PSYKIATRISK SAMVERKANSPLAN Innehåll sid 1 Sammanfattning................................................................................................. 2

2 Bakgrund ............................................................................................................ 3 3 Syfte..................................................................................................................... 3 4 Mål för samverkansplanering........................................................................... 3

4:1 Målgrupper för samverkan................................................................................... 4 5 Översikt ansvarsgränser runt vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom i Vänersborgs kommun ......................................................... 5

6 Verksamhetsbeskrivningar ............................................................................... 6 6:1 Primärvården i Vänersborg .................................................................................. 66:2 Psykiatriska öppenvården i Vänersborg............................................................... 66:3 Socialtjänsten i Vänersborgs kommun................................................................. 8 7 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering 7:1 Nuläge.................................................................................................................. 9

7:2 Vårdplaneringsprocessen ................................................................................... 10 7:3 Patientens medverkan ........................................................................................ 10 7:4 Samordnad vårdplanering av utskrivningsklara patienter.................................. 10 8 Samordnad vårdplanering mellan socialtjänsten - psykiatriska öppenvården - primärvården ................................................... 11 9 Forum för samverkan primärvården, öppenpsykiatrin och socialtjänsten i Vänersborg ............................................................................. 129:1 Övergripande nivå.............................................................................................. 129:2 Utförarnivå......................................................................................................... 13

9:3 Individuell nivå .................................................................................................. 14 10 Dagens samarbete mellan socialtjänsten - primärvården - psykiatrin .............................................................................. 1410:1 Förslag till förbättringar i samarbetet socialtjänst - psykiatrisk öppenvård - primärvård ................................................................... 14

11 Praktisk samverkan, planering för 2007-2008 ...............................................15 Bilagor 1 Definition........................................................................................................... 172 Socialtjänsten i Vänersborg............................................................................... 203 Precisering av ansvarsgränser för vård av psykiskt sjuka ................................. 23

Källförteckning................................................................................................................ 25

1(25)

1 SAMMANFATTNING Samverkan kan inte enbart bygga på enskilda individers goda vilja. En fungerande samverkan behöver näring i form av en gemensam värdegrund och gemensamma mål. Samverkan förutsätter också en struktur med tydliga ansvarsgränser och roller samt en ändamålsenlig organisation och ett etablerat forum för dialog. Vi behöver gemensamma kunskaper om de behov som finns och som skall ligga till grund för verksamheten. Det räcker inte med en struktur, kunskap och tydliga mål. Det behövs även en process, en samverkansprocess som gör det möjligt att åstadkomma kontinuerliga kvalitetsförbättringar av samarbetet mellan primärvården, öppenpsykiatrin och socialtjänsten i Vänersborg. Vid genomgång av verksamheterna har vi funnit att flera samverkansformer redan finns. Vi har använt detta som ett utgångsläge för att beskriva det fortsatta samarbetet och fokuserat på respektive organisationsspecifika intresseinriktningar, prioriteringar och uppnådda mål, i stället för att se till respektive organisationers olikheter.

Planen skall bidra till att underlätta och förtydliga det lokala samarbetet. Detta görs dels genom att formerna för samverkan dokumenteras och dels genom att planen innehåller beskrivningar av myndigheternas respektive verksamheter, gemensamma uppdrag samt aktuell information om organisation och ansvarsfördelning. Samverkansplanen är i första hand ett dokument för personal för att främja en helhetssyn och ett förankrat och konkret samarbete kring/med den enskilde individen. Tanken är att dokumentet i sin helhet skall utgöra en förutsättning och en ram för fortsatta kvalitetsförbättringar i samverkansarbetet. Följande personer har deltagit i framtagandet av samverkansdokumentet 2005-2006: Claes Hegen, Primärvården i Vänersborg Lotta Warg, Psykiatriska öppenvården i Vänersborg Sten Nilsson, Socialtjänsten i Vänersborg Kerstin Ihrén-Johansson, socialförv. adm. avd, dokumentationsansvarig

2(25)

2 BAKGRUND Psykiatrireformen som trädde i kraft 1995 har som mål att förbättra livssituationen för personer med psykiska funktionshinder och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället. Reformen omfattar främst personer som bedöms ha långvariga och allvarliga funktionsnedsättningar p.g.a. en psykisk sjukdom och som är i behov av stöd- vård och rehabiliterinsinsatser för att få en bättre livssituation. De åtgärder som föreslogs i propositionen skulle inriktas på att ge ett mer effektivt och samordnat samhällsstöd till målgruppen. Kommunernas ansvar förtydligades när det gällde att planera och samordna de insatser som personer med psykiska funktionshinder behöver. Socialstyrelsens utvärdering av psykiatrireformen 1999 ”Välfärd och valfrihet” visar på stora brister i samverkan både inom och mellan organisationerna. Det ansågs också viktigt, att reformarbetet fortsatte på bred front både lokalt och nationellt. I utvärderingen konstaterades vidare att det behövdes en aktiv, tydligare och sammanhållen tillsyn för att stödja en god verksamhetsutveckling. Socialstyrelsen och länsstyrelsens rapport från 2003 ”Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder” pekar i samma riktning, att behovet av samverkan mellan olika huvudmän inom det psykiatriska verksamhetsområdet är fortsatt stort. Samrådsorganet i Västra Götaland gav 2001 ett uppdrag att, inom vuxenpsykiatrin, förbättra samverkan och förtydliga ansvarsgränserna mellan länssjukvård, primärvård och kommun. I den s.k. ”Vårdöverenskommelsen” 2003-2004 ges uppdraget att ta fram samverkansöverenskommelser mellan öppenvårdspsykiatri, primärvård och kommuner. 3 SYFTE Syftet med samverkansplanen är att främja kvalitet och att ha en helhetssyn på individen och dennes behov. Planen skall bidra till att underlätta och förtydliga det lokala samarbetet. Detta görs dels genom att formerna för samverkan dokumenteras och dels genom att planen innehåller beskrivningar av myndigheternas respektive verksamheter, gemensamma uppdrag samt aktuell information om organisation och ansvarsfördelning, kontaktpersoner m.m. Samverkansplanen är i första hand ett dokument för personal för att främja en helhetssyn och ett förankrat och konkret samarbete kring/med den enskilde individen 4 MÅL FÖR SAMVERKANSPLANERING Målet för en fungerande samverkan är att personer med psykisk ohälsa/funktionshinder eller psykisk sjukdom, som behöver stöd från två eller flera vårdgivare, skall få hjälp från berörda vårdgivare utifrån sina behov. Parternas insatser skall vara koordinerade.

3(25)

4:1 Målgrupper för samverkan I första hand är det individuella behovet som skall vara avgörande för samordnade insatser. Inom följande grupper kan behov föreligga:

• Psykoser inkl. övriga långvarigt psykiskt sjuka (psykiatrireformens målgrupper) samt som undergrupp beakta behovet av stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar

• Psykiskt störda missbrukare

• Demenser • Neuropsykiatri

• Personlighetsstörningar - inkl. gruppen med självskadande ungdomar

Definition över målgrupperna, bilaga 1

4(25)

5 ÖVERSIKT ANSVARSGRÄNSER RUNT VUXNA PERSONER MED PSYKISK OHÄLSA/SJUKDOM I VÄNERSBORGS KOMMUN

Primärvården Akuta bedömningar dygnet runt

Upptäckarroll vid psykisk ohälsa/sjukdom Bedömning av psykiatriskt tvångsvårdbehov

Behandling vid:

Depressioner av lindrig och tillfällig karaktär Ångesttillstånd av lindrig och tillfällig karaktär

Psykosomatiska tillstånd Krisreaktioner

Utmattningsreaktioner

Stöd och rådgivning om psykisk hälsa Basal utredning av demenssjukdomar

Prevention utifrån kunskap om befolkningens hälsa och sjuklighet

Insatser inom BHV/MHV/Ungdomsmottagning

sssss

Kommunen Insatser enligt SoL/LSS Boendestöd/Hemvård

Sysselsättning Hemsjukvård upp till och med ssk-nivå

Insatser för missbrukare Insatser för psykiskt sjuka missbrukare

Psykiatriska öppenvårdenAkuta psykiatriska bedömningar

Bedömning av psykiatrisk tvångsvård

Medicinsk psykiatrisk utredning och

behandling vid: Akuta psykoser

Schizofrena syndrom Svåra personlighetsstörningar Depressioner med suicidrisk

Svårbehandlade ångesttillstånd Ätstörningar

Psykoterapeutisk krisintervention Bipolär sjukdom (manodepressiv sjukdom)

SAMVERKAN

Vårt gemensamma ansvar

Upptäckarroll vid psykisk ohälsa/sjukdom

5(25)

6 VERKSAMHETSBESKRIVNINGAR 6:1 Primärvården i Vänersborg I primärvårdens uppdrag ingår att göra första bedömning och prioritering. Det gäller såväl somatisk sjukdom som psykisk ohälsa och sjukdom, Psykisk ohälsa eller sjukdom som egen sökorsak eller som del i annan ohälsa uppskattas utgöra ca 30-40 % av totala antalet besök i Primärvården. Primärvården har ett uppdrag inom sitt kompetensområde där tidig upptäckt och behandling av de stora diagnosgrupperna ångest, depression, kris, stressrelaterad ohälsa, missbruk, ätstörningar, personlighetsstörningar, neuropsykiatriska störningar, samt äldrerelaterad ohälsa, t.ex. demens, tar de största resurserna i anspråk. Avseende psykisk sjukdom har primärvården ett uppdrag gällande tidig upptäckt, lotsning till specialist och ibland uppföljning i samarbete enligt upprättad vårdplan. Inte minst gäller detta uppföljning, behandling av samtidig somatisk ohälsa. På vårdcentralerna finns läkare med allmänmedicinsk kompetens, kuratorer och /eller psykologer samt sjuksköterskor med viss psykosocial utbildning. 6:2 Psykiatriska öppenvården i Vänersborg Den psykiatriska öppenvården i Vänersborg är en del av psykiatriska kliniken, NU-sjukvården. Psykiatriska kliniken ansvarar för att tillgodose behov av specialistpsykiatrisk vård i form av sluten vård, som bedrives på NÄL och Uddevalla sjukhus samt på en vårdavdelning Heljeröd i Hunnebostrand (f.d. behandlingshem). Kliniken ansvarar även för den rättspsykiatriska vården på Restad Gård. Den öppna psykiatriska vården bedrives vid öppenvårdsmottagningar, dagsjukvårdsenheter samt öppenvårdsenheter för ätstörningar, neuropsykiatriska utredningar samt minnesmottagning. Totalt har kliniken 13 öppenvårdsmottagningar för allmän- och psykosvård, de tre nämnda specialenheterna samt är driftansvarig för tre enheter för arbetslivsinriktad rehabilitering, som bedrives i samverkan, såsom Holmängen i Vänersborg. Psykiatriska öppenvårdens uppdrag och målgrupp Den psykiatriska öppenvården ses som basen i specialistpsykiatrin och målet är att så långt som möjligt kunna ge utredning, vård och behandling i patientens närmiljö. Målgruppen är i första hand personer som har behov av psykiatrisk specialistvård vid exempelvis psykossjukdom, affektiva tillstånd, svår depression, svår personlighetsstörning och svåra ångesttillstånd. Den öppna psykiatrins uppdrag är att

• Utföra utredningar och bedömningar • Erbjuda specialistpsykiatrisk vård i form av akuta och rehabiliterande

insatser individuellt eller i grupp • Underlätta permissioner och möjliggöra tidig utskrivning från sluten vård • Erbjuda vård och behandling för att förebygga behov av eller som

alternativ till sluten vård

6(25)

• Stödja och underlätta för anhöriga • Erbjuda patient- och anhörigutbildning

Psykiatrisk öppenvård bedrivs i Vänersborg i enlighet med det uppdrag som beskrivits ovan. Verksamheten består av öppenvårdsmottagning och dagsjukvård. Den psykiatriska öppenvårdsmottagningen är organiserad i ett psykosteam, ett allmänpsykiatriskt team, ett akutteam och ett beroendeteam samt psykiatrisk sjukgymnastik. I psykosteamet finns specialistpsykiater, sjuksköterskor, skötare, psykolog och kurator. F.n. är ca 140 patienter med psykossjukdom aktuella på mottagningen. Arbetet följer det av kliniken antagna vårdprogrammet för psykosvård. Detta innebär bl.a. hög tillgänglighet för den enskilde patienten i form av utsedd kontaktperson/samordnare och ett tätt samarbete med klinikens sluten-vårdsavdelningar i psykoskedjan samt med den kommunala psykiatrin. I det allmänpsykiatriska teamet finns specialistpsykiater, sjuksköterskor, psykolog, psykoterapeut och kurator. Teamets målgrupp är patienter med personlighetsstörningar, djupa depressioner, svåra ångesttillstånd m.m. Akutteamet består av två sjuksköterskor och en skötare. Teamet arbetar på uppdrag från såväl den egna enheten som den slutna vården, men även från externa vårdgivare och enskilda personer. Man gör akutbedömningar och -insatser, men även kortare uppföljningar av vård- och behandlingsinsatser. Motsvarande insatser kvällar, nätter och helger ges från akutteamet i Trollhättan. Beroendeteamets uppdrag är att göras s.k. ADDIS-kartläggningar av personer med psykiatrisk sjukdom och där misstanke föreligger om samtidigt missbruk. Till begreppet missbruk räknas alkohol- och drogmissbruk samt spelmissbruk. Man bedriver även återfallsprevention i form av gruppbehandling av psykiskt störda missbrukare. Psykiatrisk sjukgymnastik syftar till att ge kunskap om och medvetandegöra sambandet mellan kropp och själ. Behandling sker enskilt eller i grupp, bl.a. kroppsmedvetandeträning, icke-verbala övningar och avspänning. Sjukgymnasten har även ångesthanteringsgrupper. Dagsjukvårdens uppdrag är att bedriva akutvård, utredning/behandling och rehabilitering. Enheten är bemannad med en sjuksköterska, två arbetsterapeuter och tre skötare. Specialistläkare är ansvarig för den vård som bedrivs i dag-sjukvården. Man har även tillgång till psykolog och kurator. Till dagsjukvården kommer patienter, som har behov av mer omfattande/ resurskrävande insatser än vad som kan tillgodoses på öppenvårdsmottagningen. Behandlingen planeras utifrån varje patients individuella behov och sker främst i olika grupper såsom färdighetsträningsgrupp, praktiska rummet, köksgrupp, motionsgrupp m.m. Varje patient har en kontaktperson, som även erbjuder enskilda samtal. Enheten har ett nära samarbete med arbetsrehabiliteringen Holmängen och den kommunala psykiatrin.

7(25)

6:3 Socialtjänsten i Vänersborg Omsorg om funktionshindrade Verkställighet boende Vänersborgs kommun har idag två särskilda boende i Vänersborg där 24 vuxna funktionshindrade bor. Målgruppen är personer med psykiska funktionshinder som behöver tillgång till personal dygnet runt. Aktivitetshus (ej biståndsbedömt) För anpassad sysselsättning finns idag två aktivitetshus där ca 60 personer deltar i verksamheten. Det ena aktivitetshuset är en träffpunkt för gemenskap och aktiviteter. Det andra aktivitetshuset har mer strukturerade och arbetsinriktad verksamhet med konferens och utåtriktade arbetsuppgifter. Stödteam Idag är uppdraget för stödteamet att verkställa beslut om hemvård i ordinärt boende till vuxna personer (18-65 år) med omfattande psykiska funktionshinder. Vård och omsorg Faktiska insatser som kommunen tillhandahåller för målgruppen demens.

• Särskilt boende, 12 platser psykogeriatrik och 104 platser övrig demens • 7 korttidsplatser därav 2 akuta/svikt, 2 korttids och 3 växelvård • 50 platser dagverksamhet • Anhörigstöd • Frivilliginsatser • Närståendebidrag • Demenssjuksköterska och demensterapeut

Hemvård och hemsjukvård Ansvaret för sjukvårdsinsatser omfattar insatser upp t.o.m. sjuksköterskenivå. Personer som behöver insatser bl.a. från läkare och psykolog åvilar regionens hälso- och sjukvård. Individ- och familjeomsorg (IFO) Insatser för missbrukare All missbruksvård har individ - och familjeomsorgen ansvar för. Inom IFO: s verksamhet finns en psykiatrisjuksköterska som ansvarar för drogtestning för hela individ- och familjeomsorgens verksamheter samt för skolorna i kommunen. Det ingår även stödsamtal och vid behov ansvarar psykiatrisjuksköterskan för medicindelning. Det finns en öppen verksamhet, BASEN, där det förekommer både grupp - och individuell aktivitet. Deltagarna skall stärkas i att hitta ett drogfritt levnadssätt. Ett mobilt team av boendestödjare har Marierovägens referensboende som bas.

8(25)

Referensboendet är avsett för människor som är motiverade att bryta sitt missbruk. Boendet kan inte ta emot personer med dubbla diagnoser. Tillsammans med Rädda Barnen och Svenska kyrkan bedrivs gruppverk- samheten KAKTUS för barn till missbrukande föräldrar. Det finns även en verksamhet i projektform, SLUSSEN, som vänder sig till ungdomar som har svårighet att komma i sysselsättning på grund av olika livsproblematik. Behov av stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar sker med individuellt stöd. Faktiska insatser inklusive lagrum med hänvisning till kapitel och paragrafer se bilaga 2. 7 INFORMATIONSÖVERFÖRING OCH

SAMORDNAD VÅRDPLANERING 7:1 Nuläge Lagstiftning avseende informationsöverföring, samordnad vårdplanering och betalningsansvar för utskrivningsklara patienter har samlats i lagen (1990:1 404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Gäller från 2003-07-01 med hänvisning till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. För att trygga enskilda patienters rätt att få en god och säker vård och omsorg krävs i vissa fall samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En grundläggande förutsättning för att denna samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är, att den information som behövs för att planera patientens vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare i samband med att patienten flyttar från en vårdform till en annan. Kommunens betalningsansvar inträder efter det att patienten är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad och justerad. Bedömning av utskrivningsklar patient inom psykiatrin får endast avgöras av läkare med specialistkompetens inom psykiatrin. För psykiatrisk vård inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit kallelse till vårdplanering (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). När det gäller avdelningar inom psykiatriska kliniken som arbetar med utredningar av patienter med demensliknande sjukdomar skall de likställas med de patienter som vårdas på somatisk avdelning. Den öppna psykiatriska specialistvården och/eller primärvården har ansvaret för de läkarinsatser som patienten har behov av efter utskrivningen, där kommunen övertagit ansvaret för patientens socialtjänst och/eller öppen hälso- och sjukvård. Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar ändå om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom regionens slutna hälso- och sjukvård.

9(25)

7:2 Vårdplaneringsprocessen Processen syftar till, att tillsammans med patienten samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Processen består av flera huvudmoment:

• Informationsöverföring till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården

• Bekräftelse (”kvittering”) av mottagen information • Vårdplanering sker på sjukhus. Patienten och i vissa fall närstående bör

närvara vid planeringen. • Vårdplaneringen skall resultera i en vårdplan som skall justeras av berörda

vårdgivare 7:3 Patientens medverkan Hälso- och sjukvården bygger på den förutsättningen att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera erbjudanden om olika insatser. Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens autonomi och integritet respekteras. Patienten skall också, som bl.a. framgår av 2a § HSL och sekretesslagen (1980:100) ha samtyckt till att uppgifter om honom eller henne lämnas ut. Samtycke skall avse det tillfälle då kontakt tas. Samtycket kan lämnas för ett givet tillfälle eller för kontakt som behövs tas framöver. Sekretess hindrar inte att regionen till en kommun lämnar inskrivningsuppgifter med namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i rutinen. I de fall patienten inte själv kan lämna medgivande p.g.a. hans eller hennes psykiska eller somatiska tillstånd kan kontakt tas med närstående för att utröna vad patientens inställning skulle vara. I de fall en uppgift hänför sig till en person som är närstående patienten måste även dennes samtycke inhämtas för att uppgifterna skall få lämnas ut. 7:4 Samordnad vårdplanering av utskrivningsklara patienter Om patienten bedöms behöva sociala och/eller hälso- och sjukvårdinsatser efter utskrivning skall en samordnad vårdplanering inledas. Den samordnade vårdplaneringen syftar till att skapa förutsättningar för att det kommande överförandet till socialtjänsten, psykiatriska öppenvården och/eller primärvården kan ske på ett så smidigt sätt som möjligt och att den enskildes behov av olika insatser kan tillgodoses snarast efter utskrivningen från sjukhuset. Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetenser delta i den samordnade vårdplaneringen. En strävan är att så allsidigt som möjligt belysa behoven och besluta om insatser. Det är viktigt att komma ihåg att en patient oavsett ålder kan ha behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel.

10(25)

Personal som svarar för detta i den öppna hälso- och sjukvården måste i sådana fall delta i den samordnade vårdplaneringen. 8 SAMORDNAD VÅRDPLANERING MELLAN

SOCIALTJÄNSTEN - PSYKIATRISKA ÖPPENVÅRDEN - PRIMÄRVÅRDEN

I dagsläget finns ingen strukturerad plan för vårdplanering av vårdtagare som behandlas eller vistas i den öppna vården. För patienter med psykiska funktionshinder (psykiatrireformens målgrupp) sker en betydande del av insatserna inom den kommunala vård och omsorgen. Med två eller flera vårdgivare är det lätt att vårdtagaren ”bollas mellan olika instanser”. För att uppnå en väl fungerande psykiatrisk verksamhet krävs samverkan och samarbete mellan vuxenpsykiatrin, primärvården, den kommunala vården och övrig socialtjänst . En väl fungerande samverkan och samarbete kännetecknas av att den enskilde inte märker de organisatoriska ansvarsgränserna.

11(25)

9 FORUM FÖR SAMVERKAN PRIMÄRVÅRDEN, ÖPPEN PSYKIATRIN OCH SOCIALTJÄNSTEN I VÄNERSBORG

En beskrivning av de samverkansgrupper som finns idag Övergripande nivå ________________________________________________________ Utförarnivå

Samordnings- förbund Vänersborg- Mellerud

LLG Vänersborg-Mellerud

Vårdsamverkan FyrBoDal styrgrupp

Vårdkedjeprogram Närsjukvårdsgrupp Vänersborg-Trollhättan- Lilla Edet

NPK

PV-grupp

________________________________________________________ Individnivå

Handläggargrupp samverkan Holmängen

OSA samverkansgrupp

9:1 Övergripande nivå Lokal ledningsgrupp (LLG) Vänersborg/Mellerud Gruppen är en samverkansgrupp för fyra myndigheter och ett forum för samverkan. LLG skall tydliggöra och aktivt marknadsföra samverkansfrågor inom berörda myndigheter. LLG: s mål för samverkan är att förebygga utestängning av individer från arbetsmarknaden, kortare sjukskrivningstider, minskade kostnader för sjukpenning, sjukersättning samt försörjningsstöd. I gruppen ingår chefer från arbetsförmedlingen, socialförvaltningen, primärvården, NU -sjukvårdens psykiatri, försäkringskassan samt folkhälsosamordnare. Vårdsamverkan FyrBoDal Vårdsamverkan FyrBoDal är en samverkansorganisation där NU-sjukvården, hälso- och sjukvårdskansliet, primärvården Fyrbodal samt kommunerna i FyrBoDal och Lilla Edet ingår. Organisationen regleras genom ett samverkansavtal, tecknat 2006, där uppdrag, arbetssätt och driftskostnader regleras.

12(25)

NÄL-Primärvård och Kommun NPK är en grupp med förvaltningschefer från kommunerna Vänersborg, Trollhättan samt verksamhetschefer från länssjukvård och primärvård. I gruppen diskuteras övergripande frågor inom samverkan mellan kommunerna och sjukvården. Samordningsförbund Vänersborg - Mellerud Med stöd av lagstiftningen (SFS 2 003:1210) om finansiell samordning bildades i april 2006 ett samordningsförbund Vänersborg - Mellerud med arbetsförmedling, försäkringskassa, primärvården Göta älvdalen och Dalsland, psykiatrin samt kommunerna Vänersborg och Mellerud som intressenter. Samordningsförbundet skall i första hand arbeta med ungdomar 18-29 år och långtidsarbetslösa utomnordiskt födda personer i åldern 30-40 år som är aktuella hos mer än en part. Syftet är att uppnå en effektiv resursanvändning och en bättre service till individer som är i behov av samordnad rehabilitering för att uppnå eller förbättra sin förmåga till förvärvsarbete. 9:2 Utförarnivå Vårdkedjeprogram Vårdkedjeprogram är utarbetat av representanter från samtliga vårdgivare i NU-sjukvårdens upptagningsområde och utgör ett gemensamt dokument i omhändertagandet av patient/vårdtagare med en diagnos eller ett symtom. I programmet finns bl.a. information om riktlinjer för vård och behandling, ansvarsfördelning mellan vårdgivarna och uppgifter om resurs-/kontaktpersoner. Ny kunskap inom bl.a. omvårdnad, rehabilitering och medicin leder till omprövning av ansvarsgränser och behandlingsinsatser. Vad gäller information/kommunikation tillkommer ny teknik, vilket med patient/vårdtagares medgivande ger möjligheter till att nödvändig dokumentation blir gemensam för berörda vårdgivare. Vårdkedjeprogram ses som ett hjälpmedel för ett gott samarbete med övriga vårdgivare med fokus på patienten. Närsjukvårdsgrupp Syftet med gruppen är att utifrån ett lokalt perspektiv/plattform utveckla Närsjukvården i FyrBoDal och Lilla Edet. Arbetsinriktningen för gruppen är fastställd av samtliga kommunala omsorgs/socialnämnder, regionens politiska företrädare i form av hälso- och sjukvårds - nämnderna, styrelsen för NU-sjukvården samt primär- och tandvårdsstyrelsen. Vänersborg ingår tillsammans med Trollhättan och Lilla Edet i Göta älvdalens närsjukvårdsgrupp. Samverkansgrupp primärvården och socialtjänsten i Vänersborg (PV) Gruppen är sammansatt av personal från primärvården och socialförvaltningen Vänersborg. Gruppen diskuterar samverkans- och utbildningsfrågor lokalt för Vänersborgs kommun.

13(25)

9:3 Individuell nivå Holmängens samverkansgrupp Holmängens samverkansgrupp är en handläggargrupp bestående av personal från psykiatriska öppenvården, individ- och familjeomsorgen Vänersborgs kommun, försäkringskassan, arbetsförmedlingen samt primärvården. Inom Holmängens verksamhet prövar personer olika inriktningar för arbetsrehabilitering. Offentligt skyddat arbete (OSA) Detta är en samverkansgrupp mellan den kommunala psykiatrin, arbetsförmedlingen, försäkringskassan och arbetsmarknadsenheten i Vänersborgs kommun. för aktivitetsplanering av personer som har förlorat kontakten med arbetslivet och som genom praktik eller utbildning ges möjlighet till inträde på arbetsmarknaden. 10 DAGENS SAMARBETE, SOCIALTJÄNSTEN -

PRIMÄRVÅRDEN - PSYKIATRIN Vänersborg är en stad med tradition inom den psykiatriska vården bl.a. beroende på de två stora mentalsjukhusen som avvecklades i slutet av -80 talet och i början av -90 talet. Ett stort antal av den personal som arbetade inom psykiatrin finns idag anställda inom Vänersborgs kommuns socialtjänst, öppen psykiatri och primärvård. Under gemensamma seminariedagar år 2005 konstaterades det att socialtjänsten och psykiatrin har stor samsyn på vilka ”förbättringsområden” som finns för gemensamma ”vårdtagare”. Ansvarsgränserna för personer med dubbeldiagnos (psykisk sjukdom och missbruk/beroende), personer med utvecklingsstörning, neuropsykiatri och äldre med sammansatt problematik behöver förtydligas. Vid ett samarbete är det viktigt att utgå från behovet och inte diagnosen. 10:1 Förslag till förbättringar i samarbetet socialtjänst - psykiatrisk

öppenvård samt primärvård i Vänersborg

• En ökad kunskap om vad som är specialistpsykiatri resp. primärvårdspsykiatri.

• Öka personalens kunskaper kring psykisk sjukdom och dess effekter på

funktionsförmågan. • Arbeta för att det finns rutiner för informationsöverföring och samordnade

vårdplaneringar kring gemensamma vårdtagare i öppenvård mellan socialtjänst, psykiatrisk öppenvård samt primärvård i Vänersborg.

• Arbeta med motivationsarbete inom socialtjänsten beträffande patientens

inställning till stöd. • Öka personalkontinuitet vid boendestöd/hemtjänst.

14(25)

• Arbeta med att få gemensamma träffar och utbildningstillfällen mellan psykiatrin, psykosgruppen/sjuksköterskorna i den kommunala psykiatrin.

• Arbeta med en ”gråzonsgrupp” inom socialtjänsten för att förhindra brister

i den interna kommunikationen och som på lång sikt kan påverka samarbetet med psykiatriska öppenvården och primärvården.

• Arbeta med att förtydliga ansvarsgränserna vid dubbeldiagnoser

(missbruk + psykiatrisk sjukdom). • För att primärvården skall klara ett utökat ansvar fordras utökade resurser • Öka sysselsättning, boendestöd och övriga sociala aktiviteter för personer

med psykisk sjukdom. 11 PRAKTISK SAMVERKAN, PLANERING FÖR

2007-2008 Förslag till fortsatt arbete En styrgrupp bestående av chefen för öppenvårdens psykiatri, avdelningschef från socialtjänsten samt representant från primärvården i Vänersborg har yttersta ansvaret för att arbetet med en ökad samverkan startar under våren 2007. En samverkansgrupp med representanter från socialtjänst, primärvård samt psykiatrisk öppenvård bildas för att arbeta med att ta fram riktlinjer, rutiner samt gemensamma utbildningar. Samverkansgruppen rapporterar till styrgruppen kontinuerligt om sitt arbete. Frågor som gruppen skall arbeta med för att få en samverkan med kvalitet och helhetssyn:

1. Med utgångspunkt från hälso- och sjukvårdslagen och befintliga överenskommelser konkretisera ansvarsgränserna mellan kommunen, primärvården och öppen psykiatrin.Var gränsen dras har betydelse för vilka personer som bör kallas till vårdplanering och betydelse för vilka uppgiftsfördelningar som kan komma ifråga.

2. Att det finns rutiner för informationsöverföring och samordnad

vårdplanering i öppenvården mellan socialtjänsten och psykiatriska öppenvården samt primärvården i Vänersborg där inte betalningsansvar föreligger samt att formulera rutiner för vem som kontaktar/informerar vem vid samarbete om gemensam vårdtagare.

3. Att skapa en större/bättre förståelse för förutsättningar och begränsningar

inom andra verksamheter än den egna. Det framhålls att detta är en tydlig brist, och att den leder till orealistiska förväntningar på vad andra har möjlighet att prestera.

15(25)

4. Mellan psykiatrin, primärvården och socialtjänsten i Vänersborg utveckla en samsyn på gemensamma vårdtagare t.ex. för personer med dubbeldiagnoser (missbruk och psykiatrisk sjukdom).

5. Under 2007-2008 genomföra gemensamma utbildnings- och

seminariedagar för personal som arbetar inom öppen psykiatrin, primärvården, socialtjänsten samt tandvården i Vänersborg.

6. Årlig återrapportering till samverkansparterna.

16(25)

Bilaga 1

DEFINITION Psykisk hälsa Bygger på ett psykiskt välmående så att personen kan - hävda och utveckla sin integritet - ha god medvetenhet om självtillit och självförtroende - upprätta och bibehålla sociala samband, funktioner och relationer Psykisk ohälsa Personen upplever brist på välbefinnande och otillräcklighet i den egna funktionen till exempel minskad förmåga att hantera konflikter, relationer och annan psykosocial belastning. Ofta upplever personen sjukdomskänsla med kroppsliga symtom till exempel smärta, värk, andnöd, hjärtklappning eller yrsel. Psykisk störning är ett mer generellt problem som även inbegriper andra psykiatriska tillstånd t.ex. personlighetsstörningar Psykisk sjukdom Vid psykisk sjukdom framträder symtom eller sjukdomstecken som kan identifieras genom gemensamma diagnossystem för psykiska sjukdomar. Psykiska funktionshinder Psykiska funktionshinder har en person om hon/han har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och om dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna skall vara en konsekvens av psykisk störning. Psykos - förändrad verklighetsuppfattning Verklighetsuppfattningen är bruten och tolkningen av omvärlden har blivit privat i så hög grad att den inte utan vidare kan förestås av en annan människa. Olika tillstånd och sjukdomar som kan ge psykos:

• Reaktiv psykosreaktion på en kraftig livskris • Graviditet och amningspsykos • Missbruk • Depression och mani • Demens • Vanföreställningstillstånd • Cykloid psykos • Schizofreni

Psykiskt störda missbrukare (dubbeldiagnoser) Psykiskt störda missbrukare tillhör en grupp där dubbel diagnos föreligger, d.v.s. personen har två eller flera diagnoser, varav den ena är missbruk/beroende och den andra är svår psykisk störning och/eller djupgående personlighetsstörning. Relationen mellan missbruk/beroende och psykisk sjukdom/störning är komplex. Psykiska sjukdomar/störning

• Psykoser • Affektiva syndrom

17(25)

• Svåra ångesttillstånd • Allvarliga personlighetsstörningar (djupgående med funktionsnedsättning) • Psykisk störning på grund av hjärnskada

Exempel på droger

• Alkohol • Cannabis • Amfetamin • Kokain • Hallucinogener • Opiater • Benzodiazepiner • Anabola steroider • GHB

Demens (Definition enl. ICD-10) Demens definieras med huvudvillkoret närminnesstörning. Det skall också finnas en förvärvad reduktion av den intellektuella funktionsnivån. Dessutom förekommer ofta följande:

• Praktisk oförmåga • Språkstörning • Svårighet att orientera sig • Emotionell känslomässig oförmåga

Dessutom fordras minst sex månaders sjukdomsduration. Förvirringstillstånd relaterande till annan sjukdom och depression skall uteslutas. Demens innefattar minnesstörningar, men även en förvärvad minskning av den intellektuella nivån. Detta gör att patienten får svårt att klara sig i samhället eller att en personlighetsförändring sker. Ofta finns tilläggshandikapp som t.ex. svårigheter att hitta, språkstörning eller svårigheter att praktiskt klara olika handgrepp. En känslomässig avflackning märks ofta, vilket är svårt för de anhöriga att uppleva. Det är viktigt att poängtera att demens är en klart definierad sjukdom. De vanligaste demenssjukdomarna

• Alzheimers sjukdom • Vaskulärdemens (blodkärlsdemens) • Pannlobsdemens (frontallobsdemens)

Neuropsykiatriska diagnoser Det finns inte någon internationell enighet om hur symtomkomplexet vid neuropsykiatriska svårigheter skall beskrivas. Begreppsförvirringen kan ses som ett uttryck för en osäkerhet inför vilka symtom som skall anses som centrala i symtombilden. Neuropsykiatriska diagnoser grundar sig på den speciella personligheten, på genetisk bas och beror inte på psykiska problem.

18(25)

I Sverige används ofta begreppet DAMP som synonymt för alla neuropsykiatriska störningar vilket är felaktigt. Detta skapar onödig förvirring eftersom långt ifrån alla har motoriska och/eller perceptuella svårigheter. Likaså används begreppet ”hyperaktiv” ibland synonymt med DAMP, vilket är missvisande och fel. Många med DAMP är inte hyperaktiva utan tvärt om underaktiva. Medvetenheten om funktionshindret har ökat i samhället, men finns dock trots de stora kunskapsluckorna bland professionella yrkesutövare inom såväl skola, psykiatri, socialtjänst m.m. Idag syns kanske svårigheterna tydligare än någonsin tidigare. Skälen till det är flera. Dagens samhälle hyllar ideal som emotionell intelligens (EQ), socialt samspel, grupp-arbeten, samarbete och egen kunskapsinhämtning. Detta är situationer som människor med neuropsykiatriska svårigheter i allmänhet har problem med. Några neuropsykiatriska diagnoser

• Aspergers syndrom • Tourettes syndrom • ADHD

Personlighetsstörningar Personlighetsstörning är inte en sjukdom utan en grupp diagnoser som är baserade på styrkan av olika karaktärsdrag och som kännetecknar såväl individens nuvarande som tidigare funktionssätt. Enligt DSM-IV uppkommer personlighetsstörningar när karaktärs-eller personlighetsdragen är O-flexibla, d.v.s. gör att personen har svårt att anpassa sig samt ger funktionsnedsättning eller emotionell stress. Olika typer av personlighetsstörningar Cluster A - misstänksamma

• Paranoid • Schizoid

Cluster B – utåtagerande, färgstarka

• Borderline • Histrionisk • Narcissistisk • Antisocial

Cluster C - ängsliga

• Fobisk • Osjälvständig • Tvångsmässig

19(25)

Bilaga 2

SOCIALTJÄNSTEN I VÄNERSBORG (En beskrivning av de faktiska insatser som kommunen tillhandahåller för de olika målgrupperna inkl. lagrum med hänvisning till kapitel och paragrafer). Biståndsbedömning (individuell prövning)

• Enligt socialtjänstlagen, SoL 4 kapitel har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt.

• Begreppet livsföring i övrigt avser alla de behov som den enskilde kan ha för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå.

• Biståndet skall utformas så att det stärker hans/hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.

• Enligt 5 kapitel 7 § SoL skall socialnämnden verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.

• Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans/hennes behov av särskilt stöd.

• Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för den som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver att sådant boende.

Stöd och hjälp i eget boende Bistånd enligt 4 kapitlet 1 § SoL Bostad med särskild service ”- Kontaktperson ”- Ledsagare ”- Trygghetslarm ”- Matdistribution ”- Försörjningsstöd ”- Korttidsvistelse ”- Närståendebidrag Bistånd enligt 4 kapitlet 2 § SoL Aktivitetshusen Ej biståndsbedömt Färdtjänst Folkbokföringskommunen är skyldig att tillhandahålla färdtjänst. Riksfärdtjänst Kommunen är skyldig att tillhandahålla möjligheten till rikstäckande resor för den enskilde. (Enl. lag om Riksfärdtjänst 1 §, 5 §). Resor i annan kommun har kommunen ingen skyldighet att tillhandahålla utan detta är en service från kommunens sida. Personer utredda och som bedöms ha personkretstillhörighet har rätt till insatser enligt Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 1 §, 7 §,

20(25)

9 §, om de behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor. Tandvårdsstöd Intyg om nödvändig tandvård utfärdas på delegation av medicinskt ansvarig sjuksköterska eller i särskilda fall - bedömningstandläkare. Omsorg om funktionshindrade Psykiatrireformen trädde i kraft den 1 januari 1995 och är ett försök att förbättra livs-villkoren för psykiskt funktionshindrade ute i samhället. Syftet var att förbättra livssituationen för människor med långvariga och allvarliga funktionshinder som leder till ett behov av stöd och vårdinsatser Personer som har svårt att fungera i vardagen och har ett psykiatriskt funktionshinder som beror på ålder, utvecklingsstörning eller missbruk omfattas inte av reformen. Verkställighet boende Lagrum SoL 4 kap. 1 §, LSS § 9:9 och HSL-insatser Vänersborgs kommun har idag två särskilda boende i Vänersborg där 24 vuxna funktionshindrade bor. Målgruppen är personer med psykiska funktionshinder som behöver tillgång till personal dygnet runt. Stödteam Idag är uppdraget för stödteamet att verkställa beslut om hemvård i ordinärt boende till vuxna personer (18-65 år) med omfattande psykiska funktionshinder. Aktivitetshus (ej biståndsbedömt) För anpassad sysselsättning finns idag två aktivitetshus där ca 60 personer deltar i verksamheten. Det ena aktivitetshuset är en träffpunkt för gemenskap och aktiviteter. Det andra aktivitetshuset har mer strukturerad och arbetsinriktad verksamhet med konferens och utåtriktade arbetsuppgifter. Vård och omsorg Faktiska insatser som kommunen tillhandahåller för målgruppen demens.

• Särskilt boende, 12 platser psykogeriatrik och 104 platser övrig demens Bistånd enligt 4 kapitel 1 § SoL

• 7 korttidsplatser därav 2 akuta/svikt, 2 korttids och 3 växelvård Bistånd enligt 4 kapitel 1 § SoL

• 50 platser dagverksamhet Bistånd enligt 4 kapitel 1 § SoL

21(25)

• Anhörigstöd • Frivilliginsatser • Närståendebidrag enligt 4 kapitlet 2 § SoL • Demenssjuksköterska och demensterapeut

Hemvård och hemsjukvård Genom Ädelreformen övertog kommunerna 1992 ansvaret för stora delar av hälso- och sjukvården för äldre och funktionshindrade. 1996 tillkom även ansvar för psykiskt långtidssjuka genom den s.k. Psykädel. Kommunerna fick ansvar för sjukvårdsinsatser i det enskilda hemmet upp till läkares nivå. Hemvården och hemsjukvården får kännedom om personerna via Biståndsenheten eller genom det kommunala ansvaret för sjukvårdsinsatser, reglerade i § 18-25 hälso- och sjukvårdslagen. Detta gäller både barn och vuxna med psykiska besvär som behöver socialtjänstens insatser. IFO (individ - och familjeomsorgen) All missbruksvård har individ- och familjeomsorgen ansvar för. Den är individuell enligt 4 kapitlet 11 i SoL. Inom IFO: s verksamhet finns en psykiatrisjuksköterska som ansvarar för drogtestning för alla verksamheter inom individ- och familjeomsorgen samt för skolorna i kommunen. Det ingår även stödsamtal och vid behov ansvarar psykiatrisjuksköterskan för medicindelning. Det finns en öppen verksamhet, BASEN, där det förekommer både grupp - och individuell aktivitet. Deltagarna skall stärkas i att hitta ett nyktert sätt att förhålla sig i livet. Nystartad verksamhet är boendet på Mariero. Detta är ett referensboende avsett för människor som är motiverade att bryta sitt missbruk. Boendet kan inte ta emot personer med dubbla diagnoser. Personalen vid Mariero arbetar som boendestödjare även i lägenheter på sta´n. Inom IFO finns gruppverksamheten KAKTUS för barn till missbrukande föräldrar. Det finns även en verksamhet i projektform, SLUSSEN, som vänder sig till ungdomar som har svårighet att komma i sysselsättning på grund av olika livsproblematik. Behov av stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar sker med individuellt stöd.

22(25)

Bilaga 3

PRECISERING AV ANSVARSGRÄNSER FÖR VÅRD AV PSYKISKT SJUKA Ny lydelse av § 4b i primärvårdsavtalet Antaget av VästKoms styrelse 2003-04-24 och regionstyrelsen 2003-06-17 § 4 b Psykiatrisk hemsjukvård i ordinärt boende Psykiatrireformen 1995 syftade till att förbättra villkoren för de psykiskt störda. Reformen beskriver respektive huvudmans ansvar. Detta ansvar fullföljs genom boendeansvar och insatser av omvårdnadskaraktär inklusive social träning. Regionen (landstinget) skall svara för de insatser som har en klart målinriktad terapeutisk karaktär. Ansvarsfördelningen och samverkansformen i det enskilda fallet fastställes vid en gemensam vårdplanering. För personer med psykisk störning gäller samma huvudregel som inom den somatiska vården. Den som utan stora olägenheter kan ta sig till regionens öppenvårdsmottagning skall göra det och där få sina psykiska hälso- och sjukvårdsinsatser. För vissa patienter bör vården ske i hemmet eller i kombination hemmet och mottagningen. Regionen ansvarar för psykiatrisk hälso- och sjukvård i ordinärt boende och har en klart målinriktad terapeutisk karaktär. Dessa insatser kan ske av olika personalgrupper. Läkaren har det övergripande ansvaret för patientens vård. Det som utmärker läkarens insatser är framförallt diagnostisering, bedömning av psykiatriska vårdbehov samt ordination av adekvata behandlingsåtgärder. Behandlingsinsatser av psykolog och psykoterapeut utförs i nära samarbete med läkare och avser specifika arbetsuppgifter och är således ett ansvar för regionen. Den uppföljning/uppsökande insats som periodvis kan behövas för att motverka en inläggning eller för utvärdering av ändrad behandling är ett ansvar för regionen. Psykiatrisk akutverksamhet kan bedrivas med hjälp av mobila specialistteam i stället för på fasta mottagningar. I den mån det finns mobila specialistteam är de ett ansvar för regionen. Om behov dessutom finns av insatser för personalkategorier med specialkunskap i psykiatri, utöver den kompetens som förutsätts finns i kommunen, får regionens psykiatriska verksamhet tas i anspråk. Kommunens ansvarar för hälso- och sjukvårdande insatser av omvårdnadskaraktär (se SOSFS 1993:17) liksom understödsbehandling i ordinärt boende (hemsjukvård). Understödsbehandling av omvårdnadskaraktär är t.ex. att ge ordinerade läkemedel, stödsamtal, social träning och ADL-träning. Kommunen förutsätts ha den psykiatriska kompetens som krävs för utförandet av dessa insatser och för bedömning av när specialistpsykiatrins vård- och behandlingsinsatser erfordras. Den psykiatriska hemsjukvården i ordinärt boende bör ombesörjas av sjuksköterska med psykiatrisk kompetens. För patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller enlig lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) och som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) ansvarar regionen för den psykiatriska vårdinsatsen i ordinärt boende. Regionens ansvar innebär ingen inskränkning i kommunens ansvar enligt socialtjänstlagen eller för somatisk hemsjukvård för dessa patientgrupper.

23(25)

Regionen ansvarar även för stöd, handlednings - och konsultationsinsatser samt utbildning i individärenden till kommunens personal. Ansvarsfördelningen innebär att psykiatrisk vård i ordinärt boende kommer att bedrivas av både kommunen och regionen, var för sig eller tillsammans. Ansvarsfördelningen och samverkansformerna i det enskilda fallet fastställs i samband med gemensam vårdplanering, där individens behov avgör med vilken kompetens insatsen skall utföras och vilken vårdgivare som skall utföra denna.

24(25)

Källförteckning -Socialstyrelsen och länsstyrelsens rapport”Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder”. Slutrapport från en nationell tillsyn 2002-2004 -Inriktning och arbetsplan för Nationell psykiatrisamordning under 2006. Socialdepartementet mars 2006. -Regional utvecklingsplan för psykiatrin. Regionfullmäktige Västra Götalandsregionen 2005. -Vertikal prioritering psykiatri Västra Götaland 2006. –Förtydligande av vertikala prioriteringar inom vuxenpsykiatrins ansvarsområde (inkl unga vuxna) i VGR. -Ny lydelse av § 4b i Primärvårdsavtalet. Antagen av Västkoms styrelse 2003-04-24 och Regionstyrelsen 2003-06-17. -Checklista för informationsöverföring, samordnad vårdplanering och betalningsansvar vid somatisk och psykiatrisk akutsjukvård. Gäller från 2003-12-01. -Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform. 2006-02-28 -Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport 2004. Socialstyrelsen. -Samverkan mot alla odds. Projektrapport Samtal om Samverkan mellan socialtjänst och psykiatri. Oktober 2003. Stockholms läns landsting. -Att tillsammans söka lösningar. Projekt SSB 2003/2004. Personer med Stora och Sammansatta Behov psykiatri och socialtjänst i samverkan. Rapporten från Kompetenscentrum Schizofreni 1/2004. Webbnyheter: Kommentarer till Socialstyrelsens slutrapport Socialstyrelsens och samtliga länsstyrelsers slutrapport” Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder”.

25(25)