&±s qk±w fkq và wuÏ skÙl eËqk ylËq và viêm...

Cập nhật chẩn đoaacuten vagrave điều trị viecircm phổi bệnh viện vagrave viecircm phổi liecircn quan với th maacutey

Trần Thanh Cảng

IM Đ U

bull VPBVVPLQTM

NTBV thư ng gặp nh t VK khaacuteng thuốc đang tăng nhanh

khoacute chọn KS điều trị tăng chi phiacute vagrave tử vong tagraven phế

VI T NAM bull CĐ vagrave ĐT VPBVVPLQTM cograven nhiều khoacute khăn

bull BN tự dugraveng KS bừa batildei

bull Giaacutem saacutet khaacuteng KS chưa hiệu quả rộng khắp

bull Caacutec BV chưa coacute HD dugraveng KS riecircng theo dữ liệu VS của migravenh

bull VK khaacuteng KS tăng nhanh

- TK Gram(-) thường gặp nhất khaacuteng nhiều KS đaacuteng

sợ lagrave ở ICU Acinetobacter vagrave Paeruginosa khaacuteng

carbapenem 60-94 vagrave 35-50 nhạy colistin

- Saureus 7-15 NTBV với 70-80 lagrave MRSA

Vancomyxin MICge2mgL 51 ge15mgL 100

M

bull VPBVVPLQTM asymp22 NTBV gia tăng đa khaacuteng KS Saureus gt 25-35

-VPLQTM asymp 10 BN TM khocircng giảm suốt 10 năm qua tử vong asymp 20-50 ngagravey TM 76 lecircn 115 vagrave nằm viện 115 lecircn 131 ngagravey chi phiacute tăng thecircm hơn 40000 usdBN

- VPBV asymp 50 coacute biến chứng SHH sốc NT TMMP suy thận c p

- ATSIDSA 2016 18 chuyecircn gia HH HS NT VS DH XDHD bổ sung bản 2005 từ NC tin cậy đến 112015

ATSIDSA 2016 KHAacuteC GIgrave V I B N 2005

bull Sử dụng GRADE đaacutenh giaacute độ tin cậy của bằng chứng vagrave đưa ra mức độ khuyến caacuteo mạnh= C n yếu=Necircn 25 cacircu hỏi 47 KC với 19 mạnh vagrave 24 yếu (4 khocircng xếp loại)

bull Khocircng necircu VPLQCSYT vigrave bản 2005 MB đa khaacuteng (-) BN giảm MD vagrave bệnh đồng mắc mắc cộng đồng vagrave chữa khoa CC vagrave chọn

KS phải dựa trecircn caacutec yếu tố xaacutec định chắc chắn khocircng chỉ dựa vagraveo đatilde

tiếp xuacutec với CSYT VPLQCSYT sẽ necircu ở HD cho VPCĐ sắp tới bull VPBV vagrave VPLQTM lagrave 2 khaacutei niệm taacutech biệt nhau VPBV lagrave VP xảy ra

BV vagrave khocircng liecircn quan với th maacutey Khocircng coacute tiecircu chuẩn vagraveng để CĐ NEcircN c y baacuten định lượng bệnh phẩm hocirc h p l y khocircng xacircm nhập để CĐ căn nguyecircn NEcircN c y maacuteu cho t t cả BN nghi VPLQTMVPBV

bull Mỗi BV C N coacute HD dugraveng KS riecircng theo dữ liệu VS của migravenh vagrave định kỳ bổ sung

bull NEcircN dugraveng LS vagrave động học PCT để ngừng KS

ATSIDSA 2016 CAacuteC KHUY N CAacuteO CHIacuteNH

NGUY C MẮC M M B NH ĐA KHAacuteNG THU C

VPLQTM phacircn tiacutech 1554 NC VPBV hi m NC 15 y u t

Đtri KS TM le 90 ngay trước đoacute Đtri KS TM le 90 ngay trước đoacute

Sốc NT tại thời điểm CĐ VPLQTM

VPLQTM xuất hiện sau ARDS

Nằm viện quaacute 5 ngagravey

Lọc maacuteu thay thế thận cấp

VPBVVPLQTM do Saureus r t it NC khocircng coacute ti n cứu đồng yacute Điều trị khaacuteng sinh tĩnh mạch le 90 ngay trước đoacute

VPBVVPLQTM do Paeruginosa 7 bi n s NC b nh-chứng Đtri KS TM le 90 ngay trước đoacute (thở maacutey COPD Xơ hoacutea phế nang

GPQ dugraveng carbapenemcephalosporin phổ rộng fluoroquinolones

vigrave phacircn lập được VK)


B t đ u KS cho BN nghi VAPHAP necircn ch dựa vagraveo LS hơn lagrave LS+PCT (S M) LS+CRP LS+CPIS

Sử dụng KS theo KN cho BN nghi VPLQTM

- Bao phủ cả Saureus Paeruginosa vagrave TK Gram acircm (SL)

- MRSA vancomyxinlinezolid (SM)

- MSSApiperacillin-tazobactamcefepimlevofloxacinimipenem (WL)

- Dugraveng 2 KS chống Paeruginosa từ 2 nhoacutem khi coacute 1 yếu tố KKS hơn 10 TK Gram acircm khaacuteng thuốc định dugraveng đơn trị khocircng biết tỉ lệ VK nhạy cảm coacute bệnh về c u truacutec phổi GPQ Xơ nanghellip(W L)

- Traacutenh dugraveng aminoglycosid vagrave colistin nếu caacutec KS khaacutec đủ diệt TK

Gram acircm (WL)


Sử dụng KS theo KN cho BN nghi VPBV

- KS bao phủ cả Saureus Paeruginosa vagrave TK Gram acircm Necircn theo KSĐ hơn lagrave theo KN

- Necircn dugraveng vancomyxinlinezolid cho BN coacute nguy cơ bị MRSA(Đtri KS TM le 90 ngay trước đoacute tỉ lệ mắc MRSAge20 hay khocircng rotilde) hay

tử vong cao( sốc NK thở maacutey)

- MSSApiperacillin-tazobactamcefepimlevofloxacinimipenem

- Dugraveng 2 KS chống Paeruginosa từ 2 nhoacutem khi Đtri KS TM le 90

ngay trước đoacute sốc NK thở maacutey

- Khocircng necircn dugraveng amioglycosid đơn độc để chống Paeruginosa

ATSIDSA 2016CAacuteC KHUY N CAacuteO CHIacuteNH

VPBVVPLQTM

- necircn dugraveng KS theo PKPD ( truyền keacuteo dagravei) khocircng cứng nhắc theo thocircng tin quy định của nhagrave sản xu t thuốc

- VPLQTM do TK Gram acircm chỉ cograven nhạy aminoglycozidpolymixin necircn dugraveng KS nagravey cả đư ng toagraven thacircn vagrave khiacute dung

- Với BN đatilde thoaacutet sốc NT vagrave coacute KSĐ khocircng necircn phối hợp KS nữa

- với TK Gram acircm ESBL(+) chọn KS theo KSĐ vagrave cơ địa BN

- do Acinetobacter necircn chọn carbapenemampicillin-sulbactam nếu nhạy cảm KSĐ( S L) polymyxin đư ng TM vagrave KD nếu VK chỉ nhạy với polymyxin(WL) khocircng phối hợp colistin với rifampixin( W M) khocircng dugraveng tigecyclin(SL)

- do VK khaacuteng carbapenem chỉ nhạy polymyxin polymyxin đư ng TM vagrave KD dugraveng colistin ngay sau khi pha


Th i gian dugraveng KS 7-8 vs 14-15 ngagravey cho VPLQTM( SM) 2 tổng quan hệ thống (6 vs 508 BN 4 vs 883 BN) vagrave 1 quan saacutet khocircng khaacutec về tử vong VP taacutei phaacutet do VK đa khaacuteng ngagravey TM NV th t bại điều trị magrave giảm ngagravey dugraveng KS BST thực hiện phacircn tiacutech gộp của riecircng BST th y cũng tương tự

VPBV(SL) khocircng tigravem th y NC cung c p dữ liệu coacute iacutech so saacutenh ngagravey dugraveng KS theo VAP

được đ ngh lagrave 7 ngagravey cho VPLQTMVPBV vagrave chưa bi t thời gian t i ưu thời gian dugraveng KS tugravey thu c mức đ c i thi n v LS Xquang vagrave XN

Necircn xu ng thang KS h n lagrave c đ nh BST tigravem th y 6 NC(1 TN 5 QS) 3

khocircng khaacutec biệt 2 XT lagravem tăng tử vong BST lagravem NC PT thigrave khocircng khaacutec biệt coacute nhiều sai số k mugrave k ngẫu nhiecircn khaacutec ĐN protocol -gt Coacute số liệu macircu thuẫn nhưng nhỏ vagrave iacutet tin cậy

Ngừng KS necircn dựa vagraveo caacutec tiecircu chuẩn LS vagrave đ ng học PCT h n lagrave ch

dựa vagraveo LS hay LS+CPIS 1 NC phacircn tiacutech gộp của 14 TNNN với 4221 BN giảm 347 ngagravey KS 3 TNNN với 308 VAP sai số do k mugrave vagrave nhoacutem chứng 9-15 ngagravey KS iacutet tin cậy hơn

TAgraveI LI U THAM KH O CHIacuteNH

1Kalil AC Metersky ML Klompas M Muscedere J et al

(2016) Management of Adults With Hospital-acquired

and Ventilator-associated Pneumonia 2016 Clinical

Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of

America and the American Thoracic Society Clin Infect Dis 63(5)e61-e111

2Ban so n th o của Hội Hocirc hấp Vi t nam vagrave Hội Hồi sức Cấp cứu vagrave Chống độc Vi t nam(2017)Dự thảo

lần một Khuyến caacuteo chẩn đoaacuten vagrave xử triacute viecircm phổi bệnh

viện vagrave viecircm phổi liecircn quan đến thở maacutey

IICH N ĐOAacuteN VPBV VAgrave VPLQTM

1Đ NH NGHĨA

- VP xacircm nhiễm mới do NT sốt đ m mủŋBCōPaO2

- VPBV VP ủ bệnh (-)sau 48 h vagrave khocircng th maacutey

- VPLQTM VP sau NKQMKQ hơn 48 h


2NGUY C MẮC CĂN NGUYEcircN ĐA KHAacuteNG THU C

21VPLQTM

- Điều trị khaacuteng sinh tĩnh mạch le 90 ngay trước đoacute

- Sốc nhiễm khuẩn tại th i điểm chẩn đoaacuten VPLQTM

- VPLQTM xu t hiện sau ARDS

- Nằm viện quaacute 5 ngagravey

- Lọc maacuteu thay thế thận c p

22VPBV



23VPBVVPLQTM do Saureus Paeruginosa


3 GIacuteA TR C A XN VAgrave CPIS Đ CĐ VPBVVPLQTM

31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM

- NEcircN c y baacuten định lượng bệnh phẩm hocirc h p (dịch PQ) l y khocircng xacircm nhập để CĐ căn nguyecircn cho mọi BN

- NEcircN c y maacuteu cho BN ngay khi VV vagrave trước dugraveng KS vigrave 15 (+) với 25 do căn nguyecircn ngoagravei phổi đa khaacuteng


31 C y b nh phẩm

bull VPBV

- Đ m cograven iacutet dữ liệu hơn nữa

- C y maacuteu NEcircN vigrave c y maacuteu (+) khocircng phải lagrave khocircng thư ng gặp vagrave cho chỉ dẫn tốt hơn để chỉ định vagrave xuống thang KS NEcircN dựa vagraveo KSĐ hơn lagrave kinh nghiệm

bull C n c y dịch mủ magraveng phổi 32 Procalcitonin

- CĐ VPBVVPLQTM necircn dựa vagraveo LS hơn lagrave LS+PCT


33Protein ph n ứng C (CRP)

- NEcircN dựa vagraveo LS để chẩn đoaacuten hơn lagrave LS+ CRP vigrave CRP khocircng đặc hiệu

34Điể hiễ khuẩ phổi (CPIS)

- CPIS ge 6 điểm lagrave VPLQTM coacute độ nhạy 65 (95 CI 61 ndash 69) độ đặc hiệu 64 (95 CI 60 ndash 67) OR chẩn đoaacuten 484

- Sử dụng CPIS dugraveng KS khocircng khaacutec về tử vong coacute nguy cơ tăng dugraveng KS ch t lượng bằng chứng th p

- NEcircN dựa vagraveo LS để chẩn đoaacuten hơn lagrave LS+ CPIS


4Chẩn đoaacuten Viecircm phổi b nh vi n

bull Chẩn đoaacuten xaacutec định VPBV dựa trecircn caacutec tiecircu chuẩn sau Tổn thương mới hay tiến triển trecircn X quang ngực ge 48 giơ nhập viện khocircng th maacutey va coacute it nh t 2 tiecircu chuẩn sau

ndash Đ m mủ

ndash Sốt gt 385o C hay lt 35o C

ndash Bạch c u maacuteu gt 10000mm3 hay lt 1500 mm3

ndash Giảm PaO2


bull VPBV lagrave nặng khi coacute iacutet nh t 1 trong caacutec tiecircu chuẩn sau

+ HA tacircm thu lt 90mmHg

+ Suy hocirc h p (c n thocircng khiacute nhacircn tạo hay c n th với FiO2 gt35 để duy trigrave SpO2 gt 90mmHg)

+ C n điều trị vận mạch gt 4 gi

+ Nước tiểu lt 20mlgi hay lt 80ml trong hơn 4 gi

+ Suy thận c p c n lọc maacuteu ngoagravei thận

+ Higravenh m thacircm nhiễm trecircn X quang phổi tiến triển nhanh viecircm phổi nhiều thugravey hay tạo aacutep xe


5Ch n đoaacuten viecircm phổi liecircn quan th maacutey Chẩn đoaacuten xaacutec định dựa vagraveo tiecircu chuẩn LS vagrave VS 51 Tiecircu chuẩn lacircm sagraveng bull Tổn thương mới hay tiến triển trecircn X quang ngực ge 48

gi sau khi đặt ống NKQ hoặc MKQ va coacute it nh t 2 tiecircu chuẩn sau ndash Đ m mủ ndash Sốt gt 385o C hay lt 35o C ndash Bạch c u maacuteu gt 10000mm3 hay lt 1500 mm3 ndash Giảm PaO2


52 Tiecircu chuẩn vi sinh c y định lượng bệnh phẩm đư ng hocirc h p dưới

- Ch t tiết nội khi quản gt 1 x 105 CFUml

- Chải coacute bảo vecirc gt 1 x 103 CFUml

- Dịch rửa phế quản ndash phecirc nang gt 1x 104 CFUml

- Hoặc phacircn lập vi khuẩn tư c y maacuteu hay dịch mang phổi

Vai tro cua cấy định lượng la khocircng bagraven catildei xong cấy baacuten

định lượng với caacutec bệnh phẩm đờm lấy khocircng xacircm lấn

đang được lựa chọn hơn

IIIĐIỀU TRỊ VPBV VAgrave VPLQTM

1NGUYEcircN T C CHUNG KHI ĐIỀU TRỊ KHAacuteNG SINH

bull Hệ MD của BN- VK (độc lực khaacuteng KS)- khả năng sạch khuẩn của KS quyết định kết quả Ō Chọn vagrave dugraveng đuacuteng KS quyết định sống chết của BN

bull KS kh i đ u phải sớm phổ rộng theo tigravenh trạng BN PKPD vagrave m m bệnh nghi ng

bull Liệu phaacutep KS phải đaacutenh giaacute lại sau 48-72 gi vagrave ngagravey thứ 357 vagrave KSĐ Nếu LS khocircng cải thiện c n tigravem caacutec nguyecircn nhacircn khaacutec ( kể cả nhiễm trugraveng hay khocircng nhiễm trugraveng) caacutec biến chứng (aacutep xe tragraven mủ magraveng phổi) xem lại liều KS cacircn nhắc lagravem lại caacutec xeacutet nghiệm vi sinh


2Đi u tr khaacuteng sinh c th 21Lựa chọn khaacuteng sinh khởi đ u ) Với VPBV nhẹ-trung bigravenh khocircng coacute yếu tố nguy cơ nhiễm vi

khuẩn đa khaacuteng( MSSA Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae gram acircm nhạy KS)

bull Lựa chọn một trong caacutec KS sau theo KN - Cephalosporins thế hecirc 3 (ceftriaxone ceftazidim) vagrave thế hecirc

4 (cefepim) - Quinolones hocirc h p (moxifloxacin levofloxacin) - Betalactamức checirc beta lactamase (ampicillinsulbactam) - Ertapenem - Cephalosporin thế hecirc 3+ macrolide - Monobactam + clindamycin


bull ) Với VPBVVPLQTM khởi phaacutet muộn mức độ nặng coacute

nguy cơ nhiễm caacutec vi sinh vật đa khaacuteng - Chọn một trong caacutec phối hợp sau theo KKS tại chỗ thuốc sẵn coacute vagrave chi phiacute

bull + Ciprofloxacinlevofloxacinamikacin vagrave carbapenem (imipenem meropenem)cefoperazone-sulbactamampicillin-sulbactampiperacillin-tazobactam

bull + Carbapenem (imipenem meropenem) vagrave cefoperazone-sulbactampiperacillin-tazobactamcolistin

bull + Colistin vagrave carbapenem (imipenem meropenem)cefoperazone-sulbactamampicillin-sulbactampiperacillin-tazobactam

bull - Nếu chưa loại trừ được MRSA thigrave thecircm vancomycin hoặc linezolide hoặc tecoplanin vagraveo một trong ba lựa chọn trecircn


3Đaacutenh giaacute hi u qu thời gian dugraveng khaacuteng sinh

bull Tốt giảm sốt giảm đ m mủ cải thiện t lệ PaO2FiO2 bạch c u giảm procalcitonin giảm tổn thương trecircn phim X quang phổi coacute cải thiệnŌ xuống thang KS theo KSĐ

bull Khocircng tốt Ōđổi KS theo LS vagrave KSĐ tigravem nguyecircn nhacircn biến chứng khaacutec xeacutet lại liều KS Ō đaacutenh giaacute lại sau 48 h


4Thời gian dugraveng khaacuteng sinh

bull Dagravei hay ngắn tugravey cơ địa BN KKS của VK cải thiện LS

- Thocircng thư ng 7-10 ngagravey

- 10-14 ngagravey hay hơn cho LS cải thiện chậm tổn thương nhiều thugravey dạng ổ dạng khoang coacute hoại tử do Gr (-) Paeruginsa Acinetobacterspp Suy dinh dưỡng

bull LS đaacutep ứng tốt vagrave Procalcitonin le 025 ngml necircn ngừng KS

IM Đ U

bull VPBVVPLQTM

NTBV thư ng gặp nh t VK khaacuteng thuốc đang tăng nhanh

khoacute chọn KS điều trị tăng chi phiacute vagrave tử vong tagraven phế











M

































Gram acircm (WL)











VPBVVPLQTM

























1Đ NH NGHĨA






21VPLQTM






22VPBV






31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM




31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2


























































M

































Gram acircm (WL)











VPBVVPLQTM

























1Đ NH NGHĨA






21VPLQTM






22VPBV






31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM




31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2












































































Gram acircm (WL)











VPBVVPLQTM

























1Đ NH NGHĨA






21VPLQTM






22VPBV






31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM




31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2


























































VPBVVPLQTM

























1Đ NH NGHĨA






21VPLQTM






22VPBV






31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM




31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2


































































1Đ NH NGHĨA






21VPLQTM






22VPBV






31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM




31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2


















































21VPLQTM






22VPBV






31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM




31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2




















































31 C y b nh phẩm

bull VPLQTM




31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2

















































31 C y b nh phẩm

bull VPBV















ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2


























































ndash Đ m mủ



ndash Giảm PaO2
















































&±s qk±w fkq và wuÏ skÙl eËqk ylËq và viêm...

Documents