savremeni aspekkti lijecenja povrede ramea

8/18/2019 Savremeni Aspekkti Lijecenja Povrede Ramea

1/8

U ~lanku se opisuju povrede mekih i ko{tanih str-uktura ramenog pojasa pri ~emu se posebno izd-vajaju slede}i klini~ki oblici: nestabilnosti i luksa-cije glenohumeralnog zgloba, frakture proksimal-nog humerusa, klavikule i stanja bolnog ramena.Detaljnije se obradjuju prelomi i luksacije, ali izna~ajni eniteti-bolna stanja uzrokovana ne samo

prelomima ve} i malom traumom kao {to su tendinitisii rupture tetive m.s upraspinatusa i bicipitalne tetive injihove posledice - bolno i uko~eno rame, kao i savre-

mene dijagnosti~ke i terapijske procedure koje se pri-menjuju u le~enju bolnog ramena.

Klju~ne re~i: rame, prelomi, luksacije, tendinitisi,uko~eno rame.

UVOD

K osti ramenog pojasa (proksimalni humerus, klavikulai skapula) grade 3 zgloba (glenohumeralni, sternokla-vikularni, akromioklavikularni) i jednu mi{i}nu vezu

(torakoskapularnu), koji sinhrono deluju kao celinaomogu}avaju}i veliki obim pokreta u ramenu1. Povrede

ili drugi traumatski poreme}aji u bilo kom od ovih kostiju

ili zglobova dovode do disfunkcije ramena, i stoga se pri pregledu i terapiji rameni pojas mora posmatrati kao kom- pleksna celina.

Glenohumeralni (GH) zglob je filogenetski mlad zglobkoji, da bi postigao veliki obim pokreta (cirkumdukcija do~ak 360 stepeni), morao je "‘rtvovati" deo svoje stabilno-sti. Anatomske osnove glenohumeralne nestabilnosti ivulnerabilnosti su slede}e:

1. Fossa glenoidalis je plitka, zauzima anteriorni nagib iiako je zglobna povr{ina pove}ana labrumom, odnos gle-noida i glave humerusa je neproporcionalan -1:42,3. (slika1)

2. Kapsula GH zgloba je izrazito velika, {to omogu}ava

veliku pokretljivost, ali je i uzrok nestabilnosti GHzgloba.

3. Glenohumeralni ligamenti (donji, srednji i gornji) sukapsularni i po volumenu su slabi.

4. Kosti ramena su naslabije u predelu proksimalnemetafize humerusa i u srednjoj tre}ini klju~ne kosti.

5. Odnos akromiona i tetive supraspinatusa, kao i i slabavaskularizacija (kriti~na zona po Codman-u) tetive m. su-

praspinatusa imaju za posledicu tendinitise ove tetive4.Veli~ina bicipitalnog sulkusa ima uticaj na patologiju(tendinitise i nestabilnosti) duge glave bicipitalne tetive.

Pored GH nestabilnosti koji su ~este u mladih osoba i

sportista, kod starijih osoba, usled osteoporoze zna~ajni su prelomi hirur{kog vrata humerusa, koji su analogni pre-lomima kuka.

Po u~estalosti i klini~kom zna~aju povrede ramena sedele na GH nestabilnosti (1), prelome(2), bolno rame(3).^este su i frakture klavikule(4).

1. Glenohumeralna (GH) nestabilnost je ~est poreme}ajramena naro~ito kod mladih osoba i sportista. Luksaci-

jama kao najte‘em i krajnjem ishodu GH nestabilnosti uortopedskoj literaturi je posve}eno najvi{e pa‘nje - pri-sutne su u 1.7% cele populacije5. Podela luksacija je kom-

pleksna i prema vremenu javljanja one se dele na akutne,hroni~ne i rekurentne, a prema mestu polo‘aja glave, na

prednje, zadnje, donje i gornje6

. Prema prisustvu ili odsu-stvu traume luksacije se dele na atraumatske (u 4% slu-~ajeva) i na traumatske (u 96% slu~ajeva). Stoga se danasnavode dva akronima koji uzimaju u obzir sve relevantnefaktore u klasifikacijama, patolo{kom nalazu, dijagnozi ile~enju GH nestabilnosti: TUBS i AMBRI7. Skra}enicaTUBS ozna~ava: T-traumatsku, U-unilateralnu, B-posto-

janje Bankartove lezije i S-surgery- hirur{ko le~enje. Sadruge strane akronim AMBRI ozna~ava: A-atraumatskuleziju, M-multidirekcionu, B-bilateralnu nestabilnost, R-le~enje rehabilitacijom. Dakle, le~enje kod prve grupe je

prete‘no operativno, a kod druge, gde postoji pove}anlaksitet i drugih zglobova, neoperativno5,7.

.........................................Savremeni aspekti le~enja povreda ramena

M. Bumba{irevi}1, A. Le{i}1, S. Tomi}2, M. Mili}evi}4,

Djuki} V4, N Ivan~evi}4 , M. Mitkovi}3, V.Bumba{irevi}4, V.Sudji}11Institut za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, KCS,2Institut za ortopedsko-hirur{ke bolesti "Banjica", Beograd3Klinika za ortopediju i traumatologiju, MF, Ni{.4Klini~ki centar Srbije, Beograd

/PREGLEDNI RAD UDK 616.727.2-001-08

r e z i m e


2/8

Dijagnoza GH nestabilnosti i luksacija ramena se pos-tavlja: anamnezom, fizikalnim nalazom, radiolo{ki (AP saramenom u neutralnoj, unutra{njoj i spolja{njoj rotaciji,lateralni skapularni ili aksilarni snimak, redje Strykerovsnimak, West point snimak). Kompjuterizovanom tomo-grafijom (CT), nuklearnom magnetnom rezonancom(NMR), artrografijom i artroskopijom dobijaju se dodatne

informacije o ramenom zglobu5.Rekurente luksacije su karaktersiti~nije za mladje osobe

- 90% bolesnika je mladje od 20 godina, a svega 10% jestarije od 40 godina. Kao uzrok rekurentnih luksacija u lit-eraturi navodilo se postojanje tzv "esencijalne lezije":Hill-Saksova i Bankartova lezija, ali danas je prihva}enijarealnija tvrdnja o postojanju vi{e predisponiraju}ih fakto-ra: istegnu}e prednje kapsule i njeno odvajanje sa gle-noida (tzv Bankartova lezija, prisutna u preko 90% slu-~ajeva), avulzija kapsule i m. supskapularisa, varijacijekontura fose glenoidalis, ekcesivne anteverzije glenoida,

pove}ane anteverzije glave humerusa, fraktura prednjeivice glenoida, posterolateralni defekt na glavi humerusa,mi{i}ni dizbalans, slabost GH ligamenata10.

Le~enje akutne luksacije je uglavnom neoperativno (repozicija, imobilizacija i rehabilitacija)8. Navodi se da se posle kratke-nedovoljne imobilizacije kod mladjih boles-nika (30 godina) recidivanta-rekuretna luksacija javlja u~ak 90% slu~ajeva, dok je kod imobilizacije u trajanju od

5 nedelja taj procenat (za istu uzrastnu grupu ni‘i) - 17%5.Operativno le~enje se primenjuje samo u slu~aju interpoz-icije mekih tkiva, preloma glenoida ili prelom velikekvrge humerusa.

Le~enje rekurentih luksacija je isklju~ivo hirur{ko i uliteraturi je opisano preko 300 hirur{kih postupaka4, pri~emu su najzna~ajniji: rekonstrukcije labruma (Bankarto-va operacija), transpozicija supskapularisa (Magnuson-Stack), skra}enje supskapularisa i prednje kapsule (Putti-Plat), transpozicija korakoida (Bristow), osteotomija hu-merusa (Weber), osteotomija glenoida (Meyer-Bur-gdorff). Danas se preporu~uje primena otvorene rekons-trukcije modifikovanim postupkom po Bankartu, a artro-skopska rekonstrukcija (suturama i ukotvljavanjima-anchrorima) je mogu}a samo ako je o~uvan supstrat tki-va, tj. samo u selektivnim slu~ajevima, jer je prime}en vi-sok procenat recidiva (i do 42%) posle artroksopske reko-ntrukcije (transglenoidalne suture), dok je kod otvorenihrekonstrukcija taj procenat nizak- 3%5,9. Ako se ne rekon-strui{e Baknartova lezija (prisutna u ~ak 97% analiziranihslu~ajeva) recidiv je izvestan11. Postoperativne komplika-cije - naj~e{}e su recidivi posledica neadekvatne dijagno-ze - atraumatske nestabilnosti koje su dijagnostikovanekao ~iste traumatske i neanatomske rekonstrukcije o{te-}enih struktura zglobne ~aure11. Za nevoljne - atraumat-ske nestabilnosti najbolje je izvesti samo obrtanje donje

prednjeg kvadranta ~aure ("inferior capsular shift")7,11.Za le~enje nereponiranih (hroni~nih, zastarelih) prednjih

luksacija kod mladjih osoba primenjuje se hirur{ka -otvo-rena repozicija, adhezioliza, uz ispitivanje artikularne hr-skavice i fiksacija GH zgloba. Kod starijih bolesnika, ulo{em op{tem stanju primenjuje se samo rehabilitacija -"neglected treatment"12.

KOMPLIKACIJE prednjih luksacija su mnogobrojne i~este: lezije ligamenata i kapsule, lezije rotatornih mi{i}a(u 28%), prelomi, vaskularne lezije i nervne lezije (u 10-35% slu~ajeva i to naj~e{}e neuropraxia n. axilarisa), pri~emu su komplikacije ~e{}e kod akutnih, nego kod re-kurentnih luksacija7.

Zadnje-posteriorne nestabilnosti i luksacije zgloba ra-mena su retke -javljaju se u samo 1.5- 2% slu~ajeva, ~esto

se previde-~ak u 79% slu~ajeva.

13

Klini~ki nalaz poka-zuje nemogu}nost izvodjenja pokreta, posebno abdukcije.

SLIKA 1SNIMAK MRI HORIZONTALNOG PRESEKA RAMENA SA

UO~LJIVOM DISPROPORCIJOM GLAVE HUMERUSA IFOSE GLENOIDALIS

SLIKA 2.SHEMATSKI PRIKAZ CODMANNOVE – NEEROVE^ETVORODELNE KLASIFIKACIJE PRELOMA PROKSI-MALNOG HUMERUSA

16 M. Bumba{irevi} i sar. ACI Vol. LII


3/8

Donje luksacije ramena (luxatio erecta) su retke i opi-sano je oko 100 slu~ajeva i ~esto su pra}ene neurovaskula-rnim komplikacijama.

2a PRELOMI u predelu ramena obuhvataju prelome proksimalnog humerusa, prelome skapule i prelomeklju~ne kosti. Prelomi proksimalnog humerusa (PH) idalje predstavljaju problem za ortopede, kako sa dijag-

nosti~kog tako i sa terapeutskog aspekta, s obzirom naveliku ulogu ramena u svakodnevnim aktivnostima.Veliki doprinos ortopediji ramena dali su Kocher (1896),Codman (1934) i Neer (1970) koji su uveli pojam~etvorodelne klasifikacije preloma proksimalnog humeru-sa (slika 2). Naj~e{}i mehanizni povrede-preloma proksi-malnog humerusa su: minimalna trauma pri padu na is-

pru‘enu ruku (kod starijih osoba), velika sila (koja rezul-tira frakturama-luksacijama) i minimalna sila (kod patolo-{kih preloma usled metastats-kih promena u predelu prok-simalnog humerusa)14,15.

Epidemiolo{ki, prelomi proksimalnog humerusa ~ine 4-5% svih preloma, i dva puta su ~e{}i kod ‘ena16. Postojianalogija s prelomima kuka, jer je za nastanak ovih prelo-ma zna~ajan faktor osteporoza: 76% preloma hirur{kogvrata humerusa nastaje kod bolesnika starijih od 65 go-dina.

Dijagnoza preloma proksimalnog humerusa postavlja sena osnovu anamnesti~kih podataka, klini~ke slike i radio-lo{kog nalaza. Radiolo{ke procedure (AP, aksilarni iliskapularni snimak, eventualno CT) omogu}avaju postav-ljanje definitivne dijagnoze i odredjivanje plana le~enja.Aksilarni - skapularni snimak je vrlo zna~ajan, jer se naAP snimku 50-80% zadnjih luksacija ili fraktura-luksacija

previdi1. CT omogu}ava vizuelizaciju-sagledavanje"headsplit" i impresivnih-utisnutih preloma glave hume-rusa kao i preloma glenoida. Arteriografija i elektromi-ografska (EMG) ispitivanja primenjuju se kod sumnje naneurovaskularnu leziju16,18.

U odnosu na stabilnost i stepen dislokacije fragmenata prelomi proksimalnog dela humerusa dele se na nedislok-ovane i dislokovane, a to odredjuje njihovo le~enje:

1. nedislokovani-impaktirani ili minimalno dislokovani prelomi obuhvataju 47-80% svih preloma gornjeg okrajkahumerusa2. Ovi prelomi nazivaju se i jednodelnim ("one

part fractures") jer se fragmenti pona{aju kao celina(obuhva}eni su rotatornim mi{i}ima), a to omogu}ava ne-operativni vid le~enja, kao i ranu rehablitaciju rame-na14,15,16, osim kod valgus pozicija kada se defekt me-tafize mora popuniti spongiozom i fiksirati17.

2. Kod dislokovanih preloma fragmenti nisu "zadr‘ani"rotatornom man‘etom koja je ledirana {to uslovljava dis-lokaciju. Oni ~ine 20% preloma proksimalnog okrajka hu-merusa.

Da bi se postigao dobar rezultat neophodna je hirur{karekonstrukcija i fiksacija fragmenata, uz rekonstrukcijurotatorne man‘ete2, a to je mogu}e i sa minimalnom ko-li~inom fiksacionog materaijala, npr. Kirschner (K) ig-lama16,18,19 neapsorptivnim {avovima20, vycril-om21. Me-djutim, kod trodelnih i ~etvorodelnih preloma preporu~ujese stabilna fiksacija ili ~ak primena endoproteze rame-na22,23. Fiksacija preloma se vr{i T ili LCP plo~om sa{rafovima24,25,2,6,27, ‘icama, a kod kominucije le~enje se

SLIKA 3.SHEMATSKI PRIKAZ FIKSACIJE PRELOMA HIRUR-[KOGVRATA HUMERUSA SA KIRSCHNEROVIM IGLAMA

SLIKA 4.

RIGIDNA FIKSACIJA PLO^OM I ZAVRTNJIMA PROKSI-MALNOG DELA HUMERUSA

Br. 2 Savremeni aspekti le~enja povreda ramena 17


4/8

vr{i i ugradjnom endoproteze22,23. Prelomi u visini hirur-{kog vrata kod starijih osoba mogu se fiksirati i perkuta-nim Kirschnerovim igalama (slika 2), rigidno kompre-sivnom plo~om sa zavrtnjima (slika 4), Vycrilom ili ‘i-cama (slika 5) ili intramedularnom fiksacijom Enderovimklinovima ili Rushom (slika 6.) Kod impresivnih prelomaglave humerusa, ako je defekt manji od 20% glave hu-

merusa, le~enje je neoperativno, kod defekta od 20-40% primenjuje se McLaughlinova operacija, a kod defekataglave humeursa ve}im od 40% primenjuje se endoproteza(slika 7)28.

Na krajnji ishod le~enja pored tipa preloma, primenjenemetode le~enja, vremena operacije, uticaja ima i fizikalnole~enje koje se sprovodi kroz tri faze1: faze pasivnihve‘bi, faze aktivnih ve‘bi i faze ja~anja muskulature.

Stepen i du‘ina oporavka su najbolji i najbr‘i kod nedis-lokovanih-dvodelnih preloma (2 meseca), ali i kod ovogtipa preloma bol se mo‘e odr‘avati i do 6 meseci od po-vrede.

Komplikacije preloma proksimalnog humerusa su: bo-lno i uko~eno rame, sindrom rame – {aka, M.Sudeck,

povrede rotatorne man‘ete, vaskularne povrede (u 4,9%), povrede plexusa brachialisa (6,9%), povrede n. axilarisa(i do 50%), udru‘ene povrede grudnog ko{a (2,5%), mi-ositis osifikans (~est kod fraktura-luksacija glave hume-rusa), avaskularna nekroza glave humerusa (kod trodelnih

preloma i do 34%), nesrasli, lo{e srasli prelomi, postrau-matska artroza16,18,28.

2a. PRELOMI KLJU^NE KOSTI naj~e{}i su prelomi ude~jem uzrastu (~ine 5-10% svih preloma dece). Prelomiklavikule ~ine ~ak 44% svih preloma predela ramena. Ka-rakteristika klavikule je njen veliki osteogeni potencijal,tako da se nesrastanje preloma javlja u svega 0,1-5% pre-loma29.

Kod preloma klavikule ~este su udru‘ene povrede: luk-sacije sternoklavikularnog (SC) i akromioklavikularnog(AC) zgloba, prelom prvog rebra, povrede plu}a i pleure(3%), povrede plexusa brachialia, a redje povrede ve}ih,magistralnih krvnih sudova i stoga je neophodno obratiti

pa‘nju na sve ove strukture prilikom pregleda klju~nekosti30,31,32,33. Kod otvorenih i multiplih povreda indik-ovano je operativno le~enje, dok je u ostalim slu-~ajevimale~enje neoperativno (imobilizacija "osmicom" koja datiraiz 1860. godine-Lucas Championniere30).

Nesrasli i lo{e srasli prelomi klju~ne kosti le~e se opera-tivno, unutra{njom fiksacijom i osteoplastikom34, a retkospolja{njom fiksacijom ili vaskularnom fibulom35.

2c. FRAKTURE I LUKSACIJE SKAPULE. Prelomiskapule su retki (1% od svih preloma ramena) a naj~e{}ese de{avaju u osoba izmedju 35-45 godine ‘ivota. U 50%slu~ajeva prelomi skapule izazvani su silom velikog inten-ziteta, kada su prisutne i udru‘ene povrede grudnog ko{ai drugih organa: pneumotoraks (50%), prelomi rebara sate strane (25-55%), kontuzija plu}a (10-50%), prelomklju~ne kosti (25%)36. Stoga je nekada za dijagnozu, po-red nativne radiografije potreban i CT .

Le~enje preloma skapule zavisi od vrste preloma iuglavnom je neoperativno, sem kod intrartikularnih, kada

je operativno36,37.

3. BOLNA STANJA RAMENA ~ine veliki deo patolo-gije ramenog pojasa i naj~e{}e su - posledica tzv. maletraume. Kao krajnja posledica ovih bolnih stanja mo‘e danastane "smrznuto"-uko~eno rame.

Kod mekotkivne traume-afekcije uzrast ima zna~ajanuticaj na izra‘enost klini~ke slike - kod mladih su ~e{}i

bolni akutni tendinitisi, kod srednjeg doba umereno bolnihroni~ni tendinitisi, a kod starijih bezbolne rupture tetivaramena. Na kadaveri~nim studijama pokazano je da rup-ture rotatornih mi{i}a nisu retke i da su prisutne u 20-30%slu~ajeva38. Smatra se da je uzrok ove lezije multifaktori-

jalan: postojanje hipovaskularne zone u predelu tetive m.

SLIKA 5.SHEMATSKI PRIKAZ FIKSACIJE PRELOMA PROKSI-MALNOG HUMERUSA VYCRIL-OM ILI @ICOM

SLIKA 6.RENDGENTSKI SNIMAK INTRAMEDULARNE FIK-SACIJE PRELOMA HIRURKOG VRATA HUMERUSA



5/8

supraspinatusa, starenje, trauma, impingement-utiskivanjei da je proces progresivan39.

Kod sindroma bolnog ramena u diferencijalnoj dijag-nozi bola osim traume moraju se uzeti u obzir i drugimuskuloskeletni poreme}aji (torakoskapularni poreme}a-

ji, degenerativni artritisi), sistemska oboljenja (reumatska,zapaljenjska, metaboli~ka), "smrznuto" rame, neoplazme,neurovaskularni poreme}aji i zra~e}i bol28.

Naj~e{}e je uzrok bolnog ramena zapravo tendovaginitis

i tendinitisi tetive m. supraspinatusa. U razli~itoj meri jekod tendinitisa m. supraspinatusa zahva}ena i subakromi- jalna bursa. Tendinitisi se javljaju u dva oblika: akutnom ihroni~nom, pri ~emu je prvi oblik karakteristi~niji zamladje osobe40, a hroni~ni, degenerativni oblik lezije koji

je udru‘en sa kalcifikatima (simptomatskim u 36%2 i rup-turom tetive, ~e{}i je u starijih osoba (Tabela 1).

U 3-4% slu~ajeva o{te}enje rotatornih mi{i}a udru‘eno je sa o{te}enjem same zglobne hrskavice (artropatija iliMilwaukee rame) kada su indikovane ne samo rekons-trukcije rotatornih mi{i}a ve} i artroplastike zgloba ra-mena.

Kod kompletne lezije bol brzo prestaje, ali zaostaje sla-

bost, i nikada se ne razvija smrznuto rame. Kod komple-tne lezije ni posle lokalnog anestetika ne dobija se aktivna

abdukcija ruke. Za kasniji oporavak abdukcije odgovorna je hipertrofija m. teres minora41.

Dijagnoza lezija rotatornih mi{i}a-tetive m. supraspina-tusa (RC-SS) postavlja se na osnovu anamneze, klini~keslike, radiografije, nalaza ultrazvuka, NMR-a nalaza (sli-ka 8), artrografije i atroskopije.

Le~enje bolnog ramena-tendinitisa zavisi od stadijuma-

oblika tendinitisa, i uglavnom je neoperativno- mirovanje,analgetika, instilacije (depo preparata kortikosteroida i an-estetik), fizikalne procedure2. Kod izrazito bolnih akutnihtendinitisa daju se jaki analgetici i sedativi, ali nikada pri-mena toplote (lokalno) koja je rezervisana za hroni~neslu~ajeve.

Indikacije za operativno le~enje su: hroni~na iritacija ineuspeh konzervativnih metoda le~enja; dugotrajni simp-tomi; mladje osobe od 60 godina i tada se vr{e dekom-

presione operacije na akromionu: resekcija lig. akromiok-orakoidnog, g, resekcija prednjeg dela akromiona ili re-sekci-ja spolja{njeg dela klavikule, ekcizija o‘iljne bur-se28,29. Sama akromioplastika danas se izvodi i artroskop-ski42. Kod hroni~ne iritacije sa znacima rupture tetive m.supra-spinatusa primenjuju se dekompresione operacije uzrekonstrukciju defekta na tetivama mi{i}a rotatora. Ope-rativno le~enje ruptura rotatornih mi{i}a (ili mi{i}a rota-torne man‘ete - cuffa) je uspe{no u 84% slu~ajeva, dok jeneoperativno le~enje uspe{no u svega 59% slu~ajeva. Pri-menjuje se i Stammova procedura - paraglenoidalna oste-otomija skapule39.

Kod retrakcije ili avulzije pripoja tetive supraspinatusaneophodna je plastika graftom ili pull-out postupak poMcLaughlinu 40,43.

Prognoza - kod mladih bolesnika mogu} je potpun opo-ravak, kod bolesnika srednjeg ‘ivotnog doba delimi~anoporavak uz bolan luk, a kod upornih hroni~nih slu~ajevamogu} je i postepen razvoj "frozen shouldera" uko~enogramena.

Poseban oblik bolnog ramena su tendinitisi/tendinoze,nestabilnosti i rupture tetive duge glave m. bicepsa brachii(caput longum). Tendinitisi i parcijalne bicipitalne rupturesu ~e{}e kod mladih osoba-sportista , a kompletne kodstarijih ljudi i dijabeti~ara44. Sama subluksacija bicepsnetetive je redja i javlja se pri spolja{njoj rotaciji ruke, i tada

je prisutan bol i zvu~ni fenomen45.Le~enje tendinitisa m. bicepsa obuhvata imobilizacije,

primenu analgetika i instilacije (depo preparata). Kod nek-ompletnih-parcijalnih ruptura le~enje je neoperativno-,dok kod kompletnih ruptura u mladih ljudi i sportistale~enje je operativno - tenodeze duge glave bicepsa (Hick-okova za kratku glavu bicepsa, Lippmanova reinsercija zamali tuberkulum, De Palmina za korakoid). Subluksacije iluksacije se le~e neoperativno ili, kada postoje ve}e smet-nje, operativno38.

Najte‘a komplikacija bolnih stanja ramena je "smrz-nuto rame" ili uko~eno rame, koje se javlja u 20% slu~a-

jeva bolnog ramena i koje se karakteri{e ograni~enjem po-kreta u svim pravcima-ravnima44. Javlja se naj~e{}e uosoba uzrasta 45-70 godina, ~e{}e u dijabeti~ara (10,8%

bolesnika su dijabeti~ari) i kod bolesnika ~ije rame jedugo imobilisano1. Postoje, po Apleyu 3 faze bolesti: prvafaza karakteri{e se poja~avanjem bola (koji se {iri do {a-

SLIKA 7.PARCIJALNA PROTEZA RAMENA KOD KOMINU-TIVNOG PRELOMA GLAVE HUMERUSA



6/8

ke) i uko~enosti, druga faza sni‘avanjem bola i perzisti-ranjem uko~enosti, a tre}a faza bezbolno{}u i povratkomobima pokreta44. U prvoj fazi ograni~enje pokreta je nas-talo zbog spazma mi{i}a, a tek u 3-oj fazi dolazi doskra}enja i promena u strukturama kapsule: hipetrofije si-novije i adhezivnog kapsulitisa45.

U razli~itim fazama bolesti uko~enog ramena primenju-

ju se razli~iti modaliteti le~enja- mirovanje, analgetika ,instilacije depo preparata i fizikalne procedure. Operati-vno le~enje je rezervisano za adhezivni kapsulitis kada sevr{e kapsulotomije i adheziolize, plastike m. supskapular-isa, ekcizija korakohumeralnog ligamenta, otvorenom me-todom ili u novije vreme artroskopski45.

SUMMARY

MODERN ASPECTS OF SHOULDER INJURY TREAT-

MENT

The article describes injuries of soft and bone structures

of the shoulder region, with special emphasis on the fol-lowing clinical forms: instabilities and luxations of theglenohumeral joint, fractures of the proximal humerus,clavicle and the states of painful shoulder. Fractures anddislocations, but also significant entities - painful statescaused not only by fractures but also by minor traumasuch as tendinitises and m.supraspinatus tendon and

bicipital tendon ruptures are discussed in more detail.Moreover, their consequences – painful and stiff shoulder

– as well as modern diagnostic and therapeutic proceduresapplied in the painful shoulder treatment are also dis-cussed.

Key words: shoulder, fractures, dislocations,

tendinitises, stiff shoulder. BIBLIOGRFIJA

1. Craig E. in Weinstein S., Buckwalter J.A. Turek’ sOrthopaedics, Principles and its aplication, fifth ed. 359-397, JB Lippincott, Philadelphia, 1994.

2. Simon H.W. Soft tissue disorders of the shoulder, fro-zen shoulder, calcific tendinitis and bicipital tendinitis.Orthop. Clin North Am . 1975Vol.6(2): 521-539.

3. Booth R.E., Marvel J.P. Differential diagnosis of Shoulder pain, Orthopaedic Clin North Am, 1975, Vol.6(2): 354-379.

4. Post M. The shoulder, surgical and nonsurgical man-agement, Lea &Fabinger, Philadelphia, 1978.

5. Pollock RG. Bigliani LU. Glenohumeral Instability:Evaluation and Treatment. J Am Acad Orthop Surg, 1993,1: 24-32.

6. Freeman B.L. Recurent dislocations of shoulder inCampbell’s operative orthopaedics: 2187-2207; CVMosby Co. St Louis, Washington, Toronto, 1987.

7. Rockwood C.A., Wirth M.A. Subluxation and dislo-cations about the glenohumeral joint in Rockwood andGreen’s fractures in adults: 1193-1340, Lippincott-RavenPublishers, Philadelphia; 1996.

8. Rothman H.R., Marvel J.P., Happenstall R.B.Anatomic consideration in the glenohumeral joint. Or-thop. Clin North Am. 1975; ol.6(2): 341-352.

9. Litner SA. Speer KP. Traumatic Anterior Gleno-humeral Instability: the role of arthroscopy. J Am Acad-emy of Orthop. Surgeons, 1997; 5: 233-239.

10. Mariani P.P., Lesic A., Adriani E. Anatomske vari- jacije glenohumeralnih ligamenata, Acta orthopedica Iu-goslavica; 1995; Vol.26(1): 5-8.

11. Lazarus MD, Harryman DT. Complications of OpenAnterior Stabilization of the Shoulder. J Am Acad OrthopSurg, 2000; 8: 122-132.

12. Neviaser T.J. Old unreduced dislocation of thesholuder. Orthop. Clin. North Am.,1980; Vol.11(2): 287-294

13. May V.R. Posterior dislocation of the shoulder: ha- bitual, traumatic and obstretical. Orthop. Clin North Am.1980; Vol.11(2): 271-286.

14. Post M. Fractures of upper humerus, OrthopaedicClin North Am, 1980; Vol11(2):239-252.

15. Heppenstall RB. Fractures of proximal humerus Or-thopaedic Clin North Am, 1975, Vol.6(2):467-475.

16. Norris TR. Fractures of the proximal humerus anddislocations of the Shoulder. In Skeletal trauma, Browner BD, Jupter JB, Levine AM, pp.: 1201-1290, WB Sound-ers Co. Philadelphia 1992.

SLIKA 8.MRI NA KOME SE PRIKAZUJE HRONI^NI TENDINITISTETIVE M. SUPRASPINATUSA.



7/8

17. Robinson MC, Page RS. Severly impacted valgus poximal humeral fractures. J Bone Joint Surg. 2003; 85A:1647-1655.

18. Bigliani LU, Flatow LE, Pollock RG. Fractures of the proximal humerus. In Rockwood and Green’s frac-tures in adults: 1055-1101. Lippincott-Raven Publishers,Philadelphia, 1996.

19. Dawson FA. Four-part fracture dislocation of the proximal humerus- an arthoscopic approach. Arthroscopy,2003; 19: 662-6.

20. Park MC, Murthi AM, Roth NS, Blaie TA, LevineWN, Bigliani LU. Two-part and three-part fractures of the humerus treated with suture fixation. J OrthopTrauma, 2003; 17 319-25.

21. Hockings M, Haines JF. Least possible fixation of fractures of the proximal humerus. Injury 2003; 34: 443-7.

22. Mighell MA, Kolm GP, Collinge CA, Frankle MA.Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proxi-mal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12(6): 569-77.

23. Prakash U, McGurty DW, Dent JA. Hemiarthro- plasty for severe fractures of the proximal humerus. JShoulder Elbow Surg. 2002; 11: 428-430.

24. Chudik SC, Weinhold P, Dahners LE. Fixed-angle plate fixation in stimulated fractures of the proximalhumerus biomechanical study of a new device. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12(6): 578-88.

25. Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, Raaymakers EL,Marti RK. Open reduction and internal fixation three andfour-part fractures of proximal humerus. J Bone JointSurg. 2002; 84A: 1919-25

26. Rush DS, Glisson RR, Marr AW, Russell GB, Nun-ley JA. Fixation of three-part proximal humerus a

biomechanical evaluation. J orthop Trauma. 2000; 14: 36-40.

27. Lill H, Hepp P, Korner J, Kassi JP, Verheyden AP,Josten C, Duda GN. Proximal humerus fractures : howstiff should an implant be? A compaison mechanical studywith new implants in human specimens. Arch OrthopTrauma Surg. 2003; 123: 74-81.

28. Post M. The shoulder, surgical and nonsurgicalmanagement, Lea &Fabinger, Philadelphia, 1978. 373-406.

29. Robinson CM. Fractures of the clavicle in adults. JBone Joint Surg. 1998; 80(B): 476-484

30. Craig E. Fractures if the clavicula. In in Rockwoodand Green’s fractures in adults: 1109-1155. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996.

31. Heppenstall RB. Fracture and dislocations of distalclaviculae. Orthopaedic Clin North Am. 1975; Vol.6(2):477-485.

32. Miller ME, Ada JR. Injuries of the shoulder girdle.In Skeletal trauma, Browner BD, Jupter JB, Levine AM,

pp.: 1291-1310, WB Sounders Co. Philadelphia 1992.33. Barbier O, Malghem J, Deleare O, Vande Berg B,

Rombouts JJ. Injury of brachial plexus by a fragment of bone after fracture of claviculae. J Bone Joint Surg. 1997,7B: 534-536.

34. Simpson NS, Jupiter JB. Clavicular nounion andmalunion: evaluation and surgical management. J AmAcad orth Surg. 1996 41-8.

35. Momberger NG, SmithJ, Coleman DA. Vascular-ized fibular grafts for alvage reconstruction of claviclenonunion. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9(5): 389-394.

36. Butters KP. Fractures and dislocatios of scapulae. InIn Rockwood and Green’s fractures in adults: 1163-1189.Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996.

37. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, Ui M. Frac-tures of the coracoid process. J Bone Joint Surg. 1997;79B: 17-19.

38. Neviaser R.J.: Tears of the rotator cuff. Orthop. Clin North A. 1980.Vol.11(2): 295-306

39. Samilson R.L., Binder W.F. Symtomatic full thick-ness tears of the rotator cuff. Orthop. Clin North Am.1975;Vol.6(2): 449-466

40. Nixon J.E., DiStefano V. Ruptures of the rotator cuff. Orthop. Clin North A. 1975; Vol.6(2): 423-447

41. Itoi E., Minagawa T., Sato T., Sato K., Tabata S.Isokinetic Strenght after tears of the supraspinatus tendon.J.Bone. Joint Surg.,1997, 79-B (1):77-83

42. Nutton R.W., McBirnie, Phillips C. Treatment of chronic rotator-cuff impingement by artroscopic suba-cromial decompression. J.Bone Joint Surg.,1997; 79-b(1):73-77.

43. Wright P.E. Shoulder injuries in Campbell’s opera-tive orthopaedics: 2497-2512; CV Mosby Co. St.Louis,Washington, Toronto, 1987.

TABELA 1

STADIJUMI, KLINI^KA SLIKA, PATOANATOMSKI SUPSTRAT I PROGNOZA KOD AKUTNOG,HRONI^NOG I DEGENERATIVNOG TENDINITISA ROTATORNIH MI[I]A RAMENA

Stadijum Uzrast Klini~ka slika Patologija Prognoza

I mlade osobe bol akutni tendinditis oporavak

II 25-40 godina umeren bol sa bolnimkukom hroni~ni tendinitis delimi~an oporavak

III preko 40 godina bez bola/ mali bol degenerativni tendinitis iruptura

nema oporavka, sledi~esto, ruptura



8/8

44. Eakin CL, Faber KJ, Hawkins RJ. Hovis WD. Bi-ceps Tendon Disorders in Athletes. J Am Acad Orthop.Surg, 1999, 7: 300-310.

45. Neviaser R.J. Lesion of the biceps and tendinitis of the shoulder. Orthop. Clin North Am. 1980 Vol.11(2):343-366

46. Neviaser J.S. Adhesive capsulitis and stiff and pain-

ful shoulder. Orthop.Clin North A. 1980, Vol.11(2): 327-342.

47. Warner JJ. Frozen Shoulder. Diagnosis and Manage-ment. J Am Acad Orthop Surg, 1997; 5: 130-140.


savremeni aspekkti lijecenja povrede ramea

Documents