1

RIKTLINJER FÖREN ADEKVAT VÅRD

AV DIABETESAv Dr Matti Tolonen och Dr Pentti Raaste

2

3

Det tar år att vänja sig vid bestående livsstilsföränd-ringar. Det första steget är att överge tanken påkortsiktiga förändringar eftersom de måste varalivslånga. Det är aldrig för sent att ändra livsstilensålänge en kan andas.

Claes Andersson(finsk psykiatriker, författare, musiker, f.d. ministeroch själv diabetiker)

●●●●● Diabetes har utvecklat sig till en världsepidemi. Antalet diabetiker ivärlden kommer troligen att fördubblas under de kommande 10-15åren.

●●●●● Diabetes definieras vanligen som antingen typ 1 eller typ 2. Diabe-tes, som varken är en renodlad typ 1 eller typ 2 kallas ibland enosäker typ eller typ 1,5.

●●●●● Samhällskostnaderna för diabetes skjuter snabbt i höjden då alltyngre människor drabbas av typ 2. Åtminstone 2/3 av kostnadernaskulle kunna undvikas då dessa förorsakas av komplikationer, somskulle kunna förebyggas. Om man kunde få ned värdet på HbA1C(A1C) med 10 % skulle kostnaden minska med 40 %.

●●●●● Ökad blodsockerkoncentration skadar vävnaderna på ett tidigtstadium, ofta år innan man ställer diagnosen diabetes. När välskadorna framträder på organen kan man inte återställa dem i ur-sprungligt skick, utan endast begränsa skadorna. Just av det skäletär förebyggandet av komplikationerna av största vikt.

●●●●● Behandlingen av diabetes måste vila på fyra fundament: sund näring,regelbunden fysisk aktivitet, nödvändig medicinering och kosttill-skott.

●●●●● Genom att följa och applicera riktlinjerna i denna guide kommerdiabetikern att kunna vårda sig själv så att han/hon klarar sej medminsta möjliga medicinering och i bästa fall även helt utan. Livs-stilsförändringarna kan reducera risken för komplikationer ochbegränsa dem.

4

VAD MAN BÖR VETA OM DIABETES

Diabetes är en grupp olika tillstånd, i vilkasockerhalten (glukoshalten) i blodet ökar tillen alltför hög nivå. Diabetes uppstår inte avsig självt, utan är snarare en kombination avgenetiska och livsstilsfaktorer. Orsakenbakom för högt blodsocker är antingen attinsulinproduktionen börjat svikta eller attkroppen inte längre kan tillgodogöra siginsulinet; dvs. människan har blivit insu-linresistent. Förhöjd blodsockernivå leder tillförsockring av proteiner och fetter i vävna-derna, som i sin tur skadar vissa organ såsomådror, hjärta, ögon, njurar och nerver.

Med andra ord så reducerar och begränsardiabetes livskvaliteten, orsakar samsjuklighetsamt ökar dödsrisken. Samsjuklighetenrefererar till andra sjukdomar som en individkan ha, förutom den primära. Förutom deallmänt kända samsjukdomarna har manfunnit att diabetes ökar risken för depressi-on och några cancerformer, som bukspott-körtel- och grovtarmscancer. Rökning, vissamediciner (t ex kortison, beta-blockerare ochantidepressiva läkemedel) kan försvagaeffekten av insulin och sålunda utlösa dia-betes.

FÖRSTADIE TILL DIABETES-PREDIABETES

Innan en person utvecklar diabetes typ 2, harhon/han i allmänhet nästan alltid befunnitsig i ett förstadie till diabetes, prediabetes,dvs. blodsockerhalten har varit förhöjd, meninte så hög att den kunnat diagnostiseras somdiabetes. Prediabetes är betydligt vanligare

än vad som varit allmänt känt. Hos en friskperson varierar sockerhalten vid fasta i blodetmellan 4-5,6 millimol per liter (mmol/l) eller72 och 100 mg/dl. En person definieras varai förstadiet till diabetes när åtminstone tvåblodvärden mätts till 5,6-7,0 mmol/l (100–126 mg/dl) och när man uppmätt ett ellerflera värden som är mellan 7,8-11,1 mmol/l(126–200 mg/dl) i ett tvåtimmars glukos-toleranstest. Personen anses därmed ha enförsvagad glukostolerans, med påföljandeförhöjd risk för att drabbas av diabetes iframtiden. Många patienter med existerandediabetes har haft prediabetes under 5-10 årinnan de diagnostiserats med typ 2 diabe-tes. Därför har många av dem förändringar iartärerna och i ögonen redan vid diagnos-tillfället. Förstadiet kan bäst konstaterasgenom att mäta blodsockernivån ca. entimme efter en måltid, i stället för att baramäta glukos efter fasta.

Prediabetes är ett allvarligt medicinskttillstånd, som kan medföra en signifikant riskför vävnadsskador. De goda nyheterna är attpersoner i förstadiet kan förhindra att denutvecklas till diabetes typ 2 genom attförändra dieten och öka den fysiska akti-viteten. Risken kan minskas med upp till 60% om man går ned i vikt med en 5-10 %och motionerar ½-1 timme om dagen (t ex enrask promenad). En person i prediabetes-stadiet bör snarast ändra på sina vanor, ienlighet med vad som sägs i denna guide.Alla överviktiga borde testa sig för diabeteseller prediabetes.

5

HAVANDESKAPSDIABETES(UNDER GRAVIDITETEN)

Bukspottskörtelns betaceller, som utsöndrarinsulin, förökas kraftigt under graviditetenhos friska kvinnor och producerar insulin förbåde kvinnan och fostret. Kvinnor, somkontrakterar graviditetsdiabetes får heltenkelt för lite insulin. Det kan förmodligenhärledas till en för hög produktion av ettprotein, benämnt menin. Det är ocksåförmodligen den bakomliggande orsaken tilldiabetes typ 2 hos överviktiga personer.Havandeskapsdiabetes kan skada dennormala utvecklingen hos ett barn. Dennatyp av diabetes upphör vid barnets födselmen modern kan olyckligtvis få diabetes typ2 senare i livet. Faktum är att hälften avkvinnorna som lidit av havandeskapsdiabetesutvecklar diabetes senare och blir diabetiker.De kan motverka denna utveckling genomatt hålla sin vikt under kontroll, motioneraregelbundet och inta vissa kosttillskott, vilkaförebygger, dämpar och eliminerar denoxidativa stressen och kronisk låggradiginflammation.

