salon b 12 kasim 13.00 13.30 kadir
TRANSCRIPT
Dr. Türkay Akbaş
Dahiliye ve Yoğun Bakım Uzmanı
Bakırköy Dr. Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları EAH Nöroloji YBÜ
Vene verilen indikatör bir maddenin arterdeki konsantrasyonun ölçülmesi ilkesine dayanır. İndikatörün karıştığı kan artere ulaştığında ölçülen madde artmaya başlar ve tepe noktasına ulaşır. Ardından düşüşe geçerek minimum değere ulaşır. Elde edilen grafiğin altında kalan alan ilk sirkülasyon alanıdır. İndikatör ikinci kez sirküle olunca da ikinci bir grafik oluşur. Steward-Hamilton eşitliği kullanılarak ilk sirkülasyon grafiğinde eğrinin altında kalan alandan KD hesaplanır.
Dilüsyon Yöntemleri
%30
F = V1/ t = C0V0 / C1 t
Temel Prensipİndikatörün hareketi test edilen sıvının
hareketini yansıtır
Test süresince test edilen sıvının sabit bir
hareketi olmalı
Tüm test komparmanları indikatörün
girmesine izin verecek şekilde dinamik bir
denge içinde olmalı ve ilk ölçümden sonra
indikatörün sistemden ayrılmalı
İndikatör ÖzellikleriDengeliToksik olmamalı, birikmemeliKolayca ölçülebilmeliTüm kompartmanlar arasında eşit dağılmalıİlk ölçüm yapılanana kadar sistemden
kaybolmamalı, fakat ardından çabucak kaybolmalı (resirkülasyon riski)
Ufak dozlarda verilmeli, test edilen sıvıyı dilüye etmemeli
Mükemmel bir indikatör bulmak zor
İndikatörler1. Boya indikatörleri (Lisamin yeşili, indisiyonin
yeşili) Boya konsantrasyonlarının logaritmik eğrisi
kaydedilerek KD hesaplanır
2. Termodilüsyon: İzotonik / % 5 dekstroz
3. Lithum klorid
4. Çift indikatörler (EVLM ölçümü için): Teknik zorluk, pahalı, direkt ARDS’de güvenirliğin az olması
KD Ölçüm Yöntemleri
Pulmoner termodilüsyon
Pulmoner sürekli KD ölçümü
Transpulmoner termodilüsyon
Transpulmoner lityum dilüsyon
Pulmoner Termodilüsyon (P-TD)
PAK, altın standart test, PAK’ın distal ucunda ısı sensörü
Oda sıcaklığı su/soğuk su (izotonik/dekstroz), proksimal uç
Sağ atrium---sağ vent---pulmoner arter---ölçümSıvı geçişi sırasında ısı değişikliğin grafiği çizilir
ve grafik altında kalan alandan KD ölçümü yapılırSıvı ikinci kez PA geldiğinde vücut ısına ulaşmış
olurOrtalama bir KD verir (4-5 atım)
P-TD - KurallarSoğuk su (<8°C)/oda sıcaklığı su (<24°C)---soğuk
lehte Sinyal/gürültü oranı yüksek Ölçümler arası varyasyon daha az - KD uç değerlerde
güvenirliği fazla
Vücut ısısından <12°C düşük, 5 - 10 cc
Manuel / otomatik sıvı verimi
Hızlı veya yavaş verilmesi yanlış sonuç verir
(<4saniye)Soğuk su: İlk ölçümde ısı kaybına (%9-17) bağlı KD
yalancı yüksek (%20) – ilk ölçüm dışlanmalıOda sıcaklığı su için geçerli değil
İndikatör enjeksiyonu
P-TD - KurallarKateter kılıfından verilmemeli (Isı kaybı, yüksek KD)
Stabil bir kan akımı, kan volümü, solunum paterni ve hasta
kondisyonu almalı Üşüme, MV, aritmi, hemodinamik instabilitede, ısıtma/soğutma
Resikülasyonlarda (kardiyak şant), TY, IV sıvı verimi yanlış ölçüm
Aralıklı ölçümlerde ortalama (3 ölçüm) alınması
önerilir
Soğuk su-geçici bradikardi
RA,PA, PAOB, SvO2, Sağ VEF, Sağ VEDV
Pulmoner Sürekli KD Ölçümü
PAK’a bakır termal filaman/ sarmal yerleştirilmiş
Sağ ventrikülde kan ısıtılmakta (4-20 sn/30-60 sn)
PAK ucundaki ısı sensörü ile ısı değişikliği kaydedilir ve grafik çizilir
Devamlı bir ölçüm vermekteSon 10 dak içindeki ortalama KD ölçümü
Vigilance™ (Edwards Life Sciences) OptiQ™ (ICU Medical)
Pulmoner Sürekli KD Ölçümü
Avantaj: Ortalama bir değer verdiğinden aritmilerden etkilenmemekte, iş yükü az,
kontaminasyon riski az, TY kullanılabilir
Dezavantaj: Gerçek zamanı vermiyor (5-12 dak - ortalama 10 dak)
Ani hemodinamik değişikliklerde kısıtlı kullanımı var
Transpulmoner Termodilüsyon KD
ÖlçümüMinimal invasiv yöntemSantral kateter (Superior vena kava, subklavian ven)Arteriyel kateter (Femoral, aksiler, radial, brakial)PAK termodilüsyon yönteminin temel prensipleri
kullanılır İndikatör: Soğuk izotonik/dekstroz
KD ölçümü 3-4 respiratuvar siklusu içermekte
PICCO™ (Pulsion Medical System)
VolumeView™ (Edwards Life Sciences)COstatus™ (Transonic Systems): Sıcak su-USG ile kan akımını ölçer
Transpulmoner Termodilüsyon KD Ölçümü
Femoral- 20 cm
Aksiler- 8-10 cm
Brakial- 22 cm
Radial- 50 cm
15-20 ml soğuk su
Transpulmoner Termodilüsyon KD
ÖlçümüAvantaj: P-TD korelasyon göstermekte, gerçek sol
vent KDSolunum fazlarından daha az etkilenmektePAK ihtiyaç olmaması - PAK komplikasyon
görülmemesiSoğuk su bradikardi-etkilenme azÇocuklar/yeni doğanda kullanımı
Dezavantaj: Aritmiler, şantlar, AY, IABP Vücut ısı değişiklikleri PA, PAOB, SvO2
GEDV, EVLV, ITBV, PPV, SVV, PBF, PVPI
Transpulmoner Lityum Dilüsyon Yöntemi
0.15-0.3 mmol lityum klorid santral /periferik venden verilir
Ölçüm: arteriyel kateterden – periferik arterlerİyon seçici elektrot tarafından arteryel plazmadaki
lityum konsantrasyonu ölçülerek grafik oluşturulurGüvenilir bir yöntemdir (metabolize olmaz, idrarla
atılır)Ortalama bir KD verir (12 atım)
LidCO™ (LIDCO)
KD = (Lityum Doz X 60)/(Alan X (1-PCV)
Lityum Dilüsyon YöntemiAvantaj: P-TD ile korelasyon göstermekte
Solunum fazlarından daha az etkilenmektePAK ihtiyaç olmaması Periferik arteriyel ve venöz damar yolu
kullanımıDezavantaj: Aritmiler, şantlar, AY, IABP
Düşük hb, hiponatremi, nöromüsküler blokaj ajanları (non-depolarizan)
Lityum kullanan hastalarda, < 40 kilo, gebelik Sık ölçümlerde Li birikimi-aralıklı ölçüm
SV, SVV, SVRI
Transpulmoner Sürekli KD Ölçümü
Santral venöz ve arteriyel katetere ihtiyaç var Kalibrasyon için KD ölçülür (termodilüsyon-indikatör),
takibinden arteriyel basınç dalgası kullanılarak sürekli KD ölçümü yapılır
Gerçek zaman KD verir
PICCOplus™: Pulse contour analysis LIDCOplus™:Pulse power analysis
Minimal invasiv
Güvenilir, doğru sonuçlar alınır
Kaliprasyon: Her 8-10 saatte bir kalibrayona ihtiyaç var
Hemodinamik insabilitede
Vazopressör doz ayarlanması sonrası
Dezavantaj: Vasküler kompliyans değişikliklerinde (kapiler kaçak sendromu), AY, şant, aritmi, aort anevrizması
LIDCOrapid™ Vigileo™: kalibrasyona ihtiyaç yok.
Transpulmoner Sürekli KD Ölçümü
Vincent et al. Critical Care 2011 15:229
CVP CVP değerini sıfırlanma işlemi sonrasında değerlenrilmeli
Normal CVP = 0-5 mmHg (spontansoluyan hastada)Üst normal limit CVP = 10 mmHg (Mekanik
ventilatöre bağlı hastada)CVP >15 mmHg = Daima patolojiktir (Sıvı
yüklenmesi, sağ kalp yetmezliği, kor-pulmonale, KKY, kardiyak tamponad, pnömotoraks)
Sıvı tedavisine CVP cevabını gözleSıvı tedavisiyle CVP değerinde artış olması ventrikül
yetmezliğini gösterir.
NORMAL VALUES FOR VOLUMETRIC PARAMETERSVolumetric parameter Normal valuesEVLWI 3.0- 7.0 mL/kgGEDI 600–800 mL/ m2ITBI 850–1000 mL/ m2PVPI 1–3RVEDVI 60–100 mL/m2
Vincent et al. Critical Care 2011 15:229
STATIC
PRELOAD
DYNAMIC
PRESSURE
CVPPAOP
CVP= Central venouspressureMeasurement device:Central venouscatheter
PAOP=Pulmonaryartery occlusionpressureMeasurement device:Pulmonary arterycatheter
VOLUMEGEDVLVEDV
GEDV= Global enddiastolicvolume(transpulmonarythermodilution)Measurement device:PiCCO™, VolumeView™LVEDV= Left ventricularend‐ diastolic volumeMeasurement device:Echocardiography
PPVSPVSVV
IVC/ SVC‘collapsibility’
PPV= pulse pressure variationMeasurement device:PiCCO™, LiDCOplus™,Mostcare™SPV= systolic pressurevariationMeasurement device:PiCCO™, LiDCOplus™Mostcare ™SVV= stroke volume variationMeasurement device:PiCCO™, LiDCOplus™Flotrac/Vigileo™, Mostcare™,Volume clamp method (e.g.Finapres™, Nexfin™),Oesophageal Doppler, Echo‐DopplerIVC= inferior vena cavaSVC= superior vena cava