1

ความคงสภาพของยาหยอดตา Amphotericin B ทเตรยมส าหรบผปวยเฉพาะรายและผลลพธทางคลนกในการรกษาโรค Fungal Keratitis

โรคกระจกตาอกเสบจากเชอรา (Fungal Keratitis)

Keratitis เปนการอกเสบของตาชน cornea โดยทวไปมกจะเกดจากเชอแบคทเรยหรอไวรสทเขาไปยง corneal stroma มผลท าใหเกดการอกเสบ และการท าลายโครงสราง (1) เชอรากเปนสาเหตหนงทยากตอการวนฉยและรกษา การตดเชอรามโอกาสทจะรนแรงมากกวาการตดเชอแบคทเรย การเกดแผลทตาเปนปจจยหลกทชกน าใหเกดกระจกตาอกเสบจากเชอรา เมอ corneal surface มการเปลยนแปลง อาจท าใหเชอเขาไปในชนทลกลงไป ถาเชอเขาไปยง corneal stroma ผาน Descemet’s membrane และเขาส anterior chamber หรอ sclera การฆาเชอกจะยากขน การวนฉยและรกษา fungal keratitis แตเนนจงจ าเปนเพอปองกนภาวะแทรกซอนดานการมองเหน (1) ระบาดวทยา (1)

เชอราทเปนสาเหตมกเปนเชอราทมลกษณะเปนสาย เชน Fusarium, และ ราประเภทยสต (yeast-like fungi) เชน Candida เชออนๆ ทมรายงาน ไดแก Culvaria, Scedosporium apiospermum และ Paecilomyces โดยสภาพทางภมศาสตรมผลอยางมากตอความชกของเชอทเปนสาเหตกอโรค มแนวโนมวา Candida albicans จะเปนเชอกอโรค เมอเปน complicated chronic ocular surface disease หรอเปนโรคเรอรงอย เชน เบาหวาน ภมคมกนต า ผปวยมกมประวตไดรบบาดเจบจากวตถทเปนพช หรอสงทปนเปอนดน อยางไรกตามเมอคอนแทคเลนสไดรบความนยมมากขนในสหรฐอเมรกา การสวมคอนแทคเลนสกเปนปจจยเสยง โดยคดเปนจ านวน 37% ของผปวย เมอเปรยบเทยบกบการทตาไดรบบาดเจบซงมประมาณ 25% ในทางตรงกนขาม ประเทศก าลงพฒนา เชน ไทย กระจกตาอกเสบจากเชอราสวนใหญนาจะมาจากการไดรบบาดเจบทางตา สวนทมสาเหตจากคอนแทคเลนสยงพบนอยในประเทศเหลาน และเชอทพบมสดสวนของเชอรามากขนหรอใกลเคยงกบเชอแบคทเรย เชอทเปนสาเหตหลกในประเทศไทยทมหาวทยาลยเชยงใหมท าการศกษาไว คอ Fusarium (2)

การวนจฉย, การซกประวตและตรวจรางกาย ผปวยมกเกดอาการปวดขนฉบพลน, สแสงไมได, ตาแฉะ, มขตาและการมองเหนลดลงในผปวยทตาอกเสบและกระจกตาขนมว (1) โดยมปจจยเสยงคอ สวมคอนแทคเลนส, มการบาดเจบทกระจกตา, กระจกตาถลอก, ภมคมกนบกพรอง (3) การตรวจทางหองปฏบตการ ขดเนอเยอกระจกตาบรเวณแผลไปตรวจยอมส 10% KOH และเพาะเชอรา (2)

2

การรกษา (4) 1. การรกษาหลก Topical or oral antifungal therapy ตวเลอกแรก natamycin ophthalmic: (5%) 1 หยด ทก 1-2 ชวโมง ใหจนกระทงอาการดขน (โดยทวไป 1-3 สปดาห) จากนนลดยาลงชาๆ ตวเลอกทสอง voriconazole ophthalmic: (1%) 1 หยด ทก 1-2 ชวโมง ใหจนกระทงอาการดขน (โดยทวไป 1-3 สปดาห) จากนนลดยาลงชาๆ (ยานตองเตรยมขนพเศษ) หรอ amphotericin B ophthalmic: (1.5 mg/mL) 1 หยด ทก 1-2 ชวโมง ใหจนกระทงอาการทางคลนกดขน (โดยทวไป 1-3 สปดาห) จากนนลดยาลงชาๆ ใชรกษา Candida เปนหลก (ยานตองเตรยมขนพเศษ) ตวเลอกทสาม itraconazole: รบประทาน 400 mg ครงเดยวในวนแรก ตามดวย 200 mg วนละครงเปนเวลา 2-6 สปดาห หรอ gramicidin/neomycin/polymyxin B ophthalmic: 1 หยดทก 30 นาท ถง 2 ชวโมง ใหจนกระทงอาการทางคลนกดขน (โดยทวไป 2-3 สปดาห) จากนนลดยาลงชาๆ หรอ clotrimazole ophthalmic: (1%) 1 หยดทก 30 นาท ถง 2 ชวโมง ใหจนกระทงอาการทางคลนกดขน (โดยทวไป 2-3 สปดาห) จากนนลดยาลงชาๆ (ยานตองเตรยมขนพเศษ ) หรอ voriconazole: น าหนก <40 kg: 100 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา 2-6 สปดาห ; น าหนก >40 kg: 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา 2-6 สปดาห 2. การใหยาบรรเทาอาการ (for photophobia and anterior chamber reaction) ยาหยอดตา Cycloplegic drops ออกฤทธท าใหเกด paralyse ท ciliary muscles สงผล dilating the eye บรรเทาการปวดโดยปองกนการหดตวของ ciliary และปองกนการมพงผดตดทรมานตา (posterior synechiae) ในรายทม severe anterior chamber reaction โดยมยาทใช เชน atropine ophthalmic: (1%) 1 หยด วนละ 1-3 ครง 3. การใหยาบรรเทาปวด กระจกตาอกเสบจากเชอราสามารถท าใหเกด severe pain ทตองการยาระงบปวด เชน paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs หรอ opiates การรกษาโรคกระจกตาอกเสบจากเชอราในประเทศไทย ส าหรบในประเทศไทย ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย (2) ไดแนะน าใหใชยาตานเชอราหยอดตา ไดแก 5% natamycin ส าหรบเชอรากลม Fusarium และ Aspergillus หรอ 0.15-0.3% amphotericin B ส าหรบเชอรากลม Aspergillus และกลมยสต หรอ Ketoconazole 1-5% ส าหรบเชอรากลม Fusarium, Aspergillus และ Candida (2) และขอมลราคาจากเวบไซตศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ

3

กระทรวงสาธารณสข ของ Amphotericin B sterile powder 50 mg ราคากลางไมรวมภาษ 165 บาท/vial (5) สวน Natamycin eye drops 5 % (15 ML) ราคาเฉลย 2551.2 บาท (6) ซงถอวามราคาแพงกวา

Amphotericin B ประมาณ 15 เทา เปนขอจ ากดอยางหนงในการเขาถงยาของผปวย จากการส ารวจของ

Napaporn Tananuvat และ Mallika Suwanniponth (7) พบวาลกษณะการสงใชยาของจกษแพทยในประเทศไทย กรณทวนจฉยวาเปนกระจกตาอกเสบจากเชอรา natamycin ophthalmic และ amphotericin B ophthalmic จะเปนยาทจกษแพทยเลอกใชมากทสดในสดสวนทเทากน ตามมาดวยการใช amphotericin B ophthalmic รวมกบ oral azole agents สาเหตทเลอกใช amphotericin B ophthalmic อาจมสาเหตมาจากท topical natamycin มราคาแพง หรอโรงพยาบาลบางแหงมเพยง topical amphotericin B เทานน อยางไรกตาม ขอจ ากดอกอยางหนงคอ amphotericin B ophthalmic ทเตรยมขนเองมความคงตวสน ผปวยตองมารบยาอยบอยๆ

คณสมบตของยา Amphotericin B (8)

สตรเคม

C47H73NO17

สตรโครงสรางทางเคม

รปท 1 สตรโครงสรางทางเคมของ Amphotericin B

ลกษณะทางกายภาพ

ผงสเหลอง-สม ไมมกลน

การละลาย

ไมละลายใน water, dehydrated alcohol, ether, benzene และ toluene ละลายใน dimethylformamide, dimethyl sulfoxide, propylene glycol

4

การเสอมสลายของ Amphotericin B

ยงไมเปนทแนชดวาสารใดเปน degradation product สนนฐานวาปฏกรยาการเสอมสลายหลก คอ epoxidation และ trans-cis isomerization ของ extended conjugated system การเตมสาร n-propylgallate ซงเปนสารตาน oxidation แสดงใหเหนการชะลอการสญเสย drug activity และมแนวโนมวา amphotericin B จะเสอมสลายไดดวยแสง (9)

การประเมนความคงสภาพของต ารบยาหยอดตา

จากแนวทางการประเมนความคงสภาพของยาและผลตภณฑยา ของกองควบคมยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข (10) ตองมการวางแผนการทดสอบดงน

1.จ านวนรนผลตส าหรบศกษา

ผลตภณฑทจะศกษาตองเปนผลตภณฑทมสตรต ารบ กระบวนการผลต ชนดภาชนะบรรจ คณภาพและขอก าหนดของผลตภณฑเชนเดยวกบทจะผลตจรง กรณยารปแบบทวไป ท าการศกษา 2 รนการผลต

2. ภาชนะบรรจ

ผลตภณฑทใชศกษาตองเปนผลตภณฑทบรรจในภาชนะบรรจทตองการผลตจรง ทง primary และ secondary container รวมถงฝาปดหรอจกและกลองบรรจ เนองจากเปนสวนทจะปกปองผลตภณฑระหวางการขนสงดวย การศกษายงครอบคลมถงการรวซมและปฏกรยาของตวยาตอภาชนะบรรจโดยวางภาชนะในลกษณะตงและคว า เชน ยาฉดและยาตาทบรรจในภาชนะทไมใชแกวและใชฝาจกพลาสตกหรอจกยาง

3. สภาวะการทดสอบ โดยมสภาวะการทดสอบโดยทวไป ดงแสดงในตารางท 1 และสภาวะการทดสอบส าหรบผลตภณฑทเกบในตเยน ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 1 สภาวะการทดสอบโดยทวไป (10)

5

ตารางท 2 สภาวะการทดสอบส าหรบผลตภณฑทเกบในตเยน (10)

4. หวขอการทดสอบ

หวขอทเลอกทดสอบ ควรเปนหวขอทไวตอการเปลยนแปลงอยางชดเจนระหวางการศกษา และมผลตอคณภาพ ความปลอดภยและประสทธภาพของผลตภณฑ ควรประกอบดวย การทดสอบทางฟสกส เคม ชววทยา ตลอดจนการทดสอบประสทธภาพของสารกนเสย และ function test ของผลตภณฑ

- วธวเคราะห ในการศกษาความคงสภาพโดยทวไปใชวธเดยวกบการควบคมคณภาพของผลตภณฑ แตถาใชวธอนตองแจงรายละเอยดวธการและเปนวธทผานการทดสอบความถกตองแลว

- การวเคราะหปรมาณตวยาส าคญ (Assay) ตองแจงรายละเอยดวธการวเคราะห พรอมขอมลการตรวจสอบความถกตองในดาน accuracy, precision แสดง calibration curve ในชวงเดยวกน และ specificity แสดงความสามารถในการแยกสารเสอมสลายและ impurities (ถาม) ออกจากตวยาส าคญ และ excipients นอกจากปรมาณตวยาส าคญ ยงตองวเคราะหหาปรมาณสารกนเสย(ยาฉด) และปรมาณ antioxidant ทมในต ารบ

- การวเคราะหปรมาณสารเสอมสลาย ถามเกน 0.5% ของตวยาส าคญตองด าเนนการตรวจวเคราะหเสมอ

- การตรวจสอบคณสมบตทางฟสกส ไดแก appearance, color, odor, pH, clarity (solutions), particle size distribution (suspensions), micelle size distribution (micellar solutions), resuspendability (suspensions), viscosity, phase separation (emulsions) โดยยาหยอดตาควรมคณสมบตดงน (11)

- pH อยระหวาง 3.5 – 9 ซงเปนชวงทสามารถทนได และควรปรบใหใกลเคยง 7.4 ซงลดการกระตนการหลงน าตา การระคายเคองตา

6

- Osmolarity อยในชวงเทยบเทากบ 0.5 – 1.5% NaCl แตควรมความเปน isotonic กบน าตา ซงเทยบเทากบ 0.9% NaCl หรอ 290 mOsm (12)

- Vehicle Viscosity อยในชวง 10 - 25 cP - กรณยาแขวนตะกอน อนภาคจะตองลดขนาดใหเลกกวา 10 µm เพอปองกนการระคาย

เคอง และมไมมากกวา 20 อนภาค/10 µg ของ solid phase ทขนาดเกน 25 µm และมไมกน 2 อนภาคทขนาดเกน 50 µm และไมมอนภาคทขนาดเกน 90 µm

- ประสทธภาพสารกนเสย ผลตภณฑทมสารกนเสยในสตรต ารบ ตองทดสอบ microbial challenge test เพอทดสอบประสทธภาพการปองกนเชอปนเปอนตลอดอายการใช ทดสอบทจดทดทายของอายการใชยา

ขอก าหนดปรมาณ Amphotericin B ในต ารบ

เนองจากไมมขอก าหนดเฉพาะของ amphotericin B ophthalmic เนองจากเปน Extemporaneous preparation ทยงไมม monograph จงอางองตามต ารบยาฉด ซง USP 31 ก าหนดไววาปรมาณ Amphotericin B ในยาฉด ตองอยในชวง 90 -120% ของปรมาณทระบไวบนฉลาก (13)

การศกษาความคงสภาพของต ารบยาหยอดตา Amphotericin B เนองจาก Amphotericin B รปแบบยาหยอดตาจ าหนายในทองตลาดจงมการเตรยมขนจากยาฉดเพอจายใหกบผปวย โดยมการศกษาความคงสภาพ และพฒนาสตรต ารบดงน - Jr AL (14) ไดเผยแพรสตรต ารบ Amphotericin B 2-mg/mL Ophthalmic Solution ไวในวารสาร International Journal of Pharmaceutical Compounding ดงน Rx

Amphotericin B 20 mg Sterile water for injection qs 10 mL บรรจในขวดปราศจากเชอ เกบในตเยน มความคงตว 1 สปดาห โดยอางองความคงสภาพ

จากการเตรยมยาฉดใน AHFS Drug Information

- Peyron F และคณะ (15) ไดท าการศกษาความคงสภาพของยาหยอดตา amphotericin B 5 mg/mL ใน 5% dextrose ทเตรยมโดยฝายเภสชกรรมของโรงพยาบาล ในสภาวะการเกบรกษาตางๆ ยา amphotericin B ทเตรยมขนโดยเทคนคปลอดเชอ บรรจในขวดยาหยอดชนด low-density polyethylene แลวประเมนความความคงสภาพของยาทเกบในตเยน, ทอณหภมหอง โดยทงทมการปองกนแสงและทสมผสกบแสง เพอจ าลองการสมผสกบอากาศ ยาบางขวดจะถกเปดสปดาหละสองครง และหยอดออก 2 หยด ทนททยาเตรยมเสรจกจะถกสมตวอยางน าไปวดความเขมขนเรมตนโดยวธ high-performance liquid

7

chromatography และวด pH, osmolality และทดสอบ sterility จากนนกทดสอบตามหวขอตางๆดงกลาวภายหลงจากนนอก 4, 8 และ 15 วนส าหรบตวอยางทเปดฝาทกวน และทดสอบภายหลงจากวนแรกอก 8, 15, 30, 60, 75 วน 120 ส าหรบขวดตวอยางทไมไดเปดฝา ตวอยางไดถกตรวจดความไมเขากนทางกายภาพทกวน และไดมการศกษาเพมเตมในหวขอเดยวกนโดยเกบตวอยางยาหยอดตา 4 ขวด หลงจากทผปวยใชในหอผปวยจกษแลว 8 หรอ 15 วน

ตวอยางยาหยอดตาทเกบในตเยน(ทงทปดและทเปดทกวน) แสดงใหเหนวามความคงตวด ไมมการเสอมสลายของ amphotericin B ในชวงเวลาทเกบรกษา (120 และ 15 วน ตามล าดบ) ดงแสดงในตารางท 3 ในตารางท 4 แสดงใหเหนวา ภายหลงการใชยาจรงท 15 วนบนหอผปวยจกษ ปรมาณตวยาส าคญลดลงไมเกนรอยละ 3 จากความเขมขนเรมตน

ตารางท 3 ความคงสภาพของ Amphotericin B ใน 5% Dextrose Solution (9)

ตารางท 4 ความคงสภาพของ Amphotericin B in 5% Dextrose Solution ภายหลงการเปดใชจรง (15)

ผทดลองไดสงเกตการตกตะกอนและการสลายตวของตวอยางยาหยอดตาทเกบในสภาวะทสมผสแสงทอณภมหองหลงจากเตรยม 13 วน และทปองกนแสงหลงจากเตรยม 16 วน ผลปรากฎวาแทบจะไมเหนความเปลยนแปลงของ pH (7.07 - 7.20) หรอ osmolality (345 - 355 mOsm/kg) ในทกตวอยาง การทดสอบทางจลชววทยาโดยการเพาะเชอใหผลลบในทกตวอยาง

8

การศกษานแสดงใหเหนวายาเตรยมปราศจากเชอ amphotericin B ทเตรยมเปนยาหยอดตา บรรจในขวด low-density polyethylene กรณทยงไมเปดใช เกบไวทอณหภม 4°C โดยปองกนแสงสามารถเกบไวไดถง 120 วน ซงเมอเกบไวทอณหภม 22°C และปองกนแสงเกบไวได 15 วน หากเกบไวทอณหภม 22°C และไมไดปองกนแสง สามารถเกบไวได 8 วน

- Morand K และคณะ (16) ไดท าการศกษาความคงสภาพของ Liposomal amphotericin B eye drops ดวยเหตทสตรต ารบทใชอยคอ 0.15% (w/v) amphotericin B eye drops เตรยมจากยาฉด Fungizone® ทม deoxycholate ในต ารบ ท าใหเกดการระคายเคองตอกระจกตา ซงลดความรวมมอในการใชยาของผปวย โดยคาดวายาหยอดตาทเตรยมจาก liposomal amphotericin B (AmBisome®) นาจะเปนทางเลอกทเหมาะสม อยางไรกตาม จากค าแนะน าของบรษทผผลต AmBisome® สามารถเกบไวในตเยนไดเพยง 1 สปดาหภายหลงทละลายผงยาแลว การทยาจะมอายทนานขนโดยเกบทอณหภมหองกนาจะดกวา ดงนนคณะวจยจงไดศกษาความเปนไปไดของการเกบรกษายาหยอดตา 0.5% (w/v) liposomal

amphotericin ภายหลงการละลาย หลงจาก 6 เดอน ทอณหภมหอง หรอท 2–8 ◦C วตถประสงคของการศกษากเพอทจะพฒนาสตรต ารบทผปวยสามารถทนได มปรมาณ amphotericin B ทสงกวา ไมใชสารลดแรงตงผวทระคายเคอง โดยพฒนาสตรต ารบโดยใช AmBisome® ซงมจ าหนายในทองตลาด ยาถกเตรยมโดยฝายเภสชกกรมของโรงพยาบาลภายใตสภาวะปลอดเชอ AmBisome® 1 vial ประกอบดวย 50 mg amphotericin B, 213 mg hydrogenated soy phosphatidylcholine, 84 mg distearoylphosphatidylglycerol, 52 mg cholesterol และ 0.64 mg alpha-tocopherol ผงยา AmBisome® จะถกละลายดวย sterile water 10 ml และกรองผาน 0.22 micron syringe filter แบงบรรจ 1 mL ใน vial แกว ปดดวยหลอดหยดทเปนพลาสตก PVC และเกบในทมดเพอปองกนการเสอมสลายดวยแสง ภายหลงจากเกบยาไวทอณหภมหองหรอท 2–8 °C เปนเวลา 6 เดอน คา pH (5.6) และosmolality (350 mosmol/kg) ของทกตวอยางสามารถหยอดตาได hydrodynamic diameter ทถกวดดวย quasi-elastic light scattering ยงคงท ท 108 ± 30 nm โดยม polydispersity index ต ากวา 0.15 ดงแผนภมท 1 ปรมาณ Amphotericin B ทวดดวยวธ HPLC ยงคงอยระหวาง 94 ถง 107% สดสวนระหวาง Amphotericin B และ soy phosphatidylcholine ยงคงท ดงแผนภมท 2 จากขอขางตนบงชวา liposomes ยงคงสมบรณและกกยาไวได ผลการศกษาแสดงใหเหนถงความเปนไปไดทจะพฒนาการเตรยมยาหยอดตา liposomal amphotericin B ในงานเภสชกรรมโรงพยาบาล

9

แผนภมท 1 Mean hydrodynamic diameter ของ liposomes ทชวงเวลาตางๆ ท 2–8 ◦C (แทง

สด า) หรอทอณหภมหอง (แทงสขาว) (16)

แผนภมท 2 การกระจายตวของ amphotericin B และ soy phosphatidylcholine หลงจากน า

liposome ไปปนเหวยง ( ultra-centrifugation ) ทเวลา 3 และ 6 เดอน เกบท +2–8 ◦C (a) หรออณหภมหอง (b) ปรมาณของ soy phosphatidylcholine (แทงสเทา) และ amphotericin B (แทงสด า) ใน pellet (ระบายทบ) 1และ supernatant (วาดเสนแนวขวาง) แสดงในรปรอยละของ total amount recovered (16)

10

- Serrano D.R. และคณะ (17) ไดท าการพฒนาสตรต ารบ Amphotericin B ซงเปนสารละลายของ

Amphotericin B (AMB) กบ γ-cyclodextrin โดยเตรยม Amphotericin B 2 ความเขมขน คอ 0 .05%

และ 0.1% เพอใหไดความเขมขน 0.05% เตรยมโดยละลาย 5.75 g γ-cyclodextrin ใน saline solution (0.9%, w/v) หรอ dextrose solution (5%, w/v) ปรมาณ 50 ml จากนนเตม sodium hydroxide เพอเพม pH จนถง 12 แลวเตม 57.5 mg Amphotericin B เมอละลายแลวจงเตม orthophosphoric acid เพอปรบ pH ใหได 7.4 แลวปรบปรมาตรดวย saline หรอ dextrose solution ใหครบ 100 ml จากนนท าใหปราศจากเชอโดยการกรอง (0.22 m, Minisart NML® Sartorius) ภายใต laminar flow hood คา osmolarity ใน 5% dextrose solution เทากบ 446.6 ± 0.2 mOsm/L และอก 3 สตรต ารบ ( 0.1%

Amphotericin B ) เตรยมเหมอนกนแตใช deionized water และเปลยนความเขมขนของ γ-cyclodextrins (10, 12.5 and 15%) และเมอเปดขวดจงเตม 0.005% Thimerosal® เพอเปน antiseptic agent คา osmolarity ของ 0.1% AmB–10% cyclodextrin เทากบ 212.4 ± 0.2 mOsm/L ทกต ารบเตรยม 3 ตวอยาง การทดสอบ Antifungal activity ของต ารบตางๆ กบเชอ Candida albicans CECT 1394 โดยวธ agar diffusion assay โดยการทดลองแสดงใหเหนวา Antifungal activity ของต ารบ 0.05% AmB–5% cyclodextrin ทไมม Thimerosal® สงกวาต ารบอางอง Fungizone® ถง 35% อยางมนยส าคญทางสถต (P < 0.05) ดงแสดงในตารางท 5 ผลการทดสอบความปราศจากเชอพบวาทกต ารบมความปราศจากเชอ ดงตารางท 5 และ 6 ผลการทดสอบการเกาะกลมของอนภาคดวยวธ laser difractometry และ dynamic light scattering พบวาการเกาะกลมของอนภาคมแนวโนมสงขน เมอตวอยางถกเกบไวท

อณหภมต า (5 ± 3 ◦C) ดงตารางท 5 การสรางสารประกอบเชงซอนกบ cyclodextrins ชวยยดเวลาทตวยาจะเกาะกลมกนออกไป แมวา cyclodextrins ในความเขมขนทสงกวา 12.5% จะเหนยวน าการเกาะกลมของอนภาคดงตารางท 6 นอกจากนน ขนาดอนภาคของแขงส าหรบ ophthalmic use ไมควรเกน 5–10 µm เพอความสบายตา ซงการทดลองบงบอกวา cyclodextrin ทความเขมขนระหวาง 5-12.5% เหมาะทจะน าไปใชทางคลนกตลอด 30 วน วเคราะหการเสอมสลายดวยวธ HPLC พบวา Cyclodextrins ท าใหการสลายของ AmB ชาลงดงตารางท 5 และ 6 ความเขมขนของ Fungizone® ลดลงอยางมนยส าคญ (P < 0.05) เมอเทยบกบ AmB (0.1%)–cyclodextrin (10%) โดยมากกวา 10% ในวนท 7 และ 30% ในวนท 30 การเกบรกษาทอณหภมต าชวยชะลอการสลายตวของ AmB แตเพมการเกาะกลมของอนภาค

11

ตารางท 5 แสดงคาเฉลยลกษณะของต ารบในดานขนาดอนภาค ปรมาณตวยาส าคญ ฤทธการตานเชอ

รา โดยม AmB และ γ-CD ความเขมขน 0.05 และ 5% ตามล าดบ ซง Fungizone®Glucose คอต ารบอางองทละลายผงยาในสารละลาย dextrose (17)

ตวยอ : AmB-CDSS: สารประกอบเชงซอน AmB cyclodextrin ใน saline solution, AmB-CDGlucose: สารประกอบเชงซอน AmB cyclodextrin ใน dextrose solution ความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตโดยผลของอณหภม แสดงโดยใชเครองหมาย +; ความแตกตางเมอเปรยบเทยบกบวนท 0 ใชเครองหมาย #; ความตางระหวาง Fungizone®Glucose และต ารบอน แสดงดวยเครองหมาย *

ตารางท 6 แสดงคาเฉลยลกษณะของต ารบทอณหภม 22 ± 4 °C (17)

ค ายอ: Fungizone®Glucose คอต ารบอางองทละลายผงยาในสารละลาย dextrose, AmB-CDThimerosal: สารประกอบเชงซอน AmB cyclodextrin ในสารละลายทม 0.005% Thimerosal®

สตรต ารบใหมนแสดงคณลกษณะพเศษทจะละลาย Amphotericin B และคงคณสมบตในการตานเชอรา, ความคงตวทางดานเคม-ฟสกส และความปราศจากเชอได 30 วน มฤทธในการฆาเชอ Candida albicans สงกวาสตรยาเตรยมเฉพาะรายทเตรยมจาก Fungizone® อยางมนยส าคญถง 35% ต ารบทเหมาะสมทสดคอ 0.1% AmB–10% cyclodextrin ซงยงคงความปราศจากเชอ มคา osmolarity, pH และ

ขนาดอนภาคทยอมรบใหใชในยาหยอดตาในชวงเวลา 4 สปดาห เมอเกดสารประกอบเชงซอนกบ γ-cyclodextrins แลวมผลเพมความคงตวทางเคมของ Amphotericin B เมอเปรยบเทยบกบสตรต ารบยาเตรยมเฉพาะรายทเตรยมจาก Fungizone® ผลการทดลองนแสดงถงความเปนไปไดของสตรต ารบยาหยอดตา Amphotericin B ซงงายตอการขนทะเบยนหรอเตรยมในโรงพยาบาล

12

- Cohen T และคณะ (18) ไดพฒนาต ารบยาหยอดตา Amphotericin B (AmB) ในรปแบบ lipidic emulsion ทงานเภสชกรรมโรงพยาบาลสามารถเตรยมส าหรบผปวยเฉพาะรายไดงาย รวดเรว ผปวยทนตอยาไดด โดยละลาย AmB ในสารละลาย sodium hydroxide (NaOH) ความเขมขน 0.5 N หรอ 1 N จากนน 15 นาทกจะไดสารละลาย lipidic solution แลวน าไปผสมกบ Intralipid®20% ( IL20%) จากนนneutralized ดวย hydrochloric acid (HCI) และคง pH 7 ไวดวย phosphate buffer เกบไวท 4°C และปองกนแสง ไดต ารบดงตารางท 7 ผลการทดสอบคา pH ,osmolality และ diameter ของต ารบ ดงตารางท 8 โดยต ารบ 0.5-77.5% (N/2) เทานนทสยงคงไมเปลยนแปลงตลอด 14 วน และการศกษากอนหนานมความคงสภาพท 50 วน สวน 1% AmB ม osmolality ทสงอาจท าใหตาทนไดไมด ในเรองขนาดอมลชน พบวาต ารบอมลชน AmB with 77.5% IL 20% จะใหขนาดอนภาคทเลกกวา จากเหตขางตน คณะวจยจงเลอกต ารบ 0.5-77.5% (N/2) ไปศกษาในสตวทดลอง จากการศกษาในสตวทดลอง สตวทดลองทนตอต ารบอมลชนไดดกวาต ารบยาเตรยม Fungizone® eye drops (P < 0.0005) คาเฉลยความเขมขนของยาใน corneal concentrations ของต ารบ Fungizone® และต ารบอมลชน เทากบ 501 ± 208 และ 274 ± 106 ng/g ตามล าดบ (P = 0.039) คาเฉลยความเขมขน AmB ใน aqueous humour เทากบ 490 ± 180 และ 300 ± 260 ng/ml ส าหรบต ารบ Fungizone® และต ารบอมลชน ตามล าดบ สวนความเขมขนในเลอดนอยกวา 20 ng/ml ซงเกดพษไดนอย และคาความเขมขนเขาสลกตาดงกลาวกยงสงกวาคา MIC ของเชอหลกๆ ซงอยทประมาณต ากวาหรอเทากบ 0.2 mcg/ml แตการศกษานท าในตาทปกต ซงในกรณกระจกตาอกเสบ ลกษณะการผานเขาสตาของตวยาจะเปลยนไป และเขาสตาไดมากขน จงควรท าการศกษาเพมเตมตอไป ตารางท 7 สตรต ารบทเตรยมในรปแบบ lipidic emulsion (18)

ตวยอ : ตวแรกคอ ความเขมขนของ AmB (m/v) ในอมนชน ตวท 2 คอสดสวนของ 20% IL และตวท 3 คอความเขมขนของ NaOH เปน normality

13

ตารางท 8 คาเฉลย pH, osmolality (mosm. Kg-1) ในชวง 14 วน และ diameter (nm) ของอมลชนในวนทเตรยมตวอยาง (18)

การศกษาผลทางคลนก Wood TO และ Williford W (19) ไดท าการศกษาประสทธภาพของ 0.15% amphotericin B ในการรกษากระจกตาอกเสบจากเชอรา มผปวย 12 คน แบงเปน 8 คน ทผลการยอมแกรมและเพาะเชอเปนบวก ม 2 คนทผลการยอมแกรมเปนบวกแตผลเพาะเชอเปนลบ และอก 2 คน ผลการยอมแกรมและผลเพาะเชอเปนลบ ผปวยทกคนไดรบการรกษาเหมอนกน ดวย Amphotericin B 0.15% หยอดตาทก 30 นาท ถงหนงชวโมง ใน 48-72 ชวโมงแรก และไดรบ Atropine เพอบรรเทาอาการ เมอเรมตอบสนองตอการรกษาแลวคอยลดขนาดยาลง และให 4 ครง/วน เปนเวลาอยางนอย 1 เดอน ภายหลงจากแผลหาย ซงเตรยมยาโดยผสม amphotericin B 50 mg กบ sterile water for injection 33 mI ทไมม preservative บรรจในขวดสทบและเกบในตเยน ผลปรากฏวา ผปวยทกรายตอบสนองตอการรกษา ทนตอยาไดด ในจ านวนนมผปวย 4 รายทมสาเหตจากเชอ Fusarium และทกรายไมไดรบ Surgical intervention ในระหวางทแผลอยในระยะ active

14

สรป

จากการรวบรวมขอมลความคงตวพบวาต ารบตางๆมความคงสภาพทแตกตางกนออกไปดงตารางท 9 แมวาจะอางองอายของยาตามการละลายจากยาฉด กควรทจะท าการศกษาใหมเพราะมการเปลยนภาชนะบรรจทไมใช vial ยาอกตอไป แตเปนขวดยาหยอดตาซงอาจมผลตออายของยาได เมอตวยาส าคญอยในตวท าละลายทเหมอนกน แตความเขมขนของตวยาส าคญในต ารบไมเทากน กอาจสงผลตอความคงสภาพของยาได

เชนกน การเตมสารชวย เชน γ-cyclodextrin กเปนทนาสนใจวาชวยเพมความคงสภาพของต ารบ ซงถาปรมาณสงถง 15% กจะท าใหเกดการเกาะกลมของอนภาค เกดอนภาคทมขนาดใหญทระคายเคองตาได สวนการเตรยมในรปแบบอมลชน ระยะเวลาทท าการศกษาคอนขางสน และควรท าการศกษาถงปรมาณตวยาส าคญดวย

ปจจยทอาจสงผลตอความคงสภาพของต ารบ คอ ความเขมขนของ amphotericin B, pH, อณหภม, แสง และความเขมขนของสวนประกอบอนในต ารบ เชน ตวท าละลายรวม และในการศกษาควรระบถงภาชนะบรรจทใชใหละเอยดซงภาชนะบรรจบางชนดอาจมผลตอความคงสภาพหรอดดซบตวยาไวไดเชนกน และควรท าการศกษาถงการดดซมเขาสตาดวย ในอนาคตอาจมการใช Liposomal amphotericin B มาเตรยมเปนยาหยอดตาหากมราคาทไมแพง เนองจากมความคงสภาพนาน สวนการทดสอบประสทธภาพทางคลนกนนพบวาเปนเพยง case series และการศกษามจ ากดเพยง 1 การศกษา จงเปนขอจ ากดในการสรปผลทางคลนกของยา

15

ตารางท 9 สรปความคงสภาพของต ารบยาหยอดตา Amphotericin B ทเตรยมส าหรบผปวยเฉพาะราย

ผท าการศกษา สตรต ารบ ปรมาณในต ารบ ภาชนะบรรจ สภาวะการเกบรกษา ความคงสภาพ % คงเหลอ Allen Loyd V Jr (14) Amphotericin B

Sterile water for injection 20 mg

qs to 10 mL Sterile เกบในตเยน 7 วน -

Florence Peyron และคณะ (15) Amphotericin B (Fungizone®) 5% dextrose

50 mg 10 mL

low-density polyethylene 4 °C, ปองกนแสง 22 °C, ปองกนแสง 22 °C, สมผสแสง

120 วน 15 วน 8 วน

101.5 ± 0.6 97.0 ± 1.1 98.7 ± 1.1

K. Morand และคณะ (16) Liposomal amphotericin B (AmBisome®) Sterile water for injection

50 mg

10 mL

แกวปดดวยหลอดหยดพลาสตก PVC อณหภมหอง,ปองกนแสง 2–8 °C,ปองกนแสง

180 วน 180 วน

94 – 107 94 - 107

D.R. Serrano และคณะ (17) Amphotericin B (Fungizone®) 5% dextrose

50 mg 100 mL

ไมระบ 5 ± 3 °C 7 วน 91.4

Amphotericin B (supplied by Azelis,Spain)

γ-cyclodextrin Sodium hydroxide Orthophosphoric acid Deionized water

0.1%

10% qs ad qs ad

qs to 100 ml

ไมระบ 22 ± 4 °C 30 วน 99.8

T. Cohen และคณะ (18) Amphotericin B Sodium hydroxide 0.5 N Intralipid®20% Hydrochloric acid 10 N Phosphate buffer

0.5% 20%

77.5% 0.5%

2%

ไมระบ 4°C, ปองกนแสง 14 วน - อางองจากการศกษากอนหนาวาคงตว 50 วน

16

บรรณานกรม

1. Ansari Z, Miller D, Galor A. Current Thoughts in Fungal Keratitis: Diagnosis and Treatment. Curr Fungal Infect Rep. 1 กนยายน 2013;7(3):209–18.

2. นภาพร ตนานวฒน, วนย ชยดรณ, สมสงวน อษญคณ. โรคของกระจกตาทพบบอยและการผาตดแกไขสายตาผดปกต.

ใน: สดารตน ใหญสวาง สมสงวน อษญคณ, บรรณาธการ. ต าราจกษวทยา. 1 พมพครงท ท คว พ กรงเทพฯ: ราช

วทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย; น. 109.

3. Keratitis - Diagnosis - History & examination - Best Practice - ไทย [อนเทอรเนต]. [อางถง 17

เมษายน 2015]. สบคน จาก: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/561/diagnosis/history-and-examination.html

4. Keratitis- Treatment - Details -Best Practice - ไทย [อนเทอรเนต]. [อางถง 18 เมษายน 2015]. สบคน

จาก: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/561/treatment/details.html

5. ศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข [อนเทอรเนต]. [อางถง 3 พฤษภาคม 2015]. สบคน จาก:

http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?p=1&type=3&s=3&id=middle_drug&keyword=a&sh=1&sid=Amphotericin%20B&type=sterile%20pwdr%2050%20mg%20(%E0%B9%80%E0%B8%89%E0%B8%9E%E0%B8%B2%E0%B8%B0%20conventional%20formulations)

6. ศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข [อนเทอรเนต]. [อางถง 3 พฤษภาคม 2015]. สบคน จาก:

http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?p=1&type=3&s=3&id=drug_normal&keyword=NATAMYCIN%20EYE%20DRP%205%20%%20(15%20ML)&sch=3&sid=NATAMYCIN%20EYE%20DRP%205%20%%20(15%20ML)

7. Napaporn Tananuvat, Mallika Suwanniponth. Microbial Keratitis in Thailand: A Survey of Common Practice Patterns. J Med Assoc Thai. 2008(91):316–22.

8. Sean C Sweetman, Paul S Blake, Alison Brayfield, Julie M McGlashan, Gail C Neathercoat, บรรณาธการ. Amphotericin B. Martindale: The Complete Drug Reference. China: RPS Publishing; น. 523.

17

9. Connors KA, Connors KA, Amidon GL, Stella VJ. Chemical Stability of Pharmaceuticals: A Handbook for Pharmacists. John Wiley & Sons; 1986. 854 p.

10. โรจนา โกวทวฒนพงศ, เยาวลกษณ วรรธนะพศษฏ. แนวทางการประเมนความคงสภาพของยาและผลตภณฑยา.

ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา; 2547.

11. Mark Gibson. Ophthalmic Dosage Forms. Pharmaceutical preformulation and formulation: A practical guide from candidate drug selection to commercial dosage form. USA: Informa Healthcare USA, Inc.; น. 431.

12. Masood Chowhan, John C. Lang, Paul Missel. Ophthalmic Preparations. Remington Essentials of Pharmaceutics. 1 พมพครงท United State of America by Edwards Brothers Malloy: Pharmaceutical Press; น. 541.

13. Henry S.I. Tan, David A. Fay, Scott C. Messner. Amphotericin B for injection. USP31-NF25. น. 1410.

14. Allen Loyd V Jr. Amphotericin B 2-mg/mL Ophthalmic Solution. Int J Pharm Compd. 2(3):223.

15. Florence Peyron, M. Buès-Charbit, R. Elias, G. Balansard, E. Ibrahim, V.Amirat-Combralier. Stability of Amphotericin B in 5% Dextrose Ophthalmic Solution. Int J Pharm Compd. 3(4):316–20.

16. Morand K, Bartoletti AC, Bochot A, Barratt G, Brandely ML, Chast F. Liposomal amphotericin B eye drops to treat fungal keratitis: Physico-chemical and formulation stability. Int J Pharm. 2007;344(1–2):150–3.

17. Serrano DR, Ruiz-Saldaña HK, Molero G, Ballesteros MP, Torrado JJ. A novel formulation of solubilised amphotericin B designed for ophthalmic use. Int J Pharm. 2012;437(1–2):80–2.

18. Cohen T, Sauvageon-Martre H, Brossard D, Hermies FD, Bardin C, Chast Fและคณะ.

Amphotericin B eye drops as a lipidic emulsion. Int J Pharm. 1996;137(2):249–54.

18

19. Thomas O. Wood, William Williford. Treatment of keratomycosis with amphotericin B 0.15%. Am J Ophthalmol. 1976:847–9.