roma, venerdì 22 novembre cnr – p.zza aldo moro – sala marconi cosa accade nel mondo delle...
TRANSCRIPT
Roma, venerdì 22 novembre
CNR – P.zza Aldo Moro – Sala Marconi
“COSA ACCADE NEL MONDO DELLE COMUNITA' TERAPEUTICHE?”
VERSO UN MODELLO ITALIANO
di COMUNITA’ TERAPEUTICAMarta Vigorelli
premessapremessa www.mitoerealta.org
indice:indice:• Contesto istituzionale italiano dopo la legge 180:
PSICHIATRIA nella COMUNITA’
a)Processi di inclusione e rischio di “residuo manicomiale”
b) Sussidiarietà tra pubblico e privato
c)Rete di strutture territoriali: la CT come nodo della rete
d)Differenti livelli di protezione e tipologie di ospiti
• CT come laboratorio di integrazione di setting, modelli, teorie in un’ottica psicosociale psicodinamica
• CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale (cura del Sé) e dimensione gruppale (l’Altro)
• Fattori terapeutici aspecifici e specifici• Manutenzione e valutazione: strumenti e Visiting tra le
comunità
CONTESTO ISTITUZIONALE ITALIANO dopo la legge 180 (Basaglia 1978)
chiusura degli OP e degli OPG (2014)
PSICHIATRIA nella COMUNITA’(Asioli,Ballerini, Berti Ceroni 1993)
processi di inclusione sociale e strutture territoriali
“La legge di riforma psichiatrica consente, ora, di svolgere la
migliore delle psichiatrie possibili; ma, perché questa si
realizzi fino in fondo, una cosa è necessaria: che ci si confronti con la sofferenza dei pazienti, con il loro lancinante dolore
dell’anima, con le loro disperate richieste di aiuto, le loro e quelle dei loro familiari”
Eugenio Borgna 2010
CONVENZIONE E ACCREDITAMENTO
La rete dei servizi
Di cui la comunità terapeutica è un NODO
COMUNITA’ per COMUNITA’ per LA SALUTE MENTALELA SALUTE MENTALE
COMUNITA’ per COMUNITA’ per LA SALUTE MENTALELA SALUTE MENTALE
CT Private
Quale comunità ? per quale
paziente/residente?
Comunità Residenziali italiane Comunità Residenziali italiane differenti livelli di protezionedifferenti livelli di protezione
Comunità Residenziali italiane Comunità Residenziali italiane differenti livelli di protezionedifferenti livelli di protezione
1.Alta protezione
2. Media protezione
3. Bassa protezione
4. Residenzialità leggera
Diverse tipologie di ospitiDiverse tipologie di ospiti
• adulti, adolescenti, minori, madre-bambino
• Psicotici,borderline, autori di reato, miste, disturbi alimentari ecc.
CT come laboratorio per l’integrazione dei setting dei modelli e delle teorie in un’ottica
psicodinamica
CT come laboratorio per l’integrazione dei setting dei modelli e delle teorie in un’ottica
psicodinamica
Incontri di gruppo, assemblea di CT,
gruppoanalisi
Tirocini e programmi di inserimenti lavorativi
Intervento farmacologico
Intervento familiare
EMDR
Complessità dei fattori che Complessità dei fattori che concorrono a determinare indicazioni concorrono a determinare indicazioni
e controindicazionie controindicazioni
Complessità dei fattori che Complessità dei fattori che concorrono a determinare indicazioni concorrono a determinare indicazioni
e controindicazionie controindicazioni
PazienteDeficit e risorse
Servizi inviantiFamiglia
Reti Reti naturali e naturali e ambiente ambiente socialesociale
Comunità Residenziale ed équipe curante
Presupposto per l’invio in Comunità:alleanza e costruzione condivisa del progetto
tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT
Presupposto per l’invio in Comunità:alleanza e costruzione condivisa del progetto
tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT
FAMIGLIA
INVIANTE DSM: CSM,
SPDC
COMUNITA’Pazienti eoperatori
OSPITE
Quale progetto?Quale progetto?
• Progetto evolutivo “su misura del paziente/residente” (Roth e Fonagy 1996)
• Con una figura di riferimento centrale (case manager)
CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale e gruppale
SE’ l’ ALTRO
CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale e gruppale
SE’ l’ ALTRO
Momenti cruciali del percorso terapeutico in comunità
Momenti cruciali del percorso terapeutico in comunità
1. L’alleanza e la co-creazione del progetto
2. Crisi evolutive del percorso e verifiche periodiche con tutti gli attori del progetto.
3. La preparazione alle dimissioni e alle diverse soluzioni del dopo comunità.
Dopo comunità? articolazione con le altre strutture di cura e di
vita (Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)
Dopo comunità? articolazione con le altre strutture di cura e di
vita (Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)
L’OSPITE può
Far ritorno alla famiglia di
origine 57%
Essere inserito in una CT a media o bassa
protezione 21%
Avere un progetto abitativo individuale
o di coppia (9%)
Essere inserito in Gruppo-appartamento
13%
Fattori terapeutici del metodo comunitario
Fattori terapeutici del metodo comunitario
FATTORI SPECIFICI
di gruppo e individuali
FATTORI ASPECIFICI
ambientali di clima
Fattori terapeutici a-specifici ambientali
Fattori terapeutici a-specifici ambientali
Nella comunità residenziale oltre a procedure e setting che la caratterizzano in senso specifico, sono presenti alcuni “indicatori (aspecifici) soft, comuni a tutte le CT “difficilmente quantificabili e verificabili ma che connotano in maniera decisiva la pratica di un servizio: le caratteristiche familiari degli ambienti, il clima di domesticità, la non medicalizzazione degli arredi, ma soprattutto alla qualità delle relazioni tra utenti e operatori non solo nelle situazioni formali della Comunità ma ancor di più nelle sue situazioni informali e non strutturate” (Bencivenga e De Crescente 2011).
I fattori terapeutici a-specifici di clima
I fattori terapeutici a-specifici di clima
Fattore a-specifico trasversale:
il clima emotivo • Estetica dell’abitare e il clima
sensoriale-emotivo in relazione alla cura del Sé
• Protezione- holding, regolazione e sicurezza
• Transizionalità e clima ludico• Quotidianità e condivisione relazionale
implicita
I fattori terapeutici specifici del metodo comunitario: il gruppo
I fattori terapeutici specifici del metodo comunitario: il gruppo
• molteplicità delle relazioni• Coesione,unicità,appartenenza• Integrazione del Sé nel campo
comunitario• connessioni con le reti sociali esterne
del gruppo-comunità per il reinserimento dell’ospite come persona e cittadino
Costante manutenzione del gruppo istituzionale e della
leadership (culture of inquiry)
Costante manutenzione del gruppo istituzionale e della
leadership (culture of inquiry)
Aspettatevi delle crisi. Nei casi favorevoli precederanno i progressi effettuati, in quelli sfavorevoli li seguiranno. […] Non crediate mai che l’istituzione abbia finito di evolversi.
Paul Claude Racamier (1972; p. 178)
Problema inevitabile, ricorrente e rilevante: la vulnerabilità delle SRP/CT alle crisi, che si manifestano sia nella forma clamorosa dell’esplosione conflittuale, sia in quella più subdola dell’implosione motivazionale e del disagio gruppale.
