sairaanhoidon kirjaamisprosessin systemaattinen...
TRANSCRIPT
TEKNILLINEN TIEDEKUNTA
SAIRAANHOIDON KIRJAAMISPROSESSIN
SYSTEMAATTINEN KEHITTÄMINEN
TUOTTEISTUKSEN TUEKSI
Kalle Ylinampa
Diplomityö
TUOTANTOTALOUDEN koulutusohjelma
Helmikuu 2014
TIIVISTELMÄ
OPINNÄYTETYÖSTÄ Oulun yliopisto Teknillinen tiedekunta
Koulutusohjelma (kandidaatintyö, diplomityö) Pääaineopintojen ala (lisensiaatintyö)
Tuotantotalouden koulutusohjelma
Tekijä Työn ohjaaja yliopistolla
Ylinampa Kalle Kujala J, Prof.
Torkki P
e
Työn nimi
Sairaanhoidon kirjaamisprosessin systemaattinen kehittäminen tuotteistuksen tueksi
Opintosuunta Työn laji Aika Sivumäärä
Tuotannollisen toiminnan
johtaminen
Diplomityö Helmikuu 2014 102s., 5 liitettä
Tiivistelmä
Tämä työ käsittelee Suomessa käytössä olevaa NordDRG tuotteistusjärjestelmää. Työssä kerrotaan myös
sairaanhoidon tuotteistukseen vaikuttavia toimintoja. Työn tavoite on kertoa, millaiset ovat tuotteistusta ja laskutusta
varten kirjattujen potilastietojen käytännöt Vaasan keskussairaalassa sekä miten keskussairaalan tietojärjestelmät
toimivat kirjaamisen apuna. Työssä tuodaan julki kehittämistoimenpiteitä, joilla kirjaamista saadaan parannettua.
Työssä esitellään malli, jolla kirjaamista voidaan seurata ja parantaa systemaattisesti.
Aluksi työssä määritellään kyseisen potilastietojen kirjaamisen perusta eli tuotteistus ja laskutus. Havaittujen
ongelmakohtien avulla kerrotaan, miten potilastietojen kirjaamisen laatu vaikuttaa tuotteistamiseen kansallisella
tasolla sekä sairaalan sisäisessä toiminnassa. Teoriaosuudessa avataan Suomessa käytössä oleva sairaanhoidon
tuotteistusjärjestelmä NordDRG. Potilastietojen kirjaamista ja NordDRG järjestelmää kuvaavat osiot kertovat, kuinka
järjestelmä optimaalisesti käytettynä toimisi.
Työn empiriaosuuteen suoritettiin semi-strukturoituja haastatteluita Vaasan keskussairaalan sairaanhoidon yksiköissä
sekä taloushallinnossa ja tietotekniikan hallinnossa. Haastattelupohja koostui kysymyksistä sairaanhoidon
ammattihenkilöstön työtavoista potilastietojen kirjaamisessa sekä tietojärjestelmien hyödyntämisessä kirjaamisen
apuna. Empiriaosuudessa käytettiin hyväksi myös tilastotietoa kirjaamisen tasosta kaikissa Suomen
keskussairaaloissa. Haastattelujen ja tilastojen pohjalta muodostettiin yleistason käsitys siitä, miten Vaasan
keskussairaalassa kirjataan potilastietoja verrattuna muihin samanlaisiin sairaanhoidon yksiköihin.
Empiriaosuuden tärkeimmät tulokset ovat Vaasan keskussairaalan potilastietojen kirjaamisen huono taso
kansallisessa vertailussa, kirjaamisen tulosten heikko hyödyntäminen kirjaamisen parantamiseksi sekä
kokonaisvaltaisen NordDRG järjestelmän kyvykkyyden käyttämättömyys. Kansallisesti huomattava tulos on myös
kirjaamisen tason suuri variaatio sairaaloiden välillä. Kirjaamisen tason aluekohtainen vaihtelevuus vaikuttaa
kansallisiin tuottavuuslukuihin. Kirjaamiskäytännöt Vaasan keskussairaalassa vaihtelevat suuresti yksiköiden välillä
sekä yksiköiden sisällä. Käytännöt kirjata ovat moninaisia ja vaihtelevia. Tietojärjestelmissä on kehittämisen varaa.
Välittömästi NordDRG ryhmittelijään vaikuttavat tietojärjestelmät sisältävät kuitenkin tarvittavat toiminnot
NordDRG:n hyödyntämiseksi. Tietojärjestelmien hyödyntäminen kirjaamisessa on puutteellista. Tulokset ovat
yleistettävissä vaikuttavimpaan osaan Vaasan keskussairaalan yksiköistä, niin sairaanhoidossa kuin hallinnossa.
Työssä määritellyissä kehitystoimenpiteissä on vankka tieteellinen pohja ja todistetut positiiviset lopputulokset.
Esitellyt kehitystoimenpiteet pohjautuvat Six Sigma kehittämismallin eli DMAIC mallin hyödyntämiseen. DMAIC
mallin mukaisesti prosessin tuotosten mittaaminen ja analysointi on suuressa roolissa kehitystoimenpiteitä
implementoitaessa. DMAIC mallin tilastollista tarkastelua ja analysointia on menestyksekkäästi hyödynnetty muualla
maailmassa. Keskeisimpänä toimintona kirjaamisen tason nostamisessa on mitata diagnooseja ja toimenpiteitä
yksikkökohtaisesti. Mitattua tietoa analysoidaan tilastollisen prosessihallinnan menetelmillä. Kehitystoimenpiteiden
onnistumista tarkastellaan jatkuvalla prosessimittauksilla. Yksi tärkeä kehitystoimenpide on jalkauttaa vastuu
tavoitteellisesta kirjaamisesta yksikköihin.
Muita tietoja
ABSTRACT
FOR THESIS University of Oulu Faculty of Technology
Degree Programme (Bachelor's Thesis, Master’s Thesis) Major Subject (Licentiate Thesis)
Department of Industrial Engineering and Management
Author Thesis Supervisor
Ylinampa Kalle Kujala J, Prof.
Torkki P Title of Thesis
Systematic development of coding process to support productization in health care
Major Subject Type of Thesis Submission Date Number of Pages
Industrial Engineering and
Management
Master February 2014 102p., 5 App
Abstract
The subject of this thesis is NordDRG, a patient classification and productization system in use in Finland. Theory
also covers actions related to productization of health care. Aim of this thesis is to describe the nature of coding
patient information regarding productization and reimbursement in Vaasa Central Hospital. Information systems
assistance to coding is also covered. This thesis aims to improve coding in Vaasa and thus suggests development
activities to Vaasa Central Hospital. Thesis introduces a model by which patient data coding can be improved and
controlled systematically.
Firstly the basis of coding, productization and reimbursement is introduced. Theory explains the problem areas in
coding and takes a stand on how it affects in productization on national and hospital’s internal scale. Theory part
introduces the health care productization system NordDRG. Chapters related to patient data coding practices and
NordDRG system reveal how productization can ideally work.
For the empirical part semi-structured interviews were conducted in Vaasa Central Hospital health care units, finance
and information technology departments and administration. Interview template consists of questionnaire about
health care professionals coding practices and utilization of information technology. Empirical chapters also include
statistical analysis of coding in all Finnish central hospitals. General understanding of Vaasa Central Hospital coding
practices versus other Finnish central hospitals was created from interview and statistical analysis results.
The most important findings of this thesis were the poor performance of coding in Vaasa by national standards, low
utilization of coding results to improve coding and low overall utilization of NordDRG system capability. Nationally
significant finding is the variation of coding practices between hospitals. The variability of coding levels has an
impact on national productivity figures. In Vaasa coding practices vary greatly between different units and between
coders of a single unit. Coding practices are manifold. There is also potential for improvement in information system
design and development. Although those information systems that have a direct impact on NordDRG include the
functions needed for total NordDRG classification. Nevertheless utilization of IT systems in coding is defective. The
results can be generalized to greater proportion of departments in Vaasa.
The development activities introduced in this thesis have a strong scientific basis and have proven to improve the
level of coding. Introduced development activities are based on Six Sigma, also known as DMAIC, model. Process
performance measurement and analysis plays a central part in development activity implementation through DMAIC
model. Process measurement and statistical analysis according to DMAIC have been used successfully in other health
care organizations. The essential activity is to measure diagnosis and procedure code occurrence within a single unit.
Measurement results are analyzed with statistical process control methods. Success of implementations is monitored
through continuous process measurement and analysis. Single important development activity is to shift the
responsibility of high-quality coding to the health care units.
Additional Information
ALKUSANAT
Tämä diplomityö kertoo, miten potilastietojen kirjaaminen vastaa tuotteistuksen
vaatimuksiin Vaasan keskussairaalan sairaanhoidossa. Työn tavoite on tarjota keinoja
nostaa Vaasan keskussairaalan kirjaamisen taso kansallisen vertailun kärkipäähän.
Ohjaajina, suunnannäyttäjinä ja ratkaisun kirkastajina työlle toimivat Jaakko Kujala
Oulun yliopiston tuotantotalouden osastolta sekä Paulus Torkki HEMA-instituutista.
Suuri kiitos innostavasta asenteestanne ja panostuksestanne työn läpiviemiseksi.
Diplomityön ohjausta ja tavoitteellista kehittämistä Vaasan keskussairaalassa tarjosivat
pyyteettömästi Auvo Rauhala, Pia Wik sekä Göran Honga. Kiitos avusta ja
asiantuntemuksesta. Matka sairaanhoidon tuotteistamiseen on ollut ihmeitä täynnä.
Haluan kiittää Marina Kinnusta paitsi tarjoamastasi mahdollisuudesta tehdä tämä
diplomityö myös arvostuksestasi työtäni kohtaan. Positiivinen, maanläheinen ja
suoraselkäinen asenteesi on tehnyt minuun lähtemättömän vaikutuksen. Karolina
Peltomaa ja Pia Haglund, tarjoamanne tuki ja opastus näyttelee suurta osaa niin tässä
diplomityössä kuin myös yhteisissä työtehtävissämme. Olette onnistuneet tartuttamaan
minuun jokapäiväisen eteenpäin suuntaavan katseenne sekä loppumattoman halun
parantaa keskussairaalamme toimintaa jatkuvasti.
Kiitos kaikille haastattelemilleni henkilöille, kiitos että otitte minut vastaan ja kiitos että
kerroitte työstänne avoimesti. Potilaan hyvinvoinnin asettaminen etusijalle paistaa läpi
koko organisaation. Haluan myös kiittää lähimpiä työkavereitani. Te, jotka olette
kanssani päivittäin tekemisissä, teette työpaikastamme viihtyisän. Olette luoneet
työpaikallemme lämpimän ilmapiirin, johon tulen joka aamu täynnä virtaa ja intoa.
Kaikista suurin kiitos kuuluu kuitenkin yhdelle henkilölle. Henkilölle, joka
hämmästyttävän avuliaalla toiminnallaan mahdollisti diplomityöni tekemisen tässä
organisaatiossa. Henkilölle, joka tarjosi vilpitöntä luottamusta ja arvokkaita neuvoja.
Kiitos Verneri Siermala.
Vaasassa, 27.1.2014 Kalle Ylinampa
SISÄLLYSLUETTELO
TIIVISTELMÄ ...................................................................................................................... 2
ABSTRACT ........................................................................................................................... 3
ALKUSANAT ....................................................................................................................... 4
SISÄLLYSLUETTELO ......................................................................................................... 5
LYHENTEET ........................................................................................................................ 7
1 JOHDANTO ....................................................................................................................... 8
1.1 Miksi julkista sektoria tuotteistetaan? .......................................................................... 9
1.2 Vaasan keskussairaalan tavoitteet .............................................................................. 10
1.3 Diplomityön eteneminen ............................................................................................ 13
2 SAIRAANHOIDON TUOTTEISTUS ............................................................................. 16
2.1 Palveluprosessin tuotteistaminen ............................................................................... 17
2.2 Toteutuneet hyödyt DRG tuotteistuksessa ................................................................. 20
2.2.1 Perusteet NordDRG tuotteistukselle Suomessa ................................................ 21
2.2.2 Tuottajan ja ostajan tavoitteet ........................................................................... 23
2.3 Tuotteistuksen määritelmä ......................................................................................... 24
2.3.1 Tuotteistus sairaanhoidossa .............................................................................. 25
2.3.2 NordDRG tuotteistus ........................................................................................ 28
2.4 NordDRG potilasluokitusjärjestelmä ......................................................................... 30
2.4.1 Kirjaamisen tason seuranta ............................................................................... 31
2.4.2 NordDRG järjestelmän tavoitteet ..................................................................... 32
2.4.3 NordDRG järjestelmän vaatimukset ................................................................. 33
3 POTILASTIETOJEN KIRJAAMINEN JA TIETOJÄRJESTELMÄT ............................ 36
3.1 Potilastietojen kirjaaminen ......................................................................................... 36
3.2 Diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaaminen ............................................................... 37
3.2.1 Tautiluokitusjärjestelmä ICD-10 ...................................................................... 38
3.2.2 Luokittelun hierarkia ........................................................................................ 39
3.2.3 Toimenpideluokitus NCSP ............................................................................... 41
3.2.4 Laboratorio- ja radiologiset tutkimukset .......................................................... 42
3.3 Koodistojen käyttäminen tietojärjestelmissä .............................................................. 44
3.4 Tietojärjestelmien toiminta ........................................................................................ 45
4 NORDDRG RYHMITTELIJÄ JA LASKUTUS .............................................................. 47
4.1 NordDRG:n tarvitsemat tiedot ja tietojen vastuuhenkilöt .......................................... 49
4.1.1 DRG ryhmittelijän poimintalogiikka ................................................................ 51
4.1.2 DRG ryhmittelijän ryhmittelylogiikka ............................................................. 52
4.2 Laskutus ..................................................................................................................... 58
4.3 DRG laskun määräytyminen ...................................................................................... 60
5 KIRJAAMINEN VAASAN KESKUSSAIRAALASSA .................................................. 64
5.1 Teorian ja käytännön vertailu ..................................................................................... 68
5.2 Kirjaamiskäytännöt Vaasan keskussairaalassa .......................................................... 69
5.2.1 Esimerkki toimivasta kirjaamisesta .................................................................. 71
5.2.2 Esimerkkejä ongelmista .................................................................................... 72
5.3 Vaasan keskussairaalan järjestelmät .......................................................................... 73
5.3.1 Järjestelmien keskinäinen kommunikointi ....................................................... 74
5.4 NordDRG ryhmittelijän toiminta ............................................................................... 76
6 POHDINTA ...................................................................................................................... 78
6.1 Tutkittuja kehitystoimenpiteitä .................................................................................. 79
6.1.1 DMAIC malli kirjaamisessa ............................................................................. 80
6.1.2 Motivaatiota mittaamalla .................................................................................. 83
7 YHTEENVETO ................................................................................................................ 85
7.1 Luotettavuuden arviointi ............................................................................................ 88
8 LÄHDELUETTELO ......................................................................................................... 92
9 LIITTEET ....................................................................................................................... 9-1
7
LYHENTEET
8
1 JOHDANTO
Tämä diplomityö käsittelee julkisesti rahoitetun sairaanhoidon tuotteistamista. Tarkempi
tutkimus keskittyy NordDRG järjestelmän toimintaan Vaasan keskussairaalassa.
NordDRG järjestelmällä tuotteistetaan Suomessa julkisen sairaanhoidon palveluita,
suoritetaan kuntalaskutusta, seurataan sairaanhoitoyksiköiden toiminnan tuottavuutta ja
vertaillaan sairaanhoitoyksiköitä kansallisesti ja kansainvälisesti. Työssä puhutaan
tuotteistamisesta ja laskutuksesta, sillä NordDRG järjestelmää käytetään molempiin
toimintoihin. Kuvaan työssä, kuinka sairaanhoidon tuotteistamista suoritetaan, mitä
haasteita tuotteistamiseen sisältyy sekä, miten ongelmakohdat voidaan löytää ja
ratkaista. Tuotteistaminen on riippuvainen rahoitusmekanismista.
Sairaanhoitopalveluiden tuotteistaminen on erilaista sairaaloissa, joiden olemassaolo
riippuu tuottavuudesta ja katteesta kuin julkisesti rahoitetuissa sairaaloissa, jotka
pyrkivät ”nollasumman” (omakustannusperiaate; tulot=menot) saavuttamiseen
budjettiarvioissaan.
Tiettyjen tuotteistamisen tavoitteiden saavuttaminen julkisella puolella on hankalaa,
käytetyn rahoitusmekanismin, nk. soft budgeting, vuoksi. Esimerkiksi tehokkuuden
parantaminen ja tuottavuuden lisääminen palveluiden tuotteistamisella voi kohdata
vaikeuksia julkisin varoin ylläpidetyssä organisaatiossa. (Kornai 1986) Soft budget-
mallilla rahoitettu sairaala pystyy toimimaan tehottomasti ja huonolla tuottavuudella,
sillä alijäämän kohdatessaan ostaja (jäsenkunnat) ikään kuin pelastaa organisaation
hyvittämällä rahan seuraavan vuoden budjetissa (Kornai 1986: 11). Soft budgeting
tyyppinen toiminnan ylläpito pitää sisällään kuitenkin monia hyviäkin asioita.
Verrattuna yksityisiin sairaaloihin, on käynyt ilmi, että julkisesti rahoitetut sairaalat
eivät epäröi palveluiden tuottamisessa ja potilaan laadukkaan hoidon tarjoamisessa.
Julkisesti soft budget-mallilla rahoitettu sairaanhoito-organisaatio ei potilasta
hoitaessaan keskity kulujen hallintaan (Eggleston & Shen 2011: 7). (Kornai 1986) Tämä
työ pyrkii julkisesti rahoitettujen sairaaloiden tuotteistamisen hyötyjen saavuttamiseen
käytössä olevien ylätason rahoitusmallien (Suomessa soft budgeting) puitteissa.
Tuotteistamisen tavoitelluiksi hyödyiksi kerrotaan muun muassa seuraavia:
vertailtavuus sairaanhoitoyksiköittäin, laadun hallinta, suorituskyvyn tehostaminen,
resurssien hallinta ja ohjaus, kustannustehokkuus, toiminnan riskien jakaminen ostajan
9
ja tuottajan kesken ja toiminnan ja laskutuksen läpinäkyvyys (Kalison & Averill 1986;
Suomen Kuntaliitto 2007: 12; Kawabuchi 2000: 97; Brizioli et al 1996; Mikkola et al.
2001: 49).
1.1 Miksi julkista sektoria tuotteistetaan? Olipa kyse yksityisestä tai julkisesta organisaatiosta, sairaanhoidon palveluiden
laskutuksen perustaksi voidaan esittää kahta perimmäistä toimintatapaa: sairaanhoidon
palveluiden laskutus on toimintaa, jossa rahankäytön hallinta ja kontrolli ovat
palveluntuottajan määritettävissä tai laskutus voi olla toimintaa, jota ostaja ohjaa
kannustimilla kohti tehokasta palvelutuotantoa. Jälkimmäinen vaihtoehto on ominainen
kilpailuille toimintaympäristöille. Tapa, jolla palveluiden tuottajaa rahoitetaan,
määrittelee, kuinka tehokkaasti palveluita tarjotaan. Kannustimet sisältävät oletuksen
oikeudenmukaisesta palkkiosta, mutta samalla aikaa riskin menetetyistä resursseista.
(Kawabuchi 2000: 96) Kannustimilla ohjaaminen mahdollistaa palveluiden
tuotteistamisen eli tarjoaa ostajalle etukäteen tiedon hoidon kustannuksista ja
vaikuttavuudesta. Tuotteen spesifikaatioiden (hinta, määrä, sisällys) tarjoaminen
ennakkoon auttaa ostajaa kilpailuttamaan sairaanhoidon palveluita
kokonaisvaltaisemmin. Mikäli palveluita ei tuotteisteta, ei ostajalla ole tietoa tarkasti
määritellystä tuotteesta, minkä vuoksi ostajan suorittama vertailu koskee jokaista
fyysistä tuotetta ja palvelutilannetta erikseen, ei kokonaista hoitoa. (Kalison & Averill
1986: 48) Sairaanhoidon tuotteistamista suoritetaan, jotta vältyttäisiin resurssien
ylimääräiseltä kulutukselta, mutta samalla pystyttäisiin tarjoamaan potilaille
lääketieteellisesti mielekästä ja tarkoituksen mukaista hoitoa. Toiminnan taloudelliset
riskit jaetaan siis myös tuottajalle. (Kawabuchi 2000) Suomen Kuntaliiton (2007: 6-7)
sairaanhoidon tuotteistuksen standardoinnin loppuraportissa (SaTu-hanke) todetaan, että
tuotteistuksen yhdenmukaisuus ja vertailtavuus tähtää kustannusten hallitsemiseen.
Julkisesti rahoitetulle sektorille on tullut vaihtoehtona yksityisiä yrityksiä, jotka
tuottavat tuotteita ja palveluita tehokkaasti. Yksityiset yritykset toimivat luonnollisesti
kilpaillulla alueella, joka on johtanut siihen, että yritykset tarjoavat
kustannustehokkaampia ratkaisuja verrattuna julkisiin tuottajiin. Tämän seurauksena on
myös julkista sektoria pyritty johtamaan entistä yritysmäisemmin. Esimerkkejä voidaan
nähdä perinteisistä julkisista laitoksista, joita tuottavuushyötyjen vuoksi on nykyisin
10
muokattu yksityisempään muotoon. Perinteiset toimijat, kuten Itella ja TeliaSonera
(entinen Posti- ja telelaitos), Metsähallitus sekä esimerkiksi kaupunkien vesi- ja
sähkölaitokset on yhtiöitetty tai liikelaitostettu yritysmäisempään muotoon tuottavuuden
ja tehokkuuden parantamiseksi. (Suomen Kuntaliitto 2007: 6)
Myös sairaanhoidossa pyritään julkisin varoin rahoitettuja toimijoita ohjaamaan
tehokkuuden ja tuottavuuden suuntaan. Sairaanhoidon tuotteistamisen ja laskutuksen
ratkaisut tavoittelevat toimijoiden keskinäistä vertailtavuutta. Syntyneen
kilpailutilanteen kautta haetaan julkisesti rahoitettujen toimijoiden toimintaan
tehokkuutta. DRG (diagnosis related groups) pohjaiset tuotteistus- ja laskutussysteemit
ovat yleisin vaihtoehto sairaanhoidon toiminnan tehostamiseksi. (Mathauer &
Wittenbecher 2013: 746; Suomen Kuntaliitto 2007: 7) Yhdysvalloissa DRG laskutus ja
tuotteistusjärjestelmä takaa palveluiden tuottajille kiinteän DRG tuotteen hinnan. Mikäli
tuottaja kykenee toimittamaan DRG ryhmän hoidon halvemmalla kuin kiinteä hinta, saa
palvelun tuottaja pitää voiton. Mikäli tuottaja käyttää hoitoon enemmän rahaa kuin
kiinteä hinta, kärsii tuottaja tappion. (Fetter & Freeman 1986: 53) Suomessa julkinen
sairaanhoito toimii ”nollasummaperiaatteella” eli mikään julkisin varoin rahoitettu
sairaanhoidon laitos ei pyri voiton tuottamiseen (Mikkola et al 2001: 41). Suomessa
hinnat eivät ole kiinteitä, vaan niitä muokataan vuosittain sairaanhoitopiiritasolla
(Mikkola et al 2001: 41), joten Yhdysvaltojen kanssa samanlainen tuottajan toimintaan
vaikuttaminen ei Suomessa ole mahdollista. Vaikuttamismahdollisuutena suomalaisen
sairaanhoidon tehostamiseen nähdään sairaaloiden erikoistuminen ja työnjako
tuotettavien palveluiden kesken sekä mahdollisesti tulevaisuudessa potilaiden vapaa
liikkuvuus myös maan rajojen ulkopuolelle. Mikäli nähdään, että tuotteen hinta on
toisaalla halvempi, on potilasta järkevämpi hoitaa kustannuksiltaan tehokkaammassa
yksikössä. (Suomen Kuntaliitto 2007)
1.2 Vaasan keskussairaalan tavoitteet DRG ohjelmia on käytetty sairaanhoidon resurssien allokointiin, laadun hallintaan,
tuottavuus tutkimuksiin, sairaanhoidon johtamiseen sekä sairaaloiden hinnoitteluun
(Mikkola et al 2001: 45). Diplomityön aihe on tärkeä Vaasan keskussairaalalle, koska
erikoissairaanhoidon potilasluokittelu- ja laskutusprosessi ei toimi sairaalan haluamalla
tasolla. DRG järjestelmän mahdollistama sairaanhoitoyksiköiden vertailu pakottaa
11
tuottajan tehostamaan toimintaansa, jotta ostajat jatkossakin valitsisivat palvelunsa
heiltä. NordDRG:n käyttäminen sairaalassa vaatii neljän eri osa-alueen onnistumista: (1)
potilastietojen kirjaaminen, (2) potilastietojärjestelmien toiminta, (3) NordDRG-
ryhmittelijän toiminta ja (4) hinnoittelun ja laskutuksen toiminta (ks. kuva 1). Suurin
tekijä, joka vaikuttaa potilasluokittelujärjestelmän ja laskutuksen onnistumiseen
järjestelmän tavoitteiden mukaisesti, on potilastietojen kirjaaminen todellista hoitoa
kuvaavalla tavalla. Vaasan keskussairaalan potilastietojen kirjaaminen on kansallisessa
vertailussa alle keskitason (THL 2012a ja b). Diplomityön tutkimuskysymyksinä on
selvittää:
1. Minkälaiset kirjaamiskäytännöt Vaasan keskussairaalan eri yksiköissä on
2. Miten tietojärjestelmät toimivat kirjaamisen apuna
3. Miten potilastietojen kirjaamisen tasoa voidaan nostaa
Kun kirjaamisen taso nousee, paranee myös sairaanhoidon laskutuksen laatu ja
tarkkuus. Kuvassa 1 on havainnollistettu NordDRG-prosessi.
Kuva 1. NordDRG-prosessi Vaasan keskussairaalassa.
Kuvan 1 prosessi alkaa potilastietojen kirjaamisesta tietojärjestelmiin ja loppuu laskun
lähtemiseen kunnille. NordDRG on tietokoneohjelma, joka poimii ja ryhmittelee
potilastiedon DRG-ryhmiin, joista laskutus muodostuu. NordDRG tuotteistuksesta
12
puhuttaessa on hyvä ymmärtää, että kuva 1 on vain yksi osa tuotteistusta.
Tuotteistukseen liittyy muun muassa ryhmittely- ja poimintalogiikan muodostaminen,
ryhmittelijän kehittäminen ja päivittäminen sekä kirjaamissäännöt
sairaanhoitoyksiköissä. NordDRG järjestelmästä puhuttaessa tarkoitetaan kuvassa 1
tapahtuvaa koko toimintaa kirjaamisesta laskutukseen. NordDRG ryhmittelijästä
puhuttaessa viitataan prosessin poiminta&ryhmittely-vaiheeseen, jossa ryhmittelijä
(tietokoneohjelma) poimii ja ryhmittelee potilastietoa ja sijoittaa hoitojaksoja DRG
ryhmiin. Sairaanhoidon artikkeleissa ja kirjallisuudessa NordDRG:stä puhuttaessa,
puhutaan usein myös tuotteistamisesta. Tuotteistuksen määrittely kuvan 1 perusteella
kertoo kuitenkin vain pienen osan NordDRG-potilasluokittelujärjestelmäpohjaisesta
tuotteistuksesta, joten lisämäärittelylle on tarvetta. Luvussa 2 syvennytään
sairaanhoidon tuotteistukseen.
Palvelun tuotannon, laskutuksen ja tuotteistuksen rajapinnoilla liikuttaessa on tärkeää
määritellä asiakas. Koska tämä diplomityö käsittelee NordDRG pohjaista tuotteistusta ja
laskutusta, rajataan ero tuotannon asiakkaan ja laskutuksen/tuotteistuksen asiakkaan
välille. Tuotteistuksessa ja laskutuksessa asiakkaalla tarkoitetaan luonnollisesti palvelun
ostajaa eli jäsenkuntia. Potilasta ei tuotteistuksessa ja laskutuksessa tarkoiteta
asiakkaana. Palvelun tuotannon asiakas on täten potilas. Edellä mainitun määrittelyn
pohjalta pois suljetaan mahdollisuus sekoittaa tuotteistuksessa tuottajaorganisaation,
asiakkaan ja potilaan tavoittelemat hyödyt ja tavoitteet. Potilaan tavoittelema hyöty voi
olla ristiriidassa sairaanhoidon ammattihenkilöstön tarjoamasta taudin hoitamisen
hyödystä, sillä esimerkiksi potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta ja toisaalta potilas ei
voi itse valita, mitä hoitoa hänelle tullaan antamaan (Valvira 2013). Vaikka asiakas ja
myös potilas maksavat sairaanhoidon palveluista, on DRG pohjaisella laskutuksella ja
tuotteistuksella merkitystä vain jäsenkunnille. DRG pohjainen tuotteistus ja laskutus
eivät ota kantaa hoidollisten seikkojen kehittämiseen, vaan pysyttelee olemassa olevien
DRG-tuotteiden kehittämisessä sekä uusien DRG-tuotteiden esittelemisessä ostajalle.
Tämä diplomityö käsittelee NordDRG-potilasluokittelu- ja laskutusprosessin jokaista
neljää osa-aluetta, jota kuvassa 1 on kuvattu. Tärkeimpinä asiakokonaisuuksina
NordDRG pohjaisen luokittelun ja laskutuksen onnistumiseen vaikuttavat kirjaaminen
13
ja tietojärjestelmien keskinäinen toiminta. Empiriaosuudessa keskitytään eritoten
kirjaamisen onnistumiseen ja tietojärjestelmien toimimiseen henkilökunnan apuna.
1.3 Diplomityön eteneminen Luvussa 2 käsitellään sairaanhoidon tuotteistusta ja sen tämänhetkistä tilaa erityisesti
Suomessa. Luvussa 2 määritellään tuotteistus siten, kun se on kirjallisuuden pohjalta
määritelty. Tämän jälkeen kerron, kuinka sairaanhoidossa tuotteistetaan. Luku 2 kertoo,
miksi tuotteistusta suoritetaan, mitä tavoitteita sille on asetettu ja kuinka tuotteistuksen
tavoitteet saavutetaan. Kirjaamisen tekninen toteutus, kirjaamiseen vaadittava koodiston
käyttö sekä potilasluokittelun ja laskutuksen liittyminen potilastietoihin on kuvattuna
luvussa 3. Luku 3 käsittelee myös tietojärjestelmiä, sillä konkreettinen tietojen
kirjaaminen tapahtuu tietojärjestelmiin. Tietojärjestelmät ovat merkittävässä osassa
sairaanhoidon ammattihenkilöstön työtehtäviä ja eritoten laskutuksen onnistumista
vaaditulla tavalla. Luku 4 on vastaavasti jaettu NordDRG-ryhmittelijän toiminnan ja
laskutuksen kesken omaksi osa-alueeksi. NordDRG-ryhmittelijä ei varsinaisesti liity
ammattihenkilöstön kirjaamiseen, vaan tuottaa laskutuksessa tarvittavaa dataa
kirjaamisen tapahduttua. Luvussa neljä avataan NordDRG-ryhmittelijän
toimintalogiikkaa ja sitä, mitä vaatimuksia NordDRG:llä on, jotta potilasluokittelun
perusteella tapahtuvaa laskutusta (ja tuotteistusta) voidaan sairaanhoidossa suorittaa.
Laskutus on tärkeää avata, jotta voidaan ymmärtää, kuinka tuotteistamisen tavoitteet
saavutetaan. Kuvassa 2 esitellään diplomityönprosessi siten, kun se on edellä kuvattu.
14
Kuva 2. Diplomityön prosessi.
Teoriaosuuden lukujen käsittelemä asia on rajattu koskemaan vain sairaanhoidon
tuotteistamista, NordDRG-ryhmittelijää ja sen vaatimaa kirjaamista, Vaasan
keskussairaalassa olevia tietojärjestelmiä sekä laskutusta. Yleispätevää tutkimusta ei
tehdä laskutuksen ja sairaaloissa käytössä olevien muiden tietojärjestelmien runsauden,
erilaisuuden ja laajuuden vuoksi. Tietojärjestelmien osalta käsitellään Vaasan
keskussairaalassa käytössä olevia järjestelmiä nimenomaan sen vuoksi, että kaikkien
julkisen terveydenhuollon ja sairaanhoidon järjestelmien käsittely olisi turhan runsas ja
merkityksetön selvitys DI-työn tilaajalle.
Vaasan keskussairaalan käytäntö tuotteistaa erikoissairaanhoidon palveluita sekä
suorittaa kuntalaskutusta DRG-pakettien perusteella on käsiteltynä empiriaosuuden
luvuissa 5-6. Suoritettu tutkimus empiriaosuuteen käsittää semi-strukturoitujen
haastattelujen tekemisen Vaasan keskussairaalan eri yksiköissä. Haastattelujen pohjalta
voidaan todeta, miten sairaalassa kirjataan NordDRG:n tarvitsemaa potilastietoa sekä
miten kirjattu tieto järjestelmien välillä liikkuu. Empiriaosuus kuvaa potilasluokittelun
15
ja laskutuksen kannalta tärkeimmät prosessit, prosessien ongelmat sekä parannus- ja
jatkokehitysehdotukset. Pääosassa empiriaosuutta ovat kirjaamisen onnistuminen ja
tietojärjestelmien toiminta, jota peilataan luvun 3 teoriaan. Myös NordDRG-
ryhmittelijän toimintaa Vaasan keskussairaalassa tarkastellaan. Koko kirjaamisen ja
siitä syntyvän kuntalaskutuksen toimintaa verrataan siihen, miten kirjaaminen
NordDRG:stä annettujen ohjeiden ja käsikirjojen mukaan tulisi toimia. Kirjaamisen
käytännön ja periaatteiden välillä esiintyy suuria eroja, joten on tärkeää ymmärtää, mitä
erot ovat, miten niitä voidaan korjata sekä mitä tällä voidaan saavuttaa. Kappaleessa 6
kirjaamisprosessin ongelmiin pyritään löytämään useampia ratkaisuja. Ratkaisut
tähtäävät kirjaamisen stabiiliin parantamiseen Vaasan keskussairaalassa.
16
2 SAIRAANHOIDON TUOTTEISTUS
Erikoissairaanhoidon laskutusta ja tuotteistamista suoritetaan Suomessa NordDRG
järjestelmä pohjaisesti, mutta myös muita vaihtoehtoja on olemassa. Esimerkiksi
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin selvitys vuonna 2010 nostaa esille kuusi eri
kuntalaskutusmallia: NordDRG suoritteisiin perustuva malli, välisuoritemalli, meno- ja
tulo-osuusmalli, kapitaatiomalli, usean vuoden käyttöön perustuva
kokonaiskustannusmalli sekä sekamalli. WHO:n (2000) raportissa on tarkasteltu niin
ikään viittä laskutusmallia, jotka ovat suunnilleen samat kuin HUS:n selvityksessä.
Sekamallia ei ole tarkasteltu WHO:n raportissa, kuten ei sitä myöskään enemmälti avata
HUS:n selvityksessä, sillä sekamalli koostuu muiden laskutusmuotojen sekoituksesta.
Taulukko 1 esittelee WHO:n raportissa esiintyvät laskutusmallit ja niiden vaikutuksen
tuottajan käyttäytymiseen.
Taulukko 1. Laskutusmallien suhde tuottajan käyttäytymiseen. (WHO 2000: 106,
muokattu)
Tuottajan käyttäytyminen Laskutusmalli
Estää terveysongelmia
Vastaa lain asettamiin odotuksiin
Palveluiden tuottaminen
Kustannusten hallinta
Yksikkö budjetointimalli +/- +/- -- +++
Kokonaislaskutusmalli ++ +/- -- +++
Kapitaatiomalli +++ ++ -- +++
DRG +/- ++ ++ ++
Maksu-per-palvelu-malli +/- +++ +++ ---
Merkit: +++ = hyvin onnistunut -- = huono onnistuminen
++ = onnistunut --- = erittäin huono onnistuminen
+/- = ei vaikutusta
WHO:n (2000: 107) raportin mukaan tuottajien tulisi laskuttaa palveluitaan
kysyntälähtöisesti. DRG-mallin nähdään edistävän sekä terveydenhuoltopalveluiden
laadukasta tarjontaa, että kustannustehokkuutta. Mikään laskutusmalli ei kuitenkaan
yksinään kykene vastaamaan taulukon 1 kaikkiin neljään tuottajan käyttäytymiseen.
WHO:n raportissa todetaan myös, että pelkästään laskuttamalla palveluista täysin
17
totuutta vastaavaa hintaa ei voida tuottajan käyttäytymistä kokonaisvaltaisesti ohjata
laadukkaaseen, potilaskeskeiseen suuntaan. Instituution sisäinen muutos on
välttämätöntä. (WHO 2000: 106-107)
DRG tuotteisiin perustuva potilasluokittelujärjestelmä on yleisin länsimaissa käytössä
oleva sairaaloiden laskutussysteemi, riippumatta siitä, millä tavoin sairaalan
rahoitusmekanismi toimii (Kuntz et al. 2008; Reid & Sutch 2008: 82; France 2003:
215). Suomessa julkisella puolella käytetään suoritemallia, jossa NordDRG ryhmillä
laskuttava yksikkö kokoaa kuntalaskutuspaketteja, joihin hinnoitellut välisuoritteet
sisältyvät. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2010; FCG 2012) DRG pohjaisen
laskutus- ja tuotteistusjärjestelmän valintaa perustellaan sairaanhoidon tehokkuuden
paranemisella, resurssien tehokkaammalla hallinnalla ja ohjauksella sekä palvelun
tuottajien välisellä vertailtavuudella (Kalison & Averill 1986: 48). Seuraavissa
kappaleissa kerrotaan, kuinka sairaanhoidon tuotteistaminen on onnistunut
tavoitteissaan.
2.1 Palveluprosessin tuotteistaminen Sairaanhoidon taustalla tapahtuu potilaalta piilossa paljon asioita, jotka vaikuttavat
palvelun laatuun ja onnistumiseen. Sairaanhoidossa potilaskontaktin määrä riippuu
yksiköstä. Esimerkiksi tutkimuksissa on potilaalle tärkeää laadukas kontakti
ammattihenkilöstön kanssa sekä tutkimuksen tuloksen nopea vasteaika. Taustalla
tapahtuvat asiat eivät potilasta kiinnosta, vain palvelukontaktilla ja lopputuloksella on
väliä. Sairaanhoidossa potilas on osa arvoa tuottavaa palveluprosessia. Potilaan
käyttäytyminen voi vaikuttaa tavoiteltavan tuloksen saavuttamiseen. (Lillrank et al.
2010; Lillrank 2013; Fitzsimmons et al. 2013) Prosessi, jonka potilas näkee ja kokee,
vaikuttaa potilaan saamaan hyötyyn, vaikka sairaus edellyttäisi piilossa tapahtuvilta
tukitoiminnoilta palvelukontaktia suurempaa resursointia. Tukitoiminnot ja
potilaskontaktit muodostavat potilaan hoidon kokonaisuuden, palveluprosessin.
Palveluprosessit ovat sairaanhoidossa keskenään samannäköisiä, mutta eivät koskaan
täysin identtisiä. (Lillrank et al. 2011) Nämä sairaanhoidon palveluprosessit pyritään
tuotteistamaan, jotta ostajan (asiakkaan) ja palvelun tuottajan riskit voidaan jakaa
tasaisemmin.
18
Sairaanhoidon prosessista käytetään nimitystä verstas (job shop, service shop tai
solution shop), jonka ominaispiirre on useat erikoistuneet yksiköt. Potilas liikkuu
sairaanhoidon yksiköstä toiseen, saaden yksilöllisesti räätälöityä erikoishoitoa, joka
lopulta päättyy potilaan uloskirjoitukseen hoidon päätyttyä. Potilas ei kuitenkaan aina
kulje samaa reittiä tai käytä samoja palveluja, joten toiminta on järjestettävä siten, että
potilaalle voidaan tarjota yksilöllistä hoitoa. (Fitzsimmons et al. 2013; Christensen et al.
2009) Verstas tyyppisen prosessin avainsana on siis palveluprosessin räätälöinti
jokaiselle potilaalle. Julkisia sairaaloita pyritään johtamaan paitsi verstas-mallin
mukaisesti, eli sairaanhoidon pitkälle koulutettu henkilöstö käyttää ammattitaitoaan
hyväksi potilaan strukturoimattoman taudin selvittämiseksi ja hoitamiseksi, mutta myös
arvoa tuottavan liiketoimintaprosessin mukaisesti. Arvoa tuottava liiketoiminta malli on
hyvin strukturoitu ja täten kykenee toimittamaan palvelua rutiininomaisesti totuttuja
hoitokäytäntöjä noudattaen. Arvoa tuottavissa liiketoiminnoissa ostaja siis tietää
etukäteen, mistä tulee maksamaan. Julkinen sairaanhoito on yhdistelmä verstasta ja
arvoa tuottavaa liiketoimintaprosessia. (Christensen et al. 2009: xxiv-xxv) Porter &
Teisberg (2006: 284) kirjoittavat, että hoidon arvoa lisäävää toimintaa on sairaalan
tuottama tarkka tieto taudin hoidon tuloksista sekä potilaan lääketieteellisestä tilasta.
Toisin sanoen palveluprosessin tuotteistaminen johtaisi hoidon laadun paranemiseen,
koska ostaja kykenee tuottajalta saamansa tiedon perusteella vertailemaan sairaanhoitoa
tuottavia toimijoita keskenään.
Sairaanhoidon palveluprosessia on helpompi tarkastella pilkkoutuneena useampaan
toiminnalliseen logiikkaan (Lillrank et al. 2010). Myös tuotteistuksen jakaminen
logiikoihin on järkevää, sillä koko sairaanhoidon tuotteistukseen ei ole tarkoituksen
mukaista sisällyttää jokaista hoitomoodia. Jokaista hoitomoodia ei tällä hetkellä
kohdistetakaan yhteen tuotteeseen, vaan esimerkiksi erikoisalojen välillä syntyy uusi
hoitojakso ja uusi tuote (FCG 2012: 23). Lillrank, Groop ja Malmströmin (2010)
kuvaamat moodit ovat (1) preventio, (2) päivystys, (3) yksi käynti, (4) elektiivinen
hoito, (5) parantava hoito, (6) hoiva sekä (7) projekti. Erikoissairaanhoidossa potilasta
hoidetaan pääasiallisesti rutiiniprosessin mukaisesti. Jokainen yksilö luo sairaanhoidon
ammattihenkilöstölle erilaisen tilanteen, jonka ratkaisemiseksi on useita rutiininomaisia
vaihtoehtoja. Yksilöllinen palvelun räätälöinti suoritetaan samaan tapaan kuin
tuotantolinja toimii. Esimerkiksi taudinmäärityksen onnistumiseksi tehdään
19
rutiinikokeita ja –tutkimuksia. Potilas siirtyy palveluyksiköstä toiseen lääketieteen
totuttujen mallien mukaisesti, saaden parasta mahdollista hoitoa. (Fitzsimmons et al.
2013) Tuote on palveluiden ja työtulosten sekoitus, joka vastaa aina potilaan
yksilöllisiin tarpeisiin. Tuotteistusprosessin onnistumiseksi tarvitaan järjestelmä, joka
tunnistaa tuotteet ja tuotantolinjan potilaalle suorittamat yksilölliset palvelut, joita
voidaan yhdistellä lääketieteellisesti ja kustannuksellisesti samankaltaisten tuote- ja
palvelukombinaatioiden kanssa. (Fetter & Freeman 1986: 47) Julkisessa
sairaanhoidossa asiakkaalle (jäsenkunnille) dokumentoitava palvelun käyttö voi olla
haasteellista toteuttaa. Tähän haasteeseen NordDRG järjestelmä pyrkii vastaamaan.
Kuva 3 esittää julkisen sairaanhoidon tuotteistuksen haasteita useiden toiminnallisten
logiikoiden kentässä.
Kuva 3. Hoitojaksojen tuotteistaminen. (Lillrank et al. 2010: 602, muokattu)
Kuva 3 esittää yhden erikoisalan sisällä tapahtuvan rutiiniprosessin tuotteistamisen.
NordDRG pohjaisesti tuotteistetut hoitojaksot ovat keskenään samankaltaisia, mutta
eivät koskaan identtisiä. Kaikki hoitojakson aikana tapahtuva resursseja kuluttava
potilaan hoitamiseen vaikuttava toiminta täytyy kirjata ryhmittelijän käyttöön ja
hyödyntää laskutuksessa. (FCG 2012: 40)
20
2.2 Toteutuneet hyödyt DRG tuotteistuksessa DRG järjestelmien tuotteita eli DRG ryhmiä on käytetty vertaileviin tutkimuksiin
kansainvälisellä tasolla. Tutkimuksissa DRG ryhmien välistä vertailua voidaan käyttää,
mikäli vertailuun valituilla mailla on käytössä samankaltaiset DRG järjestelmät.
Esimerkiksi Medin et al. (2013) kirjoittaa kuudesta vuosien 1999-2009 välillä
suoritetusta tuottavuus ja tehokkuus tutkimuksesta, joissa vertailussa mukana olevat
maat (Norja, Suomi, Ruotsi ja Tanska) käyttävät kaikki samaa DRG järjestelmää
(NordDRG). Tutkimusten syöttönä (input) toimii toimintakulut ja tulona (output) DRG
ryhmät sekä esimerkiksi Outlier-päivät ja avohoitopotilaat. Tuloksina tutkimuksissa
määriteltiin tehokkuusluku, jota vertailemalla voitiin todeta, miten maat keskinäisessä
vertailussa toimivat. DRG järjestelmien välillä vertailu on tuottanut hankaluuksia.
France:n (2003) suorittamassa vertailevassa tutkimuksessa olivat mukana 25 maata,
jotka kaikki käyttivät jotain DRG järjestelmää. Suurimmat hankaluudet France:n (2003:
216) mukaan liittyivät universaalin toimenpiteiden luokituksen puuttumiseen sekä
vaihteleviin diagnostisiin luokitteluihin maiden ja alueiden kesken.
Tuottavuuden suhteen DRG pohjainen hinnoittelu on vaikuttanut ristiriitaisella tavalla.
Esimerkiksi Tukholmassa DRG järjestelmän käyttöönotto vaikutti alkuun tuottavuutta
parantavasti, mutta muutamassa vuodessa tuottavuuden luvut painuivat jälleen alaspäin
aina entiselle tasolleen. Vastaavasti Jönköpingissä muutos laskutusjärjestelmässä
kannustimien suuntaan (ei DRG järjestelmä) sai aikaan tuottavuuden paranemisen.
Ruotsista saatujen näyttöjen valossa voidaan todeta, ettei mikään hinnoittelu ja
tuotteistusmenetelmä yksinään kykene muuttamaan sairaaloiden tehottomuutta, jonoja
tai kasvavia kustannuksia. (Mikkola et al. 2001: 42-43) Italiassa DRG järjestelmän
käyttöönotossa koettiin samankaltaisia vaikutuksia kuin Ruotsissa. Vanhuspotilaiden
osastolla viettämä aika lyheni, mutta uusintakäynnit puolestaan lisääntyivät. (Brizioli et
al. 1996) Taiwanissa DRG järjestelmän käyttöönotto lyhensi potilaiden sairaalassa
viettämää aikaa sekä tehohoidon aikaa. Pieniä muutoksia negatiiviseen suuntaan
tapahtui muun muassa uusintakäyntien osalta, mutta muutokset olivat tilastollisesti
lähes merkityksettömiä. (Cheng et al. 2011: 206-207) Mikkola et al. (2001: 49) toteaa
artikkelissaan, että DRG järjestelmiä voitaisiin käyttää Suomessa informaation
tuottajina. DRG järjestelmistä saadun tiedon avulla voitaisiin sitten asettaa tavoitteita
sairaanhoitopiireille ja yksittäisille sairaaloille. Pelkkä tietojärjestelmän käyttöönotto ei
21
kykene ratkaisemaan kasvavien kulujen tai tehottomuuden ongelmaa. Mahdolliset
hyödyt DRG järjestelmän käyttöönotossa olisivat kuntien tietoon perustuva valinta
ohjata sairaanhoitopalveluita toisiin kuntiin, joissa palveluita tuotetaan
kustannustehokkaammin. Suomessa on käytäntönä ostaa sairaanhoidon palveluita oman
kunnan tuottajilta. Muilta kunnilta ostetaan palveluita vain siinä tilanteessa, että oma
kunta ei niitä kyseisellä hetkellä kykene tuottamaan. (Mikkola et al. 2001)
Tuotteistus ja laskutusjärjestelmän toimiessa optimaalisesti oman toiminnan seuranta ja
ennakointi pitäisi parantua (Mikkola et al 2001). Kuitenkin DRG järjestelmän kyetessä
tarjoamaan toiminnan seuraamiseen tarvittavaa informaatiota, on tietojen koodaamiseen
järjestelmään kiinnitettävä erityistä huomiota (FCG 2012: 3). Laskutuksen
näkökulmasta katsottuna koodit, joita ei kirjata, ovat hoitoja, joita ei myöskään
suoriteta. Puutteellinen koodaus antaa väärän kuvan suoritetuista hoidosta, jolloin
sairaalan tulot ja menot eivät täsmää. Tämä tarkoittaa, että DRG pistehintoja joudutaan
muokkaamaan, kun koodataan puutteellisesti. Ruotsin markkinalähtöinen ja hajautettu
sairaanhoidon malli sai aikaan lisääntyneiden sivudiagnoosien kirjaamisen, kun DRG
järjestelmä otettiin käyttöön 1990-luvulla. Ruotsissa DRG järjestelmän käyttöönotto
vaikutti jälkirekisteröintiin sivudiagnoosimääriä nostavasti, mikä puolestaan nostaa
laskutettavan DRG ryhmän hintaa. (Serdén et al. 2003)
2.2.1 Perusteet NordDRG tuotteistukselle Suomessa
Sairaanhoidon tuotteistuksen perusidea on muodostaa sellaisia laskutettavia tuotteita,
joista käy ilmi ostajan ja tuottajan vaatimat lääketieteelliset ja kustannustekniset asiat.
Ensimmäisenä määrittelynä käytetään johdantoluvussa kerrottua asiakkaan, tuottajan ja
potilaan määrittelyä (ks. s. 12). Määrittely on erotettava Kansallisen DRG-keskuksen ja
NordDRG-linsenssejä hallinnoivan FCG:n määrittelystä, koska tässä diplomityössä ei
terveydenhuollon ja sairaanhoidon lääkäri- ja hoitotyötä käsitellä. FCG:n määrittely
kattaa siis sekä kunnat että potilaat. (FCG 2012: 6) Vaikka sairaanhoitopiirin
laskutuksessa myös potilaat maksavat potilasmaksuja, ei erikoissairaanhoidon
tuotteistaminen NordDRG pohjaisesti kosketa potilasta. Laki sosiaali- ja
terveydenhuollon asiakasmaksuista (potilasmaksuista) 734/1992 toteaa Kunnallisista
sosiaali- ja terveyspalveluista voidaan periä maksu palvelun käyttäjältä, jollei lailla
toisin säädetä. Maksu voidaan periä henkilön maksukyvyn mukaan. (Laki sosiaali- ja
22
terveydenhuollon asiakasmaksuista 1992/734 1§) Kuitenkin laissa todetaan myös
seuraavaa: Kohtuuttoman korkeaksi nousevan maksurasituksen estämiseksi on
asiakasmaksuista palvelujen käyttäjälle kalenterivuoden aikana aiheutuvilla
kustannuksilla…maksukatto. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista
734/1992 6 a §) Jo tämän perusteella ei potilasta voida pitää NordDRG tuotteistuksen
asiakkaana ja tuotteiden ostajana, sillä potilas ei NordDRG tuotteita maksa. Jäsenkunnat
maksavat NordDRG pohjaisesti laskutettuja tuotteita. Tuotteistuksessa ja siitä
syntyvästä kuntalaskutuksessa käsitellään kahta tahoa: jäsenkuntia asiakkaina sekä
sairaanhoitopiiriä ja erikoissairaanhoitoon nimettyä keskussairaalaa palvelun tuottajana.
Kappale- tai bulkkitavaratuotanto sekä palvelutuotanto eroavat huomattavasti julkisesta
sairaanhoidollisesta palvelun tuotannosta. Sairaanhoitoa on mahdotonta tutkia samalla
tavoin kuin yhtä tarkkarajaista toimialaa (esim. matkapuhelin valmistaja). (Lillrank
2013: 2) Teollisuudesta haettavia verrokkeja sairaanhoidon ja terveydenhuollon
tarkastelulle voidaan löytää esimerkiksi metsätalouden klusterista. Puista saadaan
metsätalouden klusterin eri toimialojen resursseja hyödyntämällä paperia, sellua tai
kemikaaleja. Samalla tavoin terveydenhuollon ja sairaanhoidon klusterin eri toimialojen
resurssien käytöllä hoidetaan ihmisen terveyttä syntymästä kuolemaan asti. (Lillrank
2013) Terveydenhuollossa ja sairaanhoidossa klusterilla voi kuitenkin olla yksi ja sama
tuottajaorganisaatio (sairaanhoitopiiri), joka laskuttaa yhtä ostajaa (jäsenkunnat).
Suomessa julkisen sairaanhoidon tuotteistaminen on tällä hetkellä jaettu karkeasti DRG-
ryhmiin ja muihin kuntalaskutustuotteisiin. Pääasiassa NordDRG pohjainen
tuotteistaminen koskee tällä hetkellä kunnallisen somaattisen erikoissairaanhoidon
vuodeosastohoitojaksoja, mutta myös avohoidon tuotteistaminen on käytössä eräissä
erikoissairaanhoidon tapauksissa (esim. päiväkirurgia). Myös koko avohoidon
tuotteistaminen on käytössä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (Helsingin ja
Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2010). DRG-ryhmät pyrkivät esittämään laskutukselle
riittävän tarkasti rajattuja tuotteita, jotka ovat silti kansallisesti ja pohjoismaalaisesti
vertailukelpoisia. Muut laskutustuotteet ovat keskiarvoisia laskelmia edellisten vuosien
budjeteista ja potilasmääristä sekä hoitojen vaikeusasteista. Esimerkiksi
poliklinikkakäynnit lajitellaan laskutuksessa hintaluokkiin (Vaasan sairaanhoitopiiri
2013b). Mikään hintaluokka ei vastaa todellisuudessa kuluneita kustannuksia per potilas
23
ja luokkia onkin tarkasteltava vuosittain, jotta sairaalan tulot ja menot saadaan
täsmäämään. Toiminnan tehostamista on vaikea suorittaa hintaluokkien perusteella.
Tuottajaorganisaatio pystyy perustelemaan nousevia hintoja kasvaneilla potilaiden
tautien vaikeusasteilla ja entistä laadukkaammilla hoidoilla. DRG-ryhmät pyrkivät
korjaamaan kyseisen tehottomuusongelman. (Suomen Kuntaliitto 2007: 12)
2.2.2 Tuottajan ja ostajan tavoitteet
Suomen kuntaliiton vuonna 2007 tekemän selvityksen mukaan erikoissairaanhoidon
tuotteistaminen mahdollistaa tuottavuuden tarkastelun sairaanhoitoyksiköittäin.
Kuntaliitto haluaa yhtenäistää erikoissairaanhoidon tuotteistuksen, jotta
sairaanhoitoyksiköitä voidaan vertailla keskenään. Myös tehokkuuden paranemiseen
pyritään yhtenäisellä tuotteistuksella. Sairaanhoitopalveluiden ostajat eli jäsenkunnat
tavoittelevat kilpailutilannetta, jossa voidaan selkeästi osoittaa sairaanhoidon
tuottavuuden taso eri yksiköiden kesken ja tällä tavoin pitää kurissa kasvavia
erikoissairaanhoidon kustannuksia. (Suomen Kuntaliitto 2007) Helsingin ja uudenmaan
sairaanhoitopiirin talousryhmän (2010) tekemän selvityksen mukaan palvelun tilaaja eli
jäsenkunnat haluavat laskutuksen olevan oikeudenmukainen ja läpinäkyvä, jotta tilaaja
maksaa vain siitä resurssikulutuksesta, jota kuntaan kuuluva potilas todellisuudessa
käyttää. Toinen tärkeä asia maksajille on palveluiden kustannusten hyvä ennakoitavuus.
Suosituksena erikoissairaanhoidon tuotteistukselle on NordDRG järjestelmän
käyttäminen (Suomen Kuntaliitto 2007: 61). Ostajalle on tärkeää nähdä hoidon
vaikuttavuus, laatu, kustannukset ja tuotannollinen tehokkuus. Mikäli tuotteistus ja
laskutus olisi standardisoitua ja täten täysin vertailukelpoista sairaanhoitopiirien välillä,
auttaisi se ostajia näkemään, miten sairaanhoitopiirit palvelujaan tuottavat keskinäisessä
vertailussa. Tämän lisäksi jatkuva tuottavuuden vertailu kannustaa jokaista tuottajaa
tehostamaan toimintaansa. (Suomen Kuntaliitto 2007)
Palveluiden tuottajan pyrkimyksenä on saavuttaa tilanne, jossa ostaja kykenee
laskutuksen selvyyden vuoksi arvioimaan, mitä kuntalaskutus tulee todellisuudessa
maksamaan. Tuottajat haluavat, että ostaja tietää, mitä rahalla saa. Tuottaja tavoittelee
myös ennakoitavuutta ja ”nollasummaa” laskutuksessa sekä hallinnointi kuluiltaan
pientä tuotteistuksen ja laskutuksen prosessia. (Helsingin ja Uudenmaan
24
sairaanhoitopiiri 2010) Tuotteistaminen ja laskutus pyrkii tulevaisuudessa
potilaskohtaisesti kohdistamaan kustannukset yksiköihin, jotta jokainen yksikkö saa
oikeutetun korvauksen toiminnastaan. Tuottajan tavoitteena on lisätä
kustannustietoisuutta sairaanhoidon yksiköissä tuottavuuden parantamiseksi.
Kustannusten kohdistaminen potilastasolla toimisi myös hinnoitteluperusteena
kilpailutilanteessa, joka tulevaisuudessa vaatii tarkempaa kustannusten kohdistamista.
(Vaasan sairaanhoitopiiri 2013a: 35) NordDRG pohjainen kuntalaskutus korvaa Vaasan
keskussairaalassa vuodeosastolle DRG tuotteiden hinnan. Avustavat osastot, kuten
lääketieteellisten palveluiden yksiköt, saavat korvauksensa vuodeosastoilta sisäisen
laskutuksen kautta. Onnistuminen tuotteistamisessa ja laskutuksessa tarkoittaa
tuottajalle oman toimintansa parempaa seurantaa ja suunnittelua. (FCG 2012)
2.3 Tuotteistuksen määritelmä Sanan tuotteistus alkuperä on tuotteessa. Suominen et al. (2009: 2) määrittelee tuotteen
Oxfordin sanakirjan ja Parkinin (2008) kirjan pohjalta seuraavasti: Tuote on hyödyke tai
palvelu, joka on valmistettu ja jalostettu siten, että ostajalle on tuotteesta arvoa ja ostaja
haluaa maksaa siitä. Tuotteen määrityksen pohjalta voidaan todeta, että tuotekehitys
pyrkii kehittämään uuden tuotteen, jota valmistamalla, jalostamalla ja kaupallistamalla
saadaan myytyä tuotteen kuluttajille. Suominen et al. (2009: 2) näkevät tuotekehityksen
ja kaupallistamisen olevan eri asia kuin tuotteistaminen. Tuotekehitystä seuraa päätös
tuotteen tai palvelun kaupallistamisesta täysimittaiseen tuotteen tai palvelun
valmistukseen ja tarjoamiseen kuluttajalle. Tämän määrittelyn mukaan tuotekehitys ja
kaupallistaminen tapahtuvat jossain määrin toisista erillisinä toimintoina, kuitenkin
saman tuotekehitysprosessin sisällä. Tuotekehitysprosessi siis tuottaa uuden tuotteen tai
palvelun prototyypin ennen kaupallistamisen tapahtumista. (Suominen et al. 2009)
Todellisuus harvoin on näin yksinkertaista. Yritykset, jotka omaavat tasapainoisen
teknisen tuotekehityksen ja ovat tuotekehityksen rinnalla vahvasti
markkinaorientoituneita, tuottavat asiakkaille sopivia tuotteita ja palveluita ja täten
menestyvät toimialallaan (Paladino 2007: 538). Asiakkaan arvon huomiointi tuotteen
koko kehityskaaren aikana on osa menestyvän yrityksen tuotekehitystä. Tuotekehitys ja
kaupallistaminen ovat kuitenkin eri termejä kuin tuotteistaminen. (Suominen et al.
2009) Tuotteistamisesta on kirjallisuudessa käytetty lukuisia eri määrittelyitä, joista osa
sisältyy tuotekehitykseen, osa tarkoittaa lähes samaa ja osa luo uuden toiminnon
25
tuotekehityksen jatkoksi. Seuraava kappale määrittelee tuotteistamisen Suomisen,
Kantolan ja Tuomisen (2009) sekä Simulan, Lehtimäen ja Salon (2008)
konferenssipapereiden pohjalta.
Suominen et al. (2009: 10) mukaan tuotteistus on standardisoitu prosessi, jonka tavoite
on tarjota markkinoille elinkelpoinen tuote. Tuotteistaminen hyödyntää organisaation
monia eri osastoja heti tuotekehityksen alkumetreiltä. Tuotteistaminen tarjoaa arvoa
tuotekehitysprosessille tuomalla mukaan kaupallisen näkökulman ja
kustannustehokkuuden sekä monialaisen yhteistyön. Tämän määrittelyn pohjalta
tuotteistaminen voidaan nähdä tuotekehitysprosessin ja kaupallistamisen kattoterminä.
(ks. kuva 4) Simula et al. (2008: 5) määrittelee tuotteistuksen seuraavasti: tuotteistus
sisältää tarjonnan määrittelyn, kuvauksen, parantamisen, tuottamisen ja jatkuvan
kehityksen siten, että asiakkaan hyödyt saadaan maksimoitua samalla kun
tuottajaorganisaation tavoitteet saavutetaan. Tuotteistuksen tavoite on etukäteisesti
tarjota tilaajalle tieto ostettavasta tavarasta tai palvelusta. Tilaajan ja toimittajan on siis
tuotteistuksen mukaan molempien ymmärrettävä tuotteen spesifikaatiot, hinta ja määrä,
jotta tuottaja ja tilaaja voivat sopia transaktiosta. (Simula et al. 2008)
2.3.1 Tuotteistus sairaanhoidossa
Tuotteistus julkisessa sairaanhoidossa on muutamissa erikoissairaanhoidon lähteissä
ristiriidassa edellä kuvatun käsitemäärittelyn kanssa. Tämä kappale määrittelee, mitä
tässä diplomityössä sairaanhoidon DRG ryhmiin perustuvalla tuotteistuksella
tarkoitetaan. Määrittely pohjautuu Simula et al. (2008) ja Suominen et al. (2009)
konferenssipapereihin. Julkisen sairaanhoidon tuotteistamisessa edellä mainituista
määrittelyistä joudutaan jonkun verran tinkimään palvelun tuottajan näkökulmasta.
Pääasiallinen ajava voima on ollut vertailtavuuden säilyttäminen eri sairaanhoidollisten
yksiköiden välillä (Suomen Kuntaliitto 2007). Tämän vuoksi tuotteistamista on johdettu
ja johdetaan edelleen keskitetysti (Lauharanta et al. 1997; Busse et al 2013).
Alkuperäiset tuotteen määrittelyt juontavat juurensa Yhdysvalloista, sillä DRG
ryhmittelijä on siellä kehitetty. Suomeen ja muihin pohjoismaihin kehitetyn NordDRG
järjestelmän aikaansaama tuotteistaminen saatiin Yhdysvaltalaisen DRG järjestelmän
pohjalta muuntamalla ryhmittelyyn tarvittavia tietoja Yhdysvaltalaisesta
tautienmäärittelystä pohjoismaalaiseen tautienmäärittelyyn (Mikkola et al. 2001: 38).
26
Muuntotyötä on Suomessa suorittanut yksi kansallinen työryhmä, koska NordDRG
järjestelmän tuonnissa haluttiin alusta lähtien varmistaa tuotteistuksen standardit ja
vertailtavuus koko maahan. Tuotteistuksen alkuvaiheissa 1990-luvulla keskitetysti
johdettu tuotekehitystyö pyrki varmistamaan, että vertailtavuus tuotteistamisessa
voidaan saavuttaa. (Lauharanta et al. 1997; Suomen Kuntaliitto 2007)
Julkisessa sairaanhoidossa tuotteistamista pyritään standardisoimaan paitsi koko maan
tasolla, myös pohjoismaisella tasolla. (Suomen Kuntaliitto 2007) Tuotteistus on toki
monialaista tuotteen määrittelyä, mutta tuottaja (sairaala) ei sitä voi täysin itsenäisesti
tehdä. Ne konkreettiset tuotteistustoimet, jotka vaikuttavat jäsenkunnan (ostajan) ja
sairaanhoitopiirin (tuottajan) väliseen taloudelliseen kanssakäymiseen toteutetaan
seuraavilla tavoilla:
1. tuotteiden painokertoimien muokkaaminen (vaikuttaa hintaan),
2. NordDRG ryhmittelijän muutoksista ilmoittaminen (vaikuttaa välillisesti
tuotteen spesifikaatioon).
3. Kirjaamisen ja tietojärjestelmien kehittäminen NordDRG ryhmittelijän
kyvykkyyttä vastaavaksi
Tuotteistusjärjestelmä sairaanhoidossa tarkoittaa systeemiä, joka kykenee
muokkaamaan lääketieteelliset spesifikaatiot hoidosta laskutettaviksi maallikon
ymmärtämiksi kustannuksiksi. Kun ensimmäistä kertaa esiintyvä hoitokokonaisuus on
tuotteistettu, jatkuu tuotteistusprosessi laskutuksella ja tuotteen kehityksellä.
Sairaanhoidossa ja NordDRG järjestelmässä tämä tarkoittaa hoidon kustannusten
kokonaisvaltaista allokointia erikoisalan sisällä. Esimerkiksi otetaan jatkossa paremmin
mukaan kaikki resursseja kuluttavat tutkimukset, joilla tuotteen hintaa saadaan
tarkennettua ja mahdollisesti myös uusia tuotteita/tuoteperheitä muodostettua. (FCG
2012) Kuvassa 4 on esiteltynä tuotteistusprosessi.
27
Kuva 4. Tuotteistus tuotekehityksessä. (Suominen et al. 2009: 12, muokattu)
Kuvan 4 mukaan tuotteistusprosessi toimii uuden tuotteen kehityksen alusta aina
tuotteen elinkaaren loppuun. Koko ketju voidaan kuvassa 4 nähdä jatkuvana toimintona,
jossa tuotteistus ensimmäisen kaupallistamisen jälkeen jatkuu olemassa olevan tuotteen
kehittämisenä asiakkaan ja toimittajan tavoitteiden saavuttamiseksi. Sairaanhoidossa
tuotteistamisen jatko voidaan nähdä esimerkiksi tarkentuneina DRG-laskutuksina, joita
yleensä vuosittain suoritetaan. Laskutusta voidaan tarkentaa kustannuksien ja tulojen
tasapainotuksella, tai DRG ryhmittelyyn mukaan otettujen ryhmiä tarkentavien
toimenpiteiden aikaansaavina tarkennuksina. Toinen esimerkki on valikoimaan lisätyt
tuotteet, joissa on kyse joko kokonaan uudesta tuotteesta, jotka tuotteistetaan.
Esimerkkinä voidaan mainita myös vanhat tuotteet, joista on saatu uutta tietoa DRG-
ryhmän eriyttämiseksi omaksi ryhmäkseen. Edellä mainitut muutostyöt tekee
NordDRG-lisenssien haltija FCG. Sairaanhoitopiiristä tulevat muutosehdotukset eivät
suoraan tuotteista, vaan päätökset ja lopullisen tuotteiden määrittelyn tekee NordDRG-
lisenssien haltija. FCG tiedottaa muutoksista nettisivuillaan. Muutokset päivitetään
vuosittain sairaanhoitopiirien ryhmittelijöihin. (Suomen Kuntaliitto 2007: 18) Se miten
sairaala hyödyntää jo olemassa olevaa NordDRG järjestelmää on
tuotteistamismahdollisuus yksittäiselle palvelun tuottajalle (ks. kuva 1).
28
Sairaanhoitopiirit tuottavat erikoissairaanhoidon palveluja kuntiensa asukkaille.
Palveluiden ostajaorganisaationa toimivat pääsääntöisesti jäsenkunnat. (Suomen
Kuntaliitto 2007) Erikoissairaanhoidon tuotteistusratkaisut on jaettu seuraavasti: (1)
DRG-järjestelmätuotteistus ja -laskutus, (2) sairaalan oman luokittelun tuotteistus ja
laskutus, (3) suoritepohjainen laskutus ja (4) kiinteä laskutus. Suomalaista
erikoissairaanhoitoa tullaan SaTu-hankkeen (sairaaloiden tuotteistuksen standardointi)
loppuraportin mukaan yhtenäistämään, jotta kaikki käyttäisivät samaa
tuotteistusjärjestelmää ja samoja sääntöjä järjestelmän sisällä. (Suomen Kuntaliitto
2007)
2.3.2 NordDRG tuotteistus
NordDRG-potilasluokittelujärjestelmän vastaus vertailun ja tehokkuuden tarpeisiin on
tuotteistaa erikoissairaanhoitoa tarkemmin kuin kustannuspaikkakohtainen laskutus
(esim. vuodeosasto), mutta väljemmin kuin potilaskohtainen laskutus. Vaikka DRG
ryhmät tuottavat kustannuspaikkakohtaista laskutusta tarkempaa tietoa, on tieto tästä
huolimatta osastorajat ylittävää. Pyrkimys on saman erikoisalan sisällä ottaa huomioon
kaikki potilaan hoitoon käytetyt resurssit. Perussääntö tuotteistuksen tason valinnassa
on, että mitä pienempää yksittäistä tuotetta halutaan laskuttaa, sitä vaikeampaa on eri
toimijoita vertailla keskenään. Sairaaloiden ja niiden yksiköiden keskinäinen vertailu
vahvistaa tuottavuusnäkökulmaa sairaanhoitoon. (Suomen Kuntaliitto 2007)
DRG-järjestelmän etuina on nähty nimenomaan vertailukelpoisuus ja potilasvirtojen
vaihteluiden vakiointi. Jäsenkuntien ollessa palveluiden ostajina voidaan myös
budjettiarviossa saavuttaa vakioinnin etuja, sillä tarkempi arvio budjetista saadaan, mitä
ylemmällä tasolla palveluita ostetaan. (Suomen Kuntaliitto 2007) Yhden pienen kunnan
yksinäinen sairaanhoitopalveluiden ostotapahtuma sisältää suurta vaihtelua, kun yksikin
erikoisempi hoitojakso voi nostaa hintaa huomattavasti. NordDRG-järjestelmän
toimintaa avataan lähemmin luvussa 4.
Nykyajan trendi sairaanhoidon kustannusten laskuttamisessa on erotella selkeästi
toisistaan sairaanhoidon palveluiden tuottajaorganisaatio ja ostajaorganisaatio eli
sairaanhoitopiiri ja jäsenkunnat. Näin ollen tuottajaorganisaatiolla on vastuu ja riskit
omasta toiminnastaan. Kokemuksesta tiedetään, että tuottajan budjettiarvio
29
toiminnastaan on luotettavampi ennustus kuin tilaajan arvio tulevaisuudesta (Suomen
Kuntaliitto 2007). Tuottajan on mietittävä rahankäytön dokumentointia tarkemmin, sillä
sairaalat vastaavat nykyisin siitä, että rahat käytetään tehokkaaseen sairaanhoitoon.
(Qadri et. al 2008: 2989) Mikäli rahankäytön dokumentoinnissa on ongelmia, on
sairaaloiden vaikea suunnitella omaa toimintaansa. Huonoa dokumentointia on myös
vaikeaa vertailla toisten erikoissairaanhoidon tuottajien kanssa, koska laskutettavien
tuotteiden joukko on erilainen määrältään, hinnaltaan ja sekoitukseltaan, vaikka
käytössä olisikin sama tuotteistusjärjestelmä. Myös maksajat eli kunnat haluavat tietää
mahdollisimman tarkasti, mistä sairaanhoidossa maksetaan ja kuinka laskutustietoja
kyetään vertailemaan toisten sairaaloiden kanssa. Kustannusten hallintaan ja
läpinäkyvyyteen, sairaaloiden keskinäiseen vertailuun sekä toiminnan kehittämiseen ja
seurantaan voidaan vaikuttaa kirjaamalla tarkasti tietoa resurssikulutuksesta. (Qadri et.
al 2008) Suomessa sairaaloiden tuottavuuslukuja ylläpidetään Terveyden ja
hyvinvoinnin laitoksen toimesta. Sairaaloiden erikoissairaanhoidon hoitoilmoitustietoja
(HILMO) verrataan sairaaloiden kustannuksiin tuottavuustietojen muodostamiseksi
(Riippa et al. 2012: 255). HILMO-tietoja kehutaan yleisesti ottaen erinomaisiksi
laajuutensa, laadun ja tarkkuuden osalta (Keskimäki et al. 1997), mutta DRG-
tuotteistuksen osalta tietojen erinomaisuuden kohdalla kannattaa olla varovainen.
HILMO-tietokantaa ei ole perustettu tuotteistuksen tarpeisiin, vaan terveydenhuollon
tutkimukseen (Keskimäki et al. 1997).
Eri maissa on käytössä erilaisia resurssienmittaamis- ja tuotteistusjärjestelmiä, joista
DRG-järjestelmä (Diagnosis Related Groups) on suosituin ja tunnetuin. Yhdysvalloissa
kehitetyn DRG-järjestelmän pohjalta luotu NordDRG-järjestelmä on pohjoismainen
työkalu, jolla voidaan tuottaa mielekästä ja vertailukelpoista tietoa sairaaloiden
resurssien kulutuksesta, hoidon laadusta, tehokkuudesta ja tuottavuudesta sekä
suunnitella ja seurata sairaalan toimintaa (Ovaskainen 2005: 27-29). DRG-järjestelmä
paitsi tuottaa vertailukelpoista tietoa kulutetuista resursseista, toimii se myös
kuntalaskutuksen välineenä. Suoritepohjaiseen laskutukseen verrattuna DRG pohjainen
laskutus kykenee sairaalan oman toiminnan tietojen tuottamiseen, sekä on laskutuksen
kannalta helpompi ja vähemmän käyttöresursseja vaativa väline (Suomen Kuntaliitto
2007).
30
2.4 NordDRG potilasluokitusjärjestelmä NordDRG-tuotteistus ei kuitenkaan toimi aivan ongelmattomasti. Periaatteena
järjestelmällä on kerätä kertaalleen kirjattua potilastietoa ja tämän perusteella
muodostaa DRG-ryhmä, jolla on keskimääräinen hinta lääketieteellisesti ja
kustannuksiltaan samankaltaisista hoitojaksoista (FCG 2012). Lääkärit käyttävät
potilaskertomusjärjestelmää työssään paljon, mutta eivät välttämättä itse kirjaa sinne
mitään, tai eivät kirjaa laskutuksen kannalta oikeaan kohtaan. DRG-järjestelmä ei
kykene poimimaan tärkeintä potilastietoa eli diagnoosia sairauskertomuksista, jotka
esiintyvät vapaan tekstin kenttinä sähköisissä järjestelmissä. Potilaan tiedot pystytään
poimimaan ryhmittelijään koodattuna tietona ja rakenteellisesti (FCG 2012). Suomen
lakien mukaan, vain lääkärin määrittelemiä diagnooseja saa muu sairaanhoidon
ammattilainen käyttää (Erikoissairaanhoidon laki 1062/1089; Laki terveydenhuollon
ammattihenkilöistä 559/1994). Jos lääkäri ei itse kirjaa diagnooseja tietojärjestelmiin
oikeaan kohtaan koodatusti, on tiedot syötettävä toisen sairaanhoidon ammattilaisen
toimesta manuaalisesti tietojärjestelmään laskutuksen toimimiseksi. DRG pohjaisessa
laskutuksessa tietojenpoiminta tarvitsee sähköisiä järjestelmiä, joihin voidaan kirjata
rakenteellisiin kenttiin potilaan diagnoosit ja suoritetut toimenpiteet (FCG 2012).
THL:n (2012c: 20) julkaisemassa tilastotiedossa somaattisesta erikoissairaanhoidosta
todetaan, että päädiagnoosit ja -toimenpiteet kirjataan Suomessa hyvin, mutta
sivudiagnoosien ja -toimenpiteiden kirjaaminen on puutteellisella tasolla osassa
Suomea. HILMO-tietoja seuraamalla on myös huomattu, että sairaanhoidon
ammattihenkilöstön kirjaamiskäytännöissä on suuria vaihteluita. Kaikille kirjaamista
suorittaville henkilöille ei ole täysin selvää, kuinka laskutuksen kannalta kirjaamista
tulisi suorittaa. Pää- ja sivudiagnoosien sekä kirjattujen toimenpiteiden tulisi olla täysin
todellisuutta vastaavia. Sivudiagnoosien kirjaamisessa hoitojaksoon on suurta
vaihtelevuutta paikkakunnittain niin erikoissairaanhoidossa kuin
perusterveydenhuollossa (Rauhala & Linna 2007: 2785; Klemola et al. 2010)
Sivudiagnoosien kirjaaminen on laskutuksen ja tuotteistuksen kannalta tärkeää.
Kirjaamiskäytäntöjen erot korostuvat laskutuksen ja tuotteistuksen kannalta eritoten
silloin, kun kirjataan potilaalle useita diagnooseja. Hoitojaksoissa laskutukseen
vaadittavassa koodauksessa tulee tehdä ero pää- ja sivudiagnoosien välillä (Rauhala &
Linna 2007: 2789; Klemola et al. 2010). DRG-laskutuksen toiminta on hyvin
31
riippuvainen siitä, mikä on päädiagnoosi ja mitkä ovat sivudiagnooseja. HILMO
tiedoista saatavia sairaanhoitoyksiköiden tuottavuustietoja on epäilty epäluotettaviksi
nimenomaan hoitoilmoitusten kirjaamiskäytännöissä ja kustannustietojen keräämisessä
olevien erojen takia (Riippa et al. 2012).
Kirjaamisen jo tapahduttua, on puutteellisiin ja virheellisiin kirjauksiin enää vaikea
puuttua. Kirjaamisen seurannassa reaaliaikaisesti esiintyy myös ongelmia: vain selkeästi
virheelliset kirjaamiset voidaan korjata. Esimerkkeinä virheellisestä kirjaamisesta ovat
puuttuvat koodit, käytettyä koodia ei ole olemassa tai koodi on virheellinen
perustietojen (ikä ja sukupuoli) kanssa. Vain räikeät virheet saadaan kiinni, ennen
laskun lähtemistä jäsenkuntiin. Kirjaamisen onnistumista voidaan kuitenkin seurata
vertailemalla sairaaloita keskenään, auditoimalla kirjaamista kirjaamiseen
erikoistuneiden terveydenhuollon ammattilaisten taholta tai seuraamalla kirjaamisen
tilastoista DRG-ryhmien jakaumaa. (Rauhala & Linna 2007: 2786) Jälkiseuranta antaa
viitteitä siitä, mitä kirjaamisessa pitäisi parantaa, mutta virheet ovat jo ehtineet tapahtua
ja lasku kunnalle on lähtenyt.
2.4.1 Kirjaamisen tason seuranta
Kirjaamisen tasoa voidaan tarkastella muutamalla tilastollisella indikaattorilla. Yksi
indikaattoreista on epämääräisesti määritellyt hoitojaksot. Mikäli tavanomaista
suurempi määrä hoitojaksoista päätyy DRG-ryhmään, joka on muotoa
”Määrittämätön/muu sairaus”, esimerkiksi ”muu seropositiivinen nivelreuma”, on tämä
merkki kirjaamisesta, jossa tarkkaa diagnoosia ei syystä tai toisesta ole kaikissa
tapauksissa kirjattu. Määrittämätön/muu sairaus-diagnoosia pitäisi käyttää vain silloin,
kun tarkempaa diagnoosia ei voida määrittää. Epätavallisen suuri määrä
muu/määrittelemätön diagnooseja kertoo kirjaamiskäytännöistä ja ohjeistukseen
panostuksesta. (Rauhala & Linna 2007: 2787) Tarkemmin määrittämättömiä
diagnooseja tulee luonnollisesti tietyn määrän verran, mutta diagnoosien lukumäärän
ollessa suuri, on syytä epäillä, että kirjaaminen on tehty huolimattomasti.
Toinen kirjaamisen laadun tilastollinen indikaattori on pitkäaikaisen perussairauden
kirjaaminen päädiagnoosiksi. Rauhalan ja Linnan (2007: 2786) artikkelin mukaan
Suomessa kirjataan paljon pelkkää perussairautta päädiagnoosiksi tilanteissa, joissa
32
pitäisi päädiagnoosiksi sijoittaa sairauden ilmentymä ja sivudiagnoosiksi perussairaus.
Tämmöisissä tilanteissa on todellisuudessa kyseessä komplisoitunut tai
liitännäissairauden DRG-ryhmä, jolloin pelkän perussairauden päädiagnoosiksi
kirjaaminen ei kerro todellista lääketieteellistä tilannetta ja resurssikuluttavuutta.
Potilaalla voi esimerkiksi olla anemia, joka johtuu perussairautena olevasta syövästä.
Resurssien kulutus on eritasoista pelkkää anemiaa hoidettaessa, pelkkää syöpää
hoidettaessa sekä syövästä johtuvaa anemiaa hoidettaessa. Puutteellinen ja virheellinen
diagnoosien kirjaaminen tuottaa epäluotettavia rekisteritietoja sekä laskutuksen ja
käytettyjen resurssien epätasapainon (Qadri et. al 2008: 2989). Myös diagnoosien ja
toimenpiteiden määrä per hoitojakso on indikaattori kirjaamisen tasosta. Sairaaloiden
potilastietoja vertailemalla voidaan erottaa, missä sairaalassa paremmin esiintyy
ensimmäistä, toista tai kolmatta sivudiagnoosia tai toimenpidettä.
2.4.2 NordDRG järjestelmän tavoitteet
DRG:t lisäävät kustannuslaskennan ja laskutuksen läpinäkyvyyttä. Nimensä mukaan
DRG ryhmittelijä pystyy tiivistämään suuren määrän yksilöllisiä hoitojaksoja saman,
helposti ymmärrettävään ja laskutettavaan ryhmän sisälle, pääasiassa diagnoosien
perusteella. (FCG 2012) Toki DRG-ryhmän määrittelemiseen tarvitaan myös muuta
tietoa, mutta pääasia on, että hoitojaksot, jotka samaan ryhmään kuuluvat, ovat
lääketieteellisesti ja kustannuksiltaan homogeenisia. DRG-ohjelma mahdollistaa myös
laadun tarkkailun, panos/tuotos-suhteen seurannan sekä alueellisten erojen
havaitsemisen. DRG-ryhmien määrien, hintojen ja hoitopäivien keston perusteella
voidaan sairaalan tuottavuutta ja laatua tarkastella sekä vertailla sairaaloita keskenään.
(Busse et. al 2013) On helpompaa vertailla esimerkiksi 1000 tuotetta kahden sairaalan
välillä kuin 30 000 yksilöllistä hoitojaksoa. Mikäli halutaan mahdollisimman
homogeenisia DRG-ryhmiä eli tarkkaa kustannusten allokointia, päästään siihen
lisäämällä DRG-tuotteiden määrää. Kuitenkin on tiedostettava, että mitä enemmän
DRG-tuotteita sairaalan ”valikoimassa” on, sitä työläämpää ja hankalampaa laskutus ja
vertailu tulevat olemaan (Busse et al. 2013). Tietyt pelisäännöt on luotava, jotta DRG-
ohjelman hyödyt voidaan saavuttaa kokonaisvaltaisesti. Pohjoismainen NordDRG-
ryhmittelijä pystyy ominaisuuksiensa puolesta tarjoamaan pohjoismaalaisille sairaaloille
tuotteistuksen parhaita puolia.
33
DRG ryhmittelijän käyttämisessä voi esiintyä ongelmia, jos ohjelman
toimintalogiikkaan poiminnassa ja ryhmittelyssä ei perehdy riittävällä tarkkuudella.
DRG-ryhmittelijä tarvitsee laadukasta dataa toimiakseen. Mikäli potilaista kirjattu data
on puutteellista ja heikkolaatuista, ei DRG-ryhmittelijä kykene toimimaan oikealla
tavalla. Ennen DRG-ryhmittelijän käyttöönottoa tulisikin varmistua, että potilastiedon
kirjaaminen on riittävällä tasolla. (FCG 2012) NordDRG-lisenssejä hallinnoiva FCG
toteaa vuoden 2012 julkaisussaan Erikoissairaanhoidon suoritekäsikirja v.2013, että
siirryttäessä DRG-pohjaiseen laskutukseen, tulisi ryhmittelijän tarvitsemien tietojen
kirjaamista tarkastella huolellisesti.
Eri maiden käyttämät DRG-ryhmät tekevät vertailusta työlästä, sillä yhdessä maassa voi
olla yhdelle päädiagnoosille useita ryhmiä, kun taas toisessa maassa samalle
päädiagnoosille on ryhmiä vain muutama. Kansalliset ryhmien määrittelyt tulevat
kansallisista tarpeista. Esimerkiksi jossain maassa voi olla tärkeää kustannusten tarkka
allokointi ja ryhmän sisältämien hoitojaksojen homogeenisuus, jolloin ryhmiä on useita,
kun taas jokin toinen maa haluaa pitää ryhmien määrän pienemmällä tasolla, jotta
laskutus ja alueellinen vertailu ovat parempaa. (Busse et al. 2013) Tällaisissa tilanteessa
täytyy siis tarkastella ryhmien määrittelyä ja yhdistellä ryhmiä, jotta vertailu olisi
validia.
2.4.3 NordDRG järjestelmän vaatimukset
NordDRG-ohjelman tavoitteet ovat alueellisen kustannuslaskennan ja kuntalaskutuksen
yhtenäistäminen, erikoissairaanhoidon tuotteistaminen, sairaaloiden ja
sairaanhoitopiirien vertailu sekä sairaalan toiminnan ja resurssien suunnittelu ja seuranta
(FCG 2013). Hyvin toimivasta DRG-järjestelmästä on mahdollista seurata alueen
sairaanhoitopalveluiden tuottavuutta sekä eri sairaanhoitoprosessien poikkeamia, jotka
näkyvät DRG-hinnoissa ja määrissä. DRG-järjestelmä perustuu potilastiedon
keräämiseen ja sen perusteella laskutettavaan tuotteeseen, jonka vuoksi on tärkeää
tiedostaa, että kaikki DRG-järjestelmät toimivat niin hyvin kuin potilastietojen
kirjaamiskäytännöt toimivat. Mikäli potilastietojen kirjaaminen on tarkkaa, on myös
tuotteistus, laskutus, seuranta, toiminnan johtaminen ja sairaaloiden välinen vertailu
tarkkaa (Müller et al. 2003: 222). Kirjaamisen lisäksi suuri merkitys on
tietojärjestelmien toiminnalla. Kirjaaminen, ja siinä onnistuminen, on kuitenkin
34
toiminto, joka luo perustan tietojärjestelmien hyödyntämiselle (Russo et al. 2013: 30).
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (2010: 7) selvityksessä kuntalaskutuksen
tulevaisuudesta kerrottiin NordDRG pohjaisen tuotteistamisen ja laskutuksen vaativan
kehittyneitä tietojärjestelmiä ja tuotteistustapoja.
Selkeästi rakentuvat potilastietojen kirjaamiskäytännöt ja standardoidut kirjaamisen
toimintatavat ovat perustana sairaanhoidon laadukkaalle tuotteistukselle. Puutteellinen
ja virheellinen tietojen kirjaaminen johtaa kustannusten ja rahoituksen epätasapainoon
(Klemola et al. 2010). Kun kustannukset ja rahoitus ovat sairaalassa epätasapainossa,
joudutaan sairaanhoidon palveluiden ja tuotteiden hintoja alati muokkaamaan,
kirjaamaan yli- tai alijäämää, joita vuorostaan tasoitetaan vuosittain seuraavissa
kuntalaskutuksissa tai jopa kesken vuotta, mikäli laskutettu raha ei riitä toiminnan
ylläpitämiseen tai kuntia laskutetaan selkeästi liikaa (Vaasan sairaanhoitopiiri 2013a;
Suomen Kuntaliitto 2007: 35) Potilastietojen kirjaamiskäytännöt vaikuttavat tietenkin
myös sairaalan oman toiminnan suunnitteluun. Puutteellinen kirjaaminen näkyy
erikoisalan tuottavuudessa (Riippa et al. 2012) Puutteelliset kirjaamiset eivät kerro
sairaalan todellista resurssien kuluttavuutta, jonka vuoksi on havaittu, että
tuottavuustietoja ei hyödynnetä johtamistyössä. Potilastietojen kirjaamiseen tulisi
panostaa, jotta ketjun loppupäässä voitaisiin toimintaa suunnitella luotettavien
tuottavuustietojen perusteella. (Riippa et al. 2012)
Vuonna 2007 Rauhalan ja Linnan artikkeli diagnoosien kirjaamisesta DRG-pohjaisesti
kertoo, että kirjaamiskäytännöissä on havaittu selkeitä ongelmia. Myös Klemola et. al
(2010) kirjoittamassa Suomen lääkärilehden artikkelissa perusterveydenhuollon
kirjaamisesta sanotaan seuraavaa: ”-- käyntisyiden kirjaaminen vaihteli
terveysasemittain ja henkilöittäin. Yksi kirjaa aina, toinen ei lainkaan ja kaikkea siltä
väliltä.” Klemola et al. (2010; 1634) Lähivuosien artikkeleissa kirjaamisessa havaittiin
puutteita, jotka ovat johtaneet tilastojen luotettavuuden ja käyttökelpoisuuden
kyseenalaistamiseen (Rauhala ja Linna 2007). Kirjaamiskäytännöistä ja asenteista
kirjaamista kohtaan voi tulkita, että standardeja, ohjeistamista ja strukturoituja
käytäntöjä tarvitaan. Diagnoosien vajavaisten kirjausten syiksi on esitetty muun muassa
seuraavia: kirjaaja ei koe saavansa hyötyä kirjaamisesta, tietojärjestelmät eivät ole
35
käyttäjäystävällisiä, osaamattomuus sekä suomalaisen diagnoosien merkinnässä käytetty
luokitussysteemi ICD-10* koettiin vaikeaksi (Klemola et. al 2010).
*ICD-10 käsitellään kappaleessa 3.2.1
36
3 POTILASTIETOJEN KIRJAAMINEN JA
TIETOJÄRJESTELMÄT
Potilastietojärjestelmien käytön odotettiin parantavan potilaan hoitoa ja turvallisuutta.
Kuitenkin lääkäreistä joka kolmas on sitä mieltä, että potilasturvallisuus on jopa
vaarantunut tietojärjestelmien huonon toiminnan tai suoranaisen toimimattomuuden
vuoksi. (Vänskä et al. 2010: 4177) NordDRG-potilasluokittelujärjestelmä ei ole
järjestelmä, jota terveydenhuollon ja sairaanhoidon ammattihenkilöstön tulisi opetella
käyttämään, joten sikäli järjestelmä ei ainakaan voi vaarantaa turvallisuutta. Kuitenkin
käytössä oleviin järjestelmiin tulee kirjata potilaasta tietoa riittävällä tarkkuudella, jotta
NordDRG-järjestelmän hyödyt voidaan saavuttaa. (FCG 2012) NordDRG voi
välillisesti vaikuttaa kirjaamiseen ja siihen, kuinka paljon aikaa hoitohenkilökunnalle
jää potilaan hoitoon.
Tässä luvussa käsitellään yksityiskohtaisesti potilastietojen kirjaamista. Tuotteistus ja
laskutus toimivat juuri niin hyvin kuin kirjaaminen toimii. Täsmällisesti suoritettu
kirjaaminen tuottaa paitsi tarkkoja laskutustietoja, myös yksityiskohtaisia ja luotettavia
kansallisia potilaan hoitoilmoitustietoja (Spellberg et al. 2013: 739). Tämän vuoksi on
tärkeää avata potilastietojen kirjaamiseen tarvittava tieto, jotta voidaan ymmärtää,
kuinka kirjaamisprosessi toimii ja mitä haasteita ja hyötyjä se asettaa tuotteistukselle ja
laskutukselle.
3.1 Potilastietojen kirjaaminen Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994: 16 §) määrää potilastietojen
kirjaamisen pakolliseksi terveydenhuollon ammattihenkilöille. Potilaasta säilytettäviin
asiakirjoihin tulee merkitä kaikki tarpeellinen tieto hoidon järjestämisen, suunnittelun,
toteuttamisen ja seurannan osalta. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992: 4.
luku; Sosiaali- ja terveysministeriö 298/2009) Lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista
(785/1992) Sosiaali- ja terveysministeriön lisäämässä asetuksessa potilasasiakirjoista
(298/2009: 6 §) kerrotaan, että potilasasiakirjat voivat sisältää niiden henkilöiden
lisäämää tietoa, jotka liittyvät potilaan hoidon tehtäviin. Asetuksen mukaan asiakirjoista
tulee löytyä diagnoosi, valittu hoito ja hoidon vuoksi tehdyt ratkaisut sekä perusteet
edellä mainituille asioille. Lisäksi asiakirjasta tulee löytyä hoidon toteuttamistapa,
37
hoidon käynnistyttyä hoitoon tehdyt ratkaisut ja erityishuomiot. Tehdyistä
toimenpiteistä tulee olla tehtynä toimenpideasiakirja, josta käy ilmi toimenpiteen kulku
ja siihen kohdistuneet ratkaisut (Sosiaali- ja terveysministeriö 298/2009: 12 §).
Asetuksessa myös huomautetaan, että terveydenhuollon ammattihenkilön ohjeistuksessa
myös muu henkilö, joka liittyy potilaan hoitoon, voi tehdä asiakirjamerkinnät.
Esimerkiksi ammattihenkilön sanelun perusteella tehtävät merkinnät voi tehdä
ammattihenkilön ohjauksessa oleva henkilö, mutta vastuussa merkinnöistä on sanelun
suorittanut terveydenhuollon ammattilainen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 298/2009: 6
§)
Sosiaali- ja terveysministeriön (2001: 9) oppaassa potilastietojen merkitsemisestä
todetaan seuraavaa: Potilastietojen tulee olla virheettömiä ja riittävän laajoja, jotta
voidaan varmistaa laadukas hoito, potilasturvallisuus ja henkilökunnalle oikeusturva.
Potilaasta tehdyt merkinnät täytyy laatia selkeästi ja ymmärrettävästi sekä merkintöjen
tulee perustua yleisesti hyväksyttyihin käsitteisiin, koodistoihin ja lyhenteisiin. Sosiaali-
ja terveysministeriön (2009) asetus määrää, että potilaasta tehtävät merkinnät tulee olla
tehtynä mahdollisimman pian potilaan käynnin ja hoitoon pääsyn jälkeen. Asetuksen
mukaan merkinnät tulee kuitenkin olla tehtynä viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun
potilas on poistunut vastaanotolta tai hoitojakso on päättynyt. Sosiaali- ja
terveysministeriö määrää potilaan asiakirjoihin tallennettavan merkinnän kaikista
potilaalle tapahtuvista palveluista. ” Palvelutapahtumia koskevista tiedoista tulee
tarpeellisessa laajuudessa käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset,
ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja
seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto.” (Sosiaali- ja terveysministeriö 298/2009: 11 §)
Taudinmäärityksen lisäksi toinen tärkeä kirjattava asia on toimenpiteet, joista täytyy
jokaisesta olla kirjattuna paitsi toimenpide, myös peruste sille, miksi kyseiseen
toimenpiteeseen on päädytty. Kaikki edellä mainitut pakolliset asiat, joita tulee kirjata
potilasasiakirjoihin sisältävät kaiken NordDRG-ryhmittelijän tarvitseman tiedon DRG-
ryhmän määrittelyssä.
3.2 Diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaaminen Päädiagnoosin kirjaaminen on tärkeimmässä osassa, kun kuntalaskutusta suoritetaan
DRG-ryhmillä. Päädiagnoosi määrittelee suurimmaksi osaksi, mihin DRG-ryhmään
38
kyseinen hoitojakso tullaan sijoittamaan (FCG 2012). Päädiagnoosin lisäksi
sivudiagnoosit ovat ratkaisevassa osassa varsinkin medisiinisellä puolella, jossa tehdyt
toimenpiteet ovat kevyempiä ja niitä tehdään vähemmän. Sivudiagnoosit yleensä
komplisoivat tai luovat liitännäissairauksisen DRG-ryhmän, joten sivudiagnoosien
kirjaaminen on myös hyvin tärkeätä. Komplisoituneet/liitännäissairauksiset ryhmät ovat
aina komplisoitumattomia kalliimpia. Tehdyt toimenpiteet näyttelevät diagnoosien
ohella suurta osaa kuntalaskutuksessa, varsinkin operatiivisella puolella, jossa
esimerkiksi leikkauksiin voi kuulua useita pitkälle koulutettuja ammattilaisia tuntien
ajan. Toimenpiteisiin kulutetut resurssit ovat operatiivisella puolella laajoja.
Toimenpiteissä on huomattava myös koodin kiireellisyysluokan merkitseminen
erillisellä toimenpidekoodilla. Hätä- ja päivystysleikkaukset kuuluvat
kiirellisyysluokkiin ja täten komplisoivat DRG-ryhmän. (FCG 2012; THL 2013b)
Tässä luvussa käsitellään yksityiskohtaisesti, kuinka diagnoosit ja toimenpiteet kirjataan
suomalaisen käytännön mukaan, jotta DRG-ryhmittelijä toimisi mahdollisimman
optimaalisesti. Luvussa 5 verrataan ryhmittelijästä annettuja ohjeita Vaasan
keskussairaalan kirjaamiskäytäntöihin ja kooditiedon kulkeutumiseen DRG-ryhmän
muodostavan hoitojaksoon.
3.2.1 Tautiluokitusjärjestelmä ICD-10
Tautien kirjaaminen on joka maassa erilaista, maakohtaisine käytäntöineen ja
määrittelyineen. WHO-järjestöön kuuluvat maat pystyvät kuitenkin vertailemaan
terveydenhuollon tietoja keskenään, sillä WHO:hon kuuluvilla 194:llä maalla on
käytössä yhteneväinen tautien luokittelujärjestelmä ICD (International Classification of
Diseases). Pohjoismaisen sairaanhoidon vertailu on muita WHO maita helpompaa
käytäntöjen riittävän samankaltaisuuksien sekä käytössä olevan NordDRG-ohjelman
vuoksi. (WHO 2013; FCG 2012) Komulaisen (2012) toimittamassa kirjassa
Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja kerrotaan suomalaisen
tautienkirjaamiskäytännön perustuvan ICD-10 (10. versio) luokitteluun. Vuonna 1990
WHO hyväksyi ICD luokittelusta kymmenennen version, josta vuonna 2010 päivitetty
kolmas painos on tällä hetkellä käytössä Suomessa. ICD-10 tautiluokitusjärjestelmään
päivitetään tarvittavia muutoksia ja tarkennuksia lääketieteen kehittyessä. (Komulainen
2012) NordDRG-ryhmittelijä ymmärtää ICD-10 koodistoa, joten tärkeää on kirjata
39
mahdollisimman tarkasti tautimääritykset oikean laskutuksen aikaansaamiseksi. (FCG
2012)
3.2.2 Luokittelun hierarkia
Hierarkkisen rakenteensa vuoksi ICD-10 luokitus tarjoaa diagnoosien tilastointiin ja
terveydenhuollon tuotteistamiseen kliinisesti relevanttien ja tarkkojen diagnoosien
kirjaamisen. ICD-10 koostuu diagnoosia tarkentavassa järjestyksessä 1. luvuista, 2.
ryhmistä, 3. luokista ja 4. alaluokista. ICD-10 luokituksen saaneet samankaltaiset
diagnoosit kootaan tuotteistamis- ja laskutusvaiheessa yhteen tilasto- tai tuoteryhmään.
22 lukuun jaettu luokitus kirjoitetaan taulukon 2 mukaisesti siten, että ICD-koodi alkaa
aina kirjaimella. Kirjain määrää, mihin 22 luvusta taudin määrittely kuuluu. Jokaiselle
luvulle ei ole olemassa omaa kirjainta, vaan esimerkiksi kirjain D kuuluu sekä lukuun
Kasvaimet, että Veren ja verta muodostavien elinten sairaudet - -. On olemassa myös
lukuja, joissa koodi voi alkaa eri kirjaimilla, kuten tartunta- ja loistaudit. Luvut on
selkeyden vuoksi merkitty roomalaisilla kirjaimilla. (Komulainen 2012)
Taulukko 2. ICD-10-luokitusten nimet ja koodiarvot. (Komulainen 2012, muokattu)
Luku Nimi Koodiarvot
I Tartunta- ja loistauteja A00-B99
II Kasvaimet C00-D48
III Veren ja verta muodostavien elinten sairaudet sekä
D50-D89
eräät immuunimekanismin häiriöt
IV Umpierityssairaudet, ravitsemussairaudet ja aineenvaihduntasairaudet E00-E90
V Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt F00-F99
VI Hermoston sairaudet G00-G99
VII Silmän ja sen apuelinten sairaudet H00-H59
VIII Korvan ja kartiolisäkkeen sairaudet H60-H95
IX Verenkiertoelinten sairaudet I00-I99
X Hengityselinten sairaudet J00-J99
XI Ruuansulatuselinten sairaudet K00-K93
XII Ihon ja inhonalaiskudoksen sairaudet L00-L99
XIII Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudoksen sairaudet M00-M99
XIV Virtsa- ja sukupuolielinten sairaudet N00-N99
XV Raskaus, synnytys ja lapsivuoteus O00-O99
XVI Eräät perinataaliaikana alkaneet tilat P00-P96
XVII Synnynnäiset epämuodostumat, epämuotoisuudet ja Q00-Q99
40
kromosomipoikkeamat
XVIII Muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä R00-R99
poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset
XIX Vamma, myrkytykset ja eräät muut ulkoisten syiden seuraukset S00-T98
XX Vammojen, sairauksien ja kuoleman ulkoiset syyt V01-Y98
XXI Tekijöitä jotka vaikuttavat terveydentilaan ja yhteydenottoihin Z00-ZZB
terveyspalveluiden tuottajiin
XXII Diagnoosikoodeja erityistapauksille U00-U99
Luvut jaetaan taulukossa 2 esitetyn koodiston mukaan edelleen ryhmiin 3 merkin
perusteella. Ryhmissä on erilaisia luokitteluperusteita, kuten vaikkapa C00-C97 kuuluu
kasvainten luokkaan, ja kyseinen koodien väli (C00-C97) kuuluu pahanlaatuisiin
kasvaimiin. Lisäksi ryhmillä voi olla useampia tasoja, kuten vaikkapa koodistoväli C15-
C26 kuuluu ruuansulatuselimistön pahanlaatuisiin kasvaimiin. Ryhmät jakautuvat
edelleen luokkiin, joita on vähintään yksi mutta voi olla myös enemmän. On olemassa
luokkia, jotka kuvaavat sinällään selkeärajaisesti määrättyä diagnoosia tai diagnoosi
voidaan määritellä luokan lisäksi alaluokkaan, joka antaa neljän merkin tarkkuudella
informaatiota taudin tilasta. Esimerkiksi D-vitamiinin puutteen koodiarvo on E55, kun
taas E55.0 on aktiivinen riisitauti ja E55.9 on määrittämätön D-vitamiinin puute
(Komulainen 2012). Piste koodiarvossa ei tarkoita mitään ja se laitetaan pelkästään
siksi, että välimerkki helpottaa koodin lukemista ja ymmärtämistä.
Komulainen (2012) kirjoittaa seuraavasti: ”Kliinisessä käytössä diagnooseja
kirjattaessa tulee kuitenkin aina käyttää tautikoodia, joka mahdollisimman tarkoin
kuvaa senhetkistä käsitystä potilaan tilasta.” (Komulainen 2012, s.10) Edellä mainittua
ohjenuoraa seuraten kirjaaminen tulisi olla aina niin tarkkaa kuin mahdollista. Tarkin
mahdollinen koodinkirjaamistaso on viiden merkin tarkkuudella eli ICD-koodiston
alaluokalle lisätään vielä alaluokka, joka voi kuvata sairautta yksityiskohtaisemmin
esimerkiksi, missä kohtaa kehoa tauti sijaitsee. Taudinmäärityksen kehittyessä ICD-10
luokitukselle syntyy kansallisia piirteitä. Voi olla että käytetään ICD-10 luokittelua,
mutta taudinmäärityksen tarkentuessa joudutaan diagnostiikkaan liittämään
tarkennuksia kansallisesti sovittujen toimintatapojen mukaisesti. Komulainen (2012)
antaa tästä hyvän esimerkin: krooniselle ja akuutille eteisvärinälle saattaa olla
lääketieteellisesti mielekkäämpää antaa lisämäärittelyjä sanallisesti, koska ICD-10-
luokituksessa näillä diagnooseilla on täysin sama luokka. DRG-kirjaamiseen sanalliset
41
määrittelyt eivät tuota mitään lisäarvoa, sillä ryhmittelijä ei kykene lukemaan vapaata
tekstiä. Vain koodit ja niiden tarkkuusaste ovat tuotteistuksen kannalta merkittäviä.
Edellä kuvattuna on ICD-10 tautiluokitusjärjestelmä. Järjestelmä on varsin helposti
ymmärrettävä hierarkkisen rakenteensa vuoksi. ICD-10 järjestelmän käytön on
kuitenkin havaittu tuottavan vaikeutta osalle sairaanhoidon ammattihenkilöistä.
Järjestelmä voi olla liian tarkka tautia määriteltäessä, mikä vaikeuttaa oikean diagnoosin
valintaa, jos järjestelmää ei tunne kunnolla. Luokitus on mielletty myös työlääksi, sillä
diagnoosien kirjaaminen potilastietoihin vie aikaa, koska vaihtoehtoja on paljon.
(Klemola et al. 2010) NordDRG ryhmittelijälle järjestelmän jatkuva muutos luo
päivityspainetta. Sitä mukaa kun ICD-10 luokitus päivittyy, täytyy myös NordDRG:tä
päivittää, jotta ryhmittelijä ymmärtää koodia. ICD-10 loogisuus ja hierarkkisuus
palvelevat NordDRG järjestelmää tarjoamalla vertailumahdollisuuksia muiden maiden
kanssa. Toisaalta, olipa järjestelmä mikä tahansa, sitä voidaan vertailla keskenään
samaa järjestelmää käyttävään maahan.
3.2.3 Toimenpideluokitus NCSP
Toimenpideluokituksen lähtökohta on, että terveydenhuollon tai sairaanhoidon
ammattihenkilöstö kykenee kirjaamaan potilastietoihin mahdollisimman tarkasti
jokaisen suorittamansa toimenpiteen (THL 2013b). NordDRG-ryhmittelijä käyttää
toimenpiteitä määritelläkseen hoitojakson DRG-ryhmän. DRG-ryhmittelijä ymmärtää
NCSP (NOMESCO Classification of Surgical Procedures) toimenpideluokitusta, jota
tulee käyttää ryhmittelyn onnistumiseksi (FCG 2012). Erityisen tärkeää toimenpiteiden
kirjaaminen on operatiivisella puolella, jossa monet tehdyt toimenpiteet ovat suuresti
resursseja kuluttavia leikkauksia. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1995:81 määrää
koodiston käytön potilasdokumentaatiossa pakolliseksi toiminnaksi, joten kirjatun
potilastiedon pitäisi olla määräysten vaikutuksesta saatavilla ryhmittelijän käyttöön.
NCSP:n avulla terveydenhuollon ammattihenkilöstö voi kuvata potilaalle tehdyt
toimenpiteet riittävän tarkasti, mikä tekee tilastoinnista ja resursoinnista tarkkaa.
Koodistoa kehitetään jatkuvasti ja muutokset koodistoon hyväksyy Terveyden ja
hyvinvoinnin laitos THL. (THL 2013b) Taulukossa 3 on kuvattu NCSP
toimenpideluokituksen hierarkia, sekä sen liittyminen radiologisiin tutkimuksiin.
42
Taulukko 3. Toimenpideluokitustaulukko (THL 2013b, muokattu)
Taulukon 3 mukaisesti esimerkiksi kuvantamistutkimusta tarvitseva lääkäri voi helposti
löytää koodin tilaamalleen tutkimukselle radiologian yksiköstä. Toimenpiteet perustuvat
vuonna 1996 ensimmäisen kerran julkaistuun NCSP-luokitteluun (Nordic Classification
of Surgical Procedures) eli pohjoismaiseen luokitukseen kirurgisista toimenpiteistä
(THL 2013b; NOMESCO 2010). Taulukosta 3 on huomattava, että toimenpide on joko
oikein tai väärin, mutta ei mitään siltä väliltä. Esimerkiksi diagnooseihin vertaamalla ei
ole tarkennusvaihtoehtoa olemassa.
Radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet perustuvat NCSP toimenpideluokitukseen.
Radiologian tutkimukset ja toimenpiteet ovat NCSP:n sisällä ja löydettävissä kyseisestä
tutkimusnimikkeistöstä.
3.2.4 Laboratorio- ja radiologiset tutkimukset
NordDRG-ryhmittelijä tunnistaa laboratoriotutkimukset Suomen Kuntaliiton (2010)
laboratoriotutkimusnimikkeistöstä. Mikäli tutkimusta ei ole tutkimusnimikkeistössä, on
olemassa mahdollisuus käyttää nimiä ja numeroita, jotka kuvaavat laboratoriota. (FCG
2012) Laboratoriotutkimukset on luokiteltu DRG-ryhmittelijässä viiteen eri luokkaan
43
(kliininen fysiologia, kliininen neurofysiologia, kliininen mikrobiologia, kliininen
kemia sekä patologia), joihin kuuluu tuhansia erilaisia tutkimuksia.
Radiologian toimenpiteissä ja tutkimuksissa käytetään radiologista tutkimus- ja
toimenpideluokitusta, joka on yhteneväinen valtakunnallisen toimenpideluokituksen
kanssa (FCG 2012; Hartikainen 2011). Radiologisissa tutkimuksissa ja toimenpiteissä
käytetään jokaisessa tutkimuksessa viiden merkin koodia, jossa on alussa kaksi
kirjainta, keskellä yksi numero ja lopussa kaksi kirjainta. Viimeinen kirjain määrittelee,
mikä tutkimustyyppi on kyseessä. Taulukossa 4 ovat kaikki radiologiset tutkimus- ja
toimenpideryhmät.
Taulukko 4. Radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet. (Hartikainen 2011, muokattu)
Taulukon 4 mukaan esimerkiksi magneettitutkimukset 1,5 Teslalla päättyvät kirjaimeen
G. Radiologisen tutkimuksen koodin 3 ensimmäistä merkkiä kertovat tutkittavasta
alueesta ja neljäs merkki on itse tutkimuksen tarkennin. Koodi voi olla muotoa NA1CG,
joka on kaularangan (NA1) laaja (C) magneettitutkimus 1,5 Teslalla (G). Periaatteessa
radiologisen tutkimuksen tilaava lääkäri pystyisi koodaamaan tutkimuksen
potilastietoihin, koska radiologisen tutkimuksen taulukko on yhteneväinen
toimenpidetaulukon kanssa. Ryhmittelijä poimii toimenpiteitä DRG-ryhmän
muodostamiseksi. Radiologisten tutkimusten kirjaamisessa on tärkeää, että
44
kuvantamisten koodit löytävät potilaan hoitojaksoon oikean DRG-ryhmän
muodostamiseksi.
3.3 Koodistojen käyttäminen tietojärjestelmissä Kuten aiemmin mainittu, tulee kirjaajan käyttää niin tarkkaa taudinmääritystä kuin
mahdollista. Diagnoosissa mainitun koodin, eli sairauden syyn lisäksi voidaan potilaan
tilan kuvaamiseen tarvita taudin ilmenemisestä ja oireesta tietoa, jota kutsutaan
oirekoodiksi. Oirekoodia ei tule käyttää koskaan ilman taudin syytä ilmaisevaa
syykoodia. Kun oirekoodia käytetään syykoodin kanssa on diagnoosi muotoa
oirekoodi*syykoodi. Esimerkiksi J01.0*B95.3: pneumokokin aiheuttama akuutti
poskiontelontulehdus (Komulainen 2012: 13).
Komulainen (2012) antaa esimerkkejä siitä, miten tietojärjestelmien tulisi avustaa
terveydenhuollon ammattihenkilöä potilaan hoitotietojen syöttämisessä ja tietojen
oikeellisuuden tarkistamisessa. Tietojärjestelmissä tulisi olla sisälle rakennettuina
tavallisimpien oire-syykoodien parit, joita järjestelmä käyttäjälleen ehdottaa. On
olemassa oirekoodeja, joissa voi olla jo valmiiksi kaikki hoidosta tarvittava tieto, joten
tietojärjestelmän tulisi olla tarpeeksi älykäs lisäämään puuttuva syykoodi. Käyttäjän
tulisi kyetä hakemaan diagnoosia järjestelmästä sekä parikoodilla, että yksittäisellä
koodilla. On olemassa tauteja, joita ei voida kaikille potilaille diagnosoida, esimerkiksi
mies ei voi sairastaa naistentauteja; kyseisiä tilanteita varten järjestelmän tulisi ilmoittaa
yrityksestä kirjata diagnoosia väärälle sukupuolelle. Kuitenkin
sukupuolenvaihtoleikkaukset mahdollistavat tiettyjen diagnoosien ristiin kirjaamisen,
joten mahdollisuus diagnosointiin on kuitenkin oltava. (Komulainen 2012)
Toimenpidekoodien käytössä ryhmittelijä ei tarvitse hoidon kannalta vaikuttavinta
toimenpidettä kirjattavan ensimmäiseksi, sillä ryhmittelijä kykenee tunnistamaan
vaikuttavimman ja kuluttavimman toimenpiteen. Tärkeämpää on, että kaikki resursseja
kuluttavat toimenpiteet ovat merkattuina potilastietojärjestelmiin. DRG-ryhmä
muodostetaan diagnoosien ja toimenpiteiden yhteisvaikutuksesta, jolloin vaativimmat ja
samalla kalliit toimenpiteet tulee olla kirjattuna ryhmittelijän käyttöön. Toimenpiteissä
ei ole kirjaajalla samaa vastuuta tarkkuudesta kuin diagnoosien kirjaamisessa, sillä
45
toimenpide on joko koodattu oikein tai väärin. Tarkkuusparametria ei ole olemassa,
kuten ei myöskään järjestysparametria.
3.4 Tietojärjestelmien toiminta Tässä diplomityössä keskitytään vain niihin tietojärjestelmiin, joita Vaasan
keskussairaalassa on käytössä. Tietojärjestelmien joukkoa rajataan edelleen niihin
järjestelmiin, jotka vaikuttavat NordDRG-ryhmittelijän toimintaan. Vaasan
keskussairaalassa on käytössä noin 130 eri tietojärjestelmää. NordDRG-
potilasluokitusjärjestelmään ja laskutuksen onnistumiseen vaikuttavia järjestelmiä on
useita, kuitenkin automaattisesti ryhmittelyyn vaikuttavia on 3. Muut järjestelmät
vaativat manuaalista tiedon kopiointia järjestelmien välillä. Järjestelmistä Oberon on
sellainen, josta NordDRG poimii ryhmittelyyn tarvittavan tiedon. Esko-järjestelmä ja
Ois-järjestelmä ovat sellaisia, jotka kommunikoivat Oberonin kanssa automaattisesti.
Muut järjestelmät, joihin ryhmittelijän ja laskutuksen kannalta ratkaisevaa potilastietoa
kirjataan eivät kommunikoi Oberonin kanssa, jolloin joudutaan manuaalisesti
kopioimaan tietoa järjestelmien välillä. Tietojärjestelmien toiminta Vaasan
keskussairaalassa on avattuna tarkemmin kappaleessa 5.3.
Lääkärit käyttävät ajanvarauspotilaalle varatusta ajasta puolet sähköisessä
tietojärjestelmässä tekemään toimintaan (Winblad et al. 2009). Julkisen
terveydenhuollon ja sairaanhoidon tietojärjestelmissä on kirjallisuuden perusteella
havaittu paljon puutteita. Vänskä et al. (2010) artikkeli tietojärjestelmien toiminnasta
lääkäreiden työssä kertoi lääkäreiden arvioiden olevan kriittisiä. Neljä lääkäriä viidestä
antoi käyttämälleen potilastietojärjestelmälle kouluarvosanaksi 5. Winblad et al. (2010)
tekemässä tutkimuksessa kaikille Suomessa toimiville lääkäreille havaittiin, että
sairaaloissa lääkärit ovat yleisesti tyytymättömämpiä potilastietojärjestelmiin kuin
terveyskeskuksissa. Yleisin potilastietojärjestelmä on Uranus, joka jakautuu Mirandaan
(potilaskertomusjärjestelmä) ja Oberoniin (potilashallintojärjestelmä). Winblad et. al
(2010) tekemässä kyselyssä lähes puolet vastanneista terveyskeskus- ja
sairaalalääkäreistä käyttää Uranusta (Miranda- tai Oberon-järjestelmää). Tutkimuksen
tiedoista käy ilmi, että kaikissa käytöissä olevissa järjestelmissä on selkeästi
parantamisen varaa. Järjestelmät eivät palvele terveydenhuollon ammattilaisia heille
sopivalla tavalla. Lääkärit kertoivat vaikeuksista saada toisen organisaation
46
järjestelmästä tietoa omaan järjestelmäänsä sekä hankaluuksista lääkäreiden ja muun
hoitohenkilöstön järjestelmien välillä. Vastaajien ilmoittamista järjestelmistä kaikki
veivät huomion pois potilaan hoidosta ja tilastointi sekä kirjaaminen vaativat
lääkäreiden mielestä liikaa aikaa. Kaikista järjestelmistä eniten kehuja annettiin Esko-
potilaskertomusjärjestelmälle, joka on Vaasan keskussairaalassakin käytössä. (Winblad
et al. 2010)
Esko on yksi yleisimmistä potilastietojärjestelmistä 11% osuudellaan (Winblad et. al
2010). Winblad et. al (2010) tekemän tietojärjestelmätutkimuksen mukaan puolet on
tyytyväisiä Eskon palvelemaan tiedonkulkuun lääkäreiden ja hoitajien välillä.
Hoitokertomustiedon esitystapa oli vain 42 %:n mielestä hyvä. Kuitenkin on
huomattavaa, että Esko sai kaikista järjestelmistä parhaimmat arvosanat näiden kahden
edellä mainitun kohdan suhteen. Eniten positiivisia puolia löytyi myös Eskosta. Hyvinä
puolina mainittiin muun muassa järjestelmän helppo opittavuus ja nopeus. Parhain
yleisarvosana tutkimuksen perusteella löytyi Eskosta keskiarvolla 7,2. Edellä mainittu
huomioon ottaen, voidaan todeta, että kaikkien terveydenhuollon ja sairaanhoidon
järjestelmien käyttömukavuudessa on ongelmia. (Winblad et. al 2010)
47
4 NORDDRG RYHMITTELIJÄ JA LASKUTUS
DRG tulee sanoista Diagnosis Related Groups, eli diagnoosien perusteella
samankaltaisten hoitojaksojen ryhmät. Etuliite Nord tarkoittaa pohjoismaalaista versiota
sairaanhoidon DRG-tuotteistuksen järjestelmästä. DRG ja sen eri versiot ovat
tietokoneohjelmia, jotka keräävät potilastietoa ja ryhmittelevät potilaita hoitojaksojensa
perusteella. DRG-tuotteistusjärjestelmä on kehitetty Yhdysvalloissa 1960- ja 1970-
luvuilla. Tavoitteena DRG:llä oli aluksi lääkäreiden päätöksenteon kuvaaminen ja
analysointi sekä sairaalan tuotosten mittaaminen, mutta sittemmin DRG-ohjelma otettiin
käyttöön terveydenhuollon ja sairaanhoidon kustannuskehityksen kuvaamiseksi
(Lauharanta et. al 1997; Busse et. al 2013). Suomessa on ollut jo 1980-luvulta lähtien
DRG-järjestelmä, mutta uusien diagnoosien kirjaamiskäytäntöjen mukaantulo
yhdistettynä tarpeeseen vertailla maiden välistä sairaanhoitoa käynnisti Suomessa ja
muissa Pohjoismaissa uuden NordDRG-ohjelman kehityksen 1990-luvulla. (Lauharanta
et. al 1997; FCG 2013)
DRG on tällä hetkellä erikoissairaanhoidossa, erityisesti vuodeosastolla käytetty
erikoissairaanhoidon tuotteistus- ja potilasluokitusjärjestelmä, jonka avulla
kuntalaskutusta suoritetaan sekä pyritään seuraamaan, mistä hoitotoiminta muodostuu.
Oikein käytettynä ja oikein toimiessaan DRG on sairaanhoidon johtamisen työkalu, joka
mahdollistaa tuotannollisen ja taloudellisen seurannan ja suunnittelun. DRG-järjestelmä
kohdistaa käytetyt resurssit oikeille osastoille ja potilasryhmille. DRG:n laaja ja
yhteneväinen käyttö useissa suomalaisissa ja ulkomaalaisissa sairaaloissa mahdollistaa
myös sairaaloiden välisen vertailun samantasoisten yksiköiden kesken. (FCG 2013)
Suomessa on kehitelty myös pDRG-tuotteistusjärjestelmä perusterveydenhuollon
tuotteistamiseksi. Toistaiseksi pDRG ei ole käytössä, vaan sitä kehitetään edelleen.
FCG:n (2013) arvio on saattaa pDRG käyttöön vuonna 2014. Tässä diplomityössä
pDRG:tä ei käsitellä, vaan keskitytään NordDRG-ohjelmaan.
DRG-tuotteistusjärjestelmän käyttö perustuu historiasta saatuun tietoon potilasryhmien
keskikustannuksista (Komulainen 2012). DRG-järjestelmässä on automaattinen
ryhmittelijä (tietokoneohjelma), joka kerää potilaasta jo kirjattua tietoa sairaalan eri
tietokannoista ja sijoittaa potilaan ryhmään eli DRG:hen. Erikoissairaanhoidon
48
tuotteistus on mahdollista vanhoilla kirjaamiskäytännöillä, eikä uutta tietoa tarvitse
syöttää järjestelmiin. Huomion arvoinen asia on, että jos kirjaamiskulttuuri on
suurpiirteistä ja epäselvää, voi sairaalan ydintoiminnan kustannusrakenne antaa väärän
kuvan sairaalan toiminnasta ja toiminnan suunnittelusta (FCG 2012). Potilaalle
muodostettu ryhmä on ennalta määrätty tuote, joka on saman ryhmän potilaiden kesken
lääketieteellisesti mielekäs kokonaisuus, kustannuksiltaan samankaltainen sekä
ryhmän nimi on ymmärrettävissä myös muiden kuin lääkintähenkilökunnan taholta.
Toisin sanoen samaan ryhmään kuuluvat potilaat ovat resurssikuormituksiltaan
samanlaisia. NordDRG:tä voidaan pitää potilasluokitusjärjestelmänä, joka tuotteistaa
erikoissairaanhoidon palvelut. (FCG 2012) Lääkintähenkilökunnan kannalta katsottuna
DRG-ryhmien nimet tinkivät tarkkaan määritellyistä diagnooseista ja toimenpiteistä,
mutta tämä on välttämätöntä, jotta DRG-ryhmien lukumäärä ei kasva liian suureksi.
DRG:n perusajatuksena on, että diagnooseja ja toimenpiteitä on ryhmiteltävä ja myös
että ryhmiä on yhdisteltävä kahdesta syystä.
1. Potilaiden kustannukset on mahdollista kohdistaa yksittäiseen potilaaseen, mutta
kaikkialla se ei välttämättä ole tarkoituksen mukaista tai järkevää. Mitä tarkempaan
kustannuksia kohdistetaan potilaskohtaisesti, sitä suuremmaksi kohdistamiseen käytetty
työmäärä kasvaa. (FCG 2012)
2. Sairaaloiden toiminnan vertailu ei ole järkevää yksilötasolla. Sairaalat antavat hoitoa
yksilöille, joilla jokaisella on erilaiset ominaisuudet ja tarpeensa. Myös eri alueilla on
erilainen potilasjakauma, jota täytyy tasoittaa, jotta vertailu olisi mielekästä. Ryhmien
saaman hoidon vertailussa on järkeä, sillä ryhmät tasoittavat yksilöiden saaman hoidon
vaihtelua ja täten vakioivat ryhmän käsitteen, jolloin vertailu toiseen sairaalaan on
mahdollista niin lääketieteellisessä, laadullisessa kuin kustannustehokkaassa ajattelussa.
(FCG 2012)
Miksi ryhmät sitten muodostetaan monen eri tiedon perusteella? Erikoisalaa ei voida
käyttää ryhmien muodostamiseen, sillä yhdellä erikoisalalla potilaat ja hoitojaksot
eroavat liikaa toisistaan. Diagnoosin mukaan ryhmittelykään ei ole mielekästä, sillä
saman diagnoosin alla voi olla useita erilaisia, eripituisia ja täten erihintaisia
49
hoitojaksoja sekä toimenpiteitä. Myöskään toimenpiteiden mukaan ryhmitteleminen ei
ole mielekästä jo pelkästään siitä syystä, että kaikille potilaille ei tehdä toimenpiteitä.
DRG-järjestelmän lupaamien tulosten hyödyntämiseen tarvitaan lääketieteellisesti
samankaltaisia hoitojaksoja, joiden resurssikulutus on samalla tasolla. (FCG 2012)
4.1 NordDRG:n tarvitsemat tiedot ja tietojen vastuuhenkilöt Jotta ryhmittely onnistuu mahdollisimman tarkasti ja mahdollistaa DRG:n hyödyt,
tarvitsee DRG-ryhmittelijä seuraavia tietoja hoitohenkilökunnalta:
diagnoosit, pää- ja sivudiagnoosit
toimenpiteet, pää- ja sivutoimenpiteet (järjestyksellä ei väliä)
lisäkoodit, virallisesti Z-koodit
hoidon päättymistapa ja -aika (hoitoaika)
ikä
sukupuoli
laboratoriotutkimukset
lääkkeet
jatkohoito
(FCG 2012)
DRG-järjestelmän keskeisimmät kirjaamiseen liittyvät tiedot ovat diagnoosit ja
toimenpiteet. DRG-ryhmää määriteltäessä ryhmittelijän tärkein tarvitsema tieto on
päädiagnoosi, joka kuuluu ICD-10 koodiston mukaan johonkin elinryhmäkategoriaan
MDC (Main Diagnosis Category). DRG-ryhmän resurssikuluttavuus tarkentuu
sivudiagnooseilla, jotka voivat vaikuttaa ryhmän hintaan merkittävästi. Sivudiagnoosit
monessa tapauksessa komplisoivat hoitojaksoon, jolloin ryhmän hinta on aina
korkeampi. Obstretiikka (synnytysoppi) ja neonatologia (vastasyntyneen hoito) ovat
poikkeuksia, joissa myös sivudiagnoosit vaikuttavat hoitojakson MDC:n määräämiseen.
Lisäksi on olemassa tapauksia, joissa hoitopäivien määrä vaikuttaa siihen, mikä DRG-
ryhmä hoitojaksolle tulee. (FCG 2012) Jotta DRG-ryhmä saadaan muodostettua totuutta
vastaavaksi, on kiinnitettävä huomiota diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaamiseen.
Luonnollisesti potilaan osastolla viettämä aika on tärkeä olla oikein, jotta hoitojakso
50
sijoitetaan DRG-ryhmään, eikä esimerkiksi Outlier-jaksoksi. Outlier päivät laskutetaan
erillisinä tuotteina DRG pakettien ulkopuolella.
Outlierpäiviä käsitellään kappaleessa 4.3.
Jotta kirjaaminen palvelee sairaalaa ja kuntaa halutulla tavalla, on kirjaamisesta
vastuussa oleva terveydenhuollon ammattihenkilöstön tuotettava laadukasta
potilastietoa. Vastuu diagnoosien kirjaamisesta on laissa määrätty lääkärille
(Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989, Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä
559/1994). Konkreettisen kirjaamisen lääkäri voi kuitenkin delegoida osaston sihteerille
ja/tai sairaanhoitajille. Lain määrittämä vastuu diagnoosin kirjaamisesta ja kirjaamisen
sisällöstä kuitenkin on aina lääkärin. Kun hoitokontakti päättyy, on diagnoosi
löydyttävä potilastietojärjestelmästä tai sairauskertomusjärjestelmästä. Mikäli joku muu
terveydenhuollon ammattihenkilö kuin lääkäri pitää omaa vastaanottoaan, voi
ammattihenkilö kirjata lääkärin aiemmin määrittämän diagnoosin tai kirjata diagnoosin,
jonka lääkäri on valtuuttanut tietyissä tilanteissa kirjaamaan. Esimerkiksi lähetteistä
voidaan poimia lähettävän lääkärin kirjoittama diagnoosi tai tavallisten raskauksien
ollessa kyseessä voi kätilö olla valtuutettu kirjaamaan diagnoosin järjestelmiin. (FCG
2012)
Toimenpiteissä vastuu kirjaamisesta ja sisällöstä on aina toimenpiteen tekijällä, olipa
tämä lääkäri, sairaanhoitaja tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Potilaan
poistumistiedot järjestelmään kirjaa joko sairaanhoitaja tai osaston sihteeri. Myös tulo-
ja poistumistapa kirjataan hoitokontaktien alussa ja lopussa sihteerin tai hoitajan
toimesta. Kirjaamisen vastuutaulukko (taulukko 5) kertoo yksityiskohtaisemmin kenelle
vastuu tiedon oikeellisuudesta kuuluu ja kuka konkreettisesti vastaa potilastietojen
kirjaamisesta järjestelmiin. (FCG 2012)
51
Taulukko 5. Kirjaamisen vastuualueet ammattiryhmittäin. (FCG 2012, muokattu)
4.1.1 DRG ryhmittelijän poimintalogiikka
DRG-ryhmittelijän perusrakenne koostuu 27:sta elinryhmäkategoriasta (MDC),
diagnoosiryhmistä (päädiagnoosiryhmien alaryhmistä) sekä toimenpideryhmistä, jotka
pääsääntöisesti kuuluvat päädiagnoosin yhteyteen. NordDRG-ryhmittelijä hakee
automaattisesti potilaasta kirjatun tiedon eri tietojärjestelmistä, joita sairaalalla on
käytössään. ICD-10 luokituksen mukaisesti määritelty diagnoosi kuuluu DRG-
ryhmittelijässä johonkin elinryhmäkategoriaan, MDC:hen. Kuva 5 esittää DRG-
ryhmittelijän poimintaprosessia, jossa DRG-ryhmittelijä hakee sairaalan erinäisistä
tietojärjestelmistä ryhmittelyyn tarvittavat tiedot ja näiden tietojen pohjalta sijoittaa
potilaan DRG-ryhmään (FCG 2012). DRG-ryhmään sijoitetuista potilaista tehdään
DRG-paketti, jonka laskutusosasto hinnoittelee ja laskuttaa kunnalta. (Nordic Case Mix
Center 2013)
52
Kuva 5. DRG-ryhmittelijän tietojenpoiminta. (Nordic Case Mix Center 2013,
muokattu)
4.1.2 DRG ryhmittelijän ryhmittelylogiikka
Perustietojen (ikä, diagnoosit, hoidon päättymistapa jne.) poiminnan ja tietojen
oikeellisuuden varmistuksen jälkeen, ennen MDC:n määritystä, määritellään preMDC
eli ennakkoelinryhmäkategoria. preMDC-määrittelyä käytetään, jotta erittäin kalliit ja
erikoisia hoitoja (obstretiikka ja neonatologia) vaativat potilaat voidaan määritellä
oikeisiin ryhmiin. preMDC-määrittely ottaa huomioon kaiken tiedon, jota potilaasta on
kirjattu, ei pelkästään päädiagnoosia, ryhmän määrittämiseksi. Potilaan, jolla on
useampi oire- ja syytila, ja täten useampi diagnoosi, diagnoosien ”summa” voi
määritellä DRG-pakettia eri suuntaan kuin päädiagnoosi ja sivudiagnoosit erillään.
Käytännössä vain obstretiikan ja neonatologian tapauksissa tarvitaan preMDC-
määrittelyjä. Esimerkiksi synnytyksessä voi olla tilanne, jolloin diagnoosien ja
53
toimenpiteiden yhdistäminen määrittelee synnytyksen todellisen lääketieteellisen
ongelman ja resurssikuluttavuuden. (Nordic Case Mix Center 2013)
preMDC tarkastelun jälkeen ryhmittelylogiikka jatkaa elinryhmäkategoriaan (mikäli
preMDC:tä ei ole). Sukupuoli määrittelyä tarvitsevissa tapauksissa (synnytys, naisten
vaivat, miesten vaivat) käydään sukupuolitieto läpi. Mikäli poikkeuksia esiintyy, esim.
on kirjattu mies synnyttämään, DRG-ryhmittelijä ohjaa paketin kaatoluokkaan.
Tällaisessa tilanteessa potilaan hoitojakson ryhmäksi tulee virheryhmä. MDC:n
löydyttyä ryhmittelijä tarkastelee potilaasta kirjattuja sivudiagnooseja ja toimenpiteitä.
DRG-ryhmittelijä etsii potilaan toimenpiteiden tason, mikäli toimenpiteitä on suoritettu,
toimenpiteiden ominaisuudet ja laajuudet, pää- ja sivudiagnoosien kategorian ja
tarkkuuden. MDC-luokasta määritetyn ryhmän jälkeen ryhmittelijä tarkastelee vielä
postMDC:tä eli jälkielinryhmäkategoriaa, jos sellainen on tarpeen. postMDCt ovat
sääntöjä, jotka pyrkivät estämään pakettien epätarkan ryhmittelyn. Esimerkiksi jos
leikkaussalissa tapahtuva leikkaus ei liity diagnoosiin, jonka vuoksi ryhmäksi tulee
”epätavallinen toimenpiteen ja diagnoosin yhdistelmä”. Leikkaus kyetään näin
yhdistämään osaksi potilaan hoidon kokonaisuutta. PostMDC mahdollistaa sellaisen
paketin, joka kuvaa enemmän totuutta resurssien kuluttavuuden ja lääketieteellisen
mielekkyyden puolesta. Kuva 6 kertoo, kuinka DRG-ryhmittelijä ylätasolla suorittaa
ryhmitystä. (Nordic Case Mix Center 2013)
54
Kuva 6. DRG-ryhmittelijän ryhmityksen ylätason kuvaus. (Nordic Case Mix
Center 2013)
Potilasta ryhmitellään edelleen MDC:n sisällä tarkemmin esimerkiksi iän, sukupuolen,
haittavaikutusten ja tehtyjen toimenpiteiden mukaan (Komulainen 2012). Lopulta
määrittelyt DRG-ohjelmassa sijoittavat potilaan hoidon tiettyyn DRG-ryhmään, jonka
perusteella kuntalaskutus määräytyy. MDC:lle on määritelty eri DRG-ryhmiä
osastopotilaille ja avohoidossa oleville, lyhytaikaista hoitoa saaville potilaille. DRG-
ryhmä on luonnollisesti eri lyhytaikaisten ja osastopotilaiden välillä, sillä potilaat
viettävät eri ajan potilaina ja kuluttavat resursseja eri määrän. Yhdistelemällä potilaasta
kirjattua tietoa ryhmittelijä sijoittaa potilaan lopulliseen DRG-ryhmään. Kuvassa 7
näkyy, miten ryhmittelijän ryhmityksen alku tapahtuu ja kuinka ryhmitys jatkuu siitä
eteenpäin. (Nordic Case Mix Center 2013)
55
Kuva 7. DRG-ryhmittelijän ryhmityksen alku. (Nordic Case Mix Center 2013,
muokattu)
Kuvassa 7 näkyy, kuinka ryhmittelijä sijoittaa potilaan kaatoluokkiin, jos tieto on
puutteellisesti kirjattu. Kaatoluokat on tarkasteltava erikseen uudestaan, jotta voidaan
selvittää, mitä hoitojakson aikana on oikeasti tehty. Kaatoluokkia ei yleensä hinnoitella,
vaan on manuaalisesti tarkastettava ja selvitettävä, miksi hoitojakso on luokkaan
päätynyt. Kaatoluokkiin siis voi mennä hoitojaksoja, jotka esimerkiksi näppäilyvirheen
vuoksi ovat saaneet puutteellisen diagnoosin arvon, mutta joihin on todellisuudessa
kulutettu huomattavia resursseja, joita tulee laskuttaa kunnilta. Kaatoluokkien
läpikäynnissä tarkastetaan potilas- ja sairaskertomusta ja verrataan kirjattuja
diagnooseja niihin. (Nordic Case Mix Center 2013) Kuvassa 8 on esitelty, kuinka
onnistunut ryhmittely tapahtuu.
56
Kuva 8. Onnistunut ryhmittely. (Nordic Case Mix Center 2013, muokattu)
Kuvassa 8 on esitetty, kuinka saadaan muodostettua DRG-ryhmä päädiagnoosin
kertoman elinryhmäkategorian määrittelyn jälkeen. Otetaan ryhmät 76 ja 77 lähempään
tarkasteluun, sillä niissä on kyseessä suppean hengityselinten toimenpide, toinen on
komplisoitunut toinen ei. Verrataan kuvaa 8 seuraavaan kuvaan numero 9, jossa on
komplisoituneen tai liitännäissairauksisen ryhmän määrittelylogiikka avattuna.
57
Kuva 9. Komplisoituneen ryhmän määrittely (Nordic Case Mix Center 2013,
muokattu).
Komplisoituneen tai liitännäissairauksisen ryhmän määrittelylogiikka on riippuvainen
sivudiagnoosista ja toimenpiteistä. Operatiivisella puolella toimenpidekoodit näyttelevät
ratkaisevinta osaa, mutta mikäli diagnoosien kirjaamiseen ei kiinnitetä huomiota,
laskutetaan komplisoituneet ryhmät helposti ei komplisoituneina. Kuvan 8 esimerkissä
ryhmä 76 saadaan laskutettua, jos potilastiedoista on löydettävissä esimerkiksi aina
komplisoiva sivudiagnoosi, diagnoosien luoma liitännäissairaus tai toimenpiteiden
vaikutuksesta syntyvä komplisoitunut tai liitännäissairauden muodostava tauti. Ryhmän
76 ja 77 välillä on rahallisesti mitattuna valtava ero kirurgisella puolella: ryhmän 77 ei
komplisoitunut suppea hengityselinten toimenpide maksaa Vaasan keskussairaalassa
vuonna 2013 4191 €, kun taas ryhmä 76, komplisoitunut suppea hengityselinten
toimenpide maksaa samana vuonna 9276 €. Kun sivudiagnoosi jää rekisteröimättä
tarkoittaa se sitä, että laskutetaan komplisoitumattoman ryhmän mukaan. Pitemmän
päälle sivudiagnoosien pois jääminen tulee nostamaan komplisoitumattoman ryhmän
hintaa, mikä vääristää laskutusta ja resurssien todellista kulutusta (Haliasos et al 2010:
194) Sivudiagnoosin pois jääminen kirjaamisessa vaikuttaa tässä tapauksessa 55%
hinnan alennuksen. (Vaasan sairaanhoitopiiri 2013b, s. 31)
58
4.2 Laskutus Tämä kappale kuvaa sairaaloissa käytössä olevaa laskutussysteemiä. Tuotteistuksen
toimimiselle tarvitaan laskentajärjestelmä, jolla voidaan osoittaa tilaajalle laskutuksen
oikeellisuus. Sairaalan tuottamien palveluiden hinnat ja määrät ovat laskutuksen
perusta. (Suomen Kuntaliitto 2007) Laskutukselle on tärkeää, että DRG-paketti vastaa
kulutettuja resursseja. DRG-paketit muodostavat suurimman osan kuntalaskutuksesta,
joten on perusteltua kiinnittää huomiota DRG-ryhmien muodostukseen. Laskutuksessa
on monia erilaisia laskutusmuotoja, joilla sairaalan rahoitus saadaan aikaiseksi. Suurin
tekijä laskutuksessa on aina kuntalaskutus, joka vastaa suomalaisten sairaaloiden
kustannuksista suurimmasta rahoitusosuudesta. Tyypillisesti kuntalaskutus vastaa noin
80 % osuudesta siitä rahasta, jota tarvitaan sairaanhoitopiirin toimintaan (VSHP;
ESSHP; EKSOTE; LPSHP 2012). Yliopistosairaaloiden rahoitus muodostuu hieman eri
tavalla, joten yliopistosairaaloiden mukaan ottaminen vertailuun ei ole järkevää.
Kuntalaskutus Vaasan keskussairaalassa jakautuu eri tuotteisiin kuvan 10 mukaisesti.
Kuva 10. Vaasan keskussairaalan sisäinen laskutus ja kuntalaskutus.
Kuvan 10 lisäksi keskussairaala laskuttaa ulkokuntia, potilaita, sairaalan ulkopuolisia
asiakkaita ja muita tahoja. Rahoitus koostuu myös saatavista tuista ja avustuksista.
Suurin toimintakuluja kattava rahan lähde on, kuten edellä mainittua,
kuntalaskutustuotteet yli 86 % osuudellaan. Tästä 86 %:sta puolet tulee DRG-pakettien
laskutuksesta. DRG-paketit ovat ylivoimaisesti suurin tekijä sairaalan toiminnan
59
ylläpitämisessä. Muutokset kalliissa erikoissairaanhoidon palveluissa näkyvät sairaalan
taloudessa ja toiminnan suunnittelussa välittömästi, minkä vuoksi on erittäin tärkeää,
että laskutettavat hoitojaksot ovat resurssikulutuksiltaan oikein kirjattuina. (Vaasan
sairaanhoitopiiri 2011; 2012; 2013a)
Ennen DRG-laskun hinnoittelua, otetaan yksiköissä huomioon potilaan hoidon
hinnanmuodostus aiheuttamisperiaatteen mukaan. Kustannuslaskenta pyrkii
kohdistamaan kaikki potilaan hoitoon vaikuttaneet kustannukset hoitojaksoon, jotta
DRG-laskutuksessa saavutetaan todellinen kustannus, joka potilaan hoitoon tarvitaan.
FCG:n vuonna 2012 julkaisema Erikoissairaanhoidon käsikirja v.2013 kertoo, kuinka
DRG-laskutuksella saavutetaan sairaaloiden välinen vertailukelpoisuus.
Potilaskohtainen kustannuslaskenta ja sen vertailu sairaaloiden kesken saavutetaan, kun
kustannusten kohdistussäännöt ovat verrattavissa sairaaloissa samat. Tarkkuus, jolla
kustannuksia kohdistetaan potilaskohtaisesti, on riippuvainen kohdistukseen käytetystä
työstä. Yleisesti tarkkuudesta tingitään kompromisseilla, keskiarvoisuuksilla ja
sovituilla säännöillä. Kuva 11 esittelee DRG-perusteisen laskutuksen.
Kuva 11. Potilaskohtaisen kustannuslaskennan periaate. (FCG 2012, muokattu)
Kuvassa 11 on esitelty, kuinka potilaskohtainen kustannuslaskenta periaatteessa toimii.
Käytännössä DRG-pohjaisesti ei esimerkiksi laskuteta poliklinikka käyntejä. Myöskään
60
laboratorio ja radiologiset tutkimukset eivät ole potilaskohtaisella kustannuslaskennalla
laskutettavia DRG-tuotteita. Suomessa laboratorio- ja radiologiset tutkimukset ja
toimenpiteet laskutetaan joko perustuen sisäiseen kustannuslaskentaan tai kustannukset
vyörytetään tilaavalle yksikölle. Sisäinen kustannuslaskenta ja vyörytys nostavat DRG-
tuotteen hintaa keskiarvoisesti. Toisin sanoen resurssien kulutusta on vaikeampaa
arvioida potilas- tai DRG-ryhmäkohtaisesti. (FCG 2012)
4.3 DRG laskun määräytyminen DRG-ryhmän hinta lasketaan seuraavan esimerkin tavalla:
Erikoisalan kustannukset 30 000 000€
Erikoisalan DRG-ryhmien pisteiden summa 12 000 pistettä
[=∑ⁿ (kerroin x paketti)]
Pisteen hinta 30 000 000€ / 12 000pst = 2 500 €
DRG-ryhmän hinta 2 500 € x kerroin
esimerkiksi: 2 500 x 1,3 = 3 250 €
Edellä kuvatun esimerkin mukaan jokaiselle erikoisalalle on määritelty kerroin, joka
kuvastaa hoitojen resurssikuluttavuutta. Jokaiselle DRG-ryhmälle on määrätty erikseen
resurssikuluttavuus. DRG-ryhmän painokerroin lasketaan seuraavalla tavalla:
(DRG-ryhmän keskikustannus) / (kaikkien DRG-ryhmien keskikustannus) = DRG-ryhmän
painokerroin.
DRG-pisteet voidaan laskea puolestaan seuraavasta kaavasta:
∑ⁿ[DRG-ryhmän hoitojaksot * DRG-ryhmän painokerroin] = DRG-pisteet
(Vaasan sairaanhoitopiiri 2012)
Esimerkiksi pitkä ja hankala leikkaus vastaa luonnollisesti enemmän pisteitä, kuin lyhyt
ja nopea päiväkirurginen toimenpide. Historian kustannustietojen perusteella on
jokaiselle DRG-ryhmälle laskettu suhteellinen kustannus. Tietyn yksittäisen DRG-
ryhmän käyttämä kustannus on ryhmän normaalijakaumakustannuksen keskikustannus.
Kuvassa 12 on kuvattu, kuinka DRG-ryhmän hinta määräytyy kulutettujen resurssien
mukaan normaalijakaumasta. DRG-ryhmän hinta sovitaan kuntalaskutuksessa joka
vuosi uudestaan, koska hinnat muuttuvat hieman vuosittain. Kuntalaskutuksessa
61
puhutaan sairaalan rahoituksesta, joka on budjettiperusteinen, joten voi olla myös
tilanne, jolloin jokin yksikkö nostaakin yllättäen tuottavuuttaan ja tuottaa rahaa
sairaalalle. Tällaisissa tilanteissa on toki mahdollista sopia hinnan alennuksista, sillä
minkään julkisen sairaalan tarkoitus ei ole tuottaa voittoa.
Kuva 12. DRG-ryhmän hinnanmuodostus. (Lauharanta & Korppi-Tommola 2009,
muokattu)
DRG-ryhmän hinta muodostetaan kuvan 12 tavalla. Hinta ei kuitenkaan ole suoraan
laskettavissa kuvaajasta, vaan hinta täytyy kertoa käytetyillä DRG-pisteillä, jotka on
suhteutettu hoidon resurssikuluttavuuden mukaan. Pisteet on suhteutettu
akuuttisairaalan kustannuksiltaan keskimääräiseen hoitojaksoon, jonka pisteeksi on
asetettu 1. Pääasiallinen muodostuminen tapahtuu siten, että mitä vaativampi hoito on,
sitä enemmän pisteitä käytetään. Komulainen (2012) nostaa esimerkiksi nenän vamman,
painokerroin 0,1, ja maksansiirron, painokerroin 46,5, vertailun. Vertailussa siis
kalleimman ja halvimman tuotteen välinen ero on yli 400-kertainen. Ryhmän hinta
muodostuu sellaisesta hoitojaksosta, jota on määrällisesti eniten asetettujen raja-arvojen
välissä. Raja-arvoina voidaan käyttää esimerkiksi 5% alarajalla ja 95% ylärajalla
(sigmarajat). Raja-arvot asetetaan poistamalla alkuperäisestä potilasaineistosta
vaiheittain keskiarvon ja keskihajonnan ylittävät ja alittavat tapaukset (Lauharanta ja
Korppi-Tommola 2009; 4056). Tietyillä erikoisaloilla hoitopäivissä laitetaan alarajaksi
1 päivä, esimerkiksi päiväkirurgiassa. Päiväkirurgiset toimenpiteet ovat kalliita
laskutettavia toimenpiteitä, mutta potilas ei jää niissä vuodeosastolle, joten Outlier-
62
päivien mukaan tehtävä lasku ei kertoisi hoitojen eroavaisista resurssikulutuksista.
DRG-laskutus on jo pelkästään vertailun vuoksi mielekkäämpää päiväkirurgisissa
toimenpiteissä. Hinnanmuodostuksessa ei kaikissa sairaaloissa kohdisteta toteutuneita
kustannuksia suoraan hoitojaksolle, vaan kustannukset tulevat välillisesti hoitopäivien
mukaan.
Ne hoitojaksot, jotka eivät asetu raja-arvona olevien hoitopäivien väliin eivät päädy
DRG-ryhmiin, vaan kyseiset hoitojaksot hinnoitellaan Outlier-menettelyn mukaisesti.
Kuvassa 13 on esitetty Outlier-hoitojaksot.
Kuva 13. Outlierpäivät.
Outlierpäivät hinnoitellaan kiinteähintaisesti. Esimerkiksi päivälle asetetaan hinta 1 100
€ ja Outlierpäiviä on osastolla syntynyt 200, joten Outlier-hinnoittelu on 220 000 €.
Ylemmän hoitopäivärajan ulkopuolella oleviin Outlierpäivien kustannuksiin lisätään
DRG ryhmän kustannus. Alemman hoitopäivärajan ulkopuolella oleviin hoitojaksoihin
ei luonnollisestikaan lisätä DRG hintaa. Outlierpäiviin vaikuttamalla voidaan parantaa
kirjaamisen tilastoja. Tämä ei kuitenkaan ole järkevää, koska DRG-ryhmittelijän
tuottama hyöty kärsii. Esimerkiksi, jos sairaalan kirjaaminen ei ole kunnossa, ei
toimintaa voida seurata yhtään paremmin supistamalla DRG-ryhmiksi päätyvien
hoitojaksojen hoitopäiväväliä. DRG-tuotteiden vertailu muiden sairaaloiden kanssa
myös kärsii, mikäli eri sairaaloilla tuotteilla on eri merkitys. DRG-pakettien
hoitojaksojen hoitopäiväväliä supistamalla Outliertuotteet lisääntyvät, mutta
63
kustannuksia peritään päiväkohtaisesti, ei hoitokohtaisesti. Kustannushomogeenisuus on
sitä parempi, mitä lähempänä hoitojaksot ovat toisiaan, mutta lääketieteellinen
mielekkyys kärsii niiden hoitojaksojen osalta, joihin tulee paljon Outlierpäiviä.
64
5 KIRJAAMINEN VAASAN KESKUSSAIRAALASSA
Tässä luvussa käsitellään aluksi tilastollisesti kirjaamisen tasoa Vaasan
keskussairaalassa. Tämän jälkeen kerron, kuinka kirjaamista Vaasan keskussairaalassa
todellisuudessa suoritetaan sekä, miten tietojärjestelmät toimivat kirjaamisen apuna.
Lopuksi nostan esille kohtia, jotka ovat syitä kirjaamisen heikkoon nykyiseen tasoon.
Luku 6 käsittelee esiteltyihin syihin puuttumista, jotta voitaisiin löytää kirjaamisen
huonon laadun taustalla olevat asiat eli juurisyyt. Suoritin 20 haastattelua, joista 17
sairaanhoidon yksiköissä, kaksi haastattelua IT-hallinnossa ja yksi taloushallinnossa.
Haastattelut olivat semi-strukturoituja (liite), joiden perusteella Vaasan keskussairaalan
kirjaamiskäytäntöjä on tässä diplomityössä kerrottu. Haastattelupohjan lisäksi
keskustelut sisälsivät paljon erilaista pohdintaa kirjaamisesta, tietojärjestelmistä ja
DRG-ryhmistä. Pyrin kirjaamaan kaiken ylös ja eritoten painottamaan henkilökunnan
toiveita ja ehdotuksia parannuksista nykyiseen systeemiin.
Päädiagnoosien kirjaaminen Vaasan keskussairaalassa on vuoden 2011 tilastotietojen
mukaan heikolla tasolla kansallisessa vertailussa. Kyseisissä tilastoissa on otettu
huomioon jokainen yksikkö, joka potilasta hoitaa. Kaikki yksiköt eivät siis ole potilaan
hoitojakson lopettavia yksiköitä. Lain määräämä velvollisuus kirjaamisesta täyttyy, sillä
hoitojakson lopussa on löydettävissä diagnoosit ja toimenpiteet potilaskertomuksesta,
vaikka niitä ei esimerkiksi hoitojakson alkaessa olisikaan. Päädiagnoosin kirjaaminen
on kuitenkin tärkeää, jotta potilaan hoitojakson lopettava lääkäri saa tietoonsa kaikki
potilasta koskevat tiedot edellisiltä yksiköiltä; tämä helpottaa laskutuksen
todenmukaisuutta. Tavoite on, että erikoisalasiirrossa tai potilaan kotiutuksessa
epikriisiä saneleva lääkäri saisi käyttöönsä helposti kaiken diagnoosi ja toimenpide
tiedon potilaasta. Tietoa hyödyntämällä voitaisiin DRG-ryhmän oikeellisuus varmistaa.
Kuvassa 14 on esiteltynä tavoiteltu diagnoosien ja toimenpiteiden läpäisyperiaate, joka
olisi kuntalaskutusta ajatellen tärkeää.
65
Kuva 14. Potilaan hoitotapahtuma.
Kuvan 14 mukaan potilaalle on koko hoitoketjun aikana diagnosoitu 5 eri diagnoosia ja
tehty 8 eri toimenpidettä. Luonnollisestikaan kaikki diagnoosit eivät välttämättä ole
oikeita, sillä diagnoosi tarkentuu hoitojen aikana, kun taudista saadaan tutkimuksilla
tarkempaa tietoa. Tärkeää olisi kuitenkin saada hoitojakson lopettavalle lääkärille kaikki
tieto ja vieläpä helposti saataville. Toimenpiteet tulisi säilyä koko hoitoketjun ajan
Oberonissa, sillä ryhmittelijä ymmärtää sijoittaa eniten resursseja kuluttaneen
toimenpiteen päätoimenpiteeksi. Esimerkiksi kuvassa 14 DRG ryhmä tulisi
muodostumaan potilaan lähtiessä vuodeosastolta kotiin, vuodeosaston ollessa
leikkauksen kanssa saman erikoisalan sisällä. Samaa läpäisyperiaatetta on myös Keski-
Suomen sairaanhoitopiirissä painotettu ja toivottu saavutettavan. (Liukko & Prinssi
2009) Kirjaamisen auditointi paljasti puutteita KSSHP:n diagnoosi- ja toimenpidetiedon
läpäisyssä.
Kuvissa 15 ja 16 on vuoden 2011 HILMO-tietojen mukaan vertailtu suomalaisia
sairaaloita keskenään (THL 2012a ja b). Vaasan keskussairaala ei ole diagnoosien ja
toimenpiteiden kirjaamisen vertailussa sillä tasolla, millä sen haluttaisiin olevan.
66
Kuva 15. Päädiagnoosien kirjaaminen VKS:ssa. (THL 2012a)
Kuva 16. Sivutoimenpiteiden kirjaaminen VKS:ssa. (THL 2012b)
Kuvat 15 ja 16 ovat peräisin Vaasan keskussairaalan THL:ltä erikseen pyytämistä
vuoden 2011 HILMO tiedoista. Kuvissa 15 ja 16 on vertailtu keskussairaaloiden avo- ja
laitoshoitojen diagnoosien ja toimenpiteiden esiintymistä hoitojaksoissa. THL:n (2013a)
67
julkistamissa vuoden 2012 sairaaloiden tuottavuustilastoissa on nähtävissä samanlainen
kaava. Liitteessä 2 olevat kuvat kertovat, kuinka kirjaamisen voidaan olettaa olevan
selkeä ongelma myös muualla Suomessa. Komplisoituneita DRG ryhmiä huonosti
kirjaavat sairaalat ovat poikkeuksetta kuvien loppupäässä (ks. liite 2). Mikäli
kirjaaminen olisi kaikissa keskussairaaloissa yhteneväistä, tarkoittaisi liitteen 2 kuvat,
että vähän komplisoituneita kirjaavien sairaaloiden väestö olisi terveempää. Kuvat ja
liite 2 tukevat Rauhala & Linnan (2007) ja Klemola et al. (2010) väitteitä kirjaamisen
alueellisista eroista niin avo- kuin laitoshoidoissa. Mahdollisia kehityskohteita voidaan
etsiä tutkimalla ryhmiä, joissa on todella alhaiset osuudet, kuten liitteen 2 kuvissa 24 ja
25 on esitelty. Liitteen 2 perusteella voidaan myös sairaaloiden tuottavuuslukuja
kyseenalaistaa. Kirjaaminen liittyy olennaisesti tuottavuuden todenmukaisuuteen. Ennen
kirjaamisen käytännön toteutuksen avaamista Vaasan keskussairaalassa, on tärkeä
käydä läpi konkreettiset toimenpiteet, joilla kooditieto saadaan oikeaan järjestelmään
(Oberoniin) ryhmittelijän poimittavaksi. Seuraavat tavat kirjata potilastietoa perustuvat
17:ssä sairaanhoidon yksikössä suorittamaani haastatteluun.
Sanelun kautta tapahtuva koodaus:
Lääkäri sanelee epikriisin sanelulaitteeseen, josta sihteeri epikriisin kuuntelee ja purkaa
Mediform-järjestelmään (tekstinkäsittelyohjelma). Mediformista tieto voidaan tallentaa
potilaskertomukseen (Esko) sekä tulostaa. Laskutuksen kannalta tärkeät diagnoosi- ja
toimenpidekoodit poimitaan joko paperiselta Mediformista tulostetulta
sairauskertomuslehdeltä tai sähköisesti tallennetusta potilaskertomuksesta (Eskosta) ja
syötetään potilashallintojärjestelmä Oberoniin. Pääasiallisesti sanelun kautta tapahtuvaa
koodausta esiintyi yli puolessa (56%) yksiköistä, joissa suoritin haastatteluja.
Paperilta tapahtuva koodaus:
Toimii samalla periaatteella kuin sanelusta tapahtuva koodaus, mutta sanelun
purkaminen ja koodien tallennus Oberoniin ovat kaksi eri tapahtumaa. Lääkäri kirjoittaa
paperille potilaskohtaisesti diagnoosit ja/tai toimepiteet. Hoitajat tai sihteerit keräävät
työpäivän lopuksi paperit, jonka jälkeen sihteeri syöttää koodit Oberoniin.
Koodaus Eskoon, Ois:iin tai Oberoniin:
68
Joissain yksiköissä lääkärit kirjaavat itse diagnoosit suoraan Esko
potilaskertomusjärjestelmän rakenteellisiin kenttiin, joista koodattu tieto siirtyy
automaattisesti Oberoniin. On olemassa jopa yksikkö, jossa lääkärit käyttävät Oberonia
diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaamiseen. Operatiivisella puolella
leikkaussalijärjestelmä Ois:n käyttö miellettiin helpoksi toiminnaksi, jossa virheellisen
tiedon tallennus tapahtui lähinnä tilanteissa, jossa kirjaaja ei syystä tai toisesta nähnyt
tärkeänä kirjata tietoja tarkasti.
Koodaus erilliseen järjestelmään:
Vaasan keskussairaalassa on useita järjestelmiä, jotka eivät kommunikoi Eskon, Ois:n
tai Oberonin kanssa. Lääkärin syöttäessä koodit esimerkiksi Clinisoft järjestelmään,
tulee koodattu tieto siirtää manuaalisesti Oberoniin, jotta laskutuksessa tietoa kyetään
hyödyntämään.
5.1 Teorian ja käytännön vertailu Todellisuudessa kirjaaminen ja siihen liittyvä ryhmittely eivät toimi kuten tässä työssä
on teoriaosuudessa kuvattu. Sairaanhoidon lakien ja hoidon onnistumisen velvoittama
kirjaaminen tapahtuu ensisijaisesti siinä tietojärjestelmässä, jossa potilaskertomus
sijaitsee, ei siinä järjestelmässä, josta NordDRG ryhmittelijä tiedon poimii.
Potilaskertomus on ammattihenkilöstön tärkein yksittäinen työkalu potilastiedon
hallintaan ja hyödyntämiseen hoitojaksolla. Tuotteistuksen ja laskutuksen kannalta
kirjaaminen potilaskertomukseen ei tapahdu optimaalisesti. NordDRG ryhmittelijä
käyttää toki rakenteellisesti kirjattua potilastietoa hyväksi, mutta ryhmittelijä ei kykene
poimimaan itse potilaskertomuksesta diagnooseja tai toimenpiteitä. Potilaskertomus on
vapaata tekstiä, joka on rakennettu siten, että jokainen potilaskertomus täyttää tietyt
lääkäreiden käytännöt ja velvollisuudet, ei laskutuksen vaatimukset. Tieto, jonka
ryhmittelijä tarvitsee, täytyy kirjata strukturoituun osioon, johon ei vapaata tekstiä voi
laittaa. Toisin sanoen tieto, jonka ryhmittelijä poimii, on kirjattu vähintään kertaalleen
jo johonkin muuhun järjestelmään, sanelulaitteeseen, päiväkirjaan tai paperille sekä aina
potilaskertomukseen. Sairaanhoidon ammattihenkilöstön tulee siis kirjata tieto
useampaan kertaan, jotta laskutuksen kannalta saavutetaan jossain määrin todellisuutta
vastaava lasku. Lait vaativat potilasasiakirjoihin diagnoosit ja tehdyt toimenpiteet, mutta
69
järjestelmä tai sen osio, josta lain vaatimat tiedot löytyvät ei ole sama kuin mistä
ryhmittelijä tietoja poimii.
Ryhmittelijän käyttöön ei myöskään toimiteta kaikkea tietoa, jolla optimaalisen DRG-
ryhmän voisi muodostaa. Vaasassa laboratoriotutkimukset, lääkkeet ja radiologiset
toimenpiteet, eivät vaikuta välittömästi DRG-ryhmään, vaan ne on otettu huomioon
keskimääräisinä kustannuksina. Kustannukset on sitten lisätty DRG-ryhmän hintoihin,
ja laskutettu sisäisen kustannuslaskennan avulla tutkimuksen tilaavalta yksiköltä.
Toiminnan suunnittelussa ja seurannassa ei DRG-ryhmien perusteella suoraan voida
todeta, kuinka paljon resursseja laboratoriotutkimuksiin, lääkkeisiin ja radiologisiin
toimenpiteisiin on kulutettu per DRG-ryhmä, sillä kustannukset ovat yleispäteviä
arvioita kokonaiskustannuksista. Lääketieteellisten palveluiden kustannukset
laskutetaan sisäisesti DRG-paketteja kunnalta laskuttavilta osastoilta.
5.2 Kirjaamiskäytännöt Vaasan keskussairaalassa Edellä mainittiin, että ryhmittelijän tarvitsema tieto potilaasta on olemassa jossain
järjestelmässä. Mikäli saavutettaisiin tilanne, jossa ryhmittelijä kykenisi kaikenlaisen
DRG ryhmään vaikuttavan (rakenteellisesti kirjatun) tiedon poimimaan, ei se
kuitenkaan aina vastaa todellista resurssien kulutusta. Tietyillä tilastollisilla
indikaattoreilla voidaan todeta, että kirjattu tieto voi olla puutteellista laskutuksen
kannalta (ks. s. 31; Rauhala & Linna 2007 ja s. 66 kuvat 15 ja 16). Diagnoosien tulisi
kuvata todellista resurssien kuluttamista ja olla vielä oikeassa järjestyksessä kirjattuina.
Toimenpiteistä kaikki paljon resursseja vaativat toimenpiteet tulisi olla kirjattuina.
Kirjaamiskäytännöt eivät Suomessa ole riittävän yhteneväisiä, jotta DRG tuotteiden
vertaaminen olisi optimaalista ja täysin totuutta kuvastavaa.
Kirjaamiskäytännöt vaihtelevat Vaasan keskussairaalassa yksiköiden välillä suuresti.
Pelkästään yksiköiden erilaisuus johtaa variaatioihin niin kirjaamiskäytäntöjen kuin
kirjaajien osalta. Lääkärillä on vastuu diagnoosien ja lääkärin suorittamien
toimenpiteiden osalta, mutta harvoin lääkäri syöttää koodin järjestelmään ja vielä
harvemmin järjestelmän strukturoituun kohtaan, josta DRG-ryhmittelijä koodin poimii
ryhmän muodostamiseksi. Konkreettinen kirjaaminen on useissa yksiköissä sihteereiden
ja hoitajien työtehtävä. Lääkäreiltä tulevan diagnoositiedon kirjaamisessa on Vaasan
70
keskussairaalassa neljä selkeästi tunnistettavaa toimintatapaa: (1) Lääkäri kirjaa
diagnoosin itse sähköiseen järjestelmään (Esko, Oberon tai Ois) strukturoituun kohtaan,
josta ryhmittelijä koodin poimii, (2) lääkäri sanelee diagnoosit ja toimenpiteet, sanelun
purkava sihteeri kuuntelee sanelun ja kirjoittaa sen auki ja osastonsihteeri syöttää koodit
järjestelmään (Oberon) DRG-ryhmittelijälle, (3) lääkäri kirjoittaa diagnoosit ja
toimenpiteet paperille, jotka sihteeri tai hoitaja poimii talteen ja joista koodit syötetään
tietojärjestelmään (Oberon) ja (4) lääkäri kirjaa diagnoosit ja toimenpiteet johonkin
tietojärjestelmään (esim. kardiologinen kortti), josta tiedot täytyy siirtää manuaalisesti
Oberoniin. Ryhmittelijän tarvitsema kooditieto siirtyy lähes poikkeuksetta useassa
osassa järjestelmään, josta poiminta suoritetaan. Useassa osassa tapahtuva kooditiedon
siirto luo paitsi sekavaa diagnoosien ja toimenpiteiden jälkitarkistelua, myös
mahdollistavat virheet koodin kulussa.
Kyse on kirjaamisprosessin ongelmista, ei niinkään lääkäreiden tai muiden kirjaavien
henkilöiden ongelmista. Nykyinen systeemi puutteineen on mahdollistanut ja jopa
ajanut kirjaajat kyseiseen tilanteeseen. Syitä huonolle tasolle, ovat muun muassa
kirjaamiseen panostaminen, vastuu jalkauttaminen ja ongelmiin puuttuminen.
Systeemivikoihin palataan luvuissa 6 ja 7. Perustietojen kirjaaminen Vaasan
keskussairaalassa ei ole tuottanut ongelmia. Suurimmat ongelmat liittyvät pää- ja
sivudiagnoosien sekä toimenpiteiden kirjaamiseen. Samalla kyseiset koodit ovat DRG-
ryhmän muodostukseen eniten vaikuttavia asioita. Kirjaamisen puutteet näissä
koodeissa johtavat resurssien hankalaan suunnitteluun ja tulevaisuuden heikkoon
ennakointiin. Kyse ei ole aina siitä, että lääkärit eivät viitsisi kirjata diagnooseja tarkasti
ja oikeisiin kohtiin, vaan myös olemassa olevat kirjaamisprosessit ovat niin
monimutkaisia, että tiedon syöttäminen oikean järjestelmän oikeaan kohtaan tuottaa
lisää tekemistä kaikille sairaanhoidon ammattihenkilöstöille. Esimerkiksi sydänaseman
lääkäreiden käytössä on järjestelmä, joka ei kommunikoi sen järjestelmän kanssa, josta
DRG-ryhmittelijä tietoa poimii (Oberon). Kun vuodeosastopotilas on hoidossa
sydänasemalla, jossa toimenpide tehdään, kirjaa kardiologi diagnoosit ja toimenpiteet
kardiologiseen korttiin, josta vuodeosaston täytyy toimenpiteet ja diagnoosit
manuaalisesti poimia Oberoniin. Poiminnan jälkeen osa hoitojaksoista palautuu
sydänasemalle sihteerin ja/tai lääkärin korjattavaksi, jonka jälkeen hoitojaksot menevät
vielä takaisin vuodeosastolle, jossa hoitojakso päätetään. Tämän jälkeen DRG-ryhmä
71
voidaan muodostaa. Kirjaamisprosessissa on liikaa työvaiheita, mikä lisää paitsi
työtaakkaa henkilöstölle, myös virheenteko mahdollisuutta.
5.2.1 Esimerkki toimivasta kirjaamisesta
Kirjaaminen radiologian yksikössä on tehty helpoksi ja varmaksi toiminnaksi, mutta
nykyisellä DRG-järjestelmällä ei kuvantamistutkimuksia käytetä NordDRG-
ryhmittelyssä Vaasan keskussairaalassa. Radiologian kustannukset huomioidaan
sisäisellä laskutuksella tutkimuksia tilaaville yksiköille ja DRG-ryhmien hinnoissa
otetaan vuoden aikana tilatut tutkimukset huomioon DRG-ryhmien hinnan
muodostuksessa jyvittämällä tutkimukset tilaavien yksiköiden kesken. Radiologian
tutkimusten koodaamisessa olisi toimenpiteen läpäisyperiaate varsin helppo järjestää,
sillä tutkimuksen tilaavalta lääkäriltä tulee tieto tutkimuksesta. Tilaava lääkäri kykenee
päättämään tai ainakin antamaan viitteitä siitä, mikä toimenpide radiologian yksikössä
tullaan suorittamaan (ks. taulukot 3 ja 4). Järjestelmien kommunikaation toimiessa
pystyy radiologi, röntgenhoitaja ja röntgensihteeri kukin erikseen tarkistamaan, että
oikea tutkimusnimike tulee oikeaan hoitojaksoon.
Radiologian yksikkö toimii esimerkkinä siitä, kuinka yhtä järjestelmää käyttävä yksikkö
toimii ja tuottaa koodattua tietoa. Radiologianosastolla kirjaaminen on jokaisen
ammattiryhmän vastuulla. Kirjaamiseen vaikuttavat seuraavat henkilöt: sihteeri, jolle
tutkimuslähete ensimmäisenä saapuu; radiologi, joka tekee tutkimussuunnitelman ja
sanelee tutkimuksen tulokset; röntgenhoitaja, joka suorittaa tutkimuksen suunnitelman
mukaan sekä pacshoitaja, joka viimeiseksi voi tarkastaa väärin syötetyt tiedot. Sihteerin,
hoitajan ja lääkärin yhteispelillä tarkistetaan jokaisessa tutkimusprosessin vaiheessa,
että potilaan tiedot ovat oikein ja käytetään oikeata koodistoa tutkimukselle.
Radiologian yksikössä esimerkiksi lähetteessä on joskus väärä tutkimuskoodi, joka
joudutaan vaihtamaan jossain vaiheessa kuvantamisprosessia, jotta koodi vastaa
toteutunutta tutkimusta. Lähettävällä lääkärillä pitäisi periaatteessa olla käsitys tilatusta
tutkimuksesta, mutta aina tämä ei ole todellisuutta. Radiologi ja röntgenhoitaja usein
korjaavat halutun tutkimuksen koodin oikeaa vastaavaksi, jotta laskutus ja potilaan
tietojen tallentaminen vastaavat todellisuutta. Koodi voidaan myös vaihtaa siitä syystä,
että radiologi katsoo hoitokokonaisuuden kannalta välttämättömäksi tehdä jokin toinen
72
tutkimus tilatun tutkimuksen sijaan. Toisin sanoen koodin tarkastaminen on pakollinen
toimenpide, jossa radiologit ja hoitajat käyttävät ammattitaitoaan ja koulutustaan
hyväksi saavuttaakseen potilaan hoidon kannalta parhaan mahdollisen tuloksen.
Oikean koodin käyttäminen johtaa oikeaan sisäiseen laskutukseen ja tarkkaan toiminnan
suunnitteluun ja seurantaan. Virheelliset koodit eivät ole ongelma radiologian
tutkimuksissa ja toimenpiteissä, sillä koodi ja haluttu tutkimus tarkastetaan
automaattisesti aina usean henkilön toimesta radiologian osastolla. Vahvuutena oikeaan
kirjaamiseen on myös osaston paperittomuus, jolloin käsinkirjoitetusta tekstistä ei tule
ongelmia. Selkeänä vahvuutena mainittakoon myös edistyksellinen sanelu- ja
puheentunnistusjärjestelmä, jota muissa yksiköissä ei ole. Radiologin sanellessa
kuvantamista, kirjoittaa sanelulaite reaaliaikaisesti ja automaattisesti sanellun
suomenkielisen tekstin päätteelle. Sanelun lopuksi radiologi lukee juuri sanelemansa
tekstin, korjaa virheet ja lähettää sanelun tilaavalle yksikölle. Radiologian
sanelujärjestelmä on toimiva ja saanut kiitosta hoitajilta ja radiologeilta.
5.2.2 Esimerkkejä ongelmista
Medisiinisellä puolella kirjaamisessa esiintyy paljon variaatiota. Kirjaaminen tapahtuu
joissakin yksiköissä sanelun purkamisen kautta Oberoniin sihteerin toimesta, toisissa
yksiköissä paperin välityksellä sihteerin toimesta koodaamalla Oberoniin. On myös
yksiköitä ja yksittäisiä lääkäreitä, jotka kirjaavat suoraan Eskoon tai Oberoniin.
Käytännöt vaihtelevat suuresti jopa yhden yksikön lääkäreiden välillä. Laskutukseen ja
ryhmittelyyn menevien tietojen kirjaamiseen ei ole yleisiä standardeja.
Yksi paljon käytetty toimintatapa operatiivisen puolen yksiköissä on kirjata saneluiden
purkamisen jälkeen koodit Oberoniin. Lääkärit pääsääntöisesti sanelevat potilaan
epikriisin, mutta eivät suorita koodausta Eskoon. Muutamia tapauksia on, joissa Eskoa
on käytetty. Mikäli potilas tulee medisiinisen puolen yksiköistä kirurgialle, on usein
Eskosta löydettävissä aiempia diagnooseja, esimerkiksi potilaan perussairaus. Sihteerien
kirjatessa Oberoniin, on sanelussa usein puutteita esimerkiksi juuri perussairauksien
osalta. Sihteerit koodaavat sanelusta Oberoniin ja mikäli järjestelmään tarvitaan
tarkennusta koodeihin, on toimintatavaksi muodostunut tiedonhaku järjestelmistä tai
sitten kysymällä lääkäriltä tarkennusta. Esimerkiksi vanhoja hoitojaksoja selaamalla,
73
voidaan hoitoilmoitusta tarkentaa. Sihteerien mukaan työtä helpottaisi, jos lääkärit itse
kirjaisivat Eskoon diagnoosit ja toimenpiteet tai lääkärit voisivat nähdä Eskosta
vanhemmat hoidot ja sijoittaa näin perussairauden potilaan hoitoon. Ois:n käytössä ei
nähdä samankaltaista variaatio-ongelmaa kuin Eskon käytössä. Ois:n käytössä nähtiin
suurimmaksi laadullisia poikkeamia aiheuttavaksi tekijäksi asenne kirjaamista kohtaan.
Ongelmia koodeissa ovat puutteelliset diagnoosit, jolloin turvaudutaan käyttämään 9-
loppuista koodia (määrittelemätön/muu sairaus). Joskus esiintyy myös
toimenpidekoodin jäämistä lähettävälle osastolle. Esimerkiksi sisätaudeilta siirtyvälle
potilaalle on tehty kirurginen toimenpide kirurgian yksikössä, josta potilas siirtyy
kirurgian vuodeosastolle, mutta leikkauskoodi jää sisätautien osastolla tapahtuneeseen
hoitojaksoon.
5.3 Vaasan keskussairaalan järjestelmät Käytössä olevia järjestelmiä on noin 130. Lopulliseen DRG-tuotteeseen välittömästi
vaikuttavia järjestelmiä on kuitenkin vain kolme kappaletta. Leikkaussalijärjestelmä Ois
ja potilaskertomusjärjestelmä Esko ovat ne, joita käytetään potilashallinto järjestelmä
Oberonin rinnalla, laskutuksen näkökulmasta katsottuna. DRG-ryhmittelijän lopullinen
tieto poimitaan Oberonista. Muiden järjestelmien (Esko ja Ois) tarvittavat tiedot
siirtyvät Oberoniin järjestelmien keskinäisellä kommunikaatiolla, mikä varmistaa, että
tietoa ei koskaan tallenneta kahta kertaa ryhmittelijän poimittavaksi. Esimerkiksi
potilashallintajärjestelmä Oberon ja potilaskertomusjärjestelmä Esko keskustelevat
toistensa kanssa siten, että Oberoniin valuu Eskosta vain se tieto, jota DRG-paketin
muodostamiseksi tarvitaan DRG-tuotteiden tapauksessa.
Käytännössä lopulliseen DRG-ryhmään vaikuttavia tietoja syötetään Oberoniin
kuitenkin muistakin järjestelmistä. Erona Eskon ja Ois:n tapauksissa on se, että tieto on
syötettävä manuaalisesti jonkun sairaanhoidon henkilöstön toimesta. Käytännössä tämä
tarkoittaa sitä, että sihteeri avaa esimerkiksi kardiologisen kortin, jossa on potilaan
diagnoosit ja toimenpiteet, sitten sihteeri avaa Oberonin ja kopioi tiedot kardiologisesta
kortista Oberoniin rivi riviltä. Tällaisissa tapauksissa ei luonnollisestikaan virheiltä
voida välttyä. Tiedon vieminen oikeaan järjestelmään myös kuluttaa arvokkaita
henkilöstöresursseja ja aiheuttaa turhautumista. Tiedoissa voi olla virheitä ja puutteita
74
esimerkiksi tarkkuudessa, jolloin on diagnoosien tapauksessa joko käytettävä 9-
loppuista koodia (määrittelemätön tauti) tai etsittävä tai kysyttävä tarkennusta. On
olemassa myös muita tapoja siirtää tietoa järjestelmien välillä. Esimerkiksi
sanelulaitteen kautta siirrettävä tieto on yleistä. Tällöin lääkäri on tutkinut muita
järjestelmiä, esimerkiksi Eskosta löytyvää potilaskertomusta, josta lääkäri sanelee
epikriisiin potilaalle tehtyjä tutkimuksia ja toimenpiteitä. Sanelusta sihteeri sitten vie
koodit Oberoniin. Tämäkin voi tapahtua useassa osassa, jopa siten, että sanelun purkava
sihteeri on eri henkilö kuin jälkirekisteröinnin suorittava sihteeri.
5.3.1 Järjestelmien keskinäinen kommunikointi
Ennen ryhmittelijän tiedon poimintaa Oberonista, täytyy käyttää Oberonin
tiedonraportointijärjestelmä ODS:sää, jotta potilastieto on totuutta vastaavaa esimerkiksi
lomapäivien osalta. ODS on käytännössä kopio Oberonin tiedoista. Kyseistä kopiota
voidaan tietojen osalta muokata ilman, että käsiteltäisiin Oberon-järjestelmän omaa
dataa. ODS mahdollistaa tietojen oikeellisuuden sellaisten tietojen osalta, joita
Oberoniin ei syötetä ammattihenkilöstön toimesta DRG-ryhmittelijän poimittavaksi,
mutta joita täytyy ottaa huomioon, jotta syntyvä DRG-paketti olisi totuutta vastaava.
Raportointijärjestelmä ei kuitenkaan kykene erottamaan teknisesti oikein olevia DRG-
tuotteita toisistaan ja kertomaan, missä on väärä ryhmä, missä puuttuu sivudiagnoosi tai
muuta sellaista. ODS ei pysty päivittämään terveydenhuollon ammattihenkilöstön
kirjaamaa taudinmääritys-, toimenpide- tai perustietoa, sillä ODS:lle todellisuutta
vastaava tieto on nimenomaan DRG-tuote, joka on ryhmitelty sairaanhoidon
ammattihenkilöstön kirjaamien tietojen pohjalta.
RIS-järjestelmä on käytössä radiologian osastolla, eikä muuta järjestelmää käytetä
tutkimuskoodien syöttämiseen. RIS-järjestelmän etu on sen helppo ja visuaalinen
käytettävyys sekä se, että lääkäreiden käyttämä Esko-järjestelmä on linkitetty RIS:iin,
jolloin lähetteen tekeminen onnistuu vaivattomasti. Useat lääkärit ja hoitajat eivät edes
tunnistaneet RIS- ja Esko-järjestelmien rajapintaa, sillä ohjelmat toimivat toistensa
lomassa limittäin. Esko-järjestelmässä on lähete-välilehti, josta voi valita RIS-lähetteen,
jolloin Eskon sisällä tehdään kuvantamislähete, joka tallentuu radiologian yksikön
järjestelmään.
75
RIS-järjestelmässä ja radiologian yksikössä on myös muita etuja, joiden valossa DRG-
ryhmittelijään yhdistäminen toisi tuotteistamiseen kaivattua tarkkuutta. Vaasan
keskussairaalassa on suoritettu tarkka kuvantamisten ja radiologisten toimenpiteiden
kustannusanalyysi, jossa on yhden sentin tarkkuudella määritelty hinta jokaiselle
tutkimukselle ja toimenpiteelle, joita radiologian yksikössä suoritetaan. RIS-
järjestelmässä on nähtävillä tutkimuksen euromääräinen hinta sentin tarkkuudella.
Tutkimusten ja toimenpiteiden hintoihin on laskettu 10 minuutin tarkkuudella kaiken
radiologian yksikön henkilökunnan tutkimukseen käyttämä aika, josta on laskettu
palkkakustannukset tutkimuksille ja toimenpiteille. Myös käytettävät materiaalit ja
koneet on huomioitu kustannuksissa. RIS-järjestelmän tutkimuskoodien linkittäminen
Oberoniin tarkentaisi DRG-ryhmän hintaa. Tuotteistamisen kannalta olisi suotavaa, että
kaikki tieto, jota DRG-ryhmittelijä kykenee hyödyntämään voitaisiin ryhmän
muodostamiseen käyttää. Tuotteistettu hoitojakso olisi näin mahdollisimman tarkka
kuvaus potilaan saamasta hoidosta. Kuva 17 kertoo, kuinka järjestelmät toimivat DRG-
ryhmän aikaansaamiseksi.
Kuva 17. Järjestelmien kommunikointi VKS:ssa.
Kuvassa 17 esitetty järjestelmien kommunikointi DRG laskutuksen aikaansaamiseksi
osoittaa, että tietojärjestelmien keskinäistä yhteistyötä voisi kehittää. Tehohoidon
76
osaston Clinisoft järjestelmä ei ole ryhmittelyyn vaikuttava tekijä, joka kuitenkin toisi
tarkennusta paketteihin. Myös kuvantamistutkimusten järjestelmä RIS on NordDRG:n
ulkopuolella eli kuvantamistutkimukset laskutetaan sisäisesti osastoille ja täten ovat
pakettien hinnoissa mukana välisuoritepohjaisesti. Osastoilla tehdyissä haastatteluissa
sairaanhoidon ammattihenkilöstö kaipasi enemmän järjestelmien kommunikointia.
Esimerkiksi Intensium ja iPana tietojärjestelmistä haetaan ja kopioidaan manuaalisesti
ryhmittelijän tarvitsemat tiedot. Oulussa suoritettu kirjaamisen auditointi (Liukko &
Prinssi 2009) tuotti samankaltaisia tuloksia. Radiologian koodit eivät sielläkään
siirtyneet automaattisesti ryhmittelijän käyttöön.
5.4 NordDRG ryhmittelijän toiminta Todellisuudessa järjestelmien välisen kommunikoinnin ja poiminnan tietotekninen
toteutus vaatii Oberonin tietokannan kopiointia ODS raportointijärjestelmäksi ja
kääntämistä yhtenäiseen muotoon. Käännöksen tapahduttua NordDRG ryhmittelijä
poimii tietoa potilaista ja sijoittaa hoitojaksot DRG ryhmiin. Tietotekniset seikat
hoitojakson päättämisen jälkeen eivät vaikuta kirjatun tiedon sisältöön, eikä teknisillä
ratkaisuilla ole sikäli merkitystä laskutuksen onnistumiselle. Hoitojakson päättymisen
jälkeen tietoon ei kajota, vaan sitä muokataan yhtenäiseen muotoon, jota NordDRG-
ryhmittelijä kykenee käsittelemään. Tietojärjestelmästä tapahtuva poiminta on
automaattista, kuten kappaleessa 4.1.1. kerrotaan. NordDRG järjestelmä ei kuitenkaan
suorita poimintaa Vaasan keskussairaalan eri tietojärjestelmistä, kuten
Erikoissairaanhoidon tuotteistuksen käsikirja v.2013 antaa ymmärtää (FCG 2012: 4),
vaan pelkästään Oberonin raportointijärjestelmästä käännetystä tietojärjestelmästä. Eli
käytännössä kaikki tallennettu tieto poimitaan Oberonista. Miksi NordDRG ei poimi
tietoa eri järjestelmistä, vaikka käsikirja niin antaa ymmärtää, on yksi jatkosel vitettävä
asia.
Vaasan keskussairaalassa avohoitopotilaille ei ole DRG-ryhmittelijää. Ainoastaan
osastohoitojaksoissa käytetään DRG-laskutusta sekä päiväkirurgisissa toimenpiteissä.
Joissakin yksiköissä, kuten lastenneurologia, on käytössä DRG-seuranta, vaikka
laskutusta ei DRG-pohjaisesti suoritetakkaan. THL suorittaa hoitoilmoitustietojen
perusteella DRG-seurantaa myös yksiköissä, jotka eivät DRG-laskutusta käytä (THL
2013a). DRG-ryhmittelijä tekee poiminnan ja ryhmittelyn öisin. Poiminnassa ja
77
ryhmittelyssä tarkastellaan kolmea asiaa, joista DRG-ryhmä ja sen laatu voidaan
tarkastaa ryhmittelyvaiheessa. (1) Ne osastot, joista DRG-paketteja muodostetaan ovat
merkattuna tietojärjestelmään siten, että ryhmittelijä tunnistaa automaattisesti
hoitojaksoon koodatun merkin, jota DRG-laskutukseen kuulumattomilla osastoilla ei
ole. Merkin tunnistettuaan ryhmittelijä käy läpi preMDC, MDC ja postMDC
määrittelyt. (2) Tärkeimpänä tässä on MDC määrittely, joka yleensä määrää DRG-
ryhmän (harvinaisimmissa tapauksissa pre- ja postMDC vaikuttaa
ryhmänmuodostukseen). (3) Kolmantena tarkastellaan ryhmän tekninen onnistuminen
(kutsutaan nimellä RTC-koodi), joka ilmoittavat, jos kirjattu tieto on päätynyt
virheellisyytensä tai puutteellisuutensa vuoksi kaatoluokkaan. Kaatoluokka on DRG-
ryhmä, jolle ei ole olemassa hintaa. Kaatoluokat käsitellään siten, että laskutusosasto
lähettää ne tarkastajalle, joka käy läpi jokaisen ryhmän. Tarkastaja tutkii kirjattua
potilastietoa eri järjestelmistä ja pyrkii löytämään kaatoluokkaan päätyneelle ryhmälle
laskutettavan DRG-ryhmän.
78
6 POHDINTA
Haastattelujen tulosten pohjalta voidaan todeta, että ainakaan käytössä olevat koodistot
eivät tuota suuria hankaluuksia diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaamisessa.
Yhdessäkään haastattelussa ei kerrottu ICD-10 tai NCSP koodistojen olevan ongelma
kirjaamisessa. Koodistot ovat selkeitä ja ymmärrettäviä. Hankaluuksia tuottivat
koodistojen selaaminen järjestelmän sisällä ja tietojärjestelmän avustaminen oikean
koodin hakemisessa. Joillakin osastoilla oli käytössä fyysinen toimenpidelista, joka oli
toimenpiteitä suorittavan henkilön lähettyvillä. Toimenpiteiden koodeja ei tarvinnut
muistella ulkoa. Diagnoosikoodien kirjaaminen järjestelmään miellettiin työlääksi. Vain
kolmessa haastattelemassani yksikössä oli selkeästi tunnistettava käytäntö, että lääkärit
kirjaavat diagnoosikoodit käytössä olevaan järjestelmään. Useat yksiköt (yksiköiden
lääkärit) mielsivät koodien kirjaamisen sihteereiden työtehtäväksi. Yksiköihin on
yritetty Vaasassa vaikuttaa vertailemalla sairaalan toimintaa kansallisesti. Tästä ei ole
kuitenkaan näyttää positiivisia tuloksia. Parempia tuloksia kirjaamisen laatuun voidaan
saada vertailemalla yksiköitä sairaalan sisällä. Yksikkökohtainen vertailu siirtää
vastuuta yhteisöllisestä sairaalakohtaisesta vastuusta yksikkötasolle, eritoten yksiköitten
johtajille.
Tuotteistus vaatii tarkan kirjaamisen lisäksi tietojärjestelmien keskinäistä
kommunikointia. Julkisessa sairaanhoidossa Suomessa on käytössä lukuisia
tietojärjestelmiä, joihin potilaista kerättyä tietoja tallennetaan. Tietoa käytetään hyväksi
hoidon kokonaisvaltaisessa suunnittelussa. Tarvittava tieto DRG-ryhmittelijän
toimimiseksi ei kuitenkaan tarkoita, että jokainen sairaalassa käytössä oleva
tietojärjestelmä tulee linkittää yhteen. DRG-ryhmittelijä tarvitsee kuitenkin vain
potilaan perustietoja, joita tulee jo esiteltyjen lakien vuoksi kirjata ylös (ks. s. 35-36).
Järjestelmien näkökulmasta katsottuna tieto (laadukas tai laaduton) siis on olemassa, se
tarvitsee saattaa sellaiseen muotoon, jonka DRG-ryhmittelijä kykenee poimimaan.
Ideaalitilanteessa henkilökunta käyttäisi yhtä järjestelmää potilastietojen kirjaamiseen ja
tästä järjestelmästä poimittaisiin ryhmittelijän tarvitsema tieto. Optimitilanne olisi
kirjaavalle henkilökunnalle myös se, että kertaalleen kirjattu tieto riittäisi ryhmittelijän
toimintaan. Usein kuitenkaan ei ole mahdollista kirjata vain yhteen järjestelmään tai
vain yhtä kertaa. Julkisessa sairaanhoidossa on implementoitu monia erilaisia
79
järjestelmiä ja linkitetty näitä yhteen. Järjestelmien keskinäisessä toiminnassa ja
logiikassa ei sinällään ole havaittu mitään vikaa. Olemassa olevat puutteet rakentuvat
syntyneisiin laskutuksen tarpeisiin, jotka eroavat konkreettisesta potilaan hoitotyöstä.
Järjestelmien ympärille on luotu uusia järjestelmiä, mikä sekoittaa lääkäri- ja hoitotyötä
ja laskutusta.
6.1 Tutkittuja kehitystoimenpiteitä Jälkirekisteröintiä suorittavien henkilöiden kouluttaminen kirjaamiseen nähdään erittäin
tärkeänä toimenpiteenä kirjaamisen laadun parantamisessa. Kirjaamisen tason
nostamiseksi koulutus on nopea ja halpa keino varmistaa, että kirjaamiseen tarvittava
tieto saavuttaa kirjaavan henkilökunnan. (Spellberg et al 2013; Russo et al. 2013)
Toinen hyviä tuloksia saavuttanut kehityskokeilu on ollut fyysinen lista
komplikaatioista ja liitännäissairauksista, jotka yksikön hoitamissa potilaissa monesti
esiintyvät. Kokeiluissa lääkäreille jaettiin taskussa pidettävä paperinen lista, jossa
esiintyi potilaalla mahdollisesti esiintyviä ongelmia ja diagnooseja. Listaan merkittiin
kaikki potilaalla esiintyvät taudinmääritykset, ongelmat ja annetut hoidot. Kokeiluissa
listat paransivat komplikaatioiden ja liitännäissairauksien esiintymistä rekisteröinneissä,
tarkkuutta hoidon vaikeutta kuvaavassa case-mix indeksissä sekä tarkkuutta vertailussa
tarpeellista potilaan taudin vakavuutta kuvaavaa rekisteröintiä. (Spellberg et al 2013;
Grogan et al 2004)
Wallis et al. (2009: 232 ja 234) kirjoittaa artikkelissaan palovammapotilaan hoidossa
käytetystä tarkastuslistasta, jonka kerrotaan onnistuneen tunnistamaan aiemmin
koodamatta jääneitä kustannuksia 0,5 M£. Palovammapotilaiden tehohoidossa 3
kuukauden aikana Yorkshire:n palovamma keskuksessa oli 49 eriasteisesta
palovammasta kärsinyttä potilasta. Haliasos et al. (2010: 194) mielestä kliinikoiden
tulisi ymmärtää paitsi, kuinka tärkeää on luettavalla käsialalla kirjoitettu teksti, myös
tärkeytensä koodata itse antamansa lääketieteellinen hoito ja taudinmäärittely. Lehtonen
(2007: 391) kirjoittaa, että kliinisen johtamisen ja taloudellisen vastuun vieminen
yksikköjen toimintaan tuottaisi myös onnistumisia DRG järjestelmän
implementoinnissa. Tehokkuus ja taloudellisuus voitaisiin saavuttaa jalkauttamalla
päätöksenteko yksiköihin.
80
6.1.1 DMAIC malli kirjaamisessa
Konkreettiset kehitysehdotukset Vaasan keskussairaalalle on esiteltynä seuraavissa
kappaleissa. Kehitystoimenpiteitä ei tulisi kuitenkaan käsitellä yksittäisenä asiana, vaan
aina tulisi pyrkiä mittaamaan lähtötilanne ennen kokeiltua kehitystoimenpidettä, jotta
voidaan tietää, mitä kehityksellä on saavutettu. Annan oman arvioni, kuinka tulisi edetä,
jotta kirjaamisprosessi saataisiin hallintaan ja sitä kyettäisiin kehittämään. Perustan
arvioni Six Sigma kehitysmalliin eli DMAIC malliin. DMAIC kirjaimet tulevat
sanoista Define, Measure, Analyze, Improve ja Control. Oma arvioni kirjaamisen
kehittämisestä on esimerkki siitä, kuinka DMAIC mallia hyödyntämällä voidaan päästä
tavoiteltaviin tuloksiin. Kun DMAIC on esitelty, kerron parannusehdotuksista, joita
voidaan alkaa työstämään mallin mukaisesti. (Krajewski et al. 2013: 163-177) DMAIC
perustuu vahvasti mittaamiseen ja tulosten analysointiin ja hyödyntämiseen, mikä on
tuotantotaloudellisesta näkökulmasta katsottuna jopa prosessikehityksen tärkein
yksittäinen vaihe. Myös terveydenhuollossa ja sairaanhoidossa, missä tahansa yksikössä
laadukas mittaaminen ja analysointi on otettu käyttöön, on myös suorituksia kyetty
parantamaan (Porter & Lee 2013: 8)
DMAIC mallin tavoite on parantaa prosessin suorituskykyä. Malli sopii sekä pienin
askelin tapahtuvaan prosessin kehittämiseen kuin myös kokonaisen prosessin uudelleen
suunnitteluun. Vaasan keskussairaalalle esittelen pienin askelin tapahtuvaa olemassa
olevan potilastietojen kirjaamisprosessin kehittämistä. Malli nojaa vahvasti prosessien
tilastolliseen tarkasteluun.
Ensimmäinen askel eli Define, määritä, on jo tehty ja se on löydettävissä tämän
diplomityön edeltävistä osioista. Määritysvaiheessa pyritään löytämään ne prosessin
tuotosten kriittiset ominaisuudet, joilla tavoiteltavat hyödyt saavutetaan. Tämän lisäksi
pyritään määrittämään, mitkä ominaisuudet saavutetaan ja mitkä ei, sekä mitä puutteita
prosessissa esiintyy. Teoriaosassa kerrotaan, kuinka prosessin tulisi toimia ja
empiriaosassa (luvut 5-6) kerrotaan, kuinka Vaasan keskussairaalassa kirjaaminen
toimii. Määrityksen perusteella kirjaamisprosessin tärkein syöte on potilaskontaktissa
syntyvä taudinmääritys- ja toimenpidetieto. Tuotos on DRG-ryhmä, jolla on yksi
kriittinen ominaisuus: potilastieto kuvaa kaiken potilaalle annetun avun
totuudenmukaisesti. Kirjaamisprosessi ei kuitenkaan ole kyvykäs kuvaamaan totuutta.
81
Puutteita esiintyy kirjaamiskulttuurissa, asenteessa, tietämyksessä, koulutuksessa,
tietojärjestelmissä, standardeissa ja prosessin hallinnassa. Jotta voidaan siirtyä
seuraavaan vaiheeseen DMAIC mallissa, on kirjaamisprosessi kyettävä rajaamaan
yhteneväisesti kirjaavan joukon sisälle.
Seuraava askel on Measure, mittaaminen, jolla löydetään eroavaisuus prosessin
kyvykkyyden ja kriittisen ominaisuuden välillä. VKS voisi mitata diagnoosien ja
toimenpiteiden esiintyvyyttä, case-mix-indeksiä ja komplisoituneiden ryhmien määrää.
HILMO-tiedoista ja laskutustiedoista voidaan saada kaikki tarvittava data. Diagnoosit ja
toimenpiteet saadaan HILMO-tiedoista, komplisoituneet DRG-paketit, hoidettujen
potilaiden määrä ja DRG-painot saadaan laskutuksesta. Mittaamisen jälkeinen vaihe
(Analyze) analysoi kerättyä tietoa. Diagnoosi ja toimenpidetiedoista voidaan tehdä p-
kaavioita, eli esimerkiksi, otetaan yksiköstä kuukausittainen otanta ja lasketaan
otannassa esiintyvät diagnoosittomat tai sivudiagnoosittomat/-toimenpiteettömät
hoitojaksot. Case-mix-indeksi voidaan laskea vertaamalla suhteellisia painokertoimia
hoidettuihin potilaisiin ja kuvaamalla R-kaaviolla prosessin vaihtelevuutta. Seuraava
askel (Improve) on luonnollisesti kehittää prosessia. Analysoitua dataa voidaan vertailla
samankaltaisten yksiköiden välillä ja selvittää esimerkiksi syy-seuraus-diagrammilla,
mitä tulosten takana piilee. Prosessin kehittämiseen voidaan soveltaa tarkistuslistoja,
tietojärjestelmien kehittämistä, koulutusta, tiedottamista ja uusia
kirjaamistoimintatapoja. Kuukausittain tuotetut kaaviot myös paljastavat, onko prosessi
kontrollissa. Mikäli vastaus on ei, voidaan poikkeamia selvittää, korjata ja varmistaa
ettei niitä tulevaisuudessa enää synny. DMAIC mallin viimeinen vaihe on prosessin
hallinta (Control), jolla varmistetaan, että laadukkaista syötteistä saadaan laadukkaita
tuotteita. DMAIC mallin hallintavaihe toistaa mittaamista, analysointia ja kehittämistä.
DMAIC:ssa painotetaan, että henkilöstöä on koulutettava ymmärtämään, miksi ja miten
saavutetaan prosessin tavoitteet. (Krajewski et al. 2013) Kuvassa 18 on esiteltynä
DMAIC malli, jota voidaan käyttää sairaanhoidon potilastietojen kirjaamisen tuotosten
laadun parantamiseen.
82
Kuva 18. DMAIC mallin prosessin kehittäminen.
83
6.1.2 Motivaatiota mittaamalla
Kirjaamisprosessissa esiintyy monenlaista variaatiota, joka johtuu tietojärjestelmistä,
ihmisistä, yksiköistä, hoidettavista potilaista tai esimerkiksi koulutuksesta. Kansallisen
tason vertailut ovat näyttäneet, että kaikkia näitä variaatiota tuottavia tekijöitä esiintyy
myös muualla, mutta suurin vaikutus tason nostamiseen saadaan aikaan keskittymällä
kirjaaviin henkilöihin. Kehitysehdotuksissa näen tärkeimpänä henkilökunnan
motivoinnin ja kouluttamisen laadukkaaseen kirjaamiseen. Tietotyöntekijöiden
keskeisimpänä motivointikeinona on tutkimusten tuloksissa huomattu työssä
edistyminen. Amabile & Kramer (2010: 44) kirjoittavat, että ylivoimaisesti paras
työmotivaatio keino, jopa rahaa ennen, on tehdyn työn vaikutus kehitykseen. Kun
sairaalan tietotyöntekijät ja samalla kirjaamisesta vastuussa olevat (ks. taulukko 5 s. 51)
voivat nähdä työnsä vaikutuksen, pitäisi kirjaamisen laadun parantua. Tämän vuoksi
tulisi ensisijaisesti pyrkiä liittämään kirjaaminen osaksi lääkärien työtä siten, että he
voisivat itse nähdä, mitä edistystä parempi kirjaaminen saavuttaa.
Paras tapa saavuttaa tietoisuus omasta ja muiden tekemisestä sekä tekemisen
vaikutuksesta on tuottaa tietoa mittaamalla. HILMO-tietoja mittaamalla ja raportoimalla
mittauksista mahdollisimman tiheään, voidaan todistaa, miten potilastietoja kirjataan,
kuka kirjaa parhaiten ja mitä vaikutuksia kirjaamisella on. Mittaamistietoja voidaan
käyttää hyväksi myös yksiköitten toiminnan suunnittelussa. HILMO-tiedoista saadaan
esimerkiksi laadullista tietoa (kuolleisuusindeksi), hoidon vaativuus ja
vaikuttavuustietoa (case-mix-indeksi) sekä diagnoosien ja toimenpiteiden
esiintyvyystietoja (kansallinen vertailu). Näitä voidaan yhdistää laskutuksen tietoihin,
kuten komplisoituneisiin DRG-ryhmiin ja edelleen vertailla kansallisella tasolla ja
nähdä, mikä on kirjaamisen taso. Nykyisellään Vaasan keskussairaalassa ei kyetä
helposti tai IT-osastoa liikaa kuormittamatta mittaamaan HILMO-tietoja lyhyellä
aikavälillä. Ongelman ratkaisuksi voitaisiin ottaa käyttöön raportointiohjelma, joka
palvelisi nimenomaan mittaamisen ja tiedotuksen tarkoitusta. Sisäisen DRG
tuottavuusmittarin käyttöönotosta on saatu hyviä tuloksia muun muassa TAYS:ssa
(Hannola 2013).
Tärkeimpänä painopisteenä ehdotan kahta asiaa:
(1) Tuotetaan mitattua tietoa potilastiedoista vastaaville henkilöille sekä,
84
(2) Vertaillaan potilastiedoista vastuussa olevia henkilöitä ja yksiköitä keskenään
Kun on saavutettu tietoisuus yksiköiden toiminnasta ja siitä, miten yksiköt pärjäävät
keskinäisessä vertailussa, oletetaan, että lääkärit ja heistä varsinkin yksiköiden johtajat
ovat motivoituneita parantamaan kirjaamisen tasoaan. Taulukko 6 esittelee mitattavat
kohteet, mittauksiin käytettävät analysointi työkalut sekä kehitystoimenpiteet.
Taulukko 6. Mittaus, analysointi ja kehitys.
Mitattavat asiat Analysointi työkalut Kehitystoimenpiteet
Päädg SPC-kaaviot Sairaalan sisäinen vertailu
Sivudg Histogrammit Käytäntöjen standardisointi
Päätmp syy-seuraus-diagrammit Koulutus
Sivutmp 5Ws Tietojärjestelmäkehitys
Case-mix-indeksi Pareto-kaavio Tarkistuslistat CC-ryhmät Vuokaaviot Tiedotus Parhaaksi osoittautunut kirjaamiskäytäntö
Kirjaamisen tulokset vaikuttavat palkkaan
Yksikön tuottavuus Auditointi
visualDRG:n painottaminen
Taulukossa 6 ensimmäinen vaihe on tuottaa tietoa diagnoosien ja toimenpiteiden
esiintyvyydestä, analysoida tietoa tilastollisen prosessin hallinnan menetelmillä ja
vertailla sairaalan sisällä tuotettua tietoa. Standardit täytyy kyetä rajaamaan tietyn
tarkasteltavan ryhmän sisälle, jotta tilastollisia prosessinhallintatyökaluja voidaan
käyttää. Ensimmäinen vaihe toimisi herätyksenä kirjaaville henkilöille. Tulevina
kehitystoimenpiteinä voitaisiin tarjota koulutusta kirjaamiseen, tietojärjestelmäkehitystä
sekä parempaa tiedotusta. Taulukossa 6 esitetyt kehitystoimenpiteet ovat parantaneet
kirjaamista muissa sairaaloissa niin Suomessa kuin muualla maailmassa. (ks. Hannola
2013; Spellberg et al. 2013; Russo et al. 2013; Grogan et al. 2004; Haliasos et al 2010;
Wallis et al. 2009; Lehtonen 2007; Amabile & Kramer 2010) Jatkuvalla DMAIC mallin
mukaisella käytöllä voidaan todeta, mitkä kehitystoimenpiteet tuottavat laadullisia
parannuksia DRG-ryhmien muodostamisessa ja edelleen laskutuksessa. DMAIC mallin
mukainen käyttö on kannattavinta ensimmäiseksi kohdistaa vaikuttavimpaan osastoihin,
jotka VKS:ssa ovat kirurgian ja sisätautien osastot (ks. kuva 18).
85
7 YHTEENVETO
Julkisen sairaanhoidon tuotteistaminen pyrkii kansalliseen vertailtavuuteen ja
sairaanhoitoyksiköiden kustannusten hallitsemiseen. Tuotteistamalla sairaanhoidon
palveluita tavoitellaan myös tehokkuuden ja tuottavuuden paranemista. Julkista
sairaanhoitoa pyritään Suomessa tuotteistamaan yhteneväisellä tavalla riippumatta
maantieteellisestä sijainnista. NordDRG potilasluokittelujärjestelmä on Suomeen valittu
keino tuotteistaa julkisen sairaanhoidon palvelut vertailukelpoisesti ja riittävällä
tarkkuudella. Tuotteistuksen prosessit sisältävät kuitenkin alueellisia käytäntöjä, mikä
tekee vertailtavuudesta epäluotettavaa. Myös alueellisella tasolla on havaittavissa
selkeitä eroja tuotteistuksen alaprosesseissa, eritoten potilastietojen kirjaamisessa.
Kirjaamista ja koko tuotteistusprosessia on haasteellista kehittää, kun potilastietojen
kirjaaminen on riippuvainen yksiköiden ja yksilöiden mieltymyksistä sekä lukuisista
toisistaan eroavista tietojärjestelmistä. NordDRG järjestelmän täyttä potentiaalia ei
kyetä hyödyntämään kirjaamisen ja tietojärjestelmien puutteiden vuoksi.
Kirjaamisprosessi on useissa yksiköissä monimutkainen ja sisältää monia henkilöitä
lukuisissa työvaiheissa. Kirjaamiskäytännöt vaihtelevat yksiköiden välillä, mutta myös
yksikön sisällä on havaittu vaihtelevuutta. Vaasan keskussairaalassa ei ole
tunnistettavaa kirjaamiskäytäntöä, sillä annettuja kirjaamisohjeita noudatetaan
vaihtelevasti. Kirjaamisprosessin puutteet johtuvat ennen kaikkea systeemivioista, jotka
ovat mahdollistaneet kirjaavien henkilöiden puutteet kirjata huonosti. Nykyisessä
tilanteessa suurimmat ongelmat ovat kirjaamisen standardisoinnin puute sekä
kirjaamisen konkreettisen vastuun puuttuminen yksikkö ja henkilötasolla. Jos
sairaanhoidon ammattihenkilöstöllä ei ole konkreettista motivaatiota kirjata
huolellisesti, lepää laadukkaan potilastiedon kirjaaminen siinä oletuksessa, että kirjaavat
henkilöt ovat itse kiinnostuneita sairaalansa tuottavuudesta ja taloudellisuudesta sekä
sairaalansa sijoittumisesta kansallisessa vertailussa. Tietojärjestelmät sisältävät lukuisia
puutteita, minkä vuoksi järjestelmät eivät kykene tukemaan kirjaavien henkilöiden työtä
halutulla tavalla. Turhautuminen tietojärjestelmien toimintaan on yleistä. Kirjaamisen
laadun varmistusta on pyritty suorittamaan järjestelmiin sisään rakennetuilla virheen-
esto-menetelmillä, tarkastuksilla ja palautteen annolla. Laadukas potilastieto riippuu
kuitenkin olennaisesti potilastietoa tuottavasta yksittäisestä henkilöstä ja tämän halusta
86
rekisteröidä tuotteistukseen tarvittava potilastieto todenmukaisesti. Kirjaamisen laadun
mittaaminen ei tällä hetkellä ole reaaliaikaista, joten ongelmiin puuttuminen tapahtuu
myöhään. Puutteellisesti suoritettu kirjaaminen vaikuttaa eritoten
sairaanhoitoyksiköiden talouden ja toiminnan suunnitteluun sekä kansalliseen
vertailtavuuteen.
DMAIC mallin mukainen prosessin tuotosten laadukkuuden parantaminen voidaan
soveltaa myös potilastietojen kirjaamiseen. Mallin mukaisesti on kyettävä mittaamaan
prosessin tuotoksen laatuun vaikuttavia tekijöitä, jotka sairaanhoidon tuotteistuksessa
ovat diagnoosien ja toimenpiteiden totuudenmukainen kirjaaminen. Diagnoosien ja
toimenpiteiden oikeellisuutta voidaan auditoinneilla tarkastella. Auditoinnit vaativat
kuitenkin suuren työmäärän, joten mittaamalla diagnoosien ja toimenpiteiden
esiintyvyyttä, case-mix-indeksiä ja CC-ryhmiä pystytään hallitsemaan
kirjaamisprosessia. Sairaalassa voidaan muodostaa histogrammeja ja tilastollisia
prosessin hallintakaavioita, esimerkiksi p-kaavio, DRG ryhmiin suuresti vaikuttavista
sivudiagnooseista. Benchmarkkaamalla samanlaisia yksiköitä muissa sairaaloissa
voidaan asettaa tavoiteltavat arvot. Molempia keinoja, auditointi ja mittaaminen, tulee
käyttää kirjaamisen tason kuvaamiseksi, parantamiseksi ja ongelmiin puuttumiseksi.
Mittaaminen on avainasemassa, kun halutaan kirjaaminen hallintaan. Analysoimalla
mittausten tulokset pystytään toteamaan, onko prosessi hallinnassa sekä, mihin suuntaan
kirjaamisen laatu liikkuu toteutettujen kehitystoimenpiteiden jälkeen. Kun prosessissa
huomataan vaihtelevuutta, täytyy tähän puuttua. Jos esimerkiksi sivudiagnoosien
kirjaaminen paranee, on parannus nähtävissä prosessinhallintakaavioista, jolloin
voidaan miettiä, tuleeko vaatimustasoa nostaa.
Esimerkki DMAIC mallin ja SPC-menetelmän käytöstä
Tarkasteltava prosessi täytyy olla normaalijakautunut eli prosessissa on oltava
luonnollista vaihtelua, kun tilastollisia prosessin hallinta työkaluja halutaan käyttää.
Ensimmäinen askel on määrittää prosessin rajoitukset, esimerkiksi sairaanhoidon
yksikkö/vuoro/ryhmä, joka kirjaa yhteneväisesti. Tarkasteltava kirjaaminen on oltava
siis normaalijakautunutta ja ennakoitavaa. Diagnooseja ja toimenpiteitä mitattaessa
tulee kirjaamisprosessin tuottaa normaalijakautunutta tietoa. Historiatietoja (THL:n
87
keräämät tiedot) tutkimalla voidaan esimerkiksi olettaa, että tietyn sairaanhoidon
yksikön sivudiagnoosien (ja täten case-mix-indeksin) luvut ovat toistuvasti poikkeavia
muista saman väestöpohjan omaavista samanlaisista yksiköistä. Tilanteessa epäillään
siis, että prosessi on kontrollissa, mutta kirjaaminen ei ole optimaalista ja että
nimenomaan sivudiagnooseja jää kirjaamatta. Kirjaamattomia sivudiagnooseja voidaan
tarkastella laatuvirheinä eli ominaisuuksina; virhe joko on olemassa tai ei, tarkasteluun
ei sisälly muuta vaihtelua. Ennalta rajatusta yksiköstä/vuorosta/ryhmästä otetaan
sattumanvarainen otanta, jonka lukumäärä on n. Esimerkiksi kuukausittain n on 1000
uloskirjoitettua hoitojaksoa. Taulukossa 7 on laskettu sivudiagnoosittomien
hoitojaksojen määrä kuukausittain. (Krajewski et al. 2013)
Taulukko 7. Esimerkki p-kaavion laskennasta.
Otannan numero Ei sivudg Ei sivudg/1000 n=1000 1 12 0,012 z=3 2 10 0,01 p=127/(12*1000) 0,010583
3 16 0,016 4 2 0,002 σ=√p(1-p)/n 0,003236
5 16 0,016 6 4 0,004 UCL=p+zσ 0,020291
7 21 0,021 LCL=p-zσ 0,000876
8 6 0,006 9 8 0,008 10 14 0,014 11 14 0,014 12 4 0,004 yhteensä 127
Taulukossa 7 on laskettu p-kaavio 3 sigman kontrollirajalla. Taulukon oikeassa reunassa
on laskettu sivudiagnoosittomien hoitojaksojen määrä tuhatta hoitojaksoa kohti.
Kuvassa 19 on tietojen perusteella piirretty p-kaavio, joka monitoroi prosessin
tilannetta. (Krajewski et al. 2013: 174)
88
Kuva 19. p-kaavio sivudiagnoosittomista hoitojaksoista.
Kyseinen prosessi ei ole kontrollissa, sillä otanta numero 7 menee ylärajan yli. Tässä
tilanteessa tulisi selvittää syyt, jotka ovat johtaneet siihen, että 7. kuukauden otanta on
rajojen ulkopuolella. Kehittämisideoita tällaiseen tilanteeseen on esimerkiksi syy-
seuraus-diagrammit ja 5Whys-juurisyyn etsintä. Kehittämistoimenpiteet riippuvat
selvinneistä syistä. Oletetaan, että kyseisessä tilanteessa kesälomittajat ovat saapuneet
taloon, jolloin esimerkiksi perehdyttämiskoulutus on saattanut olla vajavaista ja
aiheuttaa poikkeaman prosessiin. Seuraavaksi luonnollisesti kehitetään lomittajien
opastusta kirjaamiseen. Kun p-kaaviota käytetään puuttuvien sivudiagnoosien
monitoroimiseen, on hyvä ymmärtää, että aina tulee olemaan potilaita, joilla ei ole kuin
yksi diagnosoitu sairaus. Toisin sanoen, mikäli yksikkö saavuttaa nollatason
sivudiagnoosittomien hoitojaksojen osalta, voidaan kysyä, kirjataanko sivudiagnooseja
liikaa.
7.1 Luotettavuuden arviointi Tulosten reliabiliteetti
Tämän diplomityön teoriaosuus kertoi, miksi sairaanhoitoa halutaan tuotteistaa sekä
miten tuotteistamista suoritetaan NordDRG ryhmittelijäpohjaisesti. Teoriaosuuden
kirjaamista ja ryhmittelyä koskevat kappaleet toimivat esimerkkinä siitä, kuinka
NordDRG tuotteistus toimisi, mikäli sairaaloissa kirjattaisiin laskutukseen vaikuttavaa
potilastietoa NordDRG:n kannalta optimaalisesti. Teoriassa kuvataan NordDRG
järjestelmän kyvykkyys tuotteistaa sairaanhoitoa ja empiriassa kerrotaan, kuinka
0,0008755
0,0105834
0,0202912
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ei sivudg/1000 Ei sivudg/1000
UCL=
LCL=
89
NordDRG:n kyvykkyyttä Vaasan keskussairaalassa hyödynnetään. Empiria vahvistaa,
että kirjaaminen ei ole Suomessa yhteneväistä. Empirian haastattelut ja THL:n tilastot
tukevat väitettä, että tuotteistuksen onnistuminen on vahvasti riippuvainen
totuudenmukaisesta potilastietojen kirjaamisesta laskutuksen tarpeisiin. Vaasan
keskussairaalan yksiköissä suorittamieni 20 haastattelun sekä THL:n tietojen pohjalta
voidaan luotettavasti todeta, että NordDRG järjestelmän kyvykkyyttä ei tällä hetkellä
täysin hyödynnetä. Puutteita esiintyi eritoten tietojärjestelmien kommunikoinnissa ja
potilastietojen kirjaamisprosessissa. Tehtyjen haastattelujen ja julkaisututkimuksen
pohjalta voidaan luotettavasti todeta, että potilastietojen kirjaamisessa käytännöt
vaihtelevat yksiköittäin ja yksilöittäin. Yhteneväisiä standardeja kirjaamiseen ei ole.
Teoriassa kerrottiin tietojärjestelmien sisältävän puutteita ja aiheuttavan turhaa työtä.
Empiria vahvistaa väitteen. Tietojärjestelmät eivät toimi potilastiedon kirjaamisessa
avustavasti. Kaikki tärkeimmät DRG ryhmiin vaikuttavat järjestelmät eivät kommunikoi
keskenään ja myös eroja järjestelmien välillä esiintyy muun muassa siinä, millä
tarkkuudella järjestelmät hyväksyvät diagnoosit.
Haastattelun reliabiliteetti järjestelmään koodaavien henkilöiden suhteen on
kohtuullisen hyvä, sillä vain neljässä yksikössä en päässyt haastattelemaan kaikkia
kolmea kirjaamisen kanssa tekemisissä olevaa ammattiryhmää. Reliabiliteetti
kirjaamisen todellisen tilanteen kuvaamiseen voi olla vajavainen, koska usein
haastatteluissa oli yhtä aikaa paikalla kaikkia kolme ammattiryhmää edustavat henkilöt,
joten toisen ammattiryhmän toiminnan arvostelu voidaan koeta hankalaksi kasvotusten.
Teoriassa ei käsitelty sitä, kuinka hyvin sairaanhoidon ammattiryhmät tuntevat
NordDRG järjestelmän ja tuotteistuksen. Empiriaan suorittamani haastattelut paljastivat,
että sairaanhoidon ammattihenkilöstö tunsi NordDRG tuotteistusta ja laskutusta todella
huonosti. Haastatteluissa kävi toistuvasti ilmi, että koulutusta potilastietojen
kirjaamiseen oli saatavilla todella vähän tai sitten järjestettyihin koulutuksiin ei ollut
osallistuttu. Perehdyttäminen tapahtui kaikissa yksiköissä muiden työtehtävien ohella
siten, että vanhempi ammattilainen näytti, kuinka tietoja kirjataan. Apua perehdytykseen
oli saatavilla myös IT-yksiköstä. Varsinaista perehdytyskoulutusta kirjaamiseen ei
yksiköissä suoriteta. Joissakin haastatteluissa myös NordDRG termistö oli hukassa.
Kysymykseen potilastietojen kulkeutumisesta vuodeosastohoitojaksolle sain vastauksia
todella vähän, mikä kertoo, että kirjaajat eivät tiedä, kuinka kooditieto järjestelmien
90
välillä siirtyy ja mitkä toiminnot siihen vaikuttavat. Haastatteluiden pohjalta voidaan
todeta, että NordDRG järjestelmän tuntemus on heikkoa.
Tulosten validiteetti
DMAIC mallin hyödyntäminen kirjaamisprosessissa on aiemman tutkimuksen pohjalta
osoittautunut käyttökelpoiseksi työkaluksi. Tilastollisen prosessinhallinnan menetelmiä
sekä muita kaavioita (histogrammeja, Pareto-kaavioita ym.) on käytetty tieteellisissä
julkaisuissa kuvaamaan ryhmittelyyn vaikuttavia tekijöitä tai laskutuksen tilastoja
(Spellberg et al. 2013; Serdén et al. 2003; Medin etl. 2013; Rauhala & Linna 2007;
Lauharanta & Korppi-Tommola 2009). Esitellyt kehitystoimenpiteet on muodostettu
tieteellisten julkaisujen ja haastattelutulosten pohjalta. Kehitystoimenpiteistä on saatu
positiivisia tuloksia muualla maailmassa (ks. luku 6). Kaikki toimenpiteet ovat sairaalan
sisäisiä muutoksia, sillä kansallisen tason vertailua ja muita ulkoapäin tulevia
kehittämistoimia ei nähdä riittävinä parantamaan kirjaamista ja edelleen tuotteistusta
(WHO 2000). Tärkeätä DMAIC mallin mukaan toimimisessa on kyettävä luotettavasti
mittamaan ja analysoimaan tilastoja, jotta tiedetään miten muutokset organisaation
kirjaamisprosesseihin vaikuttavat. Vaikka sivudiagnoosittomien hoitojaksojen määrä
laskisikin, ei DMAIC mallilla voida todeta, että esimerkiksi diagnoosit ovat oikeassa
järjestyksessä tai täysin oikein kirjattuina. Kirjaamisen auditointi, määrällisten
mittauksien ohella, on syytä suorittaa, jotta voidaan parantaa kirjaavan henkilöstön
taitoa kirjata taudinmääritys oikein. Auditoinneista on Suomessa positiivisia merkkejä
muissa sairaaloissa (Hannola 2013; Liukko & Prinssi 2009).
NordDRG järjestelmän ryhmittely- ja poimintalogiikan avaaminen ei tuo suurta
lisäarvoa diplomityölle, koska ryhmittelyjärjestelmän kehittäminen on Suomessa
keskitettyä toimintaa. Sairaanhoitopiirin mahdollisuudet vaikuttaa NordDRG
tuotteistamiseen eivät ole reaaliaikaisia ja välittömiä. Järjestelmää käytetään DRG
laskutukseen eikä järjestelmän ylätason tuotteistusratkaisuihin voi vaikuttaa kesken
laskutuskautta. Kuitenkin ryhmittelijän kyvykkyyden kuvaaminen kertoo, mitä teoriassa
ohjelmasta voidaan saada irti tuotteistuksen alueella. Kun tunnetaan perinpohjin
ohjelman toimintalogiikka ja lainalaisuudet, voidaan ohjelmaa alkaa hyödyntämään
kokonaisvaltaisemmin.
91
Laskutuksen toiminnot on kuvattu kapeasti tässä diplomityössä. Hinnoittelu ja hintojen
tarkistusperusteet ovat tuotteistukseen vaikuttavia toimintoja, jotka ovat jokaisessa
suomalaisessa sairaalassa erilaiset.
92
8 LÄHDELUETTELO
Amabile TM & Kramer SJ (2010) What really motivates workers. Harvard Business
Review 88: 44-45
Brizioli E, Fraticelli A, Marcobelli A & Paciaroni E (1996) Hospital payment system
based on diagnosis related groups in Italy: early effects on elderly patients with
heart failure. Archives of Gerontology and Geriatrics 23: 347-355
Busse R, Geissler A, Aaviksoo A, Cots F, Häkkinen U, Kobel C, Mateus C, Or Z,
O’reilly J, Serdén L, Street A, Swan Tan S & Quentin W (2013) Diagnosis related
groups in Europe: moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals?
BMJ 346: 1-7
Cheng S-H, Chen C-C & Tsai S-L (2012) The impacts of DRG-based payments on
health care provider behaviors under a universal coverage system: A population
based study. Health Policy 107: 202-208
Christensen CM, Grossman JH & Hwang J (2009) The Innovator’s Prescription - A
Disruptive Solution for Health Care. Yhdysvallat: McGraw-Hill.
Eggleston K & Shen Y (2011) Soft budget constraints and ownership: Empirical
evidence from US hospitals. Economic letters 110: 7-11
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (2012) EKSOTE, Talous - Tilinpäätös ja
toimintakertomus 2012. http://www.eksote.fi/fi/eksote/hallinto/talous/tilinpäätös
/sivut/default.aspx [19.11.2013]
Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (2012)a Etelä-Savon sairaanhoitopiirin
kuntayhtymä, Tilastot ja raportit - Laskutus jäsenkunnittain v. 2012.
http://www.esshp.fi/alltypes.asp?menu_id=89 [19.11.2013]
Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (2012)b Etelä-Savon sairaanhoitopiirin
kuntayhtymä, Tilastot ja raportit - Tilinpäätös- ja tasekirja 2012.
http://www.esshp.fi/alltypes.asp?menu_id=1226 [19.11.2013]
Fetter R & Freeman J (1986) Diagnosis related groups: Product line management within
hospitals. Academy of management review 11: 41-54
Finnish Consulting Group (2012) FCG, Ohjeistukset - Erikoissairaanhoidon
tuotteistuksen käsikirja v. 2013. http://www.norddrg.fi/content/
erikoissairaanhoidon-tuotteistuksen-k%C3%A4sikirja [19.11.2013]
Finnish Consulting Group (2013) FCG, DRG - DRG, erikoissairaanhoidon
potilasluokittelujärjestelmä http://www.norddrg.fi/content/mik%C3%A4-drg
[19.11.2013]
93
Fitzsimmons JA, Fitzsimmons MJ & Bordoloi SK (2013) Service Management -
Operations, Strategy, Information Technology. 8. painos. Yhdysvallat: McGraw-
Hill.
France FHR (2003) Case mix use in 25 countries: a migration success but international
comparisons failure. International Journal of Medical Informatics 70: 215-219
Grogan EL, Speroff T, Deppen SA, Roumie CL, Elasy TA, Dittus RS, Rosenbloom ST
& Holzman MD (2004) Improving documentation of patient acuity level using a
progress note template. Journal of the American College of Surgeons 199: 468-475
Haliasos N, Rezajooi K, O’neill KS, Van Dellen J, Hudovsky A & Nouraei S (2010)
Financial and clinical governance implications of clinical coding accuracy in
neurosurgery: A multidisciplinary audit. British Journal of Neurosurgery 24: 191-
195
Hannola M (2013) Kansallinen DRG-keskus, Koulutukset – DRG käyttäjäpäivät 2013,
http://norddrg.fi/content/drg-käyttäjäpäivät-2013
Hartikainen, Kauko (toim.). Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus. Suomen
Kuntaliitto, Helsinki 2011
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (2010) Kuntalaskutuksen vaihtoehtojen
vertailu ja ehdotus kuntalaskutus malliksi 2012. Konsernihallinto, talousryhmä.
Kalison MJ & Averill RF (1986) The challenge of ‘real’ competition in Medicare.
Health Affairs 5: 47-57
Kawabuchi K (2000) Payment systems and considerations of case mix - are diagnosis-
related groups applicable in Japan. PharmacoEconomics 18: 95-110
Keskimäki I, Salinto M & Koskinen S (1997) Viranomaisrekisterit terveyden ja
terveyspalvelujen käytön tutkimusaineistona. Suomen Lääkärilehti 6: 585
Klemola L, Ketola E, Virtanen M & Vohlonen I (2010) Diagnoosien kirjaamisessa
puutteita perusterveydenhuollossa. Suomen lääkärilehti 18: 1631-1635
Komulainen, Jorma (toim.). Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja. Terveyden ja
hyvinvoinnin laitos, Tampere 2012.
Kornai J (1986) The Soft Budget Constraint. Kyklos 39: 3-30
Krajewski LJ, Ritzman LP & Malhotra MK (2013) Operations Management - Processes
and supply chains. 10. painos. New Jersey: Pearson Education, Prentice Hall.
Kuntz L, Scholtes S & Vera A (2008) DRG cost weight volatility and hospital
performance. OR Spectrum 30: 331-354
94
Lauharanta J, Virtanen M, Rotonen M, Tierala I, Kyllönen L & Kekomäki M (1997)
NordDRG - erikoissairaanhoidon tuleva pohjoismainen tuotteistusstandardi?.
Suomen lääkärilehti 35: 4210
Lauharanta J & Korppi-Tommola M (2009) FullDRG-pohjainen tuottavuuden mittaus
erikoissairaanhoidossa. Suomen lääkärilehti 47: 4055-4061
Lehtonen T (2007) DRG-based prospective pricing and case-mix accounting -
Exploring the mechanisms of successful implementation. Management Accounting
Research 18: 367-395
Lillrank P, Groop PJ & Malmström TJ (2010) Demand and Supply - Based Operating
Modes - A Framework for Analyzing Health Care Service Production. The Milbank
Quarterly 88: 595-615
Lillrank P, Groop PJ & Venesmaa J (2011) Processes, episodes and events in health
service supply chains. Supply Chain Management: An International Journal 16: 194-
201
Lillrank P (2013) Lean-ajattelu terveydenhuollossa. White paper. Nordic Healthcare
Group.
Liukko M & Prinssi V-P (2009) DRG:n kansallinen käyttöhanke, Kirjaamisen
auditointi. http://norddrg.fi/sites/default/files/07%20Liukko%20ja%20Prinssi%20
Kirjaamisen%20auditointi.pdf. [4.12.2013]
Mathauer I & Wittenbecher F (2013) Hospital payment systems based on diagnosis-
related-groups: experiences in low- and middle-income countries. Bulletin of the
World Health Organization 91: 746-756A
Medin E, Häkkinen U, Linna M, Anthun KS, Kittelsen SAC & Rehnberg C (2013)
International hospital productivity comparison: Experiences from Nordic countries.
Health Policy 112: 80-87
Mikkola H, Keskimäki I & Häkkinen U (2001) DRG-related prices applied in public
health care system - can Finland learn from Norway and Sweden? Health Policy 59:
37-51
Müller ML, Bürkle T, Irps S, Roeder N & Prokosch H-U (2003) The diagnosis related
groups enhanced electronic medical record. International Journal of Medical
Informatics 70: 221-228
NOMESCO (2010) NOMESCO Classification of Surgical Procedures Version 1.15.
Kööpenhamina: AN:sats - Tryk & Design a-s.
Nordic Case Mix Centre (2013) Nordic Case Mix Centre, Manuals - NordDRG users’
manual Version 2012 FIN Full PR1e. Nordikst Center för patientgruppering.
http://www.norddrg.net/norddrgmanual/NordDRG_2012_FIN/index.htm
[19.11.2013]
95
Ovaskainen P (2005) Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon käytön seuranta ja
ennakointi kuntanäkökulmasta. Turku: Turun yliopisto.
Paladino A (2007) Investigating the drivers of innovation and new product success: a
comparison of strategic orientations. Journal of Product Innovation Management 24:
534-553
Parkin M (2008) Economics. 8. painos. Addison-Weasley - Pearson.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (2012) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri,
Tilinpäätökset ja toimintakertomukset http://www.ppshp.fi/tietoa_toiminnasta
/prime104.aspx [19.11.2013]
Porter ME & Lee TH (2013) The Big Idea - The Strategy That Will Fix Health Care.
Harvard Business Review.
Qadri H, Hartman O & Nieminen MS (2008) Puutteet sydäninfarktin kirjaamis-
käytännöissä heikentävät rekisteritietojen luotettavuutta. Infarktipotilaiden hoitoajat,
ennuste ja rekisteritietojen kirjaaminen. Suomen lääkärilehti 37: 2989-2996
Rauhala A ja Linna M (2007) Diagnoosien kirjaaminen erikoissairaanhoidossa -
kuvaavatko tilastot hoito- vai kirjauskäytäntöjä? Suomen lääkärilehti 32: 2785-2790
Reid B & Sutch S (2008) Comparing diagnosis-related group systems to identify design
improvements. Health Policy 87: 82-91
Riippa I, Kaaran T, Hupli M & Kärri T (2012) Sairaalan tuottavuustiedot johtamisen
työkaluksi. Suomen lääkärilehti 4: 255-261
Russo R, Fitzgerald FG, Eveland JD, Fuchs BD & Redmon DP (2013) Improving
physician clinical documentation quality: Evaluating two self-efficiacy-based
training programs. Health Care Management Review 38: 29-39
Serdén L, Lindqvist R & Rosén M (2003) Have DRG-based prospective payment
systems influenced the number of secondary diagnoses in health care administrative
data? Health Policy 65: 101-107
Simula H, Lehtimäki T & Salo J (2008) Re-thinking the product - from innovative
technology to productized offering. Conference paper.
Sosiaali- ja terveysministeriö (2001) Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun
hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle.
Helsinki: Oy Edita Ab.
Spellberg B, Harrington D, Black S, Sue D, Stinger W & Witt M (2013) Capturing the
diagnosis: An internal medicine education program to improve documentation. The
American Journal of Medicine 126: 739-746
96
Suomen Kuntaliitto (2007) Erikoissairaanhoidon palveluiden tuotteistus Suomessa. 1.
painos. Helsinki: Suomen Kuntaliitto.
Suominen A, Kantola J & Tuominen A (2009) Reviewing and defining productization.
Conference paper.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2012)a Diagnoosien kirjaaminen keskussairaaloissa.
VKS:n omaan käyttöön annetut tiedot.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2012)b Toimenpiteiden merkitseminen
keskussairaaloissa. VKS:n omaan käyttöön annetut tiedot.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2012)c Somaattinen erikoissairaanhoito 2011.
Rautiainen et al. THL. Helsinki.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2013)a Tilastot, Sairaaloiden toiminta ja tuottavuus.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/tiedonkeruut/benchmarking/raportointi
[13.1.2014]
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2013)b Kansallinen koodistopalvelu,
Toimenpideluokitus 2007, muokattu 2013. http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/
tutkimus/palvelut/koodistopalvelu [19.11.2013]
Vaasan sairaanhoitopiiri (2011) Vaasan sairaanhoitopiiri, Toimintakertomus.
http://www.vaasankeskussairaala.fi/Suomeksi/Vaasan_sairaanhoitopiiri/Toimintaker
tomus [10.12.2013]
Vaasan sairaanhoitopiiri (2012) Vaasan sairaanhoitopiiri, Toimintakertomus.
http://www.vaasankeskussairaala.fi/Suomeksi/Vaasan_sairaanhoitopiiri/Toimintaker
tomus [10.12.2013]
Vaasan sairaanhoitopiiri (2013)a Vaasan sairaanhoitopiiri, Toiminta- ja
taloussuunnitelma 2013-2016. http://www.vaasankeskussairaala.fi/Suomeksi/
Vaasan_sairaanhoitopiiri/Toiminta-_ja_taloussuunnitelma [10.12.2013]
Vaasan sairaanhoitopiiri (2013)b Vaasan sairaanhoitopiiri, Hinnasto.
http://www.vaasankeskussairaala.fi/Suomeksi/ Vaasan_sairaanhoitopiiri/Hinnasto
[10.12.2013]
Valvira (2013) Valvira - Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Ohjaus ja
valvonta. http://www.valvira.fi/ohjaus_ja_valvonta/terveydenhuolto/potilaan_oikeu-
det [10.12.2013]
Vänskä J, Viitanen J, Hyppönen H, Elovainio M, Winblad I, Reponen J & Lääveri T
(2010) Lääkärien arviot potilastietojärjestelmistä kriittisiä. Suomen lääkärilehti 50-
52: 4177-4183
97
Wallis KL, Malic CC, Littlewood SL, Judkins K & Phipps AR (2009) Surviving
“payment by results”: A simple method of improving clinical coding in burn
specialised services in the United Kingdom. Burns 35: 232-236
WHO (2000) The World Health Report 2000 - health systems: improving performance.
Geneve: World Health Organisation.
WHO (2013) World Health Organisation, Programmes and Projects - Classifications of
Diseases. http://www.who.int/classifications/icd/en/ [19.11.2013]
Winblad I, Hyppönen H, Salo S, Reinikainen K & Reponen J (2009) Onko tietokone
vastaanoton aikavaras? Suomen lääkärilehti 46: 3956-3959
Winblad I, Hyppönen H, Vänskä J, Reponen J, Viitanen J, Elovainio M & Lääveri T
(2010) Potilastietojärjestelmät tuotemerkeittäin arvioitu - Kaikissa on kehitettävää.
Suomen lääkärilehti 50-52: 4185-4194
Lait:
Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989.
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994.
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992
LIITE 1 (1)
9 LIITTEET
Liite 1. Haastattelupohja DRG-kirjaamiseen.
Liite 2. Keskussairaaloiden DRG vertailukaaviot.
Liite 1. Haastattelupohja DRG-kirjaamiseen
Haastateltava(t): pvm:_________________
Haastattelija: Kalle Ylinampa
1. Yksikkö?________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Ketkä suorittavat kirjaamista? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Mihin tietojärjestelmiin kirjataan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Miten kooditieto kulkee?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. a. Miten diagnoosikoodit kirjataan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Miten toimenpidekoodit kirjataan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
c. Miten perustiedot kirjataan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Miten lisäkoodit kirjataan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
e. Miten hoidon päättymistapa kirjataan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. a. Miten koodattu tieto kulkeutuu vuodeosastopotilaan hoitojaksoon?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Miten koodattu tieto tarkistetaan, jos on puutteita? Esim. järjestelmä
herjaa koodivirhettä.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Mitä koodistoa käytetään?
LIITE 1 (2)
8. Kirjataanko diagnoosit ja toimenpiteet strukturoidusti vai käytetäänkö
vapaata tekstiä? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Saatko palautetta kirjaamisesta? Kuinka usein? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
10. Olisiko kirjaaminen helpompaa, jos DRG-ryhmä ja hinta olisivat
näkyvillä? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. a. Miten sinut perehdytettiin kirjaamiseen? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
11 b. Miten perehdytystä kirjaamiseen suoritetaan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12 Mitä heikkouksia kirjaamisessa on? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
13 Mitä vahvuuksia? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
14 Parannusehdotuksia? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
LIITE 2 (1)
Liite 2. Keskussairaaloiden DRG vertailukaaviot
Tilastot käsittelevät pääasiassa DRG ryhmiä 1-199, sillä ne muodostavat 50% kaikista
DRG ryhmien (1-999) hoitojaksoista.
Kuva 20. Kaikkien erikoisalojen komplisoituneiden osuus ryhmissä 001-199.
Kuva 21. Sisätautien ryhmien 001-199 komplisoituneiden osuus.
0
5
10
15
20
Kaikki erikoisalat, DRG 001-199 komplisoituneet %
0
5
10
15
20
25
30
35
Sisätautien DRG ryhmien 001-199 komplisoituneiden osuus %
LIITE 2 (2)
Kuva 22. Kirurgian ryhmien 001-199 komplisoituneiden osuus.
Kuva 23. Kaikki erikoisalat, DRG 200-499 komplisoituneiden osuus.
0
5
10
15
20
25
30
35
Kirurgian DRG ryhmien hoitojaksot, kompl. osuus %, ryhmät 001-199
0
5
10
15
20
Kaikki erikoisalat, DRG 200-499 (ei DRG 317O ja 462O) komplisoituneet %
LIITE 2 (3)
Kuva 24. Sisätautien DRG 90 ja 89 vertailu.
Kuva 25. Kirurgian DRG ryhmien 167 ja 166N vertailu.
Kaaviot THL:n (2013a) vuoden 2012 tuottavuustilastojen pohjalta.
0
20
40
60
DRG 90 vs. 89 Pneumonia tai pleuriitti, komplisoitunut % (sis.taud.)
0
20
40
60
80
100
DRG 167 vs. 166N Umpilisäkkeen poisto, komplisoitunut % (kir.)