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Schnittstelle – Stroke Unit
Der Schlaganfall – Vom Rettungsdiensteinsatz bis zur Entlassung
Universitätsklinik für Neurologie Dr. med. Andreas Oldag
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Inhalt
• Kasuistik (gekürzt)
• Prähospitalphase
• Zentrale Notaufnahme
• Notfalldiagnostik
• Stroke Unit
• Telemedizin
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Fallbeispiel (gekürzt)
Bildgebende Diagnostik
CT-Angiographie bei Aufnahme Kraniales CT (nativ) bei Aufnahme Kraniales CT (nativ) am Folgetag
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag 1) Wahlgreen et al., Lancet 2007
Der Einsatz von rt-PA ist eine sichere und effektive Therapie bei der
Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls. 1)
Behandlungsziel
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Behandlungsziel
1) Wahlgreen et al., Lancet 2007 2) Hacke et al., Lancet 2004
Der Einsatz von rt-PA ist eine sichere und effektive Therapie bei der
Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls. 1)
Zeitfenster:
3/4,5 Stunden
2)
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Wie viel Prozent aller Schlaganfallpatienten werden lysiert ?
3) Leys et al., Stroke 2007 2) Ringelstein et al., Cerebrovasc Dis 2009 4) Qureshi et al., Neurosurgery 2005
Comprehensive
stroke centers
Primary stroke
centers
rt-PA treatment (%) 7.5 6.8 2.6 0.6
Europe3) USA4)Germany and Austria together2)
1) Wahlgreen et al., Lancet 2007
Der Einsatz von rt-PA ist eine sichere und effektive Therapie bei der
Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls. 1)
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Versorgung von Schlaganfallpatienten
Prähospitalphase
Stroke Unit Ziel: Intravenöse Thrombolyse (IVT)
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Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Prähospitalphase
Plötzliches Auftreten von: • Lähmungen (Halbseiten- oder einseitige Extremitätenlähmung,
Gesichtslähmung, hängender Mundwinkel) • Sehstörungen (z. B. Doppelbilder, einseitige Blindheit, Gesichtsfeldausfall)
• Sprach- oder Sprechstörung • Akute Gangstörungen
• Sensibilitätsstörungen (Taubheitsgefühl, Missempfindungen) halbseitig
• Akuter Schwindel (vieldeutig) in Kombination mit einem der anderen Symptome
Folgende Angaben des Anrufers sollten das Leitstellen-/
Sprechstundenpersonal auf einen Schlaganfall lenken:
Kessler et al., Dtsch Arztebl Int 2011
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Schlaganfall-Checkliste
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Kessler et al., Dtsch Arztebl Int 2011
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Therapeutische Maßnahmen vor Ort
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Kessler et al., Dtsch Arztebl Int 2011
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Strukturierte Kurzübergabe in der ZNA
• Zeitpunkt des Symptombeginns beziehungsweise letzter Zeitpunkt ohne
das neue Defizit
• Art der Beschwerden
• Relevante Begleiterkrankungen
• Informationen zum prämorbiden Niveau
• Mitteilung der Telefonnummer der Angehörigen für sofortigen Kontakt zur
Feinanamnese
• Aktuelle Medikation
Übergabe prähospital gewonnener Informationen durch das
Rettungspersonal an das weiterbehandelnde Team im Krankenhaus
Kessler et al., Dtsch Arztebl Int 2011
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Sekundärprävention bei Vorhofflimmern
Zulassung am
27./28.11.2011 erwartet
Zugelassen seit
dem 04.08.2011
Zulassung 2013
erwartet
Pradaxa®
(Boehringer Ingelheim)
Xarelto®
(Bayer)
Eliquis®
(Pfizer, Bristol-Myers Squibb)
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
RR 0,65 (95 % KI: 0,52–0,81)
p<0,001**
RR 0,90 (95 % KI: 0,74–1,10)
p<0,001*
% p
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n = 183 / 6015 n = 134 / 6076 n = 202 / 6022
1,54
1,11
1,71
0
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin
Ergebnisse: Primärer Endpunkt [Schlaganfall oder systemische Embolie]
- 35 %
* = Nicht-Unterlegenheit
** = Überlegenheit
Connolly et al., N Engl J Med 2009
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Schwerer Schlaganfall
Neurologischer Untersuchungsbefund:
• Konjugierte Blickdeviation („Herdblick“) nach rechts
• Horizontale Blickfolge nach links nicht möglich
• Multimedialer Neglekt („Aufmerksamkeitsstörung“) nach links
• Schwere Hemiparese links
• Bei rechtsseitigen Schlaganfällen oft schwere Aphasie
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Versorgung von Schlaganfallpatienten
Prähospitalphase
Stroke Unit
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Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Notfalldiagnostik
Die intraarterielle Behandlung proximaler Verschlüsse der A. cerebri media mit einem
Plasminogenaktivator führt innerhalb eines 6-Stunden-Zeitfensters zu einer signifikanten
Verbesserung des Outcome und kann als individueller Heilversuch durchgeführt werden. 1)
1) Quelle: Leitlinie der DGN
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Interventionelle Rekanalisation
„time is brain“
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
1) Stroke Unit Collaboration, Cochrane Database Syst Rev 2007
Behandlung auf einer spezialisierten Stroke Unit ist bei weitem die
wichtigste evidenzbasierte akute Schlaganfalltherapie. 1)
W ieviel Prozent aller Schlaganfallpatienten werden auf einer
Stroke Unit behandelt ?
