sentoscrivo società cooperativa · sentoscrivo società cooperativa n. r.g. c.a.13/12 -r.g.n.r....
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SENTOSCRIVO Società Cooperativa
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deceduto per infezione tubercolare. Quindi, voglio dire,
nonostante la presunzione dei clinici che sperano sempre
di fare diagnosi rapidamente in questo caso davvero
sarebbe da scommetterci su al 99%, 98% che il processo
del quale questa paziente soffriva era tubercolosi. E
quel nodulo calcifico ha proprio quel significato di
microbatteri murati dentro quei noduli apparentemente
inattivi e innocui fino alla prima occasione di
riattivarsi e purtroppo qualunque intervento chirurgico,
qualunque intervento traumatico sul polmone possono
riattivare l’infezione.
P.M. DOTT.SSA SICILIANO – Professor Sartori, giusto per darci
più strumenti di comprensione, che cos’è l’esame al
congelatore che fate eseguire voi chirurghi in sala
operatoria?
C.T. P.M. SARTORI – E’ un esame che si fa su un pezzo
asportato sul quale l’anatomopatologo, l’istologo esegue
un esame su tessuto fresco, al contrario di un esame
istologico invece che si fa a distanza dove il pezzo
viene fissato in formalina, viene tagliato a fettine in
modo molto più curato, si possono fare delle colorazioni
più specifiche e quindi può dare tanti risultati in più.
Ma anche l’esame al congelatore a volte dà delle risposte
molto utili.
P.M. DOTT.SSA SICILIANO - Vuole provare a spiegare alla Corte,
se ne sente parlare spesso, al congelatore hanno detto
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questo, in sala operatoria concretamente cosa succede?
Cioè, voi aprite, togliete un pezzetto e?
C.T. P.M. SARTORI - Se abbiamo la fortuna di avere un istologo
in sala operatoria che esegue l’esame subito lo facciamo
in sala operatoria.
P.M. DOTT.SSA SICILIANO - Aspettate il risultato lì?
C.T. P.M. SARTORI – Sì, aspettiamo lì il risultato.
PRESIDENTE – Quindi è immediato il risultato?
C.T. P.M. SARTORI - Si tratta di aspettare un quarto d’ora -
venti minuti. Se non abbiamo questo lo inviamo
all’Istituto... e l’esame in genere si ha nell’arco di
mezz’ora - tre quarti o un’ora a seconda della velocità.
PRESIDENTE – In tempo reale peraltro.
C.T. P.M. SARTORI - Praticamente sì, durante l’intervento si
può avere il risultato.
PRESIDENTE – Quindi il paziente rimane sedato per il tempo
d’attesa?
C.T. P.M. SARTORI – Certo, addormentato in attesa della
risposta.
P.M. DOTT.SSA SICILIANO – Ed è un esame con condiziona poi il
prosieguo dell’intervento?
C.T. P.M. SARTORI - Lo può condizionare, se c’è una risposta
che ci dà una diagnosi lo condiziona sicuramente.
P.M. DOTT.SSA SICILIANO – Mi scusi, in questo caso in
particolare si fa proprio riferimento a un esame al
congelatore? Io non so neanche se è l’espressione giusta
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da usare.
C.T. P.M. SARTORI – Quello che parlava di flogosi
granulomatosa necrotizzante è un esame al congelatore.
P.M. DOTT.SSA SICILIANO – Ecco, doveva orientare l’intervento?
C.T. P.M. SARTORI – Doveva orientare sulla... come dire, sulla
astensione di ulteriori gesti, anche perché io qui mi
sono segnato che questo è l’unico caso dove con la
videotoracoscopia finalmente si conferma un sospetto
diagnostico. Questo è l’unico caso dove si va alla
toracoscopia senza avere una diagnosi e la si ottiene con
la toracoscopia o videotoracoscopia, che è la stessa
cosa. E questo se vogliamo è un dato a favore. Anche se,
come ha detto il Professor Olivieri, alla diagnosi si
poteva giungere in modo meno cruento o addirittura
totalmente incruento. Poi cosa c’era? Ah, ecco, il Dottor
Squicciarini mi chiedeva...
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Scusi, Professor Sartori, ma perché
continuano? Perché dopo aver avuto l’esame al
congelatore...?
P.M. DOTT.SSA SICILIANO - Tirano via dei pezzi, insomma?
C.T. P.M. SARTORI – Diciamo che non c’è motivo di continuare.
Poi perché continuino lo deve chiedere a loro.
PRESIDENTE – Quindi questa decorticazione polmonare con wedge
resection?
C.T. P.M. SARTORI – Un momento, ci arriviamo.
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PRESIDENTE – Mi scusi.
C.T. P.M. SARTORI – Se con l’esame istologico si ottiene la
diagnosi il discorso sarebbe finito per quanto riguarda
la diagnosi. Qui visto che c’era un versamento pleurico
saccato... cosa vuol dire? Saccato vuol dire che è un
versamento contenuto in una capsula che si è formata nel
tempo, quindi è un versamento cronico, non è un
versamento acuto, libero in cavità toracica. Visto che
c’era un versamento saccato, l’idea di fare una
videotoracoscopia per sbrigliare, per liberare il polmone
delle aderenze, farlo riespandere in modo da eliminare la
cavità poteva essere anche corretta. Solo che qui si
tratta di un versamento cronico che io vi ho già detto
l’altro ieri come sia facile sbucciare un’arancia con le
mani, ma come si difficile farlo con una mela.
Trattandosi di un versamento cronico in videotoracoscopia
non si riesce a fare una decorticazione, ecco perché
dalla videotoracoscopia, esame mini invasivo, si passa
alla toracotomia, esame totalmente invasivo. E poi anche
in questo caso mi ero segnato “Professor Olivieri” perché
questo è un caso di sua competenza.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Quindi, scusi, Professor Sartori,
quando lei dice che è un caso di sua competenza è un caso
non chirurgico?
C.T. P.M. SARTORI – Sì, se il Professor Olivieri mi dice che
aveva quattro motivi per non mandarmi il malato io gli
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credo.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – E’ così, Professor Olivieri? Questo è
un caso medico, cioè non chirurgico?
C.T. P.M. OLIVIERI – Sì, assolutamente. Questo è un caso
medico, stranamente è l’unico caso nel quale si è
arrivati ad una diagnosi con l’intervento chirurgico che
io vorrei precisare...
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Scusate, quando dite “stranamente è
l’unico caso” è l’unico caso tra tutti quelli che avete
esaminato?
C.T. P.M. OLIVIERI - L'ha detto il Professor Sartori, anche a
me sembra che...
C.T. P.M. SQUICCIARINI – Abbiamo i pazienti terminali o
preterminali.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Be’, quelli erano già però
diagnosticati.
C.T. P.M. OLIVIERI – Comunque, ripeto, nel procedimento
diagnostico non soltanto non era indicato il procedimento
chirurgico, ma da clinico io dico che era controindicato.
Forse è anche uno dei pochi casi in cui era sicuramente
controindicato, perché se la diagnosi è al 95% di
tubercolosi io cerco di evitare di andare a portar via un
pezzo di polmone o a raschiargli tutta la pleura con le
possibili conseguenze.
C.T. P.M. SQUICCIARINI - Volevo aggiungere che proprio il
Professor Sartori nella sua consulenza segnala anche la
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possibilità di svuotarlo con una TAC, sotto guida TAC.
C.T. P.M. SARTORI - Attenzione, la scarsa simpatia del
Professor Olivieri per il chirurgo si manifesta quando
dice “raschiare una pleura”. Noi facciamo le cose molto
più delicatamente. Ma indipendentemente da questo qui si
poteva evacuare il versamento, ma se il versamento era
cronico il cavo liberato dal liquido rimane. Quindi
l’idea di fare un intervento per riportare il polmone a
parete non era poi così campato in aria. Bisognerebbe
vedere anche le dimensioni del cavo, bisognerebbe vedere
tante cose.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Presidente, possiamo avere cinque
minuti di pausa?
PRESIDENTE – Va bene. Invito tutti che siano cinque minuti.
SOSPENSIONE
PRESIDENTE – Prego.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Una precisazione sia per il Professor
Sartori che per il Professor Olivieri. Una caso come
quelli che abbiamo visto prima, cioè della signora
Righetto Laura, in ospedali come i vostri dove voi avete
fatto o state facendo i primari vengono trattati in
Medicina Generale o in Chirurgia? E qualora venissero
trattati in Chirurgia, Professor Sartori, lei userebbe il
principio di collegialità o di un consulto, di un parere?
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C.T. P.M. SARTORI - Questo è il tipico caso che si presta a un
atteggiamento collegiale. Certo, è un paziente che deve
soggiornare a lungo in un reparto medico prima che
eventualmente venga proposto al chirurgo perché il medico
deve avere tutto il tempo per vedere come evolve la
situazione, se la situazione evolve secondo quei quattro
parametri di cui parlava il Professor Olivieri che
portano a un sospetto fondato di tubercolosi. A quel
punto è il Professor Olivieri che dovrà chiedere a me di
fare un eventuale intervento chirurgico, non sono io in
questo caso che pongo l’indicazione. Io accetto o non
accetto l’indicazione, ma l’indicazione all’intervento la
pone il Professor Olivieri che, da quello che ho sentito,
la pone poche volte.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Quindi ci sono dei casi dove
l’indicazione all’intervento chirurgico viene posta da
altri specialisti? A voi arriva lì il paziente e voi
operate?
C.T. P.M. SARTORI – Allora, non è così, ma c’è una richiesta
di intervento chirurgico alla quale il chirurgo dice sì o
no.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Ma in un caso come questo lei ha
detto che sarebbe stato il Professor Olivieri a dover...
C.T. P.M. SARTORI - Se il Professor Olivieri mi avesse chiesto
di operare questa paziente gli avrei detto “ma tu cosa ti
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aspetti che trovi da un intervento chirurgico?” Lui mi
avrebbe detto “io penso che tu facendo l’intervento
chirurgico mi trovi la conferma di una malattia
tubercolare, una conferma istologica che io non ho e già
che ci sei se per favore mi riespandi quel polmone mi fai
un favore”. A questo punto io avrei detto “sì, va bene,
l’intervento te lo faccio”.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Prego, Professor Olivieri.
C.T. P.M. OLIVIERI - Io ritengo, come ho già detto, che questo
paziente sia da trattamento medico e basta. Sulla base
dei quattro segni clinici e sulla base del dato
anamnestico la valutazione percentuale sulla diagnosi,
ripeto, va dal 95 al 98%. Premesso questo, non soltanto
non avrei... sono certo che anche una decisione
collegiale avrebbe escluso l’intervento chirurgico, in
questo caso non solo perché non c’era l’indicazione, ma
perché c’era una probabile controindicazione. Cioè, il
rischio delle conseguenze immediate o a distanza di un
intervento chirurgico anche eseguito perfettamente erano
da temere. In più visto che la paziente ha febbre
persistente da due settimane l’avrei tranquillizzata
dicendo “adesso facciamo una terapia medica, lei resti in
osservazione, oppure va a casa e ritorna a farsi rivedere
fra tot giorni” e sicuramente sarebbe stato sufficiente
per dirimere l’eventuale dubbio diagnostico.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Professor Olivieri, il fatto che ci
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ha detto il Professor Sartori di questo eventuale
trasferimento dalla Pneumologia o Medicina Generale o
Medicina Interna, non so come si chiama nel singolo
ospedale, alla Chirurgia le risulta che avvenga anche in
questo modo dove ha lavorato lei o dove lavora lei?
C.T. P.M. OLIVIERI – No, io lavoro in un ambiente
universitario dove la collegialità, voglio dire, è ormai
diventata radicata, nel senso che non esiste una
decisione arbitraria né di intervento, né di astensione
da intervento. Lo si valuta criticamente tra più persone
e si prende una decisione, ripeto, sempre nell’interesse
del paziente. Questo è un aspetto sul quale a volte si
sorvola, ma il problema non è arrivare alla diagnosi, il
problema è trovare una soluzione per il paziente in quel
determinato caso dove, appunto, la diagnosi può anche
aspettare due settimane eventualmente. Se c’è un
qualunque rischio si aspetta.
P.M. DOTT.SSA SICILIANO – Una domanda per il professor
Sartori. Lei ha detto prima “ci viene mandato un paziente
con un’indicazione chirurgica, però noi chirurghi
dobbiamo accettare”. Immagino che l’accettazione sia
anche facendo un calcolo del rischio operatorio. A quel
tipo di rischio operatorio in generale voi fate
riferimento, a parte quello ovviamente dell’operazione
chirurgica in se stessa?
C.T. P.M. SARTORI – Prima cosa si tratta di condividere l’idea
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dell’intervento, cioè stabilire se l’indicazione
all’intervento chirurgico posta da un medico o da un
pneumologo è condivisa dal chirurgo. Dopodiché una volta
condivisa l’idea dell’intervento chirurgico bisogna
valutare il rischio che l’intervento comporta e il
possibile beneficio che da questo intervento si può
ricavare. Rischio alto beneficio basso, l’intervento non
si fa; rischio basso beneficio alto, l’intervento si fa.
Non sempre la cosa è così semplice, a volte ci sono dei
casi dubbi. Quindi la cosa migliore è valutare il rischio
dell’intervento che è un qualcosa di non facilmente
quantizzabile, perché nel rischio all’intervento ci sta
anche l’errore chirurgico, ci sta anche l’anestesista che
va a prendersi il caffè, si dimentica, oppure affida il
malato... ci sta un rischio legato al fatto che
l’intervento chirurgico è un qualcosa che abbassa le
difese immunitarie, quindi per un certo periodo ci rende
più sensibili alla possibilità di contrarre qualche
malattia infettiva o qualche altro accidente, oppure di
permettere un ritardo di quei processi riparativi che
nell’organismo avvengono nei confronti di determinate
malattie.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Prego, Professor Olivieri.
C.T. P.M. OLIVIERI – Se posso aggiungere, io da medico
aggiungo anche il rischio a distanza. Una persona operata
oggi con un intervento magari un po' cruento che gli
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salva la vita e che lo sistema, però fra alcuni anni se
quell’intervento non era indicato dall’urgenza o dalla
gravità del caso sicuramente riduce la sua funzione
polmonare, lo predispone a maggiori altre malattie.
Quindi nel rischio chirurgico io devo prevedere anche la
maggiore suscettibilità che avrà quel paziente in futuro
perché ha avuto un intervento chirurgico, l’asportazione
di un lobo, una decorticazione pleurica e così via.
C.T. P.M. SARTORI – Allora, se parliamo di un’urgenza
immediata salvavita il problema non si pone perché
pensare a quello che gli succederà fra due anni... gli
devi salvare la vita subito e quindi il danno lo dai per
scontato; se devi asportare un lobo polmonare o un intero
polmone lo fai a ragion veduta per una malattia
neoplastica maligna. Quindi se fai una decorticazione
fatta bene non togli niente al paziente, gli restituisci
qualche cosa perché fai riespandere un polmone che prima
non funzionava e dopo la decorticazione torna a
funzionare. Quindi bisogna valutare caso per caso. Gli
interventi inutili sono tutti dannosi perché lasciano
sempre, per quanto minimo, un danno e come tali non vanno
fatti. L’intervento inutile è per definizione un
intervento dannoso.
P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Professor Olivieri, mi scusi, forse
ci siamo dimenticati di soffermarci un attimino sulla
possibilità della terapia ex adiuvantibus. E’ un concetto