riktlinjer för antiemetikaprofylax vid ...secure site...

ID nummer: HEMA4.13

Dokumentnamn: Riktlinjer för antiemetikaprofylax vid cytostatikabehandling på Hematologiska kliniken, US

Dokumenttyp:

Vårdprocessprogram/SOP

Utfärdande PE:

Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i

Östergötland (CKOC)

Sökord: Antiemetika, cytostatika Giltig fr o m:

2014-04-24

Utfärdande enhet:

Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Målgrupp: Medarbetare på hematologiska kliniken Giltig t o m:

2016-04-24

Framtagen av: (Namn, titel)

Kourosh Lotfi, överläkare

Godkänd av: (Namn, titel)

Franz Rommel, verksamhetschef

Diarienummer:

CKOC-2013-00188

Riktlinjer för antiemetikaprofylax

vid cytostatikabehandling på Hematologikliniken US

Granskningsgrupp: Anna Sandstedt (överläkare), Emelie Annerud (sjuksköterska)

Distributionslista: Hematologiska klinikens vårdavdelning, mottagning och LISA

(http://lisa.lio.se/Startsida/Riktlinjer/Vardprocess--och-vardprogram/)

Dokumentnamn: Riktlinjer för Antiemetikaprofylax vid Cytostatikabehandling på Hematologiska kliniken

ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.2(15)



Innehåll1.0 Syfte ....................................................................................................................... 4 2.0 Omfattning ........................................................................................................................... 4 3.0 Personal och ansvar .............................................................................................................. 4 4.0 Bakgrund .............................................................................................................................. 4

5.0 Definitioner och förkortningar ............................................................................................. 4 6.0 Utrustning och dokumentation ............................................................................................. 4 7.0 Procedur ............................................................................................................................... 4

7.1 Antiemetika läkemedel vid cytostatikabehandling .......................................................... 4 7.1.1 5-HT3-blockerare .................................................................................................. 5

7.1.2 Metoclopramide (Primperan®) ............................................................................. 5 7.1.3 Lorazepam (Temesta®) ......................................................................................... 5 7.1.4 Betametason (Betapred®) ..................................................................................... 5

7.1.5 Aprepitant (Emend®) och Fosaprepitant (Ivemend®) ......................................... 5 7.2 Alternativa läkemedel ...................................................................................................... 6

7.2.1 Alternativa läkemedel till intravenös Ondansetron ............................................... 6 7.2.2 Tilläggsbehandling när antiemetikaprofylax inte fungerar ................................... 6

7.3 Biverkningar av antiemetika ............................................................................................ 6 7.3.1 5-HT3 blockerare (Ondansetron m.fl.) .................................................................. 6 7.3.2 Dopaminreceptorblockerare (Primperan m.fl.) ..................................................... 6 7.3.4 Bensodiazepiner (Temesta m.fl.) .......................................................................... 7

7.3 5 Fentiazinderivat, Piperazinderivat (Esucos, Postafen m.fl.) ................................. 7 7.3.6 Aprepitant .............................................................................................................. 7

7.3.7 Palonosetron .......................................................................................................... 8 7.4 Antiemetika behandling vid olika cytostatikakurer ......................................................... 8

7.4.1 CHOP/Maxi-CHOP/CHOEP – Högmaligna lymfom ........................................... 8 7.4.2 DA – AML behandling ......................................................................................... 9

7.4.3 DHAP – Högmaligna och Hodgkins lymfom ..................................................... 10 7.4.4 BEAM – konditionering vid autolog stamcellstransplantation av lymfom ......... 11 7.4.5 FAM (ii) / FCM – konditionering vid allogen stamcellstransplantation av

MDS/AML resp lymfoproliferativa sjukdomar ........................................................... 12 7.4.6 HDCy – mobiliseringsbehandling inför stamcellsinsamling vid myelom .......... 13

7.4.7 HDM – konditionering vid autolog stamcellstransplantation av myelom .......... 14

8.0 Specifik kompetens/träning ................................................................................................ 15 9.0 Styrdokument ..................................................................................................................... 15

10.0 Referenser ......................................................................................................................... 15 11.0 Bilagor och appendix ....................................................................................................... 15

12.0 Ändringar jämfört med föregående version ..................................................................... 15



1.0 Syfte

Att se till att patienter som cytostatikabehandlas på hematologiska kliniken erhåller adekvat

antiemetikaprofylax.

2.0 Omfattning

Detta dokument omfattar de vanligaste cytostatikakurer som ges på kliniken och den

antiemetikaprofylax som följer respektive kur.

3.0 Personal och ansvar Detta dokument gäller alla läkare och sjusköterskor som behandlar patienter med cytostatika. Det

är var och ens ansvar att se till att dokument följs.

4.0 Bakgrund

Illamående och kräkning är vanliga problem associerade till användningen av cytostatika. Det

beror på preparat och dos om illamående och kräkning uppkommer. Även individuella

faktorer spelar in. För de preparat som ges vid leukemibehandling varierar risken mellan 30

och 90 % för att illamående och kräkning ska uppstå (1)

. Illamående och kräkning kan vara

akut eller fördröjd. Det akuta illamåendet uppstår inom de första 24 timmarna efter att

cytostatika givits. Det fördröjda illamåendet är de symtom som kommer dygnen därefter,

ibland upp till 7-10 dagar(2)

. Orsaken till illamående är att cytostatika påverkar de

enterochromaffina cellerna (ECC) i tunntarmen. ECC tömmer sig på serotonin (5HT) som i

sin tur aktiverar vissa receptorer. Dessa framkallar nervimpulser till kräkcentrum i förlängda

märgenoch här koordineras de autonoma och somatiska reaktioner som leder till illamående

och kräkning. Betingat illamående kan uppstå efter cytostatikabehandling och utlösas av olika

stimuli, t.ex. lukter, färger och sjukhusmiljö. Risken att utveckla ett betingat illamående ökar med

antalet cytostatika kurer och förebyggs bäst genom en optimal behandling av det akuta och

fördröjda illamåendet Tidigare behandling med cytostatika liksom en mängd andra individuella

faktorer som t.ex. kön och ålder kan påverka uppkomsten av illamående och kräkning(3)

.

5.0 Definitioner och förkortningar

N/A

6.0 Utrustning och dokumentation

N/A

7.0 Procedur

7.1 Antiemetika läkemedel vid cytostatikabehandling

Rutinbeskrivning illamående

1.Gör riskbedömning. Dokumentera riskbedömning i cosmic. Vid behov av aprepitant eller

kortison utöver kur, be läkare ordinera i cosmic. Dokumentera val av antiemetikaregim i

provtagningsschemat under sökordet ”Läkemedelsrelaterad information”. Skriv in

antiemetika i ”antiemetika översikt”

2. Välj antiemetikaregim enligt denna riktlinje. Länk finns i cosmic och ELAS. Finns inte

aktuell kur, fråga läkare om val av lämplig antiemetikaregim.



3. Dela ut illamåendedagbok med tillhörande patientinformation till patienten, förklara hur

den ska fyllas i.

4. Signera i cosmic i ordinationslistan under ordinerat läkemedel ”antiemetika enligt

hematologens riktlinjer”. Skriv in vilka preparat som givits som en kommentar.

5. Utvärdera kurens effekt i antiemetika översikt. Behövs mer antiemetika nästa kur?

Samla in dagbok.

7.1.1 5-HT3-blockerare

Ondansetron (Zofran ®)

Tropisetron (Navoban®)

Granisetron (Kytril®)

Palonosetron (Aloxi®)

Långtidsverkande 5-HT3 receptorblockerare har införts i riktlinjerna som andra eller tredje

linjens antiemetikaprofylax vid vissa kemoterapiregimer. Palonosetron binder sig starkare till

receptorerna och har längre verkningstid än Ondansetron (Zofran®), Granisetron (Kytril®)

och Tropisetron (Navoban®) och kan därför ges som engångsdos. Det har effekt mot akut

illamående både vid hög- och medelemetogen cytostatikabehandling. När patienten får

Palonosetron ska man inte ge någon annan 5-HT3 receptorblockerare, inte heller de

kommande dagarna och det bör kombineras med ett kortisonpreparat.

Dosering och administrering 250 µg (5 ml) Palonosetron ges som en enstaka intravenös bolusdos ungefär 30 minuter innan

cytostatikabehandlingen (endast dag 1). Injektionen ska ta 30 sekunder.

7.1.2 Metoclopramide (Primperan®)

Den antiemetiska effekten av Primperan beror på två mekanismer:

1) Binder till dopamin D2-receptorer till receptorer i kräkningscentrat och i märgen och på så

sätt förhindrar kräkning som är orsakade av morfinderivater.

2) Binder till serotonin 5-HT3 receptorer och 5-HT4 receptorer och på det sättet förhindrar

kräkning.

7.1.3 Lorazepam (Temesta®)

Temesta verkar dämpande på det centrala nervsystemet i hjärnan, vilket leder till en

avslappnande effekt vid olika spänningstillstånd och vid ångest men har även en antiemetisk

effekt. Bra vid betingat illamående.

7.1.4 Betametason (Betapred®)

Betametason tillhör gruppen långverkande steroider och är en vattenlöslig glukokortikoid.

Har antiinflammatorisk och immunosuppressiv effekt och motverkar illamående.

7.1.5 Aprepitant (Emend®) och Fosaprepitant (Ivemend®)

Dessa läkemedel kan användas vid vissa behandlingar med stor risk för illamående eller hos

patienter där tidigare antiemetikabehandlingar inte fungerat tillfredställande. De är en ny typ

av antiemetika (substans P-antagonist) som blockerar NK1-receptorer. De har framför allt

effekt mot fördröjt illamående. Orsaken är att Aprepitant hämmar flera viktiga enzymer som

bryter ned läkemedel (framför allt CYP3A4). Teoretiskt kan nedbrytningen av flera

cytostatika hämmas, men detta är bara kliniskt betydelsefullt när patienten får perorala



cytostatika t.ex. Etoposid (Vepesid®). Stor försiktighet bör iakttas om patienten står på

Waran. Om Waranbehandlad patient ska få Aprepitant måste INR-värden kontrolleras noga.

Dosering och administrering

Aprepitant ges i första hand peroralt och ges då antingen under tre (125 mg dag 1,80 mg dag 2

och 3) eller under fem dagar (125 mg dag 1, 80 mg dag 2-5) beroende på hur lång

cytostatikabehandlingen är. Aprepitant bör ges en timme innan cytostatikabehandlingen. Om

patienten inte kan ta det peroralt ges Fosaprepitant (Ivemend®) 150 mg intravenöst endast

dag 1 som infusion under 20-30 minuter och inleds cirka 30 minuter innan

cytostatikabehandling.

Detta läkemedel ska endast användas i enstaka fall och efter läkarordination.

7.2 Alternativa läkemedel

7.2.1 Alternativa läkemedel till intravenös Ondansetron

Injektion Navoban 5 mg intravenöst

Kapsel Navoban 5 mg peroralt

Injektion Kytril 3 mg intravenöst

Tablett Kytril 1 mg peroralt

Tablett Ondansetron 8 mg peroralt men vid sväljningssvårigheter kan Ondansetron

munlöslig övervägas

Primperan Tablett 10 mg eller Suppositorium 20 mg (max 30 mg/dag)

7.2.2 Tilläggsbehandling när antiemetikaprofylax inte fungerar

Tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3

I andra hand rekommenderas injektionsvätska Haloperidol (Haldol®) som är en

Butyrofenon med dosering enligt FASS (observera risk för extrapyramidala

biverkningar i kombination med Primperan)

Obstipation förvärrar illamående och laxantia kan övervägas som del i illamåendebehandling.

