ruoansulatuskanavan lääkkeet

629

39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet

Ruoansulatuskanavan lääkkeet

Fluoridi ja karieksen esto

Fluoridi-ioni estää hammasmätää (caries) muodostamalla fluori-apatiittia ja lisäämällä siten hampaan kykyä sietää pH:n alenemista.Etiologisemmat karieksen estomenetelmät (hiilihydraattien rajoi-tus, hampaiden puhdistus ja maitohapon neutralointi) jäävät ihmisenmukavuudenhalun ja väärän ajoituksen takia vajaatehoisiksi.

Fluoridi hyödyttää hampaita selvimmin niiden kehitysaikana, siislapsuudessa, maitohampaita jo ennen syntymääkin, sillä fluoridi lä-päisee istukan. Fluoridia voi saada juomavedestä riittävästi; suosi-tettu pitoisuus on noin 1 mg/l (1 ppm), mutta Suomessa juomavedetKymenlaakson kaivovesiä lukuun ottamatta sisältävät sitä paljon vä-hemmän. Pikkulapsille fluoridia voidaan antaa esim. tabletteina. Pai-kallisesti tehoava ja kaikenikäisille sopiva menetelmä on hampaidenajoittainen penslaus 1-prosenttisella fluoridiliuoksella. Kohtalai-sesti tehoaa päivittäinen huuhtelu 0,05-prosenttisella liuoksella jamyös päivittäinen fluoripitoisen hammastahnan käyttö (jos fluori ontodella vapautuvassa muodossa). Koska jo varsin nuorten lasten ham-paita on ruvettu harjaamaan fluorihammastahnalla, muiden antotapo-jen merkitys on vähentynyt. Fluoridin tarttumista hampaisiin voidaanlisätä a) käyttämällä amiinifluorideja (parempi tunkeutuminen ham-paan kudoksiin) tai b) nopeuttamalla (natriumfluoridin kyseessä ol-len) lievästi happamalla pH:lla ja fosfaatti-ioneilla fluoriapatiitinsyntyä hydroksiapatiitista. Vahvasti hapan liuos pelkkänä sen sijaanaiheuttaa kiilteen dekalsifikaatiota.

Fluoridin on katsottu estävän myös osteoporoosia, mutta sen mer-kitys tässä suhteessa on epäselvä. Kalsiumin ja magnesiumin puut-teessa se voi jopa pahentaa osteoporoosia.

Fluoridin krooninen ylimäärä aiheuttaa lähinnä hampaiden laik-kuisuutta ja luumuutoksia. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavillafluoridikin kumuloituu tavallista helpommin. Suuri kerta-annos aihe-uttaa akuutin fluoridimyrkytyksen. Fluoridi-ioni pysäyttää energia-aineenvaihdunnan (glykolyysin ja oksidatiivisen metabolian estymi-nen), ja myrkytys vahingoittaa erityisesti aktiivisesti toimivia solujaesimerkiksi munuaistiehyissä. Nykyään fluoridimyrkytyksiä voi syn-tyä esim. penslaus- tai huuhteluliuosten valmistamiseen tarkoitettu-jen tablettien tai konsentraattien nauttimisesta.

ValmisteitaNatrii fluoridum, natriumfluoridi(Fluorilette®, Fludent®, Xerodent®,Duraphat®)Amiinifluoridit (Elmex® liuos)Amiinifluoridit + natriumfluoridi (Elmex®

geeli)Fluoridipitoisia hammastahnoja onrunsaasti saatavilla.

• haitat

630

Karieksen ja parodontiitin lääkintään, etenkin silloin kun suunpuhdistus on vaikeaa, voidaan käyttää paikallisantiseptejä, esim.klooriheksidiiniä. Ksylitoli purukumeissa ym. syrjäyttää glukoosiaja sakkaroosia, mutta kariesbakteerit eivät kykene sitä käyttämään.

Maha- ja pohjukaissuolihaavan jarefluksiesofagiitin lääkkeet

Peptinen haava eli ulkustauti

Peptinen haava (mahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorvensyöpymähaavauma) syntyy suolahapon aktivoiman pepsiinin seinä-mää syövyttävästä vaikutuksesta. Pepsiinin pH-optimi on noin 2 jaaktiivisuus häviää pH:n noustessa arvon 4,5 yläpuolelle. ”Ei happoa,ei haavaa” on vanha toteamus, joka tuo esiin hapon merkityksen pep-tisen haavan synnyssä, vaikka liikahappoisuus sinänsä ei välttämättäliity haavan syntyyn. Hapon lisäksi merkittävä riskitekijä on krooni-nen Helicobacter pylori -infektio limakalvolla eli gastriitti. Tuleh-duskipulääkkeiden käytön lisääntyminen on etenkin vanhuksilla tär-keä haavan etiologinen tekijä. Pahimpia ovat mahan syklo-oksige-naasityypin (COX-1) voimakkaat estäjät, kuten asetyylisalisyylihap-po, indometasiini ja piroksikaami.

Hengityselimistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan jaaineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet

Kuva 39-1. Peptisen haavan syntyyn vai-kuttavia tekijöitä ja siihen vaikuttavienlääkeaineiden todennäköiset vaikutus-paikat. Haavan syntyä pahentavat lääke-aineet väritetty, syntyä estävät laatikoitu.Katkoviivalla on merkitty vähemmän tär-keät ja epäselvät vaikutukset.

• happo

• infektio

631


Välillisenä mekanismina (kuva 39-1) voi olla paitsi liikahappoi-suus, myös suojamekanismien (bikarbonaatin ja liman eritys, lima-kalvon uusiutumiskyky) heikkous ja joskus myös sapen runsas pääsymahalaukkuun. Refluksiesofagiitti syntyy mahanesteen pääsystäruokatorveen. Liikahappoisuus (hapon erityksen myötä voi lisääntyämyös pepsinogeenin eritys) on yleensä tärkeämpi tekijä pohju-kaissuolen kuin mahalaukun haavassa.

Mahaa ärsyttävistä lääkeaineista monet (tulehduskipulääkkeet, re-serpiini, kortikoidit) vähentävät mahanesteen ja limakalvon mukopo-lysakkarideja (limaa) ja bikarbonaatin eritystä (puskurikapasiteet-tia). Limakalvon uusiutumista estävät tyypillisimmin sytostaatit.Teofylliini ja kofeiini lisännevät haponeritystä estämällä fosfodies-teraaseja. Tupakointi ja nikotiini, jota happamassa mahanesteessä voiolla 50-kertainen pitoisuus plasman pitoisuuteen nähden, lisääväthaponeritystä (vagusta stimuloimalla) ja vapaiden radikaalien määrääsekä vähentävät mahan verenkiertoa ja suojamekanismeja.

Peptisen haavan hoidossa käytettävillä lääkeaineilla on neljä pe-rusvaikutustapaa: a) haponerityksen esto, b) hapon neutralointi, c)seinämän suojamekanismien vahvistus ja d) helikobakteerin hävittä-minen.

Haponeritystä estävät lääkeaineet

Vagusärsytyksen välittämää liikahappoisuutta voidaan estää peri-feerisillä tai sentraalisilla antikolinergeilla ja myös anksiolyyteilläja muilla psyykenlääkkeillä. Parasympatolyyteistä on kuitenkin to-dettava, että vaikka ne vähentävätkin suolahapon ja pepsinogeenineritystä, myös liman ja bikarbonaatin eritys vähenee eikä mahan pHaina nouse. Koska nesteen ja hapon määrä ja myös mahan tyhjenemi-nen hidastuu, ne tehostavat antasidien vaikutusta ja pidentävät niidenvaikutuksen kestoa. Mahan tyhjenemishäiriöitä ja refluksia ruoka-torveen antikolinergit voivat pahentaa.

Histamiinin H2-reseptoreilla on suuri merkitys mahan haponeri-

tyksessä. Niiden salpaus estää paitsi histamiinin myös ruoan tai pen-tagastriinin stimuloimaa eritystä. H

2-salpaajat (simetidiini, raniti-

diini, famotidiini, nitsatidiini, roksatidiini) ovat olleet useita vuosiatärkeimpiä peptisen haavan lääkkeitä, etenkin pohjukaissuolihaa-vassa, jossa haponeritys on runsasta. Niistä on apua myös mahalau-kun ja ruokatorven haavaumissa. Samanlainen teho (60–85 %, mahanhaavaumissa hieman vähäisempi kuin pohjukaissuolen) on mahdol-lista saavuttaa useilla eri lääkkeillä, mutta H

2-salpaajilla hoito on

yleensä helppo toteuttaa. Ehkä suurin vaikeus on ollut haavan uusiu-tuminen pian hoidon lopettamisen jälkeen; vaiva korjautuu nopeasti,mutta syy jää. Tätä on aikaisemmin pyritty auttamaan pitkään kestä-vällä pieniannoksisella estohoidolla, jonka suotavuudesta on esitettyvaihtelevia käsityksiä. Uudemmat H

2-salpaajat ovat syrjäyttäneet

ValmisteitaCimetidinum, simetidiini (Cimex®)Ranitidinum, ranitidiini (Ranicur®,Ranil®, Ranimex®, Ranitidin Stada®,Ranixal®, Zantac®)Famotidinum, famotidiini (Pepcid®,Pepcidin®)Nizatidinum, nitsatidiini (Nizax®)

• suojamekanismienheikkous

• lääkkeet

• parasympatolyytit

• H2-salpaajat

632

etenkin pitkäaikaishoidossa simetidiinin sen endokriinisten haitto-jen ja monien lääkeaineiden metaboliaa estävän vaikutuksen vuoksi.

Täydellisin mahan haponerityksen esto saadaan estämällä pari-etaalisolujen H+,K+-ATPaasia (”happopumppua”). Ensimmäisenäryhmän lääkkeistä kliiniseen käyttöön tuli omepratsoli, jonka aktii-vinen muotokin syntyy vasta parietaalisoluissa. Sillä näyttäisi olevanvähän vaikutuksia muihin elimiin (H+,K+-ATPaasi on mahan lima-kalvolle spesifinen entsyymi). Sytokromi P450:n esto voi kuitenkinaiheuttaa joskus haitallisia yhteisvaikutuksia. H+,K+-ATPaasin estäjätovat Zollinger–Ellisonin oireyhtymässä H

2-salpaajia tehokkaampia

lääkeaineita, ja hoitotutkimusten mukaan muukin peptinen haava pa-rantuu niillä keskimäärin hiukan nopeammin. Myös keskivaikeassaja vaikea-asteisessa refluksiesofagiitissa ne ovat H

2-salpaajia tehok-

kaampia.Omepratsolin markkinoille tuloa hidasti jo eläinkokeissa tehty

havainto, että (yleensä hyvänlaatuiset) karsinoidikasvaimet mahassalisääntyivät. Tämä ei kuitenkaan johtunut omepratsolista sinänsä,vaan haponerityksen lopettamista seuraavasta gastriinipitoisuudenkasvusta. Myös H

2-salpaajat lisäävät gastriinin eritystä ja karsinoidi-

kasvainten esiintyvyyttä. Gastriinipitoisuuden suureneminen toi-saalta välittää omepratsolin ja H

2-salpaajien ruokatorven alasulkijaa

supistavan vaikutuksen ja siten osittain lisää terapeuttista tehoarefluksiesofagiitin hoidossa. Siitä johtuvaksi on katsottu osa myösnäiden aineiden vaikutuksesta maha- ja pohjukaissuolihaavaan, sillägastriini lisää limakalvon uudistumiskykyä. Omepratsolin haittavai-kutuksena on joskus esiintynyt päänsärkyä tai nivelvaivoja, jotka me-nevät ohi lääkkeen lopettamisen jälkeen. Omepratsoli voi myös vai-kuttaa toisten lääkeaineiden hapettumiseen.

