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F. Javier Martín Sánchez.
Servicio de Urgencias. HCSC.
E-mail: [email protected]
NOVEDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
EN URGENCIAS
Domingo A. Pascual-Figal.
Acute heart failure and biomarkers: time also matters, don’t relax.
European Journal of Heart Failure 2017.
Curso evolutivo de la insuficiencia cardiaca
Triaje
Diagnóstico y
tratamiento inicial
Toma de decisión
de ingreso
Triaje
Pre-hospitalario
Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH
Triaje
Diagnóstico y
tratamiento inicial
Toma de decisión
de ingreso
Triaje
Pre-hospitalario
Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH
Triaje de la ICC Descompensada en los SUH
12,3%
Frío & Húmedo
5,1%
PAS < 100 mmHg
10,6%
FR >25 rpm y Sat O2 <90%
Triaje
Triaje
Diagnóstico y
tratamiento inicial
Toma de decisión
de ingreso
Triaje
Pre-hospitalario
Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH
N=6545 patients with AHF
(SBP >125 mmHg – NT-proBNP > 1800 pg/ml- eGF 25-75 ml/min)
40mg furosemide - 1:1 seralaxin or placebo 48h (during first 16 hours)
N=2157 patients 18-85 years with AHF
(SBP 116-180 mmHg – NT-proBNP > 2000 pg/ml)
40mg furosemide - 1:1 ularitide or placebo 48h (during first 12 hours)
Triaje
Diagnóstico y
tratamiento inicial
Toma de decisión
de ingreso
Triaje
Pre-hospitalario
Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH
¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?
Llorens P et al. Clin Reserach in Cardiology. 2018
¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?
¿Cuál es el rol del médico de urgencias?
¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?
¿Cuáles son las recomendaciones actuales de ingreso?
¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?
¿Cuáles son las recomendaciones actuales de ingreso?
¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?
STRATIFY 1 OHFRS (Ottawa) 2
EHMRG 3 MEESSI 4
N hospitals 4 6 86 34
N variables included in the score 13 10 10 13
Outcome used for risk estimation 30-day SAE(hierarchical model)
14-day SAE(+30-day death)
7-day death 30-day death
N patients (derivation/validation) 1,033 / - 559 / - 7,433 / 5,158 4,867 / 3,229
C-statistic (derivation/validation) 0.68 / - 0.77 / - 0,811 / 0,804 0,836 / 0,828
Externally validated? (c-statistic) Not Not Yes (Spain 0.741)(Switz. 0.765)
Yes(Spain 0.832)(Switz. 0.80)
Direct comparison between scales Spanish cohort4
EHMRG: 0.750MEESSI 0.830Swiss cohort5
EHMRG: 0.765MEESSI: 0.822
Spanish cohort4
EHMRG: 0.750MEESSI 0.830Swiss cohort5
EHMRG: 0.765MEESSI: 0.822
% patients at the lowest risk category(estimated risk of adverse outcome)
49.5% (10%) 19.1% (2.8%) 40% (0.3%) 40% (2.0%)
1.-Collins et al. JACC Heart Fail 2015; 2.-Stiell et al. Acad Emerg Med 2013; 3.-Lee et al. Ann Intern Med 2012; 4.-Miró et al. Ann Intern
Med 2017; 5.-Wussler et al. Ann Intern Med 2018; in press
Escalas de riesgo en la insuficiencia cardiaca aguda
EHMRG 3 MEESSI 4
N hospitals 86 34
N variables included in the score 10 13
N patients (derivation/validation) 7,433 / 5,158 4,867 / 3,229
Criteria for ED participation Ontario all-province ED(none excluded)
6% of Spanish ED(EAHFE network, by convenience)
Population covered 13,500,000 46,000,000
Period of recruitment (year) 2004-2007 Discontinuous (2009/2011/2014)
Duration of patient recruitment Randomly picked up 6 months (2/2/2)
Source of information Administrative data Clinical data(specifically designed dataset)
Information collection Retrospective Prospective
Type of patient inclusion Not consecutive(selected proportionally according
hospital characteristics)
Consecutive
Exclusion criteria Palliative care, DNR orders, On dialysis (~20%)
STEMI + AHF (~3%)
Outcome used for risk estimation 7-day death 30-day death
C-statistic (derivation/validation) 0,811 / 0,804 0,836 / 0,828
Externally validated? (c-statistic) Yes (0.741) Yes (0.832)
% patients at the lowest risk category(estimated risk of adverse outcome)
40% (0.3%) 40% (2.0%)
Escalas de riesgo en la insuficiencia cardiaca aguda
Miró O et al. Ann Intern Med. 2017; 167:698-705
13 highly significant independent predictors 30-day mortality
(ordered by predictive strength)
1.- Barthel index*2.- Age3.- Systolic blood pressure4.- NYHA class IV5.- Potassium6.- NT-proBNP*7.- Troponin*8.- Low output symptoms9.- Respiratory rate10.- Oxygen saturation11.- Episode associated with ACS12.- Creatinine13.- Hypertrophy on ECG.
Derivation: 0.836 (0.818-0.853)
Validation: 0.828 (0.802-0.853)
MEESSI - AHF(Multiple Estimation of risk based on Emergency department Spanish Score In patients with Acute Heart Failure)
Very high risk
High risk
Low risk
Intermediate risk
Miró O et al. Ann Intern Med. 2017; 167:698-705
Altable
Ingresar
http://meessi-ahf.risk.score-calculator-ica-semes.portalsemes.org/calc.html
Escala MEESSI-AHF Risk Model
http://meessi-ahf.risk.score-calculator-ica-semes.portalsemes.org/calc.html
External Validation of the MEESSI Acute Heart Failure Risk Score in
another European Country: A Cohort Study
Desiree Wussler, MD1,2,3; Nikola Kozhuharov, MD1,2; Zaid Sabti, MD2,4; Joan Walter, MD1,2,3; Ivo Strebel, MS2; Letizia Scholl, MD2; Oscar Miró,
PhD5; Xavier Rossello, MD, PhD6, 7, 8; Francisco Javier Martín-Sánchez, MD, PhD9; Stuart J. Pocock, PhD10; Albina Nowak, MD11; Patrick
Badertscher, MD1,2; Raphael Twerenbold, MD1,2; Karin Wildi, MD1,2; Christian Puelacher, MD1,2,3; Jeanne du Fay de Lavallaz, MD1,2,3; Samyut
Shrestha, MD1,2; Olivia Strauch2, Dayana Flores, MD1,2; Thomas Nestelberger, MD1,2; Jasper Boeddinghaus, MD1,2,3; Carmela Schumacher, MSc2;
Assen Goudev, PhD12; Otmar Pfister, MD1,2; Tobias Breidthardt, MD2,4; and Christian Mueller, MD1,2.
¿Cuál es la situación actual?
¿Cuál es la situación actual?
Miró et al. Ann Emerg Med 2019
Miró O et al. Emergencias 2019
Miró O et al. Emergencias 2019
¿Cuándo debo tomar la decisión de alta?
¿Cómo debo tomar la decisión de alta?
Cumple criterios de estabilidad clínica
(grado de congestión)
Insuficiencia cardiaca crónica descompensada
Factores precipitantes
identificados y tratadosOptimización del tratamiento
basado en la evidencia
Comorbilidad activa
controlada
Detección de la fragilidad
Valoración multidimensional en frágil
Plan de Cuidados Multidimensional
Visita precoz especialista responsable del proceso
Coordinación con atención primaria
PACIENTE
ICA
RIESGO
BAJO
(MEESSI-AHF)
Lista de investigadores:
F. Javier Martín-Sánchez, Juan González del Castillo, Guillermo Llopis García, Cesáreo Fernández Alonso, Juan Jorge González Armengol,
Pedro Gil, Federico Cuesta-Triana, Carlos Verdejo, Elpidio Calvo, Manuel Méndez Bailón, Ángel Molino, Josebe Goirigolzarri, Ramón Bover,
Isabelle Runtkle, Inmaculada Moraga, Pilar Matía, Carla Assaf, Miguel Ángel García Briñón, María Suárez Cadenas, Lidia López García, Mª
Josefa Rodríguez Machuca, María Alonso Casasús, Angélica Sánchez García, Mónica Pérez Serrano y Encarnación Fernández Del Palacio,
María Ángeles Cuadrado Cenzual, Dolores Ortega y Ana Fernández
Plan de Alta Guiado Multinivel
Conclusiones.
• La ICA es una situación con un pronóstico muy heterogéneo, y
por tanto los médicos de urgencias tienen un papel clave en
la estratificación del riesgo y en el diseño de un plan de cuidados
que puede modificar el curso de la enfermedad.
• Las Escalas de Riesgo son herramientas de ayuda para los
médicos de urgencias en la toma de decisión de la ubicación final.
• La toma de decisión de alta o ingreso debe ser individualizada, y
basarse en la categoría de riesgo, la estabilidad clínica,
los síntomas de congestión, la etiología, los factores precipitantes,
las comorbilidades activas y la fragilidad multidimensional.
• El estudio DEED-FRAIL demostrará si un plan de alta guiado
multidimensional mejora el pronóstico a corto plazo en pacientes
mayores frágiles con ICA dados de alta desde urgencias.
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA