NO KTP / NIK

NAMA (Tanpa Gelar) GELAR DEPAN GELAR BLKNG

TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN

NAMA IBU KANDUNG AGAMA STATUS KAWIN

ALAMAT RUMAH RT/RW / DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

PROVINSI KODE POS NO HP EMAIL

NSS NPSN

NAMA INSTANSI INDUK JENJANG STATUS

JML ROMBEL JML MURID JML GURU DAERAH KHUSUS

ALAMAT INSTANSI RT/RW / DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

PROVINSI KODE POS NO TELP - EMAIL

NUPTK STATUS PEGAWAI STATUS GURU

NIP TMT PNS TMT GOLONGAN

TMT DI SEKOLAH STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS NO SK INPASSING TGL SK INPASSING

GOL MASA KERJA GAJI POKOK STATUS AKTIF

IJAZAH AKHIR JURUSAN THN LULUS LEMBAGA PENDIDIKAN

SEDANG KULIAH JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN TUGAS TAMBAHAN

MAPEL DIAMPU BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN

MAPEL DIAMPU LAIN BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS

P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA

NO PESERTA NO SERTIFIKAT TGL SERT.

BIDANG STUDI SERTIFIKAT NRG

NAMA BANK CABANG BANK

NAMA DI REKENING NO REKENING

DATA PRIBADI

DATA INSTANSI INDUK

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah)

DATA BANK

*) Jalan/Komplek

*) Sesuai dengan SK terakhir/SK Inpassing

*) HH/BB/TTTT

*) HH/BB/TTTT

Tahun Bulan

*) HH/BB/TTTT

*)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

*)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK

*)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK

*) Jalan/Komplek

*) HH/BB/TTTT

*) (Tingkat Kab/Kota)

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH) 2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK-> ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234 3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270 4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012 5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636 6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia 7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan - fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir, - Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan) - fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening

.........................................................

....................................., ..................20...... Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Mengetahui, Kepala Sekolah/Instansi (Atasan)

......................................................

F-PTK DIKMEN

V.1.1 REV

*DITP2TKDIKMEN2013*

initiator:ptkdikmen@gmail.com;wfState:distributed;wfType:email;workflowId:a74089d8dcd1f44aa842ff9f528260bc

form1[0]: #subform[0]: NO_KTP[0]: 6205055804870001NAMA[0]: Rr. AMIWITI DYAH CANDRA SARIGELAR_DEPAN[0]: GELAR_BLKNG[0]: S.PdTEMPAT_LAHIR[0]: MUARA TEWEHTGL_LAHIR[0]: 18/04/1987JENIS_KELAMIN[0]: PEREMPUANNAMA_IBU_KANDUNG[0]: SITI NURHIDAYATIAGAMA[0]: ISLAMSTATUS_KAWIN[0]: KAWINALAMAT_RUMAH[0]: JL. MERPATI NO. 21RT_RUMAH[0]: 13RW_RUMAH[0]: DESA_KELURAHAN_RUMAH[0]: MELAYUKECAMATAN_RUMAH[0]: TEWEH TENGAHKABUPATEN_KOTA_RUMAH[0]: KABUPATENNAMA_KABUPATEN_KOTA_RUMAH[0]: BARITO UTARAPROVINSI_RUMAH[0]: KALIMANTAN TENGAHKODE_POS_RUMAH[0]: 73811NO_HP_PRIBADI[0]: 085753503365EMAIL_PRIBADI[0]: NSS[0]: 582140305001NPSN[0]: 30203971INSTANSI_INDUK[0]: SMK TEWEH TENGAHJENJANG[0]: SMASTATUS_INSTANSI_INDUK[0]: NEGERIJML_ROMBEL[0]: 3JML_MURID[0]: 49JML_GURU[0]: 17DAERAH_KHUSUS_INSTANSI_INDUK[0]: ALAMAT_INSTANSI_INDUK[0]: JL. PURUK CAHU KM.52RT_INSTANSI_INDUK[0]: 3RW_INSTANSI_INDUK[0]: 1DESA_KELURAHAN_INSTANSI_INDUK[0]: SEI RAHAYU IIKECAMATAN_INSTANSI_INDUK[0]: TEWEH TENGAHKABUPATEN_KOTA_INSTANSI_INDUK[0]: KABUPATENNAMA_KABUPATEN_KOTA_INSTANSI_INDUK[0]: BARITO UTARAPROVINSI_INSTANSI_INDUK[0]: KALIMANTAN TENGAHKODE_POS_INSTANSI_INDUK[0]: 73811KODE_AREA_INSTANSI_INDUK[0]: TELP_INSTANSI_INDUK[0]: EMAIL_INSTANSI_INDUK[0]: NUPTK[0]: 2750765666210122STATUS_KEPEGAWAIAN[0]: PNSSTATUS_GURU[0]: GURU TETAPNIP[0]: 198704182011012012TMT_PNS[0]: 01/01/2011TMT_GOL[0]: TMT_SEKOLAH[0]: 11/03/2011STATUS_SK_INPASSING_GURU_BUKAN_PNS[0]: NO_SK_INPASSING_GURU_BUKAN_PNS[0]: TGL_SK_INPASSING[0]: GOLONGAN[0]: III/aMASA_KERJA_TAHUN[0]: MASA_KERJA_BULAN[0]: GAJI_POKOK[0]: 2064100STATUS_AKTIF[0]: PENDIDIKAN_TERAKHIR[0]: S1/D4JURUSAN_IJAZAH_AKHIR[0]: PBSIDTAHUN_LULUS[0]: 2010LEMBAGA_PENDIDIKAN[0]: UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURATSEDANG_KULIAH[0]: JURUSAN_KULIAH[0]: SEMESTER[0]: PERGURUAN_TINGGI[0]: JABATAN[0]: GURU MATA PELAJARANTUGAS_TAMBAHAN[0]: BIDANG_STUDI_DIAMPU_INSTANSI_INDUK_1[0]: Bahasa IndonesiaBEBAN_KERJA_DI_INSTANSI_INDUK_1[0]: 24BEBAN_KERJA_DI_INSTANSI_LAIN_1[0]: BIDANG_STUDI_DIAMPU_INSTANSI_INDUK_2[0]: BEBAN_KERJA_DI_INSTANSI_INDUK_2[0]: BEBAN_KERJA_DI_INSTANSI_LAIN_2[0]: JENIS_PENGAWAS[0]: BEBAN_KERJA_PENGAWAS_SEKOLAH[0]: BEBAN_KERJA_PENGAWAS_GURU[0]: LPTK_PENYELENGGARA[0]: NOPES[0]: NO_SERTIFIKAT[0]: TGL_SERTIFIKAT[0]: BIDANG_STUDI_SERTIFIKAT[0]: NRG[0]: NAMA_BANK[0]: BANK PEMBANGUNAN KALTENGCABANG_BANK[0]: BPK CABANG MUARA TEWEHNAMA_DI_REKENING[0]: Rr. AMIWITI DYAH CANDRA SARINO_REKENING[0]: 0500-201-000004527-8ResetButton1[0]:

ButtonField1[0]: