sieu am tai cap cuu

BS. Tôn Thất Quang Thắng

Học viên Chuyên khoa cấp 1

Chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu 2017-2019

Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu(Point-Of-Care Ultrasound in ED)

Các khái niệm cơ bản về siêu âmNội dung 1

Siêu âm có trọng điểm tại Cấp cứuNội dung 2

Siêu âm hướng dẫn điều trị tại Cấp cứu Nội dung 3

Nội dung trình bày

Nội dung 1

Các khái niệm căn bản về siêu âm

a. Siêu âm là gì ?

Là một phương pháp khảo sát hình ảnh học, không sử dụng các phóng xạ ion hóa

• Nguyên tắc: để một phần của cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao tạo ra hình ảnh bên

trong cơ thể (những hình ảnh các lát cắt mỏng và phẳng của cơ thể)

• Ưu điểm:

Không xâm lấn

Đánh giá “động” theo thời gian

• Ứng dụng: chẩn đoán và hướng dẫn can thiệp bệnh

Nguyên tắc siêu âm

- Đầu dò phát sóng siêu âm xuyên các lớp mô sóng

phản xạ lại đầu dò ở mỗi vị trí trên đường đi của sóng

- Đầu dò nhận lại các sóng phản xạ qua bộ xử lý

hiển thị hình ảnh

- Tần số sóng siêu âm liên quan đến độ xuyên thấu và

độ phân giải

Độ xuyên thấu Độ phân giải

Tần số cao Thấp Cao

Tần số thấp Cao Thấp

chọn tần số phải phù hợp với yêu cầu khảo sát

b. Cấu tạo máy siêu âm?

Bộ xử lý vàđiều khiển

Màn hình

Hệ thốnglưu trữ

Đầu dò

c. Quy ước màn hình ?

Cần nhớ Bờ đầu dò tương ứng bên (T) màn hình luôn:

Hướng về phía đầu của BN khi để dọc đầu dò

Hướng sang (P) của BN khi để ngang đầu dò

- Phản ánh đặc trưng của cơ quan khi phản xạ lại sóng siêu âm

- Trong siêu âm, thường dùng các thuật ngữ về echo như sau:

• Echo dày (Hyperechoic) = hình ảnh bóng trắng, tạo bóng lưng

• Echo kém (Hypoechoic) = hình ảnh xám > trắng

• Echo trống (Echofree) = hình ảnh bóng đen, không phản hồi

• Có hồi âm (Echogenic) = hình ảnh trắng > xám

- Trên thang độ xám, độ hồi âm các cấu trúc được mô tả:

Tăng hồi âm: độ xám so với cấu trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thường

Giảm hồi âm: độ xám so với cấu trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thường

Không có hồi âm: cấu trúc không tạo được sóng phản hồi độ xám rất thấp, thậm chí là màu đen

d. Mức hồi âm (Echo) ?

Bàng quang-Tủy thận-Vỏ thận-Lách –Tụy TE- Gan- Tụy NL- Xoangthận- Cơ hoành

Nội dung 2

Siêu âm có trọng điểm tại Cấp cứu

- Năm 1940 ra đời “Siêu âm chẩn đoán” (Diagnostic Ultrasound)

- Từ năm 1990 ra đời thuật ngữ “Siêu âm có trọng điểm” (Point-Of-Care Ultrasound)

- Siêu âm có trọng điểm = thực hành siêu âm tại giường bệnh có tiêu điểm với mục đích:

• Chẩn đoán bệnh

• Hướng dẫn thủ thuật

• Theo dõi bệnh

• Tầm soát bệnh

a. Siêu âm có trọng điểm tại Cấp cứulà gì ?

Siêu âm có trọng điểm đem lại nhiều lợi ích trong lâm sàng:

• Có thể giúp đưa ra chẩn đoán bệnh nhanh

• Giảm mức độ lệ thuộc vào các XN xâm lấn/ các kỹ thuật dùng tia X

• Giúp giảm biến chứng khi làm thủ thuật

SA có trọng điểm ngày càng được khuyến khích, đặc biệt ở khoa Cấp cứu

a. Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu làgì ?

SA có trọng điểm tại cấp cứuđã được ứng dụng từ 1980!

Vậy ta siêu âm được các cấu trúc gì tại Cấp cứu?

1 đầu dòduy nhất?

Đầu dò siêu âm nào phù hợp tại cấp cứu?

Lichtenstein D.A (2012), " General ultrasound in the critically ill book", Springer

b. Siêu âm chẩn đoán có trọng điểm tạiCấp cứu ?

SA chẩn đoántại cấp cứu

BN có chấn thương

BN không chấn thương

“FAST/eFAST” Protocol

Đánh giá BN choáng “RUSH” Protocol

Siêu âm trên các BN chấn thương nặng tại cấp cứu là 1 chỉ định thường quy vì:

• Nhanh, dễ thực hiện ngay tại giường bệnh, không cần di chuyển BN

• Không xâm lấn

• Có thể lặp lại nhiều lần

• Không sử dụng tia xạ

Ra đời “FAST” hay “eFAST” Protocol trên các BN bị chấn thương

“FAST” Protocol ra

đời

“FAST” Protocol được đưa vào

ATLS

Phát triển“EFAST” Protocol

1970

1990

b.1.1. FAST/eFAST protocol là gì?


FAST/eFAST trả lời 4 câu hỏi trên BN bị chấn thương:1. Có dịch màng ngoài tim?2. Có dịch ổ bụng?3. Có dịch màng phổi?4. Có tràn khí màng phổi?

Trả lời trong vòng 3-5 phút ngay tại giường bệnh!

Tại sao dùng FAST/eFAST protocol trongtiếp cận BN chấn thương tại cấp cứu?


Vậy ta thực hiện FAST/ eFAST protocol như thếnào?

- BN chấn thương nặng chấn thương ngực ± bụng kín thường bị bỏ sót hoặc phát hiện trễ:

Chấn thương ngực kín: Tràn máu/khí màng phổi, dập phổi, tràn máu màng tim

Chấn thương bụng kín: Chấn thương lách > gan > ruột/mạc treo > bàng quang > tụy

- FAST/EFAST protocol giúp phát hiện dịch tự do trên BN chấn thương thường tập trung ở:

Rãnh gan-thận (rãnh Morrison)

Rãnh lách-thận

Hạ vị (túi cùng Douglas)

Đáy phổi 2 bên

- FAST/EFAST protocol sử dụng chủ yếu đầu dò Convex

b.1.2.Nền tảng của FAST/eFAST protocol

b.1.3.Chỉ định FAST/eFAST protocol

b.1.4.Các mặt cắt của FAST/eFAST protocol

Các mặt cắt cần khảo sát:

a) Dưới mũi kiếm xương ức (Subxiphoid view): dịch màng tim, gan (T)

b) Liên sườn Phải (Right Coronal and Intercostal Oblique view):

rãnh gan-thận, gan (P), thận (P)

c) Liên sườn Trái (Left Coronal and Intercostal Oblique view):

rãnh lách-thận, thận (T)

d) Trên xương mu (Suprapubic view): túi cùng Douglas, bàng quang

e) Đáy phổi 2 bên: tràn dịch MP, dịch trên gan/lách

f) Vùng ngực trước (Anterior Thoracic view): tràn khí MP

Mặt cắt 1: dưới mỏm mũi kiếm xương ức

Trả lời các câu hỏi:- Tràn dịch màng ngoài tim?- Có tổn thương gan Trái?- Đánh giá IVC

Tràn dịch màng ngoài tim có dấuđè sụp thất (P) chèn ép tim cấp

Tràn máu màng ngoài tim

Mặt cắt 2: liên sườn Phải

Trả lời các câu hỏi:- Có dịch rãnh gan-thận (Morrison)?- Chấn thương gan (P)? Thận (P)?

Dịch rãnh MorrisonDịch rãnh Morrison + Dịch trên gan

Liver rupture

Hemoperitoneum

Hematoma

Liver rupture

Renal hematoma and a small perirenalhematoma

Renal rupture with large hematoma

Mặt cắt 3: liên sườn Trái

Trả lời các câu hỏi:- Có dịch rãnh lách – thận?- Chấn thương lách? Thận (T)?

Dịch rãnh lách-thận kèmdập/nứt lách (mũi tên vàng)

Dịch tự do cực dưới lách

Dịch tự do cực trên lách kèm cómáu đông (mũi tên hình thang)

Mặt cắt 4: trên xương mu

Trả lời các câu hỏi:- Có dịch túi cùng Douglas?- Chấn thương bàng quang?

Dịch sau thành bàng quangDịch trên bàng quang Dịch bao quanh tử cung kèm

nước tiểu trong lòng bang quangtạo hình ảnh “TIE FIGHTER”

Dịch tự do quanh thànhbàng quang với các quai ruột“lềnh bềnh”

Dịch túi cùng Douglas, phía sau tử cung

Bladder

Dịch túi cùng Douglaskèm hình ảnh vỡ thànhbàng quang

Mặt cắt 5: đáy phổi 2 bên

“MI = Mirror Image”

Trả lời các câu hỏi:- Có dịch màng phổi?- Có dịch trên gan/lách?

Dịch màng phổi (hoa thị) + Dịch trên gan (hình sao) + Nhu mô phổi xẹp (tam giác)

Dịch màng phổi(mũi tên vàng)

Vertical

Comet-tail

Artifact

Mặt cắt 6: vùng ngực trước (siêu âm phổi)

Trả lời các câu hỏi:Có tràn khí màng phổi?

Dấu phổi trượt: tạo ra do màng phổi thành vàmàng phổi tạng trượt lên nhau theo hô hấptạo ảnh giả là những tia sáng trắng tăng âm phátra từ đường màng phổi (đuôi sao chổi) loại trừ100% không có TKMP tại điểm khảo sát

Đường A: ảnh giả của đường màng phổi là những đường sáng tăng âm nằmngang, song song với đường màng phổi

Một số khái niệm cơ bản của siêuâm phổi

Dấu bờ biển (Seashore Sign): - Có ý nghĩa tương tự như dấu phổi trượt nhưng khảo sát ở chế độ M-mode- Nhận biết:

Đường màng phổi trên M-mode là 1 đường sáng trắng nằm ngang Phía dưới đường màng phổi là những ảnh giả di động trên M-mode

là những chấm nhỏ li ti giống như bãi cát mịn

Một số khái niệm cơ bản của siêuâm phổi

Tràn khí màng phổi = Đường A (A-line) kèm mất dấu phổi trượt(lung sliding)

Mất dấu phổi trượt

- Đường màng phổi không di chuyển- Không thấy hình ảnh “đuôi sao chổi”dichuyển bên dưới

Dấu hiệu tầng bình lưu

Vì các cấu trúc trên siêu âm lúc này bấtđộng trên M-mode cho ra các đườngnằm ngang giống tầng bình lưu/ mã vạch

Siêu âm XQ ngực quy ước

Độ nhạy 87% 46%

Độ đặc hiệu 99% 100%

P<0.001

b.1.5.Ứng dụng FAST/eFAST protocol

FAST/eFAST protocol bị giới hạn hiệu quả trong các trường hợp:

Bệnh nhân kích động,không hợp tác

Thành ngực và bụng chuyển động liên tục trong quá trình hồi sức

Bệnh nhân béo phì

Có tràn khí dưới da

Tổn thương xuyên thấu còn dị vật tại khu vực cần khảo sát

Các tổn thương nằm sau phúc mạc, các chấn thương cơ hoành/ ruột/ tụy

b.1.6.Giới hạn của FAST/eFAST protocol

BN có choáng(không chấn thương)

Choánggiảm thể tích

Choángphân bố

Choáng timChoáng

tắc nghẽn

- Bệnh nhân có choáng là tình huống rất thường gặp tại khoa Cấp cứu

- Là 1 tình trạng nặng nếu không chẩn đoán và xử trí nhanh tỷ lệ tử vong cao

- Choáng được chia thành 4 nhóm dựa trên sinh lý bệnh:

b.2.1. RUSH protocol là gì?

Từ năm 2001, đã ra đời các protocol hướng dẫn sử dụng siêu âm trong đánh giá BN bị choáng tại Cấp cứu

2001 2002 2004 2006 2007 2008 2009 2010

UHP protocol

Trinity protocol

FATE protocol FLASH protocol

FEER protocolCAUSE protocolRUSH protocol

ACES protocol

RUSH protocol

b.2.1. RUSH protocol là gì?

Khảo sát:

• Heart (tim): chức năng thất (T), dịch màng

ngoài tim

• Morrison’s Pouch (rãnh Morrison): dịch tự

do

• Aorta (ĐM chủ): bóc tách/vỡ ĐM chủ

Khảo sát:

• Heart (tim): chức năng thất (T), dịch màng

ngoài tim, hình dạng thất (P)

• Morrison’s Pouch (rãnh Morrison): dịch tự

do


• IVC (TM chủ dưới): thay đổi theo nhịp hô

hấp

Khảo sát: “HI – MAP”

• Heart (tim): chức năng thất (T), dịch màngngoài tim, hình dạng thất (P)

• IVC (TM chủ dưới): thay đổi theo nhịp hôhấp

• Morrison’s Pouch (rãnh Morrison): dịch tựdo


• Pneumothorax: tràn khí màng phổi

PUMP

PIPE

TANK

Khảo sát:• Pump: chức năng thất T,

hình dạng thất P, dịchmàng ngoài tim

• Tank: IVC, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, tràn khímàng phổi

• Pipe: bóc tách ĐM chủ, huyết khối TM sâu

Vậy ta thực hiện RUSH protocol như thế nào?

b.2.2.Các mặt cắt của RUSH protocol

Bước 1: Khảo sát “PUMP – Máy bơm”

Các mặt cắt cơ bảna) Cạnh ức trục dọcb) Cạnh ức trục ngangc) Dưới mỏm mũi kiếm xương ức trục ngangd) Bốn buồng từ mỏm

Đánh giá1. Dịch màng ngoài tim Chèn ép tim?2. Chức năng thất Trái (co bóp?)3. Kích thước thất Phải (so sánh với thất Trái)

– Hình dạng thất Phải

a) Mặt cắt dọc cạnh ức (Parasternal long axis plane)


b) Mặt cắt ngang cạnh ức (Parasternal short axis plane)


Qua van ĐM chủ

Qua van ĐM chủ

Qua cơ nhú

c) Mặt cắt ngang dưới mỏm mũi kiếm xương ức (Transverse Supxiphoid view)


d) Mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim (Apical 4 chambers view)


Ứng dụng lâm sàng….

Dưới mỏm mũi kiếm

1. Tràn dịch màng ngoài tim – Chèn ép tim cấp

4 buồng từ mỏm

RV

LV

Dọc cạnh ức

2. Đánh giá chức năng thất Trái

Trường hợp không có máy siêu âm tim chuyên biệt có thể đánh giá bằng “mắt” các

tiêu chí sau của thất Trái:

a) Kích thước: buồng tim (bình thường/giãn), cơ tim (bình thường, dày, mỏng)

b) Hình dạng: hạt đậu, trái chuối

c) Chức năng co bóp: bình thường, tăng, giảm

d) Vận động vùng: bình thường, nghịch thường, giảm động, vô động

3. Kích thước – Hình dạng thất Phải

- Bình thường kích thước: Thất (T)/ Thất (P) = 1/0,6

- Hình dạng thất (P) bình thường là hìnhbán nguyệt (Crescentic shape) ở mặt cắtdọc cạnh ức và hình thang (Triangular shape) ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm

Dọc cạnh ức

4 buồng từ mỏm

Bước 2: Khảo sát “TANK – Bể chứa”

Các mặt cắt cơ bảna) Dưới mỏm mũi kiếm xương ức trục dọcb) Các mặt cắt của eFAST protocol

Đánh giá1. “Bể chứa” đã đầy? đánh giá IVC/ đánh giá

có phù phổi cấp?2. “Bể chứa” có bị thất thoát? có dịch tự do ổ

bụng/màng phổi?3. “Bể chứa” có bị cản trở hoạt động? có tràn

khí màng phổi/tràn dịch màng ngoài tim?


a) Mặt cắt dọc dưới mỏm mũi kiếm xương ức (Longitudinal Supxiphoid view)


b) Mặt cắt vùng ngực trước – Đường B (B line)

Cắt dọc

Cắt ngang

B-line

- Sóng âm khi gặp dịch trong môkẽ/phế nang sẽ bị giữ lại- Sóng âm di chuyển tới lui và phảnhồi liên tục trong hỗn hợp khí-dịch cộng hưởng nhau tạo B-line

4 tiêu chuẩn xác nhận B-line:1. Là đường tăng âm theo chiều dọc2. Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt3. Bắt đầu từ đường màng phổi gờ màn hình4. Xóa A-line

- Siêu âm đã được chứng minh có thể đo kích thước tinh mạch Chủ dưới (IVC) và thay đổi kích thước IVC với hô hấp một cách không xâm lấn, mà sự thay đổi kich thước IVC nay co tương quan đến áp suất tâm nhi (P) va tình trạng huyết đông hoc

- Cách thực hiện:

• Đo đường kính IVC 2 phương pháp:

1. Đo cách bờ nhi (P) # 2-3cm theo mặt cắt dọc trong một chu ky hô hấp

2. Đo cách Tinh mạch gan # 1-2cm theo mặt cắt dọc trong một chu ky hô hấp

• Tính “Caval index” dựa vào giảm tương đối đường kính của IVC từ thì thở ra đến thì hít vào

- Lưu ý rằng, kích thước IVC trên BN thở máy ít đáng tin cậy hơn bởi những khác biệt của áp lực lồng ngựckhi được thông khí áp lực dương so với áp lực âm thông khí bình thường do đó:

Bệnh nhân thơ tự nhiên (Spontaneously breathing patients): Đường kính IVC và sựthay đổi đường kính khi hô hấp phản ánh áp suất tâm nhĩ (P)

Bệnh nhân thơ máy (Patients with mechanical ventilation): Thay đổi đường kính của IVC giúp tiên lượng đáp ứng với việc bu dịch

1. Đánh giá TM chủ dưới (IVC)

Caval Index = IVC collapsibility index =[Maximum IVC dimension- Minimum IVC dimension] X 100

Maximum IVC dimension

Hepatic vein

Low Central Venous PressureHigh Central Venous Pressure

Đặc biệt cần phân biệt giữa TM chủ dưới (IVC) và ĐM chủ bụng (Abdominal Aorta) trên siêu âm

1. Đánh giá TM chủ dưới (IVC)

IVC Abdominal aorta

DirectionGoes through

the liverGoes through

the liver

Relationships with heart Merges with RAContinues down

the heart

FlowContinuous, changes

with respirationPulsatile

Walls Not visible Hyperechoic

Respiratory variations (+) or (-) No

Collateral vesselsSub-hepatic veins

merge with the IVCNot visible from

this approach

https://web.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/mediawiki/index.php/File:Subcostal_IVC.jpg

https://web.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/mediawiki/index.php/File:Subcostal_IVC.jpg

https://web.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/mediawiki/index.php/File:Subcostal_aorta.jpg

https://web.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/mediawiki/index.php/File:Subcostal_aorta.jpg

- Đường B xuất hiện khi có sự tụ dịch trong mô kẽ -phế nang

(phù phổi cấp, viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi,…)

- Tuy nhiên, nếu thấy 1-3 đường B có thể là bình thường vì đường

B có thể có khi ta siêu âm ở vung sau dưới trên BN nằm lâu

- Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các đường B có thể giúp

theo dõi và tiên lượng bệnh:

Khoảng cách # 7mm khả năng là phù mô kẽ

Khoảng cách # 3mm khả năng là phù phế nang

Khoảng cách càng ngắn thì bệnh càng nặng

2. Đường B (B-line)

Bước 3: Khảo sát “PIPES – Ống dẫn”

Các mặt cắt cơ bản- Đối với ĐM chủ:

a) Mặt cắt trên ứcb) Mặt cắt cạnh ứcc) Mặt cắt vùng thượng vịd) Mặt cắt trên rốn

- Đối với TM sâu:a) Mặt cắt vùng bẹn đuib) Mặt cắt vùng khoeo

Đánh giá1. “Ống dẫn” bị phình vỡ? Cây ĐM chủ có

phình/bóc tách?2. “Ống dẫn” bị tắc nghẽn? Có huyết khối TM

sâu chi dưới?

- Động mạch chủ gồm đoạn ngực và đoạn bụng chậu

- Khảo sát ĐM chủ đoạn ngực là 1 kỹ năng khó hiện tại ở cấp cứutập trung khảo sát ĐM chủ đoạn bụng-chậu sử dụng các mặt cắttrục dọc/ngang di chuyển từ vùng thượng vị vùng chậu

a) Khảo sát Động mạch chủ đoạn bụng-chậu

- Khoảng 90% phình ĐM chủ bụng nằm ở đoạn dướichỗ chia ĐM thận (khoảng 75% vỡ sau phúc mạc)

- Gọi là phình khi:

Đường kính ĐM chủ bụng > 3cm

Đường kính ĐM chậu chung > 1,5cm

Nếu huyết động BN không ổn định kèm SA nghicó phình ĐM chủ thì nên nghi đến nứt vỡ ĐM chủ

Phân biệt hình ảnh ĐM chủ và TM chủ dưới trên siêu âm (không Doppler)?

a) Khảo sát Động mạch chủ

ĐM chủ TM chủ

Thành mạch Dày, bắt echo sang hơn Mỏng, bắt echo ít hơn

Đập theo nhịp mạch? (+) (-)

Đè ép được? (-) (+)

Thay đổi theo hô hấp (-) (+)

Trên mặt cắt ngang Dạng tròn đều Hình bầu dục

b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới

- Huyết khối TM sâu thường chủ yếu ở chi dưới > chi trên

- Huyết khối TM sâu liên quan đến bệnh lý Thuyên tắc phổi dễ bỏ sót

- Khám lâm sàng có độ chính xác kém trong chẩn đoán huyết khối TM sâu

- Có nhiều phương pháp để chẩn đoán siêu âm là phương pháp dễ áp dụng tại cấp cứu

Cơ sở chẩn đoán: không thể đè xẹp TM bằng đầu dò là bằng chứng gián tiếp là có huyết khối


- Tại khoa CC, chủ yếu khảosát đoạn TM sâu từ vùngbẹn đến hố khoeo vì dễthực hiện và luyện tập

- Việc khảo sát toàn bộ hệTM sâu chi dưới rất khó (đặcbiệt là TM bắp chân), tốnthời gian, khó huấn luyện


b.1. Thực hiện tại nếp bẹn

CFA = Common Femoral ArteryCFV = Common Femoral VeinGSV = Greater Saphenous Vein

Ta có thể để BN ở tư thế nằm đầu cao 450 để TM giãn hơn dễ khảo sát


b.2. Di chuyển từ nếp bẹn đến hố khoeo

- Ta di chuyển đầu dò ra xa đến chỗ chia đôithành TM đui nông và TM đui sâu- Lưu ý: nên đè ép ở vị trí cách chỗ chia # 5cm

SFA = Superficial Femoral ArteryDFA = Deep Femoral VeinSFV = Superficial Femoral Vein


b.3. Thực hiện tại hố khoeo

Tư thế BN: gối gập nhẹ, hông hơi xoay ra ngoài


Khảo sát đường kính ĐM chủ phải đúng kỹ thuật!

Some abdominal aortic aneurysms may contain thrombi. Careful attention must be made to include the thombus (blue arrow) in the diameter measurement. The yellow arrow indicates the correct diameter measurement. The orange arrow does not include the thrombus and hence is an incorrect measurement


Phình động mạch chủ


Intimal flap

2 cavities

Bóc tách động mạch chủ1. Lòng giả2. Mảng nội mô đập3. Có dòng máu xoáy trong lòng ĐM còn

lại do bị hẹp (SA Doppler)

b.2.3.Ứng dụng của RUSH protocol

- Cần có nền tảng cơ bản vững về siêu âm, đặc biệt là siêu âm tim và mạch máu

- Nếu không có máy siêu âm tim chuyên biệt, 1 số đánh giá về chức năng co bóp của tim phụ thuộc vàokinh nghiệm “quan sát” bằng mắt của người siêu âm cần phải được luyện tập thường xuyên

b.2.3.Khó khăn của RUSH protocol

Nội dung 3

Siêu âm hướng dẫn điều trị tại Cấp cứu

a. Siêu âm hướng dẫn điều trị tại cấpcứu?

- Ngoài chức năng giúp ích trong việc chẩn đoán xác định bệnh nhanh tại cấp cứu, siêu âm còn giúp cho

người bác sĩ điều trị thực hiện:

• Các thủ thuật điều trị : chọc tháo dịch (màng tim/màng phổi/ổ bụng), hướng dẫn đặt CVC, đặt

NKQ, sinh thiết mô,….….

• Đánh giá và theo dõi điều trị: đánh giá đáp ứng bù dịch (Fluid responsiveness)

giảm tai biến, rút ngắn thời gian làm thủ thuật

- Hiện tại, tại khoa Cấp cứu, siêu âm được áp dụng nhiều trong các thủ thuật chọc dò dịch tự do và đánh

giá đáp ứng bù dịch

b. Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịchmàng phổi

Siêu âm giúp cho ta: Đánh giá lượng dịch màng phổi vị trí chọc tháo thuận lợi Xác định khoảng cách kim chọc tháo

c. Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịchmàng tim

Siêu âm giúp cho ta: Xác định vị trí chọc dò thuận lợi nhất, gần nhất có thể, lấy được lượng dịch nhiều nhất có thể Tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh Có thể ước đoán lượng dịch màng ngoài tim dựa vào:

• Khoảng cách giữa 2 lá của khoang màng tim (độ dày lớp dịch)• Kiểu lan tỏa của dịch màng tim

Độ dày của lớp dịch Kiểu lan tỏa Lượng dịch ước lượng

≤ 1cm Chủ yếu ở phía sau < 100mL

≤ 1cmBọc quanh tim hoặc chỉ có 1 ít

xung quanh mạch máu lớn100 – 500mL

> 1cm (ở mọi vị trí)Lan tỏa quanh tim và lan tới

xung quanh mạch máu lớn> 500mL

d. Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịch ổ bụng

Siêu âm giúp cho ta: Xác định vị trí chọc dò thuận lợi nhất, gần nhất có thể, lấy được lượng dịch nhiều nhất có thể Chú ý tránh các vị trí mạch máu

e. Siêu âm đánh giá đáp ứng của bù dịch- Để đánh giá đáp ứng bù dịch trên lâm sàng tại cấp cứu, phương pháp đánh giá IVC trên siêu âm là 1 phương thức đơn giản, nhanh, có thể lặp lại và có giá trị- Tuy nhiên, cần nhớ, việc chỉ sử dụng trị số IVC đơn lẻ không đánh giá đúng và đầy đủ đáp ứng bù dịchcủa bệnh nhân

Schefold JC, Storm C, Bercker S, Pschowski R, Oppert M, Krüger A, Hasper D. J Emerg Med. 2010 Jun;8(5):632-7. Inferior vena cava diameter correlates with invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care unit patients with sepsis.

Kết luận- Siêu âm là 1 công cụ rất hữu ích trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân tạicấp cứu, đặt biệt là các trường hợp bệnh nặng/nguy kịch

- Dù có các protocol hướng dẫn nhưng siêu âm vẫn chịu ảnh hưởng của người thựchiện cần thực hành thường xuyên

“ Siêu âm không bao giờ nói dối. Chỉcó chúng ta mới tự dối mình khichúng ta diễn ta sai lầm tiếng nói củasiêu âm hoặc khi ta đòi hỏi những gìngoài khả năng của siêu âm –Atonine Béclère”

Xin chân thànhcám ơn

sieu am tai cap cuu

Health & Medicine