STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERTENSI HEART DISEASE (HHD)

RUMAH SAKIT DR MOEWARDI

ASTER 5

2013

STANDAR ASHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI HEART DISEASE (HHD)

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Hipertensi adalah keadaan menetap tekanan sistolik melebih dari 140 mmHg

atau tekanan diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg. (FKUI, 2001 : 453)

Tekanan darah berasal dari mekanisme pompa jantung yang mendorong

sejumlah volume darah dengan tekanan yang tinggi agar darah sampai keseluruh

organ tubuh melalui pembuluh darah. Jadi tingginya tekanan darah ditentukan oleh

jumlah darah yang dipompakan jantung (curah jantung) dan diameter pembuluh

darah (resistensi perifer).

Penyakit jantung hipertensi atau Hipertensi heart disease (HHD) adalah istilah

yang diterapkan untuk menyebutkan penyakit jantung secara keseluruhan, mulai dari

left ventricle hyperthrophy (LVH), aritmia jantung, penyakit jantung koroner, dan

penyakit jantung kronis (CHF), yang disebabkan karena peningkatan tekanan darah,

baik secara langsung maupun tidak langsung.

2. Penyebab

Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar

yaitu : ( Lany Gunawan, 2001 )

a. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui

penyebabnya dan merupakan bagian terbesar sekitar lebih dari 90% penderita

hipertensi. Meskipun belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian

telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi.

Faktor tersebut adalah sebagai berikut :

Faktor keturunan

Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih

besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.

Ciri perseorangan

Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )

Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )

Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )

Kebiasaan hidup

Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr )

Kegemukan atau makan berlebihan

 Stress

Merokok

Minum alkohol

Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )

b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain. Sekitar 5 -

10 % penderita hipertensi.

Ginjal

Glomerulonefritis

Pielonefritis

Nekrosis tubular akut

Tumor

Vascular

Aterosklerosis

 Hiperplasia

Trombosis

Aneurisma

 Emboli kolestrol

Vaskulitis

Kelainan endokrin

DM

Hipertiroidisme

Hipotiroidisme

Saraf

Stroke

Ensepalitis

SGB

Obat – obatan

Kontrasepsi oral

Kortikosteroid

3. Patofisiologi

Patofisiologi dari penyakit jantung hipertensi adalah satu hal komplek yang

melibatkan banyak faktor yang saling mempengaruhi, yaitu hemodinamik, struktural,

neuroendokrin, seluler, dan faktor molekuler

a. Hipertrofi ventrikel kiri

Hipertrofi ventrikel kiri (left ventricular hypertrophy / LVH) terjadi pada 15-

20% penderita hipertensi dan risikonya meningkat dua kali lipat pada pasien obesitas.

Hipertrofi ventrikel kiri merupakan pertambahan massa pada ventrikel (bilik) kiri

jantung. Hal ini merupakan respon sel miosit terhadap stimulus yang menyertai

peningkatan tekanan darah. Hipertrofi miosit terjadi sebagai mekanisme kompensasi

peningkatan tekanan afterload. Stimulus mekanis dan neurohormonal yang menyertai

hipertensi akan mengaktivasi pertumbuhan sel miokard, ekspresi gen dan berujung

kepada hipertrofi ventrikel kiri. Selain itu aktivasi sistem renin-angiotensin akan

menyebabkan pertumbuhan intestitium dan komponen sel matriks.

Berbagai bentuk hipertrofi ventrikel kiri telah diidentifikasi, di antaranya

hipertrofi ventrikel kiri konsentrik dan hipertrofi ventrikel kiri ekstenstrik. Pada

hipertrofi ventrikel kiri konsentrik terjadi peningkatan massa dan ketebalan serta

volume dan tekanan diastolik. Pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri konsentrik

umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk. Adapun pada hipertrofi ventrikel kiri

eksentrik terjadi peningkatan hanya pada lokasi tertentu, misalnya daerah septal.

Walaupun hipertrofi ventrikel kiri bertujuan untuk melindungi terhadap stress yang

ditimbulkan oleh hipertensi, namun pada akhirnya dapat menyebabkan disfungsi

miokard sistolik dan diastolik.

b. Abnormalitas atrium kiri

Abnormalitas atrium kiri meliputi perubahan struktural dan fungsional, sangat

sering terjadi pada pasien hipertensi. Hipertensi akan meningkatkan volume diastolik

akhir (end diastolic volume / EDV) di ventrikel kiri sehingga atrium kiri pun akan

mengalami perubahan fungsi dan peningkatan ukuran. Peningkatan ukuran atrium kiri

tanpa disertai gangguan katup atau disfungsi sistolik biasanya menunjukkan hipertensi

yang sudah berlangsung lama / kronis dan mungkin berhubungan dengan derajat

keparahan disfungsi diastolik ventrikel kiri. Pasien juga dapat mengalami fibrilasi

atrium dan gagal jantung.

c. Gangguan katup

Hipertensi berat dan kronik dapat menyebabkan dilatasi pada pangkal aorta sehingga

menyebabkan insufisiensi katup. Hipertensi yang akut mungkin menyebabkan

insufisiensi aorta, yang akan kembali normal jika tekanan darah dikendalikan. Selain

menyebabkan regurgitasi (aliran balik) aorta, hipertensi juga akan mempercepat

proses sklerosis aorta dan regurgitasi katup mitral.

d. Gagal jantung

Gagal jantung merupakan komplikasi yang sering terjadi pada hipertensi

kronis. Pasien dengan hipertensi dapat menunjukkan gejala-gejala gagal jantung

namun dapat juga bersifat asimptomatis (tanpa gejala). Prevalensi (gagal jantung)

disfungsi diastolik asimptomatis pada pasien hipertensi tanpa disertai hipertrofi

ventrikel kiri adalah sebanyak 33 %. Peningkatan tekanan afterload kronik dan

hipertrofi ventrikel kiri dapat mempengaruhi fase relaksasi dan pengisian diastolik

ventrikel.

Disfungsi diastolik sering terjadi pada penderita hipertensi, dan terkadang

disertai hipertrofi ventrikel kiri. Hal ini disebabkan oleh peningkatan tekanan

afterload, penyakit arteri koroner, penuaan, disfungsi sistolik dan fibrosis. Disfungsi

sistolik asimptomatis biasanya mengikuti disfungsi diastolik. Setelah beberapa lama,

hipertrofi ventrikel kiri gagal mengkompensasi peningkatan tekanan darah sehingga

lumen ventrikel kiri berdilatasi untuk mempertahankan cardiac output. Dalam waktu

yang lama, fungsi sistolik ventrikel kiri akan menurun. Penurunan ini mengaktifkan

sistem neurohormonal dan renin-angiontensin, sehingga meretensi garam dan air dan

meningkatkan vasokonstriksi perifer, yang akhirnya malah memperburuk keadaan dan

menyebabkan disfungsi sistolik.

Apoptosis (kematian sel terprogram yang dirangsang oleh hipertrofi miosit dan

ketidakseimbangan stimulus dan inhibitornya) diduga memainkan peranan penting

dalam peralihan fase “terkompensasi” menjadi fase “dekompensasi”. Peningkatan

mendadak tekanan darah dapat menyebabkan edema paru tanpa adanya perubahan

fraksi ejeksi ventrikel kiri. Secara umum dilatasi ventrikel kiri (asimtomatik atau

simtomatik) dapat memperburuk keadaan dan meningkatkan risiko kematian.

Disfungsi ventrikel kiri serta dilatasi septal dapat menyebabkan penebalan ventrikel

kanan dan disfungsi diastolik.

e. Iskemia miokard

Pada pasien hipertensi dapat timbul iskemia miokard yang bermanifestasi

sebagai nyeri dada / angina pektoris. Hal ini dikarenakan hipertensi menyebabkan

peningkatan tekanan di ventrikel kiri dan transmural, peningkatan beban kerja yang

mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri. Suplai oksigen yang tidak sanggup memenuhi

kebutuhan otot jantung yang membesar akan menyebabkan nyeri dada. Hal ini

diperparah jika terdapat penyulit seperti aterosklerosis.

f. Aritmia jantung

Aritmia jantung yang sering ditemukan pada pasien hipertensi adalah fibrilasi

atrium, kontraksi prematur ventrikel dan takikardia ventrikel. Berbagai faktor

berperan dalam mekanisme arituma seperti miokard yang sudah tidak homogen,

perfusi buruk, fibrosis miokard dan fluktuasi pada saat afterload.

Sekitar 50% pasien dengan fibrilasi atrium memiliki penyakit hipertensi.

Walaupun penyebab pastinya belum diketahui, namun penyakit arteri koroner dan

hipertrofi ventrikel kiri diduga berperan dalam menyebabkan abormalitas struktural

di atrium kiri. Fibrilasi atrium dapat menyebabkan disfungsi sistolik dan diastolik

serta meningkatkan risiko komplikasi tromboembolik seperti stroke.

Kontraksi prematur ventrikel, aritmia ventrikel dan kematian jantung

mendadak ditemukan lebih sering pada pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri.

Penyebab aritmia seperti ini diduga akibat proses penyakit arteri koroner dan fibrosis

miokard yang berjalan bersamaan.

4. Manifestasi klinik

Pada tahap awal, seperti hipertensi pada umumnya kebanyakan pasien tidak ada

keluhan. Bila simtomatik, maka biasanya disebabkan oleh:

Peninggian tekanan darah itu sendiri seperti berdebar-debar, rasa melayang

(dizzy) dan impoten

Cepat capek, sesak napas, sakit dada, bengkak kedua kaki atau perut. Gangguan

vaskular lainnya adalah epistaksis, hematuria, pandangan kabur karena

perdarahan retina, transient cerebral ischemic

Penyakit dasar seperti pada hipertensi sekunder: polidipsia, poliuria, kelemahan

otot pada aldosteronisme primer, peningkatan berat badan cepat dengan emosi

yang labil pada sindrom Cushing. Feokromositoma dapat muncul dengan

keluhan episode sakit kepala, palpitasi, banyak keringat, dan rasa melayang saat

berdiri (postural dizzy)

5. Klasifikasi

6. Komplikasi

Penyakit ini termasuk penyakit kronis yang dapat menyebabkan berbagai macam

komplikasi antara lain :

Stroke

Gagal jantung

Gagal Ginjal

Gangguan pada Mata

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Urinalisis: protein, leukosit, eritrosit dan silinder

Pemeriksaan darah lengkap: hemoglobin / hematokrit, elektrolit darah: kalium,

BUN / kreatinin, Gula darah puasa, serta pemeriksaan total kolesterol

Pemeriksaan TSH: bisa meningkat pada pasien dengan hipotiroidisme dan

menurun pada hipertiroidisme

b. Pemeriksaan Radiologi

EKG: menunjukan hipertropi ventrikel kiri (LVH) pada sekitar 20 – 50%

kasus

Foto dada: memperlihatkan adanya kardiomegali, tambahan untuk dilatasi

LVH, pada penyakit dengan stadium lanjut, serta penumpulan sudut

kostofrenikus pada pasien yang mengalami efusi pleura

CT scan, MRI, dan MRA (magnetic resonance angiografi) abdomen dan dada:

memperlihatkan adanya massa adrenal atau membuktikan adanya koarktasio

aorta . CT scan dan MRI jantung, walaupun tidak dilakukan secara rutin telah

membuktikan secara eksperimental terjadinya LVH

TTE (transthoracic echocardiography) bisa sangat berguna dalam mengenali

gambaran penyakit jantung hipertensi, dengan indikasi konfirmasi gangguan

jantung atau murmur atau hipertensi dengan kelainan katup.

8. Penatalaksanaan Medis

a. Bed rest tidak total

b. Diet rendah lemak, rendah garam dan tinggi serat.

c. Olahraga teratur dan Penurunan berat badan bagi yang obesitas

d. Pemberian obat Hipertensi

Pengobatan penyakit jantung hipertensi dapat menggunakan berbagai

kelompok obat antihipertensi seperti thiazide, beta-blocker dan kombinasi alpha

dan beta blocker, calcium channel blockers, ACE inhibitor, angiotensin receptor

blocker dan vasodilator seperti hydralazine. Hampir pada semua pasien

memerlukan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mencapai tekanan darah

yang diinginkan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian meliputi : (Marilynn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan

pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien, ed.3, EGC, Jakarta).

1. Pengkajian

a. Aktivitas/Istirahat

Gejala      :  Kelemahan, letih, nafas pendek

Tanda       :  Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea.

b. Sirkulasi

Gejala      :  riwayat hipertensi, arteroklerosis, penyakit jantung kroner, katup dan

penyakit serebrovaskuler epide talpasi.

Tanda       :  Kenaikan tekanan darah dan hipertensi postural

c. Eliminasi

Gejala      :  Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,

lemak dan kolesterol, obesitas, adanya edema.

Tanda       :  Mual, muntah, perubahan berat badan.

d. Neurosensoris

Gejala      : Keluhan pusing, gangguan penglihatan, peranan kekuatan.

Tanda       :  pandangan kabur, lemas

e. Nyeri/Ketidaknyamanan

Gejala      :  Angina, sakit kepala, nyeri abdomen.

Tanda      :  takipnea, wajah meringis kesakitan

f. Keamanan

Gejala      :  Riwayat infeksi virus, bakteri, jamur, penurunan sistem imun.

Tanda       :  Demam.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Hypertensi Heart Disease menurut

Marilynn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian pasien, ed.3,  EGC, Jakarta.

a. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan

afterload, vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertrofi/irigiditas (kekakuan)

ventricular.

b. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

d. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasukkan

berlebihan

e. Koping individual inefektif berhubungan dengan krisis situasional/maturasional,

perubahan hidup beragam.

f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan dengan

kurang pengetahuan, keterbatasan kognitif, menyangkal diagnosa

3. Intervensi

a. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan

afterload, vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertrofi/irigiditas (kekakuan)

ventricular.

Tujuan : mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima

individu.

Intervensi :

1. Pantau Tekanan darah

Rasional : Perbandingan dari TD memberikan gambaran yangn lebih lengkap

tentang keterlibatan/bidang masalah

2. Catat keberadaan, kualitas denyut nadi vena dan arteri

Rasional : Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin

teramati/terpalpasi.

3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas

Rasional : S4 umum terdengar pada pasein hipertensi berat karena adanya

hipertrofi atrium (peniingkatan volume/tekanan atrium), perkembangan S3

menunjukkan hipertrofi ventrikel dan kerusakan fungsi. Adanya krales, mengi,

dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal

jantung kronik.

4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat

mungkin berkaitan dengan vasokontriksi/mencerminkan

dekompensasi/penurunan curah jantung.

5. Catat adanya edema

Rasional : Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau

vascular.

6. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung

Rasional : Membantu untuk mengurangi rangsangan simpatis, meningkatkan

relaksasi

7. Pertahankan ADL pasien

Rasional : Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan

darah dan perjalanan penyakit hypertensi.

8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat – obatan

Rasional : Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kedaruratan hipertensi.

b. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

Tujuan : Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.

Intervensi :

1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut

Rasional : meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi

2. Berikan tindakan non-farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala (teknik

relaksasi)

Rasional : Menurunkantekanan vaskular serebral dan yang memperlambat

respons parasimpatis dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya

3. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit

kepala, mis ; mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk

Rasional : Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit

kepala pada adanya peningkatan tekanan vascular serebral.

4. Bantu ADL sesuai indikasi/kebutuhan.

Rasional : Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit

kepala.

5. Berikan cairan/makanan lunak, perawatan mulut yang teratur.

Rasional : Meningkatkan kenyamanan umum.

6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik atau antiansietas

misal : diazepam sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsangan saraf

simpatis, diazepam mengurangi ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan.

Intervensi :

1. Kaji respons pasien terhadap aktivitas, perhatikan vital sign sebelum dan

sesudah aktivitas

Rasional : Dapat membantu dalam mengkaji respons fisiologis

2. Instruksikan kepada pasien tentang teknik menghemat energi

Rasional : Mengurangi penggunaan energi, membantu keseimbangan suplai

O2.

3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat

ditoleransi.

Rasional : Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung

tiba-tiba.

4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan

Rasional : Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong

kemandirian dalam melakukan aktivitas.

d. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasukkan

berlebihan

Tujuan : mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dengan kegemukan

Intervensi :

1. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara hipertensi dan

kegemukan

Rasional : Kegemukan adalah risiko tambahan pada tekanan darah tinggi

karena disproporsi antara kapasitas aorta dan penignkatan curah jantung

berkaitan dengan peningkatan massa tubuh

2. Bicarakan pentingnya menurunkan masukkan kalori dan batasi masukan

lemak, garam dan gula sesuai indikasi

Rasional : Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya arterosklerosis

dan kegemukan yang merupakan predisposisi hipertensi dan komplikasinya

3. Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan.

Rasional : Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal. Individu

harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan

4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang penkajian ulang masukan kalori dan

pilihan diet.

Rasional : Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan

diet.

e. Koping individual inefektif berhubungan dengan krisis situasional/maturasional,

perubahan hidup beragam.

Tujuan : mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekuensinya.

Intervensi :

1. Kaji keefektifan koping dengan mengobservasi perilaku

Rasional : Mekanisme adaftif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang

mengatasi hipertensi kronik, dan mengintegrasikan terapi.

2. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi,

peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala, ketidakmampuan untuk

mengatasi /menyelesaikan masalah.

Rasional : Manifestasi mekanisme koping mal-adaptif mungkin merupakan

indicator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi menjadi penentu

utama TD diastolic

3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan

strategi untuk mengatasinya

Rasional : Pengenalan terhadap stressor adalah langkah pertama dalam

mengubah respons seseorang terhadap stressor.

4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup

yang perlu

Rasional : Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistik untuk

menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya.

f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan dengan

kurang pengetahuan, keterbatasan kognitif, menyangkal diagnose

Tujuan : menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.

Intervensi :

1. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat

Rasional : Perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minat

pasien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit

2. Tetapkan dan nyatakan batas TD normal. Jelaskan tentang hipertensi dan

efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.

Rasional : Memberikan dasar pemahaman tentang peningkatan tekanan darah

dan mengklarifikasi istilah medis yang sering digunakan.

3. Hindari menggunakan istilah tekanan darah ‘normal’ tapi gunakan istilah

terkontrol saat menggambarkan TD pasien dalam batas yang diinginkan

Rasional : Karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang kehidupan,

maka dengan menyampaikan ide terkontrol akan membantu pasien untuk

memahami kebutuhan untuk melanjutkan pengobatan / medikasi.

4. Jelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek

samping yang diperkirakan serta efek yang merugikan serta kontraindikasi.

Rasional : Informasi yang adekuat dan pemahaman tentang efek samping

adalah umum dan sering menghilang dengan berjalannya waktu dengan

demikian meningkatkan kerjasama rencana pengobatan.

4. Evaluasi

a. Menunjukan tekanan darah yang terkontrol

b. Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol dan penurunan dispneu

c. Menunjukan peningkatan yang dapat diukur dalam toleransi aktivitas.

d. Menunjukkan keseimbangan masukan dan keluaran, berat badan stabil

e. Menunjukan perilaku untuk menanganani stress

f. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan

REFERENSI

1. Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta.

2. Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed.3.EGC: Jakarta.

3. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 Jilid 1. Media Aesculapius:

Jakarta.

4. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit Ed. 6

Vol 1. EGC: Jakarta.

5. Slamet suyono, dkk. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.3. Balai Penerbit

FKUI: Jakarta.

6. Rochaen, Heni et al. 2001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Edisi ke 1. Bidang

Pendidikan dan Pelatihan RS Jantung Harapan Kita: Jakarta.

7. Suyono, Slamet. 1996.  Ilmu Penyakit Dalam Edisi III. FKUI : Jakarta.

8. Oswari E. 2003. Penyakit dan Penanggulangannya. FKUI : Jakarta.

9. Lynda Juall carpenito. 1999. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi

keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC : Jakarta.

10. Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit : Jakarta.

11. Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta.