportunidad llevamos a cabo un excelente evento en la ciudad de Manizales, que permitió la consolidación de una red de profesores de gerontología de América Latina. Allí nos despedimos con el compromiso de continuar con este esfuerzo y de buscar realizar un segundo encuentro.

Después de dos años de múltiples intentos, logramos hacer una nueva convocatoria a los profesores que habían asistido al primer curso, para continuar con la formación e intercambio con otros docentes de la región. En esta oportunidad, con asistencia de 46 “estudiantes-docentes” de 12 países (México, Argentina, Chile, Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú, Honduras, Brasil, Uruguay, Costa Rica y Canadá) nos reunimos en el departamento del Quindío, y de nuevo disfrutamos del PAISAJE CULTURAL CAFETERO, recién declarado por la Unesco como Patrimonio Cultural de la Humanidad.

Utilizando un sistema de trabajo similar al llevado a cabo por la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), nos reunimos durante 4 días para hacer una discusión amplia, a profundidad y concienzuda sobre la interdisciplinariedad en gerontología. Partiendo de la base de que la literatura acerca de la interdisciplinariedad incluye cuatro aspectos relacionados: fundamentación, formación, investigación y colaboración interprofesional, se analizaron en estos aspectos los fundamentos epistemológicos y conceptuales y sus implicaciones en la práctica docente, en la investigación y en la atención a las personas mayores.

Al cabo de la reunión se plantearon interesantes conclusiones sobre qué debe ser la interdisciplinariedad en gerontología, definida como la presencia conjunta, la coordinación y la transformación mutua de las diversas disciplinas que la integran. Es la integración de tanto conceptos, directrices, de la epistemología, de la terminología, de la metodología, de los procedimientos, de la investigación y de la formación de varias disciplinas que, al reunirse, se transforman a sí mismas para construir nuevos conceptos, metodologías y terminologías.

Así mismo, se hizo énfasis en los tipos de interdisciplinariedad:

Disciplinariedad: dispositivo de normalización y apropiación de un dominio o campo de estudio o de intervención. Pluridisciplinariedad: presencia conjunta de disciplinas alrededor de un objeto de estudio o de intervención.Multidisciplinariedad: presencia conjunta y coordinación de disciplinas alrededor de un objeto de estudio o de intervención Circumdisciplinariedad: círculo hermenéutico que favorece la transformación mutua y el ajuste continuo de las disciplinas.Transdisciplinariedad: que atraviesa las disciplinas o que va más allá de ellas.

Se concluyó que estos diferentes tipos no se constituyen en una jerarquía, ni en un camino a recorrer o en una meta a alcanzar por parte de la gerontología.

Por otro lado, la colaboración interprofesional (CIP) es un proceso por medio del cual diferentes profesionales y grupos de trabajo se unen para realizar tareas que impactan al individuo, a las familias y a las comunidades en el curso de la vida. Así, la CIP es un proceso complejo y dinámico de interacción entre profesionales interdependientes, que se relacionan como compañeros y comparten poder a través de la toma de decisiones, considerando las necesidades, gustos y preferencias del anciano con el propósito de alcanzar una meta común centrada en él. El objetivo fundamental de la CIP es compartir propósitos comunes, mediante el aporte de competencias integradas que concluyan en una responsabilidad común y constituyan una oferta de servicios socio–sanitarios a los ciudadanos, de manera eficaz, efectiva y satisfactoria.

En síntesis, la colaboración interprofesional es un asunto de profesionales, a diferencia de la interdisciplinariedad la cual es un asunto de disciplinas.

Todo el material distribuido y las conferencias tanto de los profesores invitados como de los estudiantes, están disponibles en la página web de la asociación (www.acgg.org.co) para su utilización y difusión. Así mismo, desde ahora se está preparando un simposio durante el próximo congreso de la Asociación de Gerontología y Geriatría para mostrar los principales resultados de las actividades realizadas.

Con la organización y el apoyo de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, la Universidad de Caldas y la Universidad San Buenaventura, sede Bogotá, y gracias al patrocinio de Fondo de Pensiones y Cesantías Protección S.A., AstraZeneca Colombia S.A., Fundación Saldarriaga Concha y TENA Productos Familia, se llevó a cabo de manera exitosa este curso y quedamos con el compromiso de una nueva cita en el continente para continuar con el ciclo de formación de docentes de gerontología de América Latina.

Dentro de las consideraciones fundacionales de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría se encuentra la de promover y estimular la formación del recurso humano y creemos que este evento es un pilar fundamental de tal objetivo.

Fernando Gómez M.

Carmen Lucía Curcio B.

Trabajos originales

1536Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

(*) Enfermera Mg Enfermería énfasis Salud Familiar. Profesora Asociada Facultad Ciencias de la Salud Universidad del Tolima. [email protected]

(**) Enfermera. Mg Educación. Profesora Asociada Facultad Ciencias de la Salud Universidad del Tolima. [email protected]

PAUTA ¿CUÁL ES EL SIGNIFICADO DE LA EXPERIENCIA DEL ADULTO MAYOR EN EL ROL DE CUIDADOR?

Fajardo Ramos, Elizabeth(*); Núñez Rodríguez, Martha Lucía(**)

Resumen

IntroducciónLas modificaciones propias del proceso de envejecimiento a nivel físico, mental, funcional y social, de los adultos mayores, hacen que sean asumidos por quienes los rodean como personas que demandan cuidados para su salud. Sin embargo, en la cotidianidad, debido a factores de tipo cultural, social y eco-nómico, se encuentran adultos mayores que aun en situación de enfermedad o discapacidad, en lugar de ser cuidados desempeñan el rol de cuidadores.

ObjetivoEl estudio propuesto tiene como propósito describir las percepciones de los adultos mayores cuando asumen el rol de cuidadores de otros adultos mayores con algún grado de dependencia funcional.

Materiales y métodosSe trata de un estudio de tipo cualitativo, fenomenológico, cuya muestra la constituyeron 12 adultos mayores cuidadores de otros adultos mayores, cuya trayectoria de cuidado es mayor a seis meses, en el municipio de Ibagué, en el periodo A 2010.

ResultadosLos relatos expresados por los participantes permitieron identificar cuatro grandes categorías relacio-nadas con las percepciones de los cuidadores sobre su rol, las consecuencias del rol sobre su salud física y mental, la evolución de las relaciones cuidador y persona cuidada y el apoyo familiar que recibe el cuidador para proporcionar cuidado.

Trabajos originales ¿Cual es el significado de la experiencia del adulto mayor...

1537 Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

Trabajos originalesFajardo Ramos, Nuñez Rodriguez

1538Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

ConclusionesEl significado de la experiencia de cuidar para el adulto mayor varía dependiendo del vínculo afec-tivo previo con la persona cuidada. El desempeño del rol de cuidador por parte de adultos mayores puede constituirse en un estresor que altere su es-tado de salud. El cuidar por periodos de tiempo prolongados y el apoyo que le brinde su grupo fa-miliar durante el desempeño de su rol, intervienen positiva o negativamente en la calidad del cuidado que brinda.

Palabras clave: adulto mayor, rol, cuidador.

Summary

IntroductionTypical changes of aging on the physical, mental, and social functioning of older adults, are to be made by those around them as people who claim their health care. However, in daily life due to cultural factors, social and economic development are seniors who even in times of illness or disability, rather than be cared play the role of caregivers.

ObjectiveThe proposed study is to describe the perceptions of older adults when they assume the role of caregivers of other older adults with some degree of functional dependence.

Materials and methodsThe study is a qualitative, phenomenological; whose sample comprised 12 elderly caregivers of other older adults, whose trajectory of care is more than six months in the city of Ibague in the period to 2011.

ResultsThe stories expressed by participants helped identify four major categories related to perceptions of caregivers about their role, the consequences of role on their physical and mental changes in the caregiver and care recipient relationship, and family support received by the caregiver to provide care.

ConclusionsThe significance of the experience of caring for the elderly varies depending on the bond prior to the care. The caregiver role performance by older adults may become a stressor that affects her/his health. Caring for periods of time and support that gives your household during the performance of their role, positively or negatively involved in the quality of care provided.

Key words: elderly, role, caregiver.

IntroducciónLos cambios que ha sufrido Colombia desde el punto de vista económico, cultural y social han ge-nerado modificaciones en la tipología y estructura familiar. Estos aspectos condicionan el entorno fa-miliar de los adultos mayores.

El declive de las condiciones físicas, mentales, fun-cionales y sociales de los adultos mayores, hacen que con frecuencia sean asumidos por quienes los rodean como personas que demandan siempre cuidados para su salud. Sin embargo en la cotidia-nidad se encuentran adultos mayores que aun en situación de enfermedad o incapacidad en lugar de ser cuidados, desempeñan el rol de cuidadores ya sea de sus nietos, cónyuge o hijos en situación de discapacidad.

Es común encontrar adultos mayores que des-empeñan el rol de abuelos; en esta fase del ciclo vital, el individuo asume un rol social, una expe-riencia emocional, una interacción con sus nietos, y un proceso grupal con la familia. Sin embargo, se observa que dentro de las funciones propias del rol están asumiendo tareas como responsables del cuidado de nietos y/o otros miembros del núcleo familiar.

Los trabajos de investigación sobre cuidadores abordan en su mayoría al adulto mayor como su-jeto receptor de cuidado; proporcionado por un miembro de su grupo familiar como cuidador pri-mario.

En el presente estudio se invierte la mirada, cen-trándose en el adulto mayor como emisor de cui-

dados a otros y el significado que tiene para ellos esa experiencia.

Los resultados del estudio de investigación redun-dan en el fortalecimiento del cuerpo de conoci-mientos de la disciplina y contribuyen a elevar la calidad de las intervenciones de Enfermería.

La identificación de las percepciones expresadas por el adulto mayor durante su experiencia como cuidador, permite al enfermero diseñar estrategias de enfermería a nivel individual que contribuyan a facilitar el desempeño de su rol y por ende a dismi-nuir su carga como cuidador.

De igual manera este trabajo permitirá el fortale-cimiento de los procesos académicos en los pro-yectos pedagógicos donde el futuro profesional de Enfermería tendrá contacto con adultos mayores cuidadores para brindar intervenciones enfocadas a la promoción de la salud y prevención de la en-fermedad que contribuyan a elevar su calidad de vida.

Este trabajo tiene, como objetivo principal, descri-bir el significado de la experiencia que viven los adultos mayores en el rol de cuidadores, y como objetivos específicos, describir las condiciones fí-sicas y mentales en las que los adultos mayores brindan cuidado al otro, así como categorizar las experiencias cotidianas de cuidado relatadas por los adultos mayores durante el desempeño del rol de cuidador.

Materiales y métodosEl diseño de este estudio cualitativo es de tipo fenomenológico, y tiene como propósito explorar una experiencia humana -subjetiva- para describir los significados que otorgan los adultos mayores a su rol de cuidadores (COHEN, 2000).

La recolección de la información se realizó me-diante una entrevista semiestructurada por medio de la cual el investigador exploró una experiencia humana subjetiva a partir de la interacción directa con adultos mayores cuidadores de adultos ma-yores con algún grado de dependencia funcional. La entrevista partió de una pregunta central por

medio de la cual se estructuró el orden y la per-tinencia de la información, enfocada en alcanzar los objetivos específicos previamente formulados. Se explicó a los adultos mayores cuidadores, los objetivos y la metodología a emplear durante la investigación, para obtener el consentimiento in-formado. Cabe resaltar que se mantuvieron los principios de privacidad y confidencialidad en el manejo de la información mediante la asignación de un código numérico a cada participante.

La información recolectada se procesó utilizan-do el programa de análisis cualitativo Atlas Ti. Se asignaron códigos a cada una de las frases signifi-cativas, a partir de las cuales se crearon las catego-rías, familias y redes semánticas.

Para asegurar la validez y confiabilidad del estudio se realizó una prueba piloto que permitió valorar la capacidad de comunicación e interacción del in-vestigador con el adulto mayor cuidador. De igual manera, se analizo si el diseño de las preguntas fa-vorecía la comodidad del participante para evocar recuerdos y generar respuestas profundas emana-das de su vivencia.

Los participantes fueron seleccionados tendien-do en cuenta los siguientes criterios de inclusión: adultos mayores cuidadores de otros adultos ma-yores con algún grado de discapacidad; capacidad y disposición para responder la entrevista; que hu-biesen aceptado participar en el estudio en forma voluntaria y hubiesen firmado el consentimiento informado. Durante el desarrollo del estudio no se realizaron inclusiones o exclusiones de participan-tes por consideraciones de género, nivel de escola-ridad, ni de otras características.

ResultadosLos relatos expresados por los participantes permi-tieron identificar 4 grandes categorías relaciona-das con las percepciones de los cuidadores sobre su rol, las consecuencias del rol sobre su salud fí-sica, mental y social; la evolución de las relaciones cuidador y persona cuidada y el apoyo familiar que recibe el cuidador durante el tiempo en que brinda cuidado.

Trabajos originales

1539

Trabajos originales

1540

¿Cual es el significado de la experiencia del adulto mayor... Fajardo Ramos, Nuñez Rodriguez

Las percepciones de los cuidadores sobre su rol

“una gran responsabilidad” (E4 P14)“es que él depende de mi…” (E6 P8)“uno siente algo, como que él solo confía en mi” (E11P6)“no me atrevo a salir, por no dejarlo solo” (E12 P8)

El proceso de envejecimiento implica la acumula-ción de una serie de vulnerabilidades de tipo so-cioeconómico (reducción de ingresos), disminu-ción de capacidades físicas y funcionales que son de vital importancia para que el adulto mayor asu-ma los roles propios de su etapa. En la dinámica social, se han caracterizado los roles asumidos por los adultos mayores entre los que se destacan: con-tinuidad del rol de jefe del hogar si son aportantes económicos, rol de dependencia, rol de pareja, en-tre otros.

“En la medida en que el anciano mantenga su au-toconcepto y un adecuado desempeño de su rol social, incidirá en el mantenimiento de una buena salud física y mental. En la medida que el anciano mantenga un rol social se convierte cada vez más en un ser útil y de gran valor para sus significati-vos cercanos y por ende se facilita también la tarea del cuidador” (Zabala, 2006).

En correspondencia con lo expresado por Zabala, para los cuidadores ancianos cuidar a otro adulto mayor, que por lo general hace parte de su grupo familiar, es percibido como una gran responsabi-lidad, le hace sentirse útil, con capacidades para brindar apoyo y cuidados diarios y de cualquier tipo al anciano enfermo. Asume además el rol de persona que tiene las capacidades para acompañar la mayor parte del tiempo a la persona enferma.

Las consecuencias del rol sobre su salud física y mental

“Lo que si es que me siento muy cansada” (E3 P4)“Tengo días en que desde que me levanto me siento tris-te” (E1 P6)“Se me bajan los ánimos de ver que no mejora” (E6 P2)“Mis amigos y familia, reclaman que me he aislado de ellos” (E10 P4)

Afirmaciones como las expresadas, evidencian que para los adultos mayores cuidadores partici-pantes en el estudio, el desempeño de su rol es un factor que influye desfavorablemente en su estado de salud a nivel físico, mental y social.

Las modificaciones propias del envejecimiento y la presencia de patologías crónicas subyacentes, con-tribuyen a acentuar las consecuencias que para la salud física, mental y social tiene el desempeño del rol de cuidador para los adulos mayores.

En este sentido y corroborando lo encontrado en este estudio, diversas investigaciones han coinci-dido en afirmar que entre las dimensiones de sa-lud alteradas con mayor frecuencia según la per-cepción de los cuidadores, están las relacionadas con la vitalidad (sensaciones de energía o agota-miento), la salud general y el dolor corporal (Bla-nes, 2007), (Patty,2007).

Las relaciones cuidador y persona cuidada

“yo me siento a veces muy cansada, pero es mi herma-na…, hemos vivido juntas toda la vida” (E1 P2)

La experiencia de cuidado es influida en gran me-dida por el vínculo afectivo existente entre el cui-dador y la persona cuidada.

