sepsis neonatal
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Tema de Sepsis en recién nacidosTRANSCRIPT
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
Relevancia:Relevancia: Alta letalidadAlta letalidad Sistema inmunitario vulnerableSistema inmunitario vulnerable Manifestaciones inespecíficasManifestaciones inespecíficas Difícil hacer un diagnóstico precisoDifícil hacer un diagnóstico preciso SobretratamientoSobretratamiento resistencia resistencia
bacterianabacteriana
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SEPSISSEPSIS
SINDROME CLINICO DEBIDO A UNA RESPUESTA SISTEMICA INFLAMATORIA DESENCADENADA POR UN HOSPEDERO ANTE LA PRESENCIA DE UN AGENTE INFECCIOSO.
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INFECCIONINFECCION SRSISRSISEPSISSEPSIS
BACTEREMIABACTEREMIA
FUNGEMIAFUNGEMIA
VIREMIAVIREMIA
OTROSOTROS
OTROSOTROS
TRAUMATRAUMA
QUEMADURASQUEMADURAS
PANCREATITISPANCREATITIS
INTERRELACION ENTRE SRSI, SEPSIS E INFECCION
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Factores causales:Factores causales: PrenatalesPrenatales PostnatalesPostnatales
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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PrenatalesPrenatales PrematurezPrematurez Fiebre maternaFiebre materna Asfixia perinatal, no relacionada con causa conocidaAsfixia perinatal, no relacionada con causa conocida Infección urinariaInfección urinaria Corioamnionitis maternaCorioamnionitis materna Ruptura prolongada de membranasRuptura prolongada de membranas Colonización del canal del partoColonización del canal del parto
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
Clin. Perinatol.vol.2 1991.
RIESGO
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
PostnatalesPostnatales
Infecciones localizadas: onfalitisInfecciones localizadas: onfalitis
Infecciones de la pielInfecciones de la piel
Dispositivos para acceso vascular y Dispositivos para acceso vascular y procedimientos invasivosprocedimientos invasivos
Colonización de la pielColonización de la piel
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
Clin. Perinatol. 1991 2:365-386Bol. Med. Hos. Inf. Méx. 1990 47: 227-233
10 a 15/1,000 n.v.1 a 8/1,000 n.v.
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De inicio tempranoDe inicio temprano Primeros cinco días de vida.Primeros cinco días de vida. Comúnmente hay antecedentes obstétricos Comúnmente hay antecedentes obstétricos
patológicos.patológicos. Más frecuente en pacientes pretérmino.Más frecuente en pacientes pretérmino. AbruptaAbrupta Mortalidad 30% y hasta 50%Mortalidad 30% y hasta 50% Fuente de infección el aparato genital materno.Fuente de infección el aparato genital materno.
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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De inicio tardíoDe inicio tardío Después de los primeros cinco días de vida.Después de los primeros cinco días de vida. Poco frecuente antecedentes obstétricos Poco frecuente antecedentes obstétricos
patológicos.patológicos. Fuente de infección: aparato genital materno, Fuente de infección: aparato genital materno,
hospitalaria, comunidad.hospitalaria, comunidad. Mortalidad 5 a 10%Mortalidad 5 a 10%
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
Factores obstétricosFactores obstétricos Factores maternosFactores maternos Factores del Factores del hospederohospedero
Otros factoresOtros factores
Ruptura prematura Ruptura prematura de membranasde membranas
Infección genitalInfección genital Pretérmino y bajo Pretérmino y bajo peso al nacerpeso al nacer
Procedimientos de Procedimientos de reanimaciónreanimación
Ruptura prolongada Ruptura prolongada de membranasde membranas
Infección Infección transplacentariatransplacentaria
Hipoxia Hipoxia fetal/perinatalfetal/perinatal
Infecciones Infecciones nosocomialesnosocomiales
Procedimientos Procedimientos obstétricos (fórceps)obstétricos (fórceps)
Género masculinoGénero masculino Bajo nivel Bajo nivel socioeconómicosocioeconómico
Partos prolongadosPartos prolongados Acidosis, Acidosis, hipotermiahipotermia
Infecciones en Infecciones en convivientesconvivientes
Procedimientos Procedimientos invasivosinvasivos
FACTORES DE RIESGO DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDOFACTORES DE RIESGO DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDO
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MICROORGANISMOS RESPONSABLES DE SEPSIS NEONATAL (INPER)MICROORGANISMOS RESPONSABLES DE SEPSIS NEONATAL (INPER)
Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 vol 47:217Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 vol 47:217
19861986 19871987 19881988 19891989
S. aureusS. aureus 1212 2525 3838 3232
S. epidermidisS. epidermidis 1818 1515 2323 66
Escherichia coliEscherichia coli 1919 1111 22 77
Klebsiella spKlebsiella sp 1111 1616 5050 11
Pseudomonas spPseudomonas sp 11 1515 22 00
Streptococus spStreptococus sp 11 44 00 00
Streptococus BStreptococus B 22 22 44 33
Streptococus DStreptococus D 44 44 1111 44
**
**
**** **
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
* Brote hospitalario* Brote hospitalario
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
BacteriasBacterias TempranaTemprana TardíaTardía
AcinetobacterAcinetobacter ++++++ ++++
KlebsiellaKlebsiella ++++ ++++
E. ColiE. Coli ++ ++
PseudomonasPseudomonas -- ++++
EnterobacterEnterobacter -- ++
Estreptococo grupo BEstreptococo grupo B ++ ++
Estafilococo coagulasa Estafilococo coagulasa negativonegativo
++++ ++++++++
Estafilococo doradoEstafilococo dorado -- ++++++
Candida sp.Candida sp. -- ++++++
AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL. ESTUDIO NEOCOSURAGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL. ESTUDIO NEOCOSUR
Temas de Perinatología. ALAPE. Sepsis Neonatal Temas de Perinatología. ALAPE. Sepsis Neonatal McGraw-Hill Interamericana, 2002McGraw-Hill Interamericana, 2002
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OTROS AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATALOTROS AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL Herpes simplexHerpes simplex EnterovirusEnterovirus CitomegalovirusCitomegalovirus RubéolaRubéola Sincicial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenzaSincicial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza Candida albicansCandida albicans
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES
PIEL:PIEL: Permeabilidad aumentadaPermeabilidad aumentada Acidez disminuidaAcidez disminuida Cordón umbilical predisponente a infeccionesCordón umbilical predisponente a infecciones AbrasionesAbrasiones
TRACTO GASTROINTESTINAL:TRACTO GASTROINTESTINAL: PeristaltismoPeristaltismo Carencia o escasez de IgA secretoriaCarencia o escasez de IgA secretoria Secreción ácida disminuidaSecreción ácida disminuida Sales biliares disminuidosSales biliares disminuidos
Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513
INMUNIDADINMUNIDAD
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BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES
OTRAS BARRERASOTRAS BARRERAS Cubierta mucociliarCubierta mucociliar Acción barredora de la lágrimas, saliva y orina.Acción barredora de la lágrimas, saliva y orina.
Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513
INMUNIDADINMUNIDAD
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Fondo común mitótico
MB MLTPMTMTM BA SEG
SangreFondo común de reserva
1.5-2.5x109 /kg
0.5-1.0x109 /kg
94.5-7.5x10 /kg
1.3-2.5x10 /kg9NEONATO
ADULTO 0.3-1.2x109 /kg
0.2-1.6x109 /kg
Neut. totales
TAMAÑO DE LOS COMPARTIMIENTOS CELULARES
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INMUNIDADINMUNIDAD
Infectious Diseases of the Newborn Infant. Remington J.S. W.B. Saunders 3ª ed. 1990 p. 23Infectious Diseases of the Newborn Infant. Remington J.S. W.B. Saunders 3ª ed. 1990 p. 23
EdadEdad IgGIgG IgMIgM IgAIgA
NeonatoNeonato 1031 ± 2001031 ± 200 11 ± 511 ± 5 2 ± 32 ± 3
4 a 6 meses4 a 6 meses 427 ± 186427 ± 186 43 ± 1743 ± 17 28 ± 1828 ± 18
13 a 24 meses13 a 24 meses 762 ± 209762 ± 209 58 ± 2358 ± 23 50 ± 2450 ± 24
AdultoAdulto 1158 ± 3051158 ± 305 99 ± 2799 ± 27 200 ± 61200 ± 61
mg/dlmg/dl
NIVELES NORMALES DE INMUNOGLOBULINASNIVELES NORMALES DE INMUNOGLOBULINAS
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Clin. Perinatol. 1991 2: 349
1.1. Progenitores mieloides Progenitores mieloides DisminuidosDisminuidos
de la MO: (CFU-GM)de la MO: (CFU-GM)
2.2. Proliferación mieloide Proliferación mieloide AumentadaAumentada
de la médula ósea:de la médula ósea:
3.3. Fondo común de Fondo común de DisminuidoDisminuido
almacenamiento dealmacenamiento de
la médula ósea:la médula ósea:
4.4. Neutropenia periférica Neutropenia periférica AumentadaAumentada
séptica:séptica:
5.5. Reacción mieloide a la Reacción mieloide a la DisminuidaDisminuida
sepsissepsis
CAMBIOS CUANTITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.CAMBIOS CUANTITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.
INMUNIDADINMUNIDAD
![Page 22: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/22.jpg)
Clin. Perinatol. 1991 2: 349
1. Deformidad y quimiotaxis: Disminuidas
2. Adherencia y expresión de C3bi: Disminuidas
3. Opsonización y fagocitosis: Normales a disminuidas
4. Actividad bactericida: Normales a disminuida
5. Metabolismo oxidativo: Normal a disminuido
CAMBIOS CUALITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.CAMBIOS CUALITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.
INMUNIDADINMUNIDAD
![Page 23: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/23.jpg)
NIVEL MEDIO DE COMPLEMENTO EN RELACION A LOS ADULTOSNIVEL MEDIO DE COMPLEMENTO EN RELACION A LOS ADULTOS
Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. WB Saunders 3ª ed. 1990: 46
Componente del
ComplementoNeonato de termino Neonato pretérmino
CH50 56-90% 45-71%
C1q 65-90% 27-58%
C4 60-100% 42-91%
C2 76-100% 96%
C3 60-100% 39-78%
C5 75% -
C9 14% -
FACTOR B 35-59% 36-50%
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO SEPTICOFISIOPATOLOGIA DEL PROCESO SEPTICO
FOCO DE INFECCIONFOCO DE INFECCION
PARED CELULAR BACTERIANAPARED CELULAR BACTERIANA
MEDIADORES PRIMARIOS(FNT, IL-1, IFN, OTROS)
MEDIADORES PRIMARIOS(FNT, IL-1, IFN, OTROS)
ACTIVACION MOLECULARENDOTELIO-LEUCOCITO
ACTIVACION MOLECULARENDOTELIO-LEUCOCITO
MEDIADORES SECUNDARIOS(PAF, INTERLEUCINAS, OTROS)MEDIADORES SECUNDARIOS
(PAF, INTERLEUCINAS, OTROS)
SISTEMA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO
SISTEMA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO
ESTIMULACION DEPMN
ESTIMULACION DEPMN
DAÑO ENDOTELIAL YFUGA CAPILAR
DAÑO ENDOTELIAL YFUGA CAPILAR
FALLA CARDIACA Y
CHOQUE
FALLA CARDIACA Y
CHOQUE
SDOMSDOM
MUERTEMUERTE
LIBERACION DEACTH, ENDORFINAS
LIBERACION DEACTH, ENDORFINAS
ACTIVACION DEL SISTEMA DE COAGULACION
ACTIVACION DEL SISTEMA DE COAGULACION
ESTIMULACION DESIST. CALICREIN-CININA
ESTIMULACION DESIST. CALICREIN-CININA
VASODILATACION YDAÑO ENDOTELIAL
VASODILATACION YDAÑO ENDOTELIAL
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INMUNIDAD INMUNIDAD HUMORALHUMORAL
COMPLEMENTOCOMPLEMENTO BARRERAS BARRERAS NATURALES NATURALES DEFICIENTESDEFICIENTES
INMUNIDAD CELULARINMUNIDAD CELULARFACTORES DERIESGO
INFECCION
USO INDISCRIMINADO DE USO INDISCRIMINADO DE ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Generales:Generales: Fiebre, hipotermia, rechazo a la via oral, escleredema Fiebre, hipotermia, rechazo a la via oral, escleredema
Aparato digestivo:Aparato digestivo: Dist. abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia, residuos Dist. abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia, residuos gástricosgástricos
Aparato respiratorio:Aparato respiratorio: Apnea, disnea, taquipnea, quejido, cianosis Apnea, disnea, taquipnea, quejido, cianosis
Tratado de Pediatría. Behrman. Interamericana 14ª ed. p. 597
![Page 27: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/27.jpg)
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Aparato cardiovascular:Aparato cardiovascular: palidez, moteado, piel fría y húmeda, taquicardia, palidez, moteado, piel fría y húmeda, taquicardia, bradicardia, hipotensión. bradicardia, hipotensión.
Sist. nervioso central:Sist. nervioso central: Irritabilidad, letargia, convulsiones, temblores, hipotonía, Irritabilidad, letargia, convulsiones, temblores, hipotonía, llanto agudo, fontanela llena, respiraciones irregulares. llanto agudo, fontanela llena, respiraciones irregulares.
Sist. hematológico:Sist. hematológico: Ictericia, esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura, Ictericia, esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura, hemorragias. hemorragias.
Tratado de Pediatría. Behrman R.E. Interamericana 14ª ed. p. 597
![Page 28: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/28.jpg)
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 47:227-233
0 10 20 30 40 50 60
% NEONATOS SEPTICOS
Prematuros
A término
EsplenomegaliaApneas
HipotermiaIrritabilidad
Dist. abdominalConvulsiones
HepatomegaliaDiarrea
Dif. resp.Ictericia
FiebreRechazo al alim.
![Page 29: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/29.jpg)
POLICULTIVOS:POLICULTIVOS: Sangre Sangre Orina Orina L.C.R. L.C.R. Aspirados traqueales (<72 hrs) Aspirados traqueales (<72 hrs) Lesiones Lesiones Biopsias Biopsias
METODOS INMUNOLOGICOS:METODOS INMUNOLOGICOS: Aglutinación de partículas de látex Aglutinación de partículas de látex Contrainmunoelectroforesis Contrainmunoelectroforesis
HEMOGRAMA:HEMOGRAMA: Leucocitos totales Leucocitos totales Alteraciones en neutrófilosAlteraciones en neutrófilos I/T > 0.2 I/T > 0.2 Plaquetas Plaquetas Formas jóvenes Formas jóvenes Alteraciones leucocitarias Alteraciones leucocitarias
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
![Page 30: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/30.jpg)
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 47:227-233
0 10 20 30 40 50
% NEONATOS SEPTICOS
Prematuros
A término
Leucopenia
Leucocitosis
Neutropenia
Trombocitopenia
B.D. aumentada
Bandemia
B.I. aumentada
I/T aumentada
Hipoprotombinemia
Neutrofilia
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Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant.JS Remington. WB Saunders 1990: 629
Complicaciones Leucopenia Leucocitosis Incremento I/T
Hipertensión materna ++++ O +
Uso de oxitocina 6 hrs O ++ ++++
Labor difícil O +++ ++++
Asfixia (Apgar 5 a los 5 min) + ++ +++
Síndrome de aspiración de meconio O ++++ ++
Hemorragia periventricular +++ + ++++
FACTORES CLINICOS QUE AFECTAN LA CUENTA DE NEUTROFILOS
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
![Page 32: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/32.jpg)
TINCION DE GRAMTINCION DE GRAM
REACTANTES DE FASE AGUDA:REACTANTES DE FASE AGUDA: Proteína C reactiva Proteína C reactiva Orosomucoide Orosomucoide Prealbúmina Prealbúmina Haptoglobina Haptoglobina Alfa-1-antitripsina Alfa-1-antitripsina Fosfatasa alcalina leucocitaria Fosfatasa alcalina leucocitaria Fibronectina plasmática Fibronectina plasmática
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
![Page 33: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/33.jpg)
ESTUDIOS ADICIONALESESTUDIOS ADICIONALES
Cultivos para hongos.Cultivos para hongos.
Cultivos viralesCultivos virales
Pruebas inmunológicas en búsqueda de virusPruebas inmunológicas en búsqueda de virus
Citología en orinaCitología en orina
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
![Page 34: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/34.jpg)
INDICESINDICES
Recuento leucocitario:Recuento leucocitario: Neutropenia Neutropenia I/T mayor a 0.2 I/T mayor a 0.2
TrombocitopeniaTrombocitopenia
Proteína C reactivaProteína C reactiva > 1mg (sensibilidad 50 a 90%)> 1mg (sensibilidad 50 a 90%)
Micro-eritrosedimentaciónMicro-eritrosedimentación >15 mm/1 hr>15 mm/1 hr
Determinaciones con 12 a 24 hrs. de separación.Determinaciones con 12 a 24 hrs. de separación.
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
![Page 35: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/35.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Terapia de apoyoTerapia de apoyo AntimicrobianosAntimicrobianos Tratamiento no convencionalTratamiento no convencional
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
![Page 36: Sepsis Neonatal](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/54493256b1af9fdc3f8b46a1/html5/thumbnails/36.jpg)
TERAPIA DE APOYOTERAPIA DE APOYO
Aporte de líquidos de acuerdo a requerimientos y Aporte de líquidos de acuerdo a requerimientos y necesidadesnecesidades
Aporte calórico suficienteAporte calórico suficiente Asistencia ventilatoriaAsistencia ventilatoria Corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-baseCorrección de desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base Corrección de anemia, alteraciones de la coagulaciónCorrección de anemia, alteraciones de la coagulación Apoyo con aminasApoyo con aminas Otras medidas de acuerdo a los padecimientos asociados.Otras medidas de acuerdo a los padecimientos asociados.
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS
Antes de indicar considerar:Antes de indicar considerar: Obligatorio combinar antimicrobianosObligatorio combinar antimicrobianos Verificar si hay meningitis purulentaVerificar si hay meningitis purulenta Infección originada en el hogar o en el hospitalInfección originada en el hogar o en el hospital Catéter central, asistencia ventilatoria, etc.Catéter central, asistencia ventilatoria, etc. Momento de aparición de la sepsis (temprana o tardía)Momento de aparición de la sepsis (temprana o tardía) Disfunción hepática o renal?Disfunción hepática o renal?
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS
Esquemas sugeridosEsquemas sugeridos
Sepsis sin meningitisSepsis sin meningitis ampicilina + amikacinaampicilina + amikacina
Sepsis con meningitisSepsis con meningitis cefotaxima + ampicilinacefotaxima + ampicilina
Sepsis nosocomialSepsis nosocomial de acuerdo a la flora hospitalaria:de acuerdo a la flora hospitalaria:
dicloxacilina, ceftazidima, dicloxacilina, ceftazidima, vancomicina, imipenem, vancomicina, imipenem, meropenem, cefepimemeropenem, cefepime
Sepsis por hongosSepsis por hongos Anfotericina, fluconazolAnfotericina, fluconazol
Sepsis viralSepsis viral Aciclovir, ganciclovirAciclovir, ganciclovir
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TRATAMIENTO NO CONVENCIONALTRATAMIENTO NO CONVENCIONAL
Factor estimulante de colonias de granulocitos (leucomax)Factor estimulante de colonias de granulocitos (leucomax) TimoestimulinaTimoestimulina Inmunoglobulina intravenosa?Inmunoglobulina intravenosa? No se ha demostrado utilidad con transfusión de granulocitos, No se ha demostrado utilidad con transfusión de granulocitos,
exanguinotransfusión, esteroides, anti-inflamatorios no exanguinotransfusión, esteroides, anti-inflamatorios no esteroideosesteroideos
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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PrevenciónPrevención Tratar las infecciones maternasTratar las infecciones maternas Evitar prematurezEvitar prematurez Menor número de procedimientos invasivosMenor número de procedimientos invasivos
Y…Y…
SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
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SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL
ES RESPONSABILIDAD DEL MEDICOES RESPONSABILIDAD DEL MEDICO
PROBAR QUE NO HAY INFECCIONPROBAR QUE NO HAY INFECCION
Y NO DEL NIÑO PROBAR QUE ESTAY NO DEL NIÑO PROBAR QUE ESTA
ENFERMO.ENFERMO.