Antwort: 13% 2)
2) Leys et al., Stroke 2007
Stroke-Unit-Konzept
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Telemedizin in Sachsen-Anhalt
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Telemedizin
Chili DICOM (Web-) Server und
Telemedizinakte
MXM Gateway für Video-Konferenz-
Abwicklung
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Telemedizin
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Versorgung von Schlaganfallpatienten
Prähospitalphase
Stroke Unit
Ziel: Intravenöse Thrombolyse (IVT)
!"#$%&'"()*$&+,#&-."(
/&0*%( 112( 1234#56*(
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Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag Audebert et al., Stroke 2006
Stroke Centers
n=110
Telemedical group
n=115p Value
Time interval, Mean (min)
Onset to admission 74 64 <0.01
Admission to CT time 27 17 <0.01
CT to treatment time 34 51 <0.01
Admission to treatment time 61 68 0.03
Onset to treatment 135 134 0.81
Lenght of in-hospital stay, Mean (days) 10.5 10.3 0.53
Symptomatic hemorrhages (%) 3 9 0.14
Mortality within 7 days (%) 0.9 3.5 0.37
In-hospital mortality (%) 4.5 3.5 0.74
Telemedizin
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag Schwab et al., Neurology 2007
Stroke Centers
n=132
Telemedical group
n=170p Value
Baseline characteristics
Median NIHSS on admission 11 12 0.214
Mean onset to treatment time (min) 143.6 140.6 0.451
3 months
Favourable outcome, mRS 0/1 (%) 33.7 38.2 0.258
Survival rate (%) 88.6 88.8 0.550
Any cerebral hemorrhage in deceased patients 3/17 6/24 0.391
6 months
Favourable outcome, mRS 0/1 (%) 30.9 39.5 0.095
Survival rate (%) 87.1 85.8 0.448
Telemedizin
Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Versorgung von Schlaganfallpatienten
Prähospitalphase
Stroke Unit
Ziel: Intravenöse Thrombolyse (IVT)
!"#$%&'"()*$&+,#&-."(
/&0*%( 112( 1234#56*(
:&$"''6$"#<'6#6<(
/&0*%( 112( 81234#56*;(
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/&0*%( 8112;(
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Altmärker Notfalltag in Stendal, 2011-11-12, A. Oldag
Zusammenfassung
● Die spezifische Behandlung des akuten Schlaganfalls setzt eine maximale
Verkürzung der Prähospitalphase voraus.
● Einfache klinische Screeningtests erlauben eine Selektion von Patienten mit
einem Schlaganfall, die ohne weitere Verzögerung notfallmäßig in eine Stroke
Unit zu transportieren sind.
● Die primäre Krankenhausversorgung in einer Stroke Unit ist aufgrund der
eindeutig belegten Verbesserung von Überleben und Reduktion von
pflegerischen Komplikationen anzustreben.
● Die Erfassung von Basisdaten am Ereignisort, wenn
möglich mit Hilfe von Angehörigen ist entscheidend für eine
adäquate W eiterbehandlung in der Stroke Unit.
Kessler et al., Dtsch Arztebl Int 2011