seminar 27-11-2015 dr. h.c. willems

Osteoporosedag der Hoge Landen 2015

Dr Hanna C. Willems Klinisch geriater en Internist ouderengeneeskunde, AMC

Inhoud

•  PrevalenEe •  Waarom zo vaak gemist?

-‐ klachtenpresentaEe

-‐

•  Zelf beoordelen van wervelfracturen

•  IncidenEe van radiologische wervelfracturen is veel hoger dan van heup-‐ en pols fracturen!

Erasmus RoPerdam Gezondheid en Ouderen (ERGO)-‐ onderzoek

•  Uniek prospecEef cohort onderzoek; •  7983 deelnemers (response raEo 78%)

•  3105 mannen en 4878 vrouwen

•  55 jaar en ouder •  IncidenEe en risicofactoren chronische ziekten

PrevalenEe van maEge en ernsEge werveldeformaEe`s bij vrouwen (RoPerdam-‐study)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80leeftijdscategorie

prev

alen

tie (%

)

Reeks2Reeks1

PrevalenEe van maEge en ernsEge werveldeformaEe’s bij mannen (RoPerdam-‐study)

0

5

10

15

20

25

30

35

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80leeftijdscategorie

prev

alen

tie (%

)

Reeks2Reeks1

PrevalenEe wervelinzakkingen in de algemene populaEe (RoPerdam-‐study)

•  PrevalenEe gecorrigeerd voor lee`ijd: •  Mannen 18 % (12% maEg ernsEg en 6% ernsEg) •  Vrouwen 22% (11% maEg ernsEg en 11% ernsEg)

•  Toename prevalenEe met sEjgende lee`ijd •  Geen groot verschil in prevalenEe tussen mannen en vrouwen

Hoe vaak komen wervelfracturen voor bij geriatrische paEenten?

Cohort 303 paEënten

82 jaar gemiddeld 63% vrouw

51% wervelfractuur

Van der Jagt-‐Willems et al. Age ageing, 2012

VERTEB

RAL(FR

ACTURES(IN

(GERIATR

IC(PATIEN

TS(((((HANNA(VA

N(DER(JA

GT(4(W

ILLEMS

Vertebral( fractures( are( the( hallmark( of( osteoporosis( and(their(prevalence(is(rising(with(age.(The(highest(prevalences(are( found( in( the( eldest( people.(Although(we( cannot( cure((vertebral( fractures,( we( can( lower( the( risk( for( subsequent(fractures(with(treatment,(if(we(are(able(to(diagnose(the(disease.(Still(vertebral(fractures(are(often(missed(in(clinical(practice.(Among( geriatric( patients,( who( can( be( distinguished( from(other(patients(due(to(their(vulnerability(and(multimorbidity,(the(prevalence(of(vertebral(fractures(is(expected(to(be(high,(but(was(not(yet(investigated.(This( thesis( describes( the( prevalence( and( risk( factors( of((vertebral(fractures(among(a(cohort(of(geriatric(patients,(and(shows( the( consequences( of( vertebral( fractures( in( these((vulnerable(patients.( Is(mortality(raised( in(geriatric(patients(with( vertebral( fractures?( Do( these( patients( have( an( afCfected(postural(control(and(are(they(at(risk(for(future(falls?(Lastly(we(show(that(bisphosphonates,(worldwide(the(most((investigated(and(used(treatment(for(osteoporosis,(are(worth(prescribing( to( prevent( subsequent( fractures( in( these( frail(patients.

De(foto(op(de(voorzijde(is(

een(detail(van(de(hier((

afgebeelde(antieke((

apothekerspot.(Het(

craquelé(deed(mij(denken(

aan(de(structuur(van(het(

botoppervlak(bij(ouderen.(

Bovendien(verbeeldt(het(

voor(mij(de(breekbaarheid(

en(kwetsbaarheid(van(de(

onderzochte(geriatrische(

patiënten.(

Mijn(ouders(Marianne(

WillemsCHendrix(en(Kees(

Willems(verzamelden((

antiek(Hollands(porselein(

en(aardewerk.(De(pot(uit(de(

eind(18de,(begin(19de(eeuw(

is(afkomstig(uit(hun(

verzameling.

HANNA VAN DER JAGT , WILLEMS

UITNODIGING

voor(het(bijwonen(van(de(openbare(verdediging(van(mijn(proefschrift

VERTEBRAL FRACTIONS IN GERIATRIC PATIENTS: PREVALENCE AND CLINICAL RELEVANCE

door(Hanna(van(der(JagtCWillems

Maandag(3(november(2014,(om(15.45(uur(precies(in(het((Auditorium(van(het(hoofdgebouw(van(de(Vrije(Universiteit(De(Boelelaan(1105(1081(HV((Amsterdam(

��(uitgenodigd(voor(de(receptie(ter(plaatse.(Hanna(van(der(JagtCWillems(Lorentzlaan(23(2105(TP(Heemstede(

Paranimfen:(Maartje(de(Groot(en((Manon(Kerkhof(

[email protected]

PREVALENCE AND CLINICAL RELEVANCE

��

Geriatrische paEënten hebben opvallend vaak ernsEge fracturen

Van der Jagt-‐Willems et al. Age ageing, 2012

Ruim een kwart van de ptn met WF hee` mulEpele wervelfracturen

Van der Jagt-‐Willems et al. Age Ageing 2012

RelaEef Risico op toekomsEge fracturen, gerelateerd aan aantal prevalente werveldeformiteiten

SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828

Het risico van een nieuwe wervelfractuur is het grootst in de eerste maanden na de eerste wervelfractuur

Johnell et al, Osteoporosis Int (2001)12:207-‐214

Risk of fractures a`er low energy trauma

0

50

100

150

200

250

300

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 Tijd na fractuur ( maanden)

Incide

nEe (per 1000)

Vrouwen 80 jaar Vrouwen 60 jaar Totale populaEe Totale populaEe

Wervelinzakkingen op thoraxfoto bij 103 geriatrische paEënten, dagbehandeling SVZ

53%

29%

12%

van Hengel et al, 2006

Waarom worden wervelfracturen zo vaak gemist?

•  Symptomen •  DiagnosEceren lasEg •  Klinische relevanEe

Symptomen wervelinzakkingen

•  He`ige rugpijn bij bewegen, afname pijn bij liggen.

•  Normaliter geleidelijke afname van de pijn na 2-‐6 weken.

•  Aspecifieke rugklachten, verandering zwaartepunt, angst;

•  AsymptomaEsch: “vertebral fractures can be associated with severe pain, but only one third of vertebral fractures correspond to a symptomaEc period” (Cooper 1992)

wervel-‐ versus perifere fracturen

•  Wervelfractuur

•  soms na trauma;

•  niet alEjd pijnlijk; •  gradueel; •  kan recidiveren op zelfde

plaats;

•  leidt tot conEnue vormverandering.

•  Perifere fractuur: •  trauma;

•  he`ige pijn; •  all or none; •  recidief zeldzaam;

•  geen definiEeve vormverandering.

Het diagnos,seren van een wervelfractuur is moeilijker dan van een perifere fractuur!

OsteoporoEsche fracturen kunnen de kwaliteit van leven beïnvloeden

Oleksik, Lips et al,

J Bone Miner Res 15:1384–92 (2000)

Age >71

Age 65–71

Age <65

*Age p = 0.020

*Fracture p < 0.001

Mean QUALEFFO

total score

45

35

25

15

Quality of life decreases with age and number of vertebral fractures

Zijn asymptomaEsche wervelfracturen asymptomaEsch?

•  Study of OsteoporoEc Fractures: 7223 Kaukasische vrouwen, 65 jaar en ouder, populaEon-‐based.

•  Laterale X-‐wervelkolom at baseline en bij follow-‐up, na 3,7 jaar.

•  Prevalente en incidente vertebral fractures werden gescoord met quanEtaEve morphometry.

•  FrequenEe en ernst van rugpijn en disability, aantal dagen bedrust en dagen van beperkte lichamelijke acEviteit werden vastgelegd met jaarlijkse quesEonnaire.

NeviP et al. Ann Intern Med 160: 77-‐85 ( 2000)

0

100

200

300

400

Dagen

MaEge rugpijn ErnsEge rugpijn

Geen nieuwe fractuur

Radiologisch nieuwe fractuur

Klinische nieuwe fractuur


Dagen met rugpijn Ejdens de observaEeperiode, SOF-‐study

0

25

50

75

100

% paE

ënten

Beperkte acEviteit ImmobilisaEe

Geen nieuwe fractuur

Radiologisch nieuwe fractuur

Klinische nieuwe fractuur


Beperkte acEviteit en immobilisaEe in SOF-‐study

Wervelfracturen diagnosEceren

•  Anamnese –  rugpijn – Kleiner worden –  familieanamnese

•  Bij LO – Risicofactoren osteoporose – Kloppijn wervelkolom – kyfose

•  Welk aanvullend onderzoek?

Wervelfracturen vaststellen op X of VFA

•  Visueel •  Semi quanEtaEef

•  QuanEtaEef

Normaal Graad 0

Wigvormige fractuur

Biconcave fractuur

Crush fractuur

Lichte fractuur (Graad 1, ~20-‐25%

MaCg-‐ernsCge fractuur Graad 2, ~25-‐40%

ErnsCge fractuur Graad 3, ~40%

Radiologisch scoren in wetenschappelijk onderzoek

Genant, J Bone Miner Res, 1993

Mw V 63 jaar Recente pols fractuur VG blanco Lab gb Vit D 34nmol/L

Mw V 63 jaar Recente pols fractuur VG blanco Lab gb Vit D 34nmol/L Wervelfractuur?

Dhr K, 47 jr Geen recente fractuur OHCA sept 2014 20 jaar psychogeen braken Diagnose? Wat verwacht u in het lab?

Mw V 64 jr Recent acute rugpijn VG mammaca wv MST en RT T2N1M0 Lab: BSE 28 AF 147 Vit D 54 nmol/L Wat wilt u verder?

Mw L 84 jr Recent 3 maal gevallen met de fiets VG Hypertensie DM en PNP Lab gb Vit D 66 nmol/L

Mw L 84 jr Recent 3 maal gevallen met de fiets VG Hypertensie DM en PNP Lab gb Vit D 66 nmol/L Wat vindt U van de VFA?

Toevoegen Vertebral Fracture Assessment (VFA)

U vindt een wervelfractuur: van ≥ 25%

van ≥ 40%

Hoe handelt U?

Toevoegen Vertebral Fracture Assessment (VFA)

U vindt een wervelfractuur:

van ≥ 25%: addiEonele röntgenfoto

van ≥ 40%: geen aanvullend onderzoek nodig

Aanname van osteoporose en dus start behandeling

CBO richtlijn Osteoporose en fractuurprevenEe 2011

Mw B 62 jr VG blanco Geen eerdere val Geen eerdere fractuur, Wel posiEeve familie anamnese Wervelfractuur?

Waarom worden wervelfracturen zo vaak gemist?

•  Symptomen zijn atypisch

•  DiagnosEceren lasEg – Andere diagnose meer relevant – Hoogteverlies, gradueel

•  Klinische relevanEe – “Je gaat het pas zien als je het doorhebt”

Van der Jagt-‐Willems 2014, Lems 2007

Wervelfractuur Hoogteverlies is fractuur 1/3 presenteert met acute he`ige klachten

Hoge morbiditeit Behandeling gee` halvering van het risico op volgende fractuur

Lindsay JAMA 2001

Cooper, 2002

NeviP 2000, Salaffi 2007

Established Postmenopausal Osteoporosis

PrevenEon of further vertebral fractures •  Mrs S., 66 years old

–  Back pain at thoracolumbar juncEon –  X-‐ray: end plate fracture L1 –  History of low trauma wrist fracture

–  BMD T score –2.5 SD at spine

at presentaEon

♦  Follow up

Ø  Aèr iniEal diagnosis, paEent was put on 1000mg Calcium and 500 IU Vitamin

Ø  12 months later new, severe back pain occurred aèr liìng grocery bags

Ø  X-‐ray confirmed further fractures on L2, L3, L4

Aèr one year on Calcium/Vitamin D

Why are vertebral fractures so often missed?

Mrs L., 77 years old

Presented with le` lower lobe pneumonia

–  Height loss of 4cm

–  Maternal hip fracture

–  Regular use of psychotropic drugs Chest x-‐ray reveals vertebral Fractures T6-‐8

Ø  BMD T score –2.8 SD at hip.

Osteoporose: meer dan alleen een lage BMD

Normaal2 Osteoporose2

“Osteoporose is een aandoening van het skelet gekarakteriseerd door verminderde botmassa en veranderingen van de microarchitectuur van het bot, waardoor iemand een verhoogd risico hee` op een fractuur.”1

1. Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-‐795; 2. Dempster DW et al, J Bone Miner Res 1986; 1: 15-‐21

seminar 27-11-2015 dr. h.c. willems

Health & Medicine