russian form payment
TRANSCRIPT
Gen
eric
Pay
men
t For
m
www.
birc
ham
univ
ersit
y.ne
t
inf
o@bi
rcha
m.e
du
Fax
: +34
918
1627
61
Birc
ham
Inte
rnat
iona
l Un
iver
sity
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОПЛАТЕ - APPLICATION FOR PAYMENTПожалуйста, заполните и отправьте это заявление по почте или по факсу с Вашей подписью.
__________________________________________________________________________________________
ПОЛНОЕ ИМЯ - FULL NAME: __________________________________________
Электронная почта - Email: ________________________________________________________________
Телефон: _________________________ Страна проживания: _____________________________________
ОПЛАТА ИНФОРМАЦИЯ - PAYMENT INFORMATION:
1 - Количество: _________________ Выберите валюту: ( ) US$ - долларов США ( ) Euros - евро
2- ОПИСАНИЕ: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3- Выберите вариант оплаты.
A- Кредитная карта - Credit Card:Прошу снять с моей кредитной карточой сумму платежа выбранного выше.
( ) VISA ( ) MASTERCARD ( ) AMERICAN EXPRESS
Номер карты: ___________________________________ Дата истечения годности: _____________
Имя владельца: _______________________________________________________________________
B- Другое:
( ) Чек.
( ) PAYPAL - Вы посещаете www.birchamuniversity.info
( ) Банковский перевод - Swift код: DEUTESBBXXX DEUTSCHE BANK - Av. Infante Don Luis 8, 28660 Boadilla del Monte, Madrid, Spain
IBAN Euros - Счет в евро: ES43 0019 0583 4340 1000 9474
IBAN US$ - Счет в долларах США: ES61 0019 0583 4340 5204 2839
Отправьте его на адрес и имя:
BIRCHAM INTERNATIONAL UNIVERSITY.
Для записи и разрешения лично подписываю эту анкету.
Дата: ___________________ Подпись: _____________________________________________