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Valvopatia tricúspide

CAPÍTULO 7

Zilda Machado MenegheloJorge Assef

INTRODUÇÃO

A doença valvar tricuspídea se classifica em etiolo-gia primária e secundária. A primária está associada a uma patologia valvar intrínseca, enquanto que a secun-dária nasce de uma dilatação do anel valvar tricúspide devido a uma dilatação e disfunção do ventrículo direi-to.22

ESTENOSE TRICÚSPIDE

A estenose valvar tricúspide é uma alteração primá-ria e a sua principal etiologia é reumática. Frequente-mente está associada à insuficiência tricúspide. Como lesão isolada é rara e geralmente acompanha as lesões valvares mitral ou aórtica. É encontrada em 15% dos pa-cientes com doença reumática, mas apenas 5% têm sig-nificado clínico. As causas menos comuns são síndrome carcinoide (mais frequentemente produz insuficiência), lúpus eritematoso sistêmico, etiologia congênita e endo-cardite. Etiologias secundárias que podem produzir um quadro clínico sugerindo estenose tricúspide são tumo-res de átrio direito, endomiocardiofibrose do ventrículo direito e a presença de fios de marca-passo.

A estenose valvar tricúspide caracteriza-se por um gradiente de pressão diastólico entre átrio e ventrículo direito que se eleva quando o fluxo de sangue aumenta durante a inspiração ou exercício e que diminui duran-te a expiração.

Avaliação clínica

Os sinais clínicos são frequentemente mascarados pelos da doença valvar associada, especialmente os da estenose mitral. O paciente apresenta fadiga, devido ao

baixo débito, desconforto abdominal e anasarca. Alguns referem mal estar no pescoço devido à onda “a” gigante do pulso venoso jugular. Quando associada à estenose mitral, os sintomas característicos dessa lesão (dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna) são discretos ou mesmo ausentes porque a estenose tricúspide grave di-minui o débito de sangue para dentro dos pulmões. Por este motivo, a ausência de sintomas de congestão pulmo-nar em pacientes com uma estenose mitral poderia su-gerir a possibilidade de estenose tricúspide associada.

Os achados de exame físico são geralmente atribuí-dos aos da estenose mitral, que é mais comum e mais evi-dente. Suspeita-se dessa associação quando a onda “a” é alta no pulso venoso jugular na presença de ritmo sinu-sal e a pulsação do pulso pré-sistólico hepático é palpá-vel. Outro dado importante é que, apesar de ascite e ana-sarca, o paciente pode ficar assintomático e confortável em decúbito dorsal. Esta suspeita aumenta quando o ru-flar diastólico é palpável na borda esternal direita. Os da-dos de ausculta também são superponíveis aos da esteno-se mitral e torna-se difícil distingui-los. Tanto o estalido como o ruflar aumentam com as manobras que elevam o fluxo de sangue na inspiração, mas principalmente na pre-sença de fibrilação atrial esse sinal pode não existir.

Exames diagnósticos

Na presença de ritmo sinusal o eletrocardiograma apresenta aumento da amplitude da onda P, denotando sobrecarga atrial direita. A fibrilação atrial pode estar presente em cerca de 50% dos casos e nesses casos sus-peita-se de dilatação do átrio direito pela redução da am-plitude do complexo QRS em V1.

A radiografia de tórax mostra uma cardiomegalia às custas do átrio direito estendendo-se para dilatação da

2 Seção 1 Livro-texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia

veia cava superior e ázigos. Quando associada à esteno-se mitral, as alterações vasculares pulmonares são mas-caradas, podendo surgir pequeno ou nenhum edema in-tersticial ou redistribuição vascular. Entretanto, o aumento do átrio esquerdo frequentemente está presen-te.

A ecocardiografia define a causa e a gravidade da es-tenose tricúspide. O envolvimento reumático se asseme-lha às alterações da estenose mitral reumática, incluin-do presença de fusão comissural, espessamento e encurtamento do aparelho subvalvar (importante para determinar a viabilidade de reparos cirúrgicos) e o grau de regurgitação concomitante. Permite também detec-tar obstrução valvar por tumores atriais, lesões metastá-ticas ou vegetações de células gigantes. A ecocardiogra-fia 3D pode promover melhores detalhes anatômicos e avaliação do orifício valvar.20

A velocidade do fluxo de sangue da via de entrada da valva tricúspide é afetada pela respiração e por esse motivo todas as medidas devem ser tomadas durante todo um ciclo respiratório ou em apneia expiratória. O pico de velocidade é baixo e raramente excede a 0,7 m/s e normalmente é mais acentuado na inspiração. Na val-va estenosada o pico de velocidade é > 1 m/s aproximan-do-se de 2 m/s durante a inspiração.

