1

kü thuËt th¨m kh¸m siªu ©m tôy t¹ng Môc tiªu: - N¾m ®­îc mét sè nguyªn t¾c th¨m kh¸m siªu ©m tôy. - H×nh tôy b×nh th­êng trªn siªu ©m. - C¸c dÊu hiÖu cña siªu ©m trong viªm tôy cÊp, viªm tôy m·n, u tôy, u nang tôy vµ chÊn th­¬ng tôy t¸ trµng. - C¸c biÕn chøng cña viªm tôy cÊp, viªm tôy m·n. Kü thuËt th¨m kh¸m siªu ©m tôy

- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n: Kh«ng cã g× ®Æc biÖt, chØ cÇn nhÞn ¨n tr­íc 6 giê nh­ siªu ©m gan mËt, v× cã th«ng víi ®­êng mËt, bít h¬i trong ®­êng tiªu ho¸. - Sö dông ®Çu dß 2,5-3,5-5MHz, siªu ©m Doppler mµu cã gi¸ trÞ th¨m dß m¹ch m¸u xung quanh tôy. - Mét sè nguyªn t¾c th¨m dß siªu ©m tôy: - C¸c líp c¾t ®­îc thùc hiÖn lµ c¾t ngang, chÕch, quÆt ng­îc vÒ phÝa cao vµ bªn tr¸i, líp c¾t däc, líp c¾t theo mÆt ph¼ng tr¸n d­íi s­ên tr¸i ®Ó quan s¸t vïng ®u«i tôy. - Vïng ®Þnh th¨m dß ph¶i n»m ë trôc cña ®Çu dß. - Thay ®æi t­ thÕ bÖnh nh©n (ngöa, chÕch, ®øng...) ®Ó di chuyÓn h¬i ra vïng kh¸c, t­ thÕ ®øng rÊt cã hiÖu qu¶ v× h¬i d¹ dµy, ®¹i trµng di chuyÓn ra vïng kh¸c gan xuèng thÊp tr­íc tôy sÏ t¹o ra cöa sæ siªu ©m. - Dïng nhÞp thë hoÆc nghiÖm ph¸p Valsava cã thÓ cã lîi Ých nh­ u tôy Ýt di ®éng h¬n c¸c t¹ng kh¸c xung quanh còng nh­ c¸c khèi u trong æ bông. - Sö dông cöa sæ siªu ©m dµ dµy: Cho bÖnh nh©n uèng n­íc, h¬i d¹ dµy sÏ lªn tói h¬i d¹ dµy, h¬i trong ®¹i trµng vµ ruét sÏ xuèng thÊp, còng cã thÓ dïng thuèc ph¸ bät (Dimethylpolyxylotane) nh­ trong chôp d¹ dµy ®èi quang kÐp. - Dïng cöa sæ thËn tr¸i ®Ó xem ®u«i tôy, bÖnh nh©n gµy cã thÓ xem qua l¸ch b»ng mÆt ph¼ng tr­íc. - Th¨m kh¸m siªu ©m rÊt khã kh¨n ®èi víi bÖnh nh©n bÐo, ch­íng bông. Vïng ®u«i tôy vµ phÇn thÊp cña ®Çu tôy còng rÊt khã th¨m kh¸m. - Ng­êi lµm siªu ©m: Cã kinh nghiÖm vµ cÇn ph¶i th¨m kh¸m mét c¸ch kiªn nhÉn cïng víi thay ®æi t­ thÕ bÖnh nh©n ®Ó ®Èy lïi c¸c quai ruét. - CÊu tróc ©m cña tuyÕn tôy th­êng ®Ëm ©m cao h¬n mét chót so víi nhu m« gan vµ ®ång nhÊt. H×nh d¸ng tôy hµi hßa. KÕt qu¶ b×nh th­êng 1. H×nh tôy b×nh th­êng - Nhu m« ®ång ®Òu, bê ®Òu, so víi nhu m« gan th× b»ng hoÆc ®Ëm h¬n, tuæi cµng cao th× nhu m« cµng ®Ëm h¬n do nhiÔm mì. - KÝch th­íc: Trªn siªu ©m theo Haber:

Dµy Cao §Çu tôy Th©n tôy

§u«i tôy

2,7 0,7cm 2,2 0,7cm 2,4 0,4cm

3,6 1,2cm 3 0,6cm 2 0,4cm

- èng tôy chÝnh h×nh liÒm, ch¹y tõ ®u«i ®Õn ®Çu tôy, ®­êng kÝnh èng tôy chÝnh t¨ng dÇn tõ ®u«i ®Õn ®Çu tôy, vïng ®Çu tôy ®­êng kÝnh kho¶ng 3,4mm, ë th©n tôy kho¶ng 2,6mm, ë ®u«i

2

tôy kho¶ng 1,6mm, ng­êi cã tuæi cã thÓ ®Õn 5mm vïng ®Çu tôy. Trªn siªu ©m lµ h×nh ®­êng ray t¨ng ©m, quan s¸t râ ë eo, vµ th©n tôy, èng tôy phô th­êng kh«ng nh×n thÊy. 2. BÊt th­êng bÈm sinh - KÐn bÈm sinh: Ph¸t triÓn tõ èng tôy, sè l­îng tõ 2-3, cã thÓ kÕt hîp víi kÐn ë gan thËn trong héi chøng Von-Hippel-Lindau. KÐn tôy ®¬n ®éc th­êng rÊt hiÕm. - KÐn x¬ lµ kÐn cã tæ chøc x¬ vµ dÞch nhµy, gÆp ë ng­êi cã rèi lo¹n néi tiÕt dÉn ®Õn suy tôy, kÐn kÝch th­íc tõ 1-3mm, th­êng kh«ng nh×n thÊy trªn siªu ©m, trªn siªu ©m th­êng thÊy tôy nhá ®i, nÕu to lªn lµ cã viªm tôy kÌm theo. - Tôy chia: Do khuyÕt tËt nèi liÒn mÇm l­ng vµ bông, tôy bông ®æ vµo gai chÝnh, tôy l­ng ®æ vµo gai phô, do bÊt th­êng vÒ lç ®æ vµo t¸ trµng nªn hay g©y viªm tôy, cã t¸c gi¶ cho r»ng viªm tôy kh«ng cã nguyªn nh©n th­êng lµ do tôy chia.

Viªm tôy cÊp §¹i c­¬ng

Viªm tôy cÊp (VTC) lµ t×nh tr¹ng viªm cÊp tÝnh cña tôy víi viÖc gi¶i phãng men tôy tù ®éng ph¸ hñy tuyÕn tôy. Viªm tôy thùc chÊt kh«ng ph¶i lµ tôy tÊy ®á, mµ lµ phï, ho¹i tö, ch¶y m¸u do nhiÒu nguyªn nh©n, cßn viªm lµ hËu qu¶ cña c¸c t×nh tr¹ng trªn.

