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Modulo 5

Sequele dopo TVP:le opportunità terapeutiche

Oscar Maleti

Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica

Il quadro anatomo-lesionale e fisiopatologicoconseguente a una trombosi venosa profonda (TVP) prende il nome di sindrome post-trombotica (SPT)


La SPT è una patologia complessa, caratterizzata in genere da due principali alterazioni emodinamiche

1. Aumento di resistenze al flusso

dovuto a:

‒ stenosi

‒ sinechie intraluminali

‒ rigidità della parete venosa

2. Reflusso

dovuto a:

‒ danno valvolare

Perrin et al. Syndrome post-thrombotique. Angéiologie 2003;19(2040):12. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris)


Entrambi gli elementi (aumentate resistenzeal flusso e presenza di reflusso) possono essere:

- isolati (solo uno dei due è presente)

- associatinella stessa sede anatomica

in sedi diverse


Ostruzione e reflusso sono variamente associati nei 2/3 dei casi

� La correzione del reflusso è strettamente correlata con la correzione dell’ostruzione

Neglen et al. J Vasc Surg 2007;46:979-90

In genere


Ostruzione

� in sede prossimale iliaca e femorale comune

Reflusso

� Segmento femoro-popliteo-tibiale


� Quando due elementi emodinamici risultano associati, sarebbe utile poter distinguere il più significativo, in modo da correggere l’elemento che più decompensa l’arto

Attualmente non si è in grado di differenziareil rispettivo ruolo di ostruzione e reflusso

Strategia di trattamento della SPT

La strategia terapeutica deve essere valutata in base a:

� Accurata valutazione delle lesioni post-trombotiche

� Caratteristiche cliniche del paziente

‒ Età e comorbilità

‒ Funzionalità della pompa muscolare

‒ QoL

‒ Risultati ottenuti con la terapia compressiva

� Gerarchia empirica


� Trattamento dell’ostruzioneprossimale mediante proceduraendovascolare di stentingvenoso

Primo Step

Basata su 5 step


Per due ragioni principali:

1. Circa metà dei pazienti puòottenere un miglioramentoclinico dopo correzionedell’ostruzione prossimalesenza necessità di ulteriorigesti chirurgici


2. L’incremento di flusso ottenuto consente di correggere il reflusso nella metà dei pazienti che non hanno ottenuto miglioramento clinico dopo correzione dell’ostruzione prossimale

Secondo Step


� Valutazione dell’ostruzione in sede femorale comune

� Lesioni ostruttive a questo livello rappresentano un ostacolo in un punto cruciale dell’arto


� L’endoflebectomia può condurre a risultati soddisfacenti perché consente l’incremento di inflowe outflow in questo punto cruciale dell’arto

� L’endoflebectomia consiste in:

‒ rimozione della fibrosi intraluminale

‒ incremento del diametro della vena mediante patch

Terzo Step


� Valutazione del segmentofemoro-popliteo

� Da sempre considerato solo per il reflusso, tale segmento rappresenta invece un problema di ostruzione e reflusso associati

� Quando l’ostruzione è severa è in genere più significativa del reflusso


� Il miglioramento che si può ottenere dopo bypass venoso femoro-popliteo o dopo intervento di May-Husni, nonostante l’incompetenza della safena, è la prova che il migliorato inflow è un elemento cruciale


� Dopo correzione o esclusionedi lesioni ostruttive, si può focalizzare l’attenzione sul reflusso venoso profondo

Quarto Step


� Nel reflusso venoso profondo della SPT la valvuloplastica è raramente applicabile in quanto le cuspidi valvolari risultano ispessite o distrutte


Nella SPT le opzioni chirurgiche di correzione del reflusso sono:

Trapianto valvolato Neovalvola

Transposizione Creazione di nuovo asse competente


Transposizione

� Consiste nel transporre un segmento devalvulato sotto a un segmento valvolato competente

Kistner et al. Surgery 1979;85:31

Maleti et al. Phlebolymphology 2014;21:131-7


Creazione di un nuovo asse competente

� Consiste nella creazione di un nuovo segmento valvolato (utilizzando in genere femorale profonda o grande safena)


Trapianto valvolato

� Consiste nell’inserire un segmento valvolato e competente all’interno di un segmento incompetente. In genere, il segmento donatore viene preso dalla vena ascellare e inserito nel segmento incompetente a livello della vena poplitea

Taheri et al. Am J Surg 1982;144:221-4


Neovalvola

� Consiste nella creazione di un meccanismo antireflusso mediante dissezione parietale

Maleti et al. J Vasc Surg 2006;43:794-9


� Attraverso la dissezione della parete venosa stessa si ottiene una tasca in grado di funzionare come una valvola


Due opzioni nella creazione di neovalvola:

Più frequentemente applicabile, in quantole lesioni post-trombotiche sono spessoasimmetriche

Neovalvola bicuspide Neovalvola monocuspide


� Nella SPT, la creazione di neovalvola è spesso associata a endoflebectomia


� La neovalvola è applicabile anche nei casi di agenesia valvolare

Maleti et al. Phlebolymphology 2014;21:131-7


� Considerare la correzione di reflussi paralleli, mediante tecniche endovascolari di occlusione

Quinto Step

Risultati

Autore, annoLembi

(n)Eziologia della

SPT/totaliMesi

di follow-up

Recidivadi ulcera o ulcera non guarita (%)

Risultati emodinamici

Valvole competenti

(%) AVP-VRT

Cardon, 1999 16 16/16 24-120 4/9 (44) 12/16 (75) /

Johnson, 1981 12 12/12 12 4/12 (33) / Invariati

Lehtola, 2008 14 12/14 24-78 / (43) /

Masuda, 199414 / 48-252 7/14 (50) 10/13 (77) AVP e VRT

aumentati del 70%

Perrin, 2000 17 16/17 12-168 2/8 (25) 9/17 (53) /

Sottiurai, 1996 20 / 9-149 9/16 (56) 8/20 (40) /

AVP: pressione venosa ambulatoriale; VRT: tempo di ritorno venoso.

