risco e prevenção aula 27-05-13
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Risco: conceitos e aplicações para a medicina de família e
comunidade
Michael Schmidt DuncanAdelson Guaraci Jantsch
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Conceitos
• Risco: Probabilidade de ocorrer um desfecho indesejado.
• Fatores de Risco: Características que estão associadas a um aumento no risco.
F D
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Aplicações
• Etiologia• Diagnóstico• Tratamento
– Estratificação de risco– Riscos do tratamento
• Prognóstico• Prevenção
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Modelo da causa suficiente
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Modelo da causa suficiente
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Modelo da causa suficiente
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Modelo da causa suficiente
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GENÉTICAAMBIENTECOMPORTA
MENTO
HIPERTENSÃOOBESIDADEDESNUTRIÇÃO
DOENÇAS CARDÍACAS DIABETES
INTERVENÇÕES PROMOCIONAIS, PREVENTIVAS CURATIVAS E
REABILITADORAS
DETERMINANTES DISTAIS
FATORES DE RISCOS
PROXIMAISRISCOS
FISIOLÓGICOS DANOS E DOENÇAS
FATORES SÓCIO-
ECONÔMICOS
MORTALIDADEMORBIDADEINCAPACIDADE
MODELO DE INTERVENÇÃO NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E
NO DIABETES
FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2004)
RESULTADOS
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Causas proximais e distais: mortalidade infantil
Causas distais
Causas proximais
RendaEscolaridade maternaCobertura de serviços de saúde
Cuidados de pré-natalAcompanhamento de puericulturaTabagismo na gestação
Baixo peso ao nascerInfecções respiratórias e gastroenteritesDesnutrição
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O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E A MORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL
• AUMENTO DE 10% NA COBERTURA DE EQUIPES DE PSF IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 4,6% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
• AUMENTO DE 10% NO ACESSO A AGUA IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 3,0% DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
• AUMENTO DE 10% NOS LEITOS HOSPITALARES IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 1,3% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL FONTE: MACINKO ET ALII (2005)
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Determinantes da Saúde
Walgren e Whitehead
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Fatores que dificultam o estudo do risco
• Pode haver longo período de latência• Exposições muito comuns• Baixa incidência de doenças• Causas e efeitos múltiplos• Os fatores de risco não precisam ser causais• Causas e efeitos múltiplos
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Causas e efeitos múltiplos
FATORES DE RISCOHipercolesterolemiaHistória familiarDeficiência de tiaminaDoença vascularInfecção viralFumoDiabetesÁlcool
HipertensãoInsuficiênciacardíacacongestiva
DOENÇASAteroscleroseAVCInsuficiência renalInfarto do miocárdio
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Medidas de efeito
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Medidas de efeito
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Ferramentas de predição de risco
• Combinam diversos fatores de risco em um escore
• Auxiliam na estratificação de risco• Avaliação das ferramentas:
– Calibração: quão bem a ferramenta determina as proporções de pessoas que irão ou não desenvolver a doença (E/O)
– Discriminação: quão bem a ferramenta identifica os indivíduos que irão ou não desenvolver a doença (estatística-C)
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Fatores de risco vs. Fatores prognósticos
• Perfis diferentes de pacientes• Desfechos diferentes• Taxas diferentes• Os fatores podem ser diferentes
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Risco reduzido de morte
Risco aumentado de morte
Fatores de risco e fatores prognósticos no primeiro infarto
0
1
2
3
4
5
Fato
res
de ri
sco
Razão de chances ajustada (IC 95%)
0,5 1,0 1,5 2,0
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O que é anormal?
• Anormal = incomum• Anormal = associado a doença• Anormal = tratar a condição leva a um melhor
desfecho clínico
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Reduzindo o risco: atividades preventivas
• Quando fazer?• Como fazer?• Há limites?
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Ideias de Geoffrey Rose
• Contínuo de risco e severidade
• Estratégia Preventiva de Alto-Risco
• Estratégia Preventiva de Amplitude Populacional
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Armando Norman 2013 22
Contínuo de Risco e Severidade
• Doenças: o que são?
• O que mudou no conceito de doença nas últimas décadas?
• Hepatite A• AVC• Neoplasias
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O que é uma pessoa saudável?
• É alguém que ainda não foi avaliado completamente…
Meador CK. The Last Well Person. NEJM. 1994
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Identificando uma pessoa saudávelO que é paradoxal na nossa grande capacidade
diagnóstica é que ainda não há um teste que distinga uma pessoa saudável de uma pessoa doente. Ser saudável é uma condição que não
pode ser rastreada. Não há substância no sangue ou na urina cujo nível seja
confiavelmente elevado ou baixo em pessoas saudáveis.
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Identificando uma pessoa saudávelNenhuma sombra ou imagem radiológica
indica alguém saudável. Não há tecido que possa ser submetido a biópsia para provar
que uma pessoa está bem. Estar saudável é algo que não pode ser medido, e ainda
assim, buscamos avaliá-lo com métodos analíticos.
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Em que nível deve-se intervir?
MEDICALIZAÇÃO
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Armando Norman 2013 27
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Armando Norman 2013 28
Aprendizado
• ‘Um grande número de pessoas sujeitas a um pequeno risco gera mais casos de doenças do que um pequeno número de pessoas sujeitas a um grande risco’ (Rose, 2010)
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Armando Norman 2013 29
Estratégia Preventiva de Alto Risco
Vantagens
Desvantagens
Apropriada ao individuo
Dificuldades e custo do rastreamento
Sujeito mais facilmente motivado
Paliativo e temporário – não radical
Profissionais de saúde mais facilmente motivados
Potencial limitado: a) individual b) populacional
Custo efetivo
Relação risco benefício favorável
Comportamentalmente inapropriado
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Armando Norman 2013 30
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Armando Norman 2013 31
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Armando Norman 2013 32
Estratégia Preventiva de Amplitude Populacional
Vantagens
Desvantagens
Radical
Pequeno benefício individual
Tem grande potencial para a população como um todo
Baixa motivação dos indivíduos
Comportamentalmente apropriada
Baixa motivação dos profissionais de saúde
Relação risco benefício ‘desfavorável’
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Armando Norman 2013 33
Paradoxo da Prevenção
• A medida preventiva que traz maior benefício a população oferece pouco benefício a cada indivíduo participante.
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Armando Norman 2013 34
Estratégia de Amplitude Populacional eEstratégia de Alto Risco
• No contato com o paciente individualmente, o médico precisa abordar aqueles com alto risco, mas nas políticas de saúde a ênfase deve ser sobre a exposição da população como um todo;
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Armando Norman 2013 35
Geoffrey Rose
• Whitehall Study I foi produzido
para ser o “Framingham Britânico”.
Mostrou que os marcadores
tradicionais (hipertensão,
colesterol, diabetes, obesidade,
etc) explicavam apenas 1/3 da
diferença de morbimortalidade
entre os servidores públicos
situados no topo do organograma
administrativo e aqueles que
ocupavam níveis mais baixos da
mesma instituição pública.
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Armando Norman 2013 36
Whitehall Study II (década de 80)• População alvo: servidores públicos de 20
departamentos do Whitehall
• Homens e mulheres
• Idade de entrada: 35 a 55 anos
• Amostra alcançada: 10.308 3.413 (M); 6.895 (H)
• Função: auxiliares administrativos (clerical) e outros profissionais de apoio; executivos intermediários e executivos seniores
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Armando Norman 2013 37
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Armando Norman 2013 38
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Armando Norman 2013 39
Principais resultados do WH II
• Foi possível confirmar a relação inversa entre a posição socioeconômica e DAC, DM e Síndrome Metabólica
• Forneceu evidência adicional de processos específicos fisiopatológicos, comportamentais e psicológicos – incluídos mecanismos neuroendócrinos, inflamatórios e homeostáticos – que contribuem para a iniquidades em saúde.
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Armando Norman 2013 40
Michael Marmot O baixo controle sobre o processo de trabalho é um preditor de Doença Arterial Coronariana (DAC), independentemente do status social, e é responsável por metade do gradiente social para doenças cardiovasculares.
Para Marmot, três principais fatores influenciam o gradiente social em saúde: o senso subjetivo de controle sobre suas circunstâncias de vida (laboral e familiar), o grau de coesão social e a rede de suporte (família, amigos e/ou colegas de trabalho).
Segundo ele, quanto maior a coesão social, melhores os desfechos em saúde, tanto para ricos como para pobres. Nas sociedades menos desiguais, o senso de pertencer, de coesão social e de segurança são maiores e por isso, os efeitos benéficos sobre a saúde ocorrem também para os mais ricos nestas sociedades.
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Armando Norman 2013 41
![Page 42: Risco e prevenção aula 27-05-13](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042701/55b19ab9bb61eb9d478b460c/html5/thumbnails/42.jpg)
Armando Norman 2013 42
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Armando Norman 2013 43
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Armando Norman 2013 44
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Armando Norman 2013 45
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Armando Norman 2013 46
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Armando Norman 2013 47
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Armando Norman 2013 48
• Perigo?
• Risco?
• Medo?
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Armando Norman 2013 49
Perigo, Risco, Medo!!!
• Entre as comunidades rurais nigerianas existe um antigo costume de esfregar esterco de gado no coto umbilical dos recém-nascidos, apesar de 1/3 deles morrerem de tétano
• Nas comunidades modernas ocidentais ainda persiste o costume de se comer de forma muito imprudente, apesar de 1/3 da população morrer de doenças cardiovasculares;
• O comum tem sido confundido com o saudável e por vezes o comum pode ser doentio.
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Paradoxo da popularidade
• O paradoxo da popularidade:
• Quanto maior o sobre-diagnóstico e sobre-tratamento, mais as pessoas acreditam que devem sua saúde ou mesmo suas vidas ao programa.
NNT
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Medidas de efeito
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Aprendizado
• ‘Um grande número de pessoas sujeitas a um pequeno risco gera mais casos de doenças do que um pequeno número de pessoas sujeitas a um grande risco’ (Rose, 2010)
Armando Norman 2013 52
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Se você não parar de fumar você vai ter um
INFARTO!
De acordo com nossas previsões o risco de você ter uma evento cardíaco em 10 anos é de 20%!
Se você não tratar a pressão você
pode ter um derrame!
Armando Norman 2013 53
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BARBARA STARFIELD:
“É útil ainda esse conceito de prevenção cada vez mais focado em uma doença em particular e fatores de risco, do que na saúde em seu aspecto geral?”
“Se ainda muitas pessoas carecem de acesso aos serviços de saúde quando sentem a necessidade de buscá-lo, é justificável que consultas de rotina para check up constituam quase metade das consultas médicas nos Estados Unidos?” The concept of prevention: a good idea gone astray?
J Epidemiol Community Health 2008; 62:580-583