Bild 1. Diabetesdiagnosen fast-ställs via blodsockervärdet, bå-de vid fasta (till vänster) och be-lastning (till höger). I Nordenoch England mäts värdet immol/l och i Spanien ochUSA i mg/dl. Omräkningsta-let är 18. Mellan hälsa och dia-betes finns det ett grått om-råde, som kallas prediabetes.

6

Bild 2. Ju högre värde destostörre risk för komplikationer.

KONTROLLERA DINBLODSOCKERHALT SJÄLV

Att själv kontrollera sin blodsockerhalttillräckligt ofta är av största vikt. Syftet medlivsstilsförändringarna är ju att få ned värdetpå blodsockret till så nära som möjligt friskamänniskors värden. Faste-värdet på morgo-nen bör ligga under 6 mmol/l (110 mg/dl).Glukosvärdena är som högst 30-60 minuterefter en måltid och börjar sedan avta.Mätningen efter måltiden syftar till att hittade högsta värdena. Denna mätning bör skeca 45 min efter måltiden i flesta fall. Dessavärden borde inte överstiga 8 mmol/l (145mg/dl). Genom mätningar efter måltidernalär diabetikern sig att välja sin kost så att han/hon kan hålla sockernivåerna under kontroll.

”Långtidsblodsockret” det så kallade HbA1C(eller bara A1C) borde ligga under 6 % hosdiabetiker som har enbart dietbehandlingutan att behöva än mediciner. Om värdet ärhögre borde behandlingen effektiviseras. Desom medicineras bör ligga på 6,5 % ellerlägre och de som använder insulin bör liggapå 7,0 % eller under. Det individuella måletkan dock ligga även lägre än på 6,5 %. Blandde som använder metformin eller glitazon

(utan hypoglykemirisk) kan målet vara ävenunder 6 %. Värdena bör mätas i intervallerom 3-6 månader bland dem som har en godsockerbalans. I övriga fall rekommenderarvi att man testar sina värden var 2-4 månad,vid behov kanske även oftare. Forsknings-resultat tyder på att bara en av tre diabetikerhar en god behandlingsnivå, dvs. A1C ärunder 7 %. Två av tre har en så dålig balansatt de löper en avsevärd risk för komplika-tioner.

Man kan tillämpa olika strategier vid blod-sockerkontrollerna, t ex ett par gånger perdag vid olika tidspunkter. Om du mäterhalten en gång om dagen, så bör du alterneradagarna så att du får värden vid fasta ochefter olika måltider. Värdena efter en måltidbör tas omväxlande efter frukosten, efterlunchen eller middagen, för att få enuppfattning om vilken typ av mat som gereffekt på blodsockernivån. På detta sätt kandu bilda dig en uppfattning om vad du skaundvika i matväg. Utöver detta kan du någradagar i månaden (2-4) ha kontrolldagar medfyra mätningar/dag. Om du använder insulinmåste du mäta värdena fortlöpande för attkunna följa upp effekterna av olika måltider,motion och humörsvängningar. Av erfarenhet

7

vet vi att ju oftare man mäter sina värden,desto bättre kontroll har man. Om du följerdessa råd så kan du förebygga den toxiskaeffekt, som en förhöjd sockerkoncentrationhar på betacellerna i bukspottskörteln,liksom på andra sårbara celler.

VAD SÄGER A1C-VÄRDET OSS?

A1C bildas när glukos reagerar icke-en-zymiskt med aminosyror på hemoglobinet.Ju högre blodsockernivån är desto större ärandelen av försockrat hemoglobin. A1Cspeglar sockerbalansen i en tidsperiod på 8-12 veckor. A1C anger den procentuella an-delen av försockrat hemoglobin. A1C-värdet,som förutsäger risken för komplikationer,används kliniskt för att bedöma den glyke-miska kontrollen över en längre period.Generellt säger man att ett värde under 7 %är acceptabelt. Olyckligtvis är det endast 1på 3 som uppfyller detta krav. Icke-diabe-tiker har ett värde på 5-6 % (33-40 mmol/l).A1C är inte genomsnittet av blodsockret un-der de senaste 2–3 månaderna, såsom manofta tror.

A1C värden över 7 % ökar risken för komp-likationer. Genom att sänka värdet från 9 till7 % reducerar man risken med 60 % förretinopati, med 50 % för nerv- och njur-skador och med 40 % för ateroskleros. A1C-nivån kan kontrolleras med sunda matvanor,motion, mediciner och kosttillskott enligtriktlinjerna i denna guide.

SLUTPRODUKTER AVFÖRSOCKRING (AGE)

Mången mat och dryck innehåller för-sockringsslutprodukter, som kallas AGE(Advanced Glycation Endproducts). Någraexempel: AGE som härstammar från dietenfinns i Cola-drycker, majonäs, smör, bakelser,kakor och munkar och i kött när man rostar,friterar eller grillar köttet. AGE skadarendotelet i artärerna och de blir styva och

drar ihop sig. AGE påverkar proteinernavilket får till följd att rynkor och andraåldersförändringar uppstår. Dessutomoxiderar AGE det “onda” LDL- kolesterolet,vilket skadar artärerna.

AGE produceras också inne i kroppen vidökad sockerkoncentration i blodet. Det ärde dåliga nyheterna. De goda är attkosttillskott som karnosin och benfotiaminblockerar uppkomsten av AGE, såväl i dietensom i kroppen, och blockerar dess negativaeffekter i ådrorna.

INSULINRESISTENS

Varje överviktig typ 2 diabetiker är resistentmot insulin. Med det menas att insulin-effekten försvagats. Man kan vara predispo-nerad för insulinresistens delvis genomärftliga faktorer men insulinets effekt kanockså försvagas av fetma, rökning, rikligt al-koholbruk, stress under längre tid, högt blod-tryck, graviditet, fasta och av medicineringmed kortison och antidepressanter.

Orsaken till insulinresistensen kan vara enstörd förbindelse i själva bindningen till dencellulära receptoren eller i dess funktion,störningar i proteinerna som transporterarglukos till cellerna. Problemet ligger i cellensupptag av glukos eller inuti cellen vid äm-nesomsättingen av glukos. En insulinresistentpersons bukspottkörtel kan producera ovan-ligt mycket insulin och sålunda kan glukos-värdet ligga även inom det normala. Menvar fjärde insulinresistent person utsöndrarinte tillräckligt med insulin eller så är desseffekter inne i cellen ofullständiga med på-följande höga blodsockervärden. Hög glu-koshalt i blodet skadar bukspottkörtelnsbetaceller, vilket leder till en reduceradutsöndring av insulin. Ju mindre sombukspottkörteln producerar insulin, destomer avsöndrar fettcellerna toxiska friafettsyror, som i sin tur skadar betacellerna.Fria fettsyror ackumuleras i levern, i vilken

8

de bekämpar insulinets effekter med högreblodsockernivåer som följd.

Insulinresistens kan upptäckas genom ettinsulintest på samma gång som mangenomför ett glukostoleranstest. Det kommeratt visa om personen utsöndrar insulinöverhuvudtaget, normalt eller i överskott.

Patologiska värden i diabetes typ 2 kannormaliseras genom att man helt enkeltundviker stärkelse. Om du är resistent ävenom du inte har manifest diabetes ellerprediabetes ännu så anmodar vi dig att iförebyggande syfte följa riktlinjerna i dennabroschyr.

Diabetes kan förorsaka många komplika-tioner. Akuta komplikationer (hypoglykemi,ketoasidos eller koma) kan uppstå om intesjukdomen kontrolleras. Allvarliga och lång-variga komplikationer är bl a hjärtkärlsjuk-domar och förändringar i ögonen, nerver,och njurar, impotens och att sår inte läks.Rökning, förhöjt kolesterol, övervikt, högtblodtryck och avsaknad av motion bidrar tillkomplikationerna. Risken att drabbas avkomplikationer varierar människor emellanpå grund av genetiska faktorer. Diabetikermed hjärtsjukdom eller njurskada levdetidigare ca 12 år kortare än dagens diabetiker,som får en förbättrad vård idag.

HUR UTVECKLASKOMPLIKATIONERNA OCH

HUR KAN MAN BROMSA DEM?

Det är fortfarande något osäkert hurkomplikationerna uppstår vid diabetes. Menman vet dock att glukosen förorsakar pato-logiska förändringar i vissa typer av celler,vilka inte tål höga glukosnivåer. Sådanaceller kan lokaliseras till artärväggarna,ögonnäthinnorna, hjärnan, nerver, binjuraroch njurar. Dessa celler tar in glukos utaninsulinets hjälp i proportion till blodsocker-halten. Glucos skadar dessa celler genom att

KOMPLIKATIONER

bilda AGE inom ett par dagar eller veckor.Ju yngre man är när diagnosen diabetesfastställs, desto allvarligare kommer kompli-kationerna att bli i framtiden. En av orsakernatill organskadorna är att en diabetikerförbränner glukosen biokemiskt på fel sätt,ett sätt som benämns hexosaminvägen.Förbränningen producerar toxiska friaradikaler, i synnerhet superoxid (O2-) i cel-lernas små energigivande kraftverk somkallas mitokondrier. De fria radikalernaskadar mitokondriernas membraner, vilkabörjar läcka, precis som oxiderande batterier.Detta läckage orsakar patologiska föränd-ringar i artärerna, hjärtat, ögonen, nerver ochnjurarna.

HJÄRTFÖRÄNDRINGAR

Hjärtat och artärerna är de mest utsattaorganen för förhöjd glukos. Över 80 % avdiabetikerna drabbas av hjärt-kärlsproblemoch dör av dem, fastän de behandlas enligtgängse rekommendationer. Vi anser att dengängse vården måste uppdateras enligt vårarekommendationer i denna guide.

Diabetes och hjärt-kärlssjukdomar tillhörfaktiskt samma familj av sjukdomar. Diabe-tes förorsakar hjärtattacker och hjärtattackerger diabetes. Högt blodtryck ökar risken för

9

diabetes, liksom för hjärtattack och stroke.Den bakomliggande orsaken är en felaktigsocker- och fettämnesomsättning samt enlatent brist på vissa vitaminer, mineraler,spårämnen samt biologiskt aktiva peptideroch omega-3-fettsyror. För mycket socker iblodet förstör kardiolipin, ett speciellt fettsom finns i hjärtat. Denna nedbrytning börjarredan i förstadiet till diabetes. Kardiolipinet(bokstavligen hjärtfett) är nödvändigt förmitokondrierna i hjärtat, vilka producerarenergi till hjärtpumpen. När mitokondriernabörjar läcka, minskar deras förmåga attproducera energi åt hjärtmusklerna. Följdenblir att hjärtat inte orkar pumpa blodet sam-tidigt som de fria radikalerna fortsätter attskada hjärtat. Denna onda cirkel kan ledatill hjärtinfarkt, hjärtsvikt och degeneration(kardiomyopati) av hjärtat. Vissa speciellakosttillskott kan bryta denna onda cirkel.

Bild 3. Mitokondrierna är små organeller vilkaproducerar energi inne i cellerna. En organell ären specialiserad underenhet inne i cellen med enspecifik funktion och den är inkapslad av sitt egetlipidmembran. Förhöjt blodsocker och dessförbränning via hexosaminvägen producerargiftiga fria radikaler, vilka skadar det mitokondrialamembranet. Benfotiamin, karnosin, E-EPA ochandra kosttillskott skyddar mitokondrierna.