Lansopratsoli on omepratsolin kaltainen, hiukan hitaammin eli-minoituva yhdiste. Pantopratsoli ja rabepratsoli näyttävät vaikuttavanedellisiä vähemmän sytokromi P450:een. Kliinisen tehon kannaltaeri happopumpun estäjien kesken ei ole merkittäviä eroja.

Antasidit, happoa neutraloivat lääkeaineet

Antasidit ovat nopeimmin kipua helpottavat lääkeaineet peptisenhaavan ja mahan sisällön ruokatorveen pääsystä johtuvan esofagiitinyhteydessä. Niitä käytetään yleisesti tilapäiseen närästykseen jamuutenkin tilapäisinä lisälääkkeinä, harvemmin jatkuvana lääkityk-senä. Niillä neutraloidaan mahan liiallista happoa, joten hapon-neutralointikyky on tärkeä tehon mitta valmisteita verrattaessa. Toi-saalta tärkeitä ovat puskuriominaisuudet (kuva 39-2).


Kuva 39-2. Muutamien antasidien tit-rauskäyrät in vitro.

• protoni- elihappopumpunestäjät

m haitat

ValmisteitaOmeprazolum, omepratsoli (Losec®)Lansoprazolum, lansopratsoli (Lanzo®)Pantoprazolum, pantopratsoli (Somac®)Rabeprazolum, rabepratsoli (Pariet®)

633


Imeytyvät antasidit

Natriumbikarbonaatti (ruokasooda, NaHCO3) on vanha, halpa ja tehokas antasidi.Jo Claude Bernard (1894) kiinnitti tähän huomiota. Sekä ruokasoodaa sinänsä ettäNaHCO

3:a sisältäviä vesiä ja lääkevalmisteita on käytetty mahavaivoja nopeasti lie-

vittävinä lääkkeinä tiloissa, joissa haponerityksellä on arveltu olevan osuutta. Paljonon kiistelty siitä, missä määrin ja millä mekanismilla sooda aiheuttaa sekundaaristahyperasiditeettia. Sen puskurivaikutus kehittyy vasta neutraalipisteen vaiheilla, joteniso annos nostaa pH:n melko korkealle vähäksi aikaa. Tämä ja ehkä myös ”suolavai-kutus” sekä syntyvän CO

2:n ärsytys ja paine lisäävät gastriinin eritystä. Siitä seuraa

paitsi sekundaarista haponeritystä myös esim. mahansuun supistuminen, joka estäärefluksia ruokatorveen. Jälkimmäinen vaikutus saadaan usein aikaan hapottomassakinmahassa. On epäselvää, lisäävätkö bikarbonaatit todella gastriinin eritystä enemmänkuin muut saman pH:n nousun aiheuttavat aineet. Hiilidioksidin muodostus sinänsävoi aiheuttaa epämääräistä mahan täyteydentunnetta, ilmavaivoja ja röyhtäilyjä.

Tärkein imeytyvien antasidien haitta kohdistuu suola- ja happo-emästasapainoon.Sellaiset tiheään toistetut sooda-annokset, jotka tarvitaan pepsiiniaktiivisuuden jatku-vaan estämiseen, voivat johtaa alkaloosiin, etenkin jos munuaisten toiminta on häiriy-tynyt. Samanaikaisesti runsaasti maitoa juovilla tunnetaan lisäksi erityinen maito-alkalioireyhtymä, joka johtuu kalsiumfosfaatin saostumisesta alkalisessa pH:ssa mu-nuaisiin tai muihinkin kudoksiin. Oireyhtymä on ensin ohimenevä, mutta pitkäänjatkuvana voi syntyä pysyvä munuaisvaurio. Maito-alkalioireyhtymää on todettu etu-päässä USA:ssa, missä ilmeisesti maidon D-vitaminointi vaikuttaa oireyhtymän syn-tyyn.

Na+-ionien imeytymisellä on sinänsä merkitystä hypernatremian synnyssä esim.verenpainepotilailla ja sydämen ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Koskaimeytymättömiä antasideja on runsaasti tarjolla, ei natriumbikarbonaatilla pitäisi enääolla sijaa kuin enintään tilapäisenä antasidina.

Natrium- (ja kalium)ioni imeytyy myös hedelmäsuoloissa, alkalisissa vesissä ym.esiintyvistä muista puskurivaikutteisista epäorgaanisista ja orgaanisista alkalisuolois-ta, joita toisinaan käytetään lievän antasidivaikutuksensa vuoksi. Niissä on usein mu-kana myös NaHCO

3:a.

Hiilidioksidia imeytyy teoriassa kaikista karbonaateista; käytännössä imeytyminenesim. kalsiumkarbonaatista ja magnesiumkarbonaatista on osoitettu vähäiseksi. Neluetaankin imeytymättömien antasidien joukkoon. Kalsiumkarbonaatti voi kuitenkinjohtaa hyperkalsemiaan, ja myös maito-alkalioireyhtymää se pahentaa, ja voi ehkäaiheuttaakin.

Imeytymättömät antasidit

Imeytymättömistä antasideista (itse asiassa niistäkin pieni määräimeytyy) yleisimmin käytettäviä ja parhaiksi katsottuja ovat alu-miini- ja magnesiumyhdisteet ja myös kalsiumkarbonaatti. Vaikkakaikki nämä ovat periaatteessa käyttökelpoisia antasideja, on eri ai-neiden kesken eroja ennen kaikkea suolistoon kohdistuvissa sivu-vaikutuksissa.

Kalsiumkarbonaatti (CaCO3) on tehokas antasidi, joka myös sti-

muloi gastriinin eritystä, mutta sillä on ummettava sivuvaikutus jasen käyttöön liittyy hyperkalsemian vaara (ks. edellä). Magnesium-karbonaatti (MgCO

3), magnesiumsubkarbonaatti (MgH

2 (CO

3)

2) ja

dihydroksialumiininatriumkarbonaatti ovat muita käytössä oleviakarbonaatteja.

Magnesiumoksidi (MgO), magnesiumhydroksidi (Mg(OH)2), alu-

miinihydroksidi (Al(OH)3) (valmisteissa on myös vaihtelevasti vettä

tai alumiinioksidia) ja vastaavat karbonaatit ovat neutralointikapa-siteetiltaan tehokkaampia kuin vastaavat silikaatit ja fosfaatit. Alu-

• ruokasooda

m haitat

• muut Na-suolat

• muut karbonaatit

• karbonaatit

• oksidit ja hydroksidit

634

miinihydroksidin ja Al(OH)3 + MgCO

3-kompleksisuolan puskuroin-

tialue on happamalla puolella mutta Mg(OH)2:n emäksisellä pH-alu-

eella, joten isot annokset viimeksi mainittua yksin käytettäessä voi-vat saada mahan emäksiseksi. Hydroksidien (ja oksidin) on väitettyjatkuvasti käytettäessä voivan estää fosfaatin imeytymistä. Tätä hait-taa ei ole alumiinifosfaatilla (AlPO

4), mutta se reagoi hitaammin

HCl:n kanssa kuin alumiinihydroksidi, ja jatkuvassa käytössä fos-faatti voinee häiritä hivenainemetallien (esim. raudan) imeytymistä.Alumiinihydroksidia on toisaalta käytetty joskus tarkoituksellisestivähentämään fosfaatin imeytymistä hyperfosfatemioissa, joissa syn-tyy fosfaattipitoisia munuaiskiviä.

Ehkä olennaisin alumiini- ja magnesiumyhdisteiden ero on suolenmotiliteettiin kohdistuvassa vaikutuksessa. Alumiinihydroksidi ai-heuttaa usein ummetusta (samoin vismuttisuolat, ks. Ripulilääk-keet), magnesiumyhdisteet ripulia; nämä voidaan välttää käyttämälläyhdistelmiä. Alumiinihydroksidi hidastaa myös mahan tyhjenemistäja pidentää siten oman vaikutuksensa kestoa. Se voi tälläkin meka-nismilla hidastaa monien muiden lääkeaineiden imeytymistä. Muut-kin antasidit voivat sitoa tiettyjä lääkeaineita ja vaikuttaa imeyty-miseen myös mahan ja pohjukaissuolen pH:n ja siten dissosioitu-misasteen muutoksen kautta. Alumiini- ja magnesiumionien huo-nosta imeytymisestä huolimatta magnesiumpitoisista antasideistavoi kehittyä munuaisten vajaatoimintaa sairastavalle hypermagne-semia ja alumiinipitoisista hyperaluminemia. Näitä kuitenkin pide-tään vaarattomina muulloin kuin vaikeassa uremiassa. Alumiininmerkityksestä Alzheimerin taudin synnyssä on kiistelty.

Antasidien vaikutuksen kesto määräytyy mahan tyhjenemisnopeu-desta. Sitä hidastavat aineet (antikolinergit, alumiinisuolat ja rasvat,esim. lusikallinen ruokaöljyä illalla nukkumaan mentäessä) pidentä-vät vaikutusta. Sen sijaan esim. parafiiniöljyn lisääminen magne-siumhydroksidivalmisteeseen voimistaa sen ulostusainevaikutusta,ja yhdistelmä sopinee paremmin miedoksi ulostusaineeksi kuinyleisantasidiksi. Myös antikolinergeja ja antasideja tulisi antaa erik-seen. Antasidit huonontavat antikolinergien, samoin kuin eräidenmuiden lääkeaineiden, esim. tetrasykliinien, imeytymistä. Muita ai-neita adsorboivan ja mahan tyhjenemiseen kohdistuvan vaikutuksen-sa vuoksi ne usein muuttavat lääkeaineiden imeytymisnopeutta.

Limakalvon suoja-aineet

Normaalisti pepsiinin limakalvoa syövyttävää vaikutusta estääpaksu limakerros limakalvon pinnalla, osin myös limakalvon pintaaneutraloiva bikarbonaatin eritys. Prostaglandiineilla on katsottu ole-van näiden aktivoijina merkittävä soluja suojaava merkitys. Esim.PGE

2 ja useat synteettiset johdokset lisäävät limakalvon verenkier-

toa ja liman suhteellista määrää ja vähentävät mahan happamuutta.Peptisen haavan hoidossa tehokkaiksi ovat osoittautuneet vasta an-


ValmisteitaSekä nestemäisiä (suspensiot) ettäkiinteitä (tabletit), enimmäkseenyhdistelmävalmisteita on saatavilla.Nestemäisinä antasidit tehoavatyleensä nopeammin kuin tabletteina.Magn. hydroxid. anhydr.,magnesiumhydroksidi (BalancidNovum®, Emgesan®, Magnesiamaito®,Miral®, Novaluzid®, PH maxi®)alumiinihydroksidi (Gaviscon®, Link®,Novaluzid®, PeeHoo®, PH maxi®,Topalkan®)magnesiumoksidi (Balancid Novum®)Alumiinihydroksidi +magnesiumhydroksidi, useitavalmisteita. Eräissä antasidivalmisteissaon antasidien ohelladimetyylipolysiloksaania taioksetakaiinia.

• prostaglandiinit

• kationien erot

635


nokset, jotka myös estävät haponeritystä ja toisaalta aiheuttavat sivu-vaikutuksia muihin elimiin. Kuitenkin jo pienet annokset esim. syn-teettistä PGE-johdosta misoprostolia riittävät estämään tulehdus-kipulääkkeiden aiheuttamaa mahahaavataipumusta. Misoprostolillaon kuvattu olevan soluja suojaavaa vaikutusta muissakin elimissä,esim. maksassa.

Myös lakritsi ja sen sisältämä glykyrretiinihappo lisäävät lima-ai-neiden synteesiä, joten lakritsi sopii mahahaavapotilaan makeiseksi.Glykyrretiinihapon johdos karbenoksoloni on tehokas mahahaava-lääke, mutta haittavaikutusten (mineraalikortikoidivaikutus) takia seon jäänyt käytöstä.

Antasideina käytetyt alumiini- ja vismuttiyhdisteet tarttuvat jonkinverran limakalvon vaurioituneeseen pintaan. Algiinihapon on katsot-tu lisäävän alumiinihydroksidin sitoutumista erityisesti ruokator-vessa. Varsinainen suojakerros saadaan aikaan alumiinia tai vismuttiasisältävillä kolloidimaisilla suurimolekyylisillä yhdisteillä, sukral-faatilla (alumiinisakkaroosioktasulfaatti) ja kolloidaalisella vismut-tisubsitraatilla (emäksinen vismuttisitraatti). Nämä yhdisteet sitovatmyös sappihappoja ja pepsiiniä (sukralfaattia tutkittiin aluksi ”pep-siini-inhibiittorina”), ne voivat stimuloida prostaglandiinisynteesiä,ja niillä on myös vähäinen antasidivaikutus, mutta vain suojakerrok-sen kesto (n. 8 tuntia sukralfaatilla) korreloi hyvin vaikutuksen kes-toon. Sukralfaatilla on saatu yhtä hyviä tuloksia sekä maha- että poh-jukaissuolihaavan hoidossa kuin H

2-salpaajilla, kun sitä on annettu

neljä kertaa vuorokaudessa. Sukralfaatti ei sinänsä imeydy, mutta sii-täkin vapautuu alumiinia ja se aiheuttaa jonkin verran ummetusta.Sukralfaatin sappihappoja sitovasta vaikutuksesta voi positiivisenasivuvaikutuksena seurata lievää kolesterolipitoisuuden pienenemis-tä. Antasideja ei pidä antaa sukralfaatin tai vismuttisubsitraatin kans-sa, sillä limakalvon suojakerros syntyy parhaiten happamassa.

Vismuttiyhdisteiden erityisetu on, että ne voivat yksinkin hävittäänoin 20 %:lta potilaista mahan ja pohjukaissuolen helikobakteeri-in-fektion, joka on merkittävä tekijä haavauman uusiutumisessa. Vis-mutin tavallisin haitta on ummetustaipumus. Kuitenkin vismuttiyh-disteiden pitkäaikaiskäyttöä on varottu niiden joskus aiheuttamienenkefalopatioiden takia. Hoidon rajoittamista enintään 1 ½ kuukau-teen suositetaan, ja munuaistauti on vasta-aihe. Ranitidiinivismut-tisitraatti on esimerkki haponerityksen eston ja vismutin vaikutustenyhdistämisestä kombinaatiomolekyyliin. Vismuttiyhdisteitä käyte-tään pääasiassa helikobakteerin häätöhoidon osana.

Helikobakteerin häätöön käytetään yleensä lääkeyhdistelmää.Vaikka bakteeri on periaatteessa herkkä monille mikrobilääkkeille,sen täydellinen hävittäminen (eradikaatio) yhdellä aineella on onnis-tunut vain pienellä osalla potilaista. Tavallisin on 7–15 vrk kestäväns. kolmoishoito. Siihen kuuluvat yleensä a) happopumpun estäjä, b)amoksisilliini tai tetrasykliini, ja c) metronidatsoli, tinidatsoli taiklaritromysiini. Neloshoito puolestaan sisältää näiden lisäksi vis-muttiyhdisteen. Sitä käytetään tilanteissa, joissa eradikaatio ei ole

ValmisteitaSucralfatum, sukralfaatti (Alsucral®,Antepsin®)Ranitidinumbismuthi citras,ranitidiinivismuttisitraatti (Pylorid®)

ValmisteitaMisoprostolum, misoprostoli (Arthrotec®,Cytotec®)

m misoprostoli

• lakritsi

• algiinihappo

• sukralfaatti javismuttisubsitraatti

m vaikutus helikobakteeriin

• helikobakteerin häätö

636

kolmoishoidolla onnistunut. Haponerityksen estäjiä käytetään, kos-ka lääkeaineiden penetraatio limassa ja seinämän koloissa piileviinbakteereihin on parempi neutraalissa pH:ssa kuin happamassa.

Prokineetit: sisapridi ja metoklopramidi

Refluksiesofagiitissa happamen mahanesteen pääsyä ruokator-veen voidaan estää voimistamalla ruokatorven alasulkijan supistu-mista ja edistämällä mahan tyhjentymistä ohutsuoleen. Nämä vaiku-tukset on serotoniinin 5-HT

4-reseptoreita stimuloivalla sisapridilla

ja osin samalla tavoin vaikuttavalla metoklopramidilla (ks. luku 18).Myös jos mahanportin seudun haavaumaan liittyy mahan tyhjene-mishäiriöitä, voivat nämä lääkkeet olla avuksi. Vaikutuksiin liittyymahdollisesti sekundaarista kolinergisten hermopunosten aktivoitu-mista, mikä osaltaan lisää mahan ja ohutsuolen motiliteettia ja no-peuttaa mahan tyhjentymistä. Antikolinergit vähentävät tehoa.

Metoklopramidi salpaa myös oksennuskeskuksen D2-dopamiini-

reseptoreita. Sitä käytetään erityisesti pahoinvoinnin ja oksentelunestossa muiden dopamiinireseptoreita salpaavien lääkkeiden tavoin.Metoklopramidi aiheuttaa antipsykoottisten lääkkeiden tavoin suuri-na annoksina ekstrapyramidaalioireita. Molemmat prokineetit saat-tavat aiheuttaa ripulia ja suoliston kouristuksia. Toisaalta sisapridivoi olla hyödyllinen vaikeahoitoisessa ummetuksessa. Monien lää-keaineiden imeytymisnopeus voi muuttua, koska niiden pääsy suo-leen nopeutuu. Sydämen 5-HT

4-reseptorien liiallinen aktivaatio voi

aiheuttaa takykardiaa ja supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä, muttasisapridin ja metoklopramidin normaaliannoksina käytettäessä niitäsyntyy harvoin.

Ruoansulatusentsyymit ja dyspepsian hoitoonkäytettävät aineet

Suolahappo ja pepsiini

Normaalia vähemmän suolahappoa erittävä tai täysin hapoton maha (achlorhydria)on varsin yleinen etenkin vanhoilla ihmisillä, eikä siihen nykykäsityksen mukaan liityselvästi osoitettavaa vaivaa. Epämääräisiä ylävatsavaivoja haponpuute saattaa joskusolla osaltaan aiheuttamassa, mutta selvää tutkimusnäyttöä ei tästä ole. Nykyään eienää lääkinnälliseen tarkoitukseen käytetäkään suolahappoa, suolahappoa vapautta-vaa asiglumiinia (glutamiinihappokloridia) eikä sitruunahappoa. ”Aperitiiveissä” eri-tystä stimuloivat alkoholi ja mausteet.

Haponpuutteeseen liittyy usein pepsiinin puute, toisaalta haponpuutteessa ei pep-sinogeeni aktivoidu, vaikka sitä erittyisi tai annettaisiin. Pepsiini ei ole kovin tärkeänormaalille proteiinien sulatukselle, koska haima- ja suolinesteet voivat hoitaa tehtä-vän.

Mahan haponerityksen vahvimmat luonnolliset stimuloijat ovat vagusärsytys,gastriini ja histamiini (vrt. kuva 39-1 ja luku 17). Kahta viimeksi mainittua tai niiden ase-mesta pentagastriinia ja betatsolia on käytetty mahan haponerityskyvyn tutkimuk-sissa. Näillä tutkimuksilla on vain vähän käytännön merkitystä.


ValmisteitaCisapridum, sisapridi (Prepulsid®)Metoclopramidum, metoklopramidi(Metopram®, Migpriv®, Primperan®)

637


Mahan limakalvon atrofiasta johtuva sisäisen tekijän puute (pernisioosi anemia) jasen hoito B

12-vitamiinilla on käsitelty luvussa 38.

Haimaentsyymit

Haimanesteen erityksellä on sekä hermostollista että hormo-naalista säätelyä niin, että sekretiini lisää lähinnä nesteen ja bikar-bonaatin eritystä, kolekystokiniini-pankreotsymiini ja vagus lähinnäentsyymineritystä. Pankreotsymiini ja sekretiini ovat suolen lima-kalvosta verenkiertoon erittyviä hormoneja, joita käytetään lääkkei-nä yleensä vain diagnostisiin tarkoituksiin. Markkinoilla oleva pank-reotsymiinivalmiste sisältää myös sappirakkoa CCK-A-reseptorienvälityksellä supistavaa kolekystokiniiniä, joten sitä voidaan käyttääpaitsi haiman myös sappirakon toiminnan tutkimiseen.

Haimaentsyymin haitallisen vaikutuksen estämiseksi haimane-kroosia aiheuttavissa akuuteissa haimatulehduksissa ja haimaleik-kauksissa on yritetty käyttää aprotiniinia, mutta hyötyä ei ole saatu.Aprotiniini on polypeptidi, jota voidaan eristää eläinten sylkirau-hasista ja joka estää monien proteolyyttisten entsyymien toimintaa,haimaentsyymien ohella esim. plasmiinia ja kallikreiinia. Sillä voi-daan estää fibrinolyysiä esim. sydän-keuhkokonetta käytettäessä.

Haimanesteessä on amylaasia (tärkkelys), lipaasia (rasva) ja kol-menlaista proteolyyttistä entsyymiä, trypsinogeeniä, kymotryp-sinogeeniä ja prokarboksipeptidaasia, jotka aktivoituvat suolessa.Todellinen haiman vajaatoiminta on lähinnä kroonisessa haimatuleh-duksessa, haimafibroosissa ja haimasyövässä, ja se johtaa ruoansu-latuksen huonontumiseen ja malabsorptioon (rasvaripuli), mutta onilmeinen vasta, kun haiman toimintakyky on vähentynyt enemmänkuin 75 %.

Substituutioon on käytettävissä etupäässä sian haimasta saatavaapankreatiinia (trypsiini, kymotrypsiini, karboksipeptidaasi, lipaasi jaamylaasi) ja lisäksi kasvikunnasta, esim. Aspergillus oryzae -sie-nestä, saatavia entsymejä (proteaasi, sellulaasi, hemisellulaasi jaamylaasi). Muutamissa valmisteissa on lisäksi sappihappoja. Rasva-ripulin estämiseksi on tärkeää lipaasin korvaus. Koska hapan maha-neste edistää haimanesteen eritystä ja aktivoitumista, voi gastrekto-mian (mahalaukun poiston) jälkeinen osittainen ruoansulatushäiriömyös olla osittain helpotettavissa haimaentsyymivalmisteilla. Anta-sidit voivat ilmeisesti mahan neutraloinnissa sekundaarisesti estäähaimaentsyymien aktivoitumista. Rutiininomainen antikolinerginanto haimaentsyymin mukana ei vaikuta mielekkäältä, vaikka aineeton eräissä valmisteissa yhdistetty, ja sama koskee dimetyylipoly-siloksaaniakin (dimetikonia).

Laktaasientsyymiä on saatavilla suolistoliukoisissa kapseleissa,jos laktaasinpuutteinen haluaa käyttää laktoosipitoisia maitotuotteitaja välttää ilmavaivoja.

• aprotiniini

• pankreatiini

• laktaasi

ValmisteitaPancreatinum, pankreatiini(Combizym®, Pankreon®)Dimeticonum, dimetikoni (Ceolat®,Cuplaton®, Minifom®)Dimetikonia sisältäviäyhdistelmävalmisteitaesim. silikonidioksidin (Disflatyl®) ym.aineiden kanssa on myös saatavilla

638

• suoja-aineet

• kolestyramiini

• hyperammonemian hoito

• vasta-aineet

• interferoni

Dimetikoni riittävinä annoksina helpottaa ilmavaivoja hajotta-malla suuria kaasukuplia. Ilmavaivat voivat johtua ilman nielemisestätai käymisilmiöistä, joihin hypolaktasia (laktaasientsyymin vajaus)on vain yksi syy. Yleisimmin ilmaa nielee imevä lapsi, mutta rutii-ninomainen dimetikonivalmisteen anto imeväiselle on aiheetonta.

Maksa- ja sappitauteihin käytettävätlääkeaineet

Maksataudit

Akuuteissa maksataudeissa lääkehoidosta on vähän hyötyä. Mo-nilla lääkeaineilla sen sijaan on maksatoksisia ominaisuuksia tai nepahentavat olemassa olevaa maksatautia.

Maksan ns. suoja-aineiden (B-vitamiinit ja lähijohdokset esim.tioktamiini, samoin koliini, metioniini ja kysteiini tai kysteamiini)anto lienee yleensä maksataudeissa merkityksetöntä, ellei potilaallaole niiden puutostila. Puutteen on eläinkokeissa todettu pahentavantilaa. Eläinkokeissa, joissa selviä suojavaikutuksia on todettu, suoja-aineet on yleensä annettu ennen maksamyrkkyä. Todellista suojaavoidaan osoittaa tietyissä myrkytyksissä, jos myrkky sitoutuu kysei-seen aminohappoon tai siitä syntyviin aineisiin ja suoja-aine on an-nettu pian myrkyn jälkeen (vrt. parasetamolimyrkytys, luku 70).

Kolestyramiinilla ja kolestipolilla, jotka sitovat suolessa sappi-happoja, voidaan ns. kolestaattisissa tiloissa vähentää kiusallistakutinaa (johtuu sappihappojen kertymisestä elimistöön).

Hyperammonemian hoidossa voidaan käyttää NH3-synteesin

estäjiä tai virtsa-ainesynteesin indusoijia. Vaikutus on kuitenkin vainosittainen, ja vaikeaa hyperammonemiaa voidaan hoitaa verenvaih-dolla. Suolen NH

3-synteesiä voidaan estää hävittämällä bakteerifloo-

ra esim. neomysiinillä tai muuttamalla NH3:a tuottava bakteerifloora

toisenlaiseksi esim. laktuloosilla, joka metaboloituu etikka- ja mai-tohapoksi suolessa ja tekee sen happamaksi ja maitohappobakteerejasuosivaksi. Arginiiniglutamaatilla voitaneen toisinaan jonkin verranindusoida ammoniakin muuttumista virtsa-aineeksi ja saada kudos-ten NH

3-pitoisuutta hiukan pienennetyksi. Maksakoomassa elimis-

töön kertyy NH3:n ohella mm. erilaisia amiineja ja maksakooman

oireiden lievittymistä (ehkä indoliamiinien vähenemisen vuoksi) onhavaittu myös tryptofaanin kuljetusta estävien haarautuvien amino-happojen (valiini, leusiini, isoleusiini) ja toisaalta bentsodiatsepii-nireseptoreita salpaavan flumatseniilin annon jälkeen.

Viruksen aiheuttama A-hepatiitti voidaan ehkäistä ennen puhkea-mistaan gammaglobuliinilla. Rh-immunisaatiosta johtuvan keltatau-din ehkäisyssä käytetään anti-D-immunoglobuliinia.

α-interferonilla on kroonisissa B- ja C-hepatiiteissa saatu tois-taiseksi melko vaatimattomia tuloksia, mutta yhdistelmähoito riba-


• dimetikoni

ValmisteitaColestyraminum, kolestyramiini(Questran®)Colestipolum, kolestipoli (Lestid®)

639

• mahdolliset käyttöaiheet

m ursodeoksikoolihappo

• sappikivien liuotushoito

• kolereettiset jakolekystokineettiset aineet


viriinin kanssa on parantanut hoitovastetta C-hepatiitissa. Ns. auto-immuunihepatiitissa käytetään kortikoideja ja atsatiopriinia.

Sappihapot

Ihmisen sapessa on useita sappihappoja konjugoituneena glysiinintai tauriinin kanssa. Eniten on edellisiä: tärkeimmät sappisuolat ovatglykokolaatti, glykodeoksikolaatti ja glykokenodeoksikolaatti. Lää-keaineina käytetään usein synteettisiä johdoksia, useimmiten dehyd-rokoolihappoa (triketokolaanihappoa). Ruoansulatuskanavassa sap-pihapot emulgoivat rasvoja, aktivoivat lipaasia, voimistavat paksu-suolen motoriikkaa ja estävät veden ja elektrolyyttien uudelleen-imeytymistä paksusuolesta. Sappihappojen ylimäärä suolessa johtaaripuliin.

Sappihappojen selvää puutetta esiintyy kolestaasissa, ja se johtaarasvojen ja myös rasvaliukoisten vitamiinien imeytymisen häiriöön.Kunnolliseen korvaushoitoon tarvittaisiin aika suuria sappihap-poannoksia joka aterian yhteydessä, ja tämä taas johtaa takaisinimey-tymisen vuoksi yleensä maksan toiminnan heikkenemiseen ja sap-pihapoista johtuvien kolestaasioireiden – erityisesti kutinan – pa-hentumiseen.

Maksakirroosissa ja hepatiitissa ym. maksasairauksissa sappihap-pojen eritys voi olla vähentynyt ilman staasia, ja tällöin korvaushoitoon teoriassa mielekäs. Kontrolloituja tutkimuksia sen hyödystä jahaitoista on niukahkosti, ja hyötyä on pidetty yleensä kyseenalaise-na. Tämä koskee osin myös monissa haimaentsyymivalmisteissaesiintyviä sappihappolisiä ja sappisuolojen käyttöä sappiteiden sai-rauksissa, kuten kolekystiitissä, kolangiitissa ja leikkauksen jälkei-sissä sappitievaivoissa. Kuitenkin alun perin karhun sapesta löydetynursodeoksikoolihapon on kuvattu estävän maksavaurion syntyä pri-määrisessä sklerosoivassa kolangiitissa. Siitä näyttäisi olevan hyö-tyä myös primaarisessa biliaarikirroosissa.

Sappikivien, nimenomaan kolesterolikivien, liuotushoito urso-deoksikoolihapolla (joka ei ole yhtä toksinen kuin deoksikooli-hapon keno-muoto) johtaa toisinaan hyvään tulokseen, eräiden arvi-oiden mukaan 10–20 %:lla potilaista, mutta tällöin tarvitaan pitkäai-kainen hoito. Sitä voitaneen suosittaa silloin, kun leikkaus on vasta-aiheinen ja kivistä on jatkuvasti hankalia oireita. Periaatteena on sa-pen sappihappokolesterolisuhteen muuttaminen kolesterolin kitey-tymistä edistävästä sen liukenemista edistäväksi. Hoidon lopettami-sen jälkeen alkaa kuitenkin usein muodostua uusia sappikiviä.

Synteettisillä sappihapoilla on yleensä myös sapen erittymistä li-säävä (kolereettinen) vaikutus. Erilaisten lievästi kolereettisten roh-dosten kyky estää sappikivien muodostusta on kyseenalainen. Kole-kineettisiä (kolekystokineettisiä) aineita (kuten kolekystokiniini)voidaan käyttää sappirakon tutkimuksissa, mutta terapeuttista merki-tystä niillä ei ole.

ValmisteitaAcidum ursodeoxycholicum,ursodeoksikoolihappo (Adursal®)Sappihapot (koolihappo 100 mg +dehydrokoolihappo 25 mg) (Fellesan®,Tioctan-S®)Yhdistelmävalmisteita, joissa on haima-tai kasvientsyymejä sappihappojen,dimetyylipolysiloksaanin taispasmolyyttien ym. kanssa on myössaatavilla.

640

Ripulilääkkeet

Ripuli on yleensä oire suoliston ärsytystilasta ja periaatteessa pi-täisi hoitaa sen syy. Syy voi olla ruokavaliossa tai lääkeaineissa tai sevoi olla hermostollinen tai endokrinologinen. Myös kroonisettulehdukselliset suolistosairaudet (Crohnin tauti ja colitis ulcerosa)tai, kuten tavallisinta, infektiotauti voi olla aiheuttajana. Joskus syyjää epäselväksi. Esim. ns. ruokamyrkytyksen voivat aiheuttaa paitsiruoan mukana tullut infektio, myös bakteeritoksiinit (vaikka baktee-rit olisivat kuolleet ruoan valmistuksessa), muut ruokaan joutuneetmyrkyt tai myrkylliset ravintoaineet, esim. sienet. Kaikissa näissäon usein oireena ripuli.

Akuutin ripulin perushoito (ripulijuoma)

Nesteen ja elektrolyyttien korvaaminen on ripulin hoidossa tär-keintä. Tähän tarkoitukseen on myytävänä erityisiä ripulijuomia(runsaasti suoloja ja glukoosia sisältäviä juomia). Ripulijuoma onetenkin lasten lievissä ripuleissa useimmiten riittävä hoito. Aikuis-ten ripuleissa sen voi usein korvata mehulla tai virvoitusjuomalla,vaikka näiden suolapitoisuus onkin ripulijuomaksi niukka (kahvi jaalkoholijuomat eivät sovi lainkaan). Vain vaikeimmissa tapauksissatarvitaan nesteiden infusointia. Paastoa ei pidetä nykyään välttämät-tömänä. Hiilen ym. adsorboivien aineiden teho lienee parempi tyh-jässä kuin ruokaa sisältävässä maha-suolikanavassa.

Infektioripulin spesifinen hoito

Infektioripuliin, silloin kun aiheuttaja on bakteeri, voidaan käyttäämikrobilääkkeitä (ks. luvut 50–54). Aikaisemmin suositettiin huo-nosti imeytyviä aineita (neomysiini, ftalyylisulfatiatsoli) ja mm.oksikinoliineja. Nykyisin käytetään vaikeissa kuumeisissa suolisto-infektioissa muita mikrobilääkkeitä (esim. tetrasykliinit, siproflok-sasiini ja muut fluorokinolonit). Amebaripuliin voidaan käyttää met-ronidatsolia. Kuitenkin esim. useimmissa pikkulasten ripuleissalääkehoidosta on enemmän haittaa kuin hyötyä. Mikrobilääkkeiden(esim. oksikinoliinien) käyttö profylaktisesti esim. turistiripulin es-toon ei ole rutiininomaisesti suositeltavaa.

Antibioottikuurin jälkeen esiintyvää lievää ripulia voidaan hoitaaantamalla maitohappobakteereita. Toisaalta maitohappobakteerikan-ta palautuu yleensä muutoinkin antibioottilääkityksen lopettamisenjälkeen ja antibioottikuurin aikana taas syödytkin maitohappobak-teerit voivat tuhoutua. Taloudellisimmin maitohappobakteereita saa-taneen piimästä. Myös laktuloosi suosii niitä (vrt. Maksa- ja sap-pitauteihin käytettävät lääkeaineet), vaikka se on samalla ulostus-aine. Vaikea pseudomembranoottinen koliitti vaatii uuden antibio-


• mikrobilääkkeet

• bakteeriflooran korjaus

m spesifiset mikrobit

641


ottilääkityksen, esim. metronidatsolin tai vankomysiinin. Salmo-nellainfektion jälkeen bakteerinkantajiksi jääneitä on hoidettu mm.kloramfenikolilla ja siprofloksasiinilla.

Kroonista ripulia aiheuttavissa tulehduksellisissa suolistosai-rauksissa (haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti) käytetäänvaikuttavana aineena 5-aminosalisyylihappoa (5-ASA), joka voi ollasellaisenaan (mesalatsiini), kahden molekyylin yhdisteenä (olsalat-siini) tai atsosidoksella sulfapyridiiniin liitettynä (sulfasalatsiini elisalatsosulfapyridiini). Jälkimmäisen käyttö on aikaisempiin verrat-tuna vähentynyt sulfa-osan aiheuttamien sivuvaikutusten vuoksi. 5-ASA-valmisteita käytetään pääasiassa pitkäaikaisesti krooniseninflammaation estohoitoon. Metronidatsolilla on kuvattu olevan sul-fasalatsiinin veroinen teho. Akuuttivaiheissa käytetään kortikoidejaja sen ohella joskus siklosporiinia. Jonkinlaisella menestyksellä ontoisinaan käytetty myös atsatiopriinia tai siitä syntyvää merkapto-puriinia, harvemmin muita immunosuppressiivisia aineita.

Suolen motiliteettia estävä hoito

Vanhin suolen liikkeitä estävä, ripuliin käytetty lääke lieneeoopiumi (luku 21), joka on yhä merkittävä ripulilääke. Morfiini lisääsuolen tonusta ja hidastaa siten suolen toimintaa. Oopiumin iso-kinoliinialkaloidit estävät tätä vaikutusta, ja ripulissa kiihtynyt suo-len motiliteetti vaimenee niiden yhteisvaikutuksesta suurin piirteinnormaalitilaan. Loperamidi on morfiinin tavoin suolen motiliteettiaestävä aine. Sen keskushermostovaikutukset ovat vähäiset, koska ai-neen pääsy aivoihin on erittäin vähäistä. Parasympatolyytit ja muutspasmolyytit vähentävät suolen motiliteettia, ne eivät tosin tavalli-sissa ripulitaudeissa ole yleensä teholtaan oopiumin veroisia. Samakoskee muita lääkeaineryhmiä, jotka esim. antikolinergisen sivu-vaikutuksensa ansiosta vähentävät suolen motiliteettia.

Adsorboivat aineet ja muut

Toksiineja paikallisesti sitovat aineet sopivat hyvin ripulin hoi-toon. Näistä lääkehiilen kyky adsorboida erilaisia aineita, esim.bakteeritoksiineja ym. suolistokäymisen tuotteita, on suurempi kuinyhdistelmävalmisteissa yleisesti käytettyjen valkosaven eli kaolii-nin, piimaan tai pektiinin. Antasideina käytettyjä alumiiniyhdisteitäja emäksisiä vismuttisuoloja voi käyttää adsorboivuutensa vuoksimyös ripulitaudeissa. Vismuttisuolat myös sitovat motiliteettia li-säävää rikkivetyä, ja niillä samoin kuin alumiinisuoloilla on adstrin-goiva, jumoava, vaikutus. Etenkin pitkäaikaisessa käytössä on syytähuomata, että hiili ja muut adsorbentit adsorboivat myös hyödyllisiä

ValmisteitaOopiumi, belladonnauute,albumiinitannaatti + vismutti-subsalisylaatti (Tannopon®)Loperamidum, loperamidihydrokloridi(Imocur®, Imodium®, Lopex®)Carbo medicinalis, lääkehiili (Carbomedicalis®, Carbomix®)Lactobacillus acidophilus, maitohappo-bakteeri (Lactophilus®)

• krooniset ripulitaudit

m ASA-johdokset

m muut

• opiaatit

m loperamidi

642

aineita, kuten samanaikaisesti annettuja lääkeaineita, rautaa ja vita-miineja.

Erilaiset lima-aineet (mucilaginosa), kuten kauralima ja arabi-kumi, toiminevat ainakin osaksi lääkehiilen ja valkosaven tapaan ad-sorboivasti, vaikka niillä on pyritty myös vähentämään limakalvonärsytystä suojaamalla sitä.

Adstringoivat aineet

Adstringoivat eli jumoavat (= kudoksia supistavat) aineet, kuten tanniini ja siitäsyntyvä gallushappo, parkkihappoja sisältävät rohdokset (myös rhizoma rhei = rapar-perin juuri) sekä raskasmetallisuolat mm. vismuttisubsalisylaatti ja -subgallaatti, olivataikoinaan yleisiä ripulin hoidossa, mutta niiden käytöstä on vähitellen miltei täysinluovuttu. Adstringoivat aineet koaguloivat limakalvon pinnan proteiineja ja saavatlimakalvon supistumaan kasaan suojaavaksi kalvoksi. Suurempina pitoisuuksinaadstringoivat aineet voivat olla syövyttäviä, ja normaalikäytönkin on epäilty joskusvoivan olla enemmän haitaksi kuin hyödyksi. Nimenomaan tanniini voi imeytyä, jamaksavaurioita on todettu pyrittäessä tanniinilla parantamaan kontrastia suolistonröntgenkuvauksessa.

Ulostusaineet

Historiaa

Ulostusaineet (laksantit, purgatiivit) ovat lääkeaineina vanhoja. Risiiniöljy olikäytössä Egyptissä jo n. 4000 eKr., ja myös antrakinonijohdoksia sisältävien rohdostenkäyttö lienee lähes yhtä vanhaa. Raparperin käyttöä kuvataan Kiinan keisarin Shen-Nungin rohdoskirjassa (n. 2700 eKr.), ja Euroopassa sitä ovat suosittaneet Dioskorides(n. 100 jKr.) ja Galenos (150 jKr.). Muinaisessa Kreikassa tunnettiin myös aaloe. Sennasen sijaan lienee ollut käytössä ”vasta” noin tuhannen vuoden ajan, ensin arabeilla,sitten eurooppalaisilla. Cascara sagradan (= pyhä kuori) eli amerikkalaisen paatsamankuoren olivat intiaanit ottaneet käyttöön jo ennen kuin valkoihoiset pääsivät sentuntemaan. Eurooppalaisen paatsaman kuori tuli käyttöön 1500-luvun alussa.

Synteettisistä ulostusaineista vanhin on fenoliftaleiini, joka tuli ulostusaineenakäyttöön 1900-luvun alussa oltuaan jo aikaisemmin tunnettu indikaattorivärinä; vaiku-tus keksittiin viininväärennystutkimuksissa 1902. Edellisten tapaan vaikuttava asetfe-noli-isatiini ja siitä syntyvä aktiivinen oksifenisatiini tulivat myöhemmin esim. Norjassarunsaaseen käyttöön. Myöhemmin niiden todettiin aiheuttaneen maksavaurioita ja nepoistettiin markkinoilta.

Rikkiäkin on käytetty ulostusaineena, koska suolistobakteerit pelkistävät sitäsuolta ärsyttäväksi rikkivedyksi. Rikkivedyn imeytymisestä aiheutuvien haittojen sekätehon vaihtelevuuden vuoksi aine on jäänyt käytöstä.

Ulostusaineita ei alun perin juuri tarvittu kroonisen ummetuksen hoitoon, koskatämä tila yleistyi vasta vähäselluloosaisen kuoritun viljan ja sokerin laajan käytönmyötä. Ulostusaineet ja peräruiskeet olivat tyypillisiä tautia aiheuttavan pahan (=pahan hengen) karkotuskeinoja. Risiiniöljy ja vieläkin vahvemmin vaikuttavat kas-veista saadut uutteet olivat käytössä. Voimakkaasti ohut- ja paksusuoleen vaikuttaviaulostusaineita (drastica), kuten tuber jalapaeta (jalapa-hartsi Exorgonium purganjuurista), kolokvinttia (extractum colocynthides), podofylliiniä (Podophyllum peltatu-min juurista), krotoniöljyä ja kalomelia (HgCl), käytettiin myös veden poistamiseen eli-mistöstä (niiden vaikutuksesta nesteen hukka voi olla varsin suuri), mutta tämä hoi-tomuoto osoittautui varsin vaaralliseksi.

Podofylliiniä (podofyllotoksiinia), jota pidetään karsinogeeninakin, esiintyi 1980-luvullakin eräissä ulostusaineyhdistelmissä, mutta nykyään käyttöaiheena on vainulkoinen syylän ja visvasyylän hoito.


643


Nykyiset käyttötarkoitukset

Ulostusaineilla on yhä useita käyttötarkoituksia, joihin tarvitaanhieman erilaisia valmisteita.

Ulostusaineita käytetään pyrittäessä poistamaan nopeasti myrkyl-lisiä aineita ruoansulatuskanavasta akuuteissa myrkytyksissä. Ulos-tusaineella voidaan myös estää matolääkettä imeytymästä isäntään japoistaa mato. Tällöin tarvitaan ohutsuoleen kohdistuva vaikutus.

Tähystystä (endoskopia esim. kolonoskopia), röntgenkuvausta(esim. kolografia) tai muuta toimenpidettä (suolistoleikkaus, rek-toskopia) varten vaaditaan useimmiten paksusuolen täydellistä tyh-jentämistä, usein kaasukuplienkin poistamista; ts. tarvitaan tehokasvaikutus paksusuolen alueelle. Tavallisen ulostusainetyhjennyksenasemesta on käytössä myös ns. suolistohuuhtelu (runsas laimeansuolaliuoksen juottaminen, liuoksessa hiukan osmoottista ulostus-ainetta).

Kroonisessa ummetuksessa tarvitaan yleensä ulosteen pehmen-tämistä tai ulostusrefleksin voimistamista toistuvasti. Siten tarvitaanmietoa, paksusuolta tai vain peräsuolta ärsyttävää, suolen massaalisäävää tai sitä pehmentävää tai liukastavaa vaikutusta. Samantapai-nen on tilanne, kun on tarpeen pehmentää esim. peräpukama- tai aivo-verenvuotopotilaan ulostetta, jotta ponnistustarve vähenisi. Massaalisäävät kuitutuotteet katsotaan edullisiksi myös divertikuloosissa jaärtyneessä paksusuolessa (colon irritabile).

Leikkauksen jälkeisessä suolilamassa (postoperatiivinen ileus)tai muussa suolen velttoudessa (atonia), jonka syynä on hermotoi-minnan heikkous, voidaan suolen tonusta joskus vahvistaa yleisilläparasympaattiseen hermostoon tai sileään lihakseen vaikuttavillalääkeaineilla, kuten neostigmiinilla tai karbakoliinilla. Pantoteeni-hapostakin voinee joskus olla hieman apua. Nämä lääkeaineet on kä-sitelty toisaalla.

Ummetuksen syyt

Ummetuksen syyt voivat olla moninaisia. Ummetustilat jaetaan primaariseen ja se-kundaarisiin muotoihin. Edellinen on yleisin, ns. tavallinen ummetus, jälkimmäiset joh-tuvat eri sairauksista. Aina tulisi pyrkiä syynmukaiseen hoitoon, jotta potilas pääsisiulostusaineiden käytöstä. Ummetuksessa on useimmiten kyseessä venyttävän massanpuute tai veltostunut, huonosti reagoiva suoli. Tavallisin syy potilaiden valittamaanummetukseen lienee ruokavalio, joka ei sisällä riittävästi massaa muodostavia aineita,minkä vuoksi ei ole paljon ulostettakaan: suoli toimii harvoin ja uloste on kovanlaista.Näin käy helposti, jos ruokavalion pääsisältönä ovat kuorittu vilja, sokeri ja maitotuot-teet. Toinen tärkeä ummetuksen syy on paksusuolen ja peräsuolen supistusherkkyy-den sekundaarinen heikkeneminen esim. istumatyön ja ulostamisen toistuvan siirtä-misen vaikutuksesta. Liikunnan puute vaikuttaa muutoinkin samaan suuntaan. Yksiperäsuolen herkkyyden heikentäjä on myös peräpukamien tai peräaukon haavaumanaiheuttama ulostamiskivun pelko. Psyykkisillä tekijöillä on vahva vaikutus, ja lumelää-ke voi tehota hyvin ulostusaineenakin. Myös monet lääkeaineet aiheuttavat umme-tusta (parasympatolyytit, trisykliset masennuslääkkeet, neuroleptit, morfiini ja muuteuforisoivat analgeetit, papaveriini, alumiinihydroksidi, kalsiumkarbonaatti). Krooni-nen ummetus voi syntyä myös jatkuvasta ulostusaineiden käytöstä: suoli lakkaa

• myrkyn poisto

• suolentyhjennystoimenpiteitä varten

• krooninen ummetus

• peräpukamat ym.

• postoperatiivinen atonia

• tauti• primaarinen ummetus

m dieetti

m tavat

m psyyke

m lääkeaineet

644

reagoimasta normaaleihin ärsykkeisiinsä, kun se tottuu lääkeaineen aiheuttamaanvoimakkaampaan ärsytykseen. Toisaalta ulostusaineen pitkäaikaiseen käyttöön liittyyusein tietynlainen psyykkinen ”kiintyminen” ja ”postdiarreaalinen ummetus”: suolentyhjennettyä täysin ulostusaineella ei siinä ole seuraavana päivänä ulostettavaa japotilas uskoo, että kyseessä on suolen velttous, ja turvautuu viimeistään toisena taikolmantena päivänä (ehkä vähän ennen kuin ulostamisrefleksi jo muutoinkin olisitullut) taas ulostusaineeseen, ja näin kierre jatkuu.

Seuraavassa varsinaiset ulostusaineet on pyritty ryhmittämään vaikutustavan mu-kaisesti.

Kontaktilaksatiivit (suolen seinämään vaikuttavatulostusaineet)

Kontaktilaksatiivit vaikuttavat suolen seinämään – eivät siis ulos-temassaan – mutta vaikutusmekanismi on epäselvä ja se voi olla eriaineilla erilainenkin. Useimmista osa imeytyy verenkiertoon ja erit-tyy osin virtsaan, osin takaisin ruoansulatuskanavaan sapen tai pak-susuolen kautta. Kuitenkin valtaosa pysynee ruoansulatuskanavassa.Nykykäsityksen mukaan imeytyminen verenkiertoon ei ole vaikutuk-sen edellytys, vaan vaikutus tapahtuu ainakin pääosin suolen lima-kalvossa (siitä nimi kontakti- eli kosketuslaksatiivi). Vaikutuksen il-maantuminen vastaa myös suurin piirtein lääkeaineen saapumistavaikutuskohtaansa, esim. risiiniöljyllä n. 3 tuntia, useimmilla paksu-suoleen vaikuttavilla aineilla 6–10 tuntia. Mahan läpikulun nopeu-teen vaikuttavat aineet muuttavat vastaavasti vaikutuksen ilmaantu-mista. Nopein vaikutus esim. bisakodyylillä saadaan peräpuikkoina(n. 30 minuutissa) tai pienoisperäruiskeina (10–12 minuutissa).Suolen hermopunokseen kohdistuvaa vaikutusta on aikaisemmin pi-detty kontaktilaksatiivien varsinaisena mekanismina. Tätä käsitystätukisi mm. rektaalisten antotapojen tehokkuus. Paitsi varsinaistasuolen hermopunoksen suoraa tai reflektorista ärsytystä on vaiku-tuksen syyksi arveltu myös suolen muiden liikkeiden estymistä, jol-loin massaperistaltiikka parantuisi. Tämä selittäisi sen, miksi ohut-suolen motiliteetti ei kiihdy. Toisaalta on esim. useiden antrakinoni-laksatiivien ja bisakodyylin osoitettu estävän ATPaasia ja ehkä senvälityksellä Na+:n ja veden imeytymistä. Tämä ja se, että veden jaelektrolyyttien suoranainen erittyminen suoleen aktivoituu, voivatolla kontaktilaksatiivien (oikeastaan vetistä ulostetta aikaansaavistaaineista ei käytetä nimeä laxativa vaan catharctica) tärkein vaiku-tusmekanismi (samaan tapaan kuin koleraeksotoksiinilla), joskin sa-mat ionimuutokset hermopunoksen neuroneissa johtavat myös neu-ronien stimulaatioon.

Antrakinonijohdokset

Kasvikunnasta saatavat antrakinonijohdokset ovat edelleen varsinyleisiä paksusuoleen vaikuttavia kontaktilaksatiiveja, mutta vähitel-len ovat synteettiset difenyylimetaanijohdokset tulleet niiden tilal-


• vaikutus

m hermopunos

m ATPaasin esto

645


le. Erilaisista antrakinonijohdoksia sisältävistä kasveista on vuosisa-tojen varrella opittu valitsemaan käyttöön vähiten toksisia aktiivisiaaineita. Antrakinonijohdokset ovat kasveissa yleensä glykosideina.Emodiini ym. aglykonit (antrakinonit) vapautuvat suolessa hydroly-soitumalla, ja yleensä vielä pelkistyvät suolibakteerien vaikutukses-ta. Todennäköisesti vasta tällöin syntyvät varsinaiset aktiiviset muo-dot.

Antrakinonijohdoksia sisältävistä kasvirohdoksista senna, paatsa-man kuori ja sagradan kuori sopivat miedosti vaikuttavina ehkä par-haiten ummetuksen hoitoon. Aaloe ja raparperin juuri sen sijaan ovatjäämässä lääkekäytöstä, joskin aaloeta on yhä ns. luonnonlääkkeissäja kosmetiikassa. Tutkituin on ehkä senna (Cassia angustifolianlehti tai kukinto), jonka puhtaat glykosidit, stereoisomeeriset senno-sidi A ja B, ovat pääosin syrjäyttäneet varsinaisen sennan käytön.Paatsaman kuorta (cortex frangulae, pääglykosidi glukofranguliini)käytetään lähinnä Euroopassa, Amerikassa taas on runsaassa käytös-sä sagradan kuori (cascara sagrada, cortex rhamni purshianae).

