scacest en entorno prehospitalario sagunto
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SCACEST en entorno prehospitalario
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Modos de presentacion de los pacientes, componentes del tiempo de isquemia y gráfico de flujo para la selección de la estrategia de reperfusión
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Modos de presentación de los pacientes, componentes del tiempo de isquemia y gráfico de flujo para la selección de la estrategia de reperfusión
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Diagnóstico inicial
ECG
Si el ECG es ambiguo o no muestra evidencia clara de IAM, se debe repetir el ECG y, cuando sea posible, compararlo con registros anteriores.
+ Clínica
PCM 10 min
t0
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• El SAMU tiene un papel fundamental en el manejo temprano de pacientes con SCACEST:
• transporte • sistema para mejorar el diagnóstico inicial
temprano, la clasificación y el tratamiento.
• Evitar los circuitos paralelos para la derivación y el transporte de pacientes que eludan el SAMU.
• Objetivo: reducir la demora entre el PCM y el diagnóstico SCACEST ≤ 10min → tiempo cero para guiar la terapia apropiada.
• Activar Hemodinámica.
• By-pass del SU → HD
• Centro no ICP: tiempo llegada del paciente al hospital y el alta del paciente en una ambulancia en ruta al centro ICP → ≤ 30min.
PCM: momento de la primera evaluación del paciente realizada por personal con capacidad para obtener e interpretar el ECG, derivar o definir una estrategia y proporcionar intervenciones iniciales (p. ej., desfibrilación).
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• Monitorización continua ECG. • Acceso a un DF y medidas de SVA. • Ctes (TA, FC, FR, SatO2, Tª) y glucemia. Tratamiento hipoglucemiante si > 180 mg/dl. Evitar hipoglucemia (≤ 70 mg/dl). PAS < 180 o PAD < 110 mmHg. • Canalización vía venosa. • Opiáceos. • O2 si SatO2 < 90 % • Nitratos por vía s.l. o i.v. • Evaluar el riesgo isquémico y hemorrágico. • Activar Código Infarto. • Determinar la estrategia de revascularización más adecuada. • Determinar el tratamiento antitrombótico óptimo.
Manejo inicial
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Manejo inicial
MONA MAN FAN
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Manejo inicial
• Opiáceos intravenosos: morfina se asocia con una absorción mas lenta, un retraso de la acción y una disminución de los efectos de clopidogrel, ticagrelor y prasugrel (CRUSADE, IMPRESSION). Fentanilo a 25-50 microgramos IV como dosis inicial equivalente.
• Oxígeno si SatO2 < 90% . No se ha demostrado que el O2 suplementario en pacientes sin hipoxia conduzca a un beneficio o daño y tiene las desventajas de la incomodidad del uso y el coste (DETO2X-AMI, AVOID). Hiperoxia, que podría ocurrir con la administración de O2 a individuos normoxémicos, ha demostrado tener un efecto vasoconstrictor directo sobre las arterias coronarias.
• Nitratos: • El uso sistemático de nitratos en el SCACEST no es beneficioso, por lo que no está
recomendado.
• Los nitratos i.v. pueden ser útiles durante la fase aguda en pacientes con HTA o IC, siempre que no haya hipotensión, infarto del VD o se hayan administrado inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en las 48 h previas.
• AAS.
• Benzodiacepina.
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TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
• El tratamiento de reperfusión esta indicado para todo paciente con síntomas de isquemia de duración ≤ 12 h y ↑ persistente del segmento ST.
• La estrategia de ICP primaria es mas recomendable que la fibrinolisis siempre que se realice en los plazos indicados.
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Decisión ¿ICP o Fibrinolisis?
t0
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La ICP primaria: tratamiento de reperfusión preferido para los pacientes con SCACEST < 12 h tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar rápidamente (≤ 120 min desde el diagnóstico de SCACEST). ICP primaria es superior a la fibrinolisis en la ↓ de la mortalidad, los reinfartos o los ACV.
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: ICP
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TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: ICP
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• Si SCACEST < 12 h desde el inicio y desde t0 a ICP > 120 min → Fibrinolisis, siempre que no haya contraindicaciones.
• Fibrinolisis prehospitalaria:
• Iniciar el tratamiento fibrinolitico < 10 min tras el diagnostico de SCACEST
• Después de fibrinolisis, se debe trasladar al paciente a un centro con capacidad de ICP.
• Si fibrinolisis fracasa o si hay evidencia de reclusión o reinfarto con elevación recurrente del segmento ST → angiografía urgente y la ICP de rescate.
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
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Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico
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TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
Riesgos de la fibrinolisis
• Hemorragias mayores no cerebrales ocurren en un 4-13%.
• Accidentes cerebrovasculares atribuibles en gran medida a hemorragias cerebrales (0,9-1%) que ocurren durante el primer día de tratamiento.
• Predictores significativos de hemorragia intracraneal:
• Edad avanzada,
• bajo peso corporal,
• sexo femenino,
• enfermedad cerebrovascular previa y
• HTA durante el ingreso
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TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
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TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
≥ 75 años: reducir dosis 50%.
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ICP de rescate si: • fracaso de la
fibrinolisis (resolución del segmento ST < 50% a los 60-90 min de la administración de fibrinolíticos)
• inestabilidad hemodinámica o eléctrica
• empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
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Pacientes en tratamiento anticoagulante
La adición de TAPD a la ACO aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de complicaciones hemorrágicas, comparada con el tratamiento anticoagulante solo.
Tratamiento durante el SCACEST ACO es una contraindicación relativa para la fibrinólisis.
• Directamente a ICP primaria, independientemente del tiempo de espera que se anticipe hasta la reperfusión mediante ICP.
• Dosis adicional de anticoagulación parenteral, independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis de anticoagulación oral.
• AAS. • Clopidogrel 600 mg (Prasugrel y el Ticagrelor no
recomendados) • IBP, para protección gástrica
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
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Pacientes ancianos
Presentaciones atípicas + ↑ riesgo de Hemorragia + ↓ Función renal + ↑ Comorbilidades
No existe una edad máxima para el tratamiento de reperfusión, especialmente en lo que respecta a la ICP primaria.
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
Anciano. Carlos Martínez Palomino
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Parada cardiaca
• FIBRINOLISIS:
• La RCP corta y efectiva no es una contraindicación para fibrinolisis.
• En PCR refractaria, el tratamiento fibrinolitico no es efectivo y aumenta el riesgo hemorrágico, por lo que no esta recomendado.
• La reanimación prolongada o traumática, aunque sea efectiva, aumenta el riesgo hemorrágico y es una contraindicación relativa para la fibrinólisis.
• ICP:
• RCE tras RCP con ↑ ST→ ICP primaria.
• RCE sin ↑ ST, pero sospecha de isquemia miocárdica en evolución (presencia de dolor torácico antes de la parada cardiaca, historia de enfermedad arterial coronaria establecida y resultados anormales o inciertos en el ECG) → angiografía urgente (e ICP, si procede) en las primeras 2 h tras una rápida evaluación para descartar causas no coronarias.
• Hipotermia terapéutica.
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Estrategias de reperfusión de la arteria responsable del infarto según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas
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Estrategias de reperfusión de la arteria responsable del infarto según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas
Independientemente del tiempo transcurrido → ICP primaria , si:
1. inestabilidad hemodinámica,
2. arritmias potencialmente mortales,
3. evidencia electrocardiográfica de isquemia en curso,
4. dolor torácico presente o recurrente y cambios dinámicos en el ECG, y
5. dolor torácico presente o recurrente y síntomas y signos de insuficiencia cardiaca o shock.
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