Los adultos mayores cuidadores que tenían estre-chas relaciones con la persona que cuidan antes de su condición de dependencia, son quienes con fre-cuencia muestran mayor disposición y compromi-so para brindarle cuidados. Estas personas cuidan a sus familiares porque "sienten" sus necesidades, anhelos e intereses y quieren ayudarles a aumentar su bienestar y sentirse mejor.

“pero yo qué hago si es mi tío… es que él se pone muy necio y yo tengo que regañarlo.” (E6 P7)

Las motivaciones de los adultos mayores cuidado-res para dar cuidado a otros son de manera predo-minante: el sentido de obligación familiar, la evita-ción de la censura y la aprobación social.

“por la trombosis, él no puede hablar y yo me canso por-que no le entiendo” (E11P4)

“yo creo que al principio, yo como que me esmeraba más” (E12 P4)

Los aspectos mencionados han sido descritos en la literatura como estresores del cuidado entre los que se cuentan: “el tiempo de cuidado, la calidad de la relación cuidador- persona cuidada, capaci-dad funcional, estado mental y problemas de con-ducta de la persona cuidada” (Montorio Cerrato, Fernández, López, & Sánchez, 1998).

El apoyo familiar que recibe el cuidador para el cuidado

“Mis hijos y familiares vienen solo los fines de semana” (E12 P4)

“Tanto esmerarse uno para criarlos y cuando más los necesita lo dejan solo” (E5 P2)

“El decir es, que como soy el que permanece en la casa tengo más tiempo para cuidarlo” (E7 P3)

“Ya tengo muchos achaques, alguien debería ayudar-me” (E12 P6)

El apoyo social son todas las formas de ayuda (material, emocional y de información) que ofrece la sociedad y que los individuos requieren en las diferentes etapas de su vida; estas se clasifica en: familiar o de tipo informal, ofrecido por los miem-bros de la familia (red primaria), vecinos, amigos o parientes (red secundaria), residan o no con la persona; y el apoyo institucional o de tipo formal, donde organismos públicos y privados asisten a la población; entre ellos se cuentan las instituciones de atención a la salud, fondos de pensiones, gru-pos religiosos, humanitarios y asociaciones que funcionan con normas y reglamentos propios, en-tre otros.

Para los adultos mayores cuidadores, el apoyo fa-miliar es percibido como ocasional, deficiente y de obligatoriedad para él en su calidad de “desocu-pado”. Responsabilidad que evaden los miembros del grupo familiar argumentando múltiples ocu-paciones.

Conclusiones

La descripción de la experiencia de cuidado de los adultos mayores participantes, muestra que asu-men el desempeño de este rol de manera empírica

pero con alto grado de responsabilidad, compro-miso y entrega. Durante sus relatos tuvieron en cuenta al adulto mayor sujeto de cuidado; mos-trando cómo el significado de la experiencia va-ría dependiendo del vínculo afectivo previo con la persona cuidada. Respecto al desempeño de su rol de cuidador, se encontró que a pesar de que lo hagan con gusto, este puede constituirse en un es-tresor, que contribuye a la aparición de síntomas de alteraciones tanto en su bienestar físico como mental. Además, tanto el cuidar por periodos de tiempo prolongado como la calidad y permanen-cia del apoyo social que brinde el núcleo familiar al cuidador, intervienen en la calidad del cuidado.

Referencias bibliográficasBarrera Ortiz, L. (2002). Investigación Habilidad de cuidado de los cuidadores de personas en situación de enfermedad crónica. Documento de la Maestría en enfermería con énfasis en Crónico. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá.

Cohen M, Kahan D, Steeves R. (2000). Hermeneu-tic phenomenological research. A practical gui-de for nurse research. London: Saac publications. p.71, 83, 75-76.

Blanes, L., Carmagnani, Mis., & Ferreira, LM. (2007). Health-related quality of life of primary ca-regivers of persons with paraplegia. Spinal Cord, 45, 399-403.

Montorio Cerrato, I., Fernández, M. I., López, A., & Sánchez, M. (1998). La entrevista de carga del cuidador. Utilidad y validez del concepto de carga. Anales de Psicologia , 14 (2), 229-248.

Patti, F., Amato, Mp., Battaglia, Ma., Pitaro, M., Russo, P., Solaro, C., et al. (2007). Caregiver quali-ty of life in multiple sclerosis: a multicentre Italian study. Multiple Sclerosis, 13, 412-419.

Zavala G, M. Et al. (2006). Funcionamiento social del adulto mayor. Cienc. Enferm. [Online]. vol.12, n.2 [citado 2011-04-07], pp. 53-62. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532006000200007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-9553. dio: 10.4067/S0717-95532006000200007.

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011 Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

Revisión de tema

1541

ENDOCRINOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

Humberto Martínez Cordero (*)

(*) Médico Cirujano Universidad de Caldas. Residente de Tercer Año Geriatría Clínica. Universidad Nacional de Colombia

[email protected]

PAUTA

ResumenEl envejecimiento humano es un proceso complejo y multifactorial, mediante el cual hay pérdida de fun-ción celular y tisular coordinada en todos los órganos y sistemas de la economía corporal. Estos son cam-bios bien conocidos y estudiados desde hace muchos años y se dan como producto del paso del tiempo.

Ningún órgano escapa a este proceso. En individuos que envejecen, los cambios en el sistema endocrino-lógico, resultan en declinación de la función endocrina que comprenden tanto la respuesta de los tejidos como la disminución de la secreción de hormonas de las glándulas periféricas. Se suma a esto, modifica-ciones en los mecanismos centrales que controlan la organización temporal de la liberación de hormonas con una atenuación de los ritmos circadianos hormonales y no hormonales. Todas las glándulas endo-crinas están sujetas a los efectos del envejecimiento. Con el proceso de envejecimiento hay alteraciones asociadas en la composición corporal y una declinación en el estado funcional. En comparación con personas jóvenes, los ancianos sanos tienen menor masa muscular, aumento de la grasa y declinación en la fuerza corporal.

A pesar de tener un envejecimiento exitoso hay cambios inevitables en el sistema endocrino incluyendo la menopausia, andropausia, alteraciones del eje GH/IGF1 (somatopausia), alteraciones en el eje hipotá-lamo-hipófisis-tiroides, hipotálamo-hipófisis-adrenal y dehidroepiandosterona y su sulfato (adrenopau-sia). El autor, con el presente trabajo, intenta mediante una búsqueda de la literatura actual, demarcar algunos aspectos importantes de la asociación entre la endocrinología y el envejecimiento, exponer las consecuencias de este proceso en el metabolismo hormonal y sus consecuencias clínicas. En la evaluacion de estos cambios es importante advertir entre los efectos reales del envejecimiento endocrino, de algu-nos factores confusores secundarios a la alta prevalencia de enfermedades como tal relacionadas con el envejecimiento.

SummaryHuman aging is complex and multifactorial, in which there is loss of coordinated cell and tissue function in all organs and systems of the body economy. These changes are well known and have been studied for many years and are given as a product of time.

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

Revisión de tema Endocrinología del envejecimiento

1542

Revisión de temaMartínez

1543

No organ or system is able to be out of this process. In older individuals the changes in the endocrine system, result in decline of endocrine function that includes both tissue response and also decrease in the secretion of hormones from the peripheral gland. In addition to this, changes in the central mecha-nisms that control the temporal organization of hormonal release with an attenuation of hormonal and non-hormonal circadian rhythms.

All endocrine glands are subject to the effects of aging. With the aging process is associated with changes in body composition and a decline in functional status. Compared with young people, healthy elderly have less muscle mass, increased fat and decline in physical strength.

Despite having a successful aging are inevitable changes in the endocrine system including meno-pause, andropause, GH/IGF1 axis alterations (so-matopausia), alterations in the hypothalamic-pi-tuitary-thyroid, hypothalamus-pituitary-adrenal dehydroepiandrosterone and its sulfate (adreno-pausia). The author of this paper attempts by a search of current literature, delineate some impor-tant aspects of the association between endocrinol-ogy and aging, along with the consequences of this process in hormone metabolism and its clinical consequences. In the evaluation of these changes is important to note from the actual effects of endo-crine aging, some confounding factors secondary to the high prevalence of such diseases as related to aging.

IntroducciónEl envejecimiento es un proceso universal, diná-mico, multifactorial y heterogéneo, definido como una serie de modificaciones psicológicas, morfo-lógicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos una vez ha finalizado el proceso de desarrollo alrededor de los 25 años.

Este proceso que es continuo en todo organismo vivo, en los seres humanos suele confundirse con enfermedad dada la declinación funcional de los

órganos de la economía corporal. Es importante tener en cuenta esto, dado que envejecimiento no es igual a enfermedad aunque predisponga a esta última.

El estudio del envejecimiento es inquietante; múl-tiples teorías han tratado de explicarlo. Entre las más importantes tenemos las teorías estocásticas (teorías del azar); por ejemplo la teoría del error catastrófico propuesta por Orgel en 1970 la cual propone que con el paso del tiempo, se produciría una acumulación de errores en la síntesis proteica que en último término determinaría un daño en la función celular, envejecimiento de esta y muerte.

La teoría del entrecruzamiento propone que ocu-rrirían enlaces o entrecruzamientos entre las pro-teínas y otras moléculas celulares, lo que determi-naría el envejecimiento y el desarrollo de enferme-dades con la edad.

Aunque esta teoría no explica todos los fenómenos relacionados con el envejecimiento, si explica por ejemplo el envejecimiento acelerado de los pacien-tes diabéticos y el desarrollo de sus complicaciones como lo han afirmado algunos autores al demos-trar que estas se derivan de los entrecruzamientos de polímeros y formación de productos finales de glucosilación avanzada, con posterior malfuncio-namiento molecular.

La teoría del desgaste propone que cada organis-mo estaría compuesto de partes irremplazables, y que la acumulación del daño de sus partes vitales llevaría a la muerte de las células, tejidos, órganos y finalmente del organismo.

Finalmente la teoría de los radicales libres que es una de las más populares; propone que el enveje-cimiento seria el resultado de una inadecuada pro-tección contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres.

Parece ser que hace millones de años cuando los organismos vivos comenzaron a usar el oxígeno como fuente de energía se inició una especie de “pacto con el diablo”, dado que el uso del oxígeno provoca la formación además de estos radicales li-bres que son lesivos para la célula y su material ge-

nético. En este sentido, cabe anotar que este es uno de los puntos clave en el estudio del envejecimiento en el instituto Buck de los Estados Unidos en donde se está tratando de diseñar moléculas “anti-radicales libres” que provoquen un envejecimiento prolonga-do, pero además de esto sano.

Las teorías no estocásticas proponen que el proceso de envejecimiento estaría predeterminado genética-mente, o sea, una secuencia de eventos codificados por el genoma.

No existe hasta el momento evidencia de que un gen único determine el envejecimiento; sin embargo, con el conocimiento de la Progeria se puede extrapolar la herencia en el proceso de envejecimiento.

Todas las anteriores teorías explican el proceso de envejecimiento desde el punto de vista molecular, aunque se sabe que a su vez el envejecimiento de al-gunos sistemas conlleva al envejecimiento de otros. De los sistemas implicados en el envejecimiento, quizá uno de los más importantes sea el endocrino-lógico.

Tal vez el único cambio endocrino conocido y rela-cionado universalmente con el envejecimiento es la menopausia, que tiene un periodo de presentación en cuanto a la edad establecido y que se considera como un cambio endocrino normal. Desde el siglo 19 ha habido intentos de atribuir el envejecimiento a cambios en el sistema endocrino y así iniciar la bús-queda de la “fuente de la juventud” en este sentido. Es así como se ha postulado a la hormona del creci-miento como la pócima anti-envejecimiento sin que esto haya demostrado ser cierto.

Cambios endocrinosSe considera importante distinguir los cambios en-docrinos en los ancianos de los cambios causados por enfermedad relacionada con el envejecimiento.

Como una aproximación práctica, los cambios endo-crinos que ocurren en una fracción grande de per-sonas ancianas, especialmente en aquellas sin enfer-medades crónicas serias identificables, es probable que sean secundarios al envejecimiento. Por otra parte cuando ocurren en una pequeña proporción

de personas es probablemente que sean dados por enfermedad.

La distinción entre qué es ocasionado por la edad y qué es ocasionado por la enfermedad es difícil dado que existe un problema en la definición de estudios poblacionales libres de enfermedades relacionadas con la edad.

Esta distinción entre lo que es causado por edad y lo que es causado por enfermedad, no necesariamente determina intervenciones terapéuticas.

Varias cosas son importantes con relación a los cam-bios endocrinos relacionados con la edad:

1. El único cambio sistémico endocrino para el cual hay un cambio abrupto, universal y bien definido relacionado con la edad se da en el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en mujeres.

2. La función del sistema hormona del crecimien-to - IGF1, el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en hombres, y la porción de la corteza adrenal que sintetiza dehidroepiandosterona declina con la edad progresivamente en la mayoría de las personas; para esto es necesario definir ni-veles óptimos que, hasta el momento, no se ha logrado.

3. La secreción de algunas otras hormonas, tam-bién está alterada con la edad pero los cambios son menos predecibles y no hay valores norma-les ajustados a la edad.

4. La acción de algunas hormonas declina con la edad, el incremento de la secreción hormonal puede o no puede compensar para cada déficit en la respuesta de los tejidos.

Función hipotálamo – hipófisisHay desplazamiento en el tiempo y la magnitud de los ritmos circadianos de ACTH, TSH Y GH en su-jetos normales ancianos. Muchos de estos cambios son leves pero para GH y posiblemente para GRH los cambios pueden ser clínicamente importantes.

Cambios en la hormona del crecimiento

La secreción de GH y las concentraciones séricas de GH caen con la edad, tanto basalmente como en


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respuesta a un estímulo provocador y hay un de-cremento paralelo en las concentraciones de IGF1. Esta caída en la secreción de GH es secundaria a la disminución de la secreción de GHRH desde el hipotálamo y el decremento en la respuesta de los somatotropos a la GHRH.

El bajo rendimiento físico y la adiposidad también contribuyen al decremento en la secreción de GH en ancianos.

Dado que la mayor cantidad de GH es secretada durante el sueño de ondas lentas, la relación en-tre la secreción de GH y los trastornos del sueño relacionados con la edad es un tópico importante.

Los ancianos mantienen un ritmo diurno de secre-ción de GH, con amplificación de los picos noctur-nos, pero con más bajas amplitudes que las obser-vadas en gente joven. La restauración farmacoló-gica de las etapas 3 y 4 del sueño de ondas lentas, aumentaría los episodios pulsátiles de GH, pero la manera como esto sucedería, permanece descono-cida.

Terapia con hormona del crecimientoLas observaciones de que la disminución de GH interviene en la masa magra corporal y en la den-sidad mineral ósea en sujetos ancianos, que puede ser reversible por la administración de GH, lleva a soportar el concepto de que esos niveles bajos de GH y la producción de IGF1 tiene consecuencias clínicas importantes. Los hallazgos de algunos es-tudios han demostrado:

• Incremento en la masa magra corporal y dis-minución de la masa grasa, con la administra-ción de hormona de crecimiento recombinante (rhGH), tanto en mujeres como en hombres.

• La adición de terapia con estrógenos progesti-na a rhGH no provee beneficios adicionales en mujeres, mientras tiende a incrementar la masa magra con la adición de testosterona en hombres.

• Un incremento marginal en la fuerza muscular y un significante incremento del consumo de oxígeno máximo se ha evidenciado con la com-

binación de rhGH y esteroides sexuales reem-plazados en hombres, pero no en mujeres.

• Disminución del colesterol total, mejoría de los parámetros del perfil lipídico.

• Sin embargo sus beneficios, existen riesgos o efectos adversos documentados como edema, síndrome del túnel del carpo y artralgias, ade-más de intolerancia a la glucosa y ginecomas-tia.

Vasopresina y balance hidricoLa respuesta renal a la vasopresina está disminui-da en ancianos, haciéndolos vulnerables a la depri-vación hídrica. La respuesta de la vasopresina a la estimulación osmótica puede o no estar incremen-tada en sujetos ancianos, mientras que la respuesta a la vasopresina a la depleción de volumen, una respuesta mediada por barorreceptores está incre-mentada.

Hay una disminución paralela en la sed como res-puesta a la estimulación osmótica. Como resultado de la disminución en la sensación de la sed y en la respuesta renal a la vasopresina, los sujetos ancia-nos pueden ser mas susceptibles a la deshidrata-ción aunque la secreción de vasopresina aumente.

Paradójicamente, la hiponatremia es también un problema común en los ancianos, particularmente en mujeres, en la medida en que esto representa hi-persecreción de vasopresina con retención de agua (SIADH) versus disfunción tubular renal, lo cual no es claro, pero las dos cosas pueden ocurrir.

Algunos ancianos hiponatrémicos están relativa-mente deshidratados y deficientes de mineralocor-ticoides. Además la hiponatremia que responde a los mineralocorticoides debe ser cuidadosamente diferenciada del SIADH en sujetos ancianos.

Funcion pineal La secreción de melatonina es baja en ancianos, particularmente el aumento en la secreción de me-latonina que ocurre durante el sueño en la noche. Esta disminución es la posible causa del pobre sue-ño en algunos ancianos lo cual puede ser mejorado dando bajas dosis de melatonina.

Función adreno-corticalAlgunos cambios variables en la secreción de las tres más importantes hormonas adreno-corticales.

CortisolCambios en la secreción de ACTH y Cortisol y los efectos de Cortisol en la secreción de ACTH y vice-versa, algunos estudios han mostrado que las con-centraciones de Cortisol sérico pueden variar más dentro de un periodo de 24 horas que en sujetos jó-venes, además que las concentraciones de Cortisol sérico medias son 20 a 50% más altas en hombres y mujeres ancianos.

El nadir nocturno en las concentraciones de Corti-sol séricas puede ser más alto y temprano en per-sonas ancianas; la sensibilidad a la secreción de ACTH y Cortisol a la inhibición con dexametasona es similar que en sujetos jóvenes, pero la inhibición suele ser de un inicio más lento.

Las concentraciones de Cortisol sérico incremen-tan en respuesta a la administración exógena de ACTH en mujeres ancianas; las concentraciones de Cortisol sérico incrementan similarmente en respuesta al ayuno en ancianos y hombres jóvenes por igual y la respuesta del Cortisol sérico al estrés es prolongada en ancianos.

AldosteronaLa tasa de secreción y concentración sérica de al-dosterona cae con la edad; pero cercano a los 70 años el descenso puede ser tanto como del 50%. Lo anterior puede ser causado por un descenso en la secreción de renina. Esto puede resultar en hipoaldosteronismo, particularmente en pacientes con insuficiencia renal leve, con pérdida de sodio urinario, hiponatremia e hipercalemia.

Un incremento en la concentración sérica del pép-tido natriurético atrial puede contribuir a la pérdi-da del sodio urinario en ancianos.

Dehidroepiandrosterona (DHEA)DHEA y su sulfato son las mayores secreciones de la corteza adrenal. Aún no se sabe con certeza su función excepto como precursor menor de estróge-

nos y andrógenos activos. La secreción y concen-traciones séricas de DHEA y su sulfato disminuyen marcadamente con la edad; así, hacia los 70 u 80 años, las concentraciones de los dos están cerca al 20% de la observada hacia los 20 a 30 años de edad.

Dada su disminución marcada con la edad se ha especulado que la administración de esta hormona puede revertir algunos cambios corporales aunque los estudios placebo controlados en ancianos nor-males han revelado mínimos efectos y se mostra-ron algunos daños.

Función adreno-medularLas concentraciones de norepinefrina son altas en ancianos mientras que las de adrenalina pueden ser iguales o más bajas. Las altas concentraciones de la primera están reflejadas por un alto nivel de actividad del sistema nervioso simpático.

Función tiroides – hipófisisEl volumen de la glándula tiroides aumenta con la edad; no hay cambios asociados con la edad en las concentraciones de T4 libre. Las concentraciones de globulina de unión a T4 disminuyen levemente y las de transtiretina aumentan por lo tanto no hay un cambio neto en la unión a tiroxina total.

El aclaramiento de T4 disminuye modestamente con la edad, pero también lo hace la producción de T4, secundario a la disminución de TSH.

Similarmente, las concentraciones de T3 en gene-ral no cambian con la edad. Sin embargo, algunos estudios han mostrado disminución de esta con la edad. Esto último probablemente en sujetos con enfermedad extratiroidea que disminuye la con-versión de T4 a T3.

Entre ancianos muy ancianos como los centena-rios las concentraciones de T3 son levemente más bajas que en sujetos jóvenes normales, sugiriendo que los cambios se dan por la edad y no por la en-fermedad, pero las concentraciones altas en los no centenarios sugieren que las concentraciones altas de T3 pueden ser un marcador de enfermedad o fragilidad.

La reducción en el aclaramiento de tiroxina puede

Revisión de tema Endocrinología del envejecimiento Martínez Revisión de tema


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conducir a una disminución en la dosis de T4. Asi, en general, la dosis de inicio de hormona tiroidea debe ser baja; 50 mcg día en pacientes ancianos con reemplazo crónico y deben ser evaluados cada año para posibles reducciones de la dosis.

TirotropinaLos valores de TSH en sujetos ancianos que tienen concentraciones normales de T4 libre, es levemen-te mayor que en sujetos jóvenes, especialmente en mujeres. Este aumento es más factible que sea se-cundario a la inclusión en los estudios de mujeres con tiroiditis autoinmunitaria crónica muy leve, por una parte, y por otra parte, bocios nodulares tóxicos pequeños.

Hay un incremento en la prevalencia de niveles altos de TSH con la edad particularmente con mu-jeres posmenopáusicas, reflejando una incidencia de hipotiroidismo subclinico tan alta como el 23%. Incluso falla tiroidea leve ha sido asociada con de-presión, pérdida de la memoria y deterioro cogni-tivo en ancianos; sin embargo, el tamizaje de rutina no está indicado dado que algunos estudios han mostrado que concentraciones elevadas de TSH no estaban asociadas con efectos adversos en indivi-duos ancianos.

Función pituitaria gonadal

Mujeres

La secreción ovárica de estrógenos y en menor medida de andrógenos, disminuye. La secreción de hormona folículoestimulante y luteinizante in-crementa muy abruptamente en la sexta década en mujeres.

Mujeres pos-menopáusicas tienen altos niveles sé-ricos de FSH y LH; sin embargo, los valores decli-nan hacia los 75 años.

El crecimiento folicular es iniciado en el feto, en un continuo patrón que es independiente de gona-dotrofinas y está relacionado con la masa total de folículos y de factores liberados por los folículos atrésicos.

Los ciclos de crecimiento folicular y subsecuente atresia inician antes del nacimiento y continúan hasta la edad reproductiva.

La menopausia está asociada con una marcada de-clinación en el número de oocitos, que es atribuible a una progresiva atresia del complemento original de oocitos.

Hombres

En la mayoría de los hombres, la función testicular declina gradualmente con la edad. Las concentra-ciones de testosterona sérica son mas bajas en hom-bres hacia los 80 años. Dado que la concentración sérica de globulinas de unión a hormonas sexuales incrementa con la edad, los ancianos tienen un des-censo marcado en los niveles séricos de testostero-na libre que en testosterona total.

Esta declinación es comunmente llamada “andro-pausia”. Sin embargo, no se da lo que pasa en la menopausia, dadas las consecuencias clínicas de esta porque los descensos en hormonas sexuales varían de modestos a severos, lo cual se nota más hacia los 70 años de edad.

La producción espermática es estable desde la pu-bertad hasta los 70 años, después de lo cual declina progresivamente al 50% hacia los 90 años, fenóme-no que es acompañado de fibrosis, diminución del volumen testicular y una modesta elevación del FSH.

CalcioHormona paratiroideaLas concentraciones de PTH sérica están levemen-te elevadas en ancianos. La causa más probable de esto es la caída del calcio sérico secundario a nive-les bajos de vitamina D y retención de fosfato cau-sado por la declinación de la función renal.

Vitamina D

Es común la deficiencia leve en los niveles séri-cos de vitamina D, por varias razones, incluyendo deficiencia dietaria, disminución de la absorción,

disminución de la exposición al sol, disminución de la generación endógena, disminución de la con-versión de 25 hidroxivitamina D a 1,25 hidroxivi-tamina D en el riñón. Puede haber adicionalmente resistencia a la acción de 1,25 dihidroxivitamina D.

En ancianos con concentraciones séricas bajas de 25 hidroxivitamina, la elevación de las concentra-ciones cerca a la mitad del rango normal reduce las concentraciones séricas de PTH, mostrando que la deficiencia leve de vitamina D es la principal causa de las elevaciones de la PTH.

El reconocimiento de que algunos ancianos tienen deficiencia de vitamina D y la probabilidad de que esto contribuye a la osteoporosis, caídas y fractu-ras en sujetos ancianos, lleva a la recomendación de que sujetos mayores de 70 años deberían recibir una ingesta diaria de vitamina D al menos de 600 unidades internacionales, pero probablemente de-bería ser de 800 a 1000. En la práctica esto significa tomar suplemento de vitamina D.

Balance del calcio

En sujetos ancianos el balance de calcio es negati-vo, secundario a la disminución en la ingesta diaria de calcio, así como a la disminución fraccional del calcio consumido; la recomendación para hombres y mujeres por encima de los 45 gramos, es de 1500 miligramos de calcio elemental diario.

Regulación de insulina del metabolismo de la glucosaSe pierde sensibilidad de la insulina con la edad, evidenciando una hiperinsulinemia, una disminu-ción en la tolerancia a la glucosa. Estos datos persis-ten aun cuando los datos son corregidos por masa corporal y estado físico, dos determinantes de la disposición de glucosa. La resistencia a la insulina es al menos en parte debida al contenido muscular de la proteína transportadora de glucosa, GLUT4.

Sobre el balance, la disminución en el aclaramiento de glucosa con la edad, es principalmente debido a una disminución de una respuesta tisular a la insu-lina con una menos contribución del deterioro de la secreción de insulina. Estos cambios son simila-

res a aquellos que típicamente preceden el desa-rrollo de diabetes mellitus 2 en medianas edades, y de hecho la diabetes mellitus de tipo 2 es mayor en ancianos.

LeptinaLa leptina, una hormona producida por el tejido adiposo en proporción a la masa grasa, disminu-ye el apetito. Las concentraciones sericas de lectina disminuyen con la edad, aunque algunos de estos hallazgos solamente se dan en mujeres. Una mo-desta caída en las concentraciones séricas de lepti-na con la edad puede contribuir al incremento en la adiposidad en ancianos, llevando así a la obesi-dad sarcopénica.

AdiponectinaLa adiponectina es una proteína recientemente descrita, secretada por los adipositos. Esta reduce la resistencia a la insulina y los bajos niveles de esta están relacionados con ateroesclerosis y tiene propiedades antiinflamatorias. Altos niveles de adiponectina están asociados con bajo riesgo de diabetes en ancianos, pero determinar en qué me-dida esta hormona es un marcador de grasa visce-ral abdominal reducida o resistencia a la insulina, no está claro.

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OBESIDAD SARCOPÉNICA Y SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO EN ANCIANOS

(*) Residente de 4° año Medicina Interna y Geriatría Universidad de Caldas

(**) Profesor titular, Director Programa de Medicina Interna- Geriatría. Universidad de Caldas

Edwin Harvey Etayo Ruiz(*) José Fernando Gómez Montes(**)

Revisión de tema Endocrinología del envejecimiento Caso clínico

ResumenEl término obesidad sarcopénica cada vez toma más importancia en la geriatría. Si bien es cierto la obesi-dad se considera un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad, en los ancianos tiene un comportamien-to paradójico, pero sigue siendo un factor muy importante para deterioro de la calidad vida y funciona-lidad, resultados que en geriatría son más importantes que la supervivencia; por otro lado la obesidad sarcopénica es un fuerte predictor de discapacidad, deterioro en calidad de vida y de mortalidad; es importante conocer cómo los cambios normales del envejecimiento se asocian con obesidad y sarcopenia. Este caso ilustra el sobrediagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la importancia del síndrome de apnea e hipopnea del sueño en los ancianos.

Palabras clave: obesidad, sarcopenia, apnea del sueño, ancianos.

AbstractThe term “sarcopenic obesity” is becoming increasingly an important role in geriatrics. While some obe-sity is considered a risk factor for morbidity and mortality in the elderly “sarcopenic obesity” has a con-troversial role, but remains as a very important factor for developing functional limitation and disability. Therefore, “sarcopenic obesity” is a strong predictor of disability, impaired quality of life and death and it is important to know how the normal changes of aging are associated with obesity and sarcopenia. A patient with this condition associated to obstructive sleep apnoea who during several years was di-agnosed as chronic obstructive pulmonary disease is presented and the criteria diagnosis of apnea and hypopnea syndrome in the elderly is revised.

Keywords: obesity, sarcopenia, obstructive sleep apnea, the elderly.

Descripción del casoPaciente de 75 años, de sexo masculino, residente en la ciudad de Manizales, Caldas, cesante actualmen-te, previamente agricultor, analfabeto, quien consulta por un cuadro clínico de dos semanas de evolución consistente en fiebre, exacerbación de disnea de base y tos seca. En el primer nivel de atención le realizan diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y ante no mejoría con la terapia implementada, se


Caso clínico Obesidad sarcopénica y síndrome de apnea del sueño en ancianos Etayo, Gómez

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remite a un nivel de complejidad mayor. Como antecedentes personales de importancia le fue diagnosticada Hipertensión Arterial (HTA) hace 1 año, manejada con enalapril y diurético tiazídico; además, un diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en manejo con inha-loterapia desde hace 2 años; no tiene espirometría, sin historia de tabaquismo ni de exposición a hu-mos de biomasa. En la revisión por sistemas de importancia refiere una disnea Clasificación Fun-cional III y nivel V por escala de Borg, roncopatía crónica, dolor de rodillas bilateral, nicturia, cefalea de predominio matutino e hipersomnia diurna con escala de EPWORTH de 15 puntos (utilizada para evaluar somnolencia y con un punto de corte de 6). Autorreporte de debilidad, disminución en la actividad física y un aumento de peso de 10 kg en el último año. En las escalas de valoración geriátri-ca tenía una puntuación en la escala de Barthel de 80 puntos para actividades básicas cotidianas en el nivel físico (ABCf), con una puntuación previa de 90 (hace 6 meses); escala de Lawton y Brody mo-dificada para actividades básicas cotidianas en el nivel instrumental (ABCi) independiente; un pun-taje en el Minimental test de Folstein de 24 puntos y las Medidas de Evaluación Basadas en la Eje-cución (MEBE) fueron Tinetti balance 15 puntos, Romberg modificado 3 puntos, incorporarse de un silla en el primer intento 2.5 segundos y en el si-guiente intento 2.0 segundos con ayuda de brazos y fuerza de agarre de 13 kg. Al examen físico lla-maba la atención cuello corto, Mallampati IV, cir-cunferencia del cuello de 48cm, a la auscultación cardiopulmonar con disminución generalizada del murmullo vesicular sin signos de broncoespasmo; existía, además, evidencia de obesidad central con un peso seco actual de 100 kg para un IMC de 39; al examen osteomuscular con una atrofia marcada de cuádriceps, de bíceps crural y braquial. Los para-clínicos se resumen en la tabla No. 1 y en la figura 1 se muestra la radiografía del tórax. Se considera que el paciente cursa con los siguientes diagnós-ticos: 1). Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS) vs síndrome de hipoventilación alveolar (SHA) 2). Neumonía adquirida en comunidad 3). HTA secundaria 4). Osteoartrosis de rodillas y 5). Obesidad sarcopénica. El paciente presenta una evolución satisfactoria y después de 8 días de tra-tamiento se logra un egreso geriátrico programado

con el siguiente tratamiento: oxigeno domiciliario, enalapril 20 mg BID, Hidroclorotiazida 20 mg día, Lovastatina 40 mg día y ASA 100 mg día; rehabi-litación cardiopulmonar y con orden de Polisom-nografía, nuevo perfil metabólico y control con resultados.

Tabla 1Paraclínicos al ingreso y en el seguimiento

IntroducciónTeniendo en cuenta el abordaje geriátrico actual, en donde a partir de una enfermedad índice que en este caso hemos considerado un posible Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SHAS) vs un Sín-drome de hipoventilación alveolar (SHA), se tienen en cuenta las comorbilidades, el grado de discapa-cidad y si hay o no perfil de fragilidad (Figura 2).

Haciendo la diferenciación entre los términos co-morbilidad que es aquella alteración o patología

que está directamente relacionada con la enferme-dad índice, multimorbilidad que son todas las al-teraciones o patologías que no tienen relación con dicha enfermedad y pluripatología definido como la presencia de dos o más patologías, término que cada vez se utiliza menos ya que no define la rela-ción con la enfermedad índice (1).

En este caso se considera la obesidad como la co-morbilidad más importante y tiene una fuerte relación con el síndrome de apnea hipopnea del sueño; la obesidad es definida como el exceso de masa grasa corporal y se considera cuando se tiene un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2. La obesidad ha sido denominada como la pande-mia del siglo XXI, e inclusive los estudios de riesgo cardiovascular como Framinhgam Heart Study en una de sus conclusiones considera que disminu-yendo la prevalencia y la severidad de la obesidad se lograría una RRR del 35% para morir por causas cardiovasculares y una RRR del 21% para morir por todas las causas (2). Sin embargo, la obesidad en ancianos tiene un enfoque distinto que el de la población general ya que existen algunos concep-tos diferentes que se deben explicar.

Se debe recordar que el proceso de envejecimiento es individual y está influenciado por factores ge-néticos, médicos, raciales, medioambientales y cul-turales principalmente. Los cambios fisiológicos del envejecimiento asociados con el peso corporal

11/03/2011 16/03/2011

Hb 14.4 15.5

Hcto 43 44

VCM 90 88

HCM 26 24

Leucocitos 14200 6110

Neutrófilos 9720 3540

Linfocitos 1630 2077

Plaquetas 270000 354000

Creatinina 1.4 1.2

BUN 39 15

Na+ 145

K+ 4.2

Glicemia preprandial 121 94

Glicemia postprandial 159

Examen de orina Normal

BK seriado de esputo Negativo

Figura 1Radiografía anteroposterior y lateral del tórax

Figura 2Enfoque geriátrico del caso

Caso clínico


1552

PAUTA son: 1) la pérdida de la masa muscular, 2) la pér-dida de masa ósea principalmente en mujeres, 3) la pérdida de grasa subcutánea, 4) la disminución del agua corporal total donde predomina la pérdi-da de agua intracelular y 5) el aumento de la masa grasa visceral (3).

Estas condiciones ponen al anciano en riesgo de malnutrición, predisponen a la discapacidad y al deterioro de la calidad de vida, aumentan el riesgo cardiovascular y se asocian a comorbilidad; en este caso a un síndrome de apnea hipopnea del sueño. Es por esto que el índice de masa corporal no es una medida fiable para definir el estado nutricio-nal en la población anciana e inclusive se ha obser-vado una menor mortalidad en rangos de sobre-peso (IMC ≥ 25-29.9 kg/mt2) (4). Se ha denominado “obesidad paradójica” a la situación del compor-tamiento paradójico de protección de la obesidad con respecto a mortalidad, aun con efectos protec-tores, puesto que se asocia con menor mortalidad en ancianos y no se ha logrado evidenciar que el sobrepeso sea un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular (5,6). Los factores identificados que pueden influenciar en este comportamiento para-dójico son, entre otros, que la obesidad disminuye el riesgo de osteoporosis y por ende el riesgo de fracturas de cadera que es una lesión mayor con alta mortalidad y gran discapacidad. Aquí cabe aclarar que la razón de mantener una adecuada densidad mineral ósea se explica por la produc-ción de estrógenos por aromatización periférica en el tejido adiposo; otro factor que teóricamente podría influenciar es un estado de inflamación sis-témica y de estrés oxidativo reducido contrario de lo que sucede en fragilidad y sarcopenia; además se ha encontrado que un IMC > 24 podría ser un factor protector para deterioro cognitivo (4).

Según el criterio conocido de fenotipo de fragili-dad, este paciente cumple con 4 de los 5 criterios que se tienen para el diagnóstico de fragilidad: autoreporte de fatiga física, debilidad, disminu-ción de la velocidad de la marcha, disminución de la fuerza de agarre, pero no tiene disminución de peso, sino antes ganancia de peso (7). Sin embargo, desde el concepto actual de fragilidad, en donde se considera que esta es ua sumatoria de déficits en múltiples sistemas que hacen un anciano vul-

nerable en condiciones estresantes, se considera que este paciente cumple criterios de fragilidad de acuerdo con el Índice de Fragilidad evalua-do por Evaluación Geriátrica Multidimensional (Comprehensive Geriatric Assessment) (FI-CGA); se evalúan los diferentes déficits de este paciente calculando en FI-CGA de 0.22 lo que lo sitúa en un punto de corte por encima de lo esperado para su edad. Esto significa que su expectativa de vida, discapacidad funcionalidad se comportarán como la de una persona con envejecimiento habitual de 83 años (8). La fragilidad se ha denominado como un síndrome biológico que incorpora 3 cualidades: un estado de riesgo o vulnerabilidad aumentada, un precario balance entre las demandas y la capa-cidad de enfrentarlas y una discapacidad inminen-te o ya instaurada (9). Estas 3 características están presentes en el paciente de la discusión, además de corroborar el concepto de que solamente el 7% de los ancianos frágiles no tiene comorbilidad; este paciente contaba con 3 comorbilidades y ha-bía desarrollado limitación funcional, con el ries-go de una discapacidad inminente. La prevalencia de fragilidad en USA está entre el 7 y el 12%, y en Latinoamérica oscila entre el 21.5% en hombres en Barbados y el 48.2% de las mujeres en Chile (10).

De otro lado, la sarcopenia se considera uno de los componentes esenciales de la fragilidad y hace re-ferencia a la disminución de masa muscular, fuerza muscular y función muscular asociadas con el en-vejecimiento. La prevalencia informada está entre un 5 y un 13% entre los 60 y 70 años y del 11 al 50% en mayores de 80 años (11). En la población latina se encontró una prevalencia de sarcopenia de 13 a 24% a los 70 años y por encima de los 80 años esta prevalencia sobrepasa el 50% (12). Desde el pun-to de vista fisiopatológico tiene dos componentes claves: los cambios en la composición corporal y los cambios en el funcionamiento muscular. Está influenciada por múltiples factores como son el sis-tema nervioso, el sistema endocrino, factores hu-morales y estilo de vida. En la población anciana está dada por un menor número de miocitos en el músculo estriado potenciado por el desuso que fi-nalmente se traduce en pérdida de masa muscular y por ende en disminución de la fuerza muscular (13). Con estas características se puede considerar a este paciente sarcopénico, puesto que tiene la ve-

Etayo, Gómez Caso clínico

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

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locidad de la marcha menor de 0.8 mt/seg, la fuerza de agarre disminuida y el deterioro en las MEBE. Quedaría por corroborarla mediante la medición de la masa muscular, que puede ser realizada por los métodos para medir masa muscular corporal actualmente utilizados como son la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), el análisis de bioimpedancia, la resonancia magnética nuclear, la tomografía computadorizada corporal total y los métodos antropométricos (13).

Ahora la discusión se debe centrar en si el paciente tiene o no obesidad sarcopénica, teniendo en cuen-ta que ésta se define como la presencia de un IMC ≥25 pero con pérdida de masa muscular total y por ende de fuerza muscular. En el proceso normal de envejecimiento los mecanismos de ganancia de peso están a favor de la adquisición de masa gra-

sa corporal y en contra de la generación de masa muscular (14). El mecanismo más importante re-lacionado con el envejecimiento, que influye en la ganancia de masa grasa corporal, es la hipercorti-solemia, alteración hormonal bien documentada como un cambio fisiológico al envejecer. En cam-bio, los mecanismos asociados a la disminución de masa magra son múltiples, dentro ellos factores endocrinos como la disminución de producción de hormona del crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), niveles séricos disminuidos de testosterona y algunos cambios relacionados con el estímulo nervioso; esto se ve reflejado en una menor generación de proteínas contráctiles musculares, menor actividad mitocon-drial, todo esto aunado a la anorexia fisiológica del envejecimiento y a una disminución en la activi-dad física como se ha documentado extensamente en las revisiones de fragilidad (15).

Es de anotar que el tejido adiposo se considera en la actualidad un sistema con actividad endocrina capaz de sintetizar una gran cantidad de sustan-cias que son generadoras de inflamación sistémi-ca y que sumado a todos los cambios previamente mencionados asociados al envejecimiento llevan por múltiples vías a obesidad sarcopénica (14, 16) (Figura 3).

La prevalencia de obesidad sarcopénica en muje-res con sobrepeso (IMC 25-29.9) es de 20.7% y en obesas (IMC ≥30) es de 15.4% y en hombres es de 15.4% y 14.4% respectivamente (16).

Dentro de las patologías más prevalentes en la po-blación anciana, la gran mayoría considera la obe-sidad como un factor de riesgo. Tal es el caso de la diabetes mellitus tipo 2, el síndrome metabólico, la dislipidemia, la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad cerebro vascular, la osteoartrosis, los

trastornos del afecto, principalmente la depresión, y la enfermedad pulmonar crónica, como es el caso de nuestro paciente (17). El comportamiento paradójico que tiene la obesi-dad con respecto a la mortalidad no sucede cuan-do se acompaña de sarcopenia, la cual sí tiene una directa relación y se considera factor de riesgo para mortalidad, discapacidad y deterioro en la calidad de vida. Un estudio evaluó el riesgo de discapaci-dad en ABC físico para los pacientes con sarcope-nia pura, obesidad pura y para pacientes con cri-terios de obesidad sarcopénica; en este estudio se concluyó que de estos 3 grupos el de mayor riesgo para desarrollar discapacidad es el grupo de obe-sidad sarcopénica principalmente en movilidad y específicamente para subir y bajar escaleras en donde los OR fueron estadísticamente significati-vos y con intervalos de confianza >95% en el grupo de obesidad sarcopénica (18) (Tabla No. 2).Figura 3

Vías de la obesidad sarcopénica Tabla 2

Adaptado y modificado de: Zamboni M, Mazzali G, Fantin F, Rossi A, Di Francesco V. Sarcopenic obesity: A new category of obesity in the elderly; Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2008) (14).

Sarcopenia pura Obesidad pura Obesidad sarcopénica

OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

Caminar 1.32 (0.73-2.38) 1.38 (0.97-1.98) 1.35 (0.58-3.17)

Subir escaleras 1.47 (0.86-2.51) 1.79 (1.28-2.50) 3.60 (1.98-7.74)

Bajar escaleras 0.98 (0.54-1-79) 1.54 (1.09-2.18) 3.35 (1.59-7.08)

Dificultad en movimientos 1.10 (0.60-1.99) 1.75 (1.21-2.51) 2.54 (1.12-5.75)

La obesidad sarcopénica tiene impacto en el fun-cionamiento de múltiples sistemas y en el respira-torio se presentan los siguientes: la disminución de las características elásticas del tórax, la disminu-ción de los volúmenes pulmonares, el aumento del trabajo respiratorio (W), la aparición de un patrón restrictivo y la elevación del diafragma, la infiltra-ción grasa de músculos intercostales y del diafrag-ma, la oclusión de la vía aérea superior y finalmen-te una mala respuesta del sistema nervioso central a la hipercapnia y a la hipoxemia (19) (Figura 4).

Al analizar los otros diagnósticos hechos en el pa-

Relación de diferentes tipos de discapacidad con la presencia de sarcopenia, obesidad y obesidad sarcopénica. Adaptada y modificada de: Ro-lland Y, Lauwers_cances V, Cristini C, Abellan van Kan G, Janssen I, Morley JE, Vellas B. Difficulties with physical function associated with obesity, sarcopenia, and sarcopenic-obesity in community-dwelling elderly women: the EPIDOS (EPIDemiologie de l’OSteoporose) Study Am J Clin Nutr 2009;89:1895–900. (18)

ciente, se puede concluir que existe un sobrediag-nóstico de EPOC en los ancianos, en la cual sólo se deben incluir el enfisema pulmonar, la bronquitis crónica, la neumopatía por humo de leña y el asma perenne. Sin embargo, la EPOC representa sola-mente el 65% de las enfermedades pulmonares y en la gran mayoría de los casos existe el anteceden-te de adicción al tabaco o la exposición a humos de biomasa que nunca estuvieron presentes en este paciente. Otras enfermedades a tener en cuen-ta como diagnóstico diferencial en este paciente incluyen la enfermedad pulmonar intersticial, la hipertensión pulmonar de cualquier etiología, la

Caso clínico Obesidad sarcopénica y síndrome de apnea del sueño en ancianos Etayo, Gómez Caso clínico


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bronquiolotis obliterante, la falla cardíaca izquier-da, el síndrome de apnea del sueño, el síndrome de hipoventilación alveolar y, en nuestro medio, las secuelas de infecciones granulomatosas crónicas como la tuberculosis, entre otras (20).

En un estudio donde se buscó el valor predictivo positivo (VPP) del diagnóstico de EPOC hecho por medicina general y corroborado por especialista y con estudios complementarios, de 677 pacientes el 28% tenía un patrón espirométrico normal, 9% te-nían patrón obstructivo reversible (asma del adul-to) y el 5% tenía un patrón restrictivo puro, dando un VPP de 0.6, muy bajo lo que nos lleva a concluir que siempre una sospecha de EPOC se debe com-probar con pruebas de función pulmonar, princi-palmente con espirometría en donde la relación VEF1/CVF debe ser menor de 0,7 (21).

De las enfermedades previamente mencionadas, las que se relacionan con obesidad son la disfun-ción diastólica del ventrículo izquierdo, la hiper-

Figura 4Consecuencias de la enfermedad respiratoria crónica

tensión pulmonar y el SAHS. Este último es un síndrome infra-diagnosticado ya que su prevalen-cia en la población general es de 6% en hombres y de 4% en mujeres y está directamente relaciona-do con la edad tal como se evidencia en el último puntaje validado denominado OSA-50 y donde los parámetros a tener en cuenta en el paciente son: roncopatía crónica, evidencia clínica de obstruc-ción de la vía aérea superior, obesidad y tener más de 50 años. Cada una de estas características da 2 puntos y una puntuación de 8 o más tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 87% (22). Los síntomas y los signos asociados a SAHS son múltiples y este se considera como uno de los nuevos factores de riesgo cardiocerebrovascular y principalmente con evento cerebrovascular donde es fuerte predictor (23).

Es causa de otras patologías como en el paciente del caso clínico, en el cual consideramos que la HTA podría ser secundaria al SAHS (Figura 5).

Podríamos resumir que el EJERCICIO dirigido desde un programa de rehabilitación cardiopul-monar sería el tratamiento ideal para este paciente, ya que hasta el momento es la única estrategia que ha demostrado disminuir sarcopenia, fragilidad, obesidad y mejorar la apnea del sueño (24). Si bien es cierto que el tratamiento del SHAS es multidisci-plinario, en el cual se incluye otorrinolaringología, cirugía maxilofacial y neumología, desde la geria-tría nosotros podríamos aportar que todas las es-trategias estén encaminadas a mejorar calidad de vida, mejorar funcionalidad, disminuir discapaci-dad y no sólo se centren en el SAHS como un factor de riesgo cardiovascular, como hasta el momento se plantea en la literatura.

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