Raparperin juurakon (rhizoma rhei) vaikuttavissa aineissa on samoja aglykonejakuin paatsaman kuoressa, mutta raparperin juuri sisältää myös runsaasti tanniinia. Ai-kaisemmin sitä käytettiin pieninä annoksina ripulilääkkeenä, suurina taas ulostusai-neena.

Aaloe sisältää antrakinonirakenteisten aloiinien ohella kenties myös muita imey-tyviä, kohtuun ym. sileään lihaksistoon vaikuttavia aineita, ja sen on katsottu aiheut-tavan verentungosta lantion alueelle. Se ei tämän vuoksi sovi raskauden eikä kuukau-tisten aikana eikä vuotavia peräpukamia poteville.

Dantroni on synteettinen antrakinonijohdos, jonka vaikutukset ovat samantapaisetkuin luonnon antrakinonien. Se on pitkissä eläinkokeissa aiheuttanut suoliston ade-noomia ja jonkin verran karsinoomiakin, ja niinpä se on poistettu useimmissa maissamarkkinoilta. Vastaavia karsinogeenisuuskokeita ei ole tehty luonnon antrakinonijoh-doksilla, mutta in vitro -kokeiden perusteella niistä on epäilty samaa. Tämä on lisäsyyvälttää antrakinonijohdosten pitkäaikaiskäyttöä.

Trifenyylimetaanijohdokset

Fenoliftaleiini on indikaattoriväri, happamassa väritön, emäksi-sessä (pH > 8) violetti. Ulostusvaikutus on rakenteen erilaisuudestahuolimatta hyvin samantapainen kuin antrakinonijohdoksilla. Ai-neesta imeytyy 15–25 %, ja se voi värjätä virtsan tai ulosteen, josniiden pH jostain syystä on selvästi emäksinen. Haittavaikutuksenaon esiintynyt erityyppisiä ihottumia.

Bisakodyyli on fenoliftaleiinin johdosten systemaattisen tutki-muksen avulla löydetty kontaktilaksatiivi. Sen toksisuus on huomat-tavan vähäinen (toksisen ja terapeuttisen annoksen suhteeksi on esi-tetty bisakodyylille 200:1, fenoliftaleiinille 43:1 ja sennaglykosi-deille 8,3:1). Sekä suun kautta että peräsuoleen annettuna hyvin te-hoava bisakodyyli on tullut runsaaseen käyttöön sekä yleisulostusai-neena että erityisesti paksusuolen tyhjennyksissä röntgenkuvaustavarten. Bisakodyylin molempien antotapojen yhdistämisen on kat-

ValmisteitaSennosidum, sennosidi (Exprep®,Pursennid®, Sennapur®)Bisacodylum, bisakodyyli (Metalax®,Toilax®)Testa ispaghula, ispaghulankuori (Vi-Siblin®, Vi-Siblin S®)Plantago ovatan siemenkuoria(Agiocur®, Agiolax®)Lactulosum, laktuloosi (Duphalac®,Levolac®, Loraga®)

• sennosidit

• paatsaman ja sagradan

• fenoliftaleiini

• bisakodyyli

646

sottu usein olevan tyhjennyksessä edullisempaa ja potilaalle miel-lyttävämpää kuin risiiniöljyn ja vesiperäruiskeen yhdistelmän käyttö.

Natriumpikosulfaatti on bisakodyylin tavoin vaikuttava lähijoh-dos, jota käytetään mm. tippoina.

Risiiniöljy

Risiiniöljyä saadaan lämpimissä maissa kasvavan Ricinus communis -pensaansiemenistä. Öljy itse on farmakologisesti tehotonta. Muiden rasvojen tavoin se hajoaasapen emulgoimana ohutsuolessa, yleensä jejunumin yläosassa, haimanesteen vaiku-tuksesta glyseroliksi ja rasvahapoiksi, joista valtaosa on seinämää ärsyttävää risinoli-happoa. Tämä alkaa kiihdyttää peristalttisia liikkeitä ensin ohutsuolessa ja pian paksu-suolessakin. Vaikutus kehittyy nopeasti, 2–3 tunnissa nauttimisesta. Sopivaa annostakäytettäessä haitallisia suolen kouristuksia tulee vain harvoille. Haimanesteen tai sa-pen puute suolessa (esim. staasi-ikteruksessa) estää vaikutusta. Tavallisessa umme-tuksessa ohutsuoleen kohdistuva vaikutus on tarpeeton ja haitaksi, koska se estääimeytymistapahtumia. Risiiniöljy soveltuu lähinnä suoliston tyhjennykseen röntgen-kuvauksen tai muun toimenpiteen edellä sekä matokuurin yhteyteen.

Risiiniöljyn tapaan mutta ehkä voimakkaammin vaikuttava krotoniöljy on jäänyttäysin käytöstä.

Ulostemassaan vaikuttavat aineet

Massaa lisäävät aineet

Paksusuolen massaperistaltiikan saa normaalisti aikaan uloste-massan aiheuttama venytys. Järkevin hoito ummetuksessa, joka joh-tuu massan vähyydestä, on lisätä ruokavalioon selluloosapitoisiakasviksia, viljankuorta (leseitä) yms. Luumuissa on kasvikuidunohella hieman myös kontaktilaksatiivina vaikuttavaa isatiinijohdosta.Selluloosa ja ligniini ovat ns. liukenemattomia kuituja. Massaa lisää-vinä aineina lääkevalmisteinakin myydään luonnosta saatavia liukoi-sia kuitutuotteita ja muita turpoavia aineita. Useilla näillä on myösosmoottisen ulostusaineen luonnetta. Psylliumin siemen (yleensäkäytössä variantti Testa ispaghula ja siementen kuoriosasta puhdis-tettu pigmentitön jauhe; kokonaissiemenistä pigmenttiä voi imeytyäja kertyä munuaisiin), tragantti (joka sisältää pääosin bassoriinia) jasen tapaiset guarkumi ja sterkuliakumi eli karayakumi sekä Johan-neksen leipäpuun siemen ovat paljon käytettyjä. Monet näistä kuitu-valmisteista, etenkin guarkumi, näyttävät myös hidastavan sokerin jakolesterolin imeytymistä ja voivat jossain määrin tasata verensoke-rin vaihtelua diabeetikoilla ja myös hypoglykemiaa potevilla. Kuidutovat hyödyksi myös ärtyvän suolen oireyhtymän hoidossa.

Kuitutuotteiden käytön haittana on lähinnä vain ilmavaivojen li-sääntyminen. Psylliuminsiemenjauhe on toisinaan aiheuttanut ainet-ta käsitteleville allergiaa. Kasvilimatkin, esim. pellavalima ja kaura-lima ja myös agar ja pektiini toimivat osin täyttävinä ulostusaineina,


• kuidut

• turpoavat kasvikunnantuotteet

• lima

647


vaikka geelimäinen massa toisaalta hidastaa mahan tyhjenemistä javoi estää suolen liikkeitäkin (vrt. käyttöön ripulissa).

Osmoottiset ulostusainesuolat ja -sokerit

Ulostuttavat suolat (saliiniset ulostusaineet) ovat huonosti imey-tyviä anioneja tai kationeja (kuten Mg2+, SO

42-, tartraatti, sitraatti) si-

sältäviä suoloja, jotka osmoosiin perustuen pidättävät vettä suolensisällössä (tai imevät sitä suoleen). Vaikutus alkaa nopeasti, jos mu-kana annetaan vettä. Jos suolessa ei ole nestettä, sen imeminen ku-doksista vie aikansa. Ulostuttavat suolat vaikuttavat sekä ohutsuo-lessa että paksusuolessa ja estävät myrkyllisten (tai hyödyllistenkin)aineiden imeytymistä ja soveltuvat siten erinomaisesti käytettäväksimyrkytysten yhteydessä.

Magnesiumsulfaatti (karvassuola, MgSO4) on tunnettu ja tehokas

osmoottinen ulostusaine. Se sopii matolääkekuuriin ja myrkytyk-siin, joissa ei ole kyseessä hermostoa lamaava aine. Koska magne-siumionia aina hieman imeytyy, se voi vahvistaa hermostoa lamaa-vien aineiden vaikutusta. Sellaisissa myrkytyksissä voi käyttäänatriumsulfaattia (glaubersuola, Na

2SO

4). Myös magnesiumhydrok-

sidi, -karbonaatti ja -sitraatti ym. magnesiumsuolat ovat ulostusai-neinakin käyttökelpoisia. Tartraatteja, sitraatteja ja muita huonostiimeytyviä orgaanisia ioneja on myös eräissä hedelmissä, ja selluloo-samassan ohella nekin voivat lisätä suolen toimintaa.

Ulostuttavia sokereita ovat vastaavasti sokerialkoholit ja muuthuonosti imeytyvät sokerijohdokset, kuten laktuloosi, laktitoli, ksy-litoli ja sorbitoli. Ksylitolia ja sorbitolia käytetään enemmän makeu-tus- kuin ulostusaineena, mutta niitä paljon sisältävien ravintoval-misteidenkin runsas nauttiminen voi aiheuttaa ripulia.

Ulostetta pehmentävät pinta-aktiiviset aineet

Normaalisti suolessa esiintyviä pinta-aktiivisia aineita ovat sap-pihapot. Pinta-aktiiviset aineet pehmentävät ulostemassaa helpotta-malla veden tunkeutumista ulostemassan kokkareisiin. Hyvin tehok-kaat pinta-aktiiviset aineet toisaalta ärsyttävät limakalvoa. Natrium-dioktyylisulfosuksinaattia ja poloksalkolia pidetään tavanomaiseenummetukseen sopivina pehmennysaineina, joskin yksinään käytetty-nä heikkotehoisina. Yhdistelmävalmisteissa ne voivat vahvistaa kon-taktilaksatiivien vaikutusta tehostamalla näiden leviämistä limakal-voon, mutta yhteisvaikutuksesta on niukalti kokeellista tietoa. Po-loksalkolin on todettu lisäävän muun muassa parafiiniöljyn imeyty-mistä limakalvon läpi, joten tällainen yhdistelmä olisi haitallinen.Monet massaa lisäävät aineet voivat heikentää natriumdioktyyli-sulfosuksinaatin vaikutusta.

• huonosti imeytyvät ionit

• karvassuola

• glaubersuola

• sokerit ja sokerialkoholit

648

Ulostetta liukastavat aineet

Parafiiniöljy koostuu nestemäisistä alifaattisista hiilivedyistä,jotka eivät hajoa ruoansulatuskanavassa. Ne vaikuttavat siten ainaperäsuoleen saakka ulostemassaa liukastaen. Tämä voi riittää helpot-tamaan tilapäisesti ulostamista silloin, kun massa ei ole kovaa ja ha-lutaan vain vähentää ponnistusta, esim. peräpukama-, sydäninfarkti-tai aivoverenvuotopotilaalla. Pitkäaikaiskäyttöön sitä ei suositeta.Se voi ärsyttää peräaukkoa, aiheuttaa ruokahaluttomuutta, estää ras-valiukoisten vitamiinien imeytymistä ja voi vaikuttaa muiden lääke-aineiden imeytymiseen. Toisaalta pieni osa siitäkin voi imeytyä jaretentoitua vierasesineenä elimistöön.

Rektaalisesti käytettävät ulostusaineet

Peräruiskeessa pyritään saamaan aikaan suolen toimintaa uloste-massan pehmentämisellä, suolen seinämän venytyksellä tai suolenseinämään kohdistuvalla kemiallisella vaikutuksella. Aikaisemminperäruiskeet sisälsivät yleensä melko suuren määrän vettä, jonka se-assa saattoi olla kemiallisenkin ärsytyksen synnyttämiseksi esim.saippuaa tai ruokasuolaa. Nykyään markkinoidaan samassa tarkoituk-sessa peräruiskeliuokseen lisättäväksi oksikinoliinisulfaattia taiuseilla mekanismeilla vaikuttavien aineiden valmista seosta (magne-siumsulfaatti + natriumdioktyylisulfosuksinaatti + karbamidi), jokasopii käytettäväksi etenkin toimenpiteiden edellä suolta tyhjennet-täessä. Turvotustilat ym. ovat vasta-aiheita suurten nestemäärienkäytölle.

Nykyään käytetään pääasiassa valmiita kertakäyttöisiä peräruis-kepakkauksia, jotka sisältävät vain pienehkön vesimäärän (0,11–0,24l) tai aivan minimaalisen (usein 5 ml) neste-erän ja joissa kemiallis-ten aineiden osuus on keskeinen. Vesiperäruiskeissa käytetään os-moottista vaikutusta (esim. yksi- ja kaksi-emäksinen natriumfos-faatti, sorbitoli) imemään nestettä ja usein pehmentävänä aineenapinta-aktiivisia aineita (natriumdioktyylisulfosuksinaatti, natrium-lauryylisulfoasetaatti). Natriumfosfaattipitoisista peräruiskeista voiimeytyä huomattavasti natriumia. Mikroperäruiskeiden nesteenä voiolla limakalvoa ärsyttävä glyseroli, ja niissä voi olla myös miedostilimakalvoa ärsyttävää ja osmoottisesti ulostemassaa pehmentäväänatriumsitraattia, sorbiinihappoa tms. Bisakodyyliäkin voi antaa pe-räruiskeina. Useimmat mikroperäruiskeet saavat ulostusrefleksin ai-kaan 5–15 minuutissa.

Peräpuikkoina voidaan antaa paitsi kontaktilaksatiiveja (bisako-dyyliä) myös peräsuolessa hiilidioksidia muodostavia aineita, jol-loin hiilidioksidi stimuloi ulostusrefleksiä sekä suolta venyttämälläettä kemiallisesti. Tällaisiin kuuluvat esim. natriumbikarbonaatti jakaliumbikarbonaatti, jotka kostuessaan peräsuolessa saavat aikaanhiilidioksidin muodostumisen. Vaikutuksen alkaminen (normaalisti


• parafiiniöljy

• peräruiskeet

• pienoisperäruiskeet

• ulostuttavat peräpuikot

649


noin tunti) nopeutuu, jos peräpuikko kostutetaan veteen juuri ennenkäyttöä.

Ulostusaineiden yleiset haittavaikutukset ja väärinkäyttö

Suolen seinämää ärsyttävien ulostusaineiden vaikutukseen, jos seon kovin voimakas, liittyy epämiellyttäviä, jopa selvästi kivuliaitasuolen kouristuksia ja nipistelyjä, jotka lienevät yleisimpiä tiettyjensuolta ärsyttävien ulostusaineiden (esim. aaloen) käytön yhteydessä.Nämä voidaan osittain poistaa lisäämällä valmisteeseen jotakin spas-molyyttiä, esim. atropiinia, vaikka tämä toisaalta voi huonontaa tehoaja aiheuttaa sivuvaikutuksia eikä vaikutuksen maksimi yleensä osuyksiin ulostusaineen kanssa.

Jatkuva runsas ulostusaineen käyttö voi aiheuttaa myös elektro-lyyttien, etenkin kaliumin, hukkaa ja johtaa hypokalemian oireisiin.Yhtäaikainen muun kaliuminmenetystä aiheuttavan aineen (esim.diureetin) käyttö tietysti provosoi oireiden ilmaantumista. Oireisiinvoi kuulua myös hypokaleeminen suoliatonia, ja tämä taas johtaa hel-posti jatkuvaan ulostusaineen käyttöön (kuva 39-3). Psyykkinenkiintyminen ulostusaineisiin (tai ehkä oikeammin suolen toiminnansäännöllisyyden vaatimus: suolen tulee tyhjentyä päivittäin ja ehdot-tomasti viimeistään toisena päivänä) on tavallinen ulostusaineidenväärinkäyttöön johtava syy ilman hypokaleemista suoliatoniaakinetenkin vanhuksilla.

Koska suolen seinämään voimakkaasti vaikuttavat ulostusaineetsaattavat huonontaa suolen reagointia normaaliin ärsykkeeseensä eliseinämän venytykseen, tulisi tämäntyyppisiä ulostusaineita pitkäänkäyttänyt potilas pyrkiä saamaan kierteestään irti kuitua sisältävänruoan sekä massaa lisäävien ja ulostetta pelkästään pehmentävien ai-neiden avulla. Antrakinonien pitkäaikaiskäyttöä lienee syytä rajoittaamyös karsinogeenisuusepäilyn takia.

Etenkin osmoottiset ulostusaineet voivat vähentää toisten lääkeai-neiden imeytymistä muun ripulin tavoin. Eniten tämä koskee hitaastiimeytyviä lääkeaineita ja -valmisteita.

Peräaukon tauteihin käytettävät lääkkeet

Peräpukamat (haemorrhoides) ja peräaukon haavauma (fissuraani) ovat tavallisia peräaukon verenvuodon ja kivun syitä. Edellisetovat limakalvon laskimon laajentumia, jotka voivat tulehtua tai joissaveri voi koaguloitua tai se voidaan koaguloida sklerosoivilla aineilla(esim. natriumtetradesyylisulfaatilla, jota käytetään myös suonikoh-jujen käsittelyssä). Koagulointi muuttaa pukamat koviksi, verenvuo-to lakkaa ja vähitellen alkaa absorboituminen. Kuitenkin kirurginenhoito on yleensä parempi. Oireenmukainen ja yleishoito sisältää ki-pua ja tulehdusoireita vähentävän paikallishoidon sekä istumatyön ja

Kuva 39-3. Noidankehä kroonisessaulostusaineiden väärinkäytössä (abususlaxativus). Vetisen ulosteen mukana ta-pahtuvaa kaliuminhukkaa voi pahentaamahdollisesti syntyvän nefropatian ai-heuttama munuaisperäinen kaliumin me-netys ja sekundaarinen hyperaldoste-ronismi. Hypokaleemisen suoliatonianaiheuttama ummetus on siten syynä jat-kuvaan suuriannoksiseen ulostusaineenkäyttöön.

• peräpukamatm sklerosoivat aineet

• peräaukon haavauma

650

ummetuksen välttämisen (tarvittaessa mieto ulostusaine). Peräau-kon haavaumassa ulostamiskipu on yleensä vallitseva oire, ja ulos-tusaine ja puudutteita sisältävä ja tulehdusoireita vähentävä paikallis-hoito voivat lievittää tilaa, joskin usein tarvitaan kirurgista hoitoa.

Peräpukamavoiteet (pukamien ja peräaukon haavauman hoito) si-sältävät usein monia lääkeaineita.

Kipua ja kutinaa poistamassa niissä on varsinaisia puudutteita(bentsokaiinia, lidokaiinia, sinkaiinia, tetrakaiinia tai mentolia).

Limakalvoa ja verisuonia supistamassa käytetään erilaisia adstrin-goivia aineita, kuten metalliyhdisteitä (vismuttisuolat, alumiinisuo-lat, sinkkioksidi), tanniinia tai parkkiaineita sisältäviä kasviuutteita(hamamelis), mietoja orgaanisia happoja ym. Adstringoiva vaikutusvoi toisaalta edistää pikkupukamien koaguloitumistakin.

Verisuonten supistukseen voidaan toisaalta pyrkiä suoranaisem-min pikkusuoniin vaikuttavilla sympatomimeeteillä (metaoksedrii-ni) tai aineilla, joiden on väitetty muutoin vähentävän kapillaariper-meabiliteettia (rutosidit).

Infektoitumista pyritään vähentämään erilaisilla antiseptisillä ai-neilla ja mikrobilääkkeillä (basitrasiini, framysetiini ja polymyk-siini, heksaklorofeeni, kloorikarvakroli). Kovin pitkää aikaa perä-aukon seutu ei tosin pysy bakteerittomana, vaikka heksaklorofeeniaretentoituu limakalvoonkin.

Tulehdusoireita lievittävinä aineina käytetään usein jotain gluko-kortikoidia, mutta myös eräillä muilla aineilla on lievä anti-inflam-matorinen vaikutus. Monilla aineilla, esim. metallisuoloilla ja feno-lijohdoksilla, on samalla sekä antiseptinen että adstringoiva vaikutustai (esim. perunpalsami) antiseptinen ja anti-inflammatorinen vaiku-tus, joskaan ei aina terapeuttisesti merkitsevässä määrin.

Eräät peräpukamavoiteiden ja -puikkojen aineosat (puudutteet,perunpalsami) ovat varsin usein aiheuttaneet allergisoitumista, jokavoi ilmetä kutinana ja ihottumana peräaukon seudussa. Vaikka kirkasveri ulosteessa usein on peräpukamista peräisin, se voi olla myösmerkki pahemmasta kiireellistä hoitoa vaativasta sairaudesta, esim.peräsuolen tai paksusuolen syövästä, joten suoli tulisi aina tutkiasyvemmältäkin ennen pukamien hoidon aloittamista.

Risto Julkunen


• pukamavoiteet japeräpuikot

m puudutteet

m adstringoivat aineet

m verisuonia supistavataineet

m antiseptiset aineet jamikrobilääkkeet

m anti-inflammatoriset aineet

• haittavaikutukset

ruoansulatuskanavan lääkkeet

Documents