O gradiente médio de pressão diastólico é mais bai-xo que na mitral variando entre 2 e 10 mmHg com uma média de 5 mmHg. Sabe-se que um gradiente médio de 2 mmHg é suficiente para estabelecer o diagnóstico de estenose tricúspide e um de 5 mmHg para elevar a mé-dia de pressão do átrio direito a níveis que resulta em con-gestão venosa sistêmica. Gradientes maiores são obser-vados na presença de insuficiência tricúspide associada.4

Mesmo com os métodos disponíveis na atualidade (pressure half-time e equação de continuidade), o orifí-cio valvar tricuspídeo é de difícil mensuração. Como re-gra geral uma área valvar igual ou inferior a 1 cm2 é con-siderada estenose tricúspide grave1 (Tabela 1).

Tabela 1 Achados indicativos de estenose tricúspide grave15

Achados específicos

Gradiente de pressão média: ≥ 5 mmHg

Integral de vel. de tempo: > 60 cm

Velocidade integral de tempo via de entrada: ≥ 190 ms

Área valvar pela equação de continuidade:a ≤ 1cm2

Critérios adicionais de gravidade

Aumento do átrio direito: ≥ moderado

Veia cava inferior dilatadaa Débito cardíaco derivado da via de saída do ventrículo direito ou esquerdo. Na presença de mais que discreta regurgitação tricúspide a área valvar derivada poderá ser subestimada. Apesar disso um valor ≥ 1 cm2 implica em uma sobrecarga hemodinâmica significativa de uma lesão combinada.

Manejo clínico e cirúrgico

Embora a abordagem da estenose tricúspide seja ci-rúrgica, a redução da ingestão de sal e a terapia com diu-réticos e betabloqueadores podem ser usadas, mas este uso tem eficácia limitada.

A maioria dos pacientes com estenose tricúspide tem uma doença valvar concomitante que requer cirurgia e o ideal é que o tratamento cirúrgico da valva tricúspide se realize no mesmo momento. Em geral, os pacientes com estenose grave apresentam uma média de gradien-te de pressão diastólica de 5 mmHg e o orifício valvar tricúspide menor que 2 cm2.

A comissurotomia cirúrgica da valva tricúspide, rea-lizada de forma isolada, pode não causar melhora hemo-dinâmica em pacientes com insuficiência associada. A es-colha entre cirurgia conservadora ou troca valvar depende da anatomia da valva e da experiência do cirurgião. A pre-sença de folhetos friáveis é uma limitação para a técnica conservadora. Nesses casos, a valva tricúspide deve ser tro-cada, de preferência, por uma bioprótese devido à alta in-cidência de trombose de prótese mecânica nessa posição.10 Além disso, a durabilidade das biopróteses é maior na po-sição tricuspídea do que nas posições aórtica e mitral.

A valvotomia tricúspide percutânea foi avaliada em um número limitado de casos e esse procedimento pode ser combinado com a valvotomia mitral percutânea. En-tretanto, frequentemente induz a uma regurgitação sig-nificativa e por esse motivo deve ser considerada apenas em casos raros.27 As indicações para a intervenção na es-tenose tricúspide estão na Tabela 2.6

Tabela 2 Indicações para a cirurgia da estenose tricúspide (diretrizes europeias)6

Indicação Classe NE

1. Estenose tricúspide grave (associada ou não a IT), sintomática, apesar da terapia médica

I C

2. Estenose tricúspide grave (com ou sem IT) em paciente que se submete a cirurgias do lado esquerdo do coração

I C

ESC: European Society of Cardiology; NE: nível de evidência; IT: insuficiência tricúspide; Classe I: evidência e concordância global de que o tratamento ou procedimento é benéfico, útil e efetivo; NE C: consenso de opiniões de experts e/ou estudos pequenos, retrospectivos ou relato de casos.

INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE

O complexo valvar tricúspide consiste de três folhe-tos (anterior, posterior e septal), cordas tendíneas, dois discretos músculos papilares, anel fibroso e miocárdio atrial e ventricular direitos. A função valvar depende da integridade e coordenação desses componentes.

A insuficiência tricúspide decorre principalmente de uma dilatação anular e do aumento das dimensões do ven-

37 Valvopatia tricúspide

trículo direito, que frequentemente é secundário à insufi-ciência cardíaca ou doenças valvares esquerdas, sobrecar-ga de pressão ou volume do ventrículo direito e dilatação de câmaras cardíacas.3 A etiologia primária é menos co-mum e pode ser de origem reumática, congênita, ruptu-ra de cordas ou de músculos papilares, endocardite ou de-generação mixomatosa da valva tricúspide (Quadro 1).

Quadro 1 Causas de insuficiência tricúspide

1. Causas primárias (25%)

Reumática

Mixomatosa

Anomalia de Ebstein

Fibrose endomiocádica

Endocardite

Doença carcinoide

Trauma

Iatrogênica (MP, biópsia de VD)

2. Causas secundárias (75%)

(Doença cárdica esquerda (disfunção de VE ou de valvas) resultando em HP)

HP de qualquer etiologia (doença pulmonar crônica, tromboembolismo pulmonar, “shunt” esquerdo /direito)

Disfunção de VD de qualquer etiologia (doença miocárdica, infarto ou isquemia de VD)

MP: marca-passo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; HP: hipertensão pulmonar.

Incidência da insuficiência tricúspide

Estudos demonstraram que mais de um terço dos pacientes com doença valvar mitral apresentam insufi-ciência tricúspide e mais de um terço daqueles com es-tenose mitral reumática apresentam regurgitação tricus-pídea moderada. A regurgitação grave foi relatada em 23% a 37% dos pacientes submetidos à troca valvar mi-tral de etiologia reumática,9 Análises ecocardiográficas de pacientes reumáticos, revelaram uma incidência de insuficiência tricúspide de 68% e na maioria dos casos, o diagnóstico foi feito, em média, dez anos após a cirur-gia de troca valvar mitral.15

Insuficiência tricúspide tardia também esteve pre-sente em 74% dos pacientes que se submeteram a cirur-gia reparadora de insuficiência mitral de etiologia isquê-mica, três anos após a cirurgia.19

A colocação de fios de marca-passo (MP), provisó-rios ou permanentes, do átrio para o ventrículo direito pode afetar a coaptação dos folhetos e causar regurgita-ção.17 Pode levar também a estenose tricúspide por es-carificação dos folhetos e aderência ao aparelho valvar e por esse motivo, deve-se ter cautela com a retirada des-ses fios devido ao risco significativo de lesão nessa val-va.

Fluxograma 1 Indicação cirúrgica da insuficiência tricúspide.Fonte: Adaptado do ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) e da referência 48. VC: largura da vena contracta; VT: valva tricús-pide; VH: veias hepáticas; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; VCI: veia cava inferior; HP: hipertensão pulmonar; IT: insuficiência tricúspide.

Regurgitação tricúspide

ModeradaLargura VC < 7com;

diâmetro da VT < 3,5cm

GraveLargura VC ≥ 7cm; fluxo reverso de VH; diâmetro da VT ≥ 3,5cm;

dilatação do AD, VD e de VCI

Doença mitral com indicação cirúrgica

HP > 55 mmHg; dilatação do anel (≥ 70

mm) e do AD e VD.

Sintomática

IT secundária e com folhetos anormais sem

condições de reparo

IT primária

Trocar valva tricúspideReparo da VT possível?

Anuloplastia da VT

Classe IIa C

Classe IIa C Classe IIa CSim

Não

Classe IIb C Classe Ib C


Aspectos relevantes da fisiopatologia

A interdependência entre o ventrículo direito e es-querdo tem um papel importante na função do ventrí-culo direito. Além da participação do septo interventri-cular há uma continuidade entre as fibras musculares de ambos os ventrículos resultando em uma união mecâni-ca pela qual a contração ventricular esquerda aumenta a da parede livre do ventrículo direito.17 A falência do co-ração esquerdo, com aumento de câmaras na insuficiên-cia mitral, pode resultar em hipertensão pulmonar, so-brecarga de pressão do lado direito e insuficiência tricúspide.

A doença valvar mitral reumática leva a um aumen-to da pressão de átrio esquerdo e retrogradamente à hi-pertensão pulmonar. Essa hipertensão proporciona dis-função e remodelamento do ventrículo direito com consequente dilatação do anel tricúspide, estiramento dos músculos papilares, má coaptação dos folhetos valvares e aparecimento de refluxo tricuspídeo.12 A sobrecarga de volume irá proporcionar uma maior dilatação e disfun-ção ventricular direita, aumento da dilatação do anel e também do refluxo. A longo prazo, ocorre elevação da pressão diastólica ventricular direita e um deslocamento do septo interventricular em direção ao ventrículo es-querdo, comprimindo-o e causando uma restrição ao seu enchimento, o que levará a maior elevação da pressão diastólica das câmaras esquerdas e da artéria pulmonar.

A doença reumática envolve também a valva tricús-pide diretamente ocasionando dilatação do anel com consequente refluxo.

A hipertensão pulmonar pode regredir após uma ci-rurgia ou dilatação percutânea da valva mitral, entretan-to, quando há hipertrofia da camada média da artéria pulmonar ela, geralmente, é irreversível levando a uma hipertensão persistente ou recorrente.18 Os mecanismos dessa hipertensão parecem ser multifatoriais, sendo su-gerido que o aumento da hipertensão pulmonar seja um fator independente da intensidade do refluxo tricuspí-deo35 embora muitos pacientes com hipertensão pulmo-nar grave possam apresentar apenas discreta insuficiên-cia tricúspide (45,6% com HP ≥ 70 mmHg). O remodelamento do ventrículo direito em resposta a ele-vada hipertensão pulmonar parece ser o principal me-canismo da regurgitação tricúspide.

O aumento da pressão do átrio esquerdo pode de-sencadear fibrilação atrial que também dilata o átrio di-reito e consequentemente o anel tricuspídeo, levando ao desenvolvimento de insuficiência tricúspide em pacien-tes com doença valvar mitral.24 Pacientes que se subme-teram ao procedimento de Maze apresentaram uma di-minuição da regurgitação tricúspide no seguimento clínico.14,23 A dilatação do anel tricuspídeo parece ser ir-

reversível e pode explicar o mecanismo da insuficiência tricúspide tardia na doença valvar mitral.5

Diagnóstico

O diagnóstico, na maioria das vezes, é feito por um exame ecocardiográfico para avaliar as lesões do lado es-querdo do coração porque os sintomas predominantes, como dispneia e ortopneia, são aqueles das doenças as-sociadas. Quando isolada, os pacientes apresentam fadi-ga e diminuição da capacidade ao exercício (devido ao baixo débito), edema periférico e anasarca. A fibrilação atrial é comum como resultado do aumento do átrio di-reito. Apesar de bem tolerada por um longo período, os sinais clínicos são importantes para a avaliação da gra-vidade da insuficiência tricúspide.

O exame físico mostra distensão das veias jugulares com uma “onda v” sistólica visível em 35% a 75% dos ca-sos e hepatomegalia em 90% dos pacientes. O sopro sis-tólico é audível ao longo da borda external direita e pode aumentar durante a inspiração (sinal de Carvallo) devi-do ao aumento do retorno venoso. Entretanto, frequen-temente aparece em apenas 20% dos pacientes porque muitos deles estão em fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca confundindo a avaliação desse sopro durante o ciclo respiratório.

A avaliação da valva tricúspide por meio ecocardio-grafia é importante para se determinar a etiologia da in-suficiência, verificar as alterações estruturais da valva e do grau de dilatação do anel. Achados secundários, como aumentos do átrio e ventrículo direitos, são frequentes na regurgitação tricuspídeo significativa. A medida do tamanho da veia cava inferior pode auxiliar na avaliação da pressão atrial direita.21 O movimento paradoxal do septo pode ocorrer na sobrecarga de volume devido a uma regurgitação tricuspídea grave, entretanto, esse si-nal não é específico.

Os sinais ecocardiográficos de gravidade da insufi-ciência tricúspide são largura da vena contracta maior que 0,7 cm (sensibilidade de 89% e uma especificidade de 93%), diâmetro da valva tricúspide maior que 3,5 a 4 cm (normal = 2,8 ± 0,5cm),7 direção e tamanho do jato, dilatação da veia cava inferior, redução do fluxo ou flu-xo sistólico reverso nas veias hepáticas. O Doppler con-tínuo deve ser feito para estimar principalmente a pres-são sistólica da artéria pulmonar.

Outras variáveis ecocardiográficas importantes são avaliações de lesões valvares associadas e da função do ventrículo esquerdo. É recomendável que todo pacien-te, encaminhado à cirurgia com doença valvar do lado esquerdo do coração, tenha informações da valva tricús-pide, principalmente, diâmetro do anel e presença de hi-pertensão arterial pulmonar.


A análise da função do ventrículo direito é de gran-de importância,26 mas é limitada por meio dos métodos convencionais. O Doppler tecidual,16 a ecocardiografia 3D, e a ressonância magnética poderão ser úteis na ava-liação dessa função e auxiliar, no futuro, na determina-ção do momento ideal da indicação cirúrgica objetivan-do a prevenção da disfunção ventricular direita irreversível.13

A acurácia da quantificação exata da regurgitação tricuspídea é limitada e por isso na avaliação de sua gra-vidade para a decisão cirúrgica impõem-se uma análise global de todos os parâmetros que estão apresentados na Tabela 3. A análise das condições fisiológicas que podem alterar os resultados desses parâmetros, como índices de gravidade da regurgitação, é relevante.

História natural

Os dados disponíveis da história natural da insufici-ência tricúspide primária, quando grave, sugerem um pior prognóstico, mesmo quando bem tolerada por anos. A secundária pode diminuir ou desaparecer após me-lhora da insuficiência ventricular direita.25 Entretanto, pode persistir, mesmo após uma correção cirúrgica com sucesso das lesões valvares esquerdas. Os preditores de regurgitação tricúspide após tratamento cirúrgico da le-são valvar mitral ainda não estão totalmente elucidados.11 Os estudos têm demonstrado que o diâmetro do anel tri-cúspide, o aumento da pressão e dimensões do ventrícu-lo direito, assim como a diminuição da sua função são os mais importantes fatores de risco para persistência ou a piora do refluxo valvar tricuspídeo.11

Manejo clínico e cirúrgico da insuficiência tricúspide

O tratamento clínico de pacientes com regurgitação tricúspide é difícil, principalmente daqueles que desen-volvem a insuficiência após correção valvar mitral. Uma terapia agressiva com diuréticos de alça e espirolactona são recomendáveis e pode até diminuir a progressão do refluxo, entretanto devem-se pesar os riscos e benefí-cios. Em uma fase tardia, quando a cirurgia pode ser jus-tificável devido aos sintomas, a disfunção do ventrículo direito já pode ser irreversível.

O tempo de indicação cirúrgica e a técnica apropria-da ainda permanecem controverso devido, principalmen-te, a falta de dados e a heterogeneidade de sua etiologia. A anuloplastia é a principal abordagem cirúrgica con-servadora para a insuficiência tricúspide secundária. Nor-malmente se faz por meio de anéis maleáveis que são usados para reduzir o tamanho do anel tricuspídeo do paciente e permitir a coaptação dos folhetos. Essa téc-nica tem melhores resultados que a de De Vega que usa apenas pontos.8

A insuficiência tricúspide significativa residual, como já descrito, pode contribuir para um pior resultado he-modinâmico no pós-operatório, mesmo após um reparo valvar do lado esquerdo com sucesso. Entretanto, obser-va-se que um refluxo residual mínimo, após anuloplas-tia pode ser bem tolerado,53 em contraste com o reparo mitral, onde resultados iniciais subótimos não são geral-mente aceitos.

Dreyfus et al.11 demonstraram que o tratamento da lesão primária proposta (por ex doença valvar mitral) pode não corrigir diretamente a dilatação do anel tricús-

Tabela 3 Parâmetros Doppler ecocardiográficos usados na graduação da gravidade da regurgitação tricúspide48

Parâmetro Discreta Moderada Grave

Valva tricúspide Frequentemente normal Normal ou anormal Anormal / “flail”a/má coaptação dos folhetos

Dimensões VD, AD, VCI Normaisb Normais ou dilatadas Frequentemente dilatadas bb

Área de jato (cm (c (central) < 5 5 -10 > 10

Largura VC (cm)d Não definida Não definida mas < 0,7 > 0,7

PISA (raio-cm)e ≤ 0,5 0,6 – 0,9 > 0,9

Contorno e densidade do jato (Doppler contínuo)

Suave e parabólico Denso, contorno variável Denso, triangular, com pico precoce

Fluxo de veia hepáticaf Sistólico dominante Sistólico atenuado Sistólico reverso

VD: ventrículo direito; AD: átrio direito; VCI: veia cava inferior; VC: vena contracta. a Flail = ruflar das bordas dos folhetos;b Se não houver outras causas para a dilatação de VD e AD. A mensuração 2D normal por meio da janela quatro câmaras apical = dimensão final diastólica do VD, ≤ 4,3cm; área diastólica final do VD, ≤ 35,5 m2; dimensões médio- lateral e súpero- inferior do AD = ≤ 4,6 cm e 4,9 cm respectivamente; volume máximo de AD = ≤ 33 ml/m2;bb Exceção – insuficiência tricúspide aguda.c Para um limite Nyquist de 50 a 60 cm/s. Não é válido em jatos excêntricos. A área de jato não é recomendada como um parâmetro isolado para avaliar a gravidade do refluxo tricuspídeo devido a sua dependência de fatores técnicos e hemodinâmicos.d Para um limite Nyquist de 50 a 60 cm/s.e Mudança do parâmetro Nyquist para 28 cm/s.f Outras condições podem causar atenuação do fluxo sistólico (por exemplo, fibrilação atrial, pressão elevada de AD.


pide ou melhorar a função ventricular direita, que são os maiores determinantes da insuficiência tricúspide secun-dária. Este estudo demonstra que a anuloplastia tricús-pide no momento do reparo mitral resulta em melhora nos resultados dos pacientes.

A troca valvar é necessária na presença de folhetos valvares anormais ou destruídos. Esta cirurgia, depen-dendo do número de reoperações, presença de fibrilação atrial, de disfunção ventricular e de comorbidades asso-ciadas, apresenta um risco operatório maior, variando entre 7% e 40%. Em médio prazo, a troca valvar sempre apresenta resultados piores que a anuloplastia e é possí-vel que esse fato seja devido à presença de um objeto rí-gido (prótese tricúspide) em uma cavidade de baixa pres-são (ventrículo direito), com disfunção e estado de baixo débito cardíaco.

Apesar dos conhecimentos atuais da doença valvar tricúspide ela permanece uma lesão valvar subtratada. Os pacientes raramente são encaminhados para reparo tricúspide isolado e na maioria das vezes faz parte de um planejamento de outras cirurgias cardíacas. Devido ao fato de ela ser um marcador de estágio final, tanto mio-cárdico como de doença valvar cardíaca, as reoperações para refluxos residuais tricuspídeo são procedimentos de alto risco cirúrgico e, portanto, não são indicadas ro-tineiramente para muitos pacientes.

Diretrizes para o manejo da insuficiência tricúspide

As recomendações que serão descritas neste capítu-lo seguem as normas estabelecidas nos consensos mais recentes sobre valvopatias (European Society of Cardio-logy (ESC)6 e American Heart Association/American College of Cardiology.2 Ambas as diretrizes recomendam classe I para reparo valvar tricuspídeo em pacientes com refluxo grave que são encaminhados para a cirurgia de valva mitral. A ESC recomenda reparo valvar Classe IIa, para insuficiência tricúspide moderada e com um anel superior a 40 mm, concomitante à cirurgia de valva mi-tral, enquanto a American College/American Heart As-sociation aconselha uma recomendação vaga, Classe IIb para pacientes com refluxo tricuspídeo moderado. A ESC também aconselha IIa para reparo tricúspide em pacien-te sintomático, com insuficiência tricúspide tardia isola-da, após cirurgia valvar do lado esquerdo do coração com sucesso.

Com base nessas diretrizes atuais, a ESC tem uma abordagem mais agressiva em direção ao reparo valvar tricúspide. O maior problema é que a função do ventrí-culo direito não é bem avaliada por meio da ecocardio-grafia e, devido a isso, a intervenção cirúrgica não é in-dicada para doentes assintomáticos com insuficiência tricúspide grave e com “disfunção discreta” do ventrícu-

lo direito, em contraste com a insuficiência mitral ou aór-tica graves, nas quais é clara a indicação para interven-ção cirúrgica quando há uma disfunção discreta de ventrículo esquerdo. Portanto, muitos pacientes com gra-ve refluxo tricúspide são encaminhados para a cirurgia muito tarde, com disfunção do ventrículo direito irre-versível. Isto pode explicar os piores resultados cirúrgi-cos em muitos deles. Os respectivos graus de recomen-dação estão descritos nas Tabelas 4 e 5.

Tabela 4 Indicações para a cirurgia na insuficiência tricúspide (ESC)6


1. IT grave em pacientes que se submetem a cirurgia de valvas do lado esquerdo

I C

2. IT primária grave, sintomática apesar da terapia médica sem disfunção do VD grave

I C

3. IT primária moderada em paciente que se submete a cirurgia de valvas do lado esquerdo

IIa C

4. IT secundária moderada com dilatação do anel (> 40mm) em pacientes que se submetem a cirurgia de valvas do lado esquerdo

IIa C

5. IT grave sintomática, após cirurgia de valvas do lado esquerdo com sucesso, na ausência de disfunção de VD e VE e sem HP grave (pressão sistólica pulmonar > 60 mmHg)

IIa C

6. IT grave, isolada, assintomática ou sintomatologia discreta e com dilatação progressiva ou deterioração da função do VD

IIb C

ESC: European Society of Cardiology; IT: insuficiência tricúspide; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; HP: hipertensão pulmonar; Classe I: evidência e concordância global de que o tratamento ou procedimento é benéfico, útil e efetivo; Classe Iia: o peso/evidência é a favor da utilidade/eficácia do tratamento; Classe Iib: a utilidade/eficácia do tratamento é menos estabelecido por evidência/opinião; NE: nível de evidência; NE C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, retrospectivos ou relato de casos.

Tabela 5 Recomendações para a cirurgia na insuficiência tricúspide (ACC/AHA)56


1. O reparo tricúspide é benéfico em IT grave em pacientes com doença valvar mitral com indicação cirúrgica

I B

2. Troca valvar tricúspide ou anuloplastia é razoável para IT primária grave sintomática

IIa C

3. Troca valvar tricúspide é razoável para IT grave secundária e com os folhetos valvares anormais sem possibilidade para anuloplastia ou reparo

IIa C

4. Anuloplastia tricúspide pode ser considerada para IT moderada em pacientes que se submetem a cirurgia de valva mitral quando há hipertensão pulmonar (> 55mmHg) ou dilatação do anel tricuspídeo

IIb C

5. A troca valvar tricúspide ou anuloplastia não é indicada em pacientes assintomáticos com hipertensão pulmonar < 60 mmHg na presença de valva mitral normal

III C

(continua)


Tabela 5 Recomendações para a cirurgia na insuficiência tricúspide (ACC/AHA)56

(continuação)


6. A troca valvar tricúspide ou anuloplastia não é indicada em pacientes com insuficiência tricúspide discreta primária

III C

ACC/AHA: American Heart Association/American College of Cardiology; IT: insuficiência tricúspide.Classe I = evidência e concordância global de que o tratamento ou procedimento é benéfico, útil e efetivo; Classe IIa = evidência conflitante e/ou divergência de opiniões que o tratamento ou procedimento é benéfico, útil e efetivo; Classe IIb = utilidade/eficácia é menos estabelecida de que o tratamento ou procedimento é benéfico, útil e efetivo; Classe III = evidência e concordância global de que o tratamento ou procedimento não é benéfico, útil e efetivo; NE = nível de evidência; NE B = dados obtidos de um único estudo randomizado ou estudos não randomizados; NE C = consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, retrospectivos ou relato de casos.

Destaques do capítulo

§ A doença valvar tricúspide, caracterizada por estenose e in-suficiência, geralmente é subdiagnosticada e subtratada.

§ A estenose, como lesão isolada é rara e comumente acom-panha as lesões valvares mitral ou aórtica.

§ aNa doença reumática mitral, a associação de regurgitação tricúspide leva a um pior prognóstico quando não tratada.

§ A regurgitção tricúspide, quando evolui, leva a uma menor sobrevida livre de eventos e o prognóstico após o desenvolvimen-to de sintomas é sombrio, por isto uma estratégia mais agressiva é necessária.

§ Avaliação mais precisa da função ventricular direita e esta-belecimento do momento cirúrgico ideal para a correção da valva tricúspide precisam ser estabelecidos.

Tratamento percutâneo da insuficiência tricúspide

Há poucos relatos descrevendo a abordagem percu-tânea da valva tricúspide.58 Um desafio para este proce-dimento inclui a perda de estruturas adjacentes ao se co-locar a prótese (tais como seio coronário e sua relação com a valva mitral, o óstio do seio coronário, o nódulo átrio ventricular e a veia cava inferior) e o estado de bai-xo fluxo no coração direito, o qual pode promover a for-mação de trombos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diretrizes

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