Strumenti di manutenzioneStrumenti di manutenzione
La supervisione istituzionale
consulenza per la crisi
la consulenza al ruolo
Learning from action (LFA)(Hinshelwood, Pedriali,
Mingarelli)
Living learning experience(LLE) (Rex Haigh, Jean
Rees)
le consulenze per lo sviluppo organizzativo
Il processo di valutazione in
comunità terapeutica
“nel metodo di cura comunitario è imprescindibile lo stretto collegamento tra formazione, attività clinica e valutazione prevedendo un “disegno integrato, continuo e circolare” (Brunori, Raggi, 2007)
Circolarità tra clinica, valutazione e formazione nel
processo valutativo
Circolarità tra clinica, valutazione e formazione nel
processo valutativo
Il progetto Visiting come ricerca-azione
e accreditamento tra pari
Nasce come progetto Community of Communities orientamento del management care system britannico dal 2002
Finalizzato al miglioramento della qualità sulla base di standard specifici, con l’obiettivo di: sviluppare un linguaggio comune che faciliti relazioni efficaci con committenti, fornire una rete forte per relazioni di supporto e promuovere la ‘best practice’ attraverso l’apprendimento condiviso e lo sviluppo di collegamenti esterni.
Significato e origini del VISITING
Significato e origini del VISITING
Il progetto Visiting italianoIl progetto Visiting italiano
Nell’ambito delle iniziative scientifiche promosse e
realizzate dall’Associazione Mito & Realtà, è stato
avviato un progetto che si propone di realizzare
una valutazione incrociata del funzionamento
delle comunità terapeutiche che prenda in
considerazione la complessità dei fattori che
contribuiscono ad elevare il loro livello di efficacia,
ispirandosi all'esperienza inglese, con varianti
però che la rendano realizzabile nel contesto
italiano.
Il progetto Visiting italianoIl progetto Visiting italiano
La proposta intende promuovere la nascita
di una rete italiana delle comunità,
che garantisca una struttura di rapporti
all’interno della quale sia possibile
osservare la pratica, scambiarsi le idee e
discutere i problemi, in un reciproco
supporto in vista del miglioramento di
qualità.
...più che sulla classificazione degli standard
...più che sulla classificazione degli standard
La proposta di Visiting inizia con
un’autovalutazione di ciascuna comunità, alla
quale seguiranno gli incontri che forniranno un
feedback esterno arricchente e propone un modello
circolare, analogo all’ Action Research (Lewin, 1980),
nella quale l’enfasi è posta sulla partecipazione e
l’incontro esperienziale, sulla riflessione sul metodo
clinico e organizzativo e sul dialogo tra pari come
strumento di lavoro per il cambiamento.
Momenti di auto-valutazione...Momenti di auto-valutazione...
Organizzazione operativa Organizzazione operativa
Le comunità inserite nel progetto sono divise in terne, all’interno delle quali ciascuna produrrà un report scritto sulla base del manuale per l’autovalutazione, VIVACOM, il quale viene inoltrato alle altre due comunità come minimo 15 giorni prima dell’incontro di visiting.
Successivamente, sulla base di un calendario preventivamente concordato, a turno ogni comunità della terna accoglierà i rappresentanti delle altre due; questo incontro permetterà una discussione e una riflessione su quanto emerso o non evidenziato dal report di autovalutazione
CT Il PortoMoncalieri - Torino
Tempo 1Invio report autovalutazione
Tempo 1Invio report
autovalutazione
Tempo 2Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CT Cascina CantalupaMilano
CT Villa Santa MariaCampomorone - Genova
Esempio: Tre cicli - NordEsempio: Tre cicli - Nord
CT L'AironeOrvieto - Terni
Tempo 1Invio report autovalutazione
Tempo 1Invio report
autovalutazione
Tempo 2Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CT Passaggi Oricola - L'Aquila
CT MaricaMinturno - Latina
Tre cicli - CentroTre cicli - Centro
CTA Dipartimento Salute Mentale
di Agrigento
Tempo 1Invio report autovalutazione
Tempo 1Invio report
autovalutazione
Tempo 2Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CT Cristo PantocratoreBorgetto - Palermo
CTA Sant'AntonioEnna
Tre cicli - SudTre cicli - Sud
Il reciproco incontro confluirà in una più ampia comunicazione all’interno di un Forum annuale, nel quale i
rappresentanti di tutte le comunità partecipanti potranno elaborare insieme questa esperienza e nel quale si
discuteranno i risultati emersi, a partire dai quali porre le basi per riconoscere fattori comuni di metodologia
comunitaria.
Momento assembleareMomento assembleare
Forum annuale di raccolta dei report e di definizione dei problemi e fattori comuni
Con quali strumenti l’autovalutazione delle
CT?
Gruppi di ricerca Gruppi di ricerca
Mito&Realtà: Matteo Biaggini, Rita Bisanti, Marino De Crescente, Luca Gaburri, Norma
Ghisotti, Simonetta Martini, Carmine Pasquale Pismataro, Marta Vigorelli e Paola Cesari ,
Pietro De Carli
Laboratorio di gruppoanalisi (Sicilia): Raffaele Barone,Simone Bruschetta, Francesca Giannone, A.Barbagallo, MR Infurna, C.
Guernaccia, A.Frasca
Manuali del visitingManuali del visiting
• GAS- SET- CA per comunità alloggio• GAS-SET- CA CY per comunità per minori• GAS-SET- GA per gruppi appartamento coppie• VIVACOM UTEFAM per utenti e famiglie• VIVAGRAP per gruppi appartamento
operatori, utenti, famiglie • Questionari Standard di servizio delle CT per
minori
VIVACOM Rielaborazione con Items originali diVIVACOM Rielaborazione con Items originali di
Manuale di accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale per i servizi pubblici, edizione 2008, 3° Revisione (a cura del QUASM, Associazione Italiana Qualità e Accreditamento in Salute Mentale, Erlicher, Rossi et al.)
Service Standard for Therapeutic Communities per CT private (5° edizione,
2006) (a cura di Community of Communities, The Royal College of Psychiatrists’ Research Unit- London and Association of Therapeutic Communities, United Kingdom)
VIVACOM VIsiting per la VAlutazione delle COMunità
VIVACOM VIsiting per la VAlutazione delle COMunità
fornisce un metodo di indagine che
coinvolge i servizi nella loro globalità,
fornendo un senso di efficacia e
l’assunzione di un ruolo attivo di
ciascun operatore e ospite nelle
strategie di cambiamento, stimolando
le capacità analitiche di ciascun
soggetto coinvolto.
1. ORGANIZZAZIONE GENERALE
2. PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI
3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT
AMBIENTALE
4. CARATTERISTICHE GENERALI DELLA
CURA: DIMENSIONE INDIVIDUALE E
GRUPPALE
4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE
4.2 DIMENSIONE GRUPPALE
5. ATTIVITA’ RIVOLTA ALLE FAMIGLIE
Aree indagate...Aree indagate...
6. SICUREZZA DEI RESIDENTI E DEGLI
OPERATORI
7. GESTIONE DEL PERSONALE E
FORMAZIONE
8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE
E COLLABORAZIONI
9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA
INFORMATIVO
10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E
RICERCA
E ancora... E ancora...
Fase preliminare preparatoria comune a tutti i
gruppi
Fase preliminare preparatoria comune a tutti i
gruppi1 - Identificazione di 1 facilitatore interno ad ogni Comunità e di 1 coordinatore esterno per ciascuna terna di servizi in fase di accreditamento
2 - Per ogni terna il GRUPPO di COORDINAMENTO composto da:
1 facilitatore esterno
1 facilitatore interno ad ognuna delle comunità
Primi risultatiPrimi risultati
3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT
AMBIENTALE
4. CARATTERISTICHE GENERALI
DELLA CURA: DIMENSIONE
INDIVIDUALE E GRUPPALE
4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE
4.2 DIMENSIONE GRUPPALE
punti di forza rispetto alle aree
8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE
E COLLABORAZIONI ESTERNE
(collegamento con i servizi)
9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E
SISTEMA INFORMATIVO
10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E
RICERCA
Primi risultatiPrimi risultatipunti di criticità rispetto alle aree
Quale futuro per le Comunità
Residenziali in un Welfare povero?
Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT