SEPSIS NEONATORUMSEPSIS NEONATORUM• Gejala tidak spesifik• Sepsis bisa muncul kapan saja mulai saat lahir

sampai ahir periode neonatal.• Untuk BBLR mungkin akan timbul berbagai tanda

yang tidak spesifik, dan beberapa tanda tersebut mirip gejala sepsis atau asphyxia

• suatu infeksi bakteri berat yang menyebar ke seluruh tubuh bayi baru lahir atau infeksi bakteri pada aliran darah bayi selama empat minggu pertama kehidupan

• Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab dari 30% kematian pada bayi baru lahir

Penyebab Langsung Kematian NeonatusPenyebab Langsung Kematian NeonatusWorld Health Organization. World Health Organization. Pernyataan Tentang Neonatorum Dunia 2001Pernyataan Tentang Neonatorum Dunia 2001

Infeksi 32% Asfiksia 29% Komplikasi prematuritas 24% Kelainan bawaan 10% Lain-lain 5%

Angka kematian karena sepsis Neonatorum adalah 12 - 68% di negara berkembang

Morbiditas Bagi Neonatus Morbiditas Bagi Neonatus Yang bertahan HidupYang bertahan Hidup

• Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia

• Kerusakan organ lainnya - paru, hati, tungkai, sendi

Sepsis NeonatorumSepsis NeonatorumAwitan Dini• usia bayi < 72 jam• Didapat saat persalinan• Penularan vertikal dari

ibu ke bayi

Awitan Lanjut• usia bayi > 72 jam • Didapat dari lingkungan• Didapat secara

nosokomial atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsis awitan dini dan awitan lanjut di negara berkembang tidak jelas:• bayi lahir di rumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari• bayi dirujuk dari RS lain

Sepsis Awitan Dini – Faktor RisikoSepsis Awitan Dini – Faktor Risiko•Ketuban Pecah Dini >18 jam•Korioamnionitis maternal •Cairan ketuban berbau •Penanganan oleh bidan yang tidak terlatih•Infeksi saluran kemih ibu•Persalinan prematur•Tertundanya kontak kulit ke kulit

KorioamnionitisKorioamnionitis

Ibu demam selama persalinan 38ºC ± nyeri pada uterus ± leukositosis ± Denyut jantung janin meningkat

Risiko tinggi sepsis Neonatorum

Sepsis Awitan Lanjut – Sepsis Awitan Lanjut – faktor risikofaktor risiko• Prematuritas/BBLR• Di RS • Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses

vena sentral, kateter urine, kateter intratorakal• Kontak dengan penyakit infeksi - dokter,

perawat, bayi dengan infeksi,• Tidak diberi ASI • Buruknya kebersihan di NICU

Bakteri Patogen Penyebab Sepsis Neonatorum Bakteri Patogen Penyebab Sepsis Neonatorum Di Negara BerkembangDi Negara Berkembang

• Sepsis Awitan Dini– Kuman gram negatif

• E.coli• Klebsiella

– Enterococcus– Group B streptococcus

• Sepsis Awitan Lanjut– Kuman gram negatif

• Pseudomonas• Klebsiella

– Staph aureus– Coagulase negative

staphylococci

Diagnosis Sepsis NeonatorumDiagnosis Sepsis Neonatorum

• Tanda dan gejala klinis • Pemeriksaan laboratorium

– Kultur bakteri patogen– Pemeriksaan laboratorium lain

Diagnosis Sepsis Neonatorum - Diagnosis Sepsis Neonatorum - Tanda dan gejala klinis Tanda dan gejala klinis

Tanda klinis: tanda awal tidak spesifik, mungkin samar• Sesak napas - 90%• Apnea • Suhu tidak stabil- suhu lebih sering • Menurunnya aktivitas • Rewel/gelisah• Toleransi asupan yang buruk • Distensi abdomen • Hipotensi, syok, purpura, kejang- tanda lanjut

Kriteria Klinis Kriteria Klinis Sepsis Neonatorum berat Sepsis Neonatorum berat Buku Pedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000Buku Pedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000

• Laju napas > 60 kali per menit• Retraksi dada yang dalam• Cuping hidung kembang kempis• Merintih• Ubun ubun besar membonjol• Kejang• Nanah dari telinga• Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit• Suhu > 37,7 C (atau akral teraba hangat) atau < 35,5C (atau akral

teraba dingin)• Letargis atau tidak sadar• Penurunan aktivitas /gerakan• Tidak dapat minum• Tidak dapat melekat pada payudara ibu• Tidak mau menetek

Bila dijumpai satu atau lebih gejala ini:

Curigai Kemungkinan Sepsis Berat

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium• Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen

– darah, CSS, urine, lain-lain• Pemeriksaan hematologis

– Hitung leukosit– Hitung trombosit– LED = Laju Endap Darah

• Pemeriksaan lainnya– C- reactive protein

Kultur DarahKultur Darah

Baku emas diagnosis bakteremia• Tambahkan sedikitnya 0,5 -1,0 ml darah yang

didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol kultur

• Sebagian besar bakteria akan tumbuh dalam waktu 24 sampai 48 jam

• Lakukan komunikasi dengan petugas lab mikrobiologi setiap hari – jangan menunggu laporan tertulis.

Bayi dengan faktor risiko dan menunjukkan Bayi dengan faktor risiko dan menunjukkan gejala klinis sepsis gejala klinis sepsis

hasil kultur darah negatifhasil kultur darah negatif Kultur darah positif hanya pada 2 sampai 25%

bayi yang dicurigai sepsis secara klinis.• Kemungkinan ibu mendapatkan antibiotik selama

persalinan • Bayi mungkin sudah mendapatkan antibiotik

sebelum dilakukan kultur darah• Volume darah yang diambil untuk kultur darah terlalu

sedikit.

Pungsi LumbalPungsi Lumbal

• Kemungkinan meningitis 1-10% • Bayi dengan meningitis mungkin tidak

menunjukkan gejala yang spesifik

• Terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif

Nilai CSS normal pada NeonatorumNilai CSS normal pada Neonatorum

Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3

Kadar glukosa : 24 - 119 mg / dlKadar Protein: 20 - 170 mg / dl

Kultur UrinKultur Urin

• Penting dilakukan pada Neonatorum yang mengalami sepsis awitan lanjut

• Spesimen didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik kandung kemih.

Kultur LainnyaKultur Lainnya

• Kultur permukaan• Kultur endotrakea• Kultur cairan lambungMenunjukkan hasil sensitivitas dan

spesifisitas yang kurang baik

Jumlah sel darah putih abnormalJumlah sel darah putih abnormal• Total jumlah Leukosit < 5.000 /L, > 25.000/L• Hitung neutrophil absolut: <1500/L• Rasio neutrofil imatur terhadap total neutrofil /IT

Ratio > 0.2• Rasio neutrofil imatur terhadap matur > 0.2 bandform

neutrophil

Manifestasi klinis tidak dapat digantikan Manifestasi klinis tidak dapat digantikan dengan temuan hasil Lab.dengan temuan hasil Lab.

• Jumlah leukosit mungkin normal pada bayi dengan sepsis

• Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia

• Prediktor Sepsis Yang Lebih BaikJumlah leukosit < 5000 /L Jumlah neutrofil absolut : <1500/L

IT Ratio abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

C- Reactive Protein C- Reactive Protein • Reaktan fase akut: sintesis dalam waktu 6 sampai 12 jam• Normal: < 1,6 mg/ dl pada hari ke-1,lalu < 1,0 mg/ dl • Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi

mekonium, pada Ketuban Pecah Dini• Mungkin tidak positif pada awalnya (sensitivitasnya hanya

60%)• Pemeriksaan serial akan lebih berguna (sensitivitasnya

hingga 84%) • Nilai Prediktif Negatif: 90%

Laju Endap Darah MikroLaju Endap Darah Mikro• Mengukur Laju Endap Darah pada selang kapiler yang

ditempatkan vertikal selama 1 jam• Nilai normal meningkat sesuai usia (karena

meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit) • Normal: usia dalam hari ditambah 3 mm/ jam, sampai

maksimum 14 mm/ jam• Sensitivitas dan spesifisitas yang buruk

– Hasil positif palsu dengan hemolisis– Hasil positif palsu dengan DIC

Gejala KlinisBerat

Hasil kultur darah (Hasil Kultur CSS, jika mungkin)

Segera mulai antibiotik

Bayi dengan faktor risiko tapi secara Bayi dengan faktor risiko tapi secara klinis baikklinis baik

• Jumlah leukosit / CRP mungkin berguna untuk menghilangkan kecurigaan sepsis

• Bayi masih memerlukan observasi ketat selama sedikitnya 48 jam

• Jika ibu mengalami korioamnionitis, lakukan kultur darah CSS untuk membuktikan adanya sepsis/meningitis dan mulai pemberian antibiotik.

KATEGORI A• Persalinan di lingkungan

kurang higienis.• Gangguan nafas: apnea,

napas 60 kali/ menit, retraksi dinding dada, merintih, sianosis sentral)

• Gangguan kesadaran,• Kejang.• Hipo/hipertermi. • Kondisi memburuk secara

cepat dan dramatis

KATEGORI B

• Tremor, • Letargi/ lunglai, • Iritabel/ rewel• Kurang aktif• Gangguan minum, muntah, • Kembung.• Tanda-tanda mulai muncul

sesudah hari ke empat

Dugaan sepsisDugaan sepsis• Jika tidak ditemukan riwayat infeksi intra uteri,

ditemukan satu kategori A dan satu atau dua kategori B maka kelola untuk tanda khususnya (mis. kejang). Lakukan pemantauan.

• Jika ditemukan tambahan tanda sepsis, maka dikelola sebagai kecurigaan besar sepsis.

Kecurigaan besar sepsisKecurigaan besar sepsis

Pada bayi umur sampai dengan 3 hari• Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan

kecurigaan infeksi berat atau (ketuban pecah dini) atau bayi mempunyai 2 atau lebih Kategori A ,atau 3 atau lebih Kategori B

Pada bayi umur lebih dari 3 hari• Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan Kategori A

atau tiga atau lebih temuan Kategori B.

Pemberian: antibiotikPemberian: antibiotik

Pilihan: disesuaikan dengan pola kuman di setiap unit.

AS: • Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli• Ampicillin and Gentamicin Indonesia?

Antibiotika pilihan pertama di Antibiotika pilihan pertama di RS/Puskesmas:RS/Puskesmas:

(WHO 2003)(WHO 2003)

• Ampicillin 50 mg/ kg – Setiap 12 jam pada minggu pertama

kehidupan bayi– Setiap 8 jam pada usia 2- 4 minggu

DITAMBAH• Gentamicin satu kali sehari.

Gentamicin: dosis sekali sehariGentamicin: dosis sekali sehari• > usia kehamilan 35 minggu: 4 mg / kg setiap 24

jam• usia kehamilan 30 - 34 minggu: 0 - 7 hari: 4.5 mg/kg setiap 36 jam > 8 hari: 4 mg/kg setiap 24 jam

• Bolus/IV selama 30 menit• Injeksi IM: absorpsi bervariasi, terutama pada bayi BBLSR

Gentamicin: dosis sekali sehari IM untuk bayi Gentamicin: dosis sekali sehari IM untuk bayi kurang dari 3 bulankurang dari 3 bulan. . (Arch Dis Child 2004)(Arch Dis Child 2004)

Dosis awal dosis 8 mg/ kg diikuti dengan

2 mg/ kg/ hari ( jika beratnya kurang dari 2 kg)4 mg/ kg/ hari (jika beratnya lebih dari 2 kg)

4 mg/ kg/ hari (jika beratnya kurang dari 2 kg)6 mg/ kg/ hari (jika beratnya lebih dari 2 kg)

kurang dari 1 minggu

1 minggu sampai 3 bulan

Dugaan Infeksi Dugaan Infeksi StaphylococcusStaphylococcus

• Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin.

• Ditambah gentamicin

Bayi tidak bereaksi terhadap antibiotik pilihan Bayi tidak bereaksi terhadap antibiotik pilihan pertama atau diduga terkena infeksi rumah sakitpertama atau diduga terkena infeksi rumah sakit

• Sefalosporin generasi ke-3– sefotaksim– seftazidim

• Untuk infeksi nosokomial: – vancomycin ditambah gentamicin/ amikacin atau

seftazidim

Perawatan Infeksi JamurPerawatan Infeksi Jamur

• Amphotericin B intravena selama 14 sampai 21 hari

Regimen Untuk Perawatan Oleh Regimen Untuk Perawatan Oleh MasyarakatMasyarakat

• Kombinasi Parenteral atau Oral- Parenteral– Procaine Penicillin IM ditambah Gentamicin IM masing-masing satu kali

sehari– Amoxicillin per oral 2x/hari ditambah Gentamicin IM 1x/hari.– kotrimoksazol 2x/hari ditambah gentamicin IM 1x/hari– Seftriakson IM (sebagai dosis pertama sebelum tiba di rumah sakit)

• Terapi oral– Amoxicillin 2x/hari – kotrimoksazol 2x/hari – Sefuroksim 2x/hari

Terapi SuportifTerapi Suportif

• Suhu lingkungan yang mendukung

• Perbaiki gejala GI - muntah, ileus• Antisipasi kardiorespiratori

– hipoxia, apnea, ARDS, syok

• Perbaiki kelainan hematologis: anemia, thrombocytopenia, DIC

• Dukungan neurologis - kejang

MANAJEMEN SPESIFIK / MANAJEMEN LANJUT.

• Pengobatan terhadap tanda khusus lain atau penyakit penyerta serta komplikasi yang terjadi (mis. kejang, hipoglikemi, gangguan napas, ikterus).

Jangka waktu terapi antibiotik - Jangka waktu terapi antibiotik - Septicemia Septicemia

•Septicemia gram negatif: 14 hari•Septicemia group B Strep: 10-14 hari

Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang.

Jangka waktu pemberian antibiotik Jangka waktu pemberian antibiotik MeningitisMeningitis

• Meningitis gram negatif : minimal 21 hari• Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari

Memastikan bahwa hasil kultur negatif dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan Pertimbangkan untuk melakukan pencitraan susunan syaraf pusat

Pencegahan Infeksi Nosokomial Pencegahan Infeksi Nosokomial

• Cuci tangan• ASI segera dan kontak kulit ke kulit segera

setelah lahir • ASI• Kurangi penggunaan antibiotik spektrum luas• Kurangi tindakan invasif• Prosedur sterilisasi yang sesuai

RUJUKANRUJUKAN• Persiapkan untuk merujuk bayi yang menderita

infeksi neonatal dengan komplikasi, setelah keadaan stabil.

• Pengelolan bersama dengan sub bagian neurologi anak, pediatri sosial, bagian mata, bedah syaraf dan rehabilitasi medik.

Pemantauan (Monitoring)Pemantauan (Monitoring)

• Tumbuh Kembang• Komplikasi yang sering terjadi pada penderita

dengan sepsis dapat meng-akibatkan gangguan tumbuh kembang :– gejala sisa neurologis berupa retardasi mental, – gangguan penglihatan, – kesukaran belajar, – kelainan tingkah laku.

LethargyLethargy

Abdominal distension - cellulitisAbdominal distension - cellulitis

(Ref. p.49)

Abdominal distension: bowel obstructionAbdominal distension: bowel obstruction

(Ref. p.235)

Cellulitis / osteomyelitisCellulitis / osteomyelitis

(Ref. p.256)

Septic arthritisSeptic arthritis

(Ref. p.165, 258)