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Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría Vol. 25 No. 1 / enero - marzo de 2011

Dirección y Edición

Carlos Alberto Cano G.

Cecilia de Santacruz

Página web y corrección de estilo

Gonzalo Flórez

Diseño y Diagramación

Julio E. Rojas A.

Impresión

Bochica Impresores Ltda.

PAUTA

PAUTA

PRESENTACIÓN

INDICACIONES A LOS AUTORES VI

EDITORIAL VIII

TRABAJOS ORIGINALES

El análisis de datos secundarios en la investigación gerontológica y geriátrica: Relación entre educación y auto-percepción de la salud en ancianos usando dos bases de datos internacionales 1464Víctor Hugo Cuéllar Jiménez, José Mauricio Ocampo, Carlos A. Reyes-Ortiz

Estudio sobre el manejo adecuado del dolor crónico en ancianos institucionalizados en un hogar geriátrico 1471Diana Constanza Garzón, Jéssica Andrea Cuervo Martínez,Doris Ramírez, Jorge H. López R., GRIEGO: Grupo de Investigaciones en Envejecimiento Geriatría y Otros de la Universidad Nacional de Colombia.

REVISIÓN DE TEMA

Características del control postural en ancianos que refieren inestabilidad 1480Mónica Yamile Pinzón Bernal, María Mercedes Naranjo Aristizábal, Andrea del Pilar González Marín, Julialba Castellanos Ruiz

REPORTE DE CASOMioclonías por opioides. Reporte de un caso y revisión de la literatura 1489Mauricio Castaño Cárcamo, Juan Guillermo Santacruz E.

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, definidos por Colciencias.

Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de reflexión no derivado de investigación.

Reseña bibliográfica.

Cartas al editor. Posicionies críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia.

Presentación de material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación firmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de financiación y patrocinio para el trabajo específico.

Declaración de posibles conflictos de intereses.

Fecha de aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección /Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución sereá considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emite concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modificaciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualqueir formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial por otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos

Extensión: la extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación

VIIVI

científica y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Reflexión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema: 20 páginas. Reseña bibliográfica: 2 páginas.

Se presentarán en espacio ymedio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterarles, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identificación. Incluir título, nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos, fuentes de financiación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles conflictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen: En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso

de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución No. 008430de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la confidencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identificación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere del consentimiento firmado.

Tablas, cuadros y figuras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas "Normas de Vancouver 2003" o "Harvard-APA" de citas y referencias bibliográficas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.

Profamilia1, acaba de publicar los resultados de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2010 (ENDS 2010), encuesta que se viene llevando a cabo cada 5 años desde 1990. Contempló como universo de estudio el 99% de la población civil residente en hogares particulares urbanos y rurales del país. 50,000 hogares de 258 municipios constituyeron la muestra, y el objetivo del estudio fue:

“(…) mejorar e institucionalizar la recolección y utilización de la información requerida para evaluar los programas de salud sexual y salud reproductiva y de población con el fin de tomar las decisiones requeridas de política y relacionadas con los diferentes proyectos, planes y programas que se desarrollan”2.

En esta oportunidad, como en la del 2005, se realizó también la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN 2010) impulsada por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – ICBF. Una novedad de la ENDS 2010 fue el considerar la situación del adulto mayor por petición del Ministerio de la Protección Social. Incluyó, entonces el Cuestionario de adulto mayor, para hombres y mujeres de 60 años y más, residentes en el hogar. Los resultados obtenidos se exponen en el numeral 17 Adultos Mayores, haciendo un señalamiento general acerca de sus implicaciones en tres aspectos: pensiones, gastos en salud y necesidades de cuidado.

Por su importancia para los lectores de la Revista, se esbozan enseguida algunos de los hallazgos en 7 áreas, con la invitación a consultar la totalidad de la Encuesta (ingresando por el link abajo citado).

Características de la población de adultos mayores. Más mujeres que hombres y más mujeres viudas, solas. Más mujeres en la zona urbana y más hombres en la rural. Índices más bajos de riqueza para los hombres, y en las áreas rurales.

Casados (37%), unión libre (14%), viudos (27%), separados (13%) y solteros (9%). Sin escolaridad (20%), primaria (58%), secundaria (17%) y educación superior (5%).

Ingresos y dependencia económica. Trabaja 27% del total, proporción que disminuye al aumentar la edad; 79% lo hace por necesidad. Los menores de 75 años pagan todos o parcialmente los gastos de vivienda, alimentos, ropa, gastos médicos, transporte o paseos y otros.

1. En conjunto con el Ministerio de la Protección Social - MPS, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional –USAID.2. http://encuestaprofamilia.com/index.php?option=com_content&view=article&id=2&Itemid=28

VIII

Satisfacción del adulto mayor con su familia. “Muy satisfecho” (34%), “satisfecho” (34%), “conforme” (20%) e “insatisfecho” (10%).

Discapacidad. Dificultades permanentes, debidas en general a enfermedad o accidente: para moverse o caminar (13%), desplazarse en cortos trechos (7%), ver aunque usen lentes (7%), usar sus brazos y/o manos (4%), oír aun con aparatos especiales (4%), auto-cuidado (3%), hablar o comunicarse, comprender y relacionarse (2%).

Salud mental. Se destacan respuestas en cuatro aspectos positivos dentro de la escala para depresión utilizada; “han encontrado agradable vivir” (96%), “han disfrutado de las actividades cotidianas” (93%), “han tenido la mente tan despejada como siempre” (89%) y “ha sido fácil hacer las cosas como antes”. (85%).

Estado de salud. El 50% de los encuestados percibe su salud como excelente (10%), muy buena y buena (40%). A quienes se les diagnosticaron enfermedades en el último año, éstas corresponden a: hipertensión (88%), artritis (75%), enfermedad coronaria (68%), epilepsia (45%), neumonía (35%) y cáncer (26%).

Accesibilidad a los servicios de salud. Del total de adultos mayores: 18% anotó un problema de salud en los últimos 30 días; de ellos el 72% acudió a un servicio de salud (médico o especialista o enfermera), de los últimos al 88% le formularon medicamentos. 22%, sin diferencia de género, estuvo hospitalizado en el último año.

Por último, es importante resaltar que los datos se presentan discriminados por departamentos, por grupos de edad y otros, ofreciendo una información valiosa y necesaria. Les reiteramos el llamado a revisarla y analizarla con cuidado.

Carlos Cano G. Cecilia de Santacruz

Editores

Trabajos originales

EL ANÁLISIS DE DATOS SECUNDARIOS EN LA INVESTIGACIÓN GERONTOLÓGICA Y GERIÁTRICA:

RELACIÓN ENTRE EDUCACIÓN Y AUTO-PERCEPCIÓN DE LA SALUD EN ANCIANOS USANDO DOS BASES DE DATOS INTERNACIONALES

Víctor Hugo Cuéllar Jiménez (*); José Mauricio Ocampo (**); Carlos A. Reyes-Ortiz (***)

(*) Ger. Mg Edu. Docente Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Libre Cali; Maestría en Gerontología Social U. Libre Cali; e-mail: [email protected]

(**) MD, Mg Epid. Profesor Área Social, Comunitaria y Humanística, Universidad Libre, Cali; Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar, Universidad del Valle, Cali e-mail: [email protected]

(***) MD, PhD. Associate Professor, Department of Social and Behavioral Sciences, School of Public Health, and Faculty of the Geriatrics Division, University of North Texas Health Science Center (UNTHSC), Fort Worth, Texas, USA, e-mail: [email protected]

Correspondencia: [email protected]

ResumenIntroducción: para la realización de investigación en gerontología y geriatría el investigador puede emplear información de datos primarios o secundarios. En el presente artículo se muestra un ejemplo de análisis de datos secundarios en poblaciones de ancianos de origen hispano (65 años o más).

Objetivo: determinar la relación entre el nivel educativo y la auto-percepción de la salud (APS).

Metodología: se analizaron las bases de datos del Estudio Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe (estudio SABE; en siete ciudades, 8167 personas) y el de las Poblaciones Hispanas Establecidas para Estudios Epidemiológicos en Ancianos (estudio EPESE-hispano, Estados Unidos; 3048 personas). Las variables fueron edad (años), sexo, educación (años), y la APS (regular/mala versus buena/muy buena/excelente). Para determinar la asociación entre la APS y la educación se realizaron análisis de regresión logística transversales multivariados.

Resultados: en el SABE, la APS regular/mala fue desde un 36% en Montevideo y Buenos Aires hasta un 70% en Ciudad de México; mientras en el EPESE-hispano la APS regular/mala fue 59% para los nacidos en Estados Unidos y 62% para los nacidos en México. El nivel educativo promedio fue en el SABE 5.5 ± 4.2 años, y en el EPESE-hispano 4.8 ± 3.9 años. La educación (años) predice significativamente la APS regular/mala en los ancianos en ambos estudios. Se muestra un riesgo menor para la APS regular/mala a medida que aumenta el número de años en educación.

Conclusión: el bajo nivel educativo en los ancianos se asoció con una APS pobre, hallazgo ya documentado en investigaciones anteriores. Así, el análisis de datos secundarios es una fuente importante para responder preguntas de investigación en gerontología y geriatría.

1464Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.1 / 2011IX

Palabras clave: análisis de datos secundarios, auto-percepción de la salud; educación; ancianos hispanos; estudio EPESE hispano; estudio SABE; investigación en gerontología y geriatría.

Abstract

Introduction: To carry out research in gerontology and geriatrics, researcher can use information from primary or secondary data. This article shows an example of secondary data analysis in populations of elderly Hispanics (65 years and older).

Objective: To determine the relationship between education and self-perception of health (SPH).

Methods: Databases from the Health, Welfare and Ageing in Latin America and the Caribbean (SABE; in seven cities, 8167 persons) and the Hispanic Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (Hispanic EPESE, USA; 3048 persons) were analyzed. Variables were age (years), sex, education (years), and SPH (fair/poor vs. good/very good/excellent). To determine the association between SPH and education, cross-sectional multivariate logistic regression analyses were used.

Results: In the SABE, fair/poor SPH was from 36% in Montevideo and Buenos Aires to 70% in Mexico City; while in the Hispanic EPESE, fair/poor SPH was 59% for older US-born Hispanics and 62% for those born in Mexico. The mean education level in the SABE was 5.5 ± 4.2 years, in the Hispanic EPESE was 4.8 ± 3.9 years. Education (years) significantly predicted fair/poor SPH in the elderly of both studies. Analyses showed a lower risk for fair/poor SPH when a higher level of education.

Conclusion: Low educational level in the elderly was associated with poor SPH, a finding already documented in previous research. Thus, the analysis of secondary data is an important source to answer research questions in gerontology and geriatrics.

Key words: secondary data analysis; self-perception of health; education; Hispanic elders; Hispanic EPESE study; SABE study; research in gerontology and geriatrics.

Introducción

El análisis de datos secundarios, como un método de llevar a cabo la investigación en gerontología y geriatría, es poco usado por los investigadores(1). Varios factores pueden ser la razón de esto: la in-clinación por los investigadores para llevar a cabo investigación original con recolección de datos primarios; el acceso limitado a las bases de datos poblacionales o clínicos, y la falta de atención en la literatura de gerontología y geriatría al análisis de datos secundarios como un modo válido de hacer investigación (1-3). Ejemplos de fuentes de datos para el análisis de datos secundarios incluyen los registros médicos, registros administrativos, cen-sos poblaciones, estadísticas vitales y, particular-

Trabajos originales El análisis de datos secundarios en la investigación...

