section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา

Smart Use ED จ(2) Linezolid

Liposomal amphotericin B Voriconazole

Buddharat Khan-‐asa. Ward Pharmacist, Siriraj Hospital

Outlines

•  Linezolid •  Liposomal amphotericin B • Voriconazole

ยาบญช จ (2))

บญช จ(๒) รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ ?ใหเขาถงยาไดอยางสมเหตผล คมคาและยงยน ซงมการจดกลไกกลางเปนพเศษในกำกบการใชยาภายใตความรบผดชอบรวมกนของระบบประกนสขภาพซงดแลโดยกรมบญชกลางกระทรวงการคลง สำนกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต และหนวยงานอนๆ ทเกยวของ โดยมแนวทางกำกบการใชยาตามภาคผนวก ๓ ?

ราชกจจานเบกษา, ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง บญชยาหลกแหงชาต (ฉบบท 2) พ.ศ. 2559 ฉบบเมอวนท 10 พฤศจกายน 2559 เลม 133 ตอนพเศษ 255 ?

“รายการยาสาหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ” ตามบญช จ(๒) หมายความวา ยาทจำเปนตองใชสาหรบผปวยเฉพาะราย โดยยามความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตอง หรอ เปนยาทตองอาศยความร ความชำนาญเฉพาะโรค หรอ ใชเทคโนโลยขนสง และเปนยาทมราคาแพงมาก หรอสงผลอยางมากตอความสามารถในการจาย ทงของสงคมและผปวย จงตองมระบบกำกบและอนมตการสงใชยา (authorized system) ทเหมาะสม โดยหนวยงานสทธประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมาย ทงน เพอใหเปนไปตามขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา จงจะกอประโยชนสงสด สถานพยาบาลจะตองมระบบการกำกบ ประเมนและตรวจสอบการใชยาและมเกบขอมลการใชยาเหลานน เพอใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได ?

ยาบญช จ (2))

ราชกจจานเบกษา, ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง บญชยาหลกแหงชาต (ฉบบท 2) พ.ศ. 2559 ฉบบเมอวนท 10 พฤศจกายน 2559 เลม 133 ตอนพเศษ 255 ?

Flow chart

ยา จ (2))

เขาเกณฑ?

รพ.เบกยาได/รพ.ไมตองจายเงน?

ไมเขาเกณฑ?

เบกยาไมได/รพ.จายเงนเอง?

Linezolid

h>p://www.anBbioBcs-‐info.org/linezolid.html

Case study 1

• Case Male 83y • U/D: Old CVA with leI hemiparesis with flexor contracBon, HTN, T2DM, DLP, COPD, Neurogenic bladder, TVC paralysis S/P Tracheostomy(17/12/57)

• MRSA sepBcemia • AIer Vancomycin 7 days -‐-‐> MP rash

Case study 1

Which drug will you choose for this paBent? A. Linezolid B. Other drugs

กรณขออนมตการใชยาครงแรก)

กรณขออนมตการใชยาครงแรก)

แบบฟอรมกำกบการใชยา Linezolid Tablets เพอประกอบการเบกยาบญช จ (2) โรงพยาบาลศรราช?

กรณขออนมตการใชยาครงทสอง)

แบบฟอรมกำกบการใชยา Linezolid Tablets เพอประกอบการเบกยาบญช จ (2) โรงพยาบาลศรราช?

CA- and HA-MRSA

Type Risk factor SCCmec PVL toxin

Drugs InfecGon

CA-‐MRSA

Children, Prisoner, Solder, IV drug abuse, MSM

IV, V >95% S: Van, Teico, Line, Dapto, Fosfo, Fusidic acid, Clinda, Co-‐trimoxazole, Doxy, Macrolides, FQs

CAP, SSTI

HA-‐MRSA

Elderly, DM, Dialysis, Long hospital stay, Long term ATB use, IV catheter, ICU

I, II, III <5% S: Van, Teico, Line, Dapto, Fosfo, Fusidic acid

HAP/VAP, UTI, CRBSI, Bacteremia, SSTI

R: Clinda, Co-‐trimoxazole, Doxy, Macrolides, FQs

ปรบปรงจาก เอกสารประกอบการบรรยาย ผศ.ภญ.สทธพร ภทรชยากล เรอง Optimal therapy for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)?

