sari pustaka postpartum blueserepo.unud.ac.id/id/eprint/10704/1/6578de69b71d0a9e8676d...melahirkan...

SARI PUSTAKA

POSTPARTUM BLUES

PEMBIMBING:

dr. Made Bagus Dwi Aryana, SpOG(K)

Ignatius Pramudya Widjaja

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

i

Lembar Persetujuan Pembimbing

Postpartum Blues

Oleh:

Ignatius Pramudya Widjaja

Disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal 22 Juli 2014

Pembimbing:

dr. Made Bagus Dwi Aryana, Sp.OG(K)

………………………………

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2014

ii

LEMBAR PENGESAHAN

SARI PUSTAKA

POSTPARTUM BLUES

Sari Pustaka ini telah diujikan pada tanggal 22 Juli 2014

Pembimbing:

dr. Made Bagus Dwi Aryana, Sp.OG(K)

………………………………

Penguji:

1. dr. I Made Darmayasa, Sp.OG(K)

………………………………

2. dr. I Wayan Megadhana, Sp.OG(K)

………………………………

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2014

iii

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan Pembimbing ...................................................... i

Lembar Pengesahan Sari Pustaka ...................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................... iii

DAFTAR TABEL ............................................................................. v

BAB I PENDAHULUAN ................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ................................................................... 1

BAB II KAJIAN PUSTAKA............................................................. 5

2.1 DefinisiPostpartum Blues................................................................ . 5

2.2 Prevalensi. ..................................................................................... 6

2.3 Tanda dan Gejala.............................................................................. 6

2.4 Etiologi .......................................................................................... 10

2.5 Gambaran Biologi ......................................................................... 16

2.6 Aksis Plasenta-Pituitari-Adrenal ................................................... 17

2.7 Gestasional Steroids and the Blues ............................................... 19

2.8Stres Adrenal dan Fungsi Tiroid....................................................... 19

2.9 Pengukuran Postpartum Blues Dengan Edinburgh Postpartum

Depression Scale........................................................................... 22

iv

2.10 Penatalaksanaan ............................................................... 33

2.11 Pengobatan Psikotropik Selama Periode Laktasi ............... 35

2.12 Pencegahan ...................................................................... 36

2.12.1 Skrining Prenatal .................................................... 36

2.12.2 Terapi Musik .......................................................... 36

2.12.3 Hubungan Pemberian ASI Pada Bayi Umur 10 Hari

Dengan Gejala Postpartum Blues ........................... 37

2.13 Prognosis .......................................................................... 38

BAB III. Kesimpulan ........................................................................ 39

Daftar Pustaka....................................................................................... 40

v

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kriteria Postpartum Blues Menurut Pitt dan Handley .............. 9

Tabel 2.2 Perbandingan Antara Postpartum Blues, Depresi Postpartum, dan

Psikosis Postpartum ............................................................... 9

Tabel. 2.3. EPDS ..................................................................................... 24

Tabel 2.4 Pemeriksaan Beck .................................................................. 29

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perubahan biologis pada wanita hamil dimulai sejak terjadinya pembuahan

(konsepsi). Kehamilan tersebut mempengaruhi psikologis terutama bila kehamilan

tersebut merupakan kehamilan yang pertama. Perubahan endokrin pada kehamilan

sama pentingnya dengan perubahan pada proses persalinan dalam memicu

terjadinya depresi pada individu yang rentan. Kehadiran bayi dapat memicu

terjadinya stres pada pasangan, sehingga mereka berusaha beradaptasi dengan

kehidupan yang baru. 1

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (American

Psychiatric Association), gangguan yang dikenali selama periode postpartum

adalah: 1

1. Postpartum blues,

2. Depresi pasca persalinan,

3. Psikosis pasca persalinan.

Pelaporan prevalensi kejadian postpartum blues bervariasi di seluruh

dunia. Prevalensi postpartum blues di Tanzania sebanyak 80 % sementara di

Jepang 8 %. Hal ini disebabkan oleh kurangnya kriteria diagnosis dan metodologi

penelitian yang berbeda pada masing-masing penelitian. Di Asia prevalensinya

2

antara 3,5 % hingga 63,3 % dimana Malaysia dan Pakistan menjadi peringkat

yang terendah dan tertinggi.2

Hasil penelitian Setyowati dan Riska pada tahun 2006 di RSU dr. Soetomo

Surabaya mengidentifikasi bahwa dari 31 ibu postpartum, ada sebanyak 17 (54,48

%) yang mengalami postpartum bluesdengan menggunakan EPDS ( Edinburgh

Postnatal Depression Scale)3

Pada awal abad ke-20, Blueler dan Krepelin secara terpisah menyatakan

bahwa psikosis postpartum merupakan gangguan yang dipicu oleh kelahiran dan

tidak menetap seperti bentuk psikosis lainnya.1

Selama masa postpartum wanita lebih mudah mengalami depresi dan

terjadi peningkatan kebutuhan wanita tersebut untuk menemui dokter ahli jiwa.1

Studi prospektif menggambarkan bahwa anxietas (kecemasan) dan depresi

ditemukan pada wanita hamil, dimana wanita hamil yang menderita anxietas lebih

berfokus untuk menunda kelahiran dan lebih memikirkan kesehatan bayi mereka.

Depresi pada kehamilan ditemukan lebih jarang dan tidak seberat pada masa

nifas.1

Morbiditas psikologi ibu pada saat hamil dan proses persalinan

dipengaruhi oleh:1

1. Genetik

2. Faktor kepribadian

3. Elemen sosiokultural

Dukungan sosial saat hamil memiliki pengaruh yang menguntungkan

kesehatan mental dan kesejahteraan ibu dan bayi. 1

Kelainan psikiatri umum

3

terjadi pada wanita hamil dan pasca bersalin, namun sering tidak terdiagnosis dan

tertangani. Postpartum blues jarang terjadi pada masyarakat yang memiliki

kebebasan untuk mengekspresikan emosi, keadaan dimana keluarga atau teman

menunjukkan perhatian dan dukungan. Walaupun umumnya keadaan ini akan

hilang sendiri dalam waktu dua sampai tiga minggu tanpa perlu pengobatan, 10-

15 % diantaranya ada yang menderita depresi selama tahun pertama pasca salin.

Contoh lain adalah peristiwa kegagalan kehamilan ( reproductive failure). Yang

termasuk kelainan ini antara lain adalah abortus, kehamilan ektopik, mola

hidatidosa, dan cacat bawaan. Dengan terjadinya kegagalan, calon orang tua,

terutama calon ibu tentunya akan mengalami gangguan psikologis. Hatinya

terguncang dan berbagai macam perasaan akan timbul, seperti kecewa, sedih,

murung, bahkan mungkin ada perasaan khawatir dan takut akan terjadi

pengulangan. Bila terjadi pengulangan, rasa takutnya akan meningkat. 4

Upaya yang telah dilakukan untuk mencegah terjadinya postpartum blues

dapat dilakukan dengan melakukan skrining prenatal, terapi musik, dan pemberian

ASI pada bayi dengan umur < 10 hari.

Apabila gangguan psikiatrik diatas tidak tertangani dengan baik, maka

dapat menimbulkan gangguan mental yang berat yang memerlukan perawatan

yang serius karena perempuan tersebut dapat melukai dirinya ataupun bayinya.

Keadaan ini disebut sebagai psikosis pascapersalinan, dimana terjadi dalam 1-2

dalam 1000 persalinan. Gejala terjadi umumnya dari beberapa hari sampai 4-6

minggu pascapersalinan. Gejalanya berupa tidak dapat tidur, mudah tersinggung,

4

dan sebagainya. 25 % kasus akan berulang pada kehamilan berikutnya, dan

membutuhkan pengobatan psikoterapi, antidepresan, dan antipsikotik. 5

Meskipun angka kejadiannya 1-2 per 1000 kelahiran, psikosis pasca

persalinan merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan di bidang obsteteri. Oleh

sebab itu, perlu kiranya seorang dokter memahami dan mempelajari kejadian

postpartum blues.

Selain kasus diatas terdapat beberapa fenomena yang mendapat sorotan

akhir-akhir ini yaitu kasus bayi yang dibuang oleh orang tuanya. Sejumlah alasan

mendapat perhatian seperti keinginan menyembunyikan aib keluarga, karena bayi

tersebut merupakan hasil hubungan gelap, juga faktor kesulitan ekonomi, dan

banyak anak.

i

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Definisi Postpartum Blues

Adalah keadaan transien dari peningkatan reaktifitas emosional

yang dialami oleh separuh dari wanita dalam jangka waktu satu minggu pasca

persalinan.6 Gejala utamanya yaitu insomnia, depresi, cemas, penurunan

konsentrasi, cepat tersinggung, dan mood yang berubah-ubah. Wanita-wanita

tersebut secara sementara menangis untuk beberapa jam dan kemudian membaik.

Gejala biasanya ringan dan biasanya berakhir beberapa jam sampai beberapa hari.

Pengobatan suportif diindikasikan, dan wanita-wanita tersebut diyakinkan bahwa

depresinya tersebut sementara dan kebanyakan disebabkan oleh perubahan

biokimia. Akan tetapi, wanita tersebut sebaiknya dimonitor untuk dipantau

perkembangan penyakit yang dapat memberat seperti gangguan psikiatri yang

berat termasuk depresi postpartum dan psikosis. 7

Bobak tahun 2005 menjelaskan adanya perubahan mood pada ibu

post partum yang dapat terjadi setiap waktu setelah melahirkan tetapi perubahan

mood ini seringkali terjadi pada hari ke tiga atau keempat postpartum, dan

memuncak antara hari kelima dan ke-14 yang ditandai dengan perasaan kesepian

atau ditolak, cemas, bingung, tangisan yang singkat, gelisah, keletihan, pelupa,

dan tidak dapat tidur. 8.9

ii

2.2 Prevalensi

Postpartum blues ditandai episode transien (selintas) dari disforia, emosi

yang berlebih, gangguan memori ringan, dan kesedihan yang mampu

mempengaruhi 50% hingga 80% ibu-ibu di rumah sakit pada hari-hari pertama

setelah melahirkan.6 Selama periode post partum, pada 85% wanita akan

mengalami beberapa tipe atau jenis gangguan alam perasaan. Pada kebanyakan

wanita gejala-gejala ada yang bersifat ringan dan sementara, namun pada

beberapa wanita lainnya mendapat gejala sisa yang berkepanjangan.1

Diperkirakan sekitar 10-15 % dari wanita yang mengalami postpartum

blues, apabila tidak mendapatkan penatalaksanaan yang baik akan cenderung

berkembang menjadi penyakit depresi postpartum non-psikotik. 6

2.3 Tanda dan Gejala

Wanita pasca persalinan ditandai dengan kondisi tubuh yang lemah

fisiknya, dan lemah mental. Bersamaan dengan keadaan tersebut terjadi pula

perubahan lingkungannya. Dalam hal ini perlu diperhatikan bahwa setiap wanita

berbeda, dan memiliki perbedaan dalam menempatkan peranan mereka.1

Gangguan mental yang terjadi setelah melahirkan telah menarik perhatian sejak

dahulu, seperti Hipocrates telah mencatat bahwa seorang wanita karena

melahirkan dapat saja mengalami gangguan kognisi, gangguan fungsi, atau

gangguan afek.1

iii

Sebenarnya tidak secara jelas disebutkan penyakit mental pasca persalinan

hingga tahun 1700-an, namun kemudian mulai dibicarakan dalam laporan-laporan

masalah gangguan jiwa setelah persalinan.1

Pada tahun 1818 pertama kali Jean

Esquirol menunjukkan secara detail data kuantitatif terhadap 92 kasus sakit jiwa

pasca persalinan yang diambil dari studinya selama perang.1

Gangguan kejiwaan pasca melahirkan digambarkan sebagai suatu depresi

abnormal, yang mempengaruhi para ibu setelah melahirkan.1

Gangguan mental

pada pasca persalinan dikarenakan adanya beberapa gangguan secara spesifik

yang berhubungan dengan kehamilan dan kelahiran seperti perubahan hormonal

masa nifas, perubahan spesifik pada aksis Hipotalamus-Pituitari-Adrenal.1

Kesedihan maternal cenderung memuncak dalam waktu 3-5 hari

postpartum pada saat wanita masih berada di rumah sakit. Gejala –gejala tersebut

diantaranya gelisah, sulit tidur, serta gejala-gejala lain seperti kurang percaya diri,

dan merasa tidak memiliki kemampuan dalam merawat anaknya. 1

Henshaw pada tahun 2003 menjelaskan tanda dan gejala postpartum blues

antara lain tearfulness, emosi yang labil, perubahan mood, bingung, cemas dan

gangguan kognitif ( kurang perhatian, tidak bisa konsentrasi, dan pelupa).10

Keadaan ini diperkirakan sebagai sekuele (gejala sisa) dari kelahiran terutama

pada ibu-ibu yang tidak siap, dan hal ini dapat menyebabkan derajat distress

personal.1

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder(American

Psychiatric Association) tentang petunjuk resmi diagnostik penyakit psikiatri,

iv

bahwa gangguan yang dikenali selama periode postpartum adalah postpartum

blues, depresi postpartum, psikosis postpartum. 1

Postpartum blues terjadi pada hari pertama sampai sepuluh hari setelah

melahirkan dan hanya bersifat sementara dengan gejala gangguan mood, rasa

marah, mudah menangis (tearfulness), sedih (sadness), nafsu makan menurun

(appetite), sulit tidur.9,11

Keadaan ini akan terjadi beberapa hari saja setelah melahirkan dan

biasanya akan berangsur-angsur menghilang dalam beberapa hari dan masih

dianggap sebagai kondisi yang normal terkait dengan adaptasi psikologis

postpartum. Apabila memiliki faktor predisposisi dan pemicu lainnya, maka dapat

berlanjut menjadi depresi postpartum. 12

Penegakkan diagnosis postpartum blues menggunakan kriteria Pitt dan

Kriteria Handley.13

Tabel 2.1 Kriteria Postpartum Blues Menurut Pitt dan Handley

Kriteria Pitt

Periode berlangsung setidaknya dalam satu hari (dari 1 minggu

hingga 10 hari pasca persalinan) dimana wanita merasa sangat depresi dan

sedih.

Kriteria Handley

Sedikitnya empat dari tujuh gejala ini ada dalam 1 minggu hingga 10

hari pasca persalinan:

Mood dismorfik setidaknya dalam 1 hari

v

Mudah berganti mood yang secara jelas terlihat

Sering menangis dalam periode 1 hari

Perasaan cemas yang secara jelas ditemukan

Insomnia sedikitnya selama 3 hari

Nafsu makan yang menurun, yang terlihat jelas

Iritabilitas (mudah tersinggung) yang terlihat secara jelas

Dikutip dari: O’Hara MW, Segre LS, 2008

Tabel 2.2 Perbandingan Antara Postpartum Blues, Depresi

Postpartum, dan Psikosis Postpartum

Postpartum blues Depresi postpartum Psikosis

Insiden 60-80 % 10-20 % 3-5 %

Gejala Labilitas mood, mudah

menangis, nafsu makan

menurun, gangguan

tidur, biasanya terjadi

dalam 2 minggu atau

kurang dari 2 minggu

Cemas, rasa kehilangan

sedih, kehilangan

harapan ( hopelessness),

menyalahkan diri

sendiri, gangguan

percaya diri, kehilangan

tenaga, lemah, gangguan

nafsu makan ( appetite),

berat badan menurun,

insomnia, rasa khawatir

Semua gejala yang

ada pada depresi

postpartum

ditambah gejala

halusinasi, delusi,

dan agitasi

vi

yang berlebihan,

perasaan bersalah da

nada ide bunuh diri

Kejadian 1-10 hari setelah

melahirkan

1-12 bulan setelah

melahirkan

Umum terjadi pada

bulan pertama

setelah melahirkan

Penyebab Perubahan hormonal

dan perubahan/ adanya

stresor dalam hidup

Ada riwayat depresi.

Respon hormonal.

Kurangnya dukungan

sosisal

Ada riwayat

penyakit mental,

perubahan hormon,

ada riwayat

keluarga dengan

penyakit bipolar

Tindakan Support dan empati Konseling Psikoterapi dan

terapi obat

Dikutip dari : Lynn & Piere, 2007; Pillitteri, 2003

vii

2.4 Etiologi

Penelitian yang telah dilakukan akhir-akhir ini lebih banyak memfokuskan

pada penyebab dan akibat jangka panjangnya. Penyebabnya diduga multifaktor

seperti sosiokultural, faktor obstetrik dan ginekologi, faktor psikososial (tekanan

hidup selama masa kehamilan hubungan keluarga yang kurang baik dan

kurangnya hubungan sosial serta rasa tidak puas dalam perkawinan), serta faktor

hormonal. Adanya hubungan antara faktor demografi seperti umur, status

perkawinan, tingkat pendidikan, status sosial ekonomi terhadap risiko gangguan

jiwa pada postpartum dapat saja terjadi. Penelitian yang lain menyatakan bahwa

26 % pada pasien depresi berusia muda.1

Kesedihan maternal lebih umum terjadi pada wanita yang menderita

tension premenstrual atau mereka yang mempunyai pengalaman masalah

ginekologi. 1

Ibu-ibu dengan kesedihan maternal biasanya mengalami gejala

depresi pada trimester terakhir kehamilannya, dan memiliki risiko yang lebih

besar unuk berkembang menjadi depresi postpartum. 1

Hal ini tidak berhubungan

dengan komplikasi persalinan, penggunaan anestesi, dan bukan karena persalinan

melalui vagina atau dengan sectio cesaria.1

Perubahan karier dan sosial yang

sementara atau menetap dapat menjadi konsekuensi langsung dari kehamilan dan

dapat saja merupakan sumber masalah yang besar.1

Pada sebagian besar wanita , mengandung dan melahirkan anak

merupakan suatu hal yang biasa, namun pada sebagian kecil wanita lainnya hal

tersebut mempengaruhi kesehatan mental mereka. Mereka mengalami konflik

viii

kehidupan dimana terjadi lingkaran masalalah kehidupan dan seseorang harus

mencoba menjadi ibu, istri, dan teman. 1

Gejala-gejala depresif yang terjadi selama periode post partum sering kali

diabaikan. Sakit yang timbul setelah melahirkan, menempatkan risiko pada ibu

dalam waktu jangka panjang dan mempengaruhi perkembangan dan perilaku

anak.1

Penyebab dari postpartum blues belum diketahui secara pasti, tapi diduga

disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain perubahan biologis, stress dan

penyebab sosial atau lingkungan. Perubahan kadar hormon estrogen,

progesterone, kortikotropin dan endorphin serta prolaktin diduga menjadi faktor

pendukung terjadinya postpartum blues. Faktor sosial dan lingkungan yang dapat

menjadi faktor pendukung terjadinya postpartum blues antara lain tekanan dalam

hubungan pernikahan dan hubungan keluarga, riwayat sindroma pramenstruasi,

rasa cemas dan takut terhadap persalinan, dan penyesuaian yang buruk terhadap

peran maternal. 5.7,8

Individu yang berisiko mengalami postpartum blues antara lain:

1. Mempunyai riwayat premenstrual syndrome atau depresi sebelum hamil.

Perempuan dengan riwayat dysphoric premenstrual syndrome, neurotik,

kecemasan dan depresi selama hamil mempunyai risiko yang lebih tinggi

untuk terjadinya postpartum blues.8

Bloch pada tahun 2005

mengidentifikasi faktor risiko yang menyebabkan gangguan mood pada

trimester tiga, adanya premenstrual dysphoric syndrome, adanya riwayat

postpartum depresi sebelumnya, riwayat depresi mayor atau gangguan

ix

paikiatrik lainnya, dan riwayat keluarga dengan depresi / gangguan

affective. Selain itu riwayat depresi pada masa anak-anak atau remaja juga

dapat merupakan faktor yang berperan terhadap kejadian depresi

postpartum. 14

2. Stresor psikososial selama kehamilan atau persalinan. Stresor psikososial

adalah suatu peristiwa atau kejadian yang mengakibatkan seseorang harus

melakukan penyesuaian atau adaptasi terhadap kondisi yang dialami

tersebut. Peristiwa yang terjadi tersebut menyebabkan keadaan yang

semula stabil selama bertahun-tahun, kini harus diubah atau disesuaikan.

Setiap orang mempunyai ketahanan tertentu terhadap stresor yang

dialaminya, ada yang lebih kuat dan sebaliknya ada yang lebih rentan

dibandingkan orang kebanyakan. Ketahanan terhadap stres ini

mengakibatkan perbedaan reaksi yang terjadi pada ibu yang melahirkan,

bagaimana persepsi seorang ibu terhadap proses kehamilan, dan

persalinan, tergantung dari ketahanannya atau kekuatan pribadinya yang

didapat sejak kecil. 14

3. Keadaan atau kualitas kesehatan bayi ( termasuk problem kehamilan dan

persalinan). Problem yang dialami bayi menyebabkan ibu kehilangan

minat untuk mengurus bayinya. Masalah pada bayi tersebut antara lain

adanya komplikasi kelahiran atau lahir dengan cacat bawaan.15

Kondisi

kesehatan bayi juga akan menjadi tambahan stressor bagi ibu, bayi

menjadi lebih membutuhkan perhatian, perawatan juga lebih banyak

membutuhkan biaya. Hal ini banyak dialami oleh ibu yang melahirkan

x

bayi dengan berat badan lahir rendah. Salah satu penyebab gangguan

psikologis pada maternal adalah kondisi bayi baru antara lain gangguan

iritabilitas dan berat badan lahir rendah. 5

4. Melahirkan dibawah usia 20 tahun. Kehamilan dan persalinan pada remaja

menjadi salah satu faktor pendukung terjadinya postpartum blues. Hal ini

dikaitkan dengan kesiapan remaja dalam perubahan perannya sebagai ibu,

antara lain: kesiapan fisik, mental, finansial dan sosial.8 Remaja yang

hamil lebih berisiko mengalami anemia, hipertensi dalam kehamilan dan

disproporsi sefalopelvis (CPD), dan berisiko melahirkan bayi dengan berat

badan lahir rendah. Remaja yang hamil juga lebih sulit menerima terhadap

kehamilan mereka berusaha menutupi kehamilannya. Hal ini

menyebabkan remaja tidak mendapatkan perawatan prenatal sebelum

trimester ketiga. Remaja hanya dapat berfantasi tentang bayi yang lucu,

sehat seperti boneka, tetapi tidak dapat menerima bahwa bayi mereka

butuh perawatan untuk menjadi tumbuh dan berkembang menjadi anak

yang lebih besar. 5

5. Kehamilan yang tidak direncanakan. Pada perempuan yang hamil tidak

direncanakan misalnya karena belum menikah atau pada ibu yang sudah

tidak menginginkan anak lagi, kejadian depresi postpartum lebih tinggi

dibandingkan dengan perempuan yang siap dan sangat menantikan

kelahiran bayinya.14

Perencanaan kehamilan terkait dengan kesiapan fisik,

mental maupun ekonomi. Jika ibu mempunyai kesiapan fisik dan mental

yang adekuat, maka dapat mengurangi stres, rasa cemas dan rasa takut

xi

tentang kehamilan dan persalinan serta dapat memudahkan ibu dalam

beradaptasi dengan peran barunya. Rasa takut dan cemas tentang

persalinan dan penyesuaian sosial yang buruk merupakan faktor

predisposisi gangguan psikologis pada ibu postpartum.5

6. Dukungan sosial ( terutama dari suami atau keluarga). Dukungan suami

yang dimaksud disini berupa perhatian, komunikasi, dan hubungan

emosional yang intim, hal ini merupakan faktor yang paling bermakna

menjadi pemicu terjadinya postpartum blues. Adapun dukungan keluarga

yang dimaksud adalah komunikasi dan hubungan emosional yang baik dan

hangat dengan orang tua, terutama ibu. Dari penelitian didapatkan data

bahwa rendahnya atau ketidakpastian dukungan suami dan keluarga akan

meningkatkan kejadian postpartum blues.14

Buruknya hubungan

perkawinan dan tidak adekuatnya dukungan sosial mempengaruhi kejadian

postpartum blues.15

7. Status sosial dan ekonomi. Status sosial ekonomi merupakan salah satu

faktor pendukung terjadinya postpartum blues, terkait dengan pemenuhan

kebutuhan dan perawatan pada bayi.8

Postpartum blues banyak terjadi

pada ibu yang tidak mempunyai penghasilan atau tidak bekerja (65%),

atau pada ibu yang bekerja dan mempunyai penghasilan kurang dari satu

juta rupiah (86%).15

8. Pendidikan. Ada hubungan antara jumlah dan riwayat kelahiran dengan

tingkat pendidikan. Ibu yang tingkat pendidikannya rendah akan

mempunyai jumlah anak yang banyak dan kualitas dalam perawatan bayi

xii

juga tidak baik. Kehamilan yang terjadi pada usia muda, biasanya terjadi

pada perempuan yang putus sekolah.16

Ibu yang mempunyai pendidikan

pada tingkat dasar mempunyai kecenderungan mengalami maternity blues

sebanyak satu kali (OR=1). Sedangkan ibu yang mempunyai pendidkan

tinggi (SMA/ Sarjana) mempunyai kecenderungan untuk mengalami

maternity blues sebanyak 0,84 (OR=0,84).15

2.5 Gambaran Biologi

Sejak terjadi konsepsi dimana telur/ovum telah dibuahi oleh sperma,

terjadi berbagai perubahan biologis pada wanita hamil. Kehamilan mempengaruhi

aspek psikologis, khususnya pada kehamilan pertama.1

Perubahan endokrin pada

masa awal kehamilan sama pentingnya dengan proses persalinan dalam memacu

terjadinya depresi pada individu yang rentan. 1

Onset kesedihan diperkirakan terjadi bersamaan dengan perubahan

hormonal masa nifas dan perubahan psikologi yang lain. Terjadi penurunan kadar

oestradiol progesterone dan total triptofan dalam sirkulasi atau fluktuasi kadar

prolaktin dapat menyebabkan hal tersebut, sedangkan konsentrasi kortisol

meningkat pada akhir kehamilan dan meningkat lagi selama persalinan, lalu

konsentrasinya berkurang setelah melahirkan dan kemudian berangsur normal

kembali pada bulan berikutnya. Disimpulkan bahwa peranan hormone tersebut

cukup besar selama masa post partum. Sindroma depresi yang muncul tiba-tiba

xiii

pada pasien yang ditandai oleh defisiensi estradiol terjadi perbaikan setelah

diberikan terapi dengan estradiol 17 beta. 1

Terjadinya postpartum blues merupakan suatu sindrom afektif spesifik

yang berkaitan dengan persalinan, hal ini terjadi sebagai akibat kombinasi

komponen fisik dan psikologis.1

Diperkirakan bahwa postpartum blues mempunyai dasar biologis yang

berhubungan dengan munculnya perubahan hormonal postpartum. Manifestasi

gejala dapat dimodifikasi dalam bentuk neurosis, penyesuaian sosial, kehidupan

sehari-hari, dan riwayat depresi personal maupun dalam keluarga.

Postpartum blues ini akan membaik spontan dalam beberapa hari.1

Postpartum blues yang berat mempengaruhi sekitar satu dari 10 ibudan

diperkirakan akan meningkatkan risiko depresi postnatal pada 6 minggu post

partum. 1

2.6 Aksis Plasenta-Pituitari-Adrenal

Perubahan spesifik pada aksis HPA terjadi selama kehamilan. Perubahan

ini menghasilkan sekresi CRH (Corticotropine Releasing Hormone) dari plasenta

yang disekresi ke dalam sirkulasi maternal-fetal.17

Corticotropine Releasing

Hormone diproduksi oleh trofoblas, fetal membrane, dan desidua, diregulasi oleh

steroid, berkurang kadarnya karena pengaruh progesterone, dan berlawanan

dengan umpan balik pada hipotalamus. Kadar CRH meningkat karena pengaruh

glukokortikoid. Sintesis CRH plasenta distimulasi oleh kortisol begitu pula

xiv

sebaliknya kortisol menstimulasi sintesis CRH plasenta dimana hal ini

menciptakan umpan balik positif. 2

Peningkatan progresif kadar CRH maternal selama kehamilan akibat

sekresi CRH intrauterine ke dalam sirkulasi maternal. Kadar tertinggi ditemukan

selama persalinan. Protein pengikat untuk CRH terdapat pada sirkulasi manusia

dan diproduksi di plasenta, fetal membrane, dan desidua. Plasental CRH dan

maternal CRH merangsang hipofisis anterior untuk meningkatkan ACTH,

sehingga merangsang sekresi maternal kortisol dari korteks adrenal. 2

Peningkatan glukokortikoid menginisiasi umpan balik negative pada aksis

HPA, menghambat pelepasan maternal CRH, namun kortisol yang dilepaskan

oleh korteks adrenal memiliki efek umpan balik positif dengan CRH plasenta,

sehingga merangsang sekresi hipofisis ACTH dan kortisol. 17

Wanita yang mengalami depresi selama hamil memproduksi kortisol yang

lebih tinggi dan kadar CRH yang lebih tinggi selama trimester ke dua. Konsentrasi

CRH yang bersirkulasi meningkat sejalan dengan berkembangnya kehamilan.

Setelah plasenta lahir, kadar CRH tersebut secara cepat menurun selama 24 jam

begitu juga dengan kortisol. Hal ini menyebabkan aktivasi otak untuk mensekresi

preptida CRH dan AVP (Arginine Vasopressin) oleh karena hilangnya umpan

balik negative dari system CRH-ACTH-kortisol pada hipotalamus yang

kemudian menyebabkan perubahan mood pada awal pasca persalinan. 17

Fungsi aksis HPA yang abnormal ditemukan pada depresi, dimana

pada depresi terjadi peningkatan aktivitas aksis HPA. Peningkatan aktivitas ini

xv

diatur oleh hipersekresi CRH dan AVP (Arginine Vasopressin), sebagai akibat

terganggunya umpan balik negatif reseptor glukokortikoid dan atau

mineralokortikoid dalam hipotalamus. 17

2.7 Gestasional Steroids and the Blues 17

Selama hamil, oestriol disintesis dalam plasenta dari

dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) yang merupakan derivat dari kelenjar

adrenal fetal. Dehidroepiandrosteron sulfat adalah produk utama yang sekresinya

dikontrol oleh sekresi CRH plasental. Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa

kadar oestriol menurun secara signifikan pada postpartum blues, namun seperti

diketahui oestriol adalah oestrogen yang lemah. Penelitian ini menunjukkan

bahwa penurunan oestriol hanya berhubungan dengan tingkat perubahan

emosional yang berat. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa terjadi penurunan

konsentrasi progesteron dari saat persalinan sampai dengan hari ke lima

postpartum hal ini menunjukkan terjadinya progesterone withdrawal. Penurunan

curam dari kadar progesteron berhubungan dengan tampilan gejala postpartum

blues. Progesteron dan estrogen memiliki efek pada produksi CRH, dimana

estrogen berperan sebagai stimulator dan progesterone berperan sebagai inhibitor.

2.8 Stres Adrenal dan Fungsi Tiroid

Konsentrasi tiroksin meningkat selama kehamilan dan menurun selama

periode postpartum. Terjadi disfungsi tiroid khususnya hipotiroidisme yang

mungkin dapat menimbulkan masalah kejiwaan. Etiologinya dipengaruhi oleh

xvi

banyak faktor, dan komponen kausatif tersebut termasuk perubahan organic dari

tubuh itu sendiri dapat mempengaruhi fungsi psikologikal. Menurut DSM IV

gangguan jiwa post partum dapat terjadi karena onset yang spesifik pada post

partum. 1

Dampak langsung stress adrenal yang dapat mempengaruhi fungsi tiroid

adalah pada keadaan stres, terjadi gangguan aksis HPA, dimana stress adrenal

yang berkepanjangan akan mendepresi fungsi hipotalamus dan pituitari yang

merupakan organ penghasil hormone tiroid. Penelitian menunjukkan sitokin

inflamasi seperti Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) dan Tumor Necrosis

Factor-alpha (TNF-alpha) yg dihasilkan selama terjadinya respon stress akan

mengurangi produksi Thyroid Stimulating Hormone (TSH).

Studi lain menunjukkan dengan injeksi TNF-alpha, suatu peptide

inflamasi, akan mengurangi serum Thyroid Stimulating Hormone (TSH), T3, T4

bebas, T3 bebas. Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha) juga mengurangi

konversi T4 menjadi T3 (bentuk aktif hormone tiroid), dan mengurangi ambilan

hormone tiroid.

Onset yang spesifik tersebut dapat digunakan untk menggambarkan

adanya sebuah depresi mayor atau episode campuran atau gangguan mental yang

singkat yang terjadi terutama pada 4 minggu pertama setelah melahirkan.1

Biasanya gangguan tersebut terjadi setelah 2 minggu pertama pada masa

nifas dan tanda-tanda yang sering muncul adalah:1

- Malas, lelah

xvii

- Sedih, putus asa

- Gangguan nafsu makan, gangguan tidur

- Konsentrasi menurun dan bingung

- Kecemasan berlebihan pada bayi

- Menangis tak terkontrol, mudah tersinggung

- Merasa berdosa, lemah, merasa tak berharga

- Rasa sayang pada bayi menurun

- Takut melukai bayi atau diri sendiri

- Takut lepas control dan menjadi gila

- Berlebih-lebihan

- Keinginan seksualitas yang menurun

- Insomnia

- Gangguan pikiran

Penatalaksanaan dilakukan dalam tiga tahap, yaitu:1

- Perawatan akut (6-12 minggu) bertujuan menanggulangi remisi dari

gejala-gejala yang muncul

- Perawatan lanjutan (4-9 minggu) bertujuan menstabilkan dan

pemulihan

- Perawatan pemeliharaan, bertujuan untuk pencegahan kembali pada

pasien dengan episode sebelumnnya

Terapi suportif adalah sesuatu yang penting, apalagi bila ditemukan gejala

depresi yang berat seyogyanya segera diberikan terapi antidepresan. Kunci untuk

perawatan yang optimal adalah sejak awal teridentifikasi dan cara intervensi,

xviii

suportif secara farmakologi. Perawatan ini terbukti sangat efektif dan mampu

mengurangi dampak dari penyakitnya. 1

2.9 Pengukuran Skrining Postpartum Blues Dengan Edinburgh Postpartum

Depression Scale

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) merupakan alat

ukur yang sudah diteliti dan dikembangkan untuk mendeteksi intensitas perubahan

perasaan depresi selama tujuh hari postpartum.

Ismail menggunakan instrument EPDS ini untuk melakukan

penelitian tentang faktor-faktor risiko yang mempengaruhi kejadian maternity

blues di RSP Persahabatan Jakarta.18

Peneliti lain yang menggunakan instrument EPDS ini adalah

Nurbaeiti untuk menganalisis hubungan antara karakteristik ibu, kondisi bayi baru

lahir, dukungan sosial dan kepuasan perkawinan dengan depresi postpartum

primipara di RSAB Harapan Kita Jakarta.19

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) berupa kuisioner

yang terdiri dari dari 10 pertanyaan dengan 4 pilihan jawaban dari masing-masing

pertanyaan. Setiap jawaban memiliki skor yang dipilih oleh ibu yang melahirkan

sesuai dengan suasana hati yang dirasakan saat pemeriksaan.

Saat ini EPDS menjadi metode skrining yang paling umum

digunakan. Metode kuisioner EPDS terdiri dari berbagai bentuk, dari lembar

kuisioner, melalui layar telepon dan EPDS terkomputerisasi.

xix

Keuntungan EPDS:20

1. Mudah di interprestasikan (oleh perawat, bidan, petugas kesehatan lain)

2. Sederhana

3. Cepat dikerjakan (membutuhkan waktu 5-10 menit bagi ibu untuk

menyelesaikan EPDS)

4. Mendeteksi dini terhadap adanya depresi pasca persalinan

5. Dapat diterima oleh pasien

6. Menggunakan skrining ini tidak memerlukan biaya

Kekurangan EPDS:20

1. Tidak bisa mendiagnosis depresi pasca persalinan

2. Tidak bisa mengetahui penyebab dari depresi pasca persalinan

Cara penilaian EPDS:20

1. Pertanyaan 1, 2, dan 4

Mendapatkan nilai 0, 1, 2, atau 3 dengan kotak paling atas mendapatkan nilai 0

dan kotak paling bawah mendapatkan nilai 3

2. Pertanyaan 3,5 sampai dengan 10

Merupakan penilaian terbalik, dengan kotak paling atas mendapatkan nilai 3

dan kotak paling bawah mendapatkan nilai 0

3. Pertanyaan 10 merupakan pertanyaan yang menunjukkan keinginan bunuh diri.

4. Nilai maksimal : 30

5. Kemungkinan depresi: nilai 10 atau lebih

6. Semakin tinggi skor yang didapat menyatakan semakin berat gangguan depresi

yang dialami.

xx

Cara pengisian EPDS:20

1. Para ibu diharap untuk memberikan jawaban tentang perasaan yang terdekat

dengan pertanyaan yang tersedia dalam 7 hari terakhir.

2.Semua pertanyaan kuisioner harus dijawab.

3.Jawaban kuisioner harus berasal dari ibu sendiri. Hindari kemungkinan ibu

mendiskusikan pertanyaan dengan orang lain.

4.Ibu harus menyelesaikan kuisioner ini sendiri, kecuali ia mengalami kesulitan

dalam memahami bahasa atau tidak bisa membaca.

Tabel. 2.3. EPDS

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Nama: __________________________ Alamat: ____________________________

Tanggal Lahir:_________________ Tanggal kelahiran Bayi: ______________

No. Telepon: ____________________

Sebagaimana kehamilan atau proses persalinan yang baru saja anda alami, kami ingin

mengetahui bagaimana perasaan anda saat ini. Mohon memilih jawaban yang paling

mendekati keadaan perasaan anda DALAM 7 HARI TERAKHIR, bukan hanya

perasaan anda hari ini.

Dibawah ini ialah contoh pertanyaan yang telah disertai oleh jawabannya.

Saya merasa bahagia:

� Ya, setiap saat

� Ya, hampir setiap saat

� Tidak, tidak terlalu sering

xxi

� Tidak pernah sama sekali

Arti jawaban diatas ialah: “saya merasa bahagia di hampir setiap saat” dalam satu minggu

terakhir ini.

Mohon dilengkapi pertanyaan lain dibawah ini dengan cara yang sama.

DALAM 7 HARI TERAKHIR:

1. Saya bisa tertawa dan merasakan hal-hal yang menyenangkan

� Sesering yang saya bisa

� Kadang-kadang

� Jarang

� Tidak sama sekali

2. Saya mampu menikmati setiap hal yang telah saya lakukan

� Selalu

� Kadang-kadang

� Jarang dibandingkan dengan sebelumnya


3. * Saya menyalahkan diri saya sendiri saat sesuatu terjadi tidak sebagaimana mestinya

� Ya, setiap saat

� Ya, kadang-kadang

� Tidak terlalu sering


4. Saya merasa cemas atau merasa kuatir tanpa alasan yang jelas


� Jarang


� Ya, sering sekali

5. * Saya merasa takut atau panik tanpa alasan yang jelas

xxii

� Ya, cukup sering




6. * Saya merasa kewalahan dalam mengerjakan segala sesuatu

� Ya, hampir setiap saat saya tidak mampu mengerjakannya

� Ya, kadang-kadang saya tidak mampu mengerjakan seperti biasanya

� Tidak terlalu, sebagian besar berhasil saya tangani

� Tidak pernah, saya mampu mengerjakan segala sesuatu dengan baik

7. * Saya merasa sangat tidak bahagia sehingga mengalami kesulitan tidur

� Ya, setiap saat




8. * Saya merasa sedih dan merasa diri saya sengsara

� Ya, setiap saat




9. * Saya merasa tidak bahagia sehingga menyebabkan saya menangis

� Ya, setiap saat


� Disaat tertentu saja


10. *Muncul pikiran untuk menyakiti diri saya sendiri


� Kadang-kadang

xxiii

� Jarang sekali


Diperiksa/ditelaah oleh:________________________ Tanggal:__________________

Sumber: Cox, J.L., Holden, J.M., and Sagovsky, R. 1987. Detection of Postnatal

Depression: Development of the 10-item: Edinburgh Postnatal Depression Scale. British

Journal of Psychiatry150:782-786

Karakteristik gejala psikologi dan gejala fisik yang terdapat dalam

gangguan depresi terangkum pada pertanyaan yang terdapat dalam kuisioner

EPDS. Perasaan tertekan yang dialami oleh pasien dijelaskan pada pertanyaan

pertama (saya bisa tertawa dan merasakan hal-hal yang menyenangkan dalam 7

hari terakhir). Hilangnya ketertarikan dalam melakukan aktifitas yang

menyenangkan dijelaskan pada pertanyaan kedua (saya mampu menikmati setiap

hal yang telah saya lakukan dalam 7 hari terakhir). Perasaan bersalah dijelaskan

pada pertanyaan ketiga (saya menyalahkan diri saya sendiri saat sesuatu terjadi

tidak sebagaimana mestinya dalam 7 hari terakhir). Salah satu faktor risiko dari

depresi yaitu timbulnya perasaan cemas atau khawatir dan perasaan takut atau

panik tanpa alasan yang jelas dijelaskan pada pertanyaan keempat dan kelima

(saya merasa cemas atau merasa kuatir tanpa alasan yang jelas dan saya merasa

takut atau panik tanpa alasan yang jelas dalam 7 hari terakhir). Energi yang

hilang, atau perasaan lelah yang tidak bisa dijelaskan pada pertanyaan keenam

(saya merasa kewalahan dalam mengerjakan segala sesuatu dalam 7 hari terakhir).

Salah satu gejala fisik dari gangguan depresi yaitu gangguan tidur dijelaskan pada

xxiv

pertanyaan ketujuh (saya merasa sangat tidak bahagia sehingga mengalami

kesulitan tidur dalam 7 hari terakhir). Gejala psikologis dari gangguan depresi

dijelaskan pada pertanyaan kedelapan (saya merasa sedih dan merasa diri saya

sengsara dalam 7 hari terakhir) dan pertanyaan kesembilan (saya merasa tidak

bahagia sehingga menyebabkan saya menangis dalam 7 hari terakhir).

Untuk pertanyaan kesepuluh (muncul pikiran untuk menyakiti diri saya

sendiri dalam 7 hari terakhir),apabila jawaban: ya dan cukup sering, merupakan

suatu tanda dimana dibutuhkan keterlibatan segera dari perawatan psikiatri.

Semakin besar gangguan depresi pasca persalinan yang timbul maka nilai

EPDS juga semakin besar. Para pasien yang memiliki skor EPDS diatas 10

sepertinya menderita suatu depresi dengan tingkat keparahan yang bervariasi.

Skala ini menunjukan perasaan pasien dalam 1 minggu terakhir. Khusus untuk

nomor 10 , jawaban: ya, cukup sering, merupakan suatu tanda dimana dibutuhkan

keterlibatan segera dari perawatan psikiatri. Wanita yang memiliki skor antara 5

hingga 9 tanpa adanya pikiran untuk bunuh diri sebaiknya dilakukan evaluasi

ulang setelah 2 minggu untuk menentukan apakah episode depresi mengalami

perburukan atau membaik.Melakukan skrining EPDS di minggu pertama pada

wanita yang tidak menunjukkan gejala depresi dapat memprediksi kemungkinan

terjadinya depresi pasca persalinan pada minggu ke 4 dan 8. Edinburgh Postnatal

Depression Scale (EPDS) tidak dapat mendeteksi kelainan neurosis, phobia,

kecemasan, atau kepribadian, namun dapat dilakukan sebagai alat untuk

mendeteksi adanya kemungkinan depresi antepartum.2

xxv

Efektivitas instrument EPDS juga pernah diteliti oleh Latifah dan Hartati

(2006) yaitu dengan membandingkan efektivitas skala EPDS dengan skala BDI

(Beck Depression Inventory). Hasilnya instrument EPDS cukup efektif digunakan

untuk menilai kejadian postpartum depresi, sementara BDI lebih cocok digunakan

untuk menilai kasus depresi secara umum.21

Tabel 2.4 Pemeriksaan Beck22

Pemeriksaan Beck

Nama: __________________________ Tanggal: ____________________________

Kuesioner ini terdiri dari kelompok-kelompok pernyataan. Bacalah setiap kelompok

pernyataan dengan seksama. Kemudian pilih satu pernyataan dalam setiap kelompok

yang paling menggambarkan perasaan anda DALAM MINGGU TERAKHIR

TERMASUK HARI INI. Lingkari nomor di samping pernyataan yang Anda pilih. Jika

dalam kelompok tersebut terdapat beberapa pernyataan yang tampaknya hamper sama,

maka lingkari masing-masingnya. Pastikanlah anda membaca semua pernyataan dalam

setiap kelompok sebelum memilih

1.

0 Saya tidak merasa sedih.

1 Saya merasa sedih.

2 Saya sedih sepanjang waktu dan tidak dapat mengubahnya.

3 Saya begitu sedih atau tidak bergembira sehingga saya sama sekali tidak suka.

2.

0 Saya tidak berkecil hati tentang masa depan.

1 Saya merasa berkecil hati tentang masa depan.

2 Saya merasa tidak memiliki apa-apa yang diharapkan.

3 Saya merasa bahwa masa depan tidak ada harapan dan bahwa segalanya tidak dapat

xxvi

membaik.

3.

0 Saya tidak merasa gagal.

1 Saya merasa telah gagal lebih dari rata-rata orang.

2 Saat saya melihat masa lalu, semua yang dapat saya lihat adalah banyaknya kegagalan.

3 Saya merasa saya adalah orang yang gagal total.

4.

0 Saya mendapatkan banyak kepuasan dari banyak hal seperti biasanya.

1 Saya tidak menikmati hal-hal seperti biasanya.

2 Saya tidak lagi mendapat kepuasan sesungguhnya dari setiap hal.

3 Saya tidak puas dan bosan dengan segala sesuatu.

5.

0 Saya tidak merasa bersalah.

1 Saya merasa bersalah dalam sebagian kecil waktu.

2 Saya merasa agak bersalah dalam sebagian besar waktu.

3 Saya merasa bersalah sepanjang waktu.

6.

0 Saya tidak merasa sedang dihukum.

1 Saya merasa mungkin dihukum.

2 Saya perkirakan saya dihukum.

3 Saya merasa saya sedang dihukum.

7.

0 Saya tidak merasa kecewa pada diri saya.

1 Saya kecewa pada diri saya.

2 Saya jijik dengan diri saya.

3 Saya membenci diri saya.

8.

xxvii

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

1 Saya kurang berminat pada orang lain dibanding biasanya.

2 Saya kehilangan sebagian besar minat saya pada orang lain.

3 Saya kehilangan semua minat saya pada orang lain.

9.

0 Saya membuat keputusan sebaik yang saya dapat.

1 Saya menunda membuat keputusan lebih dari biasanya.

2 Saya sangat sulit membuat keputusan disbanding biasanya.

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

10.

0 Saya tidak merasa tampak lebih buruk dari biasanya.

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.

2 Saya merasa terdapat perubahan menetap pada penampilan saya yang membuat saya

terlihat tidak menarik.

3 Saya yakin bahwa saya tampak buruk.

11.

0 Saya dapat bekerja sebaik biasanya.

1 Saya memerlukan usaha ekstra untuk memulai mengerjakan sesuatu.

2 Saya harus sangat memaksa diri untuk melakukan segala sesuatu.

3 Saya tidak dapat bekerja sama sekali.

12.

0 Saya dapat tidur sebaik biasanya.

1 Saya lebih mudah lelah disbanding biasanya.

2 Saya lelah setelah melakukan sebagian besar pekerjaan.

3 Saya terlalu lelah untuk melakukan apapun.

13.

0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya.

xxviii

1 Saya lebih mudah lelah disbanding biasanya.

2 Saya lelah setelahmelakukan sebagian besar pekerjaan.

3 Saya terlalu lelah untuk melakukan apapun.

14.

0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari biasanya.

1 Nafsu makan saya tidak sebaik biasanya.

2 Nafsu makan saya jauh lebih buruk sekarang.

3 Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali.

15.

0 Saya tidak merasa lebih buruk disbanding orang lain.

1 Saya kritis terhadap diri saya untuk kelemahan atau kesalahan saya

2 saya menyalahkan diri saya untuk kesalahan saya sepanjang waktu.

3 Saya menyalahkan diri saya untuk setiap hal buruk yang terjadi.

16.

0 Saya tidak terpikir untuk bunuh diri.

1 Saya terpikir untuk bunuh diri tetapi tidak akan melakukannya.

2 Saya ingin bunuh diri.

3 Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan.

17.

0 Saya tidak lebih khawatir tetntang kesehatan dibanding biasanya.

1 Saya khawatir tentang masalah fisik seperti sakit dan nyeri atau gangguan lambung

atau konstipasi.

2 Saya sangat khawatir tentang masalah fisik, dan sulit untuk memikirkan banyak hal lain

3 Saya begitu khawatir tentang masalah fisik saya sehingga saya tidak dapat memikirkan

hal-hal lain.

18.

0 Saya tidak menangis lagi disbanding biasanya.

xxix

1 Saya lebih banyak menangis sekarang disbanding biasanya.

2 Saya menangis sepanjang waktu sekarang.

3 Saya biasanya tidak menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis meskipun

saya ingin.

19.

0 Saya tidak dapat memperhatikan adanya perubahan minat terhadap seks belakangan ini.

1 Saya kurang tertarik terhadap seks dibanding biasanya.

2 Saya sangat kurang tertarik terhadap seks sekarang.

3 Saya benar-benar hilang minat terhadap seks.

20.

0 Sekarang saya tidak lebih kesal disbanding biasanya.

1 Saya lebih mudah terganggu atau kesal dibanding biasanya.

2 Sekarang saya merasa kesal sepanjang waktu.

3 Saya tidak dibuat kesal sama sekali oleh hal-hal yang biasanya membuat saya kesal

21.

0 Jika ada penurunan berat badan, saya tidak banyak mengalaminya belakangan ini.

1 Berat badan saya berkurang lebih dari 2,5 kg.

2 Berat badan saya berkurang lebih dari 5 kg.

3 Berat badan saya berkurang lebih dari 7,5 kg.

(Saya sengaja mencoba menurunkan berat badan dengan mengurangi makan. Ya___

Tidak ___

Skor:

0-9 normal

10-15 gejala depresi ringan

16-19 gejala depresi ringan-sedang

20-29 gejala depresi sedang-berat

xxx

30 gejala depresi berat

2.10 Penatalaksanaan22

Penatalaksanaan pasien gangguan mood harus diarahkan kepada beberapa

tujuan. Pertama, keselamatan pasien harus terjamin. Kedua, kelengkapan evaluasi

diagnostik pasien harus dilaksanakan. Ketiga, renacana terapi bukan hanya untuk

gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien kedepan juga harus diperhatikan. Walaupun

penatalaksanaan farmakoterapi dan psikoterapi harus dipikirkan pada pasien,

peristiwa kehidupan yang penuh ketegangan dapat meningkatkan angka

kekambuhan pasien dengan gangguan mood.

Selanjutnya melalui terapi harus dapat menurunkan banyaknya stresor

berat dalam kehidupan pasien. Remisi penuh akan dialami pasien dalam waktu 4

bulan dengan pengobatan yang adekuat.

Rawat inap. Indikasi untuk rawat inap adalah kebutuhan untuk prosedur

diagnostik, risiko untuk bunuh diri dan melakukan pembunuhan, dan

berkurangnya kemampuan pasien secara menyeluruh untuk mendapatkan asupan

makanan dan mendapatkan tempat perlindungan. Riwayat gejala berulang dan

hilangnya sistem dukungan terhadap pasien juga merupakan indikasi rawat inap.

xxxi

Tanda klinis yang tidak terlalu kuat sebagai bahan pertimbangan adalah

penurunan berat badan, perbaikan yang minimal dari insomnia. Sistem pendukung

pasien harus kuat, dimana tidak terlalu mencampuri maupun menjauhi pasien.

Tiap perubahan yang kurang baik pada gejala atau tingkah laku atau sikap pasien

merupakan tanda untuk rawat inap.

Pasien dengan gangguan mood sering tidak mau menjalani rawat inap atas

dasar keinginan sendiri. Pasien tidak dapat membuat keputusan karena lambat

berpikir, berpikir negatif, dan tidak mempunyai harapan

Terapi Keluarga. Terapi keluarga dapat membantu pasien dengan

gangguan mood untuk mengurangi dan menghadapi stres dan untuk mengurangi

adanya kekambuhan.

Terapi keluarga diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan

perkawinan pasien atau fungsi keluarga, atau jika gangguan mood didasari, atau

dapat ditangani oleh situasi keluarga. Terapi keluarga menguji peran pasien yang

mengalami gangguan mood pada seluruh keluarga, juga menguji peran dari

keluarga untuk menangani gejala pasien. Pasien dengan gangguan ini mempunyai

angka perceraian yang tinggi, dan sekitar 50 persen pasangan dilaporkan tidak

akan menikah atau punya anak jika mereka tahu pasien mempunyai gangguan

mood.

xxxii

2.11 Pengobatan Psikotropik Selama Periode Laktasi 23

Pada hakekatnya semua pengobatan psikotropika disekresi ke dalam ASI.

Karena variabilitasnya yang sangat besar, parameter yang sekarang digunakan

untuk mengetahui keterpajanan pada bayi adalah dengan menilai konsentrasi pada

serum bayi tersebut. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) bukan

merupakan obat yang dikontraindikasikan selama periode laktasi, tetapi

penggunaannya sebaiknya diseimbangkan dengan keinginan ibu untuk menyusui

dan risiko potensialnya terhadap neonatus seperti keluhan gastrik dan kolik.

Wanita yang membutuhkan mood stabilizer selama laktasi, penting untuk

diingatkan bahwa kelainan bipolar dapat dipicu oleh gangguan tidur pada wanita

yang menyusui. Karena gangguan dalam irama sirkardian ini, dokter biasanya

menghalangi wanita dengan gangguan bipolar dan psikotik untuk memberikan

ASI eksklusif selama periode postpartum.

2.12 Pencegahan

2.12.1 Skrining Prenatal

Skrining terhadap penyakit mental sebaiknya dilakukan selama

pemeriksaan prenatal pertama. Di dalamnya termasuk menemukan adanya riwayat

penyakit psikiatri sebelumnya, termasuk riwayat rawat inap, poliklinis, dan

riwayat penggunaan obat-obatan psikoaktif sebelumnya. Faktor-faktor risiko

penyakit mental sebaiknya dievaluasi secara baik. 4

xxxiii

2.12.2 Terapi Musik3

Suryani Manurung dkk dalam penelitiannya membuktikan bahwa ada

pengaruh terapi musik yang bermakna dalam mencegah dan mengatasi kejadian

postpartum blues pada responden postpartum primipara sesudah tiga hari

mendapatkan terapi music (p=0,031) di ruang kebidanan RSUP Cipto

Mangunkusumo Jakarta Pusat. Hasil analisis multivariat menunjukkan variabel

kelompok, pendidikan, skor postpartum blues pretest menunjukkan hubungan

yang erat (R=0,8) terhadap perubahan skor kejadian postpartum blues sesudah

periode intervensi. Perubahan tersebut disebabkan oleh pengaruh intervensi

sebesar 1,8. Keefektifan terapi musik dapat mencegah postpartum blues sebesar

23,3%

Kelompok intervensi diberi terapi music instrumental yakni musik klasik

tipe Mozart: Eine Kleine Nachtmusik dengan frekuensi 20-40 cps hertz lamanya

15-20 menit, dilakukan 2 kali sehari yaitu pukul 08.00 dan pukul 14.00 selama 3

hari.

Rosch dan Koeditz tahun 1998 menyatakan musik mempengaruhi system

limbik di otak yang menekan fungsi poros hipotalamus, hipofisis dan kelenjar

adrenal, sehingga menghambat pengeluaran hormone stres ( epinefrin,

norepinefrin, dopa, kortikosteroid).

xxxiv

2.12.3 Hubungan Pemberian ASI Pada Bayi Umur 10 Hari Dengan

Gejala Postpartum Blues24

Hasil analisis menunjukkan bahwa pemberian ASI pada bayi umur < 10

hari berhubungan dengan gejala postpartum blues. Hasil penelitian ini didukung

oleh pendapat Mezzacappa dan Endicott yang menyatakan bahwa metode

pemberian makanan bayi mempunyai pengaruh terhadap kejadian gejala

postpartum blues, dimana menyusui dapat mengurangi risiko terjadinya gejala

postpartum blues.

Ibu yang menyusui dapat mempengaruhi hipotalamus, susunan saraf

otonom, dan fungsi kardiovaskuler. Menyusui memiliki hubungan yang bermakna

dengan suasana hati ibu dan tingkat stress secara subjektif. Ibu yang menyusui

dilaporkan menjadi lebih tenang, kurang cemas, dan kurang stress.

Penelitian oleh Ratna Dewi tahun 2010 dengan populasi seluruh ibu yang

sudah melahirkan di bidan praktik swasta, rumah bersalin, dan rumah sakit yang

ada di kota Bengkulu dimana jumlah bayi sebanyak 6243 dengan hasil analisis

regresi logistik menunjukkan hubungan yang bermakna antara pola pemberian

makanan dini pada bayi dengan postpartum bluesOR=4,47;95% CI:1,03-10,43)

yang berarti ibu dengan non breastfeeding mempunyai risiko 4,47 kali lebih besar

untuk mengalami postpartum blues dibandingkan dengan ibu yang menyusuksn

bayinya degan ASI secara penuh.

xxxv

2.13 Prognosis25

Kejadian postpartum blues berisiko untuk terjadinya depresi postpartum,

hal tersebut juga meningkatkan risiko bagi wanita tersebut untuk menderita

episode-episode depresi di masa yang akan datang. Penelitian pada tahun 2009

menunjukkan bahwa adanya hubungan yang signifikan antara postpartum blues

dengan nilai EPDS 13 atau lebih yang dilakukan pada saat 2 dan 6 minggu pasca

persalinan. Nilai EPDS 13 atau lebih menunjukkan tanda awal terjadinya depresi

mayor postpartum yang signifikan secara klinis. Dalam 2 minggu pertama pasca

persalinan skriniing untuk postpartum blues, depresi dan kecemasan sebaiknya

dilakukan untuk mengidentifikasi wanita yang memiliki risiko terjadinya penyakit

psikiatri yang secara klinis signifikan pada periode pasca persalinan untuk dapat

mencegah dan memberikan terapi.

xxxvi

BAB III

KESIMPULAN

Ada 3 bentuk kelainan psikiatri pasca persalinan yaitu Postpartum Blues,

Depresi Pasca Persalinan, dan Psikosis Pasca Persalinan. Pelaporan prevalensi

postpartum blues bervariasi di seluruh dunia. Hal ini disebabkan kurangnya

kriteria diagnosis dan metodologi penelitian yang berbeda pada masing-masing

penelitian.

Postpartum Blues adalah keadaan transien dari peningkatan reaktivitas

emosional yang dialami oleh separuh dari wanita dalam jangka waktu satu minggu

pasca persalinan. Gejala klinis terlihat dari hari ke 3 hingga hari ke 5, kemudian

menghilang dalam beberapa jam hingga beberapa hari kemudian.

Sudut pandang biologi memandang perubahan fisiologis selama kehamilan

/ pasca persalinan dan diduga gangguan ini berasal dari gangguan metabolisme,

sensitifitas terhadap fluktuasi dan penurunan kadar hormon estrogen dan

progesteron, termasuk fluktuasi dari hormon gonad dan kadar hormon steroid

neuroaktif lainnya yang mengalami fluktuasi setelah persalinan.

Perubahan dramatis pada aksis HPA terjadi selama kehamilan sebagai

akibat perubahan kadar hormon progesteron dan estrogen.

Akibat pelepasan plasenta pada persalinan kadar progesterone, estrogen,

dan CRH berkurang drastis, mencapai kadar seperti sebelum hamil pada hari ke 5

pasca persalinan. Kadar kortisol juga berkurang drastis pasca persalinan, namun

xxxvii

korteks adrenal yang mengalami hipertrofi kembali seperti sebelum hamil pada

hari ke 5 pasca persalinan.

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) adalah salah satu metode

untuk mendeteksi adanya postpartum blues, berupa kuisioner, terdiri dari 10

pertanyaan mengenai bagaimana perasan pasien dalam satu minggu terakhir.

Pada dasarnya keadaan ini tidak memerlukan farmakoterapi dimana

penyebab Postpartum Blues adalah fluktuasi hormonal yang bersifat sementara

saja, dan tidak memerlukan terapi spesifik seperti pemberian obat anti depresan.

xxxviii

DAFTAR PUSTAKA

1. Ibrahim HAS. Gangguan Alam Perasaan Manik Depresi. Edisi 1. Tangerang:

Jelajah Nusa; 2011.

2. Gondo HK. Skrining Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Pada

Postpartum Blues. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

3. Manurung S, Lestari TR, Suryati B, Miradwiyana B, Karma A, Paulina K.

Efektivitas Terapi Musik Terhadap Pencegahan Postpartum Blues Pada Ibu

Primipara di Ruang Kebidanan RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat.

Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. 2011 Januari;14(1): 17-23

4. Martadisoebrata D. Psikosomatisdalam Obstetri dan Ginekologi. Dalam

Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial. Edisi 1. Jakarta: Yayasan

Binas Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. h. 127-35

5. Hadijanto B. Aspek Psikologi pada Kehamilan, Persalinan, dan Nifas. Dalam

Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta: P.T. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo; 2010. h. 858-65

6. Berga SL, Paary BL, Cyranowski JM. Special Areas of Interest. In Kaplan &

Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volume II. 8th

edition.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. P. 2293-2316

7. Leveno KJ, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, Dashe JS, Roberts SW, et

al. Postpartum Depreession or “Blues”. In Williams Manual of Pregnancy

Complications. New York: McGraw-Hill; 2013. p. 425-9.

xxxix

8. Bobak IM, Lowdermilk IM, Jensen MD. Buku Ajar Keperawatan Maternitas.

Edisi 4. Jakarta: EGC; 2005

9. Pillitteri. Maternal and Child Health Nursing. Care of Childbearing and

Childbearing Family. 3rd

edition. Philadelphia; Lippincott; 2003.

10. Henshaw C. Mood Disturbance in the Early Puerperium: a review. Archives of

Women’s Mental Health. 2003;6(2): 33-42

11. Lynn CE, Pierre CM. The Taboo of Motherhood: Postpartum Depression.

International Journal of Human Caring. 2007;11(2): 22-31

12. Takahashi Y, Tamakoshi K. Factors Associated With Early Postpartum

Maternity Blues and Depression Tendency Among Japanese Mothers With

Full-Term Healthy Infants. Nagoya J. Med. Sci. 2014;129-38

13. O’Hara MW, Segre LS. Psychologic Disorders of Pregnancy and the

Postpartum Period. In : Danforth's Obstetrics and Gynecology 10th

ed.

Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 504-16

14. Elvira SD. Depresi Pasca Persalinan. Balai penerbit FKUI. 2006; 1-43

15. Curry AF. Menezes PR, Tedesco JAA, Kahalle S, Zugaib M. Maternity

“Blues”: Prevalence and Risk Factors. The Spanish Journal of Psychology.

2008;11(2): 593-9

16. Gurel SA, Gurel H. The Evaluation of Determinants of Early Postpartum Low

Mood: The Importance of Parity and Inter-pregnancy Interval. European

Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2000;91(1):

21-4

xl

17. O’Keane V, Lightman S, Patrick K, Marsh M, Papadopoulos AS, Pawlby S, et

al. Change in Maternal Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis During the Early

Puerperium may be Related to the Postpartum ‘Blues’. Journal of

Neuroendocrinology. 2011;23: 1149-55

18. 1smail RI. Faktor Risiko Depresi Prabersalin dan Depresi Pascabersalin:

Minat Khusus pada Dukun dan Sosial dan Kesesuaian Hubungan Suami Istri.

http://digitlib.litbang.depkes.go.id. Diunduh tanggal 24 April 2014

19. Nurbaeti I. Analisis Hubungan Antara Karakteristik Ibu, Kondisi Bayi Baru

Lahir, Dukungan Sosial dan Kepuasan Perkawinan dengan Depresi

Postpartum Primipara di Rumah Sakit Anak dan Bersalin Harapan Kita

Jakarta, Agustus 2002. Program Magister Keperawatan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Indonesia. 2002

20. Cox, J.L., Holden, J.M., and Sagovsky, R.. Detection of postnatal depression:

Development of the 10-itemEdinburgh Postnatal Depression Scale. British

Journal of Psychiatry. 1987.150:782-6

21. Latifah L, Hartati. Efektivitas Skala Edinburgh dan Skala Beck dalam

Mendeteksi Risiko Depresi Post Partum di Rumah Sakit Umum Prof.

Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Soedirman ( The

Soedirman Journal of Nursing). 2006;1(1): 15-9

22. Graber MA, Toth PP, Herting RL. Buku Saku Dokter Keluarga. Edisi 3.

Jakarta: EGC; 2006

xli

23. Ismail RI, Siste K. Gangguan Depresi. Dalam Elvira SD, Hadisukanto G,

editor. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia: 2010. h. 209-22

24. Dewi R, Mariati, Wahyuni E. Hubungan Pemberian ASI pada Bayi Umur < 10

Hari Dengan Gejala Postpartum Blues di Kota Bengkulu Tahun 2011. Buletin

Penelitian Sistem Kesehatan. 2012 April;15(2): 193-202

25. Reck C, Stehle E, Reinig K, Mundt C. Maternity Blues as a Predictor of DSM-

IV Depression and Anxiety Disorder in the First Three Months Postpartum.

Journal of Affective Disorder. 2009;113: 77-87

xlii

BERITA ACARA SARI PUSTAKA

Nama : dr. Ignatius Pramudya Widjaja

Judul : Postpartum Blues

Hari & Tanggal : Selasa, 22 Juli 2014

Waktu : Pukul 11.30-12.30 WITA

Tempat : Ruang Pertemuan SMF Obgin Lantai II

Tim Penguji :

1. dr. I Made Darmayasa, Sp.OG(K)

2. dr. I Wayan Megadhana, Sp.OG(K)

.

dr. I Made Darmayasa, Sp.OG(K)

Pertanyaan :

1. Jelaskan Patobiologi terjadinya Postpartum Blues?

2. Perbaiki halaman 1 mengenai penomoran nomor daftar pustaka pada

paragraf

3. Mana lebih dominan segi fisik atau psikis terjadinya Postpartum Blues?

4. Bagaimana diagnosis/ skrining Postpartum Blues?

5. Apakah Postpartum memerlukan terapi atau tidak

6. Berapakah insiden Postpartum Blues?

Jawab :

1. Postpartum Blues diperkirakan terjadi bersamaan dengan perubahan

hormonal masa nifas dan perubahan psikologi yang lain. Terjadi

penurunan kadar oestradiol progesterone dan total triptofan dalam sirkulasi

atau fluktuasi kadar prolaktin dapat menyebabkan hal tersebut, sedangkan

konsentrasi kortisol meningkat pada akhir kehamilan dan meningkat lagi

selama persalinan

xliii

Fungsi aksis HPA yang abnormal ditemukan pada Postpartum

Blues, terjadi peningkatan aktivitas aksis HPA. Peningkatan aktivitas ini

diatur oleh hipersekresi CRH dan AVP (Arginine Vasopressin), sebagai

akibat terganggunya umpan balik negatif reseptor glukokortikoid dan atau

mineralokortikoid dalam hipotalamus

penurunan konsentrasi progesteron dari saat persalinan sampai

dengan hari ke lima postpartum hal ini menunjukkan terjadinya

progesterone withdrawal. Penurunan curam dari kadar progesteron

berhubungan dengan tampilan gejala postpartum blues

2. Sudah diperbaiki pada revisi referat.

3. Segi fisik yang lebih dominan dimana yang telah tersebut pada jawaban

nomor 1. Faktor psikis merupakan faktor risiko yang dapat mencetuskan

terjadinya kelainan ini.

4. Skrining yang dapat digunakan dengan menggunakan Edinburgh Postnatal

Depression Scale.

5. Pada dasarnya keadaan ini tidak memerlukan farmakoterapi dimana

penyebab Postpartum Blues adalah fluktuasi hormonal yang bersifat

sementara saja, dan tidak memerlukan terapi spesifik seperti pemberian

obat anti depresan.

6. Postpartum Blues mempengaruhi 50% hingga 80% ibu-ibu di rumah sakit

pada hari-hari pertama setelah melahirkan

Dr. I Wayan Megadhana, SpOG(K)

Pertanyaan :

1. Definisi Postpartum Blues?

2. Apakah Postpartum Blues masuk ke dalam diagnosis pada PPDGJ ?

3. Seberapa besar masalah yang ditimbulkan oleh Postpartum Blues sehingga

diangkat menjadi suatu masalah?

4. Mengapa bisa muncul Postpartum Blues?

5. Apa hubungan tampilan biologi tentang HPA aksis terhadapa terjadinya

Postpartum Blues?

xliv

6. Apa manfaat dari sari pustaka ini?

Jawab :

1. Postpartum Blues adalah keadaan transien dari peningkatan reaktifitas

emosional yang dialami oleh separuh dari wanita dalam jangka waktu satu

minggu pasca persalinan.

2. Tidak, Postpartum Blues digolongkan dalam gangguan mood menurut

DSM IV

3. Postpartum Blues mempengaruhi 50% hingga 80% ibu-ibu di rumah sakit

pada hari-hari pertama setelah melahirkan.Diperkirakan sekitar 10-15 %

dari wanita yang mengalami postpartum blues, apabila tidak mendapatkan

penatalaksanaan yang baik akan cenderung berkembang menjadi penyakit

depresi postpartum. Apabila gangguan psikiatrik diatas tidak tertangani

dengan baik, maka dapat menimbulkan gangguan mental yang berat yang

memerlukan perawatan yang serius karena perempuan tersebut dapat

melukai dirinya ataupun bayinya. Keadaan ini disebut sebagai psikosis

pascapersalinan

4. Telah dijelaskan patobiologi terjadinya Postpartum Blues Pada soal nomor

1. Di bagian pertanyaan dr. I Made darmayasa, SpOG(K)

5. Fungsi aksis HPA yang abnormal ditemukan pada Postpartum Blues,

terjadi peningkatan aktivitas aksis HPA. Peningkatan aktivitas ini diatur

oleh hipersekresi CRH dan AVP (Arginine Vasopressin), sebagai akibat

terganggunya umpan balik negatif reseptor glukokortikoid dan atau

mineralokortikoid dalam hipotalamus

6. Manfaat dari sari pustaka ini adalah agar kita mampu mengenali dini

gejala Postpartum Blues, sehingga dapat mencegah terjadinya depresi

postpartum dengan mengenali secara dini pencetus yang dapat

menimbulkan terjadinya depresi postpartum, baik itu dengan cara

pencegahan maupun dengan cara penanganan keadaan itu sendiri seperti

memberikan konseling secara dini. Pencegahan postpartum Blues itu

sendiri dapat dilakukan dengan melakukan deteksi dini pada saat Antenatal

care dengan menelusuri faktor risiko terjadinya Postpartum Blues.

sari pustaka postpartum blueserepo.unud.ac.id/id/eprint/10704/1/6578de69b71d0a9e8676d...melahirkan...

Documents