1465 Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.1 / 2011

de síndromes geriátricos, calidad de vida, salud mental y bienestar (4-6). Por otro lado, la educación se relaciona con morbilidad, uso de servicios preventivos de salud, estado mental, estado funcional o mortalidad en ancianos (7-9).

Fuentes de bases de datos secundariosLos datos sobre ancianos, usados en los análisis de este artículo, fueron conseguidos directamente de los investigadores principales de los dos estudios que se mencionan luego. Sin embargo estas bases de datos y otras sobre ancianos se pueden conseguir a través de colaboración interuniversitaria en el siguiente sitio de internet (Inter-University Consortium

for Political and Social Research): http://www.icpsr.umich.edu/icpsrweb/ICPSR/, donde la universidad o institución educativa tiene que inscribirse para que los investigadores tengan acceso a esas bases de datos (Tabla 1). Existen otros sitios en Internet con acceso público de donde se pueden bajar bases de datos de Estados Unidos o de otros países sin costo alguno. Por ejemplo la Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional (National Health and Nutrition Examination Survey): http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes_questionnaires.htm que se hace bianualmente desde el año 1971, y el estudio Sistema de Monitoreo de Factores de Riesgo del Comportamiento (Behavioral Risk Factor

Trabajos originalesCuéllar, Ocampo, Reyes-Ortiz

1466Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.1 / 2011

Tabla 1.Proceso para el análisis de bases de datos secundarios

Etapas Opciones Comentarios

Obtención de los datos y los cuestionarios correspondientes

Acceso público libre de costo; por convenio o colaboración; por inscripción; por compra.

La mayoría viene en paquetes estadísticos específicos como el SAS, SPSS o STATA o hay que hacer una conversión de un programa a otro.

Limpieza o formato de los datosAlgunas fuentes de datos proveen los formatos o los códigos para la conversión, o hay que crearlos.

Este proceso puede requerir tiempo de un estadístico para procesar los datos antes de ser utilizados por los investigadores.

Familiaridad con el diseño del estudio original y los cuestionarios

Un grupo de investigación o investigadores asignados se familiarizan con el diseño y las preguntas originales.

Trabajar inicialmente con investigadores que ya conocen los estudios ahorra tiempo.

Surgimiento de preguntas de investigación

Se requiere una revisión de la literatura y alguna teoría.Se plantean las preguntas de acuerdo con las variables existentes dentro de los datos.

Algunas veces se pueden emplear dos bases de datos simultáneamente (Ej. datos del censo con otra base de datos) y así obtener otras variables.

Análisis de datos

Visualización de variables y datos perdidos, omitidos o sin respuestaModelos estadísticos uni-variados, bi-variados o multi-variados.

Apropiados de acuerdo con el diseño del estudio y de las preguntas de investigación.

Presentación y discusión de resultados

Por cada pregunta de investigación. Ante otros investigadores o en congresos científicos.

Publicación de los análisis y resultados

Presentaciones internas dentro del grupo de investigadores o en congresos de gerontología y geriatría.Publicación en revistas científicas.

Etapa culminante y fundamental para fortalecer grupos de investigación e investigadores y hacer difusión del conocimiento.

mente, estudios poblacionales en salud de corte transversal o longitudinal. El análisis de datos se-cundarios requiere un proceso complejo pero que se puede simplificar de acuerdo con la experiencia de los investigadores trabajando regularmente en este tipo de investigación o en las bases de datos correspondientes (Tabla 1).

En este artículo, se presenta un ejemplo de cómo se pueden usar datos secundarios de poblaciones de ancianos de origen hispano para compararlos entre sí según su nacionalidad, dentro de los Estados Unidos o entre varias ciudades de Latinoamérica y del Caribe. Para ello se usa la relación entre el nivel educativo y la auto-percepción de la salud (APS). La APS en los ancianos se relaciona con parámetros de morbilidad, mortalidad, desarrollo

Surveillance System): http://www.cdc.gov/brfss/technical_infodata/surveydata.htm que se hace anualmente desde el año 1984. Estos dos estudios incluyen población estadounidense general, pero se pueden seleccionar las personas ancianas o se pueden comparar con personas de otras edades. En otros casos es necesario comprar los datos, y el costo depende del número de años de las encuestas y la cantidad de datos necesarios. Otras bases de datos pueden ser restringidas para los investigadores y requieren una solicitud especial.

Importancia de las bases de datos secundariosCientos de publicaciones han surgido del análisis de las bases de datos secundarios mencionados en este artículo y de muchas otras. También, los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health= NIH) de los Estados Unidos, y particularmente el Instituto Nacional de Envejecimiento (National Institutes of Aging= NIA) hacen convocatorias periódicas para financiar investigaciones en gerontología y geriatría usando las bases de datos secundarios. Este es un ejemplo reciente, la convocatoria denominada “Análisis Secundarios de Bases de Datos Sociales y de la Conducta en Envejecimiento: (Secondary Analyses of Social and Behavioral Datasets in Aging-RO3): http://grants.nih.gov/grants/guide/pa-files/PA-10-139.html.

Materiales y métodosBases de datos usadas en este artículo

Los datos usados para este artículo procedieron del Estudio Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe (estudio SABE) (6, 7, 10) y el de las Poblaciones Hispanas Establecidas para Estudios Epidemiológicos en Ancianos [Hispanic Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (estudio EPESE hispano)] (8, 11, 12).

El estudio SABE incluye encuestas de corte transversal, multicéntrico, en siete ciudades de Latinoamérica y del Caribe, que abarca a un total de 10587 personas de 60 años o más, en el periodo 1999-2000. El estudio incluyó a población de ancianos residentes en las áreas metropolitanas de Buenos Aires, Bridgetown, Santiago y Ciudad de México, y en las ciudades de Sao Paulo, la Habana

y Montevideo. Las entrevistas se realizaron en portugués en Sao Paulo (Brasil), inglés para Bridgetown (Barbados), y en español para todas las otras ciudades, utilizando el mismo cuestionario validado (6, 7, 10). Para hacer más comparativos al estudio SABE con el EPESE hispano, en este artículo se incluyó población de personas de 65 años o más, para una muestra total de 8167 personas.

El estudio EPESE hispano es el más nuevo de los estudios EPESE en los Estados Unidos; cubre a población de ancianos mexicano-estadounidenses de los estados del suroeste del país: California, Arizona, Nuevo México, Colorado y Texas. Aproximadamente el 85% de los ancianos México-americanos vive en estos 5 estados, y los hallazgos del estudio se pueden generalizar para una población de 500,000 ancianos mexicano-estadounidenses. El diseño de este estudio es de cohorte prospectivo (8, 11, 12). Los datos, entrevistas y exámenes se empezaron a recolectar durante 1993-1994 incluyendo un total de 3050 personas de 65 años o más, quienes han tenido 4 seguimientos posteriores. Para los análisis de este artículo, se escogió uno de tipo transversal de los datos al inicio del estudio (1993-1994), con una muestra total de 3048 personas. (Tabla 2).

Medidas y análisisLas medidas utilizadas en este análisis fueron la edad (en años), el sexo (hombre o mujer), la educación (en años), y la APS. La APS actual se dividió así: regular/mala versus buena/muy buena/excelente. Para describir las poblaciones se utilizan estadísticas descriptivas (porcentajes, promedio ± desviación estándar) (Tablas 2 y 3). Para establecer la asociación entre la APS y la educación se usaron análisis de regresión logística transversales multivariados, ajustando por factores de confusión como la edad y el sexo, para obtener la Razón Odds (RO) con intervalos de confianza (IC) del 95% (Tablas 4 y 5). El nivel de significancia estadística se estableció por un valor p <0.05. Todos los análisis se hicieron usando el paquete estadístico SAS (Statistical Analysis System) para Windows versión 9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina). (Tabla 3)



Resultados del análisis de los datos secundarios

La APS de la salud pobre (regular o mala) varía en un rango desde un 36% en Montevideo y Buenos Aires hasta un 70% en Ciudad de México (Cuadro 2). La APS pobre es de 59% para los ancianos hispanos nacidos en Estados Unidos y 62% para los nacidos en México (Tabla 3). Los niveles educativos promedios más bajos están en las ciudades de Sao Paulo (4.1) y Ciudad de México (4.4), mientras los más altos están en La Habana (6.6) y Montevideo (6.4) (Cuadro 2). En el estudio EPESE hispano, el nivel educativo promedio mas bajo es para los ancianos nacidos en México (3.8), comparado con los nacidos en Estados Unidos (5.6) (Tabla 3).

La educación en años predice significativamente la APS regular o mala en los ancianos de todas las ciudades del estudio SABE (Tabla 4), y en los ancianos del estudio EPESE hispano (Tabla 5). Se muestra un riesgo menor para la APS pobre a medida que aumenta el número de años en educación.

Discusión del análisis de los datos secundarios

El nivel educativo en los ancianos está asociado a la APS. Este hallazgo es importante ya que el nivel educativo se puede mejorar a través del tiempo en las generaciones que envejecen y así podrían experimentar una mejor APS, la cual a su vez se asocia a mayor sobrevida o calidad de vida en otros estudios.



Tabla 2.Personas de 65 años o más, Estudio SABE (1999-2000)

Características Buenos Aires

Sao Paulo Santiago Ciudad de México

Montevideo Bridgetown La Habana Muestra total

n = 801 n = 1717 n = 1010 n = 864 n = 1128 n = 1225 n =1422 n = 8167Edad (años), promedio ± DE

73.3 ± 6.2 76.1 ± 7.1 74.3 ± 6.3 73.5 ± 6.8 73.4 ± 6.3 75.0 ± 7.2 75.4 ± 7.7 74.7 ± 7.1

Mujeres, % 65.4 58.6 66.1 60.0 62.8 60.4 65.6 62.4Educación (años), promedio ± DE

6.0 ± 3.8 4.1 ± 3.2 6.3 ± 5.5 4.4 ± 4.4 6.4 ± 4.7 5.1 ± 3.2 6.6 ± 3.8 5.5 ± 4.2

Auto-percepción de la saludExcelente/ muy buena /buena, %

63.7 43.2 35.6 30.2 63.9 47.4 35.9 45.3

Regular, mala, % 36.3 56.8 64.4 69.8 36.1 52.6 64.1 54.7

Tabla 3.Personas de 65 años o más, Estudio EPESE Hispano (1993-1994)

Características Nacidos en México Nacidos en Estados Unidos Muestra totaln=1344 n=1704 n=3048

Edad (años), promedio ± DE 74.0 ± 7.4 72.3 ± 6.1 73.1 ± 6.8Mujeres, % 56.9 58.3 57.6Educación (años), promedio ± DE 3.8 ± 3.3 5.6 ± 4.1 4.8 ± 3.9Auto-percepción de la saludExcelente/ muy buena/ buena, % 37.6 41.3 39.7Regular, mala, % 62.4 58.7 60.3

Tabla 4.La educación (años) prediciendo auto- percepción de la salud regular o mala,

Estudio SABE (1999-2000)

Buenos Aires Sao Paulo Santiago Ciudad de México

Montevideo Bridgetown La Habana Muestra total

n = 801 n = 1717 n = 1010 n = 864 n = 1128 n = 1225 n =1422 n = 8167

RO(IC 95%)

RO(IC 95%)

RO(IC 95%)

RO(IC 95%)

RO(IC 95%)

RO(IC 95%)

RO(IC 95%)

R0(IC 95%)

0.89 (0.85-0.93)

0.91 (0.89-0.94)

0.96 (0.93-0.98)

0.91 (0.88-0.94)

0.91 (0.89-0.94)

0.90(0.87-0.94)

0.94 (0.91-0.97)

0.93 (0.92-0.94)

RO= Razón odds; IC= intervalo de confianzaLos análisis fueron ajustados por edad y sexo. Todos los RO tienen el nivel de significancia <0.001

Tabla 5.La educación (años) prediciendo auto-percepción

de la salud regular o mala, Estudio EPESE Hispano (1993-1994)

Nacidos en México Nacidos en Estados Unidos

Muestra total

n=1344 n=1704 n=3048 RO (IC 95%) RO (IC 95%) RO (IC 95%)0.94 (0.91-0.98) 0.93 (0.91-0.96) 0.94 (0.92-0.96)

RO= Razón odds; IC= intervalo de confianzaAnálisis fueron ajustados por edad y sexo. Todos los RO tienen el nivel de significancia <0.01



Aunque hay una gran variabilidad en los porcentajes de la APS pobre (regular o mala), y del nivel educativo, especialmente entre las ciudades de Latinoamérica y del Caribe, los análisis presentados aquí demuestran una asociación significativa entre la educación y la APS. Análisis futuros pueden ayudar a establecer otros factores determinantes de la APS en ancianos, y variaciones de acuerdo con otras características demográficas (ej., sexo, estado civil) o parámetros clínicos.

Recomendaciones sobre el análisis de datos secundarios en investigación gerontológica y geriátrica

A pesar de que la mayoría de investigadores optan realizar los estudios con bases de datos primarios,

el empleo de datos secundarios tiene múltiples ventajas como ser un método potencialmente eficaz y de bajo costo para hacer proyectos de investigación al alcance de estudiantes e investigadores más avanzados en las aéreas de gerontología y geriatría.

Así mismo, el análisis de datos secundarios se puede utilizar para el entrenamiento en investigación de estudiantes de postgrado en las maestrías en gerontología social o de especialización en geriatría.

Este tipo de análisis es particularmente importante para el desarrollo de la investigación en países con recursos limitados asignados a la investigación gerontológica o geriátrica. Ello incluye Colombia y otros países latinoamericanos.

Finalmente, el análisis de datos secundarios es una fuente importante para responder preguntas de investigación en gerontología y geriatría, hacer presentaciones en eventos de investigación, y publicar en revistas científicas. Vale la pena resaltar que publicar el trabajo investigativo es el pilar y la meta permanente de los investigadores y de los grupos científicos.

Fuentes de financiación y patrocinios

Financiamiento propio.

Conflicto de interesesNinguno de los autores declara algún conflicto.



Referencias bibliográficas1. Reyes-Ortiz CA. Por qué y cómo publicar en

geriatría y gerontología. Rev Asoc Colomb Gerontol Geriatr 1999;13:2-13.

2. Kielcot KJ, Nathan LE. Secondary Analysis of Survey Data. Newbury Park, CA: SAGE Publications, Inc., 1985.

3. Gleit C, Graham B. Secondary data analysis: a valuable resource. Nurs Res 1989;38:380-1.

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PAUTA ESTUDIO SOBRE EL MANEJO ADECUADO DEL DOLOR CRÓNICO EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS

EN UN HOGAR GERIÁTRICO

Diana Constanza Garzón, Jéssica Andrea Cuervo Martínez,Doris Ramírez, Jorge H. López R.

GRIEGO: Grupo de Investigaciones en Envejecimiento Geriatría y Otros de la Universidad Nacional de Colombia.

IntroducciónEl dolor crónico es un problema mundial de salud pública que tiene especial importancia y prevalencia en el anciano ya que frecuentemente se asocia a enfermedades crónicas que aumentan con la edad. Entre un 50 y un 80% de la población mayor de 65 años consulta en alguna ocasión por dolor (1).

A pesar de esto, una gran proporción de ancianos no recibe un adecuado manejo. Dentro de las posibles causas del mal manejo podemos citar la dificultad para valorar el dolor, el temor a las reacciones adversas de los analgésicos, prejuicios del personal médico y de la población en general para iniciar tratamientos con opioides y el desconocimiento de tratamientos no farmacológicos (2, 3).

El dolor crónico se define como dolor persistente durante más de seis meses (1). El dolor de esta duración de tiempo pierde su papel biológico adaptativo y aparecen gradualmente signos vegetativos (laxitud, disminución del apetito, alteraciones del sueño, alteraciones de los sentidos, disminución de la libido) y, en el plano afectivo, se instaura un cuadro de depresión que en algunos pacientes puede llegar a ser severo. En muchos pacientes la enfermedad orgánica puede ser insuficiente para explicar el grado de dolor y en algunos pacientes esta puede llegar a estar ausente; además, los factores psicológicos pasan a tener una importancia fundamental en el manejo del dolor crónico (4).

En la actualidad no existe un consenso claro acerca de la variación de los mecanismos preceptuales del dolor con relación a la edad. Sin embargo, está claro que en el anciano se producen algunos cambios morfológicos cerebrales como atrofia y alteración morfológica neuronal que afectan de cierta manera los receptores y el proceso de transmisión de estímulos dolorosos (5).

El dolor crónico puede clasificarse, de acuerdo a su etiología, en los siguientes tipos:

1. Dolor nociceptivo que puede ser visceral (por ejemplo el dolor de la angina de pecho) o somático (por ejemplo el dolor por artritis).y es producido por la estimulación directa de los receptores para el dolor.

2. Dolor neuropático: producido por daño en el sistema nervioso central o periférico. El ejemplo clásico es la neuropatía diabética.

3. Dolores mixtos o inespecíficos: son ejemplos las vasculopatías y la fibromialgia.

4. Dolor psicógeno: como el producido por la depresión (1).

Trabajos originales


El problema del manejo del dolor crónico es que pocas veces se presenta como un síntoma aislado, con frecuencia hace parte de un cortejo sintomático que compromete aún más la calidad de vida del paciente. Los ancianos con dolor crónico en la mayoría de los casos desarrollan depresión, apatía social, alteraciones de la movilización, alteraciones del sueño, entre otras (4). Debido a que evaluar el dolor en el anciano es difícil, con frecuencia se omite interrogar al respecto. En una encuesta realizada en España en el 2004, se encontró que solo el 10% de los médicos calificaba la intensidad del dolor en los pacientes (6).

El interrogatorio y el examen físico deben ser completos en busca no solo de las características propias del dolor, sino también para establecer la presencia de otras patologías concomitantes que en ocasiones pueden explicar la etiología del dolor. Un punto de suma importancia en el interrogatorio es indagar sobre el uso de analgésicos utilizados en el manejo del dolor (7).

La evaluación de las características del dolor en la población geriátrica se encuentra condicionada por el estado de las capacidades funcionales, sociales y familiares del paciente. En ocasiones los pacientes tienen déficits funcionales como ceguera, sordera, dificultad para la comunicación, o pueden presentar alteraciones mentales como demencia o disminución de la capacidad cognoscitiva. Por estas razones es importante tener en cuenta, al momento de la consulta, cambios en la expresión facial, gemidos, posturas antálgicas, y agitación que ayudan a establecer el dolor y su posible origen (8).

Es importante establecer, además de lo anterior-mente mencionado, el estado emocional del pa-ciente. En algunos casos, lo que puede interpre-tarse superficialmente como un cuadro doloroso, puede corresponder a un cuadro de depresión profunda, que puede pasarse por alto si no se rea-liza una adecuada historia clínica. La búsqueda de síntomas asociados al dolor, debe ser un aspecto a incluir en la historia clínica, puesto que en muchas ocasiones el dolor solo es una de las múltiples do-lencias que aquejan los pacientes (2, 7, 8).

El tratamiento medicamentoso para el dolor crónico en el anciano se basa en la escalera farmacológica propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual se basa en el empleo de tres grupos farmacológicos: AINES, opiáceos y coadyuvantes (1). A pesar de los efectos secundarios importantes que tienen todos estos medicamentos, varios estudios respaldan su uso, pues las reacciones se presentan principalmente cuando no se usan los esquemas adecuados y cuando no se hace una evaluación integral del paciente (9).

Debido a que la población geriátrica es un grupo heterogéneo, resulta difícil establecer protocolos específicos en cuanto a dosis y tiempo de tratamiento, por lo que cada paciente debe ser valorado de una manera individual, colocando en la balanza los riesgos y los beneficios de la terapia empleada (1, 9).

Es importante tener en cuenta que la terapia farmacológica tiene mayor éxito cuando se combina con terapias no farmacológicas como programas de ejercicio, técnicas de medicina alternativa, entre otras (9).

La guía de la OMS, apoyada por la sociedad americana de geriatría, establece los siguientes puntos como base para el tratamiento analgésico en el anciano:

l Establecer en la medida de lo posible la etiología del dolor.

l Realizar tratamientos individualizados.l Escoger la vía oral como primera vía de

elección en el tratamiento.l Iniciar con dosis bajas y realizar incrementos

periódicos. l Iniciar con analgésicos comunes (acetaminofén

o AINES) cuando el dolor es de leve a moderado.

l Combinar analgésicos comunes y opiáceos en dolor moderado a severo.

l En casos de dolor neuropático utilizar medicamentos coadyuvantes.

l Establecer consultas periódicas para valorar la efectividad del tratamiento instaurado y prevenir la aparición de reacciones adversas.

Trabajos originales Estudio sobre el manejo adecuado del dolor crónico en los ancianos...


l Realizar una valoración psicológica en todos los pacientes.

l La potencia de los analgésicos está determinada por la severidad del dolor y nunca por la supervivencia estimada del paciente.

l En aquellos casos en los que la vía oral no puede ser considerada, estimar otras vías como la transdérmica o la espinal (1).

El objetivo principal de nuestra investigación era evaluar la calidad del manejo del dolor crónico en personas mayores de 65 años institucionalizadas en un hogar geriátrico de la ciudad de Bogotá.

Otros objetivos eran: caracterizar el dolor crónico en la población estudio; observar cuáles eran las comorbilidades más frecuentes; determinar la presencia de síntomas secundarios a la presencia de dolor crónico y conocer la frecuencia de presentación de efectos adversos a los medicamentos formulados para dolor.

Materiales y métodosSe realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal con el fin de determinar la eficacia del manejo del dolor crónico en una población mayor de 65 años residente en un hogar geriátrico de larga estancia de la ciudad de Bogotá. Las fuentes de información empleadas fueron encuestas, cuyo formato se encuentra como anexo del presente protocolo, y el análisis de historias clínicas, buscando específicamente la formulación para dolor del paciente y las estrategias empleadas por el personal médico para su control. Los criterios de inclusión para la selección de los pacientes fueron:

l Edad mayor a 65 años.l Presencia de dolor de más de tres meses de

evolución.l Que el paciente haya recibido algún tipo de

intervención médica para el manejo del dolor.l Que el paciente acepte participar en el estudio

Se excluyeron los pacientes con:

l Dificultad para la comunicación (afasia).

l Alteración del estado de la conciencia o de la atención.

l Déficit cognoscitivo severo.

l Rechazo expreso a ser parte del estudio.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, características de dolor, comorbilidades, síntomas asociados, analgésicos más frecuentemente usados, pertinencia del tratamiento farmacológico (según las recomendaciones para manejo de dolor crónico, como se discutió en la Introducción), reacciones adversas a medicamentos, uso de métodos no farmacológicos y automedicación.

Análisis estadísticoEn este estudio se ha utilizado la prevalencia de punto expresada en porcentajes, del dolor crónico presente en los ancianos, de la intensidad y duración del dolor en periodos de tiempo (meses o años), de las comorbilidades y problemas asociados al dolor, así como la frecuencia y tipo de medicamentos utilizados para el manejo del dolor y sus efectos.

ResultadosSe incluyeron en el estudio 19 ancianos. De estos solo 2 eran varones (11, 5%). La viudez fue un hallazgo frecuente presente en el 73,7%.

Los antecedentes médicos más importantes fueron la hipertensión arterial (17 ancianos = 89,5%), la osteoartritis (13= 68,4%), la diabetes mellitus (6=31,6%) y la enfermedad ácido-péptica (3 = 15,8%).

Con respecto a la cronicidad del dolor se encontró que 4 residentes (21%) decían tener su dolor entre los últimos 3 y 12 meses; otros 4 (21%) lo padecían entre 1 y 3 años; 7 (36,8%) entre 3 y 6 años y 4 (21%) referían que llevaban padeciendo su dolor más de 6 años, con un caso que lo refería por cerca de 15 años.

Cuando se le pedía a la persona que catalogara la intensidad de su dolor como leve, moderado o severo, se encontró que solamente una persona dijo que este era leve, 8 lo valoraron como moderado (42,1%) y la mayoría (10 = 52,6%) sentía que su dolor era severo.

Trabajos originalesGarzón, Cuervo, Ramírez, López


Al indagar sobre otros síntomas o problemas asociados con el dolor, se encontraron con mayor frecuencia quejas relacionadas con la capacidad de hacer las actividades de la vida diaria (funcionalidad), dicha queja la reportaron 15 ancianos (78,9%); 12 (63,2%) presentaban fatiga o debilidad muscular; 10 personas (52,6%) informaron problemas con el sueño y otro tanto sintomatología depresiva; 5 (26,2%) dijeron tener problemas con el apetito.

Además vale la pena resaltar que la mayoría de ancianos refería no uno sino varios de los síntomas concomitantes así:

Una queja, tres pacientes (15,8%); dos quejas, 4 (21%), tres quejas, 5 (26,3%); cuatro, 4 (21%) y cinco, 2 (10,5%). Solamente una persona dijo no tener otra queja secundaria (Tabla 1).

Con respecto a los medicamentos recetados se en-contró que el ecetaminofén fue el más prescrito, en 17 pacientes (89,5%); 9 ancianos (47,4%) recibie-ron antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y dipirona); 6 pacientes (31,6%) recibieron opioides (tramadol, metado-na, morfina y codeína), y solo uno recibía terapia adyuvante con amitriptilina.

Los efectos adversos también fueron frecuentes, siendo el dolor epigástrico el más frecuente con 12 casos (63,2%), seguido por el estreñimiento con 10 casos (52,6%), la dispepsia en 6 casos (31,6%) boca

seca con 5 casos (26,2%) y menos frecuentemente se reportó somnolencia en dos casos y edema de las extremidades en un caso.

De igual forma cabe señalar que cinco ancianos (26,2%) no refirieron ningún efecto adverso atribuible a los analgésicos. Además, un paciente solo refería un efecto adverso; 6 tuvieron 2, cinco ancianos tuvieron 3, y en dos casos se reportaron 4 efectos adversos.

DiscusiónNuestro estudió evaluó un pequeño grupo de ancianos residentes en un hogar geriátrico de Bogotá; este grupo tenía un promedio de edad alto de 82,6 años. Bien es sabido que los ancianos institucionalizados presentan mayores problemas de salud, mayor número de comorbilidades, mayor prevalencia de depresión y enfermedad mental, mayor dependencia física y con mayor frecuencia presentan dolor (10).

De acuerdo con la literatura la incidencia del dolor crónico en el anciano es variable. En general si se les pregunta a las personas si han sufrido algún tipo de dolor en las últimas dos semanas se encuentra que la respuesta es positiva en el 16% de la población general. Si las personas son mayores de 60 años la incidencia es del 25%; si tienen entre 71 y 80 años, es del 29% y para mayores de 80 años la incidencia alcanza el 40%. En los hogares geriátricos entre el 45 y el 80% de los pacientes se quejan de dolor, en especial durante el último año de vida. En términos



Síntomas N %

Disminución de la funcionalidad física 15 78,9

Fatiga y debilidad muscular 12 63,2

Alteraciones del patrón de sueño 10 52,6

Síntomas depresivos 10 52,6

Disminución del apetito 5 26,2

Ninguno 1 5,3

Tabla 1.Síntomas secundarios

generales se considera que el 66% de los pacientes ancianos lo sufre por momentos o de forma constante. En varios estudios se ha determinado que las principales causas de dolor crónico en el anciano son la osteoartrosis y el cáncer (11).

Un estudio realizado en 700 ancianos con cáncer, residentes de albergues geriátricos en Estados Uni-dos encontró que 26% de estos no recibía analgé-sicos, a pesar de presentar dolor diariamente (12).

En nuestro grupo de ancianos estudiados se documentó una alta prevalencia de OA como segunda comorbilidad, después de la HTA. Bien es sabido que la enfermedad articular es una causa frecuente de dolor crónico en los viejos (13). Así mismo la diabetes mellitus, tercera comorbilidad en frecuencia en nuestro grupo, suele llevar a complicaciones que producen dolor como neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica (14).

Pudimos apreciar que la mayoría de los ancianos ha referido su dolor por muchos años, lo cual indirectamente indica que muchos médicos, tanto de atención primaria como especialistas, no tratan de manera adecuada este problema.

La mayoría de ancianos de nuestro estudio catalogó el dolor como severo, otro indicador más de que el manejo del dolor es inadecuado a pesar de que en el siglo XXI el armamento terapéutico analgésico es basto y existen varias guías dirigidas a un adecuado manejo del dolor (1, 3, 10).

Uno de los problemas principales asociados al dolor es el deterioro en la capacidad funcional. Lo anterior se pudo apreciar en nuestro trabajo donde el 78,9 % de los encuestados aseguraba que el dolor afectaba su funcionalidad. También fue notable el efecto negativo del dolor crónico en lo referente a calidad del sueño y la presencia de sintomatología depresiva. Todos los ítems anteriores implican un marcado efecto negativo en lo que tiene que ver con la calidad de vida, lo cual enfatiza aún más la necesidad de que los profesionales de la salud hagan el manejo correcto del dolor, ya que es ampliamente aceptado que en el paciente geriátrico una de las metas propuestas por la OMS es lograr un envejecimiento activo y saludable (15).

Al revisar los medicamentos analgésicos prescritos se observó que casi la mitad de este grupo recibía AINES. Se considera que este tipo de fármacos está contraindicado en el anciano, con mayor razón si se trata de personas de edad muy avanzada, al igual que pacientes con HTA, DM y enfermedad ácido-péptica, características estas vistas en los pacientes de nuestro estudio. Bien es sabido que los AINES aumentan hasta en 5 veces el riesgo de hemorragia digestiva en el anciano; empeoran el control de la HTA, producen retención hídrica que puede desencadenar falla cardiaca, y afectan la función renal, entre otros problemas (2, 9).

Con respecto a la formulación también llama la atención que, a pesar de que el 94% de nuestros ancianos decía que su dolor era moderado o severo, solo 31% recibía opioides. Este tipo de medicamentos está indicado según las guías de la OMS en el manejo del dolor moderado a severo, y su uso en ancianos ha sido validado en diferentes estudios y avalado por las guías internacionales (1, 9). Algo similar puede decirse del poco uso que hacen los médicos de terapias adyuvantes para el manejo del dolor como carbamacepina, amitriptilina y gabapentino, entre otras. Debe destacarse que, aunque estos medicamentos presentan muchos efectos adversos en el anciano, cuando se usan a dosis ajustadas, estos efectos son menores (8, 9).

Aunque un alto número de ancianos presentó efectos adversos, llama la atención que la mayoría de ellos fue gastrointestinal, muy posiblemente debido al uso inadecuado de AINES como ya se comentó. Aunque los opioides suelen presentar una amplia gama de efectos colaterales como boca seca, estreñimiento, náuseas, vómito y mareo, se ha visto que cuando estos medicamentos se van titulando, comenzando con dosis bajas y aumentando de manera lenta y progresiva, estos efectos se minimizan (16).

Se puede concluir que en nuestro grupo de ancianos institucionalizados en un hogar geriátrico de Bogotá, el manejo del dolor es inadecuado, como lo demuestra la alta tasa de personas que refieren este síntoma por varios años, el hecho de que la mayoría dice padecer dolor moderado a severo, la alta



prevalencia de síntomas concomitantes con impacto negativo en la calidad de vida, el alto porcentaje de uso de medicamentos contraindicados y el poco uso de opciones terapéuticas acordes a las guías internacionales.

Nuestra recomendación final es que todo profesional de la salud reciba un adecuado entrenamiento en reconocer, entender y manejar el dolor crónico en la población geriátrica, buscar ayuda de grupos como terapia física, rehabilitación, psiquiatría y clínica de dolor en aquellos casos en los cuales el dolor no se ha logrado controlar adecuadamente.

Finalmente, se recomienda realizar estudios clínicos controlados aleatorizados en instituciones geriátricas de diferente condición socioeconómica y en ancianos ambulatorios para conocer con certeza si las hipótesis que determinamos con esta investigación son confirmadas y contribuir así a mejorar el tratamiento del dolor crónico en ancianos.

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FORMATO DE ENCUESTAMANEJO CRÓNICO DEL DOLOR EN POBLACIÓN GERIÁTRICA

NOTA: este formato debe ser diligenciado por el personal médico (en este caso estudiantes de medicina) y no por los pacientes.

Nombre: Edad: Género:

Identificación: Estado civil:

Profesión: Escolaridad:

Informante: Confiabilidad:

No. de cama: Fecha diligenciamiento:

Teléfono: Dirección:

Motivo de la hospitalización:

Antecedentes: señale con una X, los antecedentes presentes

EPOC Diabetes

ACV Osteoartrosis

Falla cardíaca Enfr. ácido péptica

Enfermedad psiquiátrica Cáncer ¿Cuál?

HTA Artritis reumatoidea

Otros

CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR

l Fecha en que inició el dolor:

l Manera en que inició: Súbito _____ Insidioso ______ No sabe ______ l ¿Cómo ha evolucionado? Igual ____ Mejor _____ Peor ______

l Intensidad: Leve: ____ Moderado: ____ Severo: _____ 1 a 10 ___

l Tipo de dolor: Cólico: ___ Peso: ____ Punzante: ____ Latigazo____ Otro: ______

l ¿Dónde se localiza?

l ¿De qué manera calma o disminuye el dolor?

l ¿Con qué actividades empeora?



Hallazgos relevantes al examen físico en relación al dolor:

Síntomas secundarios: señale de los siguientes síntomas, cuáles presenta y desde hace cuánto tiempo.

SI NO Desde cuando

Alteraciones del patrón de sueño:

Disminución de la funcionalidad física:

Disminución del apetito:

Disminución de la libido:

Fatiga y debilidad muscular:

Síntomas depresivos:

Cuántas veces ha consultado al médico por dolor en el último año:

Medicamentos empleados para el manejo del dolor y formulados por su médico:

Medicamento Presentación Dosis Frecuencia Tiempo de empleo

¿Tomó todos los esquemas formulados como lo indicó el médico? SI: NO:

¿Porqué?

.

¿Durante el consumo de analgésicos, presentó alguno de los siguientes síntomas o signos?

Señale con una X los efectos presentados

Dolor epigástrico: Boca seca:

Dispepsia: Estreñimiento:

Hematemesis: Retención urinaria:

Melanemesis: Visión borrosa:



Medicamento Presentación Dosis Frecuencia Tiempo de empleo

Oliguria – Anuria Hipotensión postural:

Elevación de cifras tensionales: Agitación, letargo, fatiga:

Edema Temblor:

Somnolencia Insomnio:

Náuseas y/o vómito: Delirium:

Requerimiento de O2: Alteraciones sexuales:

Euforia, disforia, excitación: Alteraciones gastrointestinales:

Polaquiuria: Aumento de peso:

Dolor pancreatobiliar:

Síntomas de abuso:

Se ha automedicado para el manejo del dolor: SI: NO:

¿Ha empleado otros métodos no farmacológicos para el manejo del dolor? Si: No:

Cuáles: .

Observaciones:



PAUTA CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL POSTURAL EN ANCIANOS QUE REFIEREN INESTABILIDAD

Mónica Yamile Pinzón Bernal (*)María Mercedes Naranjo Aristizábal (**)Andrea del Pilar González Marín (***)

Julialba Castellanos Ruiz (****)

(*) Fisioterapeuta – Universidad Autónoma de Manizales. Especialista en Neurorehabilitacion. Universidad Autónoma de Manizales. Estudios de Maestría en Neurorehabilitacion. Universidad Autónoma de Manizales. Terapeuta del Neurodesarrollo NDT/Bobath. Docente Universidad Autónoma de Manizales. Departamento Movimiento Humano – Universidad Autónoma de Manizales e-mail: [email protected]

(**) Licenciada en Educación Pre-escolar. Universidad de Manizales. Fisioterapeuta – Universidad Autónoma de Manizales. Especialista en Neurorehabilitacion. Universidad Autónoma de Manizales. Estudios de Maestría en Neurorehabilitacion. Universidad Autónoma de Manizales. Docente Universidad Autónoma de Manizales. Departamento Movimiento Humano – Universidad Autónoma de Manizales. e-mail: [email protected]

(***) Fisioterapeuta – Universidad Autónoma de Manizales. Especialista en Neurorehabilitacion. Universidad Autónoma de Manizales. Estudios de Maestría en Neurorehabilitacion. Universidad Autónoma de Manizales. Docente Universidad Autónoma de Manizales. Departamento Movimiento Humano – Universidad Autónoma de Manizales. e-mail: [email protected]

(****) Fisioterapeuta – Universidad Autónoma de Manizales. Especialista en Educación Sexual – U. de Caldas. Especialista en Intervención fisioterapéutica en Ortopedia y traumatología - Universidad Autónoma de Manizales. Magister en Educación y Desarrollo Humano – U. de Manizales - CINDE. Docente Universidad Autónoma de Manizales. Departamento Movimiento Humano – Universidad Autónoma de Manizales. e-mail: [email protected]

Envío de documentos a:María Mercedes Naranjo Aristizábal

Dirección para envío de documentos: Calle 53 No 23 - 22 Apto 402, Manizalese-mail: [email protected]

IntroducciónEl desarrollo del control postural es un aspecto esencial de la evolución de acciones complejas como la locomoción y la manipulación, el cual se caracteriza por la aparición y maduración de patrones que relacionan los impulsos sensoriales, que informan la posición del cuerpo respeto al entorno, con las ac-ciones motoras que se van ganando como consecuencia de la maduración de los diferentes sistemas que gobiernan el cuerpo y la relaciones del sujeto con el entorno, lo cual es fundamentado desde la teoría de sistemas propuesta por Nicolai Bernstein (1896-1966)1, la cual sugiere la importancia de reconocer cómo el movimiento surge de una interacción entre el individuo, la actividad y el entorno en que se realiza la acción. Por tanto, no es solamente el resultado de programas motores específicos de los músculos o de re-

1480

Revisión de tema

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.1 / 2011

flejos condicionados, sino que se produce por una interacción dinámica entre los sistemas perceptivo, cognitivo y de acción2, 3.

En este sentido, el control postural hace referencia a la regulación de la posición global (postura) del cuerpo en el espacio, con objeto de mantener-lo en e¬quilibrio en situación de reposo (equilibrio estático) o de movimiento (equilibrio dinámico). También podría definirse como la capacidad para mantener el centro de gravedad corporal sobre la base de sustentación durante la sedestación, bipe-destación estáticas y durante el movimiento. Es decir, se trata de la capacidad de adquirir, mante-ner y controlar la postura, espontáneamente y en respuesta a alteraciones externas, y de controlar los cambios o traslaciones entre diferentes postu-ras sin perder la estabilidad postural4.

Según O’Sullivan citada por Bertoti, el control pos-tural es definido como la habilidad de mantener estable la posición del cuerpo, la carga de peso y una postura antigravitatoria que representa una relación funcional entre la estabilidad (mantener una posición antigravitatoria estable) y la movili-dad (movimiento). La activación de la estabilidad y del centro de masa (CDM) y el mantenimiento de los límites de una base estable en posición se-dente, bípedo y en movimiento5, lo que permite el cumplimiento de las funciones del control postural como mantener estable una postura como posición total del cuerpo o un segmento individual, relativo a la gravedad, por tanto el control de la postura se relaciona en cómo el sistema motor regula los segmentos relativos en la dirección vertical del sis-tema de referencia global (SRG). En este caso, Mas-sion en 1994 afirma en sus investigaciones, que el componente mecánico del control postural que, directamente está implicado con las características de la postura fundamental, se encuentra en conti-nua unión con los mecanismos neurofisiológicos que la producen6.

Dicha adquisición del control postural le permite al sujeto mantener una adecuada relación del cuer-po con el entorno y de éste en la realización de las actividades de la vida diaria tanto de orden físico como procedimental, lo que posibilita una mayor y

progresiva velocidad en el movimiento y una me-jor eficacia en el gasto de energía.

Para Horak7, el control postural es considerado no solo como una simple sumatoria de reflejos está-ticos de enderezamiento y equilibrio sino, por el contrario, como una habilidad motora compleja derivada de la interacción de varios procesos sen-soriomotores, que permiten tanto la realización y cumplimiento de metas funcionales, así como el mantenimiento de la estabilidad y la orientación postural y el equilibrio. En este sentido, la orien-tación postural involucra la alineación del tronco y la cabeza con respecto a la gravedad y a la base de soporte en conjunción con las referencias externas que proporciona el sistema visual, la información somatosensorial y la integración del sistema ves-tibular y visual, además con relación a la carga de peso y a los movimientos realizados durante una tarea, teniendo en cuenta el contexto.

Así mismo, el equilibrio involucra las estrategias de movimiento coordinadas para estabilizar el centro de masa corporal durante las alteraciones o inestabilidades en respuesta a estrategias selecti-vas que dependen no solo de las características del desplazamiento externo, sino de las experiencias previas del individuo, por lo que los ajustes anti-cipatorios para mantener la estabilidad involucran movimientos voluntarios de las extremidades.

Desde otra perspectiva, Anne Shumway – Cook en su libro “Control Motor, Teorías y aplicaciones prácticas”8, en el 2001, plantea que la evolución del control postural es un proceso longitudinal y epi-génico e involucra la integración de los sistemas sensoriales y motores que van dotando al sujeto de su capacidad de controlar la postura en contra de la gravedad, la cual inicia desde el nacimiento y se actualiza constantemente durante toda la vida a medida que se van modificando las características del sujeto en términos de peso, talla y del ambien-te, es decir, las demandas de la tarea.

Para que el control postural cumpla sus funciones, es necesaria la percepción e integración de la infor-mación procedente de los sistemas visual, vestibu-lar y somatosensorial, así como de la información motora. El sistema de control postural está relacio-

1481

Revisión de tema Caracteristicas del control postural en ancianos...


nado además con la capacidad de fijar y generar resultados cuando se realiza un movimiento requi-riendo información de llegada y de salida, lo que le permite al ser humano llevar a cabo una gama de actividades funcionales con gran habilidad.

Para comprender el ciclo neurofisiológico del con-trol postural es importante abordar los mecanismos de entrada de la información sensitiva, integración de la información y resultado efector; el sistema de control postural requiere recibir información ade-cuada de entrada, actualizada y relevante necesa-ria para dar lugar a un movimiento funcional a través de la participación de tres sistemas: el vesti-bular, visual y somatosensorial.

De igual manera, Horak considera como parte de los elementos que determinan el control postural, los procesos cognitivos, los cuales son importan-tes como parte de éste y otras consideraciones de los sistemas fisiológicos que pueden afectarlo. A su vez afirma que existen muchos componen-tes y estrategias compensatorias que las personas pueden utilizar para funcionar sobre una base de equilibrio, por lo cual es necesario reconocer la im-portancia del trabajo del Sistema Nervioso Central para controlar esta función.

Adicionalmente se deben contemplar otros siste-mas fisiológicos que le permiten al individuo, por ejemplo, estar de pie, caminar e interactuar con el entorno, lo que significa que mientras un subsiste-ma es actuante el otro está haciendo un importante aporte para dar lugar a la estabilidad postural.

Teniendo en cuenta lo anterior, Horak recomienda considerar diversos aspectos claves en el estudio del control postural:

El control postural es un complejo motor de habili-dades basadas en la interacción de múltiples pro-cesos sensoriomotores.

La función del equilibrio depende de las estrate-gias que los individuos utilizan para lograr la es-tabilidad en una tarea especial en atención a sus deficiencias.

Un daño a los diferentes sistemas del control postu-ral resulta en diferentes alteraciones del equilibrio.

Un proceso de evaluación y de rehabilitación de los trastornos del equilibrio requiere una compren-sión y abordaje de múltiples sistemas sensoriales que subyacen al control postural.

A partir de lo anterior, ha fundamentado su teoría considerando que el control postural involucra el control de las posiciones del cuerpo en el espacio y la capacidad de mantener una adecuada relación entre los segmentos corporales y la relación con el espacio y la tarea. Por lo tanto, dicho control emer-ge de la interacción del individuo con la tarea y el ambiente y la habilidad de mantener una adecua-da posición de cada una de las partes del cuerpo en el espacio, por lo que implica tanto los sistemas músculo esquelético y neuromuscular.

En el componente musculoesquelético se incluyen aspectos como grado de movilidad articular, flexi-bilidad espinal, propiedades musculares, relacio-nes biomecánicas entre cada uno de los segmentos corporales, mientras que el componente neuro-muscular, esencial para el control postural, incluye procesos motores como la organización muscular y la coordinación de las sinergias, los procesos sen-soperceptuales que involucran la organización y la interacción visual, vestibular y somatosensorial y además los altos niveles de actividad de la sensa-ción y acción, actividad anticipatoria y los aspectos adaptativos del control postural9 (Fig. No. 1 Mode-lo de Control postural de Horak).

Al considerar que el control postural es un proceso que se adquiere a través del desarrollo del sujeto y que sucede por la interacción de varios sistemas, es importante tener en cuenta cómo este se deteriora en la medida de la influencia de factores intrínse-cos y extrínsecos propios de la evolución humana, sobre cada uno de ellos.

Al respecto, Anne Shumway–Cook y cols., en su investigación “Perturbaciones posturales: “Nuevo tratamiento para los desórdenes del equilibrio” 199710, en la población en general, define que la mayoría de personas quienes presentan alteración del control postural son los ancianas, ya que res-ponden de manera inadecuada a situaciones de inestabilidad, donde cerca del 50% de las caídas suceden por la perturbación en la base de apoyo,

1482

Revisión de temaPinzón, Naranjo, González, Castellanos


35% por desplazamiento externo del centro de la masa corporal y solo el 10% derivadas de eventos fisiológicos.

De esta manera se puede plantear que con la edad ocurren diversos cambios en los sistemas esencia-les para el control postural, cuya disfunción puede contribuir a la inestabilidad en los adultos mayo-res. Sin embargo, acorde a los planteamientos de Shumway–Cook y cols., existe una variabilidad en los estudios, pues unos no evidencian ningún

cambio en la función del subsistema neuromuscu-lar que controla la postura y el movimiento con la edad, mientras que otros muestran un grave dete-rioro en las funciones de adultos mayores.

De esta manera, la función y la disfunción no son generalizadas, sino que surgen de la interacción de las capacidades del individuo para llevar a cabo actividades dentro de contextos ambientales espe-cíficos, lo que permite establecer que es importante no suponer que en todos los adultos se produce un

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Figura. No 1Modelo de Control postural de Horak

COMPONENTEBIOMECÁNICO

Grados de libertadFuerza muscular

Límites de la estabilidad

ORIENTACIÓN EN EL ESPACIO

l Percepciónl Gravedadl Visiónl Verticalidad

PROCESOS COGNITIVOS

AtenciónAprendizaje

ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO

ReactivaAnticipiatoria

Voluntaria

ESTRATEGIAS SENSORIALES

Integración sensorialCONTROL DINÁMICO

MarchaAcción Proactiva

È

Ç

BALANCE

EDAD

ÍND

ICE

DE

CA

ÍDA

S

deterioro de las capacidades físicas. Sin embargo, investigaciones previas en el tema de control pos-tural han demostrado que existe una importante pérdida del equilibrio en muchos adultos mayores y que se producen deterioros específicos en los dis-tintos sistemas neuromusculares y músculo-esque-léticos que contribuyen al control postural.

Al respecto Horak afirma, como un hecho amplia-mente reconocido, que las personas mayores con trastornos del equilibrio sufren múltiples deficien-cias como alteraciones de origen multisensorial, debilidad y limitaciones cognitivas que a menudo pueden llevar a pérdida funcional, tales como la dificultad para caminar con seguridad, subir y ba-jar escaleras y vestirse independientemente.

Por lo anterior, concluye que las deficiencias no se dan por sí solas sino que son producto de un dete-rioro sumado de funciones que generan deficien-cias en las estrategias para compensar la pérdida de la estabilidad, lo que hace necesario considerar un nuevo método para la comprensión de la fun-ción del equilibrio en los ancianos, que incluya diversas variables derivadas de los factores que determinan el control postural como se ha des-crito anteriormente, considerando que el posible deterioro de sus funciones contribuye a la pérdida de estabilidad y movilidad en los ancianos, gene-rando alto riesgo de caídas11, las cuales son el re-sultado de pérdida del control postural, el cual se puede ver afectado por múltiples situaciones que van desde presentarse como resultado de la inesta-bilidad, mareos o incluso vértigo; de esta manera, la inestabilidad afecta entonces el control postural, y por lo tanto se constituye en factor de riesgo en la población adulta mayor.

En este sentido, la Inestabilidad se define como la sensación de pérdida del equilibrio que se manifies-ta cuando el anciano está de pie o caminando; por lo general implica la necesidad de esfuerzo conscien-te y continuo para prevenir las caídas. La sensación de inestabilidad altera el balance y la marcha en au-sencia de cualquier sensación anormal en la cabeza, por lo que los pacientes algunas veces lo refieren como un “mareo en los pies” y es frecuentemente originado por deterioro del control motor12.

En los ancianos es posible, según la perspectiva de Gómez y cols., en su artículo “Inestabilidad y caídas” que las fallas del control postural ocurran cuando las demandas de la tarea biomecánica so-brepasen la capacidad del sistema del control pos-tural, cuando falle un elemento crítico del sistema o cuando los sistemas de realimentación adaptati-vos se deterioren gradualmente a través de déficits acumulados13.

Control postural en la vejezEl sistema de control postural usualmente opera como una unidad funcional que estabiliza la orien-tación de la cabeza y el tronco, cuya variable que regula es el centro de masa con relación a la orien-tación del cuerpo y los ejes de movimiento de las extremidades. Sin embargo, cada subsistema se en-carga de generar la orientación, en donde cabeza y cuello están estabilizados principalmente por la in-formación vestibular y visual, mientras que el tron-co y las extremidades por la información somato-sensorial14; en el caso particular de los ancianos estos sistemas se pueden ver afectados por factores que contribuyen al envejecimiento, los cuales pue-den ser clasificados como primarios o secundarios.

Los factores primarios, como las características ge-néticas, contribuyen al deterioro inevitable de la función neuronal de un sistema; éstos no conllevan necesariamente a un deterioro generalizado, sino más bien a una pérdida de la función dentro de sis-temas específicos15. Los factores secundarios, o de la experiencia, están más o menos bajo el autocon-trol y algunos de ellos incluyen la nutrición, ejer-cicio, lesiones y patologías que afectan el cuerpo y la mente. También se encuentran en esta categoría los factores ambientales como la contaminación at-mosférica y los cancerígenos del agua, entre otros.

Análisis de los Sistemas del Control Postural en AncianosEn cuanto al sistema músculo-esquelético diver-sos investigadores han reportado los cambios en el mismo en muchos adultos mayores, incluyendo los laboratorios de Buchner y Wolfson de Estados Unidos y el de Anniansson en Escandinavia, don-de refieren que una disminución en el rango de movilidad y una pérdida de la flexibilidad espinal

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puede generar una postura flexionada o encorva-da, asociada con cambios en la alineación postu-ral, incluyendo una variación en el desplazamiento vertical del centro de gravedad hacia los talones7.

El sistema neuromuscular contribuye al control postural mediante la coordinación de las fuerzas eficaces para el control de la posición del cuerpo en el espacio. Los métodos tradicionales para evaluar la función del equilibrio en los adultos mayores han empleado indicadores globales para el control del equilibrio, como la determinación del balanceo espontáneo durante la bipedestación inmóvil. En general, los adultos mayores tienden a balancearse más que los jóvenes durante la bipedestación in-móvil. Una conclusión posible es que un aumento del balanceo indica que se produce una disminu-ción del control del equilibrio a medida que las personas envejecen. Esto se basa en la suposición de que el balanceo sea un buen indicador de una alteración postural.

Así pues, ¿se puede preguntar si el viejo es capaz de activar las sinergias de respuesta muscular con la apropiada sincronización, fuerza y organización de respuesta muscular cuando el equilibrio es ame-nazado? Cuando el equilibrio de un adulto joven es perturbado por movimientos de la superficie de apoyo, normalmente recupera la estabilidad utili-zando una estrategia motora de tobillo en la cual el balanceo se centra en la articulación del tobillo y las respuestas musculares se activan primero en el músculo del tobillo estirado y luego irradian hacia arriba a los músculos del muslo y cadera, Wooll-acott, Shumway-Cook y Nashner compararon las características de la respuesta muscular de adultos mayores (n = 12, de 61 a 18 años) y de adultos jóve-nes (de 19 a 38 años) y descubrieron que, general-mente, la organización de la respuesta era similar entre el grupo mayor y el joven, las respuestas se activaban primero en el músculo del tobillo estira-do y se trasmitían ascendentemente a los múscu-los del muslo. No obstante, entre los dos grupos también se encontraron diferencias en ciertas ca-racterísticas de la respuesta. Los adultos mayores mostraron latencias iniciales considerablemente más lentas en los dorsiflexores del tobillo en res-puesta a los movimientos anteriores de la platafor-ma, produciendo un balanceo posterior. Además, en algunos adultos mayores, la organización de

la respuesta muscular fue alterada, los músculos proximales se activaron antes que los dístales.

El adulto mayor también tendió a coactivar los anta-gonistas junto con los agonistas de una articulación dada con mucha más frecuencia que los adultos jó-venes. De esta forma, muchos de los ancianos ana-lizados tendían a endurecer las articulaciones más que los adultos jóvenes al compensar las perturba-ciones del balanceo. Muchos laboratorios, incluyen-do los de Horak y Woollacott, han descubierto que los adultos mayores utilizan generalmente una es-trategia que comprende movimientos de la cadera en vez de movimientos del tobillo con mucha más frecuencia que los adultos jóvenes 7.

Se ha sugerido que este cambio hacia el uso de una estrategia de cadera para el control del equi-librio en los adultos mayores puede relacionarse con trastornos patológicos como debilidad de los músculos del tobillo o una pérdida de la función sensorial periférica. Con este cambio hacia un uso preferente de la estrategia de cadera, los adultos mayores pueden alterar los límites para las estrate-gias motoras diferenciadas dentro de los límites de estabilidad planificados internamente.

En resumen, para Horak para muchos adultos mayores, los cambios en los sistemas motores que afectan el control postural pueden contribuir enor-memente a la incapacidad de mantener el equili-brio. Algunos de estos cambios son (a) un deterio-ro del rango de movilidad y de la flexibilidad, (b) debilidad, (c) una organización incorrecta entre los músculos sinergistas activados en respuesta a la inestabilidad y (d) limitaciones en la capacidad de adaptar los movimientos para el equilibrio en respuesta a las cambiantes necesidades de la acti-vidad y entorno.

En los Sistemas Sensoriales, estudios han demos-trado que en las personas ancianas aumentan los umbrales de las sensaciones cutáneas vibratorias en la rodilla en comparación con adultos jóvenes. En esta investigación, los autores declararon su inca-pacidad para grabar las respuestas vibratorias del tobillo ya que muchos de los adultos mayores no percibían sensaciones en ese lugar. Las neuropatías sensoriales y enfermedades como la espondilosis cervical afectan la transmisión de información sen-sorial importante para el control del equilibrio.

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Los estudios del sistema visual muestran dismi-nuciones similares en la función donde, debido a los múltiples cambios dentro de la estructura del mismo ojo, se transmite menos luz a la retina. Ade-más, normalmente se presenta una pérdida de la sensibilidad de contraste visual, lo cual origina problemas en la percepción del contorno y de la profundidad . Esta información es esencial para la función postural; una pérdida de la agudeza visual puede ser producto de cataratas, degeneración ma-cular o de la pérdida de la visión periférica debido a una enfermedad isquémica retiniana o cerebral.

El sistema vestibular también presenta una dismi-nución en sus funciones, ya que se produce una pérdida del 40% de las células pilosas y nerviosas vestibulares a los 70 años de edad aproximada-mente. En los adultos jóvenes, incluso problemas vestibulares bastante graves no afectan el control del equilibrio en forma significativa gracias a la disponibilidad de otros sentidos que proporcionan información orientadora al SNC. Un desequilibrio puede ser evidente en entornos donde las seña-les sensoriales para el equilibrio son reducidas o inexactas.

Adaptación de los sentidos para el control posturalAdemás de presentar deterioros en la función den-tro de sistemas sensoriales específicos, la investi-gación de muchos laboratorios, incluyendo los de Wolfson, Horak, Stelmach, Woollacott y Brandt, ha indicado que algunos adultos mayores tienen más dificultad que los adultos jóvenes para mante-ner la estabilidad bajo condiciones en que la infor-mación sensorial es enormemente reducida. Para comprender el aporte de la visión al control del balanceo durante la bipedestación inmóvil en los adultos mayores, los investigadores han examina-do el balance bajo condiciones visuales alteradas. Además, cuando los ojos están abiertos, los adul-tos mayores sanos son, con frecuencia, tan firmes como los jóvenes cuando se encuentran sobre es-puma, una condición que reduce la efectividad de los impulsos somatosensoriales que reportan el ba-lance corporal. No obstante, cuando se les pide a adultos mayores sanos que se ubiquen con los ojos cerrados sobre una superficie de espuma, a fin de

utilizar sólo los impulsos vestibulares para contro-lar la postura, el balanceo aumenta considerable-mente en comparación con los adultos jóvenes.

Capacidades posturales anticipatoriasCon frecuencia, los ajustes posturales son em-pleados en una forma proactiva para estabilizar el cuerpo antes de realizar un movimiento volun-tario. Los ancianos pueden empezar a tener más dificultad para desenvolverse en el mundo, pues-to que han perdido una parte de su capacidad de integrar los ajustes del equilibrio para movimien-tos voluntarios como levantar o cargar objetos. De este modo, es importante estudiar los efectos de la edad sobre la capacidad de utilizar respuestas pos-turales proactivamente dentro del contexto de los movimientos voluntarios como la marcha, levantar y llevar objetos, que suceden en la mayoría de las caídas.

Estudios sugieren que muchos adultos mayores tienen problemas para realizar ajustes posturales anticipatorios rápida y eficientemente. Esta inca-pacidad de estabilizar el cuerpo en asociación con actividades de movimientos voluntarios como levantar o cargar objetos puede ser un elemento principal para las caídas de personas mayores.

Problemas cognitivos y control posturalLa capacidad de un individuo, las necesidades de una actividad y las estrategias utilizadas para efec-tuar una tarea son factores importantes que contri-buyen a la habilidad de una persona para funcio-nar en diferentes ambientes. Con el envejecimien-to, sus capacidades de realizar ciertas actividades como controlar el equilibrio se pueden reducir en comparación con las que tenían a los 20 años, pero aún podrán funcionar en situaciones normales cuando puedan concentrarse en la actividad. No obstante, cuando enfrentan situaciones en las que deben realizar múltiples tareas al mismo tiempo, pueden no realizar ambas acciones.

Inestabilidad en la vejezLa declinación en la función y en la estructura del sistema somatosensorial se da con el envejecimien-to y estos cambios a su vez se relacionan con la inestabilidad postural. Cuando se produce un de-

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terioro en la capacidad de ajustar desplazamientos del cuerpo en el espacio se produce la inestabilidad y constituye la queja más frecuente de alteración postural en los ancianos.

La inestabilidad se entiende como la sensación de pérdida del equilibrio que se manifiesta cuando el anciano está de pie o caminando. En general im-plica la necesidad de esfuerzo consciente y conti-nuo para prevenir las caídas. Por lo regular la sen-sación de inestabilidad altera el balance y la mar-cha en ausencia de cualquier sensación anormal en la cabeza; los pacientes algunas veces lo refieren como un “mareo en los pies” y es frecuentemente originado por deterioro del control motor. Cuan-do la sensación se origina en la cabeza y extiende al cuerpo se habla de desequilibrio secundario y apunta más hacia causas vestibulares o vasculares. En el desequilibrio secundario, la sensación se ini-cia en la cabeza, como mareo o vértigo y posterior-mente se desarrolla inestabilidad.

Las actividades altamente sensibles a las alteracio-nes del balance en ancianos son: salir de la cama, incorporarse de una silla, sentarse y girar estando de pie; mientras que las tareas de balance más di-fíciles para los ancianos son el balance en un pie y balance con ojos cerrados. Alteraciones en el soporte, el balance, en la entrada sensorial, en la organización central o en las habilidades motoras compensatorias, pueden acumularse para originar inestabilidad y desencadenar como consecuencias, las caídas, con sus devastadores resultados como fracturas, deterioro de la movilidad, pérdida de la independencia y miedo a caer, que son factores fundamentales de limitación de la actividad y res-tricción de la participación en el grupo de ancianos.

Para una adecuada movilidad del individuo con relación al espacio, son necesarios la estabilidad antigravitatoria en posición erecta, control postu-ral, manejo del equilibrio y coordinación del movi-miento17. Las grandes articulaciones son utilizadas para hacer el soporte contra gravedad con un míni-mo de actividad motora durante la posición de pie, manteniéndose la postura, siempre que la línea que pasa por el centro de gravedad caiga dentro de la base de sustentación existente entre los dos pies.

Los movimientos alteran esa línea media y hacen

precisa la existencia de maniobras posturales refle-jas correctoras para evitar caer y estas estrategias se encuentran alteradas en el anciano; la inestabili-dad se incrementa con el paso de los años, en parte debido a alteraciones en las vías sensoriales efe-rentes y la inadecuada respuesta motora asociada al enlentecimiento de los procesos coordinadores centrales18, 19.

Según Morelo Negrete hay cambios que pueden aparecer con la edad como la inestabilidad postu-ral, marcha de pequeños pasos y disminución en la expansión cadera y tobillo; aumentan la sepa-ración de las puntas de los pies, haciendo mayor la base de sustentación y aumentando el tiempo de latencia en la respuesta refleja motora incons-ciente. Aunque parece que una de las razones más importantes de los cambios en la locomoción pro-pia de la vejez es la disminución de la sensibilidad somato-estésica en miembros inferiores que podría explicar algunos de los hallazgos de la inestabili-dad20, 21, 22.

En conclusión, el mantenimiento de la estabilidad postural requiere de una alta demanda del Sistema Nervioso Central y Periférico. La evidencia sugiere que la declinación funcional está relacionada direc-tamente con el envejecimiento en estos sistemas, lo cual ha sido demostrado por medio de estudios electrofisiológicos y patológicos. El rol de estos cambios en la función del sistema nervioso son importantes en el déficit del control postural, pero estos mecanismos aún no están claros en el adulto mayor sano. Aspectos que invitan a las personas que trabajan en el área de gerontología y geriatría a continuar investigando para generar estrategias de intervención multidimensional que redunden en la calidad de vida del adulto mayor.

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PAUTA MIOCLONÍAS POR OPIOIDESREPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Mauricio Castaño Cárcamo*Juan Guillermo Santacruz E**

* Residente de cuarto año de Geriatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. ** Coordinador Servicio de Cuidado Paliativo. Fundación Santa Fe de Bogotá.

IntroducciónLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es un síndrome multifactorial que causa un amplio es-pectro de síntomas (1) desde leve confusión o somnolencia, hasta alucinaciones, delirium, mioclonías y convulsiones (ver tabla 1). La neurotoxicidad por opioides puede ocurrir con cualquier opioide, pero es más probable que ocurra cuando se utilizan opioides con metabolitos activos, tales como la meperidina, codeína, morfina e hidromorfona. La oxicodona tiene metabolitos activos, pero si son capaces de generar neurotoxicidad clínicamente significativa es discutible (2). No hay metabolitos activos en opioides como el fentanilo o la metadona, aunque su ausencia en estos medicamentos no es una razón suficiente para que no se genere NIO especialmente con el fentanilo (3). En los adultos mayores frágiles que tienen sig-nos de NIO, lo mejor es rotar a otro opioide, de preferencia uno sin metabolitos activos. En aquellos que tienen insuficiencia renal grave estadio 4 o que son frágiles debe comenzase con un opioide que tenga pocos o ningún metabolito activo (4).

Reporte de casoHombre blanco de 79 años, con cáncer de páncreas metástasico avanzado, quien es referido al servicio de cuidados paliativos (CP) por su médico oncólogo tras recibir tratamiento quimioterapéutico sin resul-tados y sin posibilidades de manejo quirúrgico, para enfrentar dolor severo y síntomas de enfermedad avanzada terminal de difícil control, quien venía siendo tratado con tramadol oral y posteriormente con morfina también oral, sin mostrar control apropiado del dolor a pesar de escalamientos sucesivos en la dosis de este último medicamento. Por este motivo fue llevado a consulta externa de CP, donde se decide rotación de opioide, cambiando morfina por hidromorfona a una dosis de 0,5 mg por catéter subcutáneo cada 6 horas más rescates de 0,5 mg. El paciente fue dado de alta para su domicilio con ins-trucciones explicitas del manejo de dicho medicamento y cuidados del catéter subcutáneo. Transcurren aproximadamente 24 horas posteriores a la evaluación del paciente por consulta externa de CP, cuando se atiende la llamada telefónica de la familiar y cuidadora del paciente, refiriendo que éste, desde tem-pranas horas de la mañana, presenta desorientación, inquietud y alucinaciones, por lo cual y ante la alta probabilidad de delirium se le indica a la familiar la administración de 5 gotas de haloperidol vía oral y continuar la observación del paciente en el hogar. Pasadas tres horas de la llamada telefónica, el paciente es llevado al servicio de urgencias donde regularmente consultaba y es evaluado por el médico de turno, quien evidencia movimientos anormales en región cervical y de miembros superiores descritos como mioclónicos asociados a disartria marcada, hipertensión dada por tensión arterial de 170/90, taqui-cardia dada por frecuencia cardiaca de 112 por minuto y notable desaturación de oxigeno de hasta 76% respirando aire ambiente. No se documentó pérdida de conciencia desde le inicio del cuadro clínico ni

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Reporte de caso


movilización anormal de otros segmentos corpo-rales; llamaba la atención la reaparición del dolor oncológico abdominal de intensidad 7/10 según EVA, asociado a ascitis moderada, el cual venia controlado según la familiar adecuadamente has-ta el inicio de los síntomas motores. Se solicita-ron paraclínicos dentro de los cuales se destacan los siguientes datos: sodio 134 mEq/l, potasio 3.88 mEq/l, cloro 97.5 mEq/l, calcio iónico 1.17 mmol/L, función renal con nitrógeno ureico de 11.8 mg/dl, creatinina de 0.98 mg/dl, glucosa de 100.09 mg/dl, uroanálisis normal, hemograma completo que reportó leucocitos de 4800/ul, neutrófilos de 3800/ul, hemoglobina de 12 g/dl, hematocrito de 36,5%, plaquetas de 178,000/ul, TP de 12.8 (11.4), TPT de 30.3 (28.8), radiografía de tórax sin evidencia de proceso neumónico ni cambios con respecto a las tomadas con anterioridad y por último tomografía computarizada cerebral simple al ingreso que fue reportada como normal para el rango de edad. Se indaga por medicamentos no referidos al ingreso y se encuentra la asociación de trazodona y escitalo-pram los cuales estaban indicados por psiquiatría para manejo de síndrome depresivo mayor asocia-do a insomnio de conciliación; estos se suspenden al igual que el haloperidol. Se decide suspensión de hidromorfona y rotación a fentanilo a dosis de 20 ug a necesidad por vía subcutánea, además de la administración de clonazepam 3 gotas vía oral cada 8 horas. Se inician líquidos intravenosos de

mantenimiento, oxígeno suplementario por cánu-la nasal a 2 litros por minuto lográndose aumento de la saturación de oxigeno hasta 98% y se solicita paracentesis guiada por ecografía con la cual se ex-traen 4400 mililitros de liquido ascítico sin presen-tarse complicaciones durante la hospitalización del pacientes. Al día siguiente ante la desaparición de las mioclonías, la normalización de signos vitales y el adecuado control del dolor se decidió dar de alta al paciente para su domicilio con fórmula médica que incluía fentanilo 20 ug por catéter subcutáneo cada 6 horas más rescates de 10 ug a necesidad y clonazepam 8 gotas vía oral cada 24 horas.

DiscusiónLos opioides son sustancias endógenas o exógenas que producen efectos similares a los producidos por la morfina (5).Tres subtipos de receptores opioides mu (μ), delta (δ) y kappa (κ) han sido identifica-dos (6). La mayoría de los opioides formulados se unen principalmente y producen sus efectos anal-gésicos a través del subtipo del receptor opioide μ. Estos receptores se encuentran por todo el cerebro, la médula espinal, el sistema nervioso periférico e incluso el sistema gastrointestinal (5). El órgano principal de metabolismo (biotransformación) de los fármacos opioides es el hígado, pero también se produce en los tejidos extra hepáticos, tales como el intestino delgado, pulmón y riñón (7). La mayo-ría de estos fármacos se catabolizan en múltiples

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Revisión de tema Mioclonías por opiodes: reporte de un caso y revisión de la literatura

Tabla 1.Espectro de los síntomas de NIO

REFERENCIA N° DE PACIENTES FÁRMACO SÍNTOMAS

Szeto, et al, 1977 14 Meperidina Convulsiones y mioclonías

Kaiko, et al, 1983 67 Meperidina 8 mioclonías, 2 convulsiones

Parkinson, et al 1990 1 Hidromorfona Sacudidas bruscas de las piernas, frecuentes contracciones espásticas abdominales y de extremidades inferiores

MacDonald, et al, 1993 3 Hidromorfona Mioclonías y delirium

Sjogren, et al, 1993 3 Morfina Hiperalgesia y mioclonías

De Stoutz, et al, 1995 80/191 Múltiples opioides Alteraciones cognitivas, alucinaciones y mioclonías

Lawlor, et al, 1996 1 Morfina Mioclonías, delirium e hiperalgesia

Hagen y Swnson, 1997 3/5 Morfina e hidromorfona Mioclonías, convulsiones

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Reporte de casoCastaño, Santacruz


metabolitos. Su metabolismo comprende reaccio-nes químicas de tipo óxido-reducción o de de fase I, mientras que el metabolismo de fase II consis-te en reacciones de tipo conjugación, es decir, la vinculación de la molécula del fármaco con algún sustrato endógeno. Los miembros de la familia del citocromo P450 (CYP) son las principales enzimas que catalizan las reacciones de fase I. En los seres humanos, la reacción de conjugación importan-te consiste en la adición del ácido glucurónico al fármaco, proceso llamado glucuronidación (8). La glucuronidación de la hidromorfona genera como metabolito principal al hidromorfona-3-glucuróni-do, el cual es sospechoso de causar las reacciones de neurotoxicidad evidenciadas con el uso de este opioide en particular (9). La flora normal del sis-tema gastrointestinal convierte ciertos metabolitos en el fármaco original. Este fenómeno se debe a la recirculación del metabolito, durante la cual puede ocurrir desconjugación del metabolito en el lumen intestinal (10) lo que deja al fármaco disponible para la recirculación enterohepática, dando lugar a un segundo pico en su concentración plasmática. Si el fármaco tiene metabolitos activos, el reciclado enterohepático puede producir un efecto de de-pósito, con la exposición prolongada tanto al fár-maco original como a sus metabolitos activos, au-mentando la probabilidad de neurotoxicidad (11). Algunos de los opioides con sus vías metabólico-enzimáticas y sus metabolitos activos se muestran en la Tabla 2.

La neuroexcitación inducida por opioides, en es-pecial por la morfina y la hidrmomorfona, se cree está mediada a través de la estimulación selectiva de los subtipos de receptores opiáceos μ y κ (13). Otros estudios han propuesto que sistemas de múltiples receptores están implicados en el des-encadenamiento de la neuroexcitación inducida por opioides, incluyendo los receptores opioides, adrenérgicos y glutamatérgicos, así como por el antagonismo opioide generado al inhibidor del ácido γ-aminobutírico (GABA) (14,15). Así mis-mo, modelos animales sugieren la participación de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA-R) asociados a mecanismos intracelulares mediados por fosfocinasa C y sistemas de señalización de monóxido, hem oxigenasa y la sintetasa de óxido nítrico como responsables por lo menos en parte

de la NIO (16). El papel de los receptores NMDA-R en la NIO ha sido ampliamente investigado. La activación de los NMDA-R ha demostrado modu-lar las funciones de los receptores opioides, dando como resultado el desarrollo paradojal de la tole-rancia a los opiáceos, por una parte, y la hipersen-sibilidad a los mismos por otro lado. La ubicación homosináptica de los NMDA-R y los receptores μ ha sido confirmada, proporcionando un sustrato anatómico para que el glutamato y otros aminoáci-dos excitadores en asociación al NMDA-R faciliten la sensibilización neuronal generando excitación en su interior y desencadenando los síntomas de NIO (17). Por consiguiente, la administración de antagonistas del NMDA-R ha demostrado redu-cir la neuroexcitación causada por la morfina (18). Las mioclonías son una manifestación conocida de neuroexcitación en pacientes tratados con opioi-des. En cuidados paliativos, en donde los pacien-tes reciben opiáceos a largo plazo y altas dosis, la incidencia de mioclonías por opioides varía del 2,7% al 11% (19). Se ha planteado la hipótesis de que la neuroexcitación es secundaria a una acumu-lación gradual de los metabolitos, como en el caso de la morfina y la hidromorfona (M3G y H3G) en el plasma y el LCR y esta no se debe a los opioides por sí mismos (20). Existen ciertas condiciones o factores de riesgo para desencadenar síntomas de NIO que son importantes de tener en considera-ción al formular opioides para el manejo del dolor u otros síntomas. Las dosis altas de opioides son un factor de riesgo para la acumulación de me-tabolitos y la posterior aparición de la NIO (21). La rápida escalada de dosis, la edad avanzada, el deterioro orgánico cerebral, la deshidratación, la insuficiencia renal (4) y en especial el uso conco-mitante de otros fármacos como antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas y anticolinérgicos, se relacionan fuertemente con la aparición de di-cho síndrome (22). Varios de estos factores fueron identificados como posibles causas predisponentes para la aparición de las mioclonías en este pacien-te, dentro de los cuales se destacaron la edad, el uso prolongado de un opioide con metabolitos ac-tivos, el uso concomitante de antidepresivos y la rotación a un opioide con un perfil similar en cuan-to a metabolitos activos se refiere. Ante la sospecha de NIO, siempre se debe descartar otras etiologías que por sí solas sean responsable de los síntomas,

como encefalopatías tóxico-metabólicas por falla renal o hepática, infecciones (infecciones de la vía urinaria especialmente en pacientes ancianos), al-teraciones hidroelectrolíticas, hipercalcemia, apa-rición de metástasis cerebrales, efectos adversos de fármacos como benzodiacepinas, anticolinérgicos, dosis altas de corticoides y síndrome de abstinen-cia (23). Cuando se han descartado estas posibles causas y se sospecha que el cuadro clínico es pu-ramente inducido por opioides, el manejo de la NIO debe seguir las siguientes directrices; la hi-dratación apropiada del paciente para favorecer la rápida eliminación de los metabolitos responsa-bles de la NIO (24). Así mismo, la disminución de la dosis del opioide, si el dolor está controlado, ha demostrado que es capaz de revertir la NIO (25); se recomienda disminuir entre el 25 y el 50% de la dosis, obteniéndose disminución de los efectos adversos y manteniendo buen control del dolor (26). Considerar el uso de analgésicos coadyuvan-tes y bloqueos anestésicos regionales para generar ahorro en la dosis del opioide. Cambiar la ruta de administración del opioide también tiene eviden-cia al demostrar que la administración parenteral podría reducir la acumulación de metabolitos tóxi-

cos versus la vía oral. Otras vías deben tenerse en cuenta como la transdérmica e incluso la epidural (27). Por último la rotación de opioides es una es-trategia importante en el manejo de la NIO ya que permite retirar el opioide responsable de los sín-tomas, eliminando sus metabolitos activos y pro-porcionando un adecuado control del dolor (22). Para esto, tradicionalmente se ha usado como se-gundo opioide aquellos que no presenten metabo-litos clínicamente activos, como son la oxicodona, metadona y fentanilo, con resultados exitosos en remisión de los síntomas (28,29). Sin embargo, y como se anotó antes, hay algunos reportes sobre neurotoxicidad, en especial con mioclonías asocia-das al uso de fentanilo (3) y metadona (30). Es pro-bable que la suma de múltiples factores de riesgo, en especial la insuficiencia renal, el uso de dosis altas de opioides más una variabilidad genética sean responsables de la respuesta de un individuo a determinado opioide y al síntoma de neurotoxi-cidad expresado. Para finalizar, en lo que respecta al manejo de las mioclonías inducidas por opioi-des existen actualmente muy pocos estudios sobre su manejo. Se sugiere considerar todas las pautas anteriores y en cuanto al manejo farmacológico se

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Reporte de caso Mioclonías por opiodes: reporte de un caso y revisión de la literatura


Tabla 2.Opiodes y sus metabolitos

OPIOIDE VÍA ENZIMÁTICA METABOLITOS ACTIVOS

Buprenorfina CYP3A4 Norbuprenorfina, glucurónidos

Codeína CYP3A4, 2D6 Morfina, glucurónidos

Fentanilo CYP3A4 Norfentanilo

Hidrocodona CYP3A4, 2D6 Hidromorfona, norhidrocodona

Hidromorfona UGT1A3, 2B7 Glucurónidos 3 y 6

Meperidina CYP3A4, 2B6, 2C19 Normeperidina

Metadona CYP2B6 2-etil-1,5-dimetil-3,3-difenilpirrolinium

Morfina UGT2B7 Glucuronidos 3 y 6

Oxicodona CYP3A4, 2D6 Noroxicodona, oximorfona

Oximorfona UGT2B7 6-OH-oximorfona, oximorfona-3-glucurónido

Propoxifeno CYP3A4 Norpropoxifeno

Referencias 11, 12

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han utilizado benzodiacepinas como diazepam, midazolam, clonazepam y otros fármacos como baclofeno, ácido valproico y dantroleno con resul-tados similares (31). En nuestro paciente, una vez identificados los factores de riesgo para NIO, se procedió a la descontinuación del opioide formula-do, a la suspensión de haloperidol, trazodona y es-citalopram; no se realizó una hidratación enérgica pues su función renal y estado de hidratación eran apropiados; se continuó la vía subcutánea para la administración del opioide a rotar, en este caso a fentanilo y se adicionó clonazepam a dosis bajas con lo cual, en un plazo de 24 horas, se resolvieron las mioclonías motivo por el cual el paciente con-sultó.

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