screening approach for glaucoma

Screening approach for glaucomaScreening approach for glaucomaออ..พญพญ..เพนน สงหะเพนน สงหะ

glaucomaglaucoma หรอตอหน คอ เปนโรคทม chronic neuropathy โดยไมทราบสาเหตทแทจรง โดยมลกษณะจำาเพาะของการเปลยนแปลงในตา ทเปนผลตอเนองจากการทำาลายของโรคทเปนไปอยางชา ๆ และตอเนองโดยจะมการตายของ retinal ganglion cell และ Nerve Fiber ซงทำาใหสญเสยการมองเหน หรอเกด scotoma ขน รวมทงการเปลยนแปลงทขวประสาทตา (optic nerve head) แตเดมเชอวา ความดนในลกตาทสง (intraocular pressure) เปนสาเหตททำาใหเกดตอหน ในปจจบนพบวา คนบางกลมทมความดนตาปกต กมลกษณะการทำาลายทเขาไดกบตอหนเชนกน จงคดวานาจะเปน multifunctional process รวมดวย และมหลายทฤษฎทพยายามจะอธบาย เชน apoptosis, neurotrophin oleprivation หรอ ischemic ของ optic nerve

ตอหน เปนโรคทไมมอาการเปนสวนใหญ จงเปนปญหาใหญในแงสาธารณสข เพราะเปนสาเหตของ ตาบอด เปนอนดบ 3 รองจากตอกระจก และรดสดวงตา โดยคาดวามคนทตาบอด ทเกดจากตอหนมประมาณ 6 ลานกวาคนทวโลก ในคนทอายมากกวา 60 ปขนไป และอบตการณโดยเฉลยของโรคตอหน ประมาณ 2.4 ลานคนตอไป

Intraocular pressure (IOP)Intraocular pressure (IOP)ความดนลกตาปกต อยระหวาง 9 - 21 mmHg โดยเฉลย 15

mmHg อยางไรกตามมการเปลยนแปลงขนลงไดแปรตามเวลา และในแตละบคคล ในตอหนมกม cut - off IOP ทมากกวา 21 mmHg แตไมจำาเปนเสมอไปทคนทม IOP มากกวา 21 mmHg ตองเปนตอหนทกคน ขนกบวาม glaucomatous damage หรอไม โดยจดอยในกลมทเรยกวาม glaucomatous suspect

Glaucomatous damageGlaucomatous damageในคนทวไป ลกษณะของ optic disc จะมรปราง oval ม

physiologic cup และลอมรอบดวย healthy neuroretinal rim สสมชมพ ในโรคตอหน เมอมการตายของ retinal ganglion cell ทำาใหมการ

ลดลงของ nerve fiber ดงนน การเปลยนแปลงท optic disc คอการเกด cupping ทขยายใหญขน หรอ disc excavation และหนาทของ nerve fiber เหลาน คอการนำาสญญาณภาพหรอแสง จาก retinal ไปยงสมองท visual cortex เมอมการทำาลายเกดขนทำาใหสญเสยการ transmission น และม visual field defect หรอ scotoma ขน ซงเปน functional loss นนเอง นอกจากน scotoma ทเกดขนนมกเปนหยอม ๆ โดยทผปวยเองมกไมคอยสงเกต และการดำาเนนโรคจะทำาให field defect เปนมากขน และขยายใหญขน จนเขาระยะทายของโรคและทำาใหผปวยมาพบแพทยดวยเรองตามว

ลกษณะของ acquired glaucomatous cupping - generalized enlargement of the cup-- Focal enlargement of notching of rim-- large vertical cupping - Asymmetry of optic cup-- Splinter hemorrhage- Nasal displacement of vessel

บางครงไมสามารถตดสนใจได หรออยในเกณฑกำากง ใหด visual field รวมดวย หรอรอด progression ได

การตรวจ การตรวจ screening screening 1. Tonometry

เปนการวดความดนลกตา ซงมหลายวธ วธทนยมใช คอ Goldmann applanation tonometer เปนแทงพลาสตก ประกอบดวย bi - prism แตะสมผสบน cornea และอานคาทจดได แตเนองจากขนตอนยงยาก ทงเครองมอ และวธการวดไมเหมาะกบแพทยทวไป และการคดกรองผปวยจำานวนมาก ดงนน จงแนะนำาใหใช Schiotz tonometer ซงงาย รวดเรว และราคาไมแพง แตมขอจำากด คอ คาทวดไดจะไมแมนยำาเทา เนองจากมปจจยอน ๆ ทเขามามผลตอคาความดนลกตาใหสงหรอตำากวาปกต กวาความเปนจรง

2. Optic nerve head examination

Block : Ambulatory care : Sheet เรอง Screening approach for glaucoma : 27 ต.ค 46 (แกไขใหม)

2

การตรวจ optic disc มหลายวธเชนกน คอ direct และ indirect ophthalmoscope สำาหรบการตรวจคดกรอง แนะนำาใหใช direct ophthalmoscope ซงสามารถดผาน small pupil ได โดยไมตองขยายมานตา แตจะไมใหภาพทม stereoscopic view และอาจจะมองไมชดในคนอายมากทมตอกระจกรวมดวย

3. Visual fieldPerimetry คอการตรวจ visual field ทจะเปนตวบงชวามการ

ทำาลาย หรอ visual function loss มากนอยเพยงใด มความสำาคญทงในแงการวนจฉย และ ตดตามการรกษา วธการวดลานสายตา ม 2 วธ คอ

3.1 Manual kinetic perimetry เชน Goldmann perimetry โดยการใชแสงทมขนาด และความเขมแสงตาง ๆ กน จาก periphery มายง central และบนทกลานสายตาทมองเหน เหมาะในผปวยทม poor vision และไมสามารถ concentration ไดเปนเวลานาน นอกจากน ยงจำาเปนตองม ผทดสอบทชำานาญ ถาตองการวดใหแมนยำา

3.2 Automatic Static perimetry เปนการวดทใช computer เปนตวหลกในการควบคม แตใชเวลาทดสอบคอนขางนาน ประมาณ 15 - 20 นาท เปนการตรวจทบอกถง sensitivity ของ retina แตละจด วธการนจะให highly quantitative มากกวา และชวยในการวเคราะหไดดกวา kinetic perimetry รวมทง early detection ในผปวยทเรมเปน หรอมการเปลยนแปลงไมมาก

การวด visual field ในตอหนมกตรวจเพยง 24 - 30 จากจด fixation กเพยงพอแลว ความแมนยำาของการตรวจขนกบระยะเวลาทตรวจ แตกไมเหมาะสมในผปวยทกราย

ลกษณะของ glaucoma visual field defect คอนขางจะมลกษณะท specific คอเปนตาม nerve fiber bundle defect ไดแก

- Paracentral scotoma- Arcuate scotoma


3

- Nasal step- Altitudinal scotoma- Temporal wedge

แตจะแปรผลยาก ถามโรคอน ๆ รวมดวย เชน ตอกระจก, maculopathy

ClassificationClassificationการแบงประเภทของตอหน มหลายแบบ สวนใหญมกแบงเปน

primary และ secondary โดย primany glaucoma หมายถง ตอหนทไมมสวนเกยวของกบ

โรคทางตา หรอ systemic disorders อน ๆ ททำาใหเกดความตานทานทเพมขนของ aqueous outflow มกเปนทงสองตา และถายทอดในครอบครว

secondary glaucoma เกยวของกบ ocular หรอ systemic diseases ทำาใหมการลดลงของ aqueous outflow จงมกพบในตาขางเดยว และ familial พบไมบอย เชน Traumatic glaucoma, Lens - induced glaucoma, Inflammatory glaucoma, Neovascular glaucoma

นอกจากนยงม Congenital glaucoma ในเดกแรกเกดทเปนโรคทพบไมบอย เนองจากไมทราบ pathophysiologic cause ทแทจรง จงแบงในแงการรกษา คอ open - angle และ closure angle

Primary open angle glaucoma (POAG)Primary open angle glaucoma (POAG)เปนกลมใหญทสดของโรคตอหน พบได 1 - 2% ในประชากรทวไป

เนองจากไมมอาการนำา จงมาพบแพทยในระยะทายโรค การคดกรองจงมบทบาทสำาคญในการปองกนการตาบอดและใหการรกษาในระยะตน การตรวจคดกรอง จงเนนในกลมทม risk factors คอ

1. high IOP สำาคญทสด2. old age3. race - black4. positive family history

นอกจากนยงม risk factors อน ๆ แตยงไมสรปแนชด เชน myopia, diabetes, migraine


4

Primary angle closure glaucoma (PACG)Primary angle closure glaucoma (PACG)ไดรบการศกษาสนใจนอยมาก เมอเทยบกบ POAG อบตการณท

แนนอนไมม และแตกตางกนไปตามเชอชาต พบบอยในคน Eskimo และ Asian

Risk factors1. Race2. Sex ผหญง บอยกวา ผชาย 3 - 4 เทา 3. อาย 55 ป4. shallow anterior chamberอน ๆ เชน Hyperopia, small corneal diameter

Mechanism สวนใหญใน angle - closure glaucoma ไดแก relative pupillary block หมายถง มการขดขวางการไหลของ aqueous จาก posterior chamber มายง Anterior chamber บรเวณ pupil ทำาใหมการดน iris บรเวณ periphery ไปดานหนา และปดมมบรเวณ trabecular meshwork แตมบางกรณ เชนกนทม angle closure โดยไมม pupillary block เชน tumor ใน posterior segment

Subtype ของ PACG คอ1. Acute (อานใน red eye)2. Intermittent หรอ subacute เปนภาวะทมอาการ

blurred vision halo, mild pain จากการทม IOP สง แตอาการเหลานหายไปเอง โดยม IOP ทปกตในระหวางทไมมอาการ ดงนนบางครงสบสนกบอาการของ migraine headache

3. chronic อาจเกดขนตามหลง acute attack หรอไมมอาการเลยกได คลายใน POAG คอความดนลกตาสงขนอยางชา ๆ ,มการ progression ของ cupping และ visual field loss สามารถแยกจาก POAG โดยการด gonioscopic exam

การรกษา


5

เนองจาก factors ทสำาคญทรกษาได คอ IOP จงตองควบคมใหอยในเกณฑทตำาทสดการ damage ตอตาใหนอยทสด และ preserve vision ทเหลออยไปตลอดชวต การรกษาแบงเปน

1. Medical therapy เปนการรกษาหลกในตอหน และสามารถควบคม IOP ในผปวยสวนใหญได ยาทใชมหลายกลม ดงน1.1 - adrenergic antagonist หรอ - blocker เปน

1st line drug เปนยาทลดการสราง aqueous ม ocular side effect นอย และผปวย tolerate ไดด เชน Timolol, betoptic, levobutanol ตองระวงการใชในผปวยทม heart block, bradycardia, เบาหวาน, asthma, heart failure

1.2 Adrenergic agentมทงทเปน selective และ non selective กระตน และ receptors ยาในกลมน เชน epinephrin, clonidine, brimonidine ยาออกฤทธโดยลดการสราง aqueous และเพม outflow มกใชรวมกนกบ - blocker ระวงการใชในผปวยทมความดนโลหตสง

1.3 carbonic anhydrase inhibitor (CAI)ไดแก Acetazolamide, Dorzolamide, methazolamide มทงรปแบบกน และหยอด CAI เปน enzyme ทพบในตา, ไต และเมดเลอดแดง มฤทธเปน diuretic ออกฤทธโดยลดการสราง aqueous เชนกน หามใชในผปวยทแพ sulfa ในรปกน ม side effect มาก เชน hypokalemia, acidosis เนองจากลด IOP ไดคอนขางด และใชไดกบทกรปแบบของ glaucoma จงเปนตวสำาคญในการรกษาตอหนฉกเฉน

1.4 Prostaglandin analog


6

เปนกลม eicosanoid honorees เชน latanoprost, Travaprost เปนกลม PGF2 เพม uveoscleral outflow ลด IOP ไดด แตราคาแพง

1.5 Cholinergic agentsเปนตวทออกฤทธคลาย acetylcholine โดยเพม outflow ผานทาง Trabecular meshwork ในการลด IOP pilocarpine เปนยาทเกาแกทสด มกใชใน angle - closure glaucoma แตเนองจากขอเสยหลายอยาง จงไมเปนทนยมในปจจบน เชน miosis, brow ache, accommodation ในคนอายนอย, myopia inflammation

1.6 Osmotic agentsมกใชในกรณทตองการลด IOP ทสงมาก และรวดเรว หรอ emergency เชน acute attack หลกการ คอ ดงนำาออกจากตา เขาสเสนเลอด ยาทใช เชน glycerol, manitol, ผลขางเคยงสง เชน คลนไสอาเจยน, confusion, congestive heart failure, pulmonary edema, headache

2. Laser Therapy ทปฏบตบอย ๆ คอ2.1 Laser Iridotomy

เปนการปองกน pupillary block ใน angle - closure โดยใช Nd - Yag laser เจาะร ท peripheral iris

2.2 Transcleral cyclophotocoagulationการใช laser ไปทำาลาย ciliary body ทมหนาทสราง aqueous เปนการถาวร ใชวธนเมอรกษาดวยวธอน ๆ ไมไดผลแลว

3. Filtering SurgeryTrabeculectomy คอ การผาตดททำา artificial opening ผาน sclera เพอให drain aqueous ออกมายง subconjunctival bleb อาจใชรวมกบ antifibrotic agent เชน Mitomyan, S FU หรอ shunt devises อน ๆ

สรปสรปBlock : Ambulatory care : Sheet เรอง Screening approach for glaucoma : 27

ต.ค 46 (แกไขใหม)

7

ตอหนเปนโรคทยงไมทราบสาเหตแนนอน หรอเปน multifactorial process และในขณะน ยงไมม specific treatment ทจะปองกนการเกดโรคนได หรอรกษาใหหายขาดได ดงนน การ screening จงมบทบาททจำาเปนเพอให การวนจฉย และใหการรกษาตงแตระยะตน เพอปองกนการสญเสยสายตา คอ แนะนำาใหมการตรวจตาทก 3 - 5 ป ในคนทอาย 40 ปขนไป หรอ ทก 1 - 2 ป ในคนทอายมากกวา 50 ป หรอมปจจยเสยง

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- The end The end

เอกสารอางองเอกสารอางอง1. Basic and Clinical Science course, Glaucoma section 10.

San Francisco : American Academy of Ophthalmology ; 2000, 5 - 104.

2. Flanmer J, Pache M, Schneider P, et al : Glaucoma : A guide for patients. 2nd ed. Seattle : Hogrefe & Huber Publishers ; 2003, 15 - 193.

3. Parrish II RK ed : Atlas of Ophthalmology. Philadelphia : Current Medicine inc. ; 2000, 177 - 220.


8

screening approach for glaucoma

Documents