Mucosit orsakad av sår eller inflammation i mun och/eller munsvamp förvärrar illamående.

Be att få titta i patientens mun. Ångest och oro kan förstärka illamående. För att undvika

betingat illamående kan exempelvis Benzodiazepiner ges vid behov.

7.3 Biverkningar av antiemetika

7.3.1 5-HT3 blockerare (Ondansetron m.fl.)

Mycket vanliga biverkningar i centrala och perifera nervsystemet

Huvudvärk

Vanliga biverkningar i blodkärl

Upplevelse av flush och värmekänsla

7.3.2 Dopaminreceptorblockerare (Primperan m.fl.)

Vanliga allmänna biverkningar

Dåsighet

Allergiska reaktioner inklusive anafylaktisk chock



Asteni

Gastrointestinala (GI) biverkningar

Diarré

Endokrina biverkningar

Endokrinstörning vid långtidsbehandling i samband med hyperprolaktinemi

(amenorré, galaktorré, gynekomasti)

Neurologiska biverkningar

Extrapyramidala reaktioner som akut dystoni (kan brytas med akineton).

Parkinsons syndrom

Akatisi

7.3.4 Bensodiazepiner (Temesta m.fl.)


Dåsighet

Muskelsvaghet

Asteni

Trötthet

Sömnighet

Centrala nervsystemet (CNS) biverkningar

Ataxi

Förvirring

Depression

Utlösning av latent depression

Yrsel

7.3 5 Fentiazinderivat, Piperazinderivat (Esucos, Postafen m.fl.)


Yrsel

Viktökning

Centrala nervsystemet (CNS) biverkningar

Somnolens

Tardiv dyskinesi (neurologiskt tillstånd som orsakar ofrivilliga rörelser, vanligast vid

långtidsbehandling)

Dåsighet

Gastrointestinala (GI) biverkningar

Muntorrhet

7.3.6 Aprepitant

Vanliga biverkningar

Rapning

Förstoppning



Diarré

Yrsel

Utmattning

Huvudvärk

Hicka

Försämrad matsmältning

Avsaknad av aptit och förhöjda leverenzymer men det är naturligtvis svårt att skilja på

biverkningar av antiemetika och av cytostatika

7.3.7 Palonosetron

Vanliga biverkningar

Biverkningarna är desamma som för övriga 5-HT3 receptorantagonister. Huvudvärk

och förstoppning är vanliga. Paracetamol kan ges om huvudvärken blir besvärlig.

7.4 Antiemetika behandling vid olika cytostatikakurer

7.4.1 CHOP/Maxi-CHOP/CHOEP – Högmaligna lymfom

Cyklofosfamid (Sendoxan), Adriamycin (Doxorubicin), Oncovin (Vincristin), Prednison

(Deltison)

OBS! Kom ihåg att göra en riskbedömning. Om högrisk föreligger diskutera med ansvarige

läkare för eventuell Aprepitant (Emend®) behandling

Dag 1 Injektion Ondansetron 8 mg intravenöst omedelbart innan

behandling

Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3

Dag 2 Tablett Ondansetron 8 mg x 1 peroralt


Dag 3-5 Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3

När CHOEP ges Ondansetron 8 mg x 1 även dag 3

Vid behov Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3

alternativt suppositorium Primperan 10 mg vid behov (max 30

mg/dygn utan Akineton profylax)

Om det inte fungerar, lägg vid nästa behandling till tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3.



7.4.2 DA – AML behandling

Daunorubicin (Cerubidin), Ara-C (Arabine) [kontinuerlig eller intermittent]

OBS! Kom ihåg att göra riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarige

läkare för eventuell Aprepitant (Emend®) behandling


behandling


Dag 2- 5 Tablett Ondansetron 8 mg x 1 peroralt


Vid behov Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 alternativt suppositorium

Primperan 10 mg vid behov (max 30 mg/dygn utan Akineton

profylax)

Om det inte fungerar lägg till tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3.



7.4.3 DHAP – Högmaligna och Hodgkins lymfom

Dexametason (Decadron), Ara-C (Arabine), Platinol (Cisplatin)

OBS! Kom ihåg att göra en riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig

läkare för eventuellt Aprepitant (Emend®) behandling.

Dag 1-2 Injektion Ondansetron 8 mg intravenöst omedelbart innan

behandling


Dag 3- 7 Tablett Ondansetron 8 mg x 1 peroralt

Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 (max 30 mg/dag)

Vid behov Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 (max 30 mg/dygn utan

Akineton profylax)




7.4.4 BEAM – konditionering vid autolog stamcellstransplantation av lymfom

BCNU (Becenun), Etoposid (Vepesid, Eposin), Ara-C (Arabin), Melfalan (Alkeran)

OBS! Kom ihåg att göra riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig läkare

för eventuell Aprepitant (Emend®) behandling.


behandling




Dag 3-5 Tablett Ondansetron 8 mg x 1 peroralt


Dag 6 Melfalan iv varför ondansetron bör ges iv och antiemetika

behandlingen förstärkas med betametason enligt ELAS.

Injektion Ondansetron 8 mg intravenöst omedelbart innan

behandling




Vid behov Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 alternativt suppositorium

Tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3



7.4.5 FAM (ii) / FCM – konditionering vid allogen stamcellstransplantation av

MDS/AML resp lymfoproliferativa sjukdomar

Fludara, Ara-C (Arabine), Melfalan (Alkeran)

Resp Fludara, Cyklofosfamid (Sendoxan) Melfalan (Alkeran)


läkare för eventuell Aprepitant (Emend®) behandling.

Dag 1 Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 (max 30 mg/dag)

Dag 5 Melfalan iv varför ondansetron bör ges iv och antiemetika

behandlingen förstärkas med betametason enligt ELAS.

Injektion Ondansetron 8 mg intravenöst omedelbart innan

behandling


Dag 1-7 Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 (max 30 mg/dag)

Vid behov Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 (max 30 mg/dygn utan

Akineton profylax). Tablett Ondansetron 8 mg x 1 peroralt

Vid otillräcklig effekt lägg till tablett Temesta 1 mg peoralt x 1-3.



7.4.6 HDCy – mobiliseringsbehandling inför stamcellsinsamling vid myelom

Cyklofosfamid (Sendoxan)

OBS! Kom ihåg att göra riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig läkare

för eventuell Aprepitant (Emend®) behandling


behandling

Tablett Betapred 8 mg

Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 (max 30 mg/dygn utan

Akineton profylax)


Tablett Betapred 8 mg





7.4.7 HDM – konditionering vid autolog stamcellstransplantation av myelom

Melfalan (Alkeran)


läkare för eventuellt Aprepitant (Emend®) behandling.


behandling

Tablett Primperan 10 mg peroralt x 3 (max 30 mg/dygn utan

Akineton profylax)




BuCy

CyTBI

FlamsaRICT

FluBu

FluTreo



8.0 Specifik kompetens/träning

Nej

9.0 Styrdokument

10.0 Referenser

1. Hawthorn J. Nausea and vomiting. In: Grundy M, editor. Nursing in Haematological

Oncology. London: Harcourt Publishers; 2000, p 211-218

2. Börjeson S. Nausea and emesis in cancer chemotherapy: aspects of occurrence,

assessment and treatment. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska institutet 1998

3. Wilkes G M. Potential toxicities and nursing management. In: Burke Barton M, Wilkes G

M, Ingwersen K, editors. Cancer chemotherapy, a nursing process approach. 2nd

edition.

Sudbury: Jones and Barlett publishers; 1996, p 97-186

11.0 Bilagor och appendix

12.0 Ändringar jämfört med föregående version

riktlinjer för antiemetikaprofylax vid ...secure site...

Documents