service du professeur bernard kreitmann chirurgie thoracique et cardio-vasculaire chirurgie...
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LA CARDIOPLÉGIE
Service du Professeur Bernard KREITMANN
Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
Chirurgie Pédiatrique
CHU de la Timone Enfant Marseille
IAC LAURENT Denis
DEFINITION
protection myocardique.
arrêt de l’activité cardiaque.
UN PEU D’HISTOIRE
1er période de la chirurgie cardiaque:
Opération à cœur fermé
1810 à 1950
2eme période de la chirurgie cardiaque:
Opération à cœur ouvert
Arrêter le cœur
Ischémie myocardique
Lutter contre ischémie myocardique
Phénomènes de reperfusion
La protection myocardique
La protection myocarde
hypothermie
LA REVOLUTION !
1953 : Utilisation d’un cœur – poumon artificiel
1957 : Le clampage aortique
La protection myocardique
hypothermie Fibrillation ventriculaire
La protection myocardique
hypothermie Fibrillation ventriculaire
Méthode de Shumway
La protection myocardique
hypothermie Fibrillation ventriculaire
Méthode de Shumway
La cardioplégie
1955 :Premier résultat sur arrêt cardiaque induit au potassium
1964 : Bretschneider première cardioplégie cristalloïde froide.
1978 : Développement de la cardioplégie au sang froid puis arrivée de la cardioplégie au sang chaud.
AVANT LA CARDIOPLEGIE,
IL FAUT :
Circulation Extra Corporelle
Réaliser un clampage aortique
ClampAortique
COMMENT LE CŒUR FONCTIONNE ?
Le phénomène responsable est le potentiel membranaire.
1. Le potassium : K+
2. Le Calcium : Ca2+
3. Le sodium : Na+
L’ISCHEMIE TISSULAIRE ?
Fuite de l’ATP et de glycogène. Oedéme intracellulaire. Surcharge calcique. Accumulation des déchets
métaboliques. Acidification tissulaire. Libération médiateur pro inflammatoire
PHENOMENE DE REPERFUSION ?
AVANTAGES
Récupération des substrats énergétiques.
Elimination des déchets métaboliques.
LES INCONVENIENTS
Sidération Myocardique. Phénomène de « no-reflow ». Arythmies de reperfusion. Lésions de reperfusion létales. Oedème cellulaire. Syndrome inflammatoire.
OBJECTIFS
Arrêt activité cardiaque. Protéger le myocarde. Préserver les réserves en ATP et ses
enzymes intracellulaires. Minimiser le métabolisme anaérobique. Prévenir la formation de radicaux libres. Prévenir la surcharge calcique.
LES INDICATIONSToutes chirurgies nécessitant un clampage aortique.
A cœur ouvert
Valve Aortique Communication Inter
Auriculaire Communication Inter
Ventriculaire
A cœur fermé
Pontages coronariens Anastomose
cavopulmonaire Dissection aortique
LES SOLUTES DE CARDIOPLEGIE
1 La solution cristalloïde
Enrichie en potassium Pauvre en calcium Présence de magnésium Préparation simple Champ opératoire clair Pas de transport d’O2 Risque hémodilution Perfusion froide
2 cardioplégie au sang
Chaude, froide, continu ou intermittente Riche en potassium Pouvoir tampon Hyperosmolaire Transport O2 Rhéologie Antagoniste des radicaux libres Métabolisme aérobie
LES COMPOSANTS
Le potassium
LES COMPOSANTS
Le potassium
Magnésium
LES COMPOSANTS
Le potassium
Magnésium
Calcium
LES COMPOSANTS
Le potassium
Magnésium
Calcium
Mannitol
LES COMPOSANTS
Le potassium Histidine
Magnésium
Calcium
Mannitol
LES COMPOSANTS
Le potassium Histidine
Magnésium Aspartate
Calcium
Mannitol
LES COMPOSANTS
Le potassium Histidine
Magnésium Aspartate
Calcium Glucose
Mannitol
LES COMPOSANTS
Le potassium Histidine
Magnésium Aspartate
Calcium Glucose
Mannitol Procaïne
POURQUOI L’HYPOTHERMIE
Consommation myocardique en O2 de base :
10 à 15 ml/100gm/min
QUI EST CONCERNE ? Le chirurgien et
l’IBODE
Mise en place du matériel
Choix de la solution Choix de la technique Surveillance des
différents paramètres lors de la cardioplégie sur le champs opératoire
Le perfusionniste
Choix du matériel adapté au patient
Surveillance des différents paramètres lors de la cardioplégie en dehors du champs opératoire
LES TECHNIQUES
1. Cardioplégie antérograde en racine aortique
2. Cardioplégie antérograde sélective via les ostias coronaires
3. Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire
1.Cardioplegie antérograde en racine aortique
ClampAortique
Canule de cardioplégie
2.Cardioplegie antérograde sélective
3.Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire
Clamp aortique Aortotomie
cristalloïde vs sang
ELLE DEPEND
De la surface corporelle Du poids du patient A la Timone Enfant : Cardioplégie mixte
cristalloïde sang (3/1) Enrichie en K+
- induction chaude : 150 ml x S/c 1’
- induction froide : 30 ou 20 ml/kg 3’
- maintenance : 10 ml/kg 1’
- reperfusion : 300 ml x S/c 2’
LA SURVEILLANCE Le chirurgien
Ligne de cadioplégie purgée sans bulle durant toute l’intervention.
Contrôle de la température pour chaque phase Clampage aortique efficace. Bon remplissage de la racine aortique. Pas de fuite de la valve aortique. Contrôle visuel de la perfusion coronarienne. Contrôle de l’aspect du myocarde. Contrôle visuel de l arrêt du myocarde.
Le perfusionniste
Ligne purgée sans bulle Contrôle ECG Contrôle de la pression de ligne de CEC Contrôle de la pression de ligne de cardioplégie. Surveillance de la qualité de la courbe et de la
pression si rétroperfusion Contrôle de la température Rappel des maintenances Surveillance ionogramme et en particulier du K+ Variation hémodynamique
Surveillance commune
Absence de battement ,contraction ou fibrillation du myocarde
Contrôle enzymes cardiaques
Défibrillation spontanée
Récupération et efficacité du myocarde
Surveillance ECG post clampage
CUSTODIOLCELSIOR
Faible concentration de potassium.
Arrêt électrique par hyperpolarisation.
Solution prête a l’emploi.
LES NOUVELLES PISTES
Les ouvreurs des canaux potassique.
Inhibiteur de l’échangeur Na+-Protons.
Cardioplégie au bétabloquant.
CONCLUSION Pas de formule idéale.
Composition proche d’un liquide physiologique et avoir une bonne tolérance cellulaire.
Tenir compte des contraintes chirurgicales.
La cardioplégie idéale correspondrait aux critères du patient (son poids , surface corporelle) et surtout à la gravite de sa pathologie.