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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère AnnéeAnnée universitaire 2014 - 2015

Antithrombotiques et médicaments des troubles de l’hémostase :

Les anticoagulants

Matthieu ROUSTITPharmacologie

Université Joseph Fourier

ANTITHROMBOTIQUES

Anticoagulants -Héparines-Antivitamines K-Inhibiteurs directs des

facteurs Iia et Xa

Antiagrégants plaquettaires

_______________________

FACTEURS DE LA COAGULATION_______________________

THROMBOLYTIQUES

CLASSIFICATION

• ANTITHROMBOTIQUES– Anticoagulants

• Héparines

• Antivitamines K (AVK)

• Inhibiteurs directs des facteurs IIa et Xa

– Antiagrégants plaquettaires

• FACTEURS DE LA COAGULATION

• THROMBOLYTIQUES

Médicaments des troubles de

l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

ANTITHROMBOTIQUES


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

INTRODUCTION

– Veineuses• Thrombose veineuse profondes, embolie

pulmonaire

• (rem: EP 10 000 cas par an)

– Artérielles• Sur plaque d’athérome

– Sur matériel étranger• CEC, KT, prothèses valvulaires, stents

– Cardiopathie emboligène (ACFA)

DIFFERENTS TYPES DE THROMBOSES


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

INTRODUCTION

– Anticoagulants (Héparine, AVK)• Thromboses veineuses

• Prothèses valvulaires

• ACFA

– Antiagrégants plaquettaires• AVC, IDM

• Stents

STRATEGIE THERAPEUTIQUE


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

ANTICOAGULANTS


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

Structure– Polysaccharide sulfaté naturel (origine animale) =

Héparine standard (HS) = non fractionnée (HNF)

– Fractionnement = Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

Mode d’action– Liaison à l’antithrombine (ATIII) Inhibition des

facteurs IIa et Xa, uniquement Xa pour HBPM.

GENERALITES


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

MODE D’ACTION (1)


l’hémostase

Activité anti-Xa

Activité anti-IIa

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

MODE D’ACTION (1)


l’hémostase

Activité anti-XaFondaparinux

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

• Traitement préventif de la maladie thrombo-embolique

• Traitement curatif des TVP et EP– HNF et HBPM

• Prévention de la coagulation en cas de CEC, dialyse– HBPM

INDICATIONS


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

Modalités d’administration

• Perfusion IV continue: Héparine sodique– Pousse-seringue électrique

– Bolus initial de 50 à 100 UI/Kg

– Rq: Voie IV discontinue 12 inj/24h !

• Inj. SC: Héparine calcique : CALCIPARINE®

– 2 à 3 injections/j

– Posologie variable selon indication

HEPARINES NON FRACTIONNEES


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

Surveillance biologique

• Traitement préventif– Risque modéré: pas de surveillance

– Risque élevé: adaptation posologique / TCA

• Traitement curatif– TCA (2 à 3x)

– Moment du prélèvement selon héparine :• Sodique (PSE) : après 4 à 6 h

• Calcique : à mi-dose

HEPARINES NON FRACTIONNEES


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

Prélèvement TCA

• Exemple : héparine calcique toutes les 12h

8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12 14 heures

Calciparine® Calciparine® Calciparine®TCA TCA


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

Modalités d’administration

• Voie SC– Préventif: 1 injection/j

– Curatif: 2 injections/j (pour la plupart)

• Posologie– Tendance à homogénéiser: UI

– Rem : Fondaparinux en mg

HBPM Modification cinétiques: Biodisponibilité SC = 90%

t½ doublée


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

Classe DCI Spécialité Voie Préventif Curatif

HNFHéparine sodique IV NA PSE

H. calcique Calciparine® SC 2 à 3/j 2 à 3/j

HBPM et analogues

Enoxaparine Lovenox® SC 1/j 2/j

Tinzaparine Innohep® SC 1/j 1/j

Daltéparine Fragmine® SC 1/j 2/j

Nadroparine Fraxiparine® SC 1/j 2/j

Fraxodi® SC 1/j 1/j

Fondaparinux Arixtra® SC Non indiqué 1/j

Danaparoïde Orgaran® SC 2/j Continu


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

Surveillance biologique• Pas de TCA, mais activité anti-Xa

• Prélèvement 3 à 4 heures après l'injection SC

• Préventif et curatif : Inutile, sauf

– Haut risque de thrombose et hémorragie

– Poids très éloigné de la norme, IR

HBPM


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

• TIH I– Précoce (<5e jour), modérée, réversible

• TIH II– Diminution à partir du 5ème jour

– Immuno-allergique

– Switch Danaparoïde sodique: ORGARAN®

– Ne pas transfuser de plaquettes (risque = thrombose!)

– Prévention : numération plaquettaire systématique tous les 2 jours, puis bihebdomadaire, puis hebdomadaire

– HBPM (hors post-op) et fondaparinux pas recommandé en systématique

Toxicité des héparines

THOMBOPENIES


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

• Surdosage vrai ou ttt correctement mené

• Temps de demi-disparition– HNF: 1 heure

– HBPM : 2 heures

• Antidote : Sulfate de protamine: PROTAMINE®

– 100 UAH neutralise 100 UI d’héparine

– EI : bradycardie, hypotension IVL

Toxicité des héparines

HEMORRAGIES


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

• Surveillance– En tt curatif surveillance régulière

(avant chaque administration)• Signes d’hémorragie (hématurie,

hématémèse, saignement des gencives, ecchymoses, …)

• (Plaquettes)

• Conseil aux patients– Informer le médecin si saignement

anormal

– Prévention des traumatismes

SOINS INFIRMIERS


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

• Héparine sodique et héparine calcique

• Administration :PSE (héparine Na), SC (héparine Ca)

• Utilisation en curatif +++

• Adaptation posologique // TCA

• Surveillance régulière des plaquettes et de tout signe d’hémorragie

EN BREF… Les héparines non fractionnées


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

• Utilisation en curatif et préventif

• Administration en SC

• Surveillance : Activité anti-Xa si situation à risque

• Surveillance régulière signes d’hémorragie

• (Plaquettes)

EN BREF…. Les HBPM


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HEPARINES

Surveillance biologique : RésuméSurveillance HNF (IV ou SC) HBPM (SC)

Risque TIH

Numération plaquettaire

avant traitement puis bihebdomadaire

à partir du 5° jour

Numération plaquettaire

si situation à risque (ex: chirurgie)

Efficacité /risque

hémorragiqueTCA Activité antiXa

Ttt préventifSi risque élevé:Adaptation poso

TCA

Inutile sauf IR, faible poids, sujet agé,

chir orthopédique…Ttt curatif TCA


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

Antivitamines K (AVK)

Mécanisme d'action

– Inhibition du cycle de régénération de la vitamine K au niveau de l'hépatocyte : Facteurs de coagulation non fonctionnels

– Facteurs concernés : II, VII, IX, X, Prot. C et S

– Délai d’action min. de 48 heures

Administration par voie orale

GENERALITES


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

Indications– Préventif

• Prévention primaire des TV• Prévention secondaire de la maladie

thromboembolique récidivante• Prévention des embolies systémiques chez

les patients atteints de certaines pathologies

– Curatif• Traitement des TVP, EP, en relais de

l'héparine

GENERALITES


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

Les AVK commercialisésDC Spécialité

Warfarine COUMADINE®

Acenocoumarol SINTROM® , MINI-SINTROM®

Fluindione PREVISCAN®


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

Critère de choix: t1/2

– Intermédiaire : acénocoumarol

– Longue : fluindione, warfarinePosologie = Adaptée // effet

– Prise mono-quotididenne le plus souvent, le soir (modification posologique)

– Adaptation sur l’INR

UTILISATION PRATIQUE


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

• Facteurs modifiants la sensibilité– Régime alimentaire, jeûne

– Situations pathologiques : fièvres, cancers..

– Interactions médicamenteuses

• CAT / résistance– 1: Observance, habitudes alimentaires

– 2: Augmentation progressive

– 3: Changement de spécialité



l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

Horairesfréquence

. 1er contrôle :variable suivant 1/2 vie48 à 72-96 h après 1ère prise

. Puis toutes les 24-48 h selon produit

. Puis 1 contrôle la 2è semaine

. Puis tous les 15 jours jusqu'à stabilisation

. Puis 1 fois / mois quand patient équilibré

TP = TQTaux prothrombine

Temps de Quick

I.N.R.International Normalized

Ratio

Résultatsattendus

Variables suivantl'indication

25-35%

2-3

15-25%

3-4,5

AVKMédicaments des troubles de

l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

HéparineJ0

0,5 Cp

J2

INR = 1,6

1 Cp

J4

AVK

INR = 3,3

3/4 Cp

AVK

RELAIS HEPARINE-AVK:


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

• OBSERVANCE +++

• Pathologies– HTA grave non contrôlée, IR grave

– AVC récent, chir intracrannienne ou TC récent

– Ulcère gastroduodénal évolutif, varices oeso.

– Cirrhose hépatique décompensée

– Diathèse hémorragiqueIM nombreuses suivi si arrêt ou nouveau médicament !

PRECAUTIONS


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

• Information du patient

• Respect des CI (ex: Injections IM)

• Valeur max de l'INR = 4,5

• Complications hémorragique des AVK >10 000 hospitalisations/an !

RISQUE HEMORRAGIQUE


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

• Surdosage– Arrêt pendant 24 heures

– Vitamine K1 : Délai d'action long, problèmes pour reprendre le traitement

– PPSB : action immédiate, augmentation 30%

• Interventions chirurgicale– INR entre 1,5 et 2

– Relais par héparinothérapie si risque

RISQUE HEMORRAGIQUE


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

• Jamais d’IM

• Respecter l’heure d’administration

• Maîtriser la surveillance– Résultats attendus

– Fréquence

• Conseils aux patients– Patient coopérant++ : carnet personnel

– Insister sur observance (traitement long cours)

SOINS INFIRMIERS


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

AVK

• Délai d’action de 48h environ

• Administration par voie orale, en relais de l’héparinothérapie

• Surveillance / INR

• Nombreuse interactions médicamenteuses (attention à l ’automédication)

• Importance de l’observance +++

EN BREF… Les AVK


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

INHIBITEURS DIRECTS IIa/Xa

Mécanisme d'action– Inhibition directe des facteurs Xa ou IIa

GENERALITES

RivaroxabanApixaban

XimelagatranDabigatran

FibrineFibrinogène

Hirudines

Xa

IIa


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES


Les nouveaux anticoagulants oraux

DC Spécialités Cible

Dabigatran PRADAXA® IIa

Rivaroxaban XARELTO® Xa

Apixaban ELIQUIS® Xa

Edoxaban Xa

Betrixaban Xa


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


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THROMBOLYTIQUES


– Inhibition directe des facteurs Xa ou IIa

• Administration par voie orale

• Pas de surveillance biologique régulière

• Indications (varient selon molécules)

– Prévention primaire des ETE après chirurgie orthopédique (PTH, PTG)

– ACFA

– Traitement curatif TVP, EP

GENERALITES


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

Xabans : inhibiteurs Xa

• Rivaroxaban– Monoprise quotidienne VO

– Pas d’adaptation posologique chez IR modéré (déconseillé dans IR sévère)

– IM avec certains inducteurs (Rifampicine, Phénobb) et inhibiteurs (Ketoconazole, Ritonavir)

enzymatiques.

• Apixaban– 2/j

– Utilisable dans IR sévère



l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

Gatrans : inhibiteurs IIa

• Dabigatran– Elimination urinaire sous forme

inchangée adaptation posologique chez IR modéré (CI IR sévère)

– Peu d’interactions médicamenteuses

– Contre-indiqué en cas de prothèse valvulaire

Sur-risque de thromboses et hémorragies vs warfarine ds essai phase II



l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES


• Anticoagulants efficaces

• Peu de variation inter et intra individuelles (?)

• Pas de monitorage de la coagulation

Mais…

• Hémorragies

• Pas d’antidote

AVANTAGES Confort ++ pour le patient


l’hémostase

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ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


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THROMBOLYTIQUES


– Inhibition directe des facteurs Xa ou IIa

– Voie parentérale– Indications spécifiques

GENERALITES

Hirudines

DCI Spécialités Cible

Lepirudine REFLUDAN® IIa

Desirudine REVASC® IIa

Bivalirudine ANGIOX® IIa


l’hémostase

ANTITHROMBOTIQUES


facteurs Iia et Xa


_______________________


THROMBOLYTIQUES

GROSSESSEMédicaments des troubles de

l’hémostase

• AVK contre-indiqués !– Augmentation risque malformatif

• NACO – Manque de recul

• Héparines ok– HBPM

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