Yard. Doç. Dr. İsmail Hakkı AKBUDAK

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları ABD

ZOR HAVAYOLU

KONUŞMA İÇERİĞİ

TanımAlgoritmalarDeğerlendirme YönetimTeknikler Ve Araçlardan ÖrneklerEkstübasyon

ASA, DAS, TARD

A. Üst havayolunun yüz maskesi ile ventilasyonunda zorluk

B. Trakeal entübasyonda zorluk

A+B

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

ZOR HAVAYOLU TANIMI

Zor Entubasyon:

10 dakika içersinde 3 denemeye rağmen başarısızlık

Zor Entubasyon: • Aynı bıçak ile 3 ten fazla deneme• Bıçağın değiştirilmek zorunda olunması• İntubasyon başarısız olduğu için alternatif bir metoda geçilme

35 KLİNİK ÇALIŞMA META-ANALİZİ

•ZOR ENTÜBASYON İNSİDANSI %1,5 - 20,2

•GENEL POPÜLASYON %1,5 - 13,2

•OBEZ HASTALAR %10,3 - 20,2

Shiga T. Anesthesiology 2005; 103:429-437

İNSİDANS

Anesthesiology 1995;82:367

Schwartz DE et al.• Death as a Complications of Emergency Airway

Management in Critically Ill Adults: A Prospective Investigation of 297 Tracheal Intubations

• 10 ay süreli çalışma• 238 YB hastasın/297 translaringeal entübasyon

•Mortalite: Entübasyon sırasında veya entübasyon sonrası 30 dak içinde % 3

• Zor entübasyon: > 2 entübasyon denemesiİntübasyonların % 8 i

MORTALİTE

ZOR MASKE VENTİLASYONU

ZOR SUPRAGLOTTİK AİRWAY YERLEŞTİRİLMESİ*

ZOR LARİNGOSKOPİ

ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON

BAŞARISIZ ENTÜBASYON

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

ZOR HAVAYOLU KOMPONENTLERİ

Fio2:1 Verilerek Yüz Maskesi İle Ventilasyon Yaptırılırken Spo2< %90 İseYeterli Maske Ventilasyonu Sağlamada;•Yerleştirilemeyen Maske•Aşırı Gaz Kaçağı•Gaz giriş ve çıkışında artmış direnç gibi sebeplerden Bir veya Daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır.

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

ZOR MASKE VENTİLASYONU

TRAKEAL PATOLOJİ VARLIĞINDA / YOKLUĞUNDA SUPRAGLOTTİK

AİRWAY (LMA, ILMA) YERLEŞTİRİLMESİ İÇİN MULTİPL GİRİŞİM GEREKMESİDİR.

ZOR SUPRAGLOTTİK AİRWAY YERLEŞTİRİLMESi

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

KLASİK LARİNGOSKOPİ İLE;

BİRDEN FAZLA DENEME SONRASI

VOKAL KORDLARDAN HERHANGİ BİR BÖLÜMÜNÜN GÖRÜLEMEMESİDİR.

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

ZOR LARİNGOSKOPİ

TRAKEAL PATOLOJİ VARLIĞINDA / YOKLUĞUNDA

TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN MULTİPL GİRİŞİM GEREKMESİDİR.

BAŞARISIZ ENTÜBASYON

BİRDEN FAZLA ENTÜBASYON DENEMESİ SONUCUNDA

ENDOTRAKEAL TÜPÜN YANLIŞ YERLEŞTİRİLMESİDİR.

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON

Uygulayıcıya zor hava yolu durumlarında yol

göstermek üzere sistematik olarak düzenlenmiş

kavramlardır.

ZOR HAVAYOLU ALGORİTMALARI

TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ

Zor havayolu değerlendirmesini kolaylaştırmak İstenmeyen sonuçları önlemek• Ölüm• Beyin hasarı• Kardiyopulmoner arrest• Gereksiz trakeostomi• Havayolu travması• Diş hasarı

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

ZOR HAVAYOLU ALGORİTMA AMACI

ZOR HAVA YOLU ALGORİTMALARI SORUNLARI AZALTIR

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1975-79

1985-89

Ölüm

Beyinhasarı

Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway Anesthesiology 2003;98:1269

Havayolunun değerlendirilmesi

Fizik muayene

Ek testler

Zor havayolu yönetimi için hazırlık

Entübasyon stratejisi

Ekstübasyon stratejisi

Gözlem

An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70

ALGORİTMA

ASA DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM

UYANIK ENTÜBASYON

Fiberoptik bronkoskopi,retrograd, kör entübasyon

İnvazif yaklaşım (b)

Başarılı Başarısız

Ertele Diğer Seçenekler (a) İnvazif yaklaşım (b)

GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYON

İLK GİRİŞİM BAŞARILI GİRİŞİMLER BAŞARISIZ

Yardım çağırSpontan solunumu getirHastayı uyandır

MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL

LMA, FASTRACH, PROSEAL YERLEŞTİR

VENTİLASYON MÜMKÜN VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL

ACİL DURUM

Yardım çağır

Acil non-invazif ventilasyon (e)

ELEKTİF YAKLAŞIM

Alternatif non-invazif teknikler (c)

Başarılı Başarısız Başarılı Başarısız

Acil invazifyaklaşım (b)

Acil invazif Diğer Yaklaşım (b) seçenekler (a)

Hastayı uyandır (d)

TA

RD

ZO

R H

AV

AYO

LU

ALG

OR

İTM

İ

Plan A:Başlangıç trakeal entübasyon planı

başarılıDirekt laringoskopi

Başarısız entübasyon

Trakeal entübasyon

Plan B:Sekonder trakeal entübasyon planı

Başarısız oksijenasyon

Doğrula - sonraILMATM or LMATM

içinden fibreoptik trakeal entübasyon

Plan C:Oksijenasyonun devamı, ventilasyon, cerrahinin ertelenmesi veuyandırma

Yüz maskesine dönOksijenize & ventile et

Cerrahiyi erteleHastayı uyandır

Plan D:‘Entübe edememe, Ventile edememe’ durumu için kurtarıcı teknikler

LMATM

Artan hipoksemi

veya

Kanül krikotirotomi

başarısız

başarılı

başarılı

başarılı

ILMATM veya LMATM

Başarısız oksijenasyon

Hastayı uyandır

Cerrahi krikotirotomi

AMELİYATHANE VS YOĞUNBAKIMDaha az çalışan

Daha az aletDaha az zaman

Daha az bilinen hastalar

Ağır hastalar

ANEMNEZ VE ALT HASTALIKLARI

ZOR HAVAYOLU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILAN ANATOMİK ÖZELLİKLER

Üst kesici dişler uzun

Çene kapatılınca maksiller kesici dişler mandibuler kesicilerin belirgin olarak önünde

Hasta istemli olarak mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor

Kesici dişler arası mesafe 3 cm’den az

Hasta oturur pozisyonda dil dışarıda iken uvula görülmüyor (Mallampati>II)

Damak çok kavisli veya çok dar

Mandibula boşluğu endüre, kitle ile dolu

Tiromental mesafe 3 parmaktan kısa

TARD Zor havayolu kılavuzu, 2005

HAVA YOLU DEĞERLENDİRMESİ

Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir.

Sınıf II: Uvula ve yumuşak damak görülebilir.

Sınıf III: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir.

Sınıf IV: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış ve farinks duvarı görülemez.

MALLAMPATİ SKORLAMASI

Samsoon GLT, Young JRB. Anesthesia 1987; 42:487-90

CORMACK & LEHANE LARİNGOSKOPİK GÖRÜNÜM

Evre I: Glottik açıklık tam olarak görülebilir.Evre II: Anterior açıklık görülemez.Evre III: Epiglot görülebilir, ancak glottik açıklık görülemez.Evre IV: Epiglot görülemez.

Tiromental mesafe

• Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiştirebileceği

• 4-7 cm

Sternomental mesafe

• Baş ve boyun hareketi• Baş ekstansiyonu entübasyonun zorluk

veya kolaylığını belirleyen en önemli faktörlerden

• 12,5 – 13,5 cm

Ağız açıklığı (> 3 cm)

DİĞER ÖLÇÜMLER

BAZEN ÇOK KOLAY

Tiberin Anesth Analg 93(4) 1073: 2001

Xie T Anesth Analg 2001 (93) 1073

BAZEN İMKANSIZDIR

BAZI ZAMANLARDA İSE ?

BAZI ZAMANLARDA İSE ?

1. İki kişi ile maske ventilasyonu

2. LMA(Supraglottik airway(SGA))3. İntratrakeal jet stile4. Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri)5. İnvazif havayolu açma gereçleri6. Transtrakeal jet ventilasyon7. Rijit ventilasyon bronkoskopu8. Özofageal-trakeal kombitüp (ASA 2013yok )

ZOR VENTİLASYONDA BAŞVURULACAK TEKNİKLER

1. Alternatif laringoskop palalarının kullanımı2. Uyanık entübasyon3. Kör oral veya nazal entübasyon4. Fiberoptik entübasyon5. Entübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile entübasyon6. LMA veya ILMA içinden entübasyon7. Işıklı stile8. İnvazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi, trakeotomi)

9. Retrograd entübasyon (ASA2013 yok)

ZOR ENTÜBASYONDA BAŞVURULACAK TEKNİKLER

PRE-OKSİJENİZASYON

İKİ KİŞİ TEKNİĞİİKİ VEYA ÜÇ EL

TEKNİĞİ

BAŞ VE BOYUN POZİSYONU

MORBİD OBEZİTEDE BAŞ VE BOYUN POZİSYONU

Ekstra yükselti

Zor hava yolu var ise bazı dostları yanına çağırmanda çok yarar var…

Hemşireler (birkaç hemş.)

Yüksek seviyede hava yolu uzmanları• Anestezyologlar• KBB• Cerrah

YARDIMM

NAZAL ENTÜBASYON

Spontan soluyan hastaBelirgin bir nazofaringeal travma ve

koagülopati olmaması

Küçük tüp, kanama, nekroz

YÖN KONTROLLÜ TÜPLER

Endotrol tüpler ®• Distal ucun kıvrımını hareket ettirme kabiliyeti

STYLETS Glottik açıklığın görüldüğü ancak Endotrakeal tüpün

geçirilemediği durumlarda…

• Suction kateter

• Tel stylet üzerinden trakeal tüp değiştiriciler

• Özel dizayn edilmiş styletler…

IŞIKLI STYLET Transluminasyon tekniği

Orotrekeal ve nazotrakeal entübasyonEğer tüp priform sinüste ise orta hatta açık kırmızı renk…Özefagus yerleşiminde ise donuk bir renk…Avantaj:Baş-boyun manipülasyonuna gerek yok.Dezavantaj:

Tavan ışıklandırması …Üst hava yolunda anatomik anormallikleri olan hastalarda önerilmez.

Kör Biçimde Larinkse Sokulur.

Buji Trakeada Mı Özefagusda Mı ?

Trakeaya Girmişse Tıkırtı (Klik) Hissi

Tüpü Buji Üzerinden Kaydırarak Entübasyon

Laringoskop Ağız İçinde Tutulduğunda

Tüp Saatin Tersi İstikametinde 90 Derece Döndürüldüğünde Kaydırma İşlemi Kolaylaşır.

Başarı Oranı % 94,3 - % 99,5

EPİGLOT ELEVE EDİLEMEDİĞİ ( EVRE 3 ) VEYA

GÖRMEK MÜMKÜN OLMADIĞI (EVRE 4) DURUMLARDA

DEĞERİ SINIRLIDIR.

ESCHMANN TRAKEAL TÜP İNTRODUCER

KOMBİTÜP

41Fr (1.65 m den uzun yetişkinler)

37 Fr (1.65 den kısa yetişkinler) Avantajları

• Hastane dışı kardiyak arrest

• Şuuru açık olmayan servikal hasarlı hasta

• Harp tıbbı• Obez veya gebe

hasta

Kontraendikasyonlar ve dezavantajlar• Farinx patolojileri• Özofagus varis ve

tümörleri• Faringeal mukoza

yırtıkları• Ventilasyonun başarısız

olması• Maliyet

SUPRA GLOTTİK AİRWAY - LMA VE ILMA-

SÜREKLİ VENTİLASYON VE OKSİJENASYON

LMA (SGA) Zor Hava Yolu Olanlarda Avantajlı Trakeal Entübasyon İçin Tasarlanmamış ILMA - FASTRACH (SGA) Ventilasyonu Devam Ettirirken Trakeal Entübasyonu Kolaylaştırır Özel Olarak Tasarlanmış

HAVA YOLU ZORLUĞU OLMAYANLARDAVENTİLASYON + KÖR ENTÜBASYON ILMA’NIN ETKİNLİĞİBaşarı Oranı % 95,7 Beklenmedik Zor Entübasyonun Yönetiminde

Kullanışlı

KÖR ENTÜBASYON BAŞARISI İlk Denemede (% 75), %10’nda 2. Veya 3. Denemede %5’nde 4. Denemede Başarılı TÜM BAŞARI ORANI %100

TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN ILMA

ILMA’NIN OLMADIĞI DURUMLARDA KLASİK LMA İÇİNDEN FİBEROPTİK

ENTÜBASYON BAŞARISI % 90–100 ARASINDADIR.

LMA KONNEKTÖRÜ DARDIR.

TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN LMA

FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP

BULLARD – TİP LARİNGOSKOP

LARİNGOSKOPİYE ALTERNATİF TEKNİKLER

• Yönlendirilebilir

• Sürekli Görsel Teknik

• Nazal Veya Oral

• Uyanık Hastada En İyi Teknik

• Doku Yaralanması Minimal

• Yüksek Başarı Oranı

• Emniyetli

• Ek Bağlantıyla Ventilasyon

• Tüp Pozisyonunu Kontrol Edebilme

• Entübasyon Cihaz Kullanımı Kolay

FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP

FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP

Ilma İçinden Görerek Entübasyon

İlk Deneme Başarısı

Tüm Başarı Oranı

Kör Tekniklerden Daha Fazladır.

Kör Entübasyonun Başarısız Olduğu

Tüm Durumlarda Başarılı EĞİTİM İÇİN 20 UYGULAMA

Gerçek bir acilde işe yaramaz

TRANSLARİNGEAL RETROGRAD INTUBASYON

Efektif bir hava yolu girişimi ancak geniş bir klinik kabul görmüş değil.

Üst hava yolunda kanama-kusma-sekresyon nedeni ile glottik görüntünün yakalanamadığı klinik durumlarda endikedir.

Cerrahi krikotritomiye alternatif.

Avantaj: Min uygulayıcı deneyimi… Baş-boyun hareketi yok.

Dezavantaj : ACİL ENTÜBASYON GEREKTİREN DURUMLARDA UYGUN DEĞİL;

Uygulama ≈ 5 dk alıyor Majör limitasyon;

Rehber tel geri çekilirken ET tüp hipofarinkse düşerse, işlem tekrarlanır.

*2013 ASA klavızunda kaldırıldı.

ENTÜBE EDEMEME, VENTİLE EDEMEME DURUMUNDA

Mevcut Hava Yolu Cihazı İle Yeterli Oksijenasyon Ve Ventilasyon Sağlanamazsa

VENTİLASYON ORAL VEYA NAZAL AIRWAY OLSUN VEYA OLMASIN

YÜZ MASKESİ İLE SÜRDÜRÜLMELİDİR.

ACİL TRAKEOSTOMİ PERKÜTAN TRANSTRAKEAL JET VENTİLASYONU (TTJV) İLE BERABER KANÜL KRİKOTİROTOMİ VEYACERRAHİ KRİKOTİROTOMİ PLANLANMALIDIR.

ETT Değiştirici

Güvenlik için ETT değiştirici ile ekstübasyon..

ETT değiştirici tüpü çıkardıktan sonra içeride kalır

1. Zor hava yolundan haberdar ol (basit algoritma)

Ne kadar zamanın var ?

Etrafında kimler var ?

B ve C planın nedir?

2. Zor Havayolu tekniklerine aşina ol.

3.En iyi yapabildiğin tekniği seç.

4. Gerekli araçları hazır tut.

5.Zor entübasyon daima zor ekstübasyon olacaktır.

Zorlara hazır ol…..

SONUÇ