DIABETISK RETINOPATI –SKADOR I NÄTHINNAN

Förhöjt blodsocker skadar obemärktnäthinnans mikrokärl utan att några symptommärks, tills man upptäcker det alldeles försent. Nästan samtliga typ 1 diabetikerutvecklar näthinneförändringar under deförsta 20 åren av sjukdomen. De somkontrakterar diabetes före puberteten fårnäthinneförändringar tidigare än de somdiagnostiseras senare. Var tredje person medtyp 2 diabetes visar tecken på retinopati viddiagnostillfället. Diabetisk retinopati är denmest vanligt förekommande orsaken tillnedsatt syn hos dem som är i arbetsför ålderoch den tredje mest vanliga orsaken hosäldre, över 65 år. Risken för retinopati kanreduceras och dess framåtskridande kanhejdas med en noggrann glykemisk kontroll,laserbehandling och kosttillskott.

DIABETISK NEUROPATI

Nerverna är skadade delvis på grund avarteriella förändringar. Socker förs in i såväldet perifera som det centrala nervsystemet,där det ombildas till alkohol (sorbitol ochpolyol). Det kan i sig inte utsöndras frånnervcellerna, som därmed skadas. Ju högreA1C-värde desto större risk för neuropati (fig 2).

Ca 8 % av typ 2 diabetikerna (T2D) visarsymptom och tecken på neuropati viddiagnostillfället. Efter 10 år har 40 % ochefter 15 år 50 % drabbats av neuropati.Symptomen visar sig som stickande känslor,avdomningar, nedsatt känsla och smärtor.Musklerna kan också förtvina.

DIABETISK NEFROPATI –NJURSKADA

Femton år efter det att diabetes typ 1fastställts, har 20–30 % av personerna ut-vecklat mikroalbuminuri, som ett tecken påen tidig njurskada. En av två med dennaskada utvecklar en njursjukdom. En av femmed typ 2 diabetes har äggvita i urinen redan

10

vid diagnostillfället och efter 10 år är siffran30 %. Tillståndet kan dock delvis hävas.Årligen behöver tusentals diabetiker dialysoch njurtransplantation.

SÅR I FÖTTERNA

Sår har svårt att läka hos en diabetikerberoende på dålig blodcirkulation samt bristpå zink och karnosin. Om såren har svårt attläkas, speciellt fotsår, kan det leda tillkallbrand med amputation som följd. Virekommenderar intag av kosttillskott (senedansidorna).

SEXUELL OFÖRMÅGA –IMPOTENS

Nästan 80 % av alla män med diabetes–i jämförelse med 25 % av män utan diabe-

Det yttersta målet är att förebygga eller attåtminstone minska möjligheterna för dia-beteskomplikationer: förändringar i kärlen,nerv- och njurskador, depression ochglömska. Det kan finnas olika vägar att tillgå.En riktig glukosbalans minskar signifikantrisken för komplikationer, men det är intetillräckligt med att endast kontrollerasockerbalansen. Balansen mäts ju genomatt man analyserar blodsockervärden ochA1C-värdet. Andra faktorer måste ocksåkontrolleras som t ex halterna av proteinetCRP, kolesterol, triglycerider, homocystein,B1- vitamin, magnesium, zink, leverenzy-mer, kreatin och urinäggvita. Blodfetts-analyser ger värdefull information om enpersons omega-3/omega-6 förhållande.Årliga ögonundersökningar är också av vikt.

tes – har sexuell oförmåga till följd av sjuk-domens påverkan på nerver och kärl. Enannan orsak kan vara för låga testosteron-nivåer som är vanligt hos typ 2-diabetiker.Trots att problemet är så vanligt ingår det intei sjukvårdens rutiner att fråga om potensen.Problemet uppenbarar sig oftast efter 65 årsålder. Men diabetikerna får erektil dysfuntion10–15 år tidigare; somliga snart efter 30 år.Ju längre en har haft diabetes, desto störreär risken. Karnosin är ett ypperligt kost-tillskott, som bildar i kroppen kväveoxid(NO), som behövs vid erektion. Det är ingetunder att karnosin har blivit ett populärtkosttillskott hos män med diabetes.

EGENVÅRD AV DIABETES

KOSTEN ÄR EN GRUNDBULTVID BEHANDLINGAV DIABETES TYP

*Diabetes är en lipocentrisk sjukdom*

Diabetes typ 2 beror i grund och botten påen onormal fettämnesomsättning. Med andraord, sjukdomen är lipocentrisk, integlukocentrisk, såsom man ännu allmänt tror.Därför bör man flytta tyngdvikten vidprevention och vård mot fettmetabolismen,där bukfettet har en central ställning.Abdominalt fett ackumuleras på grund avöverflödigt intag av såväl fetter som stärkelse,vilken omvandlas i levern till fetter, medfettlever som följd. Då stiger triglyceridernai blodet, vilket i sin tur ökar risken förateroskleros. För att minska risken att drabbas

11

av diabetes och dess komplikationer är detytterst viktigt att bli av med bukfettet!

Överviktiga människors fettceller, adipocy-ter, har mindre insulinreceptorer och merabeta-adrenergiska receptorer, vilka frigörgiftiga fria fettsyror. De i sin tur skadar celleroch producerar i deras mitokondrier friaradikaler, som förstör bukspottskörtelnsbetaceller. Då avtar insulinutsöndringen.Denna process kallas lipotoxicitet (fett-giftighet), och den leder till en onormalglukos- och insulinmetabolism. Lipotoxicitetkan förebyggas och vårdas bl a genom attäta kolhydrater enligt den sk cellulosalinjenoch genom att inta etylesteriserad fiskoljasom kosttillskott.

NÄRING: STÄRKELSE KONTRACELLULOSA

Rätt näring är mycket viktigt i förebyggandetoch i vården av diabetes. Målsättningen meddessa rekommendationer är att uppmärk-samma diabetiker och hälsopersonal omfördelarna med och nyttan av rätt näringenligt senaste rön. För att uppfylla närings-relaterade mål måste såväl diabetikern somhälsopersonalen gemensamt sätta upp målenoch involvera diabetikern i beslutsprocessen.ADA (American Diabetes Association) un-derstryker vikten av lågkaloridiet eller en dietmed få kolhydrater i dess nyligen publice-rade rekommendationer vid diabetes. Dietenligt ovannämnda är dessutom effektiv vidviktminskning. Dessa rekommendationer äravsedda att hjälpa läkare att guida diabetikeri deras vård av sjukdomen.

Vi anser att fettsnål och högkolhydratkost –som ”officiellt” nuvarande rekommenderasför diabetiker – grundar sig på spekulationer,att den saknar vetenskaplig evidens och attden ökar utsöndring av insulin med åtföl-jandet fetma och försämrad prognos.

De flesta av kolhydrater får vi från olikaspannmål. Mjölk innehåller också en annantyp av socker, laktos, upp till fem procent.En halv liter mjölk om dagen rekommenderas

för barn då mjölk är en bra kalciumkälla.Våra kroppar är inte genetiskt gjorda för attfå energi från stora mängder fiberlösa kol-hydrater som t ex stärkelse. Med dagenspopulära sädesslagsdieter (t ex gröt, müsli)har kolhydratsämnesomsättningen rubbatshos ca ¾ av befolkningen, inklusive dia-betiker, som helt enkelt inte kan ta upp dennamängd kolhydrater. En stor del av stärkelsenlagras som fett med fetma som följd. Virekommenderar att man undviker måltidermed mycket stärkelse, t ex potatis, ris, banan,squash och mat baserad på spannmål (gröt,pasta och vitt bröd), pizza, kakor och andrabakelser.

Enkelt socker känns igen på sin smak: sötma.Många vet att man ska undvika alltför mycketsocker, men inte när det gäller pasta ochbröd, då dessa omvandlas till socker i krop-pen på några få minuter. Potatis och ris skiljersig inte nämnvärt i detta avseende. Pasta ärbättre för diabetiker eftersom den höjerblodsockerhalten långsammare än potatis,bröd eller bordssocker. Grönsaker och fruktinnehåller mycket fiber och cellulosa, vilkavi rekommenderar i stället för stärkelserikföda. Den s k cellulosalinjen är betydligteffektivare, också vid viktkontroll, än stär-kelsediet (som rekommenderas av Diabe-tesförbundet). Vi går emot de fördomar somhärskar inom näringsläran, som menar på attendast kalorierna räknas vid viktminskning.Den s k cellulosalinjen kan hjälpa typ 2 dia-betiker och få sina blodsockervärden underkontroll när andra dietförändringar ellermediciner inte hjälpt.

VI REDOGÖR HÄR FÖR SKÄLETDÄRTILL:

När vi äter stärkelse bryter ett enzym, amylas– finns i saliv och tarmarna – ned bandenmellan olika glukosenheter och sockret kanupptas i blodet. Amylas utsöndras avsalivkörtlarna och av bukspottskörteln. Närväl sockret absorberats i blodet, förs det uttill kroppens delar där det behövs som energieller så lagras det som kroppens egen

12

energidepå som polymer, glykogen. Över-skottet av glukos formas till glykogenmole-kyler, vilka lagras i levern och muskelväv-naderna, som snabbenergi, tills dess att vibehöver den. Både stärkelse och glykogenär glukospolymerer. Överskottssockerombildas till fett som lagras i höfter ochstussen. Av det skälet avråder vi frånstärkelserik mat. Om du inte kan motstådenna typ av mat, så rekommenderar vi Kilo-Stop -kapslar, vilka hämmar amylasaktivi-teten och sålunda förebygger att glukos-molekylerna tas upp i blodet från tarmarna.

Komplexa kolhydrater finns i två varianter:fiberrika eller fiberfattiga. Huvudbestånds-delen i fiberrika kolhydrater är cellulosa. Denkan inte brytas ned av kroppen och därför

passerar den vårt matsmältningssystem utanatt tas upp. Trots att den inte kan användassom energi, är cellulosafibrerna väsentligaför tarmens normala funktion, renhållningoch hälsa. Fiberrika grönsaker och bär är deabsolut sundaste valen i människans näringoch de är förknippade med färre fall av dia-betes, cancer, högt blodtryck, artrit mm.Bland dessa grönsaker kan nämnas salladoch broccoli samt olika bär. Ät din frukt,pressa dem inte till juice såvida du inte fastarmed juice. När man äter den hela fruktenfår man i sig den rätta mängden av naturligafibrer, vilket leder till rätt sockerupptag ikroppen.

PROTEIN

Kött, fjäderfä, fisk och ägg är exempel på braproteinkällor. Proteiner sätter ned hun-gerskänslorna. Proteinet ökar inte blod-sockernivån direkt utan stimulerar fri-sättningen av glykogen, som – processen

Bild 4. AGE bildas både i kroppen och vidmatlagning. Sockret reagerar med proteiner ochfetter. Ett av de försockrade proteinerna ärhemoglobin A1C. Ju högre dess värde desto meraAGE har bildats i kroppen och desto större ärbehovet av anti-AGE-substanser, såsom benfo-tiamin och karnosin.

13

Foto: Osmo Lehtinen

benämns glykoneogenes – omvandlar pro-teiner till glukos. Om det saknas insulin, kandet resultera i en högre blodsockerhalt.

Det är viktigt att förstå att för stora mängderav protein kan vara giftigt för njurarna. Ettproteinöverskott ökar AGE i blodet om manäter en diet med för mycket av AGE-innehålloch aminosyra. Den förstärker bildandet avAGE i kroppen. Vår rekommendation är ettproteinintag på ca 0.8 g/kg med tonvikt påproteiner av högt biologiskt värde och meden låg halt av AGE. Man kan nå detta målgenom att äta kyckling, fisk och ägg ochundvika köttproteiner. Koka, ånga, pocheraeller stuva maten i stället för att fritera, steka,rosta eller grilla den.

FETTER

Det finns ingen som helst vetenskapligevidens för att fetter i kosten bör minskas,snarare motsatsen. Vi vill dock varna förrikligt intag av omega-6-fettsyror, vilka finnsi rypsolja och margariner.

Vår föda innehåller ett komplex av fetter ocholjor, vars basstruktur består av fettsyror. Viäter åtminstone 20 olika fettsyror som klassassom mättade, omättade och fleromättadesyror. De påverkar inte i sig blodsockret, utanfetterna verkar indirekt genom att fördröjaupptagningen av kolhydrater och mag-tömningen. Följdaktligen ökar blodsocker-

värdet om än sakta. Med andra ord, det ärdärför en god idé att äta fettrik fisk någragånger i veckan eller inta ett kosttillskott medomega-3 vid måltiderna.

Alla kostfetter är inte lämpade för endiabetiker. Diabetikern ska undvika mättadefetter och transfett. Rött kött och mejeri-produkter är exempel på mat som innehållerstora mängder mättat fett. Transfetter finns imargarin, kakor, bakelser och glass samt ide flesta maträtter som serveras på res-taurang.

Skillnader föreligger även i kostens fler-omättade fetters sammansättning och detbästa exemplet på den är skillnaden mellanomega-3-fettsyrorna och andra kostlipider.I det västerländska samhället står omega-3-fettsyror endast för en liten del av det dagligaintaget av fettsyror.

Tonfisk, forell och lax är rika på omega-3-fettsyror. Självklart också fiskoljekosttillskott.Mindre mängder av omega-3-fettsyror ärockså naturligt förekommande i biff- ochgriskött samt fjäderfä. Rött kött utgör en källatill omega-3-fettsyror för de personers somäter mycket kött trots de begränsade halternaav dessa fettsyror.

När man ska värdera kostens fleromättadefetter är det viktigt att kontrollera omega-6-och omega-3- förhållandet. Vegetabilisk olja

14

är rik på omega-6 och fiskolja på omega-3.Det finns vegetabiliska oljor som innehålleromega-3 (i form av alfalinolensyra, ALA) mendess biologiska verkan är klart sämre änfiskoljans (EPA och DHA). Omega-6 ochomega-3 tävlar med varandra i cellerna ochdärför är balansen mellan dem mycket viktig.Det ideala förhållandet omega- 6/omega-3är 1:1 eller 2:1, vilket råder i Japan där manåter mycket fisk. I vår västerländska diet ärproportionerna ofta 6:1 ända upp till 30:1.Detta betyder att omega- 6 överskuggaromega-3ans välgörande effekter. Medel-havsdieten ger en bättre proportion på grundav ett rikt fiskintag.

En diabetiker skulle behöva äta flera mål fetfisk om dagen för att tillfredsställa sitt behovav omega-3, i synnerhet fettsyran EPA. Ettbra alternativ är EPA-haltig fiskolja somkosttillskott. Dosen bör vara 1-3 g.

När du förändrar dina matvanor, kom ihågatt mäta dina blodsockervärden. Genom attreducera den glykemiska belastningen i dinmat, kan det leda till att du måste reduceraditt medicinintag, för att undvika hypo-glykemi.

KOSTTILLSKOTT

Den dagliga dosen av vitaminer ochmineraler, som hälsovårdsmyndigheterrekommenderar för den friska befolkningen,kan inte appliceras på riskgrupper ochdiabetiker, eftersom deras behov är betydligtstörre. Skälet härför är att diabetiker avgermer urin än en icke-diabetiker och medurinet utsöndras väsentligt större mängdernäringsämnen. Kosttillskott förebygger bristpå vitaminer, håller blodsockerbalansen ischack och förebygger försockring, dvs.komplikationsrisken minskar. Kosttillskott,vilka är av stor betydelse för diabetiker,inkluderar omega-3-fettsyror, karnosin,krom, magnesium, selen, zink och vita-minerna B, C och E.

Omega-3-fettsyror och karnosin dämpargenetiska fel, oxidativ stress och kronisk

inflammation. Andra kosttillskott somalfalipoinsyra, benfotiamin, karnosin samtB6-vitaminet förebygger försockring avproteiner och fetter (t ex LDL-kolesterolet).Folsyran, vitaminerna B6 och B12 förhindraren ackumulering av homocystein. Q 10 ochE-EPA förebygger skador i mitokondrierna,som orsakas av kolesterolnedsättandemediciner (statiner).

Benfotiamin

Benfotiamin är lipofil analog av B1 vitamin(tiamin), vilket reducerar risken för pato-logiska förändringar i artärer, ögon, nerveroch njurar. En forskningsgrupp, ledd avprofessor Paul Thornalley vid Warvick-universitetet (UK), har visat att diabetikerlider brist på tiamin och att denna brist ikärlcellerna är förknippad med kompli-kationer. Den låga koncentrationen av tiamini blodet hos diabetiker beror inte på brist påtiamin i kosten. Bristen är snarare betingadav att tiaminet förs ut ur blodet till urinen ca15 gånger snabbare än normalt. ProfessorThornalley menar att ”en diet med kost-tillskott kan vara en framkomlig väg för attminska risken för komplikationer”. Det mesteffektiva och säkraste tiaminet kallas ben-fotiamin. Professor Jaime Uribarri vid MountSinai sjukhusets njuravdelning i New Yorkföreslår att diabetiker ska inta ca 300 mg perdag kontinuerligt då benfotiamin är eneffektiv AGE- blockerare (se ovan AGE).

Karnosin

Karnosin är ett (endogent) protein (dipeptid),ett anti-försockringsverkande medel, somreducerar risken för diabeteskomplikationer,t ex njurskada. Mängden karnosin i kroppenminskar med tilltagande ålder men den kanåterställas med intag av karnosin somkosttillskott. Karnosin ökar betacellsmassani bukspottskörteln och hämmar oxideringoch karbonylering, två patologiska bio-kemiska reaktioner vid diabetes. Karnosinförebygger försockringen av LDL-kolestroletoch dessutom läker det sår snabbare. Kar-

15

nosin skyddar levern mot alkohol-relateradskada. En vuxen diabetiker behöver 800-1200 mg karnosin varje dag. Den dosen kanfördubblas vid sårläkning. Zink och E vi-taminförstärker effekten av karnosin. I hälso-kostaffärer finns det kombinationstablettersom innehåller alla tre ingredienser.

E-EPA (etyl-EPA)

E-EPA är en höggradigt raffinerad fiskolja(omega-3), som rekommenderas till dia-betiker, hjärtsjuka och personer, som liderav mentala problem (1000–2000 mg perdag). E-EPA förebygger nedbrytningen avcardiolipinet i hjärtat och skyddar artärernafrån att bli stela och hårda. Den förstärkerde positiva effekterna av statiner och dämparsido-effekterna samt förbättrar lipidprofileni blodet som innebär att triglyceridernaminskar och förhållandet mellan omega-3/omega-6 förstärks. E-EPA är också ett utmärktantiinflammatoriskt medel och den balan-serar stresshormonerna kortison och kortisol

samt motverkar insulinresistensen. E-EPAminskar inälvsfettet och penetrerar hjärnanbetydligt bättre än traditionella omega-3-fettsyror och förebygger därigenom min-nessvårigheter, depression och demens. E-EPA botar och minskar risken för icke-alkoholorsakad fettlever, vilket är allvarligareän man tidigare trott i synnerhet hos dia-betiker och överviktiga personer. Ett braalternativ är etylesterisedad fiskolja, sominnehåller 90 % omega-fettsyror inklusive E-EPA och E-DHA.

Krom

Det rekommenderade dagliga intaget avkrom är 50-200 microgram (µg), men endiabetiker behöver det dubbla. Insulin kräverkrom som en samverkande faktor. Ett adekvatintag av krom kan minska A1C med ca 1 %(se ovan). Krom minskar dessutom behovetav sötsaker. Organiskt krom – som krom-nikotinat eller picolinat – minskar ävendepressionstendenser.

16

Magnesium

En diabetiker avsöndrar mer magnesium ut iurinet är en icke-diabetiker, och följdaktligenlider de av magnesiumbrist. Olyckligtvis,analyserar inte läkare magnesiumhalten i deröda blodcellerna och bristen varken upp-täcks eller behandlas. Magnesiumbrist ökarrisken för arrytmier, högt blodtryck, strokeoch hjärtproblem. Diabetiker behöver 350–700 mg extra magnesium per dag. B-vitaminförstärker upptagandet och effekten avmagnesium.

Zink

Diabetiker behöver extra zink för attförebygga oxidativ stress och inflammation.Forskning visar att många diabetiker liderbrist på zink och zinkbrist är dessutom enobereonde riskfaktor för hjärtattacker. Zinkförbättrar immunsystemet mot infektioneroch för tidigt åldrande. Zinktillskott ökarnedsatt testosteronhalt hos äldre män.Behovet hos en diabetiker är 15-30 mg extraom dagen.

Selen

Selen är en versatil vattenlöslig antioxidantsom skyddar kroppen mot oxidativ stress.Organiskt selen är mer effektivt än icke-organiskt. 200 mikrogram om dagen är vårrekommendation för diabetiker.

C- och E-vitamin

C- och E- vitaminer skyddar cellerna motoxidativ stress. Man kan inta 500 mg C-Vita-min och 200-500 mg E-vitamin om dagenunder en lång period. Nämnda vitaminerskyddar artärerna mot förträngning ochhårdhet som orsakas av ett för högt blod-sockervärde. Vitaminerna samverkar syner-gistiskt med de andra kosttillskotten somnämns i denna guide.

Folsyra och andra B-vitaminer

Hos diabetiker byggs homocystein upp, entoxisk svavelhaltig aminosyra, vilken ökarrisken för retinopati, åderförkalkning,hjärtattack, minnesförlust, depression,

demens och benskörhet. Det normalareferensvärdet för homocystein ligger på 5–15 µmol/l, men risken för diabetiskakomplikationer börjar redan vid värdet 7µmol/l och uppåt. Ett intag av en kombi-nation bestående av folsyra, B6- och B12-vitaminer förebygger ackumulering avhomocystein.

Nikotinsyra (vitamin B3, niacin)

Nikotinsyra är det mest effektiva medlet föratt öka halten av det goda HDL-kolesterolet.Det här är mycket viktigt för diabetikerna,eftersom de ofta har lågt HDL, högt LDL ochtriglycerider. Niacin sänker triglycerider samten faktor Lp(a), som förorsakar blodpropp.En kombination av niacin och statiner gerbättre effekt hos en diabetiker än statinerallena. European Consensus Panel rekom-menderar att kombinera niacin med statiner,tillsammans med livsstilsförändringar, somen bra strategi vid diabetes och metaboltsynd-rom. Niacin kan ytterligare sänka A1C.Det finns kosttillskott som innehåller i en ochsamma tablett benfotiamin och krom bundettill nikotinsyra. Alla individer tål dock inteniacintillskott. Flush är den vanligastebieffekten.

Alfalipoinsyra

Alfalipoinsyran har skrivits ut till diabetikeri bl a Tyskland sedan 1966, och den daligadosen ligger på 200–600 mg. Syran liknar imångt och mycket karnosin.

Ubiquinon (Q 10)

Q 10 är en vitaminliknande substans, somproducerar energi i de intracelluläramitokondrierna. Det är också en antioxidant,precis som E-vitamin. Q 10 används sommedel för att förebygga hjärtattacker ochmyopati. Den begränsar också sidoeffekterav statinbehandling, t ex muskeltrötthet.

Samtliga ovannämnda kosttillskott kan intasdagligen och kontinuerligt och om så skullebehövas, tillsammans med annan medicin.Dessa kosttillskott förorsakar inga bieffekterom riktlinjerna i denna guide följs som avsett.

17

FYSISK AKTIVITET

Regelbunden aerobisk fysisk träningförbättrar insulinkänsligheten i hela kroppenhos typ 2 diabetiker redan på en vecka. Dettakräver ca. 50 minuters daglig träning meden intensitet som motsvarar 70 % av detmaximala. Om du inte ännu är van vid attmotionera regelbundet, råder vi dig att börjamed lätt motion och gradvis öka dosen föratt undvika muskel- och ledskador. Enregelbunden motion hjälper upp humöret,förbättrar den allmänna fysiska konditionenoch hjärt-kärlhälsan samt förbränner energi(kalorier) som hjälper dig att hålla din viktunder kontroll. Motion är också ett medelmot insulinresistens och frigör karnosin frånmusklerna som förebygger försockringen avproteiner och fett. Regelbunden fysiskaktivitet kan förebygga typ 2 diabetes hospersoner med försvagad glukostolerans.Diabetikerna måste lära sig att tolka effek-terna av motion, måltider och medicineringnär de läser av blod-sockervärdena för attundvika hypoglykemi.

SÅ HÄR MÄTER DU DITTBLODSOCKER VID TRÄNING

Källa: Mayo Clinic.com

Vi föreslår att du mäter och för bok över dinablodsockervärden före, under och efter fysiskaktivitet. Det hjälper dig och ditt hälso-vårdslag att se hur du reagerar på aktiviteten.Genom denna avläsning kan du förebyggaatt drabbas av låga och för höga blod-sockervärden (hypoglykemi respektivehyperglykemi) samt höga nivåer av keton iurinet (ketoacidos). De ovannämnda ger diginformation om när du kan börja medmotion, kontrollera blodsockret och vad duska göra när du har alltför låga blodsocker-värden. Om du varit inaktiv under en tid ellerlider av någon annan sjukdom, måste durådfråga din läkare innan du sätter igång.

Följande riktlinjer gäller när du börjarmotionera eller utöva fysisk aktivitet:

Före övningarna: Mät din blodsockernivå tvågånger. Du måste försäkra dig om att den

18

TACK

Vi vill tacka vår gode vän Dr Timo Kuusela, själv diabetiker,för värdefulla råd vid författandet av dessa riktlinjer. Dr Kuu-sela har lång erfarenhet av den sk. cellulosalinjen (att undvikastärkelseintag) när han vårdat sin typ 2 diabetes.

inte är för låg och att den inte faller för lågtheller under och efter övningarna. För attundvika svängningar i nivån, bör du läsa avden 30 minuter innan och strax före. Då kandu se var du ligger innan du börjaraktiviteten. Undvik problem genom att följanedanstående rekommendationer:

Lägre än 5,6 mmol/l (100 mg/dl): oavsettdiabetestyp, ät en snack med kolhydrat-innehåll, en fruktkaka eller kex.

5,6 –13,9 mmol/l (100-250 mg/dl): för deflesta är detta ett säkert intervall före fysiskaövningar.

13,9 (250 mg/dl) eller högre: testa ditt urinför ketoner. Om de verkar vara på en moderateller hög nivå ska du inte börja med någraövningar. Vänta tills de gått ned. Det högavärdet är indikation på att du har för liteinsulin för att kontrollera blodsockret och detkan leda till ketoacidos. Den kan förefallaom blodsockret överstiger 15 mmol/l (270mg/dl).

16,6 mmol/l (300 mg/dl) eller högre: oavsettdiabetestyp, så ska du inte utöva fysiskaktivitet. Du måste få ned värdena eftersomblodsockervärdet kan stiga och leda tillketoacidos.

Under övningarna: kontrollera blodsockretvar 30:e minut. Speciellt viktigt är det att läsaav nivån, om du påbörjar övningarna förförsta gången, prövar en ny aktivitet ellersport eller utökar tiden för övningen. Om du

tränar mer än en timme, speciellt om du hartyp 1 diabetes, läs av värdena en gång ihalvtimmen. Om värdet är 3,9 mmol/l (70mg/dl) eller inte så lågt, men visar symptompå låg blodsockernivå, skakig, svag, nervös,svettig eller konfunderad, måste du äta ensnack för att få en källa till snabbverkandesocker. Exempel på den är bl a: två-treglykostabletter (druvsocker), fruktjuice, envanlig läsk (dock varken dietläsk eller cola)eller några bitar karameller.

Gör en ny avläsning 15 minuter efter intagetav mellanmålet. Om värdet fortfarande är förlågt, ät en till och läs av efter 15 minuterigen. Ditt värde ska upp till 3,9 mmol/l (70mg/dl).

Efter övningen: mät ditt blodsockeråtminstone två gånger, en gång efter att haavslutat övningarna. Ju mer intensiv somövningen varit, desto längre har blodsockretpåverkats. Mät en gång till för att vara riktigtsäker på att du inte utvecklar hypoglykemi,som kan inträffa flera timmar efter avslutadövning. Den fysiska aktiviteten använder dittreservlager av socker i muskler och lever.Och när kroppen bygger upp detta lagerigen, tar den socker från blodet ochblodsockernivån sjunker.

Du kanske tror att testandet av värdena tarmycket tid i anspråk. Kom då ihåg, att närdu och din hälsovårdspersonal kan dinkropps svar på dessa övningar, kan duförmodligen dra ned på avläsningarna.

19

Jag rekommenderar varmt denna förträffliga bok åthälsovårdspersonalen och åt var och en som villsätta sig in i detta fascinerande område, näring ochmental hälsa, samt befrämja sin egen hälsa och sittvälbefinnande. Trygve Roos, DPhil, Distinguished Professor.

20

Diabetes mellitus är ett tillstånd, som kräver noggrann vård, i vilken patienten självär den som styr vården. Även om professionella både inom näring och hälsa deltari behandlingen, är det till syvende och sist patienten som är ansvarig för resultatetav behandlingen. Det är endast diabetikern själv som kan lära sig att handhakontrollen över tillståndet. Det krävs en fortlöpande observation och mätning aveffekterna av det målmedvetet genomförandet av livstilsförändringarna (motion,näring och medicinering) på blodsockernivån och välbefinnandet. Dessa riktlinjerinnehåller information som du inte hittar någon annanstans. Några av våra åsiktergår isär med nuvarande ”officiella” kostråd, vilka enligt vår uppfattning saknarvetenskaplig bakgrund och försämrar prognosen. Vi vill erbjuda alternativ som byggerpå forskning och klinisk erfarenhet för dem som måste leva med diabetes.Vi behandlar inte medicineringen av diabetes, utan bara nämner något om deni förbigående.

2008

Foto: Osmo Lehtinen

Dr Matti Tolonenär läkare, näringsexpert och docenti folkhälsovetenskap vid Helsingforsuniversitet, Finland.www.biovita.fi/svenska/tolonen.html

Dr Pentti Raasteär allmänpraktiserande läkare ochsjälv diabetiker. Han har sin läkar-mottagning i Fuengirola, Spanien.Tel +34-95247 5290