Prof. Dr Asiye Durmaz Akyol

Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

İç hastalıkları Hemşireliği ABD Öğr Üyesi

E-posta:asiye.durmaz@ege.edu.tr

YBÜ’de Erken Mobilizasyon:Kavramsal Analiz,Bakım Standartları

10.Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Federasyonu Kongresi & 6.Ulusal Yoğun Bakım Hemşireleri Kongresi-------12-15 Kasım 2014

Hipokrat ----Eski Roma ve Yunan (Greek)— «iki kat güzellik ve maneviyat platonik teorisi»

Spritualite fiziksel güzelliğin önünde orta yaşın önemli özelliği20 yy ortalarına kadar sedanter yaşam değerli20 yy başları ve ortalarında hastalıklarda YI ve dinlenme,cerrahi ameliyatları

—10 gün YI20 yy ortalarında ( 19 yy sonlarında) hast ilişki---- KVS Erken mobilizasyon kavramı ilk kez 2.Dünya savaşında tanıtıldı.

Savaşa geri dönmeyi erkene almak.1940’lı yıllarda yatak istirahatinin zararlı etkileri tartışılmıştır. Hasta

mobilizasyonu gündeme gelmiştir.1960 Teknolojik gelişmeler ve tanı ve tedavi gelişmeleri---YI bakış

değişiklikleriOperasyon sonrası erken iyileşme

Yararları

Ruhsal durum iyileşir,

Genel sağlık ve gücü daha iyi ve hızlı gelişir.

Tarihsel gelişim

“Erken” Yoğun bakıma kabul edildikten sonra 24-48 h içinde

solunum ve hemodinamik fizyolojik stabilizasyonunu hemen başlatmada,mobilizasyon/mobilite aktivitelernii tanımlamada kullanılan en iyi terimdir .

Tanım

Zanni J.Early mobility in the SCCS 2010 JEDDAH.

Yeni tanılama araçlarıYeni teknolojiler

YBÜ yeniden değerlendirmeyi gerekli kılmıştır. Hasta ve YB çevresi düzenlemesi gözden

geçirilmiştir.

Hastalığın kritik/akut fazında başlayan mobilizasyonu tanımlamaYBÜ hast durumunun hızlı değişimi---mobiliteyi zorunlu kılmıştır.

Ancak ERTELENMEKTEDİRRehabilitasyonda hastalığın akut fazında başlanmaktadır.

YI mutlak uyg (Hast şiddeti,hekim orderı,sedasyon ve bakımda kull

araçlar)Ölüm oranlarını artması------YENİ YAKLAŞIMLAR –EARLY MOBİLİSATİON

Yatak İstirahatinin Yan Etkileri

Kısa süreli etkisi: Pnömoni,kas zayıflığı, basınç ülserleriErken dönem etkileri: Akut solunum yetmezliği, sık ve yeniden

yatışlarUzun süreli etkileri:fiziksel fonk kayıpları

CO,stroke volum ve periferal vasküler direnç azalır

(Stroke ,venöz staz,DVT riski artar)Hast hast

İleri yaş (OSS yanıt azalır)

Bakımın yapılma şekli

Kötü vasküler tonüsOtonomik feedback bozulma

KV rezervlerde azalma

Ortostatik değişikliklerBaroreseptör disfonk---Otonomik tonüs

değişiklikleri-Hipovolemi Hemodinamik yanıt bozulur

YI ile total vücut sıvısı % 11 bacaklardan gögüs içine atılır.

İlk 3 gün % 8-10 plazma vol azalır

4 hf % 15-20

5 gün içinde insülin direnciMikro vasküler disfonk

KVS Değişiklikleri

DM öyküsü olan YB,komp olanlardaPostür ve poz değişimleri

Post değişime adaptasyonO.Media yada vestibüler fonk

KV parasempatik ve sempatik etki

HipoTA

Nöromüsküler Sistem Değişiklikleri

YBÜ nöromüsküler zayıflık yaygındır.

Ekstremitelerin 1 hf kullanılmaması kas kuvvetinin %20 azalmasına yolaçar

Tanılanması uzun zaman alır .Bir çok nedeni vardır.

İlaçlarElektrolit dengesizlikleri

Nöromüsküler bozukluklar ve tekrarlayıcı olması

RabdomyolizSSS ve spinal kord disfonk.

Sistemik hastalıklar

YI,sepsis,SIRS,MODS,immobilite,inflamasyon ve sitokin proteinleri

Kortikosteroidler

Nöromüsküsler ajanlar

Ekstremitelerde simetrik zayıflık

DTR azalma /yokluk

Risk Faktörleri

YB Nöromyopatisi ( İnsidansı % 25 ,MV > 7 gün MODS ve organ yetm)

YB polinöropatisiMotor ve sensoryal aksonlar etkilenir

YB MyopatisiKaslar etkilenir

Nöromüsküler Sistem Değişiklikleri

YB nöromyopatisinin klinik bulgusudur

*Kranial sinirlerde zayıflık

*Bilateral simetrik ekstremitede güçsüzlük

Risk faktörleriMV > 5 gün

Kadın cinsiyeti

Hiperglisemi

RRT

Katekolaminler

YB İlişkili zayıflık

YBÜ 2 hf > kalma

kas kitlesinin % 50 kaybetmektedir.

*Kas fibril kontraksiyonlarda azalma

*Mitokondrial myosit dansitesinde azalma

*Protein anabolizmasında yetersizlik

*Kas protein sentezi ve kontraktilitesinde azalma----İns Direnci

Kas kaybı

Nöromüsküler Sistem Değişiklikleri

NE

DE

NL

ER

İ

Solunum Sistemi Değişiklikleri

Gaz değişiminde azalmaHipoksemiFonk kapasitede azalmaEgzersiz toleransı azalırSekresyon stazı (pnömoni,bronşit)

Atelektazi

Parsiyel yada total 24 h içinde

Sıvı kaybı,terleme artar,vücut ısısnda değişiklik

Metabolik hız azalır.Negatif nitrojen

dengesi Doku atrofisi

Kemik demineralizasyonu

Elektrolit ve sıvı dengesizliği

Yatak İstirahatinin Yan Etkileri

Metabolik Sistem Değişiklikleri

GIS Değişiklikleri

Peristaltizmde azalma/yavaşlama

Motilitede azalma

Konstipasyon

Gaitada sıkışma (impakşın)

İdrar stazıİYEBöbrek taşı riski

artarİlaç atılım yeterliliği

azalır?????

Yatak İstirahatinin Yan EtkileriÜriner Sistem Değişiklikleri

Sistem Komplikasyonlar

Solunum Atelektazi---Pnömoni----Pulmoner ödem

KVS Hipovolemi—Karotid baroreseptörde azalma---Ortostatik hipoTA---DVT

GIS Konstipasyon—İleus

Renal Böbrek taşı---üriner staz

Endokrin Hiperglisemi---İnsülin direnci

Kas-İskelet Kas atrofisi ve bozulma----Kemik deminerilizasyonu—Eklem kontraktürleri

Deri Basınç yarası

Psikososyal Depresyon---- Kognitif fonk azalma,deliryum

Tablo 1: İmmobilizasyonla İlişkili Komplikasyonlar

Morandi A et al. Curr Opin Crit Care,2011;17:43-9

YBÜ ABCD Protokolü

Erken mobilizasyon

Egzersiz

Akciğer fonk ve akc volümünde iyileşme,

etkin havayolu temizliğiYI yan etkileri azalırBilinç düzeyinde iyileşmeKV fitnes artarDeliryum azalır (% 50)Psikolojik iyilik hali Basınç ülseri ,Fonk aktivite ve egzersiz toleransında artmaYaşam kalitesi iyileşir.Hastanede ve YB kalış süresi azalır.Maliyet azalır

YB Erken Mobilizasyonun Yararları

Hasta sonuçları olumlu

Maliyet etkili

Erken Mobilizasyonda Engeller

Obesite

İnsan/araç kaynaklarının azlığı

Fiziksel durum da boz

YB kültürü

Diğer disiplinlerin inancı

Güvenlik konuları

Vasküler girişim çokluğu

Klinisyenlerin bilgi eksikliği

Maliyetin yüksek olması

Sedasyon uygulamaları

Zaman kısıtlılığı

Engeller Çözüm önerileri

Endotrekeal tüpler,SVK Güvenlik önlemleri,çalışan eğitimi

Hemodinamik Boz Güvenli izlem kanıtları –sağlık çalışanı eğitimi

Sedasyon Sedasyon uygulamaları,protokol kullanımıUygun sedasyon ölçeklerinin kullanımı

Deliryum Uyku-uyanıklık siklusu normalleştirmeHastaya gün ışığı /gündüz ışığı almayı sağlamaBenzodiazepin ve narkotik kull azaltmaGüvenilir ölçüm araçları kullanma

Yetersiz araç Uygun donanımın sağlanması

Yetersiz eleman Organizasyon

Maliyet Yönetici ve ekip eğitimi

Korku ve kültürel engeller Komp kayıt edilmemesi,girişimlerin yararlılığı konusunda eğitim

Erken Mobilizasyonda Engeller ve Çözüm Önerileri

Ekip Üyeleri

Hasta ve ailesi

Hekim

FT

Hemşire

ST

Diyetisyen

Farmakolog

Hemşire-----fizyoterapist bakış açısı FARKLI

İLETİŞİM ve anlaşmazlıklar belirlenmeli

Hekim orderıHemşire mobilizasyonu

uygular

sıklığı----süresi----tipi

Sonuçlarını izler

Bir bakım modeli seçilmeli,oluşturulmalıMobilizasyonda önceliklerEkip çalışmasıSonuçları değerlendirme—izleme ve ölçme

Kültürel değişim

Hasta ve ailesi ile ilgili çalışma ??

Endikasyonları

YI > 3 günYBÜ alındıktan 24-48 h

sonraHemodinamik

stabilizasyonu olan hastalar

İnvaziv femoral kateteri olan hasta

MV ayrılmaya hazır olan hasta

OAB < 60 mmHg yada hast baseline < % 20 yada vazopressör kull artması

Kalp hızı < 40 yada > 130 atım/dk Sol Hızı < 5 yada > 40 /dk Pulse oksimetri < % 88 FiO2 > %80 ve/veya PEEP > 12 yada ARDS ICP artışı Akut GIS kanama AMI Unstabil omurilik kırığı Opere abdomen Femoral diyaliz kateteri yada femoral kateter Güvenli olmayan airway

Erken MobilizasyonKontrendikasyonları

Erken Mobilizasyon ProtokolüHastalara hastaneye yatıştan itibaren aktif özel program başlatılır ve

devam edilir.Hemşireler denetim-kontrolden sorumludurlar

Hemş bakımının amacı; mobililizasyona destek vermek Hastaları proaktif---aktif hale getirmektir.

Hastaya ÖZGÜ planlanmalıdır.

Klinik lider desteğiSosyal interaksiyon—vizitler ----interdisipliner ve multidisipliner ekip

çalışması

ROL VE SORUMLULUK TANILANMASI

Pronovast ve ark --PDSA (Plan ----Do-----Study----Act)Kalite iyileştirme modeli----Dört adımlı bir süreçtir

1-Kanıta Dayalı Uygulamalar(Kanıtların Özeti)

Erken-güvenliUygulanabilirEtkili

Hast kalış süresiYB kalış süresiTekrarlı yatışlarSağlık bakımına olumlu katkılarıToplum sağlığınaEkonomik yararları

PaydaşlarEkip üyeleri

A) Hasta ile ilgili engeller

B) Sistem ile ilgili engeller

C) Maliyet (YBÜ kalış süresi,tekrarlı

yatışlar)

Kavramın Uygulanması2-Uygulama Engellerinin

Saptanması

Early Exercise in the ICU

Early exercise = progressive mobilityStudy design: paired SAT/SBT protocol with

PT/OT from earliest days of mechanical ventilation

Schweickert WD, et al. Lancet. 2009;373:1874-1882.

Wake Up, Breathe, and Move

Early Exercise Study Results

OutcomeIntervention

(n=49)Control(n=50) P

Functionally independent at discharge

29 (59%) 19 (35%) 0.02

ICU delirium (days) 2.0 (0.0-6.0) 4.0 (2.0-7.0) 0.03

Time in ICU with delirium (%) 33 (0-58) 57 (33-69) 0.02

Hospital delirium (days) 2.0 (0.0-6.0) 4.0 (2.0-8.0) 0.02

Hospital days with delirium (%)

28 (26) 41 (27) 0.01

Barthel index score at discharge

75 (7.5-95) 55 (0-85) 0.05

ICU-acquired paresis at discharge

15 (31%) 27 (49%) 0.09

Ventilator-free days 23.5 (7.4-25.6)

21.1 (0.0-23.8)

0.05

Length of stay in ICU (days) 5.9 (4.5-13.2) 7.9 (6.1-12.9) 0.08

Length of stay in hospital (days)

13.5 (8.0-23.1)

12.9 (8.9-19.8)

0.93

Hospital mortality 9 (18%) 14 (25%) 0.53

Schweickert WD, et al. Lancet. 2009;373:1874-1882.

3-Performansın ölçülmesi

Süreç ve sonuçlar değerlendirilir

Klinisyenler

Liderler

Politikacılar

Paydaşların ilgisini çekme

EğitimKanıta dayalı

uyg

Uygulamaların yerine getirilmesi

Rehberler

Standartlar

engeller

Değerlendirme

Kavramın Uygulanması4-Girişim yapılan hast desteklenmesi

4E

Performans ölçümüFonk bağımsızlık ölçümü

6 dk yürüme testiTaburcu olma %

Niçin açıklanır

Mobilitede Uygulama Basamakları

Yatak içinde aktif ve pasif egzersiz hareketleri

Destekli yada desteksiz yatağın üzerinde oturtulur

Mekanik bir yardımla yataktan sandalyeye alınır

Mekanik bir yardım olmaksızın yataktan

sandalyeye alınır

Mekanik bir yardımla ayakları üzerinde dik durur ve yürür. Mekanik bir yardım olmaksızın

yürür

Erken mobilizasyon

orderı

Kontr end

varmı?

24 h yeniden değ

Olası nedenler

Olası nedenler

varmı

Ekiple öncelikler tartışılır

Mobilizasyon

düzeyi saptanır

ve girişimler yürütülür

MV varmı

Hareket öncesi

trekeostomi

FT yardın istenir

İntolerans belirtiler

varmı

İntolerans yeniden

değ

4-6 h değr

Düzeye göre girişimler planlanır12 h bir

mobilizasyon izlenir

Mobilite Düzeyleri

Düzey 1RASS -5 ile +2

Fonk DüzeyTam yardımlıUygulamalar

ROM günde 2 kez X10 tekrar hemşire ile

birlikte*Hemşire-her 2 h bir

pozisyon*Yatak içinde günde 2

kez 20 dk fazla olmadan fakat 2 h az*Terapötik uyg FT /H

Düzey 2 RASS -2 ile +2

Hasta perf (% 25-49;%50-74)

Uygulamalar*ROM egzersizleri 2 kez

X 10 tekrar• Hemşire-her 2 h bir

pozisyon• *30 dk fazla 2 h az olmamalı ,sandalyeye

alınır• Terapötik uyg FT /H

• GYA katılır

Düzey 3 RASS -1 ile +2

Hasta perf (Yardımlı )

*Günde 2 kez ev egzersizi

*Yatakta her 2 h bir poz tekrarlanır

*Belirtildiği şekilde egzersizler tekrarlanır

*GYA katılır

MV kalış süresi kısalmıştır ,anlamlı bulunmuştur.

Ekstremite egzersizleri (aktif,pasif,yardımlı ve dirençli)Aktif /pasif hareket yada yatakta döndürmeOturma----Ayağa kalkma—ambulasyonYardımla yürümeAraçla hareket

Ergometreler,yastık,yükseltici,kaldırma /vinç

Motomed

Mobilizasyon Teknikleri

Makine egzersiziAktifPasif

Alt ve üst ekstremite egzersizleri

Motomed

Heidi Engel, PT, DPT

Düzenleme

Yatak egzersizi

Oturma

Yardımla Oturma

Yürüme

Oturma ve Dinlenme

Hemşirelik literatüründe Mobilizasyon kavramı iyi tanımlı değil??? Parametreler tanımlı değil Kanıta dayalı çalışmalar az Mobilite protokollerine gereksinim olması---Hemşirelik

için özel çalışılmalıHemşireler arasında uygulama farklılıkları olmasıYeni uygulamalara ilişkin bilgi eksikliğiPozisyon değişimi ile ilgili çalışmalar yeterli değil

(Oturma----prone poz/ ROM egzersizleri daha çok çalışılmış)

Uygulama engellerinin ortadan kaldırılmasına çalışma ???

Psikolojik bölümün tanılanması Hemşire + FT yok---------Psikoloji literatüründe +

Sonuç olarak;

1-Timmerman R.A mobility protocol for critically İll adults.Dimension Crit Care Nurs,2007,26,5,175-179.

2-Lipsthutz A ve ark.Early mobilization in the ıntensive care unit.http://www.sagepub.com

3-Dang S.ABCDEs of ICU early mobility.Crit Care Nurs Q,2013,36,2,163-168.

4-Esher A.Equipment used for safe mobilization of the ICU patient.Crit Care Nurs Q.36,1,2013,101-108.

5-Vollman K.Understanding critically ill patients hemodynamic response to mobilization. Crit Care Nurs Q.36,1,2013,17-27.

6-Amidei C.Mobilisation in critical care :A concept analysis.Intensive and critical care nursing .28,2012,73-81.

7-Schober A.Thornton K. Early mobilization in the ıntensive care unit.Curr Anestesiol Rep.doi:10.1007/s40140-013-013x.

8-Engel H ve ark.ICU early mobilization:From recommendation to implementation at three medical centers.

9- Basset R ve ark.Integrating a multidisciplinary mobility programme into intensive care practice (IMMPTP): A multicentre collaborative. Intensive and Critical Care Nursing 28,2012,88-97.

  

Kaynaklar