Other drugs

•  Teicoplanin •  Fusidic acid • Rifampin • Co-‐trimoxazole •  Fosfomycin •  Tigecycline • Daptomycin

Other drugs

• QuinuprisBn-‐dalfoprisBn • Oritavancin •  Telavancin • CeIaroline

Case study 1

•  Fosfomycin + Co-‐trimoxazole

J AnBmicrob Chemother 2010; 65: 1779–1783

INDICATION AND USAGE

• Vancomycin-‐Resistant E. faecium infecBons (VRE) • HAP/VAP by MSSA, MRSA, or S. pneumoniae (including MDRSP).

•  cSSTIs, including diabe1c foot infec1ons, without osteomyeliBs, by MSSA, MRSA, S.pyogenes, or S.agalac1ae, has not been studied in the treatment of decubitus ulcers

• uSSTIs by MSSA or S. pyogenes • CAP caused by S.pneumoniae (including MDRSP), or MSSA

Off label use • Bone and joint infecGons •  InfecGve endocardiGs •  Febrile neutropenia • MDR, XDR Tuberculosis • Non Tuberculosis mycobacterium (NTM)

INDICATION AND USAGE

Dosage regimen and Safety

• Dose: 600 mg BID • DuraGon: Depend on infecBon or response • ContraindicaGon: MAOIs (2 wks) and hypersensiBvity • Adverse reacGon: N/V, headache, diarrhea, rash, bone marrow suppression, hypertension, Serotonin syndrome, lacBc acidosis, peripheral neuropathy, Increased bilirubin level, LFTs abnormal, opBc neuropathy, rhabdomyolysis

Other drugs

•  Fusidic acid • Rifampin • Cotrimoxazole •  Fosfomycin

Polyenes: Mechanism of Action

Cross section view of liposome

h>p://www.rxlist.com/ambisome-‐drug.htm

•  Dose: 3-‐6 MKD •  CompaGbility : Dextrose 5% •  pH : 5-‐6 •  ConcentraGon : Final concentraBon of infusion should not exceed 1-‐2 mg/mL • IV Infusion: ≥ 2 hr (1 hr if well tolerate)

Dose and IV AdministraGon

L-Amphotericin B: Clinical pharmacy practice

•  IndicaBon & Dose •  PremedicaBon??/ Saline load??/ Solvent (only D5W)/ concentraBon/ Time of infusion

•  ADRs •  Concurrent drug esp. nephrotoxic drug •  Drug interacBon •  Nephrotoxicity: disconBnue, changing to other drugs

Case study 2

• Case Male 56 y • U/D: HTN •  1st Dx: AML • CMT: 3+7 regimen •  Febrile neutropenia • Meropenem 1 g IV q 8 hr then Amphotericin B 1 MKD •  SCr 1.0 -‐-‐> 1.4 -‐-‐> 2.2

Case study 2

Which drug will you choose for this paBent? A. Amphotericin B (conBnuous infusion) B. Liposomal amphotericin B C. Other drugs

Voriconazole

h>ps://sheerazgul.wordpress.com/2013/12/27/expected-‐ospe-‐slides-‐for-‐pharmacology/

Case study 2

• Case Male 56 y • U/D: HTN •  1st Dx: AML • CMT: 3+7 regimen •  Febrile neutropenia • Meropenem 1 g IV q 8 hr then Amphotericin B 1 MKD •  SCr 1.0 -‐-‐> 1.4 -‐-‐> 2.2 •  SGM 0.1 -‐-‐> 0.75 -‐-‐> 1.0 • HRCT: halo sign at RML

Voriconazole: Clinical use InfecGon Guideline Primary treatment AlternaGve

treatment

Cryptococcosis IDSA 2010 AmB-‐d +5FCx2Wkà Flu 800 mg/d x8Wk (AI), LFAmB sub for AmB-‐d (BII)

AmB-‐d +Flu (BI) Flu+5FC (BII)

Thai HIV 2015 AmB-‐d +5FCx2Wkà Flu 800 mg/d x8Wk (AI), LFAmB sub for AmB-‐d (BII)

Candidemia IDSA 2016 Flu (AI-‐III) Cas (AI-‐III)

AmB-‐d or LFAmB (AI) Vor (AI-‐BIII)

ECIL5 Over all: Candin (AI), LAmB(AI), AmB-‐d(CI), Flu (AI), Vor (AI)

Hematologic pt: Mic (AII),Cas(AII), Ani(AIII), LAmB(AII), AmB-‐d(CII), Flu (CIII), Vor (BII)

Invasive aspergillosis

IDSA 2008 IV/PO Vor (AI) [+Cas (BII)]

L-‐AmB (AI), ABLC (AII) Pos (BIII) Cas (BII)

h>p://www.asp.mednet.ucla.edu/file/3012024/AnBfungals_Curello2014.pdf

Voriconazole: ADR •  Visual disturbances (20 -‐ 44.8%) : blurred vision, photopsias, photophobia, and color changes (transient and reversible)

•  Hepatotoxicity: elevaBon of AST/ALT ( rare, serious or lethal)

•  PsychiaBc effect: auditory hallucinaBons •  Skin side effect: rash, photosensiBvity, Pseudoporphyria, TEN, mulBfocal facial squamous cell carcinomas (prolonged treatment, use of sunscreen and sun exposure avoidance)

•  Cardiac event: Q-‐Tc prolongaBon and torsades de pointes •  Neurotoxicity: acutely painful extremiBes and peripheral neuropathy

AbsorpGon •  Gastric pH

•  Antacid, PPIs, H2-‐antagonist: Itraconazole and Posaconazole

•  Food •  Fluconazole has no effect •  Increasing absorpBon: Itraconazole (capsule) and Posaconazole

•  Decreasing: Itraconazole (soluBon) and Voriconazole •  Fat meal: Posaconazole

Azoles drug interaction


• Metabolism

3A4 2C9 2C19 UGT P-gp

Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs.

Flu ++ 0 ++ 0 + + Y N N Y

Itra +++ +++ + 0 0 0 N N Y Y

Vor ++ , +++ + ++ + ++ +++ N N N N

Pos ++ 0 0 0 0 0 N Y N Y

Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1364-88. Clin Pharmacokinet. 2008;47 (12): 779-792.

Drug/Drug Flu Itr Vor Pos

Cyclosporine A

Tacrolimus

Omeprazole Itra

Vor Omeprazole

Pos

BZDs

Ergotamines

SimvastaBn

Warfarin

Rifampin Flu Itra Vor Pos

Phenytoin

Itra Phenytoin

Vor Phenytoin

Pos Phenytoin


Sarapakdi A. Mahidol University Thesis .2012

CYP2C19

C Sukasem, et al. Pharmgenomics Pers Med. 2013 Aug 22;6:85-91.

TDM: Azoles

• Voriconazole, Posaconazole, Itraconazole • HPLC or MS •  Trough level at steady state

Azoles )Prophylaxis )

(mg/L))

Treatment)

(mg/L))

itraconazole? > 0.5 ? > 0.5 ?

voriconazole? >1– <4-6? >1–<4-6?

posaconazole? 0.35 (48 hr), ?

>0.7 (steady state) ?

>1 ?

38 Chishimba L, denning D et al 2011 (unpublished data)

Subsequent Voriconazole Trough ConcentraBons Pa1ents on Treatment with Voriconazole • Measure within 1-‐2 weeks aIer dose adjustment or with suspicions of drug failure or suspected adverse event Pa1ents on Prophylaxis with Voriconazole • Suspicion of disease or toxicity or aIer dose change TherapeuBc Trough Range • 2 – 5.5 mcg/mL

Recommended dose adjustments


Measured trough concentra1on: < 1mcg/mL: Oral therapy •  Treatment: if paBent is receiving 200 mg BID increase dose to 300 mg BID

•  Prophylaxis: if paBent is on 200mg twice daily increase dose to 300mg twice daily or increase each dose by 50mg (consider paBent’s risk for fungal infecBon vs risk for toxicity)

•  Maximum prophylacBc dose is 300 mg twice daily

IV therapy : increase by 50 mg per dose > 1 – 1.9 mcg/mL: increase by 50mg per dose 2.0-‐5.5: conBnue current dose if no toxicity is suspected >5.5mcg/mL: • Toxicity not suspected: repeat level in 5 -‐7 days and if level sBll elevated consider decreasing the dose • Toxicity suspected: disconBnue voriconazole and reassess need for addiBonal therapy


Time of Sampling

•  Trough should be a steady state 5-‐7 days aIer iniBaBon of therapy

•  Trough should be drawn 30 min prior to the next dose

Thank you for your a]enGon

section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา

Documents