Hoofdstuk I: Inleidende situering van de klinische psychodiagnostiek1. de eigenheid van de psychologische diagnostiek vroeger stonden diagnostiek ( etiketteren) en therapie (veranderen) lijnrecht tegenover elkaar; nu is diagnostiek een noodzakelijk hulpmiddel voor effectieve en efficinte hulpverlening psychiatrie: primair pathologisch gericht ( op basis van symptoom komen tot syndroom) kijkt naar het afwijkende wat leidt tot het onderbrengen van de patint in een nosologisch beeld ( de ziekte betreffend) essentieel: diagnose als vetrekpunt voor (be)handelen visie op de mens krijgt gestalte door samenspel van opleidingsfactoren somatische grondorintatie primair diagnostische en behandelingsinstelling psychopathologische en klinisch- psychiatrische vorming klinische psychologie: benadering clint vanuit wetenschappelijke kennis over psychisch functioneren essentieel: adequaat vaststellen van het functioneren van de clint in zijn verscheidene facetten visie op de mens kreeg gestalte door: kennis van verschillende vormen psychologie wetenschappelijke onderzoekstraditie van hypothesen genereren, operationaliseren en toetsen klinisch psychologische vorming qua diagnostiek en therapie wisselwerking psychologie en psychiatrie: welke psychologische processen van bio psychosociale aard (psychologie) bepalen de diagnose (psychiatrie) psychisch functioneren: hoe de clint de wereld en zichzelf waarneemt, wat en hoe hij voelt , denkt en wil klinisch psycholoog vooral genteresseerd in de (onderliggende) processen die verantwoordelijk zijn voor de pathologie en die uitgaan van wat men geobserveerd heeft bij de clint psycholoog gaat op zoek naar patronen in het gedag van de clint en processen achter zijn gedrag, en niet alleen naar deze die de clint beschrijft, maar ook naar deze die in de situatie zelf aan bod komen n die in verband gebracht kunnen worden met zijn problematiek psychologisch functioneren zo adequaat mogelijk in kaart brengen met als doel de ontmoeting tussen hulpvrager en hulpverlener te verduidelijken zodat klare antwoorden gegeven kunnen worden

Klinische psychologie Is de tak van de psychologie die zich bezighoudt met de psychologische kennis en praktijk die gebruikt worden bij een clint met gedrags of mentale stoornissen, teneinde hem een betere aanpassing en zelfexpressie aan te bieden. Dit houdt zowel training en effectieve praktijk in wat betreft diagnostiek, therapie en preventie, als onderzoek om kennis uit te breiden. (ENGLISH & ENGLISH) Is het deelgebied van de psychologie dat zicht richt op de verschijningsvormen en determinanten van afwijkend gedrag en de diagnostiek en behandeling ervan. klinische psychodiagnostiek Oordeelsvorming aangaande psychische dysfuncties of gedragsmoeilijkheden + mogelijkheden Waarbij de benadering van het probleem op de wetenschappelijke psychologie gebaseerd is en Waarbij het essentieel is de persoon (of het systeem) zodanig te begrijpen dat uit de structurering van diens probleem relevante aanwijzingen voor de therapie voortvloeienDeze oordeelsvorming is een procesmatig gebeuren dat plaatsvindt en evolueert in de interactie tussen clint en klinisch psycholoog (HOUBEN) Is het oordeelsproces dat de klinisch psycholoog gebruikt om de clint of het systeem te begrijpen zodat hij bevoegde beslissing kan nemen (KORCHIN) Is het oordeelsproces dat gebruikt wordt om een werkbeeld of model te ontwikkelen over de persoon in interactie met de situatie en om beslissingen te treffen (SUNDBERG TYLER) Is een zoeken naar een antwoord op de vraag hoe de clint of patint het best geholpen kan worden (HOFSTEE)

2. de traditionele klinische diagnostiek en kritieken hierop

2.1 de traditionele klinische diagnostiek centraal: men richt zich op het begrijpen van de persoonlijkheid van de clint en de betekenis van de klacht hierin door clint een psychiatrische diagnose toe te wijzen en hiervan de psychodynamiek te beschrijven persoonlijkheidsonderzoek Interview Observatie Afnemen van een testbatterij (opgelet!!!) Intelligentiebatterij (WAIS -WISC) Cognitief functioneren (TEA, TEAch - ) Algemene psychiatrische vragenlijst (MMPI) + aangevuld met specifieke symptomen (angst, depressie, ) Projectieve technieken (Rorschach, TAT, CAT, ZALC) Verslagvoering (na scoring, interpretatie, integratie Doel: zicht krijgen op concrete functioneren van de clint en de functie van klacht Twee strategien van gegevensverwerking, door elkaar gebruikt Statistisch diagnostisch model waarbij men uitgaat van objectieve test met empirisch gefundeerde uitspraken Psychodynamische interpretaties steunen vooral op interview gegevens en projectieve tests Niet de test staat in het verslag, maar wel het oordeel van de clinicus die via zijn interpretatie van het materiaal een integratie biedt en een totaalbeeld opstelt van de clint

2.2 kritiekenSinds het ontstaan van klinische diagnostiek is het klinische veld grondig gewijzigd. Het diagnostisch proces wordt niet enkel meer een predictieve cyclus, maar een regulatieve cyclus

NIET THERAPIEGERICHT Traditionele diagnostiek was een mengeling van Methoden die steunden op psychometrische inzichten Referentiekaders die eenzijdig de psychiatrische classificatie en psychodynamische inzichten accentueerden Een analyse en verklaring met weinig oog voor hoe daarmee om te gaan in therapie

Fase 1: Afwijzing van de traditionele diagnostiek Nadruk lag teveel op trekken en psychodynamische structuren wat twee grote nadelen had voor de klinische psycholoog Teveel gericht op onderliggende stabiele trekken (moeilijk veranderbaar) Teveel gericht op normgerichte diagnostiek (vergelijking van clint met normgroep -> classificatie)Fase 2: Elk referentiekader ontwikkelt eigen diagnostiek met oog op therapietheorie Behavioral assessment (1970) Systeemdiagnostiek (1980)Fase 3: Integratie van referentiekaders (biopsychosociale model)

NIET CLIENTGERICHT

vanuit ideologische hoek Diagnostiek is classificerend dus discriminerend, stigmatiserend en dehumaniserend Reactie: bepaald gebruik van classificatie kan stigmatiserend zijn, maar dit moet niet de diagnostiek op zich worden verweten, maar een oneigenlijke invulling door de gebruikers van de classificatie Diagnostiek gaat voorbij aan uniciteit en individualiteit van concrete patint Reactie: normgerichte ( vergelijken met groep) vs. Persoonsgerichte ( vergelijken met zelfde persoon voer tijd) diagnostiekvanuit humanistisch therapeutische hoek Diagnostiek is overbodigs en schadelijk Clint wordt in sterk afhankelijke en passieve rol geduwd Evalueren van wat er met hem aan de hand is, wordt hem uit handen genomen Ontstaan ongelijke relatie tussen clint en diagnosticus is nefast voor therapeutisch proces diagnostisch proces hoort thuis in de therapie door de clint met de therapeut als facilitator

NIET BESLISSINGSGERICHT Traditioneel klinisch onderzoek richtte zich vooral op DIAGNOSE Onderkenning wat is er aan de hand Verklaring hoe komt het dat dit aan de hand is Van hieruit moest het evident zijn wat er beslist kon worden voor behandeling. Is dit wel evident? Deze elementen kunnen een bijdrage leveren tot beslissingen Voor een beslissing zijn er naast de diagnose minstens twee informatiegegeven nodig Zicht hebben op ALTERNATIEVEN waarvoor men kan kiezen Beslissing draagt meestal elementen uit verschillende alternatieven Bij elk alternatief moet men weten over welke vaardigheden en eigenschappen de clint moet beschikken (niet gekend via diagnose) Zicht hebben op VOORKEUREN van de clint ( anders non-compliance) Voorkeuren hebben te maken met waarden die men wil realiseren Therapeut is hier KEUZEHELPER waarbij het keuze maken een gedeeld proces is tussen diagnosticus en clint Werken met inhoudelijke modellen of met prescriptieve keuzemodellen opstellen van lijst met alternatieven bekijken wat de mogelijke uitkomsten vna alternatieven zijn opstellen van lijst met waardeattributren waardering van deze uitkomsten bepaling van de probabiliteit van deze uitkomsten keuze van beste alternatief.

3. de plaats van de diagnostiek in de hulpverlening

3.1 waar in de hulpvraag is diagnostiek aangewezen voor het therapeutisch ingrijpen vanuit de aanmeldingsklacht van de clint zicht krijgen op het probleem dit probleem verklaren kiezen van een actie om dit probleem op te lassen tijdens de therapie deelproblemen uitklaren concrete therapieplanning uitbouwen/ herschikken tussentijdse evaluatie uitvoeren deze diagnostiek gebeurt weinig ( de eerste twee horen bij aanvangsdiagnostiek, de laatste bij afsluitingsdiagnostiek) na de therapie en in een follow- up evaluatie van de uitgevoerde acties in functie van doelstelling

3.2 welke diagnostiek in de verschillende hulpverleningslijnen? Diagnostiek werd vooral uitgebouwd vanuit de derde lijn, slechts geleidelijk aan wordt de diagnostiek gediversifieerd naar gelang van de hulpverleningslijn Eerste lijn (lage drempel, lage specialisatie) Exploratie van klachten vanuit een niet- gespecialiseerd model Doorverwijzing indien nodig Werkwijze berust op interviews en korte klachten- hulpvragenlijsten Bv. Huisarts, JAC, CLB, Tweede lijn Behandeling staat centraal Diepgaande analyse vanuit een gespecialiseerd model opstellen van een concrete therapieplanning en evaluatie na expliciete indicatiestelling Diepgaande interviews + psychologisch onderzoek Bv. Observatiecentra, PAAZ, Derde lijn (hoge drempel, hoge specialisatie) Revalidatie chronische problematieken Grote, uitgebreide gespecialiseerde onderzoekingen Gespecialiseerde onderzoekingen bij specifieke groepen Werkwijze: Breed opgezette diagnostische onderzoekingen (testbatterij) die nieuwe hypothesen kunnen genereren Gespecialiseerde onderzoekingen bij specifieke probleemgroepen Bv. Psychiatrische ziekenhuizen

4. Besluit4.1 vragen en informatie Wat is er aan de hand (verheldering en onderkenning) Hoe komt het dat er iets aan de hand is (verklaring) Hoe zal dit verder verlopen (predictie) Wat kunnen we eraan doen (indicatie = beslissings of keuzevraag) Hebben we bereikt wat we beoogd hebben ( evaluatie)

4.2 diagnostische stappen (hoofdstuk II? ) Grondige onderkenning en analyse van de klachten en problemen en van het algemeen niveau van psychisch en/ of systeem functioneren Analyse dient zo uitgevoerd te worden dat de clint zelf actief betrokken is en hierdoor zelf ook zicht krijgt op wat er aan de hand is (verheldering) Gezamenlijk gezocht worden naar gewenste veranderingen Beslissingen nemen die zowel betrekking hebben op probleemoplossingsvorm, op persoon die daarbij kan helpen en relatie die daarbij het best aangegaan wordt Bij de aanvang van het concrete therapeutische proces dient er nagegaan te worden hoe dit veranderingsproces concreet uitgebouwd wordt Tijden de therapie telkens opnieuw beslissingen nemen Zowel tijdens als na de therapie evalueren hoe en in welke mate de beoogde veranderingen tot stand gebracht zijn Cyclus kan bij elke stap onderbroken worden en aanleiding geven tot heranalyse van de voorgaande stappen

Hoofdstuk II: Enkele basisopties ten aanzien van klinische psychodiagnostiek

1. wijze van beoordelen van informatiegegevens Elk informatie gegeven over of van een persoon kan op 3 verschillende wijzen gebruikt of beoordeeld worden

1.1 als teken van een onderliggende persoonlijkheidsvariabele= sign approach Gedrag als teken van een onderliggende persoonlijkheidsvariabele RO (verwijst) OR (veroorzaakt) Persoonlijkheidsbenadering trektheorien: uitingen van gedrag zijn directe tekens van een onderliggende trek die dit gedrag veroorzaakt Men bezit alle trekken in meer of mindere mate Meestal gemeten via vragenlijsten gevolg door factoranalyse Psychodynamische theorien: de dynamismen hebben doorheen de levensgeschiedenis een zekere vorm gekregen Werken causaal in op ons gedrag Rekening houden met hele configuratie van onderliggende structuur persoon Concreet gedrag is uitdrukking van verschillende onderliggende dynamismen (gedrag is surgedetermineerd) Meestal nagegaan door projectieve techniekenKritiek: geen rekening met situationele aspect en voortdurende interferenties: Maar weerlegging: Ze willen niet prediceren,maar inzicht krijgen en kunnne werken met verklarende concepten

1.2 als predictor van een ander gedrag (criterium)= correlate approach Testgedrag als voorspeller/predictor voor ander gedrag - geen veronderstelling over de oorzaak van gedrag R-R Werken met probaliteiten omdat empirische verbanden nooit perfect zijn Empirische vragenlijsten: schalen differintieren maximaal tussen groepen (bijv. MMPI)

1.3 als een steekproef van gedrag= sample approach Wat we als informatie krijgen, is een staal van gedrag in een bepaalde situatie, dat al dan niet consistent is over tijd en situatie en personen (Behavioral assessment) S-R Nadruk op observatie methode De informatie verwijst niet naar iets achterliggend of naar iets anders, enkel naar het voorkomen van dit gedrag in deze situatie (Behavioral Assessment)

1.4 integratie: interactionistische benadering S O R de interactie tussen beiden vorige methoden 12.71 % van de variantie van gedrag wordt door persoon bepaald 10.17 van de variantie van gedrag wordt door situatie bepaald 20.77% van de variantie van gedrag wordt door SxR bepaald Percentages verklaarde variantie verschillen echter sterk naar gelang van het type van gedrag. Bijvoorbeeld: rookgedrag is vooral persoonsbepaald (41.9%) en spraakzaamheid is vooral situatiebepaald (68%), sociaal gedrag sterk afhankelijk van situatie en gedrag dat steunt op cognitie is consistent in verschillende situaties; bovendien is er ook verschil tussen sociaal zwakke en sterke situaties in kerk meer genormeerd gedrag dan thuis.

Cognitive Affective Personality System van Mischel en Shoda (1995): zie blz. 25

Elk heeft verzameling cognitief affectieve units die op een specifieke manier met elkaar in relatie staan en zullen bepalen welke gedragingen een individue stelt in een bepaald situatie.

Bepaalde situationele kenmerken zullen bepaalde units activeren Deze units activeren weer andere units, afhankelijk van hun onderlinge relaties Er zijn vijf types cognitieve-affectieve units Encodings: constructs over zichzelf, anderen gebeurtenissen en situaties Expectancies en beliefs: verwachtingen en overtuigingen mbt de sociale wereld Affects: gevoelens, emoties, affectieve responsen Goals en values: doelstellingen en waarden in levensprojecten Competencies en sefl regulatoric plans: potentile gedragingen en scripts waarvan men weet dat men ze zal uitvoeren Dit leidt tot concrete gedragingen

2. benaderingswijze van de clint: persoons versus normgericht Nomothetisch/ normgericht Zoeken naar algemene wetmatigheden Individu plaatsen op variabelen die voor iedereen gelden Idiografisch/ persoonsgericht Zoeken naar eigen specificiteit van ene individu, hoe de organisatie hiervan is en welke specifieke wetmatigheden in deze organisatie te vinden zijn Bv. Evolutie doorheen tijd Allport: deze twee benaderingen vullen elkaar aan en behoren tot wetenschappelijke psycho Persoonsgericht zoekt naar verbanden en samenhangen in het individu, zodat zijn unieke organisatie blootgelegd wordt Normgericht: plaatsen van een individu op variabelen die voor iedereen gelden Kritiek op persoonsgerichte benadering Idiografische studies laten geen generalisatie toe zodat het onmogelijk is algemene uitspraken te formuleren over persoonlijkheid Reactie: deze stelling steunt op de veronderstelling dat persoonlijkheidspsychologie alleen genteresseerd is in algemene uitspraken en zeker voor klinische diagnostiek geldt dat we vooral in uitspraken over specifiek individu genteresseerd zijn Verschillende niveaus Wat geldt voor iedereen Wat geldt voor bepaalde groepen Wat geldt voor individu Kan er wel iets bestaan als een unieke trek, want zodra hij gevormd is, kan hij toegepast worden op alle mensen Reactie: Technisch is dit juist, doch als het een echte unieke trekt is, zal hij waarschijnlijk voor anderen weinig informatie bieden (vb gravin die 600 jonge meisjes doodde) Het idiografische houdt vooral verband met specifieke combinaties tussen trekken/ eigenschappen De studie van individuele gevallen is nuttig voor het genereren van hypothesen, maar niet om ze te toetsen Reactie: algemene wetmatigheden vereisen effectief een ander opzet dan de studie van een individueel geval, maar ook voor individuele wetmatigheden bestaan toetsende experimentele en statistische modellen. Klinische methoden (bv. interview, projectieve testen) Correlationele methoden (bv. Hermans-Kelly - blz. 29- 31) Experimentele methoden (visuele voorstelling: lesnotities) A B A B design Multiple-baseline design Changing criterium design Simultaneous treatment design

A B A B design Fase A: beginnen met baseline waarbij probleemgedrag gemeten wordt Fase B: behandeling waarvan men verwacht dat het effect zal hebben Fase A: behandeling stoppen en kijke of men vervalt in oud gedrag Reversal: behandeling omkeren Withdrawal: behandeling volledig stoppen Fase B:behandeling terug opnemen

Multiple- basline design (MBD) En behandeling testen aan de hand van meerdere gedragingen 1ste behandelfase inzetten voor gedrag 1 2de behandelfase voor gedrag 2 3 de behandelfase voor gedrag 3 Verandering mag pas optreden als behandeling begonnen is

Changing- criterion design Telkens hogere criteria invoeren waarbij het probleem gedrag wijzigt volgens de gestelde criteria Bijvoorbeeld: Client last van maagpijn hypothese door koffieinname Programma, vermindering inname in fasen. Indien bepaald criterium werd bereikt volgde een beloning

Simultaneous- treatment design In de voorgaande designs ging om het evalueren van de effecten van n soort van interventie In dit design worden verschillende interventies toegepast en op effectiviteit vergeleken

Voorbeeld: Men wenst een mentaal geretardeerd kind met onaangepast gedrag m.b.v. token-economy[footnoteRef:1] te behandelen om aandachtiger te zijn [1: Belonen van goed gedrag door geven van tokens die men kan inwisselen tegen goederen. ]

Welke is de beste methode? Tokens geven zonder dat het kind op voorhand moet bepalen wat hij ermee kan kopen Tokens geven waarbij het kind vooraf reeds precies moet kiezen wat hij ermee gaat kopen Om het effect van beide methoden na te gaan werden er per dag twee observatieperioden in de klas uitgevoerd. Gebalanceerd gaf men in de ene periode tokens volgens het eerste principe en in de andere periode volgens het tweede principe Resultaat: Token-economy met vooraf gekozen prijzen leek een beter effect te hebben op het probleemgedrag

Zo kan men verschillende zaken vergelijken: Uitslagen op verschillende tijdstippen (depressie tijdens therapie) Uitslagen in verschillende situaties (beter thuis werken dan op werk) Uitslagen op reeel en wensniveau (wil assertiever zijn dan hij is Uitslagen op verschillende domeinen (meer agressief dan depressief) Uitslag vergelijken met een criterium ipv met de normgroep (hij is 95% accuraat in zijn taak)

Normgerichte benadering: Helpt bij screening en beslissingen nemen Laat groepsvergelijkingen toe Kan researchvragen beantwoorden

Persoonsgerichte benadering Is vooral aangewezen als men concreet wil ingrijpen op bepaalde problemen.

3. diagnostische methoden Indeling Aard van gegevens die men verkrijgt ( objectief vs. Subjectief) Informatiebron die wordt geraadpleegd ( insider vs. Outsider)

Zelfrapporteringsmethoden: patint geeft info over subjectieve ervaringen Via interview, vragenlijsten, projectieve technieken Info is afkomstig van clint en reeds genterpreteerde info Gedragsmatige zelfrapportering: Eigen interpretatie van clint zoveel mogelijk uitschakelen Eigen gedrag zo nauwkeurig mogelijk registreren Participerende observatie: outsider biedt verslag uit over het gedrag van de clint terwijl hij zelf participeert aan situatie Systematische observatie: gedrag van clint wordt systematisch gescoord door een getrainde outsider ! weten dat je geobserveerd wordt, heeft invloed op gedrag! Discrepanties tussen informatie van verschillende bronnen zijn aanvullend en verrijkend

3.1 zelfrapportering3.1.1 de doelen van een interview Opbouwen vertrouwensrelatie Verzamelen info over het probleem Bieden van info bv. Over verdere behandeling Het ondersteunen van de motivatie van de clint om iets aan zijn probleem te doen

3.1.2 typen interventies tijdens een interview Minimale tussenkomsten Minimale aanmoediging stilte Richtlijnen Goedkeuring Informatie geven Instructies/advies van de therapeut ivm elementen in of buiten sessie Informatie vragen Gesloten vraag: gegevens verkrijgen, antwoord is specifiek en beperkt Open vraagt: verheldering/ exploratie, niet gericht op specifiek antwoord Complexe interventies Parafrasering: terugspelen wat de clint gezegd heeft Herhaling Reflectie: herhaling met expliciete verwijzing naar gevoelens Verwijzing naar het non verbale samenvatting interpretatie: doet nieuwe betekenissen ontstaan verbanden leggen tussen schijnbaar aparte uitspraken/ gebeurtenissen themas of patronen in het gedrag/ gevoelens aantonen defensies, weerstanden of overdracht gevoelens duiden verbanden leggen tussen gebeurtenissen uit heden en verleden andere kijk bieden op gevoelens, gedragingen, problemen confrontatie: aantonen van discrepantie/ contradictie tussen woorden en gedragingen tussen twee uitspraken tussen perceptie clint en perceptie therapeut zelfonthulling: therapeut vertelt iets van zichzelf

3.1.3 themas bij een intake- interview verschillen naar gelang problematiek en thematische achtergrond van intaker. Toch een algemeen schema klachten levensomstandigheden partner of gezinsleden werk/ opleiding bezigheden/ sport/ hobbys sociale en persoonlijke relaties lichaam ontwikkeling gezin van herkomst sociaal- maatschappelijke ontwikkeling verdere levensloop hulpvraag 3.1.4 verloop van het interview schema zie blz. 40 fase 1 aansluiten bij leef- en denkwereld van clint zodat er vertrouwen kan ontstaan 3 basishoudingen Acceptatie (blijk van interesse in clint) Empathie (bereidheid in te leven in leven clint) Authenciteit (aantonen dat intaker beschikbaar is als persoon) fase 2 ontregelen zodat de kiemen gezaaid worden voor herdefiniring van de klachten en de relatie verduidelijking confrontatie interpretatie fase 3 accentwijzingen teweeg brengen waar op ingegaan kan worden in verband met de consequenties die deze accentwijzigingen hebben voor de behandeling3.1.5 Beoordeling van het interview best opgesplitst in 3 delen kennismaking met de clint en zijn probleem interpretatie van de clint ( wat hij zegt over problematiek) komt niet noodzakelijk overeen met wat men observeert interpretatie wordt vaak in vorm gestoken van gegeneraliseerde gedragsvorm een persoonlijkheidskenmerk een intern proces of toestand verzameling van feiten factoren van sociale wenselijkheid, goed overkomen bij interviewer en verdedigingsmechanismen spelen een rol interview is beperkt, zeker als niet aan bepaalde voorwaarden voldaan is voornaamste voorwaarde: heeft de clint de kans gehad om de gevraagde feiten te registreren bij zichzelf? beoordeling van diagnose en persoonlijkheid diagnose de betrouwbaarheid van DSM IV is algemeen gesteld gunstiger dan vroegere diagnostische systemen zeer goed als gebruik gemaakt wordt van de gestandaardiseerde interview bij klinische interviews veel overeenkomsten op het zelfde niveau te situeren als voor andere geneeskundige disciplines de validiteitsstudies gaan vooral voer predictieve validiteit op het niveau van hoofdcategorien blijken enige voorspellingen mogelijk besluit: op het gebied van predictieve validiteit zijn er nog veel vragen te beantwoorden. Het is overigens de vraag of de situatie in de rest van de geneeskunde zoveel beter is. Het is duidelijk dat unieke kenmerken van een patint een grotere rol spelen bij de keuze van een therapie dan de kenmerken die in een diagnosesysteem vastgelegd (kunnen) worden. Hetzelfde geldt voor de prognose persoonlijkheid interview heeft weinig of geen waarde voor het beoordelen van de persoonlijkheid. Het zou beter zijn als het interview beperkt bleef tot het beoordelen van die kenmerken die door andere methoden niet onderzocht kunnen worden Kritieken op persoonlijkheidsmetingen waren geformuleerd vanuit onderzoek bij normale populatie

3.2 observatie3.2.1 hoe systematisch observeren? Waar natuurlijke setting laagste graad van controle ecologisch valide probleem: veel gedrag dat we willen meten komt maar in lage frequentie voor (angst voor slangen) we missen standaardisatie indien we willen vergelijken over verschillende individuen zeer tijd consumerend probleem met reactiviteit Gesimuleerde setting Gepoogd de natuurlijke setting zo goed mogelijk te simuleren via analoge situaties (bv. Rollenspel) Probleem: Geen vertekening van het spontane gedrag? Effecten van isntructies (vriendelijk of commanderend maakt verschil) Experiment Sterkste graad van controle Voordeel: men kan tot duidelijke uitspraken komen Probleem: Idem als bij gesimuleerde setting Wat Meestal zal men probleemgedrag observeren. Belangrijk om ook na te gaan of adequaat gedrag ook voorkomt Probleemgedrag moet vertaald worden in observeerbare termen Gedragingen moeten duidelijk begin en einde hebben Gedragingen moeten duidelijk geplaatst kunnen worden in een bepaalde gedragscategorie Onderscheid tussen Molair gedrag: grote betekenisvolle eenheden (bv. Soc vaardig gedrag) Validiteit doorgaans hoog Betrouwbaarheid tussen observatoren problematisch Moleculair gedrag: kleine specifieke gedragseenheden (bv. Trillen van hand) Hoge interbeoordelaars betrouwbaarheid Validiteit lager ( problemen met interpretatie) Geobserveerde eigenschappen/gedragingen zijn afhankelijk van de vraagstelling Frequentie: aantal keren dat gedrag voorkomt in tijdsspanne Duur Antwoordduur: tijd tussen begin en einde van een bepaald gedrag Antwoordlatentie: tijd tussen de aanvang van de stimulus en het begin van het gedrag Interantwoordinterval: tijd tussen twee opeenvolgende gedragingen Kwaliteit : meer inhoudelijke aspecten van gedrag Intensiteit: sterkte van het antwoord Accuraatheid: overeenkomst met criterium Aanvaardbaarheid: aangepastheid aan de situatie

Hoe Externe observatie: observator is lijfelijk aanwezig, maar heeft geen rol in de situatie Participerende observatie: de observator is lijfelijk aanwezig, maar maakt deel uit van de situatie Zelfobservatie: Kan zowel voor intensiteit als frequentie Vooral voor gedragingen die niet ( of moeilijk) te observeren zijn door anderen Instrumentele observatie : observatie via band en video recorders Wanneer Belangrijk om goed na te gaan welke situaties en welke perioden men uitkiest voor observatie Event- sampling: men observeert hierbij enkel een bepaalde klasse van gedrag Maat= frequentie van voorkomen Response rate= frequntie/tijd Time- sampling: Men observeert een bepaalde tijdsperiode of verscheidene tijdsperioden die men verdeelt in kleine tijdssegmenten Maat: in hoeveel segmenten komt het gedrag voor Vooral voor gedragingen die uitgestrekt zijn in tijd Situatie- sampling : observeren in situaties waarin de probaliteit van een bepaald gedrag hoog is of in diverse situaties om na te gaan hoe het verband is tussen situatie en probleemgedrag Subject- sampling: observatie van een staal van de populatie Strategie van de permanente producten: men observeert niet het gedrag zelf, maar een of andere observeerbare verandering in de omgeving die het resultaat is van dat gedrag Belangrijk dat men rekening houdt met De omkadering van he gedrag De sequentile analyse ( volgorde van de gedragingen in de gedragsketen)3.2.2 beoordeling van observatie Vragen stellen ten aanzien van 6 topics De observator: is wat beoordelaar A observeert, generaliseerbaar naar wat beoordelaar B zal zeggen? = interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Het item: is deze gedragsobservatie generaliseerbaar (representatief) met gelijksoortig gedrag?= interne consistentie De tijd: is deze gedragsobservatie generaliseerbaar (stabiel) over tijd? = hertesting betrouwbaarheid De situatie: is deze gedragsobservatie generaliseerbaar over situaties? De methode: is dit gedrag generaliseerbaar over verschillende methoden De dimensie: houdt deze gedragsobservatie implicaties in voor andere gedragsobservaties? De eerste 3 zijn betrouwbaarheidselementen, de laatste 3 zijn constructvalideringselementen Welke topics nagegaan moeten worden, heeft te maken met in welke mate men wil generaliseren Observator en tijd zijn typische betrouwbaarheidsvraagstukken. Veel hangt af van Nauwkeurigheid van gedragscategorien Training van de observator Aantal gedragscategorien dat de beoordelen is Frequentie van de observatieperioden van de te registreren gedragingen Item, situatie, methode en dimensie Gedragsobservatie kan afwijken van natuurlijk gedrag Er kan reactiviteit zijn van de observator zelf Observators kunnen onderhevig zijn aan vooroordelen en fouten

4. klinische versus statische predictie en oordeelfouten Testgegevens laten toe predicties te maken, waarbij twee strategien mogelijk zijn Klinische predictie Gebaseerd op intutieve en subjectieve oordelen, gesteund op testscores en/ of biografische gegevens We combineren gegevens of interpreteren ze tegenover de achtergrond van een of andere expliciete of impliciete persoonlijkheidstheorie Statistische predictie Steunen op statistische formules Combineren van objectief verkregen gegevens op een kwantitatieve wijze, gesteund op eens et van regels die empirisch vastgesteld zijn Clinici zijn beter dan gestandaardiseerde instrumenten in het verzamelen van informatie over gedrag en persoonlijkheid, terwijl statistische procedures meer accuraat zijn dan klinische indrukken in het combineren en integreren van gegevens om te komen tot predicties Oordeelsfouten: Vertekeningen hebben steeds te maken met het geit dat men zich te veel laat leiden door vooropgezette meningen en verwachtingen Diagnosticus verwacht zieken te zien en dit kleurt anamnestische informatie Langer & Abelson (1974) Subject: videoband van een gesprek van de auteur met een 26-jarige man over arbeidsverleden en gevoelens en ervaringen hierover Methode: Band werd getoond aan 40 therapeuten 21 gedragstherapeuten 19 psychoanalytische therapeuten Twee condities Sollicitatiegesprek Patint Resultaat: in de patintconditie werden de proefpersonen aanzienlijk meer gestoord bevonden; het verschil deed zich vooral voor bij psychoanalytici Rosenham (1973): Subjecten: 8 pseudopatinten met klachten stemmen horen + schrijfgedrag Resultaten: allen werden opgenomen + na +/- 19 dagen ontslagen met diagnose schizofrenie in remissie Conclusie: The normal are not detectably sane Eerst verzamelde informatie geldt als criterium voor wat volgt Friedlander & Stockman (1983) Informatie ernstige diagnose VROEG vs. LAAT in het diagnostisch proces krijgen VROEG-conditie negatievere prognose dan LAAT-conditie

Clinici laten zich vangen aan zichzelf bevestigende voorspellingen die geleidelijk hun interview bepalen+ Clinten zijn geneigd veel waarde te hechten aan alles wat clinici zeggen Salovey & Turk (1991) Subjecten: Psychologiestudenten vullen persoonlijkheidsvragenlijst in Methode: iedere student krijgt op naam - dezelfde algemene persoonlijkheidsbeschrijving zogenaamd op basis van de test Resultaat: studenten beoordelen beschrijving als goede of excellente formulering van hun persoonlijkheid Wat diagnosticus verwacht als samenhang te zien, vindt hij ook (schijncorrelatie illusory correlation) Fouten in het juist detecteren van covariantie komen vooral voor wanneer beoordeelaars sterke verwachtingen hebben over een verband. Deze verwachtingen maken Dat men zich meer richt op de gevallen die het verband bevestigen dan op de gevallen die het disconfirmeren Dat men classificatiefouten gaat maken bij ambigue gevallen Dat men gevallen die het verband bevestigen beter onthoudt Chapman & Chapman (1967): tonen aan dat clinici gemakkelijk aannemen dat bepaalde tekens in projectieve tests geassocieerd zijn met klinisch relevante patinten-karakteristieken: Grote ogen achterdochtig zijn Sterke spieren - mannelijkheid Actor- observer fenomeen: de neiging het eigen gedrag toe te schrijven aan externe factoren en dat van anderen aan disposities, persoonlijkheid Informatie die levendig en opvallend is, heeft meer invloed op ons oordeel als het salinte[footnoteRef:2] op iets onplezierigs slaat (bijvoorbeeld een lichaamsgebrek), dan wordt de gehele persoon als onplezierig beleefd [2: Salintie: eigenschap van de stimulus die aandacht trekt in de context: vb: blondje tussen donkerenLevendigheid: verhaal over zelfmoord is levendiger dan statistieken over zelfmoord]

de stemming van de beoordelaar speelt een rol We interpreteren zeker ambigue situaties op een wijze die congruent is aan onze stemming Clinici beoordelen patinten als normaler wanneer ze het gedrag van de patint begrijpen Het probleem ligt niet in de voorkennis, schemata, verwachtingen op zich. Het probleem is eerder Hoe schemas geactiveerd worden De lage flexibiliteit om van schema te veranderen Beschikbaarheidsheuristiek: gemakkelijker een hypothese naar voren kunnen halen naarmate we ons met minder moeite voorbeelden van het verschijnsel voor de geest kunnen halen (vb veelvuldige ADHD) Representativiteitsheuristiek: we voorspellen vooral die uitkomsten die we representatief achten voor de door ons veronderstelde oorzaken Hoe klinische oordelen verbeteren Oordelen zullen beter zijn naarmate de kennis van de clinicus beter is. We moeten een beroep kunnen doen op beslishulp (o.a. via expertsystemen), zodat we niet zo afhankelijk zijn van onze beperkte kennis We moeten het oordeelsproces meer prescriptief maken en minder intutief, zodat we via stapsgewijze oordelen zoveel mogelijk klinische oordeelsfouten kunnen vermijden -> diagnostische cyclys

Hoofdstuk III: Het klinisch diagnostisch procesInleiding Het diagnostisch proces kan in de praktijk vertakken of herhalen Het diagnostisch proces herhaalt zich voor alle grondvragen Algemene methodologische grondstructuur Stap 1: Observatie Het verzamelen en groeperen van empirisch feitenmateriaal Stap 2: Inductie Het formuleren van een theorie Stap 3: Deductie Het afleiden van toetsbare voorspellingen uit deze theorie, wat dan de hypothese is Stap 4: Toetsing Het nagaan op nieuw materiaal of de voorspellingen al dan niet uitkomen Stap 5: Evaluatie De uitkomsten van de toetsing evalueren ten aanzien van de gestelde hypothesen Hostee schetst een cyclus in 6 stappen: zie cursus blz. 58 Schema empirische cyclus: zie cursus Blz. 59!!!! Aanbevolen literatuur:Claes, L., Bijttebier, P., Vercruysse, T., Hamelinck, L., & De Bruyn, E. (2006) (Red.). Tot de puzzel past. psychodiagnostiek in methodiek en praktijk. Leuven: ACCO.

1. AANMELDING Hulpvraag= vraag van de clint Vraag om hulp, om een oplossing van een probleem Aanvraag= vraag van de verwijzer of aanvrager Vraag om verduidelijking, verklaring, predictie of advies in verband met behandeling Eerste taak diagnosticus Aanvraag en hulpvraag analyseren en specificeren Een zicht krijgen op zijn eigen houding ten aanzien van het aangevraagde onderzoek

1.1 AanvraagSTAP 1 Analyse van de aanvraag Informatie over de aanvrager Wie is aanvrager in welke relatie tot jou?-Intramuraal of Extramuraal Wat is setting van aanvrager?-Hulpverlening of Niet-hulpverlening-Binnen hulpverlening: Ambulant of Residentieel Wat is het referentiekader van aanvrager?-Biologisch, Gedragstherapeutisch, Psychoanalytisch, Wat is de rol van de aanvrager-Feitelijke (bijv. psychiater; degene die vraagt om het uit te voeren ) -eigenlijke aanvrager (bijv. rechtbank; degene van wie het initiatief tot de aanvraag uitgaat) Wat is de beslissingsbevoegdheid van aanvrager?-Adviserende rol of beslissingsbevoegdheid Diagnosticus moet vertrouwd zijn met referentiekader van de aanvrager (= visie op het psychisch functioneren en op de behandeling van psychische problemen van waaruit de aanvraag geformuleerd is

Informatie over de aanvraag Wat is de reden van aanvraag?-Gebrek aan informatie en/of kennis over de clint-Second Opinion Heeft de aanvrager al een hypothese over clint die hij jou wil laten nagaan?-Open aanvraag: aanvrager heeft nog geen hypothesen met betrekking tot de eigenlijke aard van de problematiek van de clint en stelt nog geen concrete vragen -Gesloten Aanvraag: er liggen al duidelijke hypothesen aan de grondslag aan de vragen van de aanvrager welke al vrij specifiek zijn!! In praktijk bevatten aanvragen vaak zowel open als gesloten vragen Waarover gaat de aanvraag? (domeinen/inhoud)- ten dele afhankelijk van de setting waarin de diagnosticus werkt -Frequent voorkomende themas Psychiatrische ziektebeelden Cognitieve en intellectuele (dis) functies Persoonlijkheidsstructuur en het (dis) functioneren hiervan Zelfbewustzijn en egofuncties Probleembewustzijn Interpersoonlijke relaties veranderingsperspectieven functie van de aanvraag (indeling volgens grondvragen) onderkenning verklaring predictie indicatie evaluatie Informatie die de aanvrager over de clint heeft aanvrager beschikt vaak al over een aantal andere gegevens met betrekking tot de clint (bv. Klachten en huidig functioneren). Deze informatie kan bijdragen tot een eerste inschatting van de ernst van de problematiek van belang te weten welke rol de clint heeft in de aanvraag en hoe de clint staat ten opzichte van de aanvraag uit eigen beweging aangemeld of door iemand gestuurd gaat hij akkoord met een psychodiagnostisch onderzoekSTAP 2 Dossierkennis bij intra en extramurale aanvragen zijn er mogelijk dossiers vanuit andere diensten die je zo goed mogelijk moet bestuderen bij het opvragen van dossiers is altijd de toelating vereist van de clint en moet men bij zichzelf nagaan of de informatie die men wenst op te vragen belangrijk kan zijn en wel vereist isSTAP 3 Literatuur goede kennis van het te onderzoeken gedrag is noodzakelijk beslissen of je zelf verder kan gaan in het onderzoek ben ik competent genoeg om het onderzoek uit te voeren

1.2 HulpvraagSTAP 4: Hulpvraaganalyse analyse van de hulpvraag gebeurt doorgaans in een kennismakingsgesprek nagaan welke rol de clint heeft in de aanvraag en zijn houding tegenover de aanvraag is hij uit eigen beweging gekomen of doorverwezen? Gaat hij akkoord met het onderzoek Wat is de inhoud van de hulpvraag Wat is de functie van de hulpvraag? Onderkenning Verklaring Predictie Indicatie evaluatie wil de clint anderen bij het onderzoek betrekken? Bij clint jonger dan 18 jaar dient het psychodiagnostisch onderzoek steeds in overleg met de ouders of de voor het kind verantwoordelijke personen te gebeuren. Jongere vanaf 14 jaar: geen onderzoek zonder toestemming van het kind en men geeft informatie niet door aan de ouders als men vermoed dat dit in het nadeel van het kind gebruikt zal worden

STAP 5 Exploratie van problemen Bepalen hoe uitgebreid je exploratie van problemen en hun plaats in levensgeschiedenis gaat doen Nagaan of clint het nodig acht anderen bij de exploratie te betrekken Multimodale anamnese psychotherapie (MAP) voor volwassenen van Lazarus Als we een problematiek willen analyseren, moet we 7 modaliteiten betrekken waarin iets kan mislopen Overt gedrag (tic) Emotionele gedragingen Zintuigelijke reacties (pijn) Emotieve imaginatie Cognities met al de fouten die we daarin kunnen hebben Interpersoonlijke relaties met zijn problemen Organische processen die door medicatie benvloed worden = BASIC- ID Child behavior Checklist (CBCL)

1.3 Reflectie van de diagnosticus STAP 6: Heb je eigen vragen die je wil meenemen in het onderzoekSTAP 7: Reflecteer over je eigen houding ten aanzien van het onderzoek + beslis of je verder gaat met het onderzoek of doorverwijst Sympathie of antipathie voor de clint kan maken dat je niet meer objectief kan oordelen Je kan vooringenomen zijn ten opzichte van de aanvrager De problematiek kan te dicht op je eigen vel zitten of te ver van je bed staan

CASUS CASUS CASUS Jan, 28 jaar, maakte zich schuldig aan moord op zijn vriendin (overdosis herone) Gezin van oorsprong jongste uit gezin van drie kinderen ouders scheidden toen Jan 2 jaar oud was Jan bracht zijn kindertijd voornamelijk door in homes vader: verbaal en fysiek agressief moeder: keek niet om naar Jan School BUSO Gedragsmoeilijkheden Werk meer dan 20 werkplaatsen Relationeel functioneren vele wisselende relatie Psychische problemen overmatig alcohol/drug gebruik meerdere suicide-pogingen criminele veelzijdigheid

2. DIAGNOSTISCH SCENARIOSTAP 8: Breng alle vragen uit de aanmeldingsfase bijeen, schrap overlappende vragen en orden de vragen naar algemeenheidSTAP 9: Vorm een voorlopige theorie over de clintSTAP 10: Breng nu je geordende vragen in de voorlopige theorie bij onderkenning en verklaringSTAP 11: Zie of de vragen voldoende je voorlopige theorie dekken. Stel desnoods bijkomende vragenSTAP 12: Orden de overblijvende vragen onder predictie- of indicatievragen indien ze daartoe behoren

CASUS Theorie over clint

3. DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

3.1 HypothesenSTAP 13: Zet de geordende vragen vanuit het diagnostisch scenario om in hypothesen en geef aan hoe de hypothesen zich tot elkaar verhouden Onafhankelijke hypothesen: De geldigheid van 1 hypothese zegt niets ovr de geldigheid van andere hypothese Afhankelijke hypothesen Alternatieve hypothesen: de hypothesen sluiten elkaar uit Overkoepelende hypothesen: ene hypothese in ondergeschikt aan de andere hypothese Samenvallende hypothesen: 1 van beide hypothesen kan weggelaten worden Hypothesen sequentieel/parallel behandelen: Parallel: depressief of dement Sequentieel: een deel van de vragen duikt pas op in de loop van het verdere onderzoek. Is hij psychotisch, zo ja in welke vorm Rekening houden met differentiaal- diagnostische criteria en hirarchische princiepen

3.2. Keuze van instrumentariumSTAP 14: Kies voor de hypothese specifieke instrumentenStap 14.1 Bepaal per hypothese mogelijke onderzoeksmiddelenInterview, observatie, experiment, test Stap 14.2 Onderzoek voor elk mogelijk instrumentSpecificiteit, betrouwbaarheid, validiteit, Stap 14.3 Beslis welk onderzoeksmiddel het beste is en beargumenteer ditStap 14.4 Indien mogelijk, gebruik n instrument voor verscheidene hypothesen

3.3 Formulering van toetsbare voorspellingen STAP 15: Bepaal per hypothese en instrument wat de toetsingscriteria zijn om de hypothese te kunnen aanhouden of verwerpen =het bereik van uitslagen op het instrument dat men verwacht te zullen vinden indien de hypothese opgaat 3 zaken vermelden Welke schaal van de vragenlijst hanteer je Vanaf welke score spreken we van een stoornis Met welke normgroep vergelijk je Bij genormeerde tests kan je steunen op afgeleide scores en wat er in de testhandleidingen wordt aangegeven Bv. MMPI-2: klinisch beeld vanaf T-score > 65 Bij interview- en observatie en bij projectief materiaal wordt aangegeven welke klassen van gedrag aanwezig moeten zijn

CASUS Onderkenningsniveau Intelligentie WAIS Klachten en symptomen (As I) SCL-90 Persoonlijkheidsstoornissen PCL-R MMPI-II ADP-IV Copingsstijl UCL Verklaring ROR [TAT?] [MLAD?] [ZAT?] Predictie op basis van onderkenning verklaring Indicatie op basis van onderkenning verklaring predictie

3.4 Afname en verwerkingSTAP 16: Voer het onderzoek uit en zorg ervoor dat dit op de geigende manier gebeurt Goede band tussen jou en de clint Ga na of je moet letten op standaardisatie Bepaal wat de beste opeenvolging is van de onderzoeksinstrumenten Noteer mogelijke storingen bij de afname STAP 17: Verwerk de gegevens test per test, los van de hypothesenSTAP 18: Vergelijk ten aanzien van de gestelde hypothesen je resultaten met de vooropgestelde toetsingscriteria

Het onderzoek uitvoeren en zorgen dat het op een geigende manier gebeurt Goede band tussen onderzoeker en clint ( kan optimaal gemaakt worden door meer info te geven over wat er gemeten wordt) Bepaald of het onderzoek aandacht moet schenken aan Standaardisatie of aan testing the limits ( tot wat is de clint in staat) Normgerichtheid of persoonsgerichtheid Bepaal de volgorde van afname van de instrumenten en beargumenteer dit Noteer de mogelijke storingen bij de afname Maximaliseer de informatie-opname door Interactie tijdens het onderzoek te observeren Tijdens het onderzoek creatief naar middelen te zoeken om tussenliggende hypothesen te toetsen De gegevens test per test verwerken, los van de hypothesen Nadien je resultaten vergelijken met de vooropgestelde toetsingscriteria ten aanzien van de gestelde hypothesen Eenmaal het onderzoek uitgevoerd is moet men bij de verwerking beslissen of men klinisch of statisch te werk zal gaan We weten dat statistische verwerking beter is dan klinisch- intutieve Meestal zijn er bij de psychometrische tests validiteit gegevens die maken dat men op empirische gronden conclusies kan trekken binnen een zekere mate van waarschijnlijkheid Werk je met tekens, ga dan eerst na of ze hun validiteit bewezen hebben Nagaan wat de werkelijke associatie is tussen een teken en criterium

Sensitiviteit : a / (a+c): kans dat de uitslag positief is, wanneer persoon de stoornis heeft Specificiteit: d/ (b+d): kans dat uitslag negatief is wanneer de persoon de stoornis niet heeft

CASUS CASUS CASUS

ONDERKENNINGSNIVEAUIntelligentie WAIS T.IQ: 94 V.IQ: 93 P.IQ: 98Klachten en symptomen SCL-90 in vergelijking met patinten: nihil in vergelijking met normalen: hostiliteit wantrouwen en sensitiviteit somatiseren depressive Persoonlijkheidsstoornissen PCL-R Totaalscore: Pc 67.5 Factor 1 (gewetenloosheid): Pc 64 Factor 2 (antisociaal gedrag): Pc 70 MMPI: Validiteitsschalen Cry for help profiel (L, F, K ) Basisschaal: Psychopathische deviatie (T-score=81) Inhoudsschaal: Antisociale gedragingen (T-score=94) ADP-IV: Antisociale persoonlijkheidsstoornis Ik overtreed steeds weer maatschappelijke normen (T=7, D=3) Ik ben snel gerriteerd en ben dan zeer agressief (T=5, D=1) Voor ik 15 jaar oud was, was ik een echt probleemkind en deed dingen zoals agressief zijn naar andere mensen

Copingsstrategien UCL Hoog: Palliatief reageren Zeer laag: Sociale steun zoeken

VERKLARING

Structuurdiagnose o.b.v. Denk en/of perceptiestoornissen? Differentiatie ik/ander? Integratie goed/slecht? Objectrelationeel functioneren? Besluiten tot een Neurotische PS? Borderline PS? Psychotische PS?

Rorsach PLAAT II : Twee beren, met de neuzen (d1) tegen elkaar. PLAAT VI : Een beestenvel. Je weet wel zon vloermat van een koeienvel of zo. Omwille van de uitgesneden vorm, met hier de staart (D2) en daar het stuk waar de kop aanhangt. TAT Wat gebeurt er nu? Wat ging er aan vooraf? Wat volgt er?

MLAD (Voorzichtig!!!) Als dier herken ik mezelf in een kat, omdat een kat houdt van zwerven, heel lief kan zijn maar ook agressief uit de hoek kan komen.

ZATGEZIN : ongelukkige jeugd - haat t.o.v. vader, onverschilligheid t.o.v. moeder - kijkt op naar oudste zus R.SCHOOL : goede leerling, hoewel hij het de leerkrachten niet altijd makkelijk maakteVRIENDEN - LIEFDE :graag in gezelschap van vrouwen, maar ze mogen niet zagen - mannen zijn dikwijls (te) stoer - vrienden gaan en komen - staat steeds klaar voor vriendenONDERWERPING AAN GEZAG : wetten zijn niet altijd makkelijk na te leven, maar doet zijn best - wil eigen gang gaan, zichzelf kunnen zijn - vechten is soms een noodzaak

Conclusie Denkstoornissen: Afwezig Differentiatie ik-ander: Aanwezig Integratie goed-slecht: Afwezig Objectrelationeel functioneren: Beperkt BORDERLINE STRUCTUUR

Predictie Gevaar van Impulsiviteit zeker onder invloed van drugs Zeker wanneer hij zich bedreigd voelt Gevaar van Negatieve Identificatie figuren Invloed van drugvrienden Gebrek aan vertrouwensfiguren (in de steek gelaten door basale vertrouwensfiguren=ouders) Therapie??? (vertrouwen??) Praktische begeleiding (woonst, werk, sociaal netwerk) zodat vertrouwen in hulpverlening kan groeien

3.5 Argumentatie en Integratie STAP 19: Bouw een argumentatie uit waarom je bepaalde hypothesen aanhoudt, verwerpt of wijzigt in nieuwe hypothesen Stap 19.1 Kan je de gestelde hypothesen aanhouden of moet je ze verwerpen? Gebruik disconfirmerende strategien waarbij er nadruk ligt op het weerleggen van uw hypothesen i.p.v. op confirmatie Stap 19.2 Wat brengt het geheel van resultaten aan ten aanzien van de problematiek van de clint

4. VERSLAGVOERING

STAP 20: Indien gewenst, doe een mondelinge rapportering aan de aanvragerSTAP 21: Maak een schriftelijk rapport voor de aanvrager

Schriftelijke verslagvoering heeft 2 functies Bieden van het verslag van de bevindingen Weergeven van de resultaten op zon manier dat er ten allen tijde hiernaar teruggegrepen kan worden Bij verslagvoering zal er altijd spanning zijn tussen een vraagstellingsrelevant antwoord (functie 1) en testgericht antwoord (functie 2) structuur van het verslag Gegevens die de clint en het onderzoek situeren Clintgegevens Gegevens over de onderzoeker Beschrijving van de aanvraag Kadering van de aanvraag vanuit het concrete gedrag van de clint en vanuit de gegevens over de clint Weergave en beargumentering van de vraagstellingen Aangeven en beargumenteren waarom welke toetsingsmiddelen werden gebruikt Weergave van de testresultaten (afhankelijk aan wie het verslag is gericht) Beantwoording van de vraagstelling Conclusies + aangeven welke vragen onbeantwoord bleven op basis van het onderzoek Aangewezen om duidelijk aan te geven Vanuit welke bronnen de gegevens komen wat het mogelijk maakt om discrepanties weergegeven en gesitueerd worden Discrepanties tussen zelfrapportage en oordeel van anderen Discrepanties tussen zelfrapportage en projectieve gegevens Wat controleerbare gegevens zijn en wat interpretaties zijn Wat met grotere en wat met minder grote stelligheid vastgesteld kan worden Bij de beantwoording van de vraagstelling moet er een heldere beargumentering opgebouwd worden die zowel de argumenten pro als contra aangeeft, wat op zijn beurt leidt tot een discussie en waaruit conclusies getrokken kunnen worden

STAP 22: Rapporteer de onderzoeksbevindingen aan de clint de clint heeft om ethische redenen recht op informatie Voor het onderzoek: informatie over het doel, de inhoud en de wijze van rapporteren en over de modaliteiten van het honorarium Tijdens het onderzoek: vragen van de clint dienen zoveel mogelijk beantwoord te worden zonder dat dit de gang van zaken verstoort Na afloop van het onderzoek: recht op informatie over de bevindingen met de mogelijkheid tot inzage van het dossier en de schriftelijke rapporten, tenzij dit de clint nadeel zou opleveren Dit vereist dat de informatie die aan de clint meegedeeld wordt, aangepast is aan de noden van de clint Deel de resultaten mee op het niveau en in de taal van de clint Begin met die elementen die aansluiten bij de eigen ervaringen van de clint Leid de clint dan langzaam binnen in de denklijnen van de onderzoeker Probeer steeds bruggen te leggen tussen de bevindingen van het onderzoek en wat de clint hiermee kan doen in de hulpverlening Laat mogelijkheden tot kritiek en/of aanvullingen open

STAP 23: Bewerk je dossier tot een ordelijk geheel

Hoofdstuk IV - Onderkenning van het probleem

Inleiding Bij onderkenning probeert de diagnosticus zicht te krijgen op het probleem van de clint of het clintsysteem Inventarisatie en beschrijving van het probleemgedrag Ordening en categorisering van het probleemgedrag in disfunctionele clusters of stoornissen Inschatting van de ernst van het probleemgedrag Maar hij heeft ook oog voor de mogelijkheden en de adequaat functionerende gedragingen van de clint Classificatie (normgericht - vs. Diagnostische formulering (persoonsgericht) Normgericht - Kan gebeuren volgens het alles of niets principe of volgens het meer of minder principe Persoonsgericht - Kan goed aangewend worden in de exploratieve fase, maar zodra we op grond hiervan hypothesen opgesteld hebben, zullen we deze in hoofdzaak toetsen door gebruik te maken van test die steunen op dimensionele categorien

1.1 Wat behoort tot de onderkenning Duidelijk onderscheid maken tussen Onderkenning: het bepalen van wat er juist aan de hand is Nadruk op het bepalen van het probleemgedrag van de clint Eerste grondvraag in het diagnostisch onderzoek Identificatie: vaststellen van iets bij de clint Bepaalt NIET tot welke grondvraag het behoort, bij elke grondvraag moet er gedentificeerd worden Bij onderkenning gaat men op zoek naar wat de clint zelf of zijn omgeving als probleem beschouwt en wat zich uit in de klachten bij de clint en bepalen we welke pathologie de clint heeft Vertrekt zeer duidelijk van gedentificeerde patint Zonder deze optie wordt verklaren moeilijk

1.2 Onderkenning van As I en As II stoornissen In de DSM-IV wordt er een onderscheid gemaakt tussen Klinische Syndromen (As I) Persoonlijkheidsstoornissen (As II)

1.2.1 Wat is een persoonlijkheidsstoornis DSM-IV (As II ) 3 criteria De aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidstrekken Een langdurige verstoring of onvoldoende tot stand komen van wederzijdse interpersoonlijke relaties (sociaal en/of beroepsmatig functioneren) Een langdurig bestaand subjectief lijden bij betrokkenen en/of zijn omgeving Persoonlijkheidsstoornissen zijn nog gedefinieerd op Observationeel niveau: begrippen die op rechtstreekse observatie betrokken zijn Empirisch niveau: samenvattende termen uit observatie, maar die nog hun directe betrokkenheid op de waarneembare wereld behouden Daarom wordt dit ook nog descriptieve diagnose genoemd, wat onderscheiden moet worden van de structurele diagnose1.2.2 onderscheid As I en As II

Chronisch: stabiele patronen van interageren Pervasief: uit zich op alle gebieden Egosyntoon: patint erkent problemen niet, vermits kenmerken al zolang mee gaan ( eigen aan persoon) Diagnose op as I heeft geen effect/ gevolgen voor diagnose op as II

1.2.2 Relatie As I en As II Kwetsbaarheidshypothese Persoonlijkheidsstoornissen vormen bodem waarop o.i.v. ingrijpende levensgebeurtenissen specifieke psychiatrische symptoomstoornissen ontwikkelen Coninuteitshypothese Persoonlijkheidsstoornissen zijn vroege uitdrukking van een zich langzaam ontwikkelende As I stoornis (die het klinisch niveau nog niet bereikt heeft) Complicatiehypothese Persoonlijkheidsstoornissen zijn het gevolg van (een) eerder doorgemaakte As I stoornis(sen) Psychoplastyhypothese Persoonlijkheidsstoornissen geven aan een gelijktijdig aanwezige As I stoornis een specifieke kleuring die zich kan manifesteren in Specifieke fenomenologische kenmerken Specifieke verloopskenmerken Specifieke problemen tijdens de behandelingn Orthogonaliteitshypothese Persoonlijkheidsstoornissen staan volledig los van As I stoornissen en moeten gezien worden als aparte nosologische entiteiten Weinig evidentie voor orthogonaliteitshypothese Vooral evidentie voor kwetsbaarheid- of continuteits hypothetese ( wat er enigszins voor pleit dat persoonlijkheidsstoornissen gebruikt kunnen worden als verklaring voor symptoomstoornissen

1.2.3 Classificatie van PS DSM-IV (As II) De DSM kent 10 categorien om persoonlijkheidsstoornissen in te delen. Ze zijn nauwkeurig omschreven, maar empirische evidentie voor dit categoriale systeem is nog niet duidelijk Wel enige evidentie voor het beschrijven van 3 clusters Cluster A, excentriek- vreemd Moeilijk te volgen, moeilijk doorleeft contact Beleven buitenwereld als vijandig/ bedreigendbevreemding Niet geneigd veel contact te zoeken Paranode: wantrouwen Buitenwereld is uit op eigen gewin, willen hen kwaad aandoen Zeer op hun hoede ( anderen in het ook houden vanop veilige plaats) Schizode: isolement, afstandelijkheid Gebrek aan interesse in sociale contacten Schizotypaal: zonderlinge denkpatronen Doet denken aan psychotisch beeld (as I) maar gaat niet gepaard met angst/ lijden Cluster B: dramatisch- emotioneel- impulsief Opvallend instabiel op verschillende gebieden (emotieregulatie, impulscontrole, relatievorming, zelfbeeld) Draagt ontregeling over op buitenwereld; buitenwereld heeft ongelijk Omgeving ondervindt dikwijls zeer veel hinder Wekken onbegrip/ onmacht op Antisociaal: egosme, impulsief Eigen behoeften najagen zonder rekening te houden met anderen Vaker bij mannen Borderline: crisis, intern conflict Hoge emotionele nood Agressie vertrekt vanuit eigen emotioneel lijden en wordt geuit naar zichzelf of anderen Vaker bij vrouwen Theatraal: aandacht zoekend, veel gevoel voor drama Zee onzeker, behoefte aan bevestiging Vaker bij vrouwen Narcistisch: ijdelheid, zelfingenomenheid Uit op status (superieure positie tov anderen) MAAR heeft anderen ook nodig om bevestiging te krijgen Vaker bij mannen Cluster C: angstig- onzekerheid Geeft buitenwereld altijd gelijk Roept medelijden en behulpzaamheid op ( afhankelijk van persoonlijkheid clinicus) Ontwijkend/ vermijdend: schaamte, interpersoonlijke faalangst Gereserveerd Grote behoefte aan sociale nabijheid maar durft geen contact te zoeken uit schaamte Afhankelijk: hulpeloosheid, onderdanigheid Vastklampen aan personen waarvan clint denkt dat ze het beter kunnen/ weten Gebrek aan zelfinitiatief vicieuze cirkel

Obsessief- compulsief: controle en perfectie Plichtsbewust !! obsessieve- compulsieve stoornis ( AS I) Persoonlijkheidsstoornis NAO Atypisch/ gemengd Depressief Pessimistisch, fatalistisch, melancholisch, disfoor, piekeren Habitueel heel leven lang een zwartkijker Passief- agressief Voelt zich pechvogel, niet begrepen, niet geapprecieerd, Verbitterde levenshouding, snel gerriteerd, slechtgeluimd

Personality Disorders in DSM-5 A.E. Skodol (2012)www.dsm5.org

Revised General Criteria for Personality Disorder

A. Levels of personality functioning

B. Pathological trait domains/facets

Six Prototypic Personality Disorder Types In addition, patients would be assessed on how much they match each of six prototypic personality disorder types: antisocial/psychopathic, avoidant, borderline, narcissistic, obsessive-compulsive, and schizotypal with their criteria being derived directly from the dimensional personality trait domains.

Narcissistic Personality Disorder

1.2.3 Classificatie van PS Millon

Inhoudelijk gaan persoonlijkheidsstoornissen terug op drie basisdimensies Plezier vs. Pijn (aard van bekrachtiging) Hoe men beoogt comfort te maximaliseren en pijn te minimaliseren Onthechte positie Volledig ontbreken van capaciteit om levensgebeurtenissen als plezierig of pijnlijk te ervaren OF slecht 1 positie (pijn) is dominant

Discordante positie Normale verhoudingen zijn verward/ omgekeerd (wat aversief is, wordt als lustvol beleefd en omgekeerd) Anderen vs. Zelf (bron van bekrachtiging) Afhankelijk (ander is bron van bekrachtiging) Onafhankelijk (eigen persoon is bron van bekrachtiging) Ambivalente ( conflict tot wie (anderen of zichzelf) men zich gaat richten als bron van bekrachtiging Actief vs. Passief (coping) Actieve positie Initiatief nemen in het vorm geven aan of wijzigen van levensgebeurtenissen Passieve positie Afwachten of reacties zijn op omstandigheden en zich aanpassen Deze 3 dimensies geven tien basistypen ( zie kader Blz. 87) Daarnaast zijn er 3 disfunctionele varianten die een ernstige pathologie vertonen met sociale aanpassingsproblemen en frequente psychotische episodes Zie kader blz. 87

1.2.3 Classificatie van PS Benjamin

Benjamin gaat in haar beschrijving van persoonlijkheidsstoornissen vooral uit van een interpersoonlijk model en geeft naast de interpersoonlijke trekken vooral weer1. Hoe de vroege interacties en sociale leerervaringen met significante anderen waren2. Hoe via internalisering van deze interacties het huidig patroon van gedrag, behoefte en perceptie benvloed wordt3. Hoe door identificatie met deze significante anderen het zelfbeeld gevormd is2. Instrumentarium bruikbaar bij onderkenning2.1 Exploratie op onderkenningsniveau Voor de exploratie op onderkenningsniveau is het interview en observatie tijdens aanmeldingsfase reeds een belangrijke bron Na het doornemen van literatuur is er vaak bijkomende exploratie nodig van elementen die in eerste kennismakingsinterview over het hoofd gezien werden Marholin en Bijou: 4 typen disfunctioneel gedrag Gedragstekorten: niet/ te weinig uitrusting of vaardigheid om een gedrag te stellen, behandeling zal hier een aanleren zijn Gedragsexcessen : gedrag is aanwezig, maar wordt te veel/ te lang/ te intens gesteld. Behandeling zal afleren zijn Teruggetrokken gedrag: gedrag is aanwezig, maar de situaties waarin dit gedrag gesteld moete worden, worden vermeden. Behandeling zal bestaan in het belonen van het te stellen gedrag Onaangepast gedrag: gedrag is aanwezig, maar komt voor op niet- geigende momenten of situaties. Behandeling zal hier zijn geigende situaties te leren discrimineren

2.2 Toetsen op onderkenningsniveau2.2.1 Klachten en symptomenAlgemene instrumenten (kinderen/volwassenen)Specifieke instrumenten (kinderen/volwassenen)2.2.2 PersoonlijkheidsstoornissenAlgemene instrumenten (kinderen/volwassenen)Specifieke instrumenten (kinderen/volwassenen)

Hoofdstuk V: verklaring van het probleem

Inleiding Bij predictie naar toekomst kijken, bij verklaring naar verleden kijken of naar hoe het verleden zich toont in het heden Problemen ontwikkelen zich meestal procesmatig waarbij een wisselwerking van op elkaar betrokken factoren ( lineair causaal) samen het probleem veroorzaken en/ of in stand houden, mede afhankelijk van de eigenheid van het individu ( algemeen geldigheid)

Verklaring is een antwoord op het WAAROM van een probleem en bevat drie elementen Het probleem of deelprobleem dat men wil verklaren En of meerdere condities die het optreden van het probleem verklaren De relatie tussen beide in termen van omdat of doordat

Meerdere typen verklaringen Locus Persoonsgerichte verklaringen: verklaringsfactor is eigen aan persoon Situatiegerichte verklaringen: verklaringsfactor in context Graad van controle Drukt uit in welke mate het gedrag echt gedetermineerd wordt door de verklaringsfactor Oorzaak verwijst naar voorafgaande condities die het gedrag echt determineren of controleren (verklaren) Reden verwijst naar een intentionele keuze die het gedrag begrijpbaar maakt (begrijpen) Bv. Uit boom vallen: oorzaak (zwaartekracht) en reden (roekeloosheid) Tijdslokalisatie Synchrone verklaringscondities: vallen in de tijd samen met het te verklaren gedrag Diachrone verklaringscondities: verklaringscondities liggen in het verleden Effect op het gedrag Inducerende condities: staan in voor het ontstaan van het gedrag (vaak moeilijk terug te vinden) Continuerende condities: houden het gedrag in stand Het is belangrijk dat de verklaring in de wetenschapstheoretische zin legitiem moet zijn Verklaringen - gedragswetenschappelijk legitiem genetische, evolutionaire, ontwikkelings-, omgevings-, neurofysiologische en gemengde verklaringen Verklaringen (Nog) niet wetenschappelijk: geven reden aan, maar geen oorzaak Teleologische verklaringen Verklaringen op grond van doelgerichtheid of intentionaliteit Kunnen legitiem worden als ze zelf van een verklaring voorzien worden Mentalistische verklaringen Bv. J heeft potentiestoornissen omdat zijn super ego seksuele impulsen verdrong Verklaringen - Niet wetenschappelijk Tautologische verklaringen Bv. Hij doet iets, omdat hij de vaardigheid heeft om dat te doen Metaforische verklaringen Bv. Hij is depressief omdat zijn mentale accu leeg is

Stappen bij verklaringsonderzoek: oplossen volgens empirische cyclus (hypothese- exploratie- identificatie) Exploratie van verklaringsfactoren Aanmeldingsfase (analyse aanvraag en/of hulpvraag) Poging aan te geven hoe ze in verklaringsketen geplaats kunnen worden Inducerende of continuerende factoren? Verklaringsfactoren kunnen Probleemclusters zijn (bijv. depressie) Anderen factoren zijn (bijv. gezinscontext) Identificeren van verklaringsfactoren Wanneer de verklaringsfactoren geen probleemclusters zijn, dan dient er voor de opgestelde verklaringsfactoren eerst nagegaan worden of ze reel aanwezig zijn / waren Kunnen we effectief spreken van omdat of doordat regel? Niet voldoende te bepalen of mogelijke verklaringsfactoren aanwezig zijn, maar er moet ook nagegaan worden of daardoor het probleemgedrag verklaard kan worden Steunt eerder op argumentatie dan toetsing Therapie (experimentele single case design =toets)

1. een algemeen schema voor verklaring van klachten

bovenaan: in verleden gesitueerd (moeilijk te veranderen) onderaan: huidige gedragingen geeft zicht op dynamiek van probleemCopingstijlen geven aanknopingspunt bij behandeling. Symptomen in hier en nu vaak uiting falende coping Welk gedrag is te veel/ te weinig!!!

1.1 beschrijving probleem/ ziekteproces uitgaande van situationele factoren Het proces vangt aan met psychosociale stimuli = aanpassingen vereisende gebeurtenissen/ problematische levensomstandigheden Deze stimuli worden door het individu op een bepaalde manier gepercipieerd Situatie wordt gevalueerd op bedreigende/ positieve gevolgen welke betrekking kunnen hebben op Het al of niet kunnen realiseren van belangrijk geachte doelen/ plannen van de betrokkene Het al of niet aangetast zijn van het zelfbeeld Wordt de gebeurtenis als schadelijk, bedreigend of als een uiting ervaren of is de problematische situatie erg frustrerend dan treedt arousal op Kan zich psychologisch of fysiologisch uiten Arousal kan rechtstreeks als klacht ervaren worden of wordt pas manifest na verloop van tijd wanneer De arousal een bepaalde intensiteit te boven is gegaan Er een cumulatie van reacties heeft plaatsgevonden Deze arousal en zijn reacties kunnen uiteindelijk op fysiologisch of psychologisch niveau veranderingen teweegbrengen in het functioneren, wat aanleiding geeft tot chronische of acute klachten/ stoornissen ! dit proces verloopt niet zo rechtlijnig als hier geschetst In de praktijk blijkt dat mensen een zelfde gebeurtenis verschillend waarnemen

1.2 uitgaande van persoonsvariabelenVanuit een gegeven biologische constitutie en milieu- invloeden via opvoeding heeft ieder individu door bepaalde leerervaringen een conglomeraat van persoonlijkheidskenmerken en gedragsstijlen ontwikkeld. Het is dit complex dat zich uit in het coping- gedrag (belangrijke moderatorvariabele in het proces dat leidt tot gezond blijven/ ziek worden) Instrumentele responsen: strategien gericht op stimulus Acties ondernemen om het bedreigende karakter van de stimuli te reduceren/ elimineren door de situatie te veranderen of uit de weg te gaan Vaak laag bij psychische problematieken Bv. Vermijding is instrumenteel maar niet goed voor patint Intrapsychische responsen: strategien gericht op de perceptie en evaluatie Reacties waarbij het bedreigende karakter van de situatie door intrapsychische processen gewijzigd wordt zonder dat er instrumenteel op de situatie ingewerkt wordt Palliatieve responsen: strategien direct gericht op de ondervonden arousal De condities van de arousal blijven ongewijzigd maar de arousal wordt tijdelijk benvloed (bv. Roken, drinken,) Afhankelijk van de aard en de interpretatie van een gebeurtenis zal men een of andere strategie toepassen, maar op grond van zijn leerervaringen is het aannemelijk dat er een voorkeur is voor een bepaalde coping strategie= coping stijl. Ondanks de coping stijlen zullen er binnen een individu verschillen zijn naar gelang de contextuele gegevens Centraal binnen dit model is het nagaan van Evaluatie van psychosociale stimuli Coping strategien Persoonlijkheid en temperament 2. psychodynamische verklaring2.1 situering Ruime theoretische achtergrond vereist Kennis van de persoonlijkheids- en psychopathologietheorie om gegevens te kaderen Psychoanalyse heeft verschillende meta- psychologische gezichtspunten Topisch: onbewust vs. Bewust Structureel: grondstructuur persoonlijkheid ( Es, Ich, Uber- ich) Dynamisch: interactie tussen structurele componenten en buitenwereld Genetisch: ontwikkelingsfase persoonlijkheid Economisch: relatieve kracht van driftimpulsen en afweer Adaptief: rol van het Ich in relatie met omgeving Grondige kennis van de therapietheorie om te weten hoe men het best gegevens verzamelt Vrije associatie Relatie met therapeut en clint met 2 aspecten Werkrelatie: emotionele band tussen therapeut en clint en het wederzijds akkoord over doelstellingen en taken Overdracht: aspecten in de relatie tussen clint en therapeut die overgedragen herhalingen uit cruciale relaties zijn Weerstand: verschijnselen die erop wijzen dat clint zich verzet tegen de bewuste wens om te veranderen Therapeutische regels Spiegelregel: analist moet als een spiegel zijn zodat de clint op de therapeut kan projecteren Onthoudingsregel: de analist moet er zich van onthouden in te gaan op driftmatige verlangens van de clint Grondige kennis van specifieke klinisch diagnostische methoden (Projectieve technieken) Grondige kennis van hoe interpreteren of hoe betekenissen in het materiaal ontdekken (hermeneutische methode)

2.2 structurele diagnostiek2.2.1 theorie Descriptieve psychopathologie (draaglast) As I: klachten en symptomen van de patint As II: Pathologische relaties en persoonlijkheidstrekken Structurele psychopathologie (draagkracht) Onvolkomenheden in de persoonlijkheid Structurele deficinties: Gaat uit van klinisch waarneembare fenomenen, maar voegt er specifieke door theorie benvloede bewerking aan toe Gebaseerd op Geconstrueerde concepten (bijv. afweermechanismen) Intervenirende termen (bijv. IK) Volgens structurele diagnostici brengt deze diagnostiek: Inzicht in de onoverzichtelijke chaos van symptomen en toont ze de grondstructuur van wat er aan de hand is = verklaring Helderheid bij de indicatiestelling .Theorie: Freud Es (driften), Ich (bemidelaar), ber- Ich (geweten) Intrapsychische conflicten leiden tot afweer en eventueel regressie (conflict- afweer-regressie model) Ontwikkelingsfasen Oraal: wereld verkennen via mond Anaal: zindelijkheidstraining controle vs. Controle loslaten Fallisch: jongens vs. Meisjes (penisnijd) Genitaal: oedipale driehoek Theorie: Objectrelatietheorien Legt zich vooral toe op hoe de relatie tussen individu en belangrijke personen zich ontwikkeld en hoe deze vroege relaties van betekenis worden voor het zelfbeeld Zelf- en objectbeelden/presentaties Zelfbeeld: de perceptie van de persoon van zichzelf in interactie met anderen Objectbeeld: gefantaseerde interactie in ons van significante anderen De daarbij behorende affectieve toestanden (goed=behoeftebevrediging, slecht=frustratie)

3 belangrijke stadia in de ontwikkeling van zelf- en objectrelaties Fase 1: Geen onderscheid tussen zichzelf en omgeving Zelfobjecten Geleidelijk aan gaat het kind de plezierige zelf objecten internaliseren, en de onplezierige in de buitenwereld plaatsen Paranode psychoseprojectie Fase 2: Onderscheid tussen zichzelf en omgeving, ontwikkeling realiteitstoetsing Zelf- en objecten worden gedifferentieerd maar ze behouden hun all-good of all-bad karakter Moeder is de bovenste beste of ze deugt nergens voor Kind is verrukt over zichzelf of ze voelt zich waardeloos Gevaar: splitting Fase 3: Onderscheid tussen zichzelf en omgeving en wisselende beelden van zichzelf en omgeving leren integreren Ambivalentie verdragen (goede en slechte zelf- en objectbeelden aanwezig kunnen laten zijn in n persoon) Stabiliteit van zelfgevoel en objectrelaties (objectconstantie)

Evolutie in de objectrelaties geeft 2 taken aan die het vroege kind moet waarmaken en die van essentieel belang zijn voor de grondstructuur van zijn persoonlijkheid Het differentiren tussen zelf- en objectbeelden of representaties Faalt bij psychotische patinten wat leidt tot Identiteitsfragmentatie Wanen en hallucinaties Een integratie tussen libidinale (goede) en agressief bepaalde (slechte) zelf- en objectbeelden Faalt bij borderline patinten door overwicht van slechte objectbeelden (agressie). Om zich te verdedigen blijven ze splitsen, wat zich uit in primitieve afweermechanismen Splitsing Projectieve identificatie Primitieve idealisatie Ontkenning

Theorie: Zelfpsychologie Benadrukt hoe een extern object er zorg voor kan dragen dat het zelfgevoel en de zelf cohesie in tact blijft Zeer sterke nadruk op omgevingsinvloeden Geboorte: geen zelfgevoel, aangewezen op omgeving voor gevoel van continuteit en veiligheid Door onvermijdelijke frustraties in behoeftebevrediging komt er een einde aan de primair narcistische fase en dringt het besef op van wat ik en niet ik is Om zijn narcistisch evenwicht te herwinnen schept het kind 2 innerlijke beelden Grandioze zelfbeeld ( kind als almachtig en volkomen) Gedealiseerd ouderbeeld (ideale almachtige ouder) Dit vormt de basis van nucleair zelf, dat in de loop van tweede levensjaar ontstaan Om dit verder te laten ontwikkelen tot een volwassen zelf, heeft het kind zelf objecten nodig (= objecten die als deel van eigen persoon ervaren worden) Voor ontwikkeling van grandioze zelfbeeld is een spiegelend zelfobject nodig dat het gevoel van kracht en grootsheid van het kind bevestigd Voor de ontwikkeling van het gedealiseerde ouderbeeld is het nodig dat een van de ouders zich beschikbaar stelt als ideaal ouderbeeld Grandioze zelfbeeld wordt omgezet in gezonde ambities Gedealiseerde ouderbeeld wordt omgezet in realistische normen en idealen Als grandioze zelf of gedealiseerde ouderimago blijft bestaan, spreken we van pathologisch zelf ipv cohesie zelf

2.2.2 basisstructuren van de persoonlijkheid 3 brede basisstructuren : neurotisch, Borderline, psychotisch Kernberg vindt dat ze van elkaar onderscheiden kunnen worden op grond van Mate van integratie van het ik Goede integratie vs. Slechte integratie Objectrelaties Stabiel vs. wisselend Karakter Impulsen afwerend vs. Doordrongen van impulsen ber ich Realistisch vs. Niet gentegreerd/ realistisch Het driftleven Genitale seksuele strevingen vs. Condensatie van genitale seksuele driften en pregenitale agressie

Samenvattende indeling van de 3 pathologische kernorganisaties van de persoonlijkheid die te bepalen zijn door 3 deficinte kenmerken van het ik

Identiteitsdiffusie Identiteitsintegratie: Vermogen om tegenstrijdige aspecten in relatie tot n persoon te ervaren Identiteitsdiffusie: Niet of slecht gentegreerd en wisselend concept van zichzelf en van de anderen(all good of all bad) Primitieve afweer Primitieve afweer: splitting, projectie, Rijpere afweer: verdringing, rationalisatie, ontkenning, reactieformatie Gebrek aan realiteitstoetsing Gebrek aan onderscheid kunnen maken tussen binnen- en buitenwereld MacWilliams (1994): uitgebreide beschrijving van neurotische, borderline en psychotische persoonlijkheidsstructuur (zie blz. 119 t.e.m blz. 121)

2.2.3 metingen2.2.3.1 interviews Bijvoorbeeld het Structureel Interview van Kernberg2.2.3.2 projectieve testsBijvoorbeeld Rorschach2.2.3.3 objectieve tests Karakters op grond van psychoseksuele theorie van Freud Uitgangspunt: de fixatie aan een bepaalde genetische fase heeft bepaalde karakteristieke persoonlijkheidspatronen tot gevolg Bijvoorbeeld: Dynamic Personality Inventory Afweermechanismen Bijvoorbeeld: Defense Style Questionnaire Ihlevich en Gleser: overkoepelend model dat coping en defensie begrip aan elkaar koppelt. Ze stellen dat er 3 wegen zijn om te antwoorden op ervaren bedreiging Probleemoplossend gedrag Doel: rechtsreeks invloed te hebben op gepercipieerde bedreiging Verandering in zichzelf of verandering van situatie Copingstrategien Geen rechtstreekse impact op bedreiging, oefenen invloed uit op onze stemming, motivatie en de inspanning die we zullen leveren om oplossingen te vinden Doelstellingen aanpassen Beter wapenen tegen de bedreigingen Inspanningen verhogen Oplossingen uitstellen tot een meer geschikt tijdstip Defensiemechanismen Onrechtstreeks. We creren hierdoor de illusie van controle over de bedreiging door de realiteit te vervormen De mate waarin deze wegen adaptief zijn of niet , hangt af van de context en van de flexibiliteit waarmee men deze wegen kan gebruiken Coping en defensie zijn vooral middelen om te gebruiken wanneer probleemoplossend gedrag faalt Vaillant: biedt een taxonomie van defensiemechanismen, georganiseerd naar ernst pathologie/ mate van aangepastheid Mature afweer Neurotische afweer Immature afweer Defensiemechanismen Verdringing: een angstaanjagende impuls wordt samen met de gedachten, fantasien, gevoelens en herinneringen die ermee verbonden zijn, helemaal uit het bewustzijn gebannen en vergeten of althans niet bewust beleefd, met als bedoeling het IK te beschermen tegen bedreiging en gevaar Klinische uiting: amnesie, symptomatisch vergeten, vage angstaanvallen, tip of the tongue Verschuiving: ontoelaatbare impuls wordt verschoven en vervolgens verbonden met een extern object/ situatie die meer acceptabel is Nieuwe object/ situatie heeft vaak een symbolisch of ander aanknopingspunt met het oorspronkelijk object Reactievorming: ongeoorloofde wens/ impuls wordt omgezet in zijn tegenovergestelde impuls Kracht van oorspronkelijke impuls komt overeen met de intensiteit van de reactievorming Isolatie van affect: de gevoelsmatige inhoud van een voorstelling wordt verdrongen en gesoleerd, ondanks het feit dat de handeling of impuls als dusdanig bewust kan blijven Cognitieve inhoud wordt niet afgeweerd, enkel de affectieve Kan als faling verdringing beschouwd worden Intellectualisering: pijnlijke en gevoelsmatig ernstige gebeurtenissen kunnen alleen in technische termen besproken worden Projectie: een onbewuste impuls of voorstelling die inacceptabel is, wordt toegeschreven aan een ander object Zo moet mn zelf geen verantwoordelijkheid te dragen voor de gevoelens die voorstelling opwekt Rationalisatie: irrationeel gedrag, dat zijn oorsprong vindt in onaanvaardbare onbewuste impulsen of in de verdedigingsoperaties ten aanzien van dergelijke impulsen, wordt gemotiveerd met behulp van logische en geloofwaardige verklaringen Splijting: een confrontatie tussen twee sterke tegengestelde impulsen wordt vermeden door een splitsing van deze aspecten binnen het ik Omniopetentie vs. Devaluatie: men alterneert tussen het streven naar een opeisende, vastklampende relatie met een gedealiseerd magisch object op 1 moment en het devalueren van dat object vanuit een eigen gevoel van omniopotentie op een ander moment Projectieve identificatie: onaanvaardbare impuls wordt afgeweerd en geprojecteerd. Daarna identificeert men zich met deze projectie waardoor men voeling blijft behouden met het stuk van zichzelf dat men bij de ander geplaatst heeft Beheersing van eigen impuls Controle houden over de ander Bescherming van zichzelf tegen eigen projectie De angst die door bedreigende impuls opgeroepen werd, blijft bestaan Ontkenning: vermijding van bedreigende aspecten van de interne of externe werkelijkheid te zien Regressie: er wordt teruggegrepen naar manieren van psychologisch functioneren die kenmerkend zijn voor vroegere levensperioden, meestal vooral de kinderjaren Identificatie: bij defensief gebruik van identificatie neemt men trekken, kenmerken en kwaliteiten van een in emotioneel opzicht belangrijke persoon over om het conflict ten gevolge van het rele / het symbolische verlies van die persoon of ten gevolge van de angst voor rele of gefantaseerde agressie van die persoon te vermijden of te verminderen Identificatie met agressor: neiging om zicht te identificeren met machtige en gevaarlijke personen Zo voorkomt men in fantasie dat men zelf aan bedreigingen blootgesteld wordt en in plaats daarvan krijgt men een gefantaseerde controle over het object Meting van structurele component van de psychoanalytische theorie Bijvoorbeeld: BORRTI2.3 de psychodynamische formulering van de problematiek Een psychodynamische formulering houdt o.m. in dat men probeert het kernconflict van een persoon aan te duiden dat achter het probleem of de klacht verscholen is (inhoudelijke invulling) Malan: conflictdriehoek vs. Persoonsdriehoek

Conflictdriehoek: stelt dat bepaald gevoel/ impuls angst geeft waartegen men zich moet verdedigen, waardoor dit gevoel/ impuls niet uitgeleefd of getoond kan worden, maar gecamoufleerd tot uiting komt in klachten of problemen. Het conflict is meestal gebonden aan personen waartussen verbindingen bestaan en waardoor ook weer de ouders aan de basis liggen. Globaal kunnen we stellen dat een psychodynamische formulering van de klacht/ problematiek van een clint inhoudt: Steeds herhalend gedragspatroon zichtbaar maken zoals het zich toont tegenover u als onderzoeker in het hier en nu tegenover anderen uit zijn omgeving en tegenover zijn ouders in het verleden Vereist dat men de achterliggende wensen en behoeften dient te interpreteren Testmateriaal CAT TAT Mijn leven als dier (voorzichtig!!!) Interpretatie om de kernconflicten te kaderen in het schema voor de psychosociale ontwikkeling van Ericson. Elke fase kan zich oplossen in een nieuwe uitdaging of kan mislukkenTelkens gaat het over een verdere socialisering van de driften Vertrouwen vs. Wantrouwen Schaamte vs. Twijfel Schuldgevoel vs. Initiatief Minderwaardigheid vs. Vlijt Rolverwarring vs. Identiteit Isolement vs. Intimiteit Stagnatie vs. Generativiteit Wanhoop vs. Integriteit

3. gedrags- en cognitieve verklaring

3.1 situering Uitgangspunt alle niet-aangeboren (probleem)gedrag wordt verworven en in stand gehouden door bepaalde leerprincipes (straf, beloning) in tegenstelling tot andere theorien verwijst probleemgedrag niet alleen naar iets onderliggends in de persoon, maar ook naar situatie-aspecten waarin dit gedrag veroorzaakt en in stand gehouden wordt Mischel Er wordt niet gezocht naar welke eigenschappen een persoon heeft, maar naar wat een persoon in een situatie doet Bandura Menselijk gedrag kan verklaard worden door een aantal met elkaar in relatie staande en elkaar controlerende systemen Externe stimulussituaties Interne informatieverwerkende processen en coderingen Externe responsbekrachtigende feedback procedures

Deze factoren kan men d.m.v. een functionele gedragsanalyse in kaart brengen3.2 functionele gedragsanalyse De FA is de hoeksteen van heel het gedragstherapeutisch proces FA = opstellen van verklaringshypothese = diagnostiek Therapie = toetsing van verklaringshypothese Diagnostiek en therapie zijn nauw met elkaar verweven en vullen mekaar aan Er zijn constant aanpassingen mogelijk in de hypothesen

A. Hoe ziet een functionele gedragsanalyse eruit?

Ter inleiding Klassieke conditionering: S = discriminatieve stimuli, resp. de geconditioneerde stimuli Geconditioneerde stimulus CS ( bel)contiguteitGeconditioneerd gedrag CR (speeksel)Ongeconditioneerde stimulus UCS (voedsel)ongekonditioneerd gedrag OR (speeksel)neutrale prikkel krijgt andere betekenis door samengaan met ongeconditioneerde stimulus Prikkelgeneralisatie: bepaalde prikkels die lijken op de geconditioneerde stimulus kunnen zelfde reactie ontlokken. VOORBEELD: Emotionele en lichamelijke reacties situaties (versnelde hartslag, versnelde bloedstroom, verhoogde waarde van stresshormonen =CR) op bepaalde situaties (klankbeelden, gelaatsuitdrukkingen van ouders, leerkrachten en leeftijdgenoten, locatie van een woord in de zin = CS )zijn aangeleerd na het (herhaaldelijk) samen voorkomen van stottergedragingen (UCS) met deze situaties. Uiteindelijk zullen de situaties op zich de emotionele en lichamelijke responsen uitlokken. In geval van stotteren zijn deze responsen vaak uitingen van angst en afkeer. Na verloop van tijd kan er generalisatie optreden naar gelijkaardige prikkels. Nu ook angst bij telefoon en horen deurbel. Fuctionele gedragsanalyse - SORKC schema:

Alle informatie over het probleemgedrag wordt genventariseerd en ook de factoren die hierop een invloed uitoefenen. Men kan zo leerprocessen aanduiden die het gedrag verklaren.

Stimulus Organisme Respons Contingentie Consequenties.

Een subject kan reageren op een gedachte die bij hem opkomt of op een stimulus (S) uit de omgeving.

De respons (R) of de reactie op de stimulus kan bestaan uit gedrag op motorisch, verbaal, emotioneel en fysiologisch vlak en kan respondent, operant of coverant zijn. CER: emotionele reactie op geconditioneerd proces CAR: geconditioneerd vermijdingsgedrag, gedreven door negatieve bekrachtiging ( werkt vaak slechts tijdelijk) COV: coverte reacties (bv. Denken)

Tussen de stimulus en de respons vinden we het organisme (O). Dit vertegenwoordigt de kenmerken van het individu zelf. Tijdelijke kenmerken zijn bijvoorbeeld de fysiologische toestand van het subject, zoals gespannenheid en vermoeidheid. Meer permanente karakteristieken zijn onder andere iemands leervermogen en zijn persoonlijkheidstrekken. Dus biologische staat van het organisme of cognitieve processen.

Elke respons kent gevolgen. Deze consequenties (C) kunnen positief of negatief zijn. Ze bepalen of de respons opnieuw gaat optreden. +[footnoteRef:3]C+: positieve bekrachtiging = toedienen van positieve prikkel ( speelgoed) toename [3: aanbieden prikkel = + voor C en wegnemen prikkel is voor C]

-C-: negatieve bekrachtiging = wegnemen van negatieve prikkel (stroomstootje) gedrag

+C-: positieve straf = toedienen van negatieve prikkel (strafwerk) afname -C+: negatieve straf = wegnemen van positieve prikkel (speelgoed afnemen) gedrag

De contingentie (K) vertegenwoordigt de relatie tussen de respons en de consequenties en wordt daarom aangeduid met de term bekrachtigingsschema.

VOORBEELDThomas zit te studeren voor een toets van Nederlands. Hij wil graag goede punten halen, want door zijn stotteren heeft hij minder goed gescoord op een presentatie. Hij is dus wat gespannen (O). De telefoon rinkelt (S). Zijn hartslag neemt toe, hij begint te zweten. Moet ik opnemen? Vorige keer moest ik de telefoon opnemen en toen kreeg ik mijn naam niet gezegd. Toen hebben die mensen de telefoon terug opgelegd. Dat gaat nu ook gebeuren. Ik doe alsof ik de telefoon niet hoor, dan zal mama wel naar beneden komen en zelf opnemen (R). Mama komt naar beneden gelopen en neemt de telefoon op. De spanning neemt af (C). Volgende dag rinkelt de telefoon weer. Thomas doet alsof hij zeer verdiept aan het lezen is. Hij weet dat zijn mama wel zal opnemen (K).

B. Hoe komen we tot zon schema R? Probleemgedrag (R) meestal verklaarbaar vanuit meerdere factoren: twee/ drie factoren model [footnoteRef:4]Probleemgedrag (R) kan ontleedt worden in [4: Operante conditionering: S->R leren. Klassieke conditionering: S-> S leren - er is een associatie tussen de UCS en de CS]

CER : Geconditioneerde emotionele reactie of respondent die tot stand komt via klassieke conditionering Hierbij speelt een rol: Contiguteit: koppeling tussen onvoorwaardelijke en voorwaardelijke prikkel, waardoor een voorwaardelijke reactie tot stand komt Processen van cognitieve aard: hoe wordt prikkel gelabeld Prikkelgeneralisatie

CAR: Geconditioneerde vermijdingsgedrag of operant die benvloed wordt door consequente factoren die op het gedrag volgen en uitgebracht worden bij bepaalde discriminatieve stimuli SD R C+

COV: Coverte (niet zichtbare) operant of de cognitieve reactie-elementen (hieronder besproken)

3.3 verklaringen in de cognitieve gedragstherapie

A: Cognitieve herstructureringBasisonderstelling: foutieve denkprocessen bij de clint liggen aan basis van ongepaste emoties/gedragingenRationeel- emotieve therapie (RET) van Ellis ABC schemaAntecedents: feiten en gebeurtenissen die door de clint als zodanig worden waargenomenBeliefs: gedachten en interpretaties die door A opgeroepen worden en die zich meestal uiten onder de vorm van een interne dialoog of zelfspraakConsequenten: gevoelens en reacties die logisch volgen uit deze beliefs Therapie = wijzigen van B component door D-ED: debatteren of betwisten van de irrationele gedachtenE: effect van het debat, namelijk rationele gedachten die dan leiden tot aangepaste gevoelens en gedragingen

Cognitieve therapie (Beck) Het denken loopt fout op vlak van inhoud en op vlak van vorm De verschillende As I en As II syndromen vertonen bepaalde patronen van irrationele of foutieve cognities Inhoudelijke thema s verschillen per As I syndroom Depressie: zelfdevaluatie, negatieve kijk op levenservaring en pessimistische kijk op de toekomst Angst: overwegend gedachten over gevaar Paranoia: gedachten richten zich op bemoeienissen en inbreuken van anderen Obsessie: gedachten richten zich op twijfels Inhoudelijke thema s verschillen per As II syndroom Afhankelijke PS: I am helpless (Behavior: attachment) Narcistische PS: I am special (Behavior: Aggrandizement) Gemeenschappelijke denkpatronen Personalisatie: alles toeschrijven aan zichzelf (vooral het negatieve) Polarisatie: zwart-wit denken Selectieve abstractie: n detail wordt als enorm belangrijk ervaren, los van de globale context Arbitraire inferentie: tot conclusie komen zonder voorafgaande evidentie Overgeneralisatie: n voorval leidt tot een algemene conclusie Therapie: Patint de foutieve denkinhouden/processen laten ontdekken (experiment) Ellis: discussiren Clint wordt aangemoedigd zijn methoden om hypothesen te toetsen, te verbeteren Beck beschreef voor alle persoonlijkheidsstoornissen de typische basisovertuigingen en de onaangepaste strategien van ha