servicio clínica médica centro adherente a la red cochrane ibero americana prof. dr. hugo n....
TRANSCRIPT
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2012
Cómo hacer una Recomendación de Tratamiento.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Recomendaciones¿Siempre?
Acciones de la buena práctica (motherhood statements)
Hacer una buena historia y examen físico en los pacientes con Insuficiencia cardíaca.
En todos los pacientes con HTA tomar la presión en ambos brazos.
En todos los pacientes con Neumonía hacer un examen físico cuidadoso para descartar otros focos infecciosos.
NOLa pregunta a hacernos es si la alternativa no
es bizarra ó ilógica
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Recomendaciones¿Siempre decir si es FUERTE ó DEBIL?
Recomendaciones útiles pero sin clasificarlas
Establecer la Clase funcional de la insuficiencia cardíaca
A todas las mujeres embarazadas hay que informarles de cuáles son los cuidados que tiene que tener y los controles que debe realizar.
SÍPero no hace falta clasificarlas
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Recomendaciones útiles
En pacientes con HTA auscultar las carótidas y las femorales.
En pacientes DBT tipo 2 solicitar A1C dos veces por año.
SÍ
Recomendaciones¿Siempre?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Un experimentado médico de nuestro servicio sostenía, hace muchos años, que retirar la sal de la dieta a los pacientes, aún a los cardiópatas, era desaconsejable.
Los más jóvenes lo miraban con escepticismo casi con desprecio.
Pasó el tiempo….
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Búsqueda de la bibliografía
Análisis Crítico de los Estudios
Construir una Pregunta
Recetas¿Cómo decidir cuál es la de mejor?
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
El mejor diseño para generar Resultados que signifiquen Evidencia de Alta Calidad
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
¿Qué queremos decir con Evidencia de Alta Calidad?
Pruebas sin SESGOSRecomendaciones
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Análisis Crítico de los Estudios
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Menor Sesgo - Verdad
Experiencia ObservacionesEstudios
Controlados
Calidad de Evidencia
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Observaciones
Alta
⊕⊕⊕⊕
Baja
⊕
Menor Sesgo - Verdad
Estudios Controlados
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Evidencia de Alta Calidad
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Población de interés?¿Intervención de interés?¿Desenlaces de interés?
LA PREGUNTA
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Población de interés? SÍ
¿Intervención de interés?¿Desenlaces de interés?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Población de interés? SÍ
¿Intervención de interés?¿Desenlaces de interés?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Población de interés? SÍ
¿Intervención de interés?¿Desenlaces de interés?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Población de interés? SÍ
¿Intervención de interés?¿Desenlaces de interés?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Población de interés? SÍ
¿Intervención de interés? SÍ
¿Desenlaces de interés? SÍ
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Calidad de las pruebas – Evidencia Directa o Indirecta
Alta
⊕⊕⊕⊕
-0Alta
⊕⊕⊕⊕
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Randomización
Experimental Control
Finalización del estudio. Análisis de eventos
¿Población de interés?
¿Para qué tanta
complicación?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
• Algunas intervenciones pueden “parecer” beneficiosas aunque en determinadas situaciones no lo son... •Ejemplo: terapia de reemplazo hormonal (TRH) en mujeres postmenopáusicas.•Un meta- análisis de estudios observacionales mostró que las mujeres que recibían estrógenos tenían menos riesgo de eventos coronarios.
Randomización
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Cómo harían ustedes para determinar si la TRH es verdaderamente beneficiosa o no?
Un estudio en el cual una parte de las mujeres toma la hormona y otra parte toma placebo.
RANDOMIZANDO, o sea distribuyendo al azar en un grupo u otro.
¿Cómo elegirían quién toma uno u otro tratamiento?
Randomización
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Randomización
• El grupo control y tratamiento deben tener el mismo pronóstico al
inicio del estudio. Ej: los pacientes en ambas ramas deben tener grado similar
de comorbilidades, etc.
• La randomización balancea factores pronósticos conocidos y
desconocidos.
• ¿Por qué un observacional no es lo ideal?
Sólo puede evaluar los factores conocidos
Difícilmente las dos ramas de estos estudios sean homogéneas
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Randomización ¿Qué es?
Pacientes que cumplen
criterios deinclusión
Randomización
Resultado
Resultado
Experimental
Control
¿Cómo se hace una randomización?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Cómo se hace la randomización?
Ejemplos:
Tabla con números randomizados
Randomización generada por computadora
Tirar la moneda
Tirar los dados
Sacar las opciones de un sombrero/caja
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Randomización
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Diseño
¿Randomización adecuada? SÍ
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Un estudio comparaba
apendicectomía laparoscópica vs laparotomía
De día: todo bien!
Riesgo de Sesgo - Enmascaramiento
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
De noche:
– Los residentes podían hacer solos la laparotomía.
– Debían llamar al médico de planta para la laparoscopía.
– Algunos médicos de planta no eran muy amistosos, había turnos
para operar, la laparoscopía duraba más
– La asignación de la randomización era a través de sobres casi
transparentes.
– Si decía laparoscopía, lo ponían detrás y tomaban el
siguiente...Hasta que dijera laparotomía... Y operaban.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Los médicos de planta eran mejores:
Los residentes eran mejores:
Los pacientes que consultan a la noche están más graves:
A votar!! Opciones:• Ningún sesgo.• Sesgo a favor de la laparoscopía.• Sesgo a favor de laparotomía.
Sesgo a favor de laparoscopía
Sesgo a favor de laparotomía
Sesgo a favor de laparoscopía
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Enmascaramiento
• La persona que decide que el paciente entra al estudio no
debe conocer a que rama pertenecerá.• Si conoce a que grupo va, puede sistemáticamente ingresar pacientes
más o menos enfermos al grupo tratamiento o control.• Los estudios que no tienen la randomización enmascarada tienen un
efecto del tratamiento mayor al real.
• ¿Cómo lograr el enmascaramiento?
A través de sobres opacos, medicación numerada en farmacia,
randomización central.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Randomización
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Diseño
¿Randomización adecuada? SÍ
¿Enmascaramiento adecuado? SÍ?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Ciegos
¿Quién de los siguientes grupos debe estar ciego en un
estudio randomizado?
– 1. Pacientes.
– 2. Clínicos y aquellos encargados del cuidado directo del paciente.
– 3. Los que registran los eventos que busca el estudio.
– 4. Los que determinan si el evento es tal o no.
– 5. Los que hacen el análisis estadístico
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Ciegos
• Pacientes:– Pueden reportar eventos si saben que están recibiendo un
determinado tratamiento. Y aquellos que no lo están pueden subestimar su presencia
• Clínicos:– Pueden realizar cointervenciones para evitar la aparición de un nuevo
evento isquémico• Registradores de eventos:
– Pueden o no registrarlos de acuerdo a qué rama pertenece el paciente
• Adjudicadores del evento.– Pueden sesgar la adjudicación
• Estadistas:– Pueden sesgar los resultados.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Ciegos
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Ciegos
¿Randomización adecuada? SÍ
¿Enmascaramiento adecuado? SÍ?
¿Estaban ciegos los que podían estarlo? Sí
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento
Nº pacientes randomizados
Nº pac perdidos (%)
Nº muertes
RRR no contando los pacientes perdidos
RRR peor escenario
Estudio A Estudio B
TRATAMIENTO CONTROL TRATAMIENTO CONTROL
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento
• La pérdida de seguimiento (loss to follow-up) es muy importante.
• Es útil, pero no vale la regla del 20% (la que dice que se tolera
hasta un 20% de pérdida).
• Tiene importancia según el número de eventos.
• Mirar qué pasó (cómo les fue) a los que no continuaron el estudio.
Si el estudio no dice que les pasó, contar las pérdidas y asumir el
“peor escenario”. Si los resultados no varían, entonces la pérdida
no afecta la validez.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo
¿Randomización adecuada? SÍ
¿Enmascaramiento adecuado? SÍ?
¿Estaban ciegos los que podían estarlo? SÍ
¿Seguimiento completo? SÍ
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
R
100
100
Vitamina E
Placebo
No-adherentes
12
20
desenlace
Adherentes
8
80
desenlaces
20
desenlaces
Por protocolo
Incidencia eventosGrupo Vit. E
8/80 = 10 %Grupo control
20/100 = 20 %
RR = 10 / 20 = 0.5
Intención de tratar
Incidencia eventosGrupo Vit. E
20/100 = 20 %Grupo control
20/100 = 20 %
RR = 20 / 20 = 1
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Coronary Drug Research Project, NEJM 1980; 303:1038-1041
• Estudio randomizado– Clofibrato: 1103 pacientes– Placebo: 2789 pacientes
• Adherencia a la medicación por conteo de pastillas
• Mortalidad– 20.9% en placebo, 20% clofibrato, P = 0.55
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Adherencia al clofibrato
< 80% 357 pts 24.6% mortalidad
> 80% 708 pts 15.0% mortalidad
RRR 39% P = 0.00011
Coronary Drug Research Project, NEJM 1980; 303:1038-1041
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Adherencia al placebo:
< 80% 882 pts 28.2%
> 80% 1907 pts 15.1%
46% RRR P = 0.0000000000000047
Coronary Drug Research Project, NEJM 1980; 303:1038-1041
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero AmericanaRiesgo de Sesgo – Intención de tratar
•Todo paciente debe ser analizado en el grupo al cual fue randomizado
•Si los excluyo, destruyo la randomización
•Los pacientes que no toman su medicación podrían tener un pronóstico diferente y/o
padecer efectos adversos
•Aún si los investigadores citan si aplicaron o no este principio, hay que mirar los
resultados y contar los pacientes
•No es posible aplicarlo cuando hay datos perdidos, o sea cuando perdieron
pacientes y no se sabe qué fue de ellos
•En un estudio publicado en el BMJ describen que sólo la mitad de los estudios
aplican este principio.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Intención de tratar
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Hiposódica Sal normal
114 118
15 6
13 % 5%
8 %
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Diseño
¿Randomización adecuada? SÍ
¿Enmascaramiento adecuado? SÍ?
¿Estaban ciegos los que podían estarlo? SÍ
¿SeguImiento completo? SÍ
¿Intención de Tratar? SÍ
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Detención Temprana
Supongamos que el comité que controla el trabajo decide que el estudio muestra YA un efecto muy favorable del medicamento que está investigando.
Decide DETENERLO porque no puede dejar de beneficiar a los pacientes!
El Sponsor de la Industria farmacéutica forma parte de este comité.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana¿Lo detenemos por beneficio?
¿Qué harían ustedes?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana¿Lo detenemos por beneficio?
¿Qué harían ustedes?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Línea de detención por beneficio
VERDADERO EFECTO
Línea de detención por perjuicio
Detener un estudio tempranamente por supuesto
beneficio puede darnos una prueba falsa.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo – Detención Temprana
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Diseño
¿Randomización adecuada? SÍ
¿Enmascaramiento adecuado? SÍ?
¿Estaban ciegos los que podían estarlo? Sí
¿Seguimiento completo? Sí
¿Se aplicó análisis por intención de tratar? SÍ
¿Hubo detención temprana por beneficio? SÍ
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Calidad de las pruebas – Riesgo de sesgo - diseño
Alta
⊕⊕⊕⊕
- 2(Enmascaramiento y Detención temprana)
Baja
⊕⊕
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
¿Qué queremos decir con Calidad de Evidencia?
Análisis Crítico de los Estudios
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Análisis Crítico de los Estudios
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
¿Qué queremos decir con Calidad de Evidencia?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Les dieron los chocolates?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2012
Cómo hacer una Recomendación de Tratamiento II
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
Baja Calidad
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Cuáles Son Los Resultados?
¿ Cuál es el efecto?
¿Cuán precisa es la estimación de este efecto?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
• Reducción de riesgo absoluto (RRA)
• Riesgo relativo (RR)
% pacientes con el evento
(grupo intervención)
% pacientes con el evento
(grupo control)=
Cuando el resultado es 0 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 0.
% pacientes con el evento
(grupo intervención)
% pacientes con el evento
(grupo control)=
Cuando el resultado es 1 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 1.
EFECTO
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Interpretemos lo siguiente:
•Un RR de 4
•Un IC 95% de 2 a 8
•Un IC 95% de 0.8 a 8
PRECISIÓN
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Menos que 1 1 Más que 1
•Un RR de 4
•Un IC 95% de 2 a 8
•Un IC 95% de 0.8 a 8
PRECISIÓN
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
• Reducción de riesgo absoluto (RRA)
• Riesgo relativo (RR)
% pacientes Readmitidos
Bajo Sodio=
Cuando el resultado es 0 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 0.
=
Cuando el resultado es 1 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 1.
% pacientes Readmitidos Sodio Normal
% pacientes Readmitidos Bajo Sodio
% pacientes Readmitidos Sodio Normal
EFECTO
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana¿Cuáles Son Los Resultados?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
SODIO
NORMAL
y
READMISIÓN
NNT
100/
RRA
RRR
x-y/x
RR
x/y
RRA
y-x
BAJO SODIO
x
Evento
READMISIÓN (EFECTO Y PRECISIÓN)
26 % 8%18 %
9 -28
3.4
1.05 - 940 %
5 - 80
6
3 - 9
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
-100 0 100
No efecto SalinaOndasetron
•
RRA (IC 95%) 18 % ( 9 – 28)NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR = 6
READMISIÓN (EFECTO Y PRECISIÓN)
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana¿Cuáles Son Los Resultados?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
EFECTOS ADVERSOS(EFECTO Y PRECISIÓN)
NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR
NÚMERO NECESARIO PARA DAÑAR
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
EVALUACION COMENTARIO
ANALISIS CRÍTICO Enmascaramiento - Detención Temprana
RESULTADOS IMPORTANTES READMISIÓN
EFECTO NNT 6
CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
VALORES Y PREFERENCIAS A DEFINIR
RECURSOS POSIBLES
RECOMENDACIÓN ????
¿Cómo decidir?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Una ayuda?Nuevos Tratamientos
Los Diez Mandamientos
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Has de tratar en base al Riesgo para el paciente NO en base al valor que tiene el factor de riesgo.
Has de evitar agregar otra droga a la polifarmacia ya existente
Has de usar drogas que modifiquen resultados relevantes para el paciente
No has de guiar tus decisiones por resultados “sustitutos”
No has de buscar en tu paciente las metas de Tratamiento de los consensos.
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Has de “echarle sal” a las Reducciones de Riesgo Relativo publicadas
Honrarás al Número Necesario para Tratar ó Dañar
No creerás a ciegas en lo que te publiciten ni codiciarás ir a un simposio en un hotel de lujo
Has de compartir las decisiones diagnósticas y de tratamiento con tu paciente
Honrarás al paciente anciano porque es el que tiene mayores riesgos en su salud y en las recomendaciones que le hagamos
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2011
¿Qué Recomendamos?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
MAGNITUD DEL EFECTO?
IMPORTANCIA DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO?
CALIDAD METODOLOGICA
DE LO LEIDO?
MÍNIMO O MÁXIMO EFECTO?
RIESGOS DEL
TRATAMIENTO?
MOLESTIAS PARA EL
PACIENTE?
COSTOS?RIESGOS
INHERENTES A LA ENFERMEDAD?
VALORES DE GRUPOS
O INDIVIDUOS
?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
Baja Calidad
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2011
¿Alguien habrá hecho una revisión de todo lo publicado?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana