saúde suplementar em exame nº 7
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Saúde Suplementar
em Exame nº 7
Edição No. 7 - Novembro 2015
Esta é a sétima edição do “Saúde Suplementar em Exame”, um boletim
preparado pelos integrantes da Área Especializada em Saúde Suplementar
de Pinheiro Neto Advogados, que tem como objetivo reunir informações
relevantes a respeito do mercado de saúde suplementar brasileiro, e que possam
ter impacto aos seus diversos players.
DESTAQUES DO BOLETIM
Legislação e Regulamentação
- Resolução Normativa nº 387, de 28 de outubro de 2015 - Atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para
cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde; e da
outras providências.
- Resolução Normativa nº 388, de 25 de novembro de 2015- Dispõe sobre os
procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.
Decisões administrativas e judiciais - Recurso Especial nº 1.479.420/SP –
Operadora de plano de saúde pode alterar a modalidade do plano e de seu
custeio, mas deve manter as condições de cobertura assistencial a que o
beneficiário aposentado ou demitido sem justa causa tinha direito quando da
vigência do contrato de trabalho.
Seleção de notícias relevantes – ANS suspende venda de 43 planos de saúde
de 16 operadoras.
Caso Você tenha indicação de outros destinatários que possam se interessar pelo
conteúdo deste boletim, envie o nome e email para [email protected].
Com os cumprimentos de,
PINHEIRO NETO ADVOGADOS
Este Boletim foi redigido meramente para fins de informação e debate, não devendo ser considerado opinião legal paraqualquer operação ou negócio específico.© 2014. Direitos autorais reservados a Pinheiro Neto Advogados.
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LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO
Resolução Normativa –
RN Nº 386, de 9 de
outubro de 2015
Dispõe sobre o Programa de Qualificação de
Operadoras e dá outras providências.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Resolução Normativa –
RN Nº 387, de 28 de
outubro de 2015
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
que constitui a referência básica para cobertura
assistencial mínima nos planos privados de
assistência à saúde, contratados a partir de 1º de
janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à
saúde; revoga as Resoluções Normativas - RN nº 338,
de 21 de outubro de 2013, RN nº 349, de 9 de maio
de 2014; e da outras providências.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Resolução Normativa –
RN Nº 388, de 25 de
novembro de 2015
Dispõe sobre os procedimentos adotados pela AgênciaNacional de Saúde Suplementar - ANS para aestruturação e realização de suas açõesfiscalizatórias.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Resolução Normativa –
RN Nº 389, de 26 de
novembro de 2015
Dispõe sobre a transparência das informações no
âmbito da saúde suplementar, estabelece a
obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo
mínimo obrigatório de informações referentes aos
planos privados de saúde no Brasil, revoga a
Resolução Normativa n° 360 de 3 de dezembro de
2014, e o parágrafo único do art. 5º, da RN nº 190 de
30 de abril de 2009, e dá outras providências.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Instrução Normativa –
IN Nº 59, de 6 de
outubro de 2015 –
DIDES
Dispõe sobre o Termo de Cooperação a ser firmado
entre a Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES
e as operadoras de planos privados de assistência à
saúde, autorizadas pela ANS a adquirir as referências
operacionais e o cadastro de beneficiários através de
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oferta pública, tal como disposto na Resolução
Normativa – RN 384, de 04 de setembro de 2015
Clique aqui para acessar a Instrução na íntegra.
Instrução Normativa –
IN Nº 60, de 9 de
outubro de 2015 –
DIDES
Detalha a Resolução Normativa - RN nº 386 de 9 de
outubro de 2015, para dispor sobre a avaliação de
desempenho das operadoras, a partir do ano-base
2015, pelo Programa de Qualificação de Operadoras,
da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Clique aqui para acessar a Instrução na íntegra.
JURISPRUDÊNCIA SELECIONADA
Embargos de
Divergência em Recurso
Especial nº 1.192.577-
RS – Corte Especial do
Superior Tribunal de
Justiça
A Corte Especial, por unanimidade de votos, acolheu
os embargos de divergência, reconhecendo que a
Defensoria Pública é parte legítima para ajuizar ação
civil pública contra operadora de saúde, na qual se
discute o aumento abusivo da mensalidade do plano
de saúde a idosos.
Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.
Recurso Especial nº.
1.553.007 – SP –
Terceira Turma do
Superior Tribunal de
Justiça
A Terceira Turma, por unanimidade de votos, negou
provimento ao recurso especial, ao entender pela
impossibilidade de resolução unilateral do contrato
pela operadora sem a prévia instauração do
procedimento administrativo de apuração de fraude
do segurado perante a ANS, nos termos da Resolução
Normativa nº 162/2007 da ANS.
Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.
Recurso Especial nº.
1.479.420 – SP –
Terceira Turma do
Superior Tribunal de
Justiça
A Terceira Turma, por unanimidade de votos, deu
provimento ao recurso especial para reconhecer a
possibilidade de alteração dos valores de plano de
saúde coletivo oferecido a empregados aposentados
ou demitidos sem junta causa.
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Conforme o voto do Relator Ministro Ricardo Villas
Bôas Cueva, o ex-empregado não possui direito
adquirido ao modelo de plano ou forma de custeio
vigentes à época do contrato de trabalho. Dessa
forma, o estipulante e a operadora podem redesenhar
o plano para evitar o colapso do contrato, contanto
que não haja onerosidade excessiva ao consumidor
ou discriminação ao idoso.
Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.
Apelações Cíveis nºs
0079972-
02.2009.8.19.0001 e
0083023-
21.2009.8.19.0001 –
22ª Câmara Cível do
Tribunal de Justiça do
Estado do Rio de Janeiro
A 22ª Câmara Cível do TJ/RJ condenou a estipulante
a ressarcir a operadora por perdas e danos
decorrentes da denúncia sem justa causa do contrato
de seguro saúde.
Conforme o voto do Relator Desembargador Marcelo
Lima Buhatem, o vício suscitado pela estipulante para
justificar a denúncia do contrato - consistente na falta
de informação quanto à redução da área de cobertura
disponibilizada no novo plano ofertado pela operadora
para solucionar o reequilíbrio do plano em vigor - não
restou devidamente comprovado, tornando devida
indenização pelo rompimento unilateral do negócio,
nos termos do artigo 603 do Código Civil.
Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.
NOTÍCIAS
Pesquisa mostra que 84% tiveram problemas
com plano de saúde em São Paulo
Pesquisa Datafolha divulgada ontem aponta que 84%
das pessoas que utilizaram os serviços dos planos de
saúde no Estado de São Paulo nos últimos dois anos
relataram ter enfrentado algum tipo de problema com
o serviço.
O levantamento, que foi encomendado pela
Associação Paulista de Medicina, apontou que no
estado há 13,6 milhões de usuários de planos de
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saúde, sendo que 88%, o equivalente a 11,9 milhões,
usaram o serviço nos últimos dois anos.
No ranking de reclamações, aparecem em primeiro
lugar as queixas relacionadas ao pronto-
atendimento/pronto-socorro que correspondem a
80%. Em segundo, estão as reclamações de consultas
médicas (69%), seguida de exames e diagnósticos
(58%).
A pesquisa mostra também que 20% dos usuários da
rede privada recorreram ao Sistema Único de Saúde
(SUS) devido à falta de opções de atendimento dos
planos. A margem de erro é de três pontos
percentuais para mais ou menos, com o índice de
segurança em 95%.
Por setor
A principal reclamação em relação aos prontos-
socorros é a lotação do local e as longas filas de
espera (73%). Na segunda colocação aparecem os
problemas com demora no atendimento. Além disso,
relatava o estudo, a demora ou negativa para a
realização dos procedimentos necessários foi a queixa
de 34% dos ouvidos.
As internações hospitalares também estão entre as
principais reclamações dos usuários, sendo que 51%
relataram ter enfrentado dificuldades.
Os principais problemas são as poucas opções de
hospitais (43%) e a demora para conseguir
autorização para internação (23%). Quando o assunto
são as cirurgias, 31% dos usuários tiveram
problemas. Demora para autorização de cirurgias
(23%), cobertura ou autorização negada (15%) e
falta de cobertura de materiais especiais (12%) são
as queixas mais relatadas. As reclamações mais
frequentes dos clientes em relação aos exames e
diagnósticos são a demora para conseguir marcar um
encontro com um médico (35%), poucas opções de
laboratórios e clínicas especializadas (32%) e tempo
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para autorização de exame e procedimento (29%).
Sobre as consultas, o principal problema é a demorana marcação das consultas (58%) e sobre médicosque deixaram o plano de saúde (34%).
Dos entrevistados, 54% relataram ter a percepção deque os planos de saúde pressionam os médicos parareduzir o tempo de internação hospitalar ou naUnidade de Terapia intensiva (UTI).
Fonte: DCI - Caderno Serviços - pg.8 – 2.10.2015
Núcleo de Apoio Técnico e Mediação é
inaugurado no Fórum João Mendes Júnior
O Tribunal de Justiça de São Paulo inaugurou hoje
(7), no Fórum João Mendes Júnior, o Núcleo de Apoio
Técnico e Mediação (NAT), criado para solucionar
questões que envolvem cobertura de planos de saúde
e dar mais eficiência na solução das demandas desse
tipo de assistência.
A proposta é que o núcleo analise e proponha uma
solução, em até 24 horas, aos pedidos de concessão
de provimentos jurisdicionais em caráter de urgência
que chegam às varas do FJMJ, onde o projeto foi
implantado. Oportunamente, por meio do NAT,
poderão ser prestados pareceres técnicos por
Universidades em auxilio ao Poder Judiciário.
A juíza assessora da Presidência do TJSP, Deborah
Ciocci, que na ocasião representou o presidente,
explicou o funcionamento do setor. “É um projeto-
piloto, de apoio técnico, para viabilizar a conciliação
judicial. A sala foi inaugurada em parceria com a
Federação Nacional de Saúde Suplementar
(Fenasaúde) e a Associação Brasileira de Medicina de
Grupo (Abramge), entidades que representam a
maior parte das operadoras de planos de saúde. Com
esse apoio técnico, pretendemos atender de maneira
mais célere e correta o nosso jurisdicionado”, disse.
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A integrante do Núcleo Permanente de Métodos
Consensuais do TJSP, desembargadora Maria Lúcia
Ribeiro de Castro Pizzotti Mendes, afirmou que a
inauguração é um marco para a Justiça e para a
população de São Paulo. “O funcionamento do setor é
absolutamente coerente com a importância do tema
saúde e com a urgência das liminares. Sei da
dificuldade do juiz da área cível quando recebe um
pedido dessa natureza. Com o apoio técnico, será um
grande avanço. Acho que daremos exemplos não só
de cidadania, mas da importância que a conciliação e
a mediação têm na história da Justiça brasileira.”
Ao falar em nome de todas as entidades parceiras do
setor de saúde suplementar, o diretor da Abramge,
Pedro Ramos, destacou que a iniciativa do Tribunal
mudará a relação das operadoras e seus clientes.
“Acreditamos desde o primeiro instante nesse projeto
e estamos juntos. Nossa participação aqui é única e
exclusivamente de apoiar, ajudar, aproximar nossas
empresas dos clientes. Não queremos nada além de
uma solução que seja boa para as duas partes”,
concluiu.
Fonte: Website do TJ/SP – 7.10.2015 – disponível em
www.tjsp.jus.br
Projeto da ANS reduz taxa de cesárea em 8
pontos porcentuais
Um projeto da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) em parceria com o Hospital
Israelita Albert Einstein e o Institute for Healthcare
Improvement iniciado em março conseguiu reduzir
em oito pontos porcentuais a taxa de cesarianas
realizadas nos 42 hospitais públicos e privados
participantes da iniciativa.
De acordo com balanço divulgado nesta terça-feira
(27) o índice de parto cesáreo nessas unidades de
saúde passou de 80,1% em 2014 para 72,8% em
setembro deste ano. "Em seis meses, conseguimos,
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nesses hospitais, reverter o aumento de cesarianas
que tivemos ao longo dos últimos dez anos", diz
Martha Oliveira, diretora de desenvolvimento setorial
da ANS.
Ela se refere à taxa de cesáreas realizadas na rede
privada brasileira. Em 2005, 75,5% dos nascimentos
ocorreram pelo parto cirúrgico. Em 2015, a taxa subiu
para 85,5%.
A queda na taxa de cesarianas só foi observada, por
enquanto, nos hospitais participantes do projeto-
piloto, batizado de "Parto Adequado". Juntos, os 42
hospitais que integram o programa realizam 85 mil
partos por ano, 6% do total feito no Brasil.
"A ideia é que após a conclusão do projeto, essas
práticas sejam disseminadas para os demais
hospitais", explica Martha. O projeto termina em
setembro de 2016.
As principais operadoras do País, no entanto, já
mostraram interesse em participar. Representantes
de 35 empresas estiveram no evento desta terça para
conhecer os primeiros resultados do projeto.
De acordo com Rita Sanchez, coordenadora da
maternidade do Einstein e obstetra do projeto, foram
implantados três conjuntos de medidas nos hospitais
para tentar reverter as altas taxas de cesáreas. O
primeiro foi propor melhorias na estrutura física e de
recursos humanos das unidades de saúde.
"Tinha hospital sem espaço adequado para receber a
gestante ou o acompanhante, ou então não tinha
médico plantonista ou enfermeiras obstetras. Agora
estão contratando esses profissionais. Essas
mudanças são necessárias porque não adianta só
aumentar o número de partos normais se não tiver
segurança", diz ela.
Os outros dois pilares de medidas foi a capacitação e
conscientização dos médicos, com revisão de
literatura e cursos, e das gestantes. "Até o fim do
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projeto teremos 280 profissionais treinados no nosso
centro de simulação realística que reproduz todas as
situações de um parto", conta Rita.
Para Miguel Cendoroglo Neto, diretor superintendente
do Einstein e do projeto Parto Adequado, o
engajamento da paciente é fundamental para o
sucesso da iniciativa. "Não adiantaria a ANS baixar
normas sem a mudança de cultura. Temos um grande
desafio que é mostrar às gestantes os riscos da
cesárea desnecessária, o quanto isso aumenta a
chance de o bebê ir para a UTI neonatal,
principalmente por problemas respiratórios, porque o
pulmão dele ainda não está pronto", diz ele.
Para conscientizar as futuras mães sobre os benefícios
do parto normal, o Einstein fez alterações no seu
curso de gestante, com maior foco nos procedimentos
do trabalho de parto, e colocou em sua maternidade
cartazes com os direitos do bebê. "Muitas vezes
percebemos que a cesárea é agendada por uma
questão de conveniência de data para a família, e o
bebê fica em segundo plano", afirma Neto.
Fonte: Estadão – Fabiana Cambricoli - 27.10.2015
Usuários terão 21 novos procedimentoscobertos por planos de saúde
A partir de janeiro de 2016, os beneficiários de planos
de saúde individuais e coletivos terão direito a mais
21 procedimentos, incluindo exames laboratoriais,
além de mais um medicamento oral para tratamento
de câncer em casa e ampliação do número de
consultas com fonoaudiólogo, nutricionistas,
fisioterapeutas e psicoterapeutas.
A medida é resultado do processo de revisão periódica
do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que
contou com reuniões do Comitê Permanente de
Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) e de
consulta pública realizada pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) e vai beneficiar 50,3
milhões de consumidores em planos de assistência
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médica e outros 21,9 milhões de beneficiários com
planos exclusivamente odontológicos.
Entre as novidades do novo Rol de Procedimentosestão: o implante de Monitor de Eventos (Looper)utilizado pra diagnosticar perda da consciência porcausas indeterminadas; implante decardiodesfibrilador multissítio, que ajuda a prevenirmorte súbita; implante de prótese auditiva ancoradano osso para o tratamento das deficiências auditivas;e a inclusão do Enzalutamida medicamento oral paratratamento do câncer de próstata, entre outrosprocedimentos.
Para o diretor-presidente da ANS, José Carlos de
Souza Abrahão, umas das vertentes da
sustentabilidade no setor de saúde suplementar é o
braço assistencial. “A saúde é um processo em franca
evolução. Temos sempre novas tecnologias em
constante avaliação. Por isso, a inclusão de novos
procedimentos no Rol da ANS é uma conquista da
sociedade. Esse Rol é estudado, acompanhado e
revisado a cada dois anos”, disse Abrahão.
AMPLIAÇÃO – Além de inclusões, a ANS ampliou o
uso de outros procedimentos já ofertados no rol da
agência. Entre os quais, a ampliação do tratamento
imunobiológico subcutâneo para artrite psoriásica e a
ampliação do uso de medicamentos para tratamento
da dor como efeito adverso ao uso de antineoplásicos.
Também houve aumento do número de sessões com
fonoaudiólogo, de 24 para 48 ao ano para pacientes
com gagueira e idade superior a sete anos e
transtornos da fala e da linguagem; de 48 para 96,
para quadros de transtornos globais do
desenvolvimento e autismo; e 96 sessões, para
pacientes que se submeteram ao implante de prótese
auditiva ancorada no osso. Vale destacar ainda a
ampliação das consultas em nutrição, de seis para 12
sessões, para gestantes e mulheres em
amamentação. Além da ampliação das sessões de
psicoterapia de 12 para 18 sessões; entre outros.
CONSULTA PÚBLICA – Na nova revisão do rol de
procedimentos e eventos em saúde, chamou a
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atenção a grande participação dos consumidores na
consulta pública realizada entre 19/06/2015 a
18/08/2015. Foi um total de 6.338 contribuições
online, sendo 66% de consumidores, 12% de
prestadores de serviços e 9% de operadoras de
planos de saúde. Para esta revisão, a ANS instituiu o
Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde
(COSAÚDE), que contou com a participação de órgãos
de defesa do consumidor, ministérios, operadoras de
planos de saúde, representantes de beneficiários, de
profissionais da área de saúde, de hospitais, entre
outros. A Resolução Normativa editada pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o novo
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será
publicada nesta quinta-feira (29/10) no Diário Oficial
da União. A medida é válida para consumidores com
planos de saúde de assistência médica contratados
após 1º de janeiro de 1999 no país e também para os
beneficiários de planos adaptados à Lei nº 9.656/98.
Fonte: Website da ANS – 28.10.2015 – disponível em
www.ans.gov.br
Operadoras mostram cautela com inclusões
Receio é que a inserção de 21 procedimentos a partir
de 2016 pressione os custos assistencias; FenaSaúde
pede que ANS discipline de maneira clara a adoção de
novas tecnologias médicas
As operadoras de saúde alertam para perigos do
encarecimento de planos médico-hospitalares e
odontológicos com a inclusão de serviços. De acordo
com a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), a partir de 2016 os planos de saúde deverão
incluir 21 novos procedimentos nas coberturas de
carteiras individuais e coletivas.
Embora tenha acompanhado os debates da
atualização do Rol de Eventos e Procedimentos em
Saúde ao longo do ano, a Federação Nacional de
Saúde Suplementar (FenaSaúde) alerta que o
descompasso entre as novas exigências e o reajuste
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permitido por lei pode gerar desequilíbrio financeiro
para as operadoras e impactar as mensalidades pagas
por empregadores ou beneficiários.
Aviso semelhante foi dado pela Associação Brasileira
de Medicina de Grupo (Abramge), representante das
operadoras de planos de saúde - ainda que tenha se
manifestado a favor do desenvolvimento de novas
tecnologias médicas.
Para a FenaSaúde, a atualização de precedimentos
feita pela ANS deve se nortear por uma "regulação
mais construtiva, sustentável e que assegure maior
disciplina em relação à incorporação de novas
tecnologias, ainda feita de forma acrítica", diz o órgão
em nota.
Segundo a entidade, a incorporação tecnológica
raramente é substitutiva, o que acaba encarecendo os
processos, no mundo inteiro.
O impacto exato da inclusão dos 21 procedimentos
sobre os custos assistenciais, completa a FenaSaúde,
só será mensurada após o início da vigência da
norma, em janeiro de 2016. Embora devam garantir a
cobertura destes procedimentos a partir da data
referida, as operadoras só poderão repor novos
custos um ano e meio após a implantação.
Procedimentos
"A inclusão de novos procedimentos no Rol da ANS é
uma conquista da sociedade. Esse Rol é estudado,
acompanhado e revisado a cada dois anos", afirmou o
diretor-presidente da ANS, José Carlos de Souza
Abrahão. Das 6.338 contribuições recebidas através
de consulta pública, 12% vieram de prestadores de
serviços e outras 9%, das operadoras.
Os 66% restantes vieram de sugestões de
consumidores. Entre as novidades do novo Rol de
Procedimentos estão implantes de próteses auditivas
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mais sofisticadas, medicamento para o combate ao
câncer de próstata e a adoção de novas tecnologias
para prevenção de mortes súbitas e perdas de
consciência. Além de inclusões, a ANS ampliou o uso
de outros procedimentos já ofertados no rol da
agência, como o aumento do número de sessões com
fonoaudiólogo, nutricionistas e pscioterapeutas.
Fonte: DCI - Henrique Julião - Caderno Negócios -
pg.7 – 30.10.2015
ANS suspende venda de 43 planos de saúde de
16 operadoras
A partir da próxima quinta-feira (19/11), 43 planos de
saúde de 16 operadoras terão a comercialização
suspensa em razão do não cumprimento dos prazos
máximos de atendimento e outras queixas de
natureza assistencial, como negativas indevidas de
cobertura. A medida é uma determinação da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com a
suspensão, as operadoras ficam impedidas de receber
novos consumidores nesses planos até comprovarem
melhoria da assistência. Para os beneficiários
existentes, entretanto, o atendimento permanece
normal.
Confira aqui a lista de planos que terão a
comercialização suspensa e reativados
A suspensão é resultado do 15º ciclo do Programa de
Monitoramento da Garantia de Atendimento, que
avalia permanentemente as operadoras quanto às
reclamações relativas à cobertura assistencial. A
divulgação dos dados apurados é feita pela ANS a
cada três meses. Neste ciclo, mais de 610,8 mil
beneficiários são diretamente protegidos.
O diretor-presidente da ANS, José Carlos Abrahão,
explica que o monitoramento realizado pela Agência
procura induzir as operadoras a uma mudança de
comportamento, provocando melhorias na assistência
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prestada aos beneficiários. “A medida funciona em
dois sentidos: por um lado, obriga as operadoras a
melhorarem o atendimento para que voltem a
comercializar esses planos para novos clientes; por
outro, protege os beneficiários desses planos, já que
evita a entrada de novos consumidores enquanto não
houver comprovada adequação da assistência”,
destaca o diretor.
Paralelamente à suspensão, 38 planos de saúde de 14
operadoras que estavam com a comercialização
interrompida poderão voltar a ser comercializados, já
que comprovaram melhoria no atendimento ao
cidadão. Desde o início do monitoramento, 1.170
planos de 158 operadoras tiveram as vendas
suspensas e outros 1.014 planos voltaram ao
mercado após comprovar melhorias no atendimento.
Das 16 operadoras com planos suspensos nesta
etapa, 10 constavam na lista de suspensão do período
anterior.
Além de interromper a venda, as operadoras que
negaram indevidamente cobertura podem receber
multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Reclamações
Neste ciclo de monitoramento, que compreende o
período de 19/06 a 18/09 de 2015, a ANS recebeu
29.831 reclamações de beneficiários pelos seus canais
de relacionamento. Todas foram tratadas pela
mediação de conflitos, sendo que 10.467 eram
relacionadas a temas não assistenciais (contratos e
reajuste, por exemplo) e 19.364 referentes à
cobertura assistencial. Destas últimas, 13.030 foram
consideradas na avaliação do Programa de
Monitoramento - foram excluídas as reclamações
sobre planos de operadoras em portabilidade de
carências ou em liquidação extrajudicial, que já não
podem mais ser comercializados porque as empresas
estão em processo de saída ordenada do mercado.
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No universo analisado, 87,6% das queixas foram
resolvidas pela mediação feita pela ANS via
Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A
mediação de conflitos agiliza a solução de problemas
do beneficiário de planos de saúde. Com a notificação,
as operadoras são comunicadas diretamente pelo
portal da ANS, em espaço próprio, onde acompanham
as demandas. O prazo máximo para a adoção das
medidas necessárias à solução da reclamação é de
até cinco dias úteis em casos assistenciais e de até 10
dias úteis para não assistenciais.
Panorama do 15º ciclo
• 16 operadoras com planos suspensos
• 43 planos com comercialização suspensa
• 610.867 consumidores diretamente protegidos
• 38 planos reativados
• 6 operadoras com reativação total de planos (16
produtos);
• 8 operadoras com reativação parcial de planos (22
produtos)
Fonte: Website da ANS – 13.11.2015 – disponível em
www.ans.gov.br
Engajamento de médicos é o foco de hospitais
A.C Camargo e o Einstein mostram exemplos de
programas que ajudam a dar maior poder de decisão
e incentivam o prestador de serviço, que diminui os
custos e melhora a qualidade.
Assim como as operadoras de saúde, os hospitais
também estão revendo os modelos de negócio para
atingir a sustentabilidade do setor que está cada vez
mais esmagado pelos altos custos assistenciais. Dois
exemplos são os hospitais AC. Camargo e o Israelita
Albert Einstein que investem em programas de
integração e engajamento do corpo clínico.
"Precisamos reorganizar o cuidado", afirma a diretora
de desenvolvimento setorial (Dides) da Agência
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Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre os
fatores essenciais para a mudança citados por ela
estão a geração de informação, reorganização do
cuidado e reorganização do financiamento que
acompanhe a mudança do cuidado, já que tratar
ambos de forma separada não deve trazer o resultado
esperado.
Questionada sobre os melhores modelos de saúde
(DRG ou pagamento por performance), ela explica
que a forma mais eficiente de encontrar um resultado
é reunindo as soluções. "Podemos reunir as
informações e englobá-las em um grupo para
determinar o melhor resultado para um paciente
(parecido com o que temos no DRG), mas também
conseguimos financiar o modelo por performance",
contou a executiva durante o 3° Congresso Nacional
de Hospitais Privados, oferecido pela Anahp.
No caso do Hospital AC. Camargo Cancer Center, a
estratégia tem sido integrar o corpo clínico - por
núcleo de tratamento - através de equipes
multidisciplinares. A ação tem ajudado o hospital na
escolha de tratamento com maior custo-benefício
para os pacientes. "Temos um sistema de assistência
integrado formado por equipes multidisciplinares que
participam das decisões dos pacientes", afirmou a
superintendente geral do hospital AC. Camargo,
Vivien Bolzan Gomez Navarro Rosso.
Diferente do que ocorre no SUS, o hospital
filantrópico apresenta condições financeiras
sustentáveis. "A integração permite construir recursos
para investir na estrutura do hospital", diz a
executiva.
Engajamento
Dentro do programa também fazem parte práticas de
estudo e engajamento. Similar com o que ocorre no
Israelita Albert Einstein. "Devemos dar poder de
decisão à base. Estamos treinando médicos sobre
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temas de gestão", comentou o superintendente
médico do Einstein, Miguel Cendoroglo ao DCI.
Ele explica que para a mudança do modelo de gestão
existem várias etapas. A primeira é a acreditação
hospitalar e a segunda é o engajamento de pessoas.
"Uma forma de fazer isso é dando liberdade de
decisão aos médicos, mas antes ele precisa receber o
conhecimento em gestão e custos", aponta o
especialista.
A ação faz parte dos "Programas Aceleradores" do
hospital, que visam ganho de eficiência e redução de
custo. "Os programas ajudam a integrar o hospital",
completa ele.
Segundo o executivo, o hospital tem diversa áreas,
como administração, análises, especialidades
médicas, mas elas, em geral, não se conversam,
agem como silos. "Mas se você conseguir colocar as
lideranças em uma conversa consegue eliminar
etapas do processo, engajar e dar qualidade de
serviço", disse Cendoroglo.
Entre os principais programas aceleradores do
hospital estão: o de controle de fluxo de pacientes,
segurança do colaborador, participação de pacientes e
otimizadores de financiamento.
O objetivo final, de acordo com ele, é mudar a cultura
hospitalocêntrica. "Fizemos revisão do papel do
hospital. Não pode ser uma unidade isolada", aponta
o executivo ao ressaltar a importância do sistema
integrado que reúna hospitais, clínicas e consultórios.
O hospital, enaltece ele, deve ser um hub de
conhecimento que possa gerir e coordenar os
integrantes do sistema. Com alguns programas, o
hospital conseguiu atingir a mesma taxa de ocupação
com um aumento de rotatividade dos leitos, que
resultou em um maior número de pacientes nos
mesmos leitos. "Foram 81 leitos poupados. Ou seja,
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um investimento de 81 leitos que deixamos de fazer",
revela.
Fonte: DCI - Vivian Ito - Caderno Negócios - pg.7 –
13.11.2015
ANS prorroga prazo para transferência de
clientes da Unimed Paulistana
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
prorrogou nesta terça-feira, 17, o prazo para que os
beneficiários da Unimed Paulistana sejam transferidos
para outras operadoras. Serão 60 dias para que os
clientes sejam direcionados para as operadoras
Unimed Fesp, Unimed Seguros ou Central Nacional
Unimed.
No último dia 3, a agência tinha estabelecido um
prazo de 15 dias para que a migração fosse realizada.
Em nota, a Unimed do Brasil informou que "ainda não
possui o número consolidado de beneficiários que
realizaram a portabilidade extraordinária". No início
deste mês, a Unimed Paulistana contabilizava que 94
mil beneficiários já tinham migrado para outros
convênios e 500 mil continuavam tendo assistência da
operadora.
A ANS ampliou também a portabilidade prevista do
Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) para todos
os contratos, independentemente do número de
vidas. Antes, ela era direcionada para beneficiários de
planos individuais/familiares e coletivos com menos
de 30 vidas. Os beneficiários não vão cumprir
carência. O TAC foi assinado em 30 de setembro
entre a agência, a Unimed do Brasil, as três
operadoras que vão receber os beneficiários, Procon-
SP, o Ministério Público Federal e o Ministério Público
Estadual. A medida beneficiou 155,3 mil clientes.
Segundo a agência, os clientes podem realizar a
portabilidade sem a necessidade de intermediários
apenas apresentando o cartão do plano de saúde,
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comprovante de residência, RG, CPF e comprovantes
de pagamentos referentes aos últimos seis meses.
Em setembro deste ano, por determinação da ANS, a
Unimed Paulistana teve de transferir seus 744 mil
beneficiários para outras operadoras. A medida foi
tomada após a agência constatar problemas
financeiros e administrativos na operadora.
DÍVIDA - A dívida da Unimed Paulistana com hospitais
particulares que prestavam serviço para a operadora
chega a R$ 210 milhões, segundo a Associação
Nacional de Hospitais Privados (Anahp). Presidente do
conselho de administração da associação, Francisco
Balestrin diz que o problema teve início há cerca de
dois anos e que, só entre os associados, há 19
hospitais afetados pelo problema.
"O que esperávamos é que a Unimed Paulistana
tivesse recursos suficientes para pagar os prestadores
de serviço de saúde, mas ficamos surpresos, porque
ela não tem. Temos a sensação de que não vamos
receber o que estão devendo para os hospitais da
Anahp nem para outros prestadores de saúde. Há
quase dois anos já temos esse sentimento de que a
Unimed Paulistana estava fraquejando, sempre
atrasando e buscando renegociações. Muitos hospitais
acabaram rompendo o contrato", afirma.
Balestrin diz que não há informações sobre o prazo
para o pagamento das dívidas. A operadora também
não informou quando o valor será quitado.
Fonte: O Estado de S. Paulo - Paula Felix - Caderno
Metrópole - pg.A20 – 18.11.2015
Dona da Amil compra por R$ 1,3 bi Hospital
Samaritano, em São Paulo
A americana UnitedHealth, dona da Amil, fechou a
compra do Hospital Samaritano, na região central de
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São Paulo, por cerca de R$ 1,3 bilhão, segundo a
Folha apurou com fontes do setor de saúde.
UnitedHealth e Samaritano não comentaram a
informação, antecipada na sexta (27) pelo jornal
"Valor".
Considerado um dos hospitais de referência na capital
paulista, o Samaritano é administrado por uma
entidade beneficente, que deve se desvincular do
negócio.
O Hospital Albert Einstein e a Rede D'Or, a maior em
hospitais do país, também estudaram a aquisição.
A publicação da lei 13.097, em janeiro deste ano,
abriu espaço para fusões e aquisições no setor, ao
permitir a participação ou o controle de estrangeiras
em hospitais.
A UnitedHealth é uma das maiores companhias do
setor de saúde do mundo, presente em mais de 125
países. Entrou no Brasil em 2012, com a compra de
90% da Amil por US$ 4,9 bilhões –a operadora possui
5,9 milhões de beneficiários no país. Fundado em
1894, o Samaritano teve receita de R$ 438 milhões
em 2014 e 22 mil internações.
Pelo alvo ser um hospital filantrópico, a transação
levanta questionamentos. Os hospitais filantrópicos se
beneficiam com isenção tributária sobre patrimônios,
rendas ou serviços –benefício que contribuiu para
formar a estrutura que agora vai para uma empresa
com fins lucrativos. Por outro lado, eles são obrigados
a destinar 60% de sua capacidade operacional para
atendimento ao SUS (Sistema Único de Saúde), ou
20% dos atendimentos em serviços gratuitos.
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Para o professor de economia da saúde da USP
Áquilas Mendes, esses projetos são outro ponto de
atenção nessa aquisição. Ao tornar-se uma empresa
com fins lucrativos, o Samaritano perderá o
certificado de filantropia e alguns projetos terão de
ser suspensos. "Pode ser necessário um processo de
transição. Há projetos de pesquisa, por exemplo, que
não podem ser interrompidos", diz.
Fonte: Folha de São Paulo - Claudia Collucci e Tatiana
Freitas - Caderno Mercado 3 - pg.B12 – 28.11.2015
CÂMARAS TÉCNICAS EM ANDAMENTO – ANS
Câmara Técnica da Regulamentação do Pedido de Cancelamento/Exclusão de
Beneficiários em Planos de Saúde
Câmara Técnica sobre a Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de
Saúde: Doenças ou Lesões Preexistentes
Câmara Técnica: configuração da infração às normas sobre suspensão e rescisão
unilateral de contrato individual
GRUPOS TÉCNICOS EM ANDAMENTO – ANS
Grupo Técnico Permanente de Estudos da Metodologia do Monitoramento da
Garantia de Atendimento
Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais
Grupo Técnico FormSUS – Procedimentos – DUT
Grupo Técnico Genética
Informações a respeito das Câmaras e Grupos Técnicos podem ser obtidas no
website da ANS (www.ans.gov.br)
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CONSULTAS PÚBLICAS (CP)
Norma /
Consulta
Pública (CP)
AssuntoData de
PublicaçãoPrazo
Não há consultas públicas em andamento.
Essa edição foi compilada pelas integrantes da área especializada em Saúde
Suplementar de Pinheiro Neto Advogados.
Colaboraram com esta edição: Théra van Swaay De Marchi (Sócia), Maria
Silvia L. A. Marques, Luciana Mayumi Sakamoto e Sasha Roéffero.
RUA HUNGRIA, 1.100,
01455-906 SÃO PAULO, SP
T.: +55 (11) 3247-8400
F.: +55 (11) 3247-8600
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T.: +55 (21) 2506-1600
F.: +55 (21) 2506-1660
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3º ANDAR, ED. VIA OFFICE,
70070-600, BRASÍLIA, DF
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