Maleti et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:837-48

Risultati della transposizione

I risultati della transposizione sono soddisfacenti

Risultati del trapianto valvolato

Risultati


Autore, anno

Lembi, valvole riparate

(n) Sito

Eziologia della SPT/

totaliMesi di

follow-up

Recidiva di ulcera o ulcera non guarita (%)


Valvole competenti

(%) AVP-VRT

Bry, 1995 15 P / 15-132 3/14 (21) 7/8 (87) Invariati

Eriksson, 1988 35 F, P 35/35 6-60 / 11/35 (31) VRT invariato

Lehtola, 2008 29 F, P 25/29 24-78 (54) / (16) /

Mackiewicz, 1995

18 F / 43-69 5/14 (36) / VRT aumentato?

Nash, 198825 P 25/25 / 3/17 (18) 18/23 (77) AVP aumentata

del 18%

Perrin, 200032 F 31/32 12-124 (66) 9/22 (41) 8/32 (25) VRT aumentato

del 19%

Raju, 1999 83 F, P, T 83/83 12-180 (40) 6 anni (38) 4 anni AVP invariata

Raju, 1996 54 F / 12-180 / 16/44 (36) /

Rosales, 2008 22 F, P 22/22 6-108 / Tr GSV 14/26Tr AV 3/6

/

Sottiurai 18 F, P / 7-144 6/9 (67) 6/18 (33) /

Taheri, 1986 71 F, P / / 1/18 (6) 28/31 (90) AVP aumentata del 15%

Tripathi, 2004 35 F, P 35/35 24 (45) (41) /

I risultati del trapianto sono meno soddisfacenti

Risultati

Risultati della neovalvola


Autore, anno TecnicaLembi

(n)

Eziologia della SPT/

totaliMesi di

follow-up

Recidiva di ulcera o ulcera non

guarita (%)


Valvole competenti

(%) AVP-VRT

Plagnol, 1999Neovalvolabicuspide

44 44/44 6-47 (17) 3/32 (17) 38/44 (86)

Maleti-Lugli, 2009

Neovalvolamono- o bicuspide

19+21=40

36/40 2-78 (28,5) 7/40 (17) 13/19 (68)21/21 (100)

VRT migliorato

Opie, 2008Neovalvola

monocuspide14 / (48) 0/6 13/14 (92)

I risultati della neovalvola sono particolarmente soddisfacenti nel breve-medio periodo

Conclusioni

� Dopo anni di attenzione rivolta al trattamento delle perforanti, il ruolo della chirurgia ricostruttiva del sistema venoso profondo è stato attualmente riconsiderato:

‒ è in grado di migliorare significativamente la qualità di vita del paziente

‒ è sicura ed efficace. Gravi complicanze (mortalità ed eventi tromboembolici) sono state descritte come molto rare in 40-50 anni di letteratura

L’aumentata attenzione verso il sistema venoso profondo può rappresentare un nuovo approccio per tutto il sistema venoso

Lurie et al. Int Angiol 2010;29:199-204; Raju et al. J Vasc Surg 2010;51:401-9

Conclusioni

Ogni paziente con IVC (C3-C6) dovrebbe essere attentamente valutato e il sistema venoso profondo routinariamenteindagato

Ctv ScanMRV

B-flow

Duplex

Venografia

Pletismografia

Pressione venosa

IVUS

Positiva

Ostruzione Reflusso profondo

Conclusioni

La gestione del paziente affettoda SPT deve seguire specifici percorsiben prestabiliti

� Vanno applicate prima le procedure meno invasive

Eleggibili a DVS

US APG

EF adeguatoEF inadeguato

Migliorabile

e/o

Correzione chirurgica

Inefficacia dei trattamenti conservativi

EF inadeguato

Non migliorabile

Non eleggibili a DVS

IVUS

Prossimale

Negativa

Non migliorato

EndoflebectomiaStent

Distale Assiale Reflussi paralleli

Reflussisuperficialie perforanti

Pazienti C3-C6

Venografia

Conclusioni

Attuali campi di ricerca emodinamica:

� quantificazione dell’inflow

� integrazione tra reflusso e parametri di compliance

� quantificazione di flusso del circolo collaterale

� definizione del rispettivo ruolodi ostruzione e reflusso

Nicolaides et al. Int Angiol 2014;33:275-81

VFI

(ml/m

in)

0

5

15

10

20

R25 (mmHg/ml/min)

0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06

VC

SS

0

3

9

6

12

HI (VCSS predetto)

0 2 4 6 8 10 12

11

10

8

7

5

4

2

1

1197531

0

1

2

3

4

6

8

9

10

11

VCSS

0

1

2

3

4

6

8

9

10

11

VCSS

Conclusioni

Attuali campi di ricerca in chirurgia:

� procedure ibride per correzione di ostruzione e reflusso nello stesso gesto

� nuove opzioni tecniche di ricostruzione valvolare, come la creazione di un lembo mobile (competing flow)

Conclusioni

Attuali campi di ricerca in chirurgia:

� creazione di neovalvola transcutanea

� creazione di stent venoso dedicato

� creazione di neovalvola su stent

sequele dopo tvp: le opportunità terapeutichefad-tvpacuta.ecm33.it/cm/pdf/modulo5.pdf · 2016. 2....

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