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Sarcopenia: dalla diagnosi alla definizione
di nuove strategie terapeutiche
Andrea Salzano, MD Medicina Interna e Riabilitazione Cardiologica Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Università degli Studi di Napoli Federico II
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Definizione
ò 1989: diminuzione della massa muscolare età-correlato (Rosenberg I, Am J Clin Nutr 1989) dal greco Sarx (carne) + penia (perdita)
ò 2001: perdita di muscolo scheletrico e forza muscolare che si ha con l’avanzare dell’età (Morley JE, J Lab Clini Med)
ò 2009 (Pahor M, J Nutr Health Aging 2009)
ò Riduzione della massa muscolare
ò Accumulo di grasso nel muscolo
ò Riduzione della forza muscolare
ò Modificazione dei marcatori biologici
Epidemiologia A seconda della definizione utlizzata, la prevalenza varia dal 5-13% nella fascia di età 60-70 anni al
11-50% nei soggetti > 80 anni Depending on the literature definition used for sarcopenia,
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Diagnosi
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Stadiazione
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Fisiopatologia
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Mantovani G, 2006, Cachexia and Wasting: A Modern Approach. ISBN-10 88-470-0471-3
La maggior parte dei soggetti cachettici è sarcopenico, ma la maggior parte dei soggetti sarcopenici non è cachettico. La sarcopenia è uno degli elementi proposti per la diagnosi di cachessia (Evans WJ, 2008, Clin Nutr)
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Importanza nella sintesi delle proteine muscolari
Tutte associate ad obesità,
invecchiamento ed anoressia
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Fisiopatologia
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Diagnosi: misurazioni
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ò 1)Massa Muscolare
ò TC e RM: le più precise ma costi elevati, esposizione a radiazioni, non accessibili a tutti
ò DXA: distingue bene tra tessuto adiposo, osso e tessuti molli. Apparecchiatura ingombrante, non portatile
ò Bioimpedenza (BIA): stima il volume del tessuto adiposo e della massa magra in maniera economica, riproducibile e si può fare in ambulatorio
ò Calcolo del potassio totale e del potassio parziale: considerando che il potassio dei muscoli è il 50% del pool totale. Non usato di routine
ò Misure antropometriche: circonferenza del braccio, spessore della cute, del polpaccio. Non sono raccomandate perché poco precise
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ò 2)Forza muscolare
ò Handgrip: correla con grado di disabilità, ADL, è possibile effettuarlo per diversi gruppi muscolari
ò Forza di estensione delle gambe: possibile utilizzare dei leg extensor. Uso clinico limitato
ò Picco di flusso espiratorio: non raccomandato da solo
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ò 3)Performance fisica
ò Batteria di performance fisica breve (SPPB): valuta equilibrio, forza, resistenza, attraverso esercizio di stare in piedi in tandem, semi-tandem
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ò 3)Performance fisica
ò Timed get up and go test (TGUG): paziente sta seduto su una sedia, si alza, cammina per un percorso stabilito e si risiede
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ò 3)Performance fisica
ò Stair climb power test: applicazioni nel campo della ricerca
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Algoritmo diagnostico
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Tra$amento della sarcopenia
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Trattamento non specifico
Circulation 1999;100:I-781
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Trattamento specifico
Caseina Leucina
Omega-3
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Performance fisica: • migliora con il training fisico • non vi è ulteriore miglioramento dalla somministrazione
di interventi nutrizonali Forza muscolare:
• l’effetto è differente nei vari studi Massa muscolare:
• l’effetto è differente nei vari studi • Nei soggetti più anziani e nelle donne il supplemento
nutrizionale, se associato ad esercizio fisico, aumenta la massa muscolare
17 studies, ≥65 yrs 10/17 resistance training
17/17 multinutrient supplements Protein/Aminoacid; Mutlinutrients;
Creatinine; Vitamin D 2015
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Treatment strategies
Caseina Leucina
Omega-3
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Micronutrient Function CoQ10 Trasportatore di elettroni, ruolo essenziale nella formazione di
ATP. Azione antiossidante
L-Carnitine Trasportatore acidi grassi nei mitocondri. Migliora glicolisi, ossidazione del glucosio ed il ciclo di Krebs
Thiamine (B1) Deficit di tiamina riduce la produzione di ATP ed aumenta acidosi cellulare
Riboflavin - B2,Pyridoxine - B6 Regolano metabolismo dei carboidrati e la beta-ossidazione dei lipidi
Taurine Antiossidante Regola omeostasi del calcio cellulare
Creatine Regola il metabolismo muscolare. La fosfocreatina è dove l’energia dll’ATP viene trasferito a livello mitocondriale
Magnesium & Potassium Correlati ad aritmie
Zinc, Selenium Antiossidanti
Soukoulis V, JACC 2009
Deficit micronutrizionali
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Treatment strategies
Caseina Leucina
Omega-3
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Agents Function
Megestrol Acetate Derivato sintetico del progesterone. Ha azione anti-infiammatoria ed ha azioni anabolizzanti simil- androgeni.
Cannabinoidi Attivano i recettori delle endorfine, inibendo la sintesi di prostaglandine. Inibiscono la produzione di citochine infiammatore
Grelin (anamorelin) Peptide che fa rilasciare GH. Migliora anche morfologia e performance cardiopolmanre e forza muscolare
Oressizzanti ed ormoni
Loncar G, J Cachexia Sarcopenia Muscle (2016)
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Adaptogeni
ò Definizione: nuova categoria di regolatori del metabolismo, di natura alimentare
ò Si differenziano dagli stimolanti perché i primi hanno un effetto a breve termine e spesso hanno effetti negativi di nel lungo termine o alla sospensione, mentre gli adaptogeni hanno effetti positivi a lungo termine
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Adaptogen Function Rhodiola rosea (RR)
Riducono il danno muscolare e riducono I lattati. Inoltre aumentano il consumo periferico di acidi grassi ( Parisi et al. J Sports Med Phys Fitness 2010)
Eleutherococcus senticosus, also called Acanthopanax or Siberian ginseng
Azione anti-fatica, sono immunomodulanti riducendo le cellule NK del sistema immunitario,; riducono il tempo di recupero fisico e mentale negli atleti di elite (Huang, LZ,
Journal of Ethnopharmacology 2011) Agiscono sulla via ossido nitrico e del cortisolo modulando la risposta ormoanle allo stress (Panossian, A. Phytomedicine 2010)
Rosa Canina
Immunomodulante ed antinfiammatoria (Parisi et al. J Sports Med Phys Fitness 2010)
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Conclusioni
ò Sarcopenia è una condizione comune nel soggeto anziano
ò Ha impatto negativo sugli outcome
ò È necessario sensibilizzare il clinico nella ricerca della sarcopenia e nella sua corretta diagnosi
ò Necessario intervento multidisciplinare per contrastarne gli effetti negativi
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Ringraziamenti: Prof. Antonio Cittadini Prof. Carlo Vigorito Prof. Eduardo Bossone Prof. Francesco Giallauria Dott. Michele Arcopinto Dott. Alberto M. Marra Dott.ssa Maria Gaia Monti Dott. Emanuele Bobbio Dott. Pietro Valente Dott.ssa Roberta D’Assante Dott.ssa Alessandra Schiavo Dott.ssa Francesca Stagnaro
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Ambito di valutazione Metodica Capacità funzionale Test ergometrico, test cardiopolmonare. 6MWT
Forza muscolare Dinamometro
Funzione respiratoria Spirometria - Emogasanalisi
Dispnea Scale di Borg
Composizione corporea Indice di massa corporea; Plicometria; Impedenziometria
Qualità di vita
Questionari generici (SF-36; sickness impact profile)
Questionari specifici per cardiopatici (MLWHF questionaire)
Stato cognitivo Test di screening
(Mini mental state examination ) Test di II livello
(mental deteroration battery) Test di memoria
Test delle 15 parole di Rey
Stato affettivo
Scale per la depressione
(Geriatric depression scale, GDS; Center for epidemiological study-depression, CES-D)
Scale per l’ansia (STAI Y1 e Y2)
Scale bivalenti (Hamilton) Autonomia sociale Attività strumentali della vita quotidiana (IADL) Autonomia fisica Attività di base della vita quotidiana (ADL)
Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare al training fisico
Vigorito C, Giallauria F (2012). Riabilitazione nel paziente anziano. In: Galati A, Vigorito C. Riabilitazione Cardiologica. p. 248-263, Edi-Ermes, ISBN: 9788870513820
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STRUMENTI VALUTATIVI MAGGIORMENTE UTILIZZATI IN CARDIOLOGIA GERIATRICA Charlson comorbidity index Indice di comobiditá CIRS geriatric (CIRS-G) La scala CIRS utilizza una valutazione anatomica (organo per organo) delle differenti patologie valutando il peso delle severità delle patologie coesistenti nei 12 principali organi, così come le turbe psichiatriche e del comportamento BADL (basic activities daily living) e IADL (Instrumental activities daily living) Le scale BADL e IADL indagano una serie di abilità sociali e personali riguardanti la cura di sè, della casa (soprattutto l’ ADL) nonché l'uso degli strumenti di base (telefono, mezzi di trasporto) della vita odierna (settore esaminato dalla IADL) Indice di Barthel L'indice di Barthel è composto da 10 item che prevedono le comuni attività quotidiane. Dalla somma totale dei vari item si ricava un valore che esprime il grado di disabilità. E' un test generico per definire l'autosufficienza e qualità di vita MMSE (Mini Mental State Examination) Il Mini Mental State Examination (MMSE) é lo strumento di screening cognitivo maggiormente utilizzato per monitorare la progressione della demenza. Sebbene correli con diversi strumenti di valutazione neuropsicologica e cognitiva, il test non può essere utilizzato per la diagnosi differenziale del deficit cognitivo, ed è maggiormente valido per valutare la evoluzione nel tempo del deficit cognitivo GDS (Geriatric depression scale) Questa scala è impiegata per individuare e discriminare i sintomi depressivi tra le caratteristiche comuni della popolazione anziana
Vigorito C, Giallauria F (2012). Riabilitazione nel paziente anziano. In: Galati A, Vigorito C. Riabilitazione Cardiologica. p. 248-263, Edi-Ermes, ISBN: 9788870513820
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Frailty and other multidimensional concepts which influence health, independence and quality of life in elderly patients with cardiovascular disease
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FRAILTY: ASSESSMENT TOOLS
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FRAILTY: ASSESSMENT TOOLS SPPB
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BPOMA (balance performance oriented mobility assessment) [Tinetti score] per la valutazione globale dell’equilibrio dinamico e della mobilità
Il BPOMA é una scala utilizzata per la valutazione di equilibrio e andatura in soggetti anziani cognitivamente integri o affetti da demenza lieve o moderata. E’ un test osservazionale e di performance che quantifica la prestazione motoria ed identifica i soggetti a rischio di caduta. Il punteggio totale che va da 0 a 28 é dato dalla somma dei punteggi delle due sezioni, equilibrio (16) e andatura (12)
Equilibrio Andatura
Seduto senza appoggio 0-1 Inizio 0-1 Da seduto in piedi 0-2 Lunghezza e altezza del passo
dx e sx 2 sub 0-1
Tentativi di alzarsi 0-2 Simmetria del passo 0-1 Equilibrio primi in piedi 0- 2 Continuità del passo 0-1 Rotazione di 360° 2 sub
0-2 Traiettoria 0-2
Romberg 0-1 Tronco 0-2 Romberg sensibilizzato 0-2 Cammino 0-1 Mettersi seduto
Balance score <10 alto rischio GAIT score <9 alto rischio Score max equilibrio 16 Score max andatura 12
Score totale <19 maggior rischio di cadute
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TAKE HOME MESSAGES ò Training fisico (aerobico + resistenza) a tuB [protocolli
individualizzaE];
ò Curare la depressione
ò SupplemenE: vanno daE tra i pasE principali (merenda)
ò Guardare la presenza negli integratori di aminoacidi essenziali, in parEcolare leucina e creaEna (aumento dell’anabolismo, riduzione del catabolismo)
ò Vitamina D3
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Chicche terapeuEche (2) ò Curare l’anemia
ò Aumentare l’albumina plasmaEca
ò Aumentare l’introito di selenio e magnesio
ò Ridurre le quote di acido urico (tossico sul muscolo)
ò AnEossidanE: vitamina C, carotenoidi, alfa e gamma-‐tocoferolo
ò Proteine: da 0,8 gr/Kg di peso corporeo/giorno a 1,2-‐1,5 gr
TAKE HOME MESSAGES
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Definizione di sarcopenia ò 1931: perdita di massa muscolare (sopra$u$o alle mani e ai piedi)
ò Successivamente: perdita di massa muscolare e di forza
ò 2009 (Pahor):
ò Riduzione della massa muscolare
ò Accumulo di grasso nel muscolo
ò Riduzione della forza muscolare
ò Modificazione dei marcatori biologici
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- Loss of muscle power
- Loss of skeletal muscle
- Risk factors conferred by decrements in muscle
power and mass
Sarcopenia as a geriatric syndrome
Loss of skeletal muscle mass and strength that occurs with advancing age associated to adverse outcomes.
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Quadriceps maximal power and optimal shortening velocity in 335 men aged 23–88 years
Kostka T, Eur J Appl Physiol 2005
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Janssen I et al., JAGS 2002
The prevalence of normal skeletal muscle index (SMI) and class of sarcopenia according to age decade.
Sarcopenia was defined below 2 standard deviations of young adult values.
Normal SARCOPENIA Class I Class II
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Muscle weakness and falls in older adult
Moreland JD et al., JAGS 2004
3.06 (1.86-5.04)
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0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Walking < 1/4mile
Personal careneeds
Walking < 1/4mile
Personal careneeds
Janssen I et al., JAGS 2002 Men Women
Association Between Sarcopenia, Functional Impairment, and Physical Disability in Older (60 years) Men and Women
Class I Class II
Sarcopenia
Rel
ativ
e R
isk
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Grip
str
engt
h (K
g)
Abete P et al., IAGG 2011
Relationship between grip strength and frailty index in hospitalized elderly patients
Frailty index 0 10 20 30 40
0
5
10
15
20
25
30
y=26.4-0.45x; r=0.62; p<0.001