Viªm tôy cÊp lµ bÖnh lý cÊp tÝnh trong æ bông, bÖnh cã thÓ cã nhiÒu biÕn chøng nguy hiÓm vµ tû lÖ tö vong cao. V× vËy cÇn rÊt thËn träng trong qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n, theo dâi vµ ®iÒu trÞ. VÊn ®Ò chÝnh cña viªm tôy cÊp lµ chÈn ®o¸n thÓ bÖnh, ®¸nh gi¸ møc ®é tæn th­¬ng ®Ó quyÕt ®Þnh ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.

Tuæi trung b×nh lµ 50-60t, hay gÆp ë nam giíi. Nguyªn nh©n: Hai nguyªn nh©n chÝnh cña viªm tôy cÊp lµ r­îu vµ sái ®­êng mËt. 1. Do r­îu: Vai trß cña r­îu th­êng ®¸nh gi¸ kh¸c nhau, th­êng g©y ra viªm tôy m·n tÝnh. 2. Do sái - Cã nhiÒu sái nhá ®­êng kÝnh < 4mm trong tói mËt lµ nguy c¬ g©y viªm tôy cÊp. - Sái èng mËt chñ vµ sái trong gan.

- ë ViÖt Nam cÇn ph¶i nãi tíi nguyªn nh©n do giun trong èng mËt chñ vµ trong èng tôy, lµ nguyªn nh©n hay gÆp. Ngoµi ra cã thÓ gÆp mét sè nguyªn nh©n kh¸c nh­: T¨ng mì- protein huyÕt, c­êng cËn gi¸p tr¹ng, rèi lo¹n vËn ®éng c¬ trßn Oddi, sau phÉu thuËt. Sau chôp mËt tôy ng­îc dßng néi soi, sau chÊn th­¬ng tôy, u tôy, tôy chia dÉn ®Õn rèi lo¹n bµi tiÕt cña dÞch tôy qua hai èng tuþ chÝnh vµ èng tôy phô.

Tæn th­¬ng gi¶i phÉu bÖnh Tr­íc ®©y, ng­êi ta chia lµm 3 thÓ: VTC thÓ phï, VTC thÓ ch¶y m¸u, VTC thÓ ho¹i tö. Ngµy nay tõ n¨m 1992 t¹i héi nghÞ quèc tÕ ë Atlanta ®· thèng nhÊt chia VTC thµnh 2 thÓ:

1.Viªm tôy cÊp thÓ phï: Tuy to ra, cã thÓ mét phÇn hay toµn bé tôy, tôy cã mµu t¸i nhît hoÆc x¸m khi c¾t cã dÞch trong ch¶y ra. Cã thÓ sù phï nÒ chØ giíi h¹n ë tuyÕn tôy, còng cã khi sù phï nÒ lan ra c¸c tæ chøc xung quanh: m¹c treo ®¹i trµng ngang, m¹c nèi nhá, cuèng gan, c¸c l¸ phóc m¹c, khoang sau phóc m¹c... Trong æ bông cã thÓ thÊy Ýt dÞch trong.

2.Viªm tôy cÊp ho¹i tö ch¶y m¸u: Tôy to, bê kh«ng ®Òu, cã nh÷ng æ ho¹i tö hoÆc ch¶y m¸u trong nhu m«, cã thÓ khu tró hoÆc toµn bé tôy. HiÖn t­îng ho¹i tö mì biÓu hiÖn nh÷ng vÕt tr¾ng bãng nh­ nh÷ng vÕt nÕn thÊy trªn bÒ mÆt tôy hoÆc xung quanh tôy, gèc m¹c treo ®¹i trµng ngang, còng cã khi lan táa kh¾p bông ë c¸c l¸ phóc m¹c. HiÖn t­îng ho¹i tö cã thÓ

3

khu tró ë tôy còng cã khi lan sang c¸c t¹ng l©n cËn (®¹i trµng ngang, d¹ dµy t¸ trµng, l¸ch...). DÞch vµ tæ chøc ho¹i tö khu tró ë quanh tôy còng nh­ cã thÓ lan theo r·nh thµnh ®¹i trµng xuèng hè chËu, ra sau phóc m¹c

Sinh lý bÖnh Cã nhiÒu thuyÕt gi¶i thÝch c¬ chÕ bÖnh sinh cña viªm tôy cÊp. Nãi chung c¸c thuyÕt ®Òu cho r»ng mét sè men tôy tiÕt ra nhÊt lµ trypsin ®­îc ho¹t hãa ngay trong tôy, lµm tiªu hñy tôy vµ g©y viªm tôy.

ChÈn ®o¸n siªu ©m viªm tôy cÊp

- Tôy to toµn bé hoÆc tõng vïng, cÊu tróc gi¶m ©m, nh÷ng tæn th­¬ng trong nhu m« tôy gianh giíi kh«ng râ, kh«ng ®ång ©m, cã thÓ quan s¸t thÊy nh÷ng æ viªm hoÆc nh÷ng æ ch¶y m¸u th­êng t¨ng ©m. KÕt hîp víi nh÷ng m¶ng gi¶m ©m vµ nh÷ng æ t¨ng ©m trong vïng tôy ph× ®¹i. - V«i ho¸ nhu m« tôy trong viªm tôy m·n. - D·n èng tôy. - Ph¸t hiÖn sái tói mËt, sái giun trong ®­êng mËt vµ èng tôy, t×m dÞch trong æ bông. - Dßng ch¶y ngoµi tôy: cã thÓ quan s¸t thÊy ë xung quanh tôy, vÞ trÝ th­êng gÆp lµ ë hËu cung m¹c nèi, cã thÓ nh×n thÊy trªn c¸c líp c¾t däc, khoang c¹nh thËn tr­íc tr¸i, thÊy râ trªn líp c¾t ngang.

Cã nh÷ng æ gi¶m ©m trong nhu m« tôy

Tôy to toµn bé

Tôy to, gi·n èng tôy vµ dÞch tr­íc tôy

4

- Nh÷ng æ dÞch trong phóc m¹c cã thÓ thÊy ë khoang gan thËn, r·nh c¹nh ®¹i trµng, tói cïng Douglas. - Trªn siªu ©m cã thÓ thÊy h×nh tôy b×nh th­êng trong tr­êng hîp viªm tôy thÓ phï. - Nh÷ng dÊu hiÖu h­íng tíi chÈn ®o¸n nguyªn nh©n nh­ do r­îu: gan nhiÔm mì, x¬ gan t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa, v«i ho¸ tôy... - Mét th¨m kh¸m b×nh th­êng kh«ng thÓ lo¹i trõ chÈn ®o¸n viªm tôy cÊp (28% VTC thÓ phï),

§Þnh khu tæn th­¬ng: Tæn th­¬ng viªm hoÆc æ dÞch cã thÓ khu tró ë mÆt tr­íc tôy, phÝa sau cña thµnh sau æ bông. VÞ trÝ hay gÆp phÝa sau khoang m¹c nèi, khoang quanh thËn tr­íc tr¸i, rÊt hiÕm gÆp ë khoang quanh thËn tr­íc ph¶i vµ c¹nh sau thËn. BiÕn chøng cña viªm tôy cÊp

1. æ dÞch khu tró: th­êng thÊy ë quanh tôy phÝa tr­íc tôy, khoang gan thËn, khoang l¸ch thËn, nh÷ng æ dÞch nµy th­êng kh«ng cã v¸ch, tù tiªu ®i vµ kh«ng ®Ó l¹i biÕn chøng g×. 2. Ap xe tôy - Lµ biÕn chøng rÊt nÆng cña VTC, apxe tôy b¾t buéc ph¶i ®Æt dÉn l­u d­íi da, th­êng xuÊt hiÖn sau 2-4 tuÇn sau khi cã viªm tôy ho¹i tö hoÆc cã dßng ch¶y tôy ho¹i tö c¹nh tôy. - Cã h¬i trong tôy hay trong æ dÞch g©y ra bëi vi khuÈn yÕm khÝ (30%), h¬i còng cã thÓ liªn quan víi thñng vµo ®­êng tiªu ho¸.

æ dÞch kh«ng ®ång nhÊt, gianh giíi râ cã m¶nh ho¹i tö bªn trong ch¶y m¸u

§­êng lan táa cña dßng viªm tôy 1: Khoang quanh thËn tr­íc, 2: PhÝa sau khoang m¹c nèi, 3: M¹c treo ®¹i trµng ngang, 4: M¹c treo, 5: D¹ dµy, 6: T¸ trµng, 7: Tôy, 8: §¹i trµng ngang, 9: Quai ruét, 10: ThËn tr¸i.

5

- Kh«ng cã h¬i, chÈn ®o¸n sÏ ®­îc kh¼ng ®Þnh bëi chäc th¨m dß vïng nghi ngê vµ xÐt nghiÖm cã vi khuÈn. 3. Nang gi¶ tôy - Cã nghÜa lµ tån t¹i æ dÞch kh«ng cã vá, giµu amylase, thø ph¸t sau tÝch tô dÞch tôy hoÆc lµ mét sù ho¸ láng khu tró tæ chøc viªm, giíi h¹n bëi mét ph¶n øng viªm cña c¸c m« l©n cËn. - H×nh ¶nh: Tr­êng hîp ®iÓn h×nh lµ khèi rçng ©m, giíi h¹n bëi vá gi¶. Mét sè nang gi¶ tôy chøa tæ chøc kh«ng ®ång nhÊt, giµu ©m do m¶nh ho¹i tö, ch¶y m¸u, viªm nhiÔm hay dß vµo èng tiªu ho¸. - KÝch th­íc thay ®æi, khu tró xa tôy nh­ tiÓu khung, trung thÊt, cã khi nã khu tró d­íi bao trong nhu m« l¸ch, gan, thËn. - Sù tho¸i lui cã thÓ s¶y ra nh­ng hiÕm gÆp sau 8 tuÇn. BiÕn chøng cña nang gi¶ tôy: - Nang gi¶ tôy chñ yÕu ph¸t triÓn trong hËu cung m¹c nèi, vïng ®Çu tôy nguy c¬ chÌn Ðp ®­êng mËt tôy. - NhiÔm trïng trong bÖnh c¶nh apxe tôy. - Ch¶y m¸u: Trªn siªu ©m lµ kh«ng ®ång ©m. 4. BiÕn chøng m¹ch m¸u 4.1. Gi¶ phång: HiÕm gÆp nh­ng rÊt nÆng bëi v× cã thÓ vì. Siªu ©m mµu, cã thÓ x¸c ®Þnh vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi gi¶ nang. Nã ph¸t triÓn tõ ®éng m¹ch l¸ch, ®éng m¹ch tôy, hoÆc mét nh¸nh ®éng m¹ch tôy. 4.2. HuyÕt khèi tÜnh m¹ch m¹c treo hay tÜnh m¹ch l¸ch: th©y t¨ng tÜnh m¹ch cöa tõng vïng, ph¸t hiÖn nhê siªu ©m Doppler. 4.3. Th«ng ®éng tÜnh m¹ch: Th­êng ë l¸ch, cã thÓ cã nguån gèc cña t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa tõng vïng, chÈn ®o¸n b»ng siªu ©m Doppler, nÕu nghi ngê ph¶i chôp m¹ch m¸u. 4. C¸c biÕn chøng c¬ häc: ChÌn Ðp ®­êng tiªu ho¸ do æ viªm, æ dÞch hoÆc gi¶ nang, ®Æc biÖt ë t¸ trµng. - HÑp ®­êng tiªu hãa: Cã thÓ ë t¸ trµng hËu qu¶ cña nang gi¶ tôy chÌn Ðp. - Dß tôy: Dß tôy lµ nh©n chøng cña vì èng tôy do ho¹i tö hoÆc nang gi¶ tôy. - Ho¹i tö èng tiªu ho¸: Cã thÓ d¹ dµy t¸ trµng, ®¹i trµng trong nh÷ng tr­êng hîp viªm tôy cÊp thÓ nÆng.

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt - Viªm mËt cÊp tÝnh, thñng d¹ dµy, t¾c ruét, viªm phóc m¹c, viªm ruét thõa cÊp, nhåi m¸u m¹c treo, nhåi m¸u c¬ tim, phång ®éng m¹ch chñ bông däa vì... - Khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi viªm tôy m·n trong nhiÒu tr­êng hîp.

TiÕn triÓn vµ tiªn l­îng Viªm tôy cÊp ho¹i tö ch¶y m¸u ®­îc coi lµ thÓ nÆng, sè cßn l¹i lµ viªm tÊy lan táa cña tôy nh­ng v« khuÈn cã thÓ ®iÒu trÞ néi khoa, chØ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa khi cã nhiÔm khuÈn hoÆc cã nguyªn nh©n c¬ häc nh­ sái ®­êng mËt sái tói mËt. Tû lÖ tö vong kho¶ng 10%, hiÕm gÆp ë thÓ phï nÒ, rÊt cao (40%) ë thÓ ho¹i tö ch¶y m¸u. Tiªn l­îng viªm tôy cÊp (Ph©n lo¹i theo Balthazar cã 5 bËc) - BËc A: Tôy b×nh th­êng. - BËc B: Tôy to toµn bé hoÆc khu tró, bê tôy kh«ng ®Òu. - BËc C: Mê líp mì quanh tôy, tôy to vµ kh«ng ®ång tû träng. - BËc D: Viªm hoÆc æ dÞch ®¬n ®éc quanh tôy. - BËc E: Viªm hoÆc nhiÒu æ dÞch quanh tôy, hoÆc cã h¬i quanh tôy.

6

Ph©n lo¹i nµy dùa trªn c¸c dÊu hiÖu cña chôp c¾t líp vi tÝnh nh­ng c¸c dÊu hiÖu trªn còng cã thÓ ph¸t hiÖn ®­îc trªn siªu ©m. Gi¸ trÞ dù ®o¸n møc ®é viªm tôy b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh trong theo dâi biÕn chøng ®· ®­îc Balthazar ®Ò cËp tíi. Møc ®é A,B kh«ng cã biÕn chøng apxe, ng­îc l¹i trong møc C,D,E cã nhiÒu biÕn chøng.

Viªm tôy m·n tÝnh §ai c­¬ng - Viªm tôy m·n ®­îc ®Þnh nghÜa b»ng sù xuÊt hiÖn nhiÒu nèt x¬ ho¸ khu tró hoÆc lan to¶ tæ chøc tôy, kÌm theo c¸c nèt v«i ho¸ nhu m« r¶i r¸c. - Nguyªn nh©n chÝnh lµ do r­îu, ngoµi ra cßn gÆp do ¨n nhiÒu protein, ph× ®¹i c©n gi¸p.

ChÈn ®o¸n l©m sµng - DÊu hiÖu l©m sµng chÝnh lµ ®au 95%, vµ th­êng t¨ng lªn, cã thÓ cÊp tÝnh hay m·n tÝnh, vÞ trÝ ®au th­êng lµ d­íi s­ên ph¶i 44%, ®au d­íi s­ên tr¸i lµ rÊt ®iÓn h×nh. - Cã tr­êng hîp kh«ng ®au biÓu hiÖn bëi ®¸i ®­êng hay ¨n kÐm. Gµy sót ch¸n ¨n lµ c¸c dÊu hiÖu hay gÆp. - HiÕm gÆp cã vµng da. - §¸i ®­êng muén kh«ng phô thuéc insulin gÆp ë 1/3 c¸c tr­êng hîp. - Th¨m kh¸m l©m sµng b×nh th­êng khi ch­a cã biÕn chøng. - XÐt nghiÖm sinh ho¸ th­êng kh«ng cã lîi Ých trong chÈn ®o¸n.

chÈn ®o¸n siªu ©m - Kh¶ n¨ng chÈn ®o¸n cña siªu ©m lµ kÐm kho¶ng 30-50%. - BiÕn ®æi kÝch th­íc, v«i ho¸, d·n èng tôy lµ tam chøng chÈn ®o¸n viªm tôy m·n. - Trªn siªu ©m v«i hãa lµ nh÷ng nèt t¨ng ©m nhá cã bãng c¶n râ. Nã cã thÓ lan táa, cã thÓ khu tró t¹i mét vïng. Siªu ©m rÊt tèt ®Ó ph¸t hiÖn v«i hãa tèt h¬n c¶ chôp bông kh«ng chuÈn bÞ. - Teo nhá nhu m« lµ ®Æc tÝnh cña viªm tôy m·n, nã th­êng ë phÝa trªn cña sái, ®¸nh gi¸ sù teo nhá nµy rÊt khã kh¨n khi nã ®øng ®¬n ®éc bëi v× kh«ng cã giíi h¹n phÝa d­íi, vµ ng­êi giµ tôy còng teo nhá. - Ng­îc l¹i, tôy to ra còng lµ mét ®Æc tÝnh cña viªm tôy m·n, cã thÓ toµn bé hay khu tró, biÓu hiÖn d­íi d¹ng gi¶ u. ThÓ khu tró lµ giai ®o¹n sím cña bÖnh. V«i ho¸ hiÕm gÆp ë giai ®o¹n nµy. RÊt khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u ®Æc.

H×nh ¶nh viªm tôy m·n

7

BiÕn chøng 1. Nang vµ gi¶ nang: Lµ biÕn chøng hay gÆp. - Gi¶ nang ho¹i tö th­êng gÆp trong ®ît cÊp, nã th­êng n»m trong nhu m« (1/2tr­êng hîp) vïng ®Çu vµ th©n, Ýt khi cã nhiÒu nang nh­ trong VTC, bê nang ®Òu, h×nh nhiÒu vßng, cÊu tróc ®ång ©m lµ dÞch ®¬n thuÇn trong tr­êng hîp kh«ng cã biÕn chøng. - Nang cã thÓ nhiÔm trïng, cã thÓ th«ng víi ®­êng tiªu hãa, cã thÓ thµnh apxe. - Xu h­íng lan táa lµ mét ®Æc tÝnh cæ ®iÓn cña nang, cã thÓ lªn trung thÊt, lç thùc qu¶n hay lç ®éng m¹ch chñ, khu tró ë l¸ch lµ hay gÆp. Lan táa tíi tiÓu khung lµ hiÕm gÆp. Trong c¸c vïng kh¸c nhau, gi¶ nang trªn siªu ©m thÊy: bê ®Òu, máng, h×nh nhiÒu vßng, chøa dÞch. 2. D·n ®­êng mËt: Thø ph¸t do chÌn Ðp èng mËt chñ trong tôy, cã thÓ do qu¸ tr×nh x¬ ho¸ tôy lµm hÑp hoÆc thon nhá l¹i (type 1 vµ 3 cña Caroli), còng cã thÓ bÝt t¾c do sái. 3. BiÕn chøng m¹ch m¸u - T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa cã thÓ lµ thø ph¸t cña nang hay viªm tôy. HuyÕt khèi kh«ng hoµn toµn hay hoµn toµn. - Gi¶ ph×nh ®éng m¹ch do nang cã thÓ ¨n mßn ®éng m¹ch. 4. ChuyÓn thµnh ¸c tÝnh: GÆp 9-25%, rÊt khã ph¸t hiÖn trong giai ®o¹n sím. Ng­êi ta nghiªn cøu nh÷ng biÕn ®æi bê, v«i hãa, vïng gi¶m ©m gi¶m tû träng khu tró. 5. §¸i ®­êng 6. BiÕn chøng l¸ch: Vì tù ph¸t hay nhåi m¸u l¸ch. 7. BiÕn chøng tiªu hãa: HÑp m«n vÞ t¸ trµng thø ph¸t sau ph× ®¹i ®Çu tôy, do viªm nhiÔm thµnh t¸ trµng hoÆc do nang gi¶ tôy to chÌn Ðp. HÑp ®¹i trµng hay gÆp ë gãc ®¹i trµng tr¸i. 8. Trµn dÞch: Mµng phæi vµ æ bông. 9. H«n mª: HiÕm gÆp 2,5%.

U tôy §¹i c­¬ng - Tuæi: Ung th­ tôy hiÕm gÆp tr­íc tuæi 30, ë tuæi 80 nguy c¬ t¨ng 4 lÇn so víi tuæi 40. - Giíi: Nam / N÷ = 1,5-3. - Nguyªn nh©n

- §¸i ®­êng ®Æc biÖt lµ phô n÷, nguy c¬ t¨ng gÊp 2 lÇn ®èi v¬i ung th­ tôy. - Vai trß cña viªm tôy m·n kh«ng râ rµng. - Vai trß cña yÕu tè ¨n uèng (cµ phª, r­îu, thøc ¨n). - Thuèc l¸ còng lµ nguy c¬ m¾c bÖnh.

ChÈn ®o¸n siªu ©m - Lµ th¨m kh¸m ®Çu tiªn, bëi v× lµ th¨m kh¸m dÎ tiÒn, cung cÊp nhiÒu th«ng tin quan träng trong tÊt c¶ c¸c tr­êng hîp trªn c¸c t¹ng l©n cËn. Trong 60% c¸c tr­êng hîp, tôy dÔ dµng quan s¸t thÊy. Trong 20% c¸c tr­êng hîp, th¨m kh¸m rÊt khã kh¨n vµ cã thÓ kh«ng thùc hiÖn ®­îc do v­íng h¬i vµ bÖnh nh©n bÐo, kh«ng cã lîi Ých g×.

U ®Çu tôy, u th©n tôy

8

- Cã thÓ thÊy u trong 80% c¸c tr­êng hîp, tôy to, mÊt bê tôy rÊt khã quan s¸t, ®Æc tÝnh cña u tôy lµ tån t¹i nh÷ng vïng gi¶m ©m (hypoÐchogÌne), giíi h¹n kh«ng râ. §èi víi u <2cm rÊt khã thÊy trªn siªu ©m, d·n èng tôy chÝnh chiÕm 50% c¸c tr­êng hîp ë phÝa tr­íc cña u. - U còng cã thÓ g©y tói mËt c¨ng to, d·n ®­êng mËt trong vµ ngoµi gan cho tíi tËn ®Çu tôy, c¸c dÊu hiÖu nµy kh«ng ®Æc hiÖu bëi v× cã thÓ thÊy ë bÖnh nh©n viªm tôy m·n. - Di c¨n (gan, h¹ch th©n t¹ng…) cho phÐp kh¼ng ®Þnh u tôy. Thùc tÕ nh÷ng x©m lÊn vïng (loco-rÐgionale) rÊt khã x¸c ®Þnh trªn siªu ©m. - Siªu ©m cho phÐp h­íng dÉn chäc dß di c¨n gan, còng nh­ u ë tôy. Ph©n lo¹i u tôy theo TNM To: U nguyªn ph¸t kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc. T1: U trong tôy: T1a: <2cm, T1b: >2cm. T2: U x©m lÊn t¸ trµng, ®­êng mËt hoÆc mì quanh tôy. T3: U x©m lÊn m¹ch m¸u hoÆc c¸c t¹ng l©n cËn. No: Kh«ng cã h¹ch. N1: H¹ch vïng. To: Kh«ng cã di c¨n. T1: Di c¨n xa.

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

D·n ®­êng mËt chÝnh vµ èng tôy

U ®u«i tôy di c¨n gan

9

1. Viªm tôy m·n: Hay gÆp ë nam giíi trÎ, cã cïng héi chøng, tiÒn sö uèng r­îu, cã t¾c phÝa tr­íc, cã v«i ho¸ trong nhu m« tôy cã thÓ thÊy trªn film bông kh«ng chuÈn bÞ nh­ng tèt nhÊt lµ trªn c¾t líp vi tÝnh. 2. Gi¶ nang: Lµ biÕn chøng cña viªm tôy cÊp vµ m·n chøa dÞch thµnh máng. Nh­ng ®óng thùc lµ gi¶ nang ®«i khi ph¸t triÓn trong qu¸ tr×nh cña viªm tôy tr­íc bÖnh c¶nh ung th­ tôy. 3. U bãng Vater: DÊu hiÖu vµng da ®iÓn h×nh rÊt thay ®æi cã thÓ lµ do viªm ®­êng mËt, phèi hîp víi ch¶y m¸u ®­êng tiªu hãa. Chôp l­u th«ng (TOGD) thÊy h×nh khuyÕt ë bê trong ®o¹n D2, D3. Trªn siªu ©m cã thÓ chØ th©ý c¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp nh­ d·n ®­êng mËt trong ngoµi gan, d·n èng tôy. §ã lµ nh÷ng dÊu hiÖu gi¸n tiÕp rÊt cã gi¸ trÞ gîi ý ®Õn tæn th­¬ng bãng Vater ®Ó cã chiÕn l­îc th¨m kh¸m thÝch hîp t×m dÊu hiÖu trùc tiÕp cña u. 4. Nh÷ng u kh¸c cña tôy - U nang tuyÕn (CystadÐnomes): Ng­êi ta ph©n chia u nang tuyÕn thanh dÞch lµ tæn th­¬ng lµnh tÝnh vµ u nang tuyÕn nhµy biÓu hiÖn mét nguy c¬ tho¸i hãa. Nh÷ng u nµy chiÕm kho¶ng 10% tæn th­¬ng nang ë tôy. Hay gÆp ë n÷ giíi. - U néi tiÕt th­êng lµ ¸c tÝnh, th­êng kh«ng thÓ ph¸t hiÖn trªn siªu ©m, cÇn ph¶I siªu ©m néi soi hoÆc chôp c¾t líp vi tÝnh, céng h­ëng tõ.

TiÕn triÓn vµ tiªn l­îng: Ung th­ tôy tiªn l­îng xÊu trong ung th­ tiªu hãa, víi thêi gian sèng lµ 5n¨m chØ cã 3%. Mét vµi nghiªn cøu chØ ra r»ng phÉu thuËt c¾t bá cã thÓ ®¹t ®­îc 18% vµ víi u <2cm cã thÓ ®¹t ®­îc 30%. RÊt tiÕc lµ ung th­ tôy th­êng ph¸t hiÖn rÊt muén, vµ trong 80% tr­êng hîp ®· cã x©m lÊn t¹i chç hoÆc ®· ®i xa.

KÕt luËn: AdÐnocarcinome cña tôy lµ ung th­ tiªn l­îng xÊu trong ung th­ tiªu hãa. Ph¸t hiÖn rÊt muén th­êng lµ ë giai ®o¹n mµ ®iÒu trÞ kh«ng cã hiÖu qu¶. PhÉu thuËt c¾t bá u cã thÓ kÐo dµi thêi gian sèng 5 n¨m. HiÖn nay siªu ©m æ bông vÉn lµ kü thuËt ph¸t hiÖn bÖnh.

U nang tôy

§ai c­¬ng - Chñ yÕu u nang tôy lµ adÐnome micro vµ macro-kystique. - Lµ u hiÕm gÆp, tõ c«ng tr×nh cña Compagno vµ Oertel ng­êi ta cho r»ng u nang tuyÕn thanh dÞch (cystadÐnome sÐreux) lµ lµnh tÝnh vµ u nang tuyÕn nhÇy (cystadÐnocarcinome mucineux) th­êng hay ¸c tÝnh. - C¸c u nang tôy kh¸c rÊt hiÕm gÆp vµ th­êng chÈn ®o¸n b»ng gi¶i phÉu bÖnh lý.

Gi¶i phÉu bÖnh lý - AdÐnome micro-kystique cã thÓ ë bÊt cø vÞ trÝ nµo cña tuyÕn, h×nh d¹ng kh«ng ®Òu, cã d¹ng tói bi, hoÆc d¹ng chïm nho, trong mét sè líp c¾t gianh giíi râ nh­ng kh«ng cã vá. CÊu tróc cña nã d¹ng tæ ong (en nid d'abeilles), nh÷ng nang cã vá nh½n, kh«ng cã thùc. CÊu tróc bªn trong lµ dÞch vµ s¸ng. Cã vïng micro-kystique phèi hîp bëi nh÷ng æ ë gi÷a lµ tæ chøc ®ång ©m (charnus). - CystadÐnome mucineux ë xa, d¹ng trßn hoÆc ovan, cã vá dµy, c¸c nang cã kÝch th­íc lín,

Sinh lý bÖnh häc - Lµ u hiÕm gÆp (10% u d¹ng nang) - Hay gÆp ë n÷ giíi, tuæi tõ 40-70t. - U nang tuyÕn nhµy hay gÆp ë th©n vµ ®u«i tôy, u nang tuyÕn thanh dÞch ph©n bè ®ång ©m trong tôy.

10

- ¶nh h­ëng t¹i chç lµ hay gÆp, l©m sµng th­êng ph¸t hiÖn muén khi u ®· to. Ph¸t hiÖn ®«i khi còng sau nhiÒu n¨m khi cã dÊu hiÖu l©m sµng. Cã thÓ cã chÌn Ðp c¸c t¹ng vµ c¸c m¹ch m¸u l©n cËn. ¶nh h­ëng trªn èng tôy chÝnh vµ èng mËt chñ tïy thuéc vµo vÞ trÝ. Ch¶y m¸u trong nang, vì, nhiÔm trïng lµ cã thÓ gÆp. Sù chuyÓn thµnh ¸c tÝnh lµ vÊn ®Ò chñ yÕu ®­îc ®Æt ra. Lo¹i u mucineux chiÕm 1-2% ung th­ tôy. C¸c lo¹i u nµy cã thÓ t¹i chç (x©m lÊn c¸c t¹ng xung quanh hay h¹ch), hoÆc ®i xa (di c¨n gan). H×nh ¶nh - U nang tuyÕn thanh dÞch ®iÓn h×nh lµ micro- kystique, lµ tæn th­¬ng lµnh tÝnh, bê râ, u ph©n biÖt râ víi nhu m« tôy b×nh th­êng. KÝch th­íc u lín >10cm trong 60%, cã nh÷ng khoang nhá < 2cm, cã sîi t¬ huyÕt ë trung t©m. Cã thÓ tån t¹i ë ngo¹i biªn nh÷ng nang lín. Khi nang cã kÝch th­íc nhá, thµnh nang cã d¹ng s¸ng gi¶ u ®Æc t¨ng ©m. D¹ng ®iÓn h×nh lµ h×nh d¶i, h×nh tæ ong. V¸ch cã thÓ cã v«i hãa (10-35%) d­íi d¹ng nh÷ng nèt nhá trong u. - U nang tuyÕn nhµy: c¸c nang nhá th«ng víi nhau vµ cã h×nh khuyÕt trong èng tôy. U nang cã d¹ng ®a h×nh th¸i, bê nang râ, ®Òu, kÝch th­íc lín >10cm trong 75% tr­êng hîp. Thµnh máng nh­ng còng cã thÓ dµy khu tró. Thµnh phÇn trong nang thay ®æi. Cã 3 thÓ cã thÓ gÆp:

- Nang ®¬n thuÇn víi thµnh phÇn chØ cã dÞch, kh«ng cã v¸ch. - ThÓ cã v¸ch hoÆc nhiÒu nang lµ lo¹i u chÝnh. - ThÓ víi t¨ng sinh trong nang tõ thµnh hay v¸ch sÏ ph¸t triÓn trong nang. V«i ho¸ hiÕm gÆp (15%), th­êng ë thµnh d¹ng vá trøng. Héi chøng u Ýt thÊy, ®­êng

mËt chÝnh d·n Ýt hoÆc kh«ng d·n, èng tôy d·n Ýt hoÆc kh«ng d·n. Cã thÓ tôy nhá tr­íc khi u tiÕn triÓn.

ChÊn th­¬ng tôy t¸ trµng

§ai c­¬ng Tôy n»m s©u sau phóc m¹c trong khèi t¸ trµng tôy, chÊn th­¬ng tôy th­êng chÈn ®o¸n muén do triÖu chøng ban ®Çu rÊt kÝn ®¸o, ®­îc ph¸t hiÖn do cã nh÷ng tæn th­¬ng phèi hîp.

C¬ chÕ Chñ yÕu bëi chÊn th­¬ng trùc tiÕp: - Cïng s¶y ra tæn th­¬ng ®Çu tôy vµ t¸ trµng rÊt hay gÆp. - Eo tôy cã thÓ tæn th­¬ng ®¬n ®éc do cét sèng nh­ lµ c¸i thít ®Ó chÐm. - §u«i tôy cã thÓ bÞ xÐ n¸t phèi hîp víi tæn th­¬ng l¸ch. - Quai t¸ trµng cã thÓ bÞ vì ®éc lËp bëi ¸p xuÊt d­. ChÊn th­¬ng gi¸n tiÕp Ýt gÆp: Do ng· tõ trªn cao víi tæn th­¬ng gãc Treitz.

Tæn th­¬ng gi¶i phÉu 1. Tæn th­¬ng t¸ trµng

U nang tuyÕn thanh dÞch

U nang tuyÕn nhµy

11

CÇn ph¶i biÕt r»ng kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng vµ Xquang cã gi¸ trÞ trong chÊn th­¬ng t¸ trµng. RÊt khã kh¨n chÈn ®o¸n tr­íc mæ. Chôp c¾t líp vi tÝnh rÊt nh¹y ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a m¸u tô vµ vì t¸ trµng. - §ông dËp hoÆc m¸u tô chñ yÕu ë ®o¹n 2 t¸ trµng (40-50%), ®o¹n 3 t¸ trµng (20-30%). - Nøt (rupture)

- Tæn th­¬ng kh«ng hoµn toµn, kh«ng tæn th­¬ng ¸o trong cña èng tiªu hãa, lßng èng tiªu hãa kh«ng cã biÓu hiÖn.

- Hoµn toµn, mét phÇn rÊt hay gÆp. Ng­êi ta chia ra tæn th­¬ng nhá ®­îc ch÷a trùc tiÕp vµ nã v­ît qua nöa chu vi t¸ trµng.

- Toµn bé, hiÕm gÆp, ®«i khi phèi hîp víi xÐ nhó t¸ trµng ë chç nøt t¸ trµng, cã sù thay ®æi vÒ gi¶i phÉu.

2. Tæn th­¬ng tôy: Cã nhiÒu c¸ch ph©n lo¹i (Delom, Kinnaird, HervÐ vµ Arrighi) vµ theo c¸ch ph©n lo¹i cña Kinnaird cã 4 lo¹i tæn th­¬ng: - Type I: §ông dËp ®¬n thuÇn hoÆc ch¶y m¸u lan trµn víi mét d¹ng cña viªm tôy cÊp tÝnh. - Type II: R¸ch, ®Æc tr­ng bëi mét tæn th­¬ng nhu m« kh«ng ®Òu bao quanh mét vïng dËp, kh«ng cã tæn th­¬ng c¸c m¹ch m¸u vµ èng tôy. - Type III: C¾t èng tuyÕn, th­êng lµ theo ph­¬ng th¼ng ®øng, hay gÆp ë eo tôy mµ cét sèng nh­ lµ c¸i thít ®Ó chÐm, rÊt hiÕm gÆp ë ®u«i tôy vµ cã thÓ tæn th­¬ng tíi c¶ rèn l¸ch.

- Type IV: NghiÒn n¸t vµ m¸u tô lín sau phóc m¹c phèi hîp víi tæn th­¬ng c¸c t¹ng kh¸c. 3. Tæn th­¬ng tôy t¸ trµng Tæn th­¬ng phèi hîp t¸ trµng tôy hay gÆp nhÊt lµ trong vÕt th­¬ng chäc thñng víi sù nøt hoµn toµn t¸ trµng. - Trong 25- 50% tæn th­¬ng t¸ trµng, cã tæn th­¬ng tôy. - Trong 40-60% tæn th­¬ng tôy, t¸ trµng bÞ ®ông dËp 4. Tæn th­¬ng m¹ch m¸u phèi hîp (10% theo Patel): RÊt thay ®æi vµ th­êng rÊt nÆng, chñ yÕu t×m thÊy tæn th­¬ng tÜnh m¹ch cöa, m¹ch m¹c treo, tÜnh m¹ch chñ d­íi, ®éng m¹ch chñ, dß gan tÜnh m¹ch cöa.

ChÈn ®o¸n 1.Tæn th­¬ng tôy - ChÊn th­¬ng tôy th­êng rÊt khã chÈn ®o¸n. ChÊn th­¬ng tôy chiÕm kho¶ng 40%, th­êng d­íi thÓ viªm tôy cÊp, biÓu hiÖn t¨ng amylaze m¸u. - Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ vµ ®èi quang ®­êng tiªu hãa cho phÐp chÈn ®o¸n nøt t¸ trµng. - Siªu ©m cã thÓ thÊy biÕn ®æi cÊu tróc siªu ©m tôy (kÝch th­íc, bê tôy), th­êng t×m thÊy nh÷ng bÊt th­êng ë khoang sau phóc m¹c vµ trµn dÞch æ bông, hËu cung m¹c nèi, vµ cho phÐp dÉn l­u mét líp dÞch máng (víi sù ®Þnh l­îng amylase). Nh­ng còng cã thÓ rÊt khã kh¨n trong tr­êng hîp ruét non c¨ng h¬i do t¾c liÖt ruét, do bÖnh nh©n bÞ sèc, kh«ng phèi ®­îc hîp víi thµy thuèc, kh«ng thay ®æi ®­îc t­ thÕ, kh«ng thÝch hîp trong hoµn c¶nh cÊp cøu. - Ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu: - Trµn dÞch trong æ bông, sau phóc m¹c, hËu cung m¹c nèi. Trong 90% c¸c tr­êng hîp chÊn th­¬ng tôy cã trµn dÞch gi÷a tôy vµ tÜnh m¹ch l¸ch nh­ng dÊu hiÖu nµy kh«ng ®Æc hiÖu. Nã th­êng phèi hîp víi trµn dÞch khoang c¹nh thËn tr­íc. - Dµy c©n quanh tôy nhÊt lµ c©n c¹nh thËn tr­íc ph¶i. - BÊt th­êng nhu m« tôy: §ông dËp hoÆc vì.

12

Bªn c¹nh nh÷ng thÓ ®¬n thuÇn cã thÓ cã bÖnh c¶nh l©m sµng phèi hîp nhiÒu tæn th­¬ng nh­ vì èng tiªu hãa, c¸c t¹ng ®Æc kh¸c nh­ gan l¸ch thËn H×nh ¶nh tæn th­¬ng tôy Ng­êi ta ph©n chia 4 thÓ: - §­êng vì tr­íc cét sèng, hoÆc ngay bªn tr¸i m¹ch m¹c treo.V× lý do nhiÒu m¹ch m¸u vïng nµy cã thÓ g©y ra m¸u tô. §­êng vì kh«ng hoµn toµn biÓu hiÖn bëi ®­êng vì bªn bê cña tuyÕn, cã thÓ ë bê tr­íc hay sau. Mçi bªn cña ®­êng vì nhu m« t¸ch ra nh­ quyÓn vë më. §­êng vì hoµn toµn biÓu hiÖn bëi ®­êng vì hai bê, ng¾t qu·ng, cã m¸u tô khi tæn th­¬ng míi. §­êng vì kh«ng di lÖch th× khã nh×n thÊy cã thÓ thÊy ®­îc qua khèi m¸u tô hay viªm tôy cÊp.

- ChÊn th­¬ng t­¬ng øng víi m¸u tô trong nhu m« tôy, biÓu hiÖn t¨ng thÓ tÝch tôy khu tró, d¹ng gi¶ u.

- Viªm tôy cÊp lµ hay gÆp. - æ dÞch tôy biÓu hiÖn giai ®o¹n tiÕn triÓn cuèi cïng, gi¶ nang th­êng sau viªm tôy

cÊp, hoÆc æ dÞch do ®øt èng tôy. Trong tr­êng hîp nµy cã thÓ cã v¸ch, kh«ng ®ång ©m do ch¶y m¸u viªm nhiÔm phèi hîp. HÑp èng tôy biÓu hiÖn d·n vµ nhá tôy phÝa trªn.

2. Tæn th­¬ng t¸ trµng Ph¶i biÕt r»ng kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng Xquang cã gi¸ trÞ trong tæn th­¬ng t¸ trµng, rÊt khã chÈn ®o¸n tr­íc mæ, cÇn ph¶i néi soi æ bông. CLVT rÊt nh¹y ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a m¸u tô vµ vì t¸ trµng. 2.1. §ông dËp hoÆc m¸u tô §ông dËp vµ m¸u tô t¸ trµng th­êng ë ®o¹n 2 t¸ trµng (40-50%), ë ®o¹n 3 t¸ trµng (20-30%). §iÒu trÞ chñ yÕu lµ b¶o tån, tæn th­¬ng tho¸i triÓn sau 8 -10ngµy. Cã thÓ thÊy c¸c dÊu hiÖu

æ ®ông dËp ®Çu tôy

æ dÞch vïng ®Çu tôy

§­êng vì däc tôy

13

- H×nh vßng bia b¾n gi¶m ©m trªn siªu ©m. - Dµy thµnh t¨ng tû träng trªn c¾t líp vi tÝnh.

2.2. Vì t¸ trµng: Cã thÓ thÊy: - Vì kh«ng hoµn toµn, kh«ng thÊy lßng èng tiªu hãa. - B¸n phÇn víi chç nøt. - Hoµn toµn hiÕm gÆp ®«i khi lµm to¸c nhó t¸ trµng. Tuú theo vÞ trÝ tæn th­¬ng vì t¸ trµng cã thÓ ë trong á bông hoÆc sau phóc m¹c. Th¨m kh¸m h×nh ¶nh t×m thÊy:

- Trªn film chôp bông kh«ng chuÈn bÞ: ThÊy trµn khÝ æ bông hoÆc sau phóc m¹c. - Trªn siªu ©m: Trµn dÞch sau phóc m¹c quanh thËn hoÆc trong æ bông. - C¾t líp vi tÝnh rÊt cã lîi ®Ó ph©n tÝch tæn th­¬ng sau phóc m¹c (trµn dÞch hoÆc khÝ)

thÊy ®­îc chç nøt còng rÊt khã kh¨n. - Chç tæn th­¬ng cã thÓ ph¸t hiÖn trªn chôp l­u th«ng thuèc c¶n quang n­íc.

CÇn thiÕt ph¶i chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng tôy trong nh÷ng hoµn

c¶nh sau: - Cã chÊn th­¬ng bông kÝn, triÖu chøng l©m sµng kÝn ®¸o. CÇn theo dâi b»ng siªu ©m vµ xÐt nghiÖm. - Khi dÊu hiÖu l©m sµng t¨ng lªn cã dÊu hiÖu mÊt m¸u, kh«ng ph¸t hiÖn ®­îc tæn th­¬ng gan l¸ch.

Vì t¸ trµng cã h¬i d­íi gan vµ quanh thËn ph¶i

Vì D2: H¬i quanh thËn trªn film kh«ng chuÈn bÞ vµ siªu ©m

14

- Cã biÓu hiÖn viªm tôy sau chÊn th­¬ng bông kÝn: XÐt nghiÖm Amynaza m¸u vµ n­íc tiÓu t¨ng cao. - Cã nh÷ng æ dÞch bÊt th­êng ph¸t hiÖn trªn siªu ©m nh­ng kh«ng ®¸nh gi¸ ®­îc t×nh tr¹ng nhu m« tôy.

Tµi liÖu tham kh¶o 1. Balthazar E.J (2002), Acute Pancreatitis: Assessment of Sererity with Clinical and CT

Evaluation. Radiology 223: pp. 603-613. 2. BlÐry M, Tasu J.P, Rocher L, Miquel A, Kuhl E, Kuoch V (2002), "Imagerie des

pancrÐatites aiguës". Encycl MÐd Chir- Radiodiagnostic- Appareil digestif- Ed Scientifiques et MÐdicales Elsevier SAS, Pais, 33-651-A-10, 15p.

3. Bonnin A, Broussouloux C, Convard J.-P et col (2004), "Pancreas". Ðchographie, Masson Ed, Paris, p. 75-85.

4. Fagniez. P.L (1994), Pathologie chirurgicale de la rate et du pancrÐas. Masson, Paris, p455-460.

5. GÐgent.D, Chmutz. S, Genin. G (1994), Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancrÐas. Masson, Paris, p 138-146.

6. Genin. G, Rode. A (1992): Imagerie du PolytraumatisÐ. Masson, Paris, p 158-162. 7. Grellet J, Gasquet C, Millet A (1990), "PancrÐatites aiguës"- Encycl MÐd Chir, Paris Ed:

33651 A10, 18p. 8. Monnier J.P, Tubiana J.M (2000), "Le pancrÐas". Radiodiagnostic, Masson Ed, Paris, p.

367-372. 9. Mortele K.J, Wiesner W, Intriere L et at (2004), A Modified CT Severity Index for

Evaluating Acute Pancreatitis: Improved Correlation with Patient Outcome, AJR, 183: pp. 1261-1265.

10. Jouve. P (1993), Manuel d'ultrasonologie gÐnÐrale de l'adulte, Masson, Paris. 11. Jurczak F., Kahn X., Letessier E., Plattner V., Heloury Y., Le Neel J.C. (1999):

Traumatismes fermÐ s duodÐno- pancrÐatique sevÌres. A propos d'une sÐrie de 30 patient. Ann. Chir, 53, No 4, 267-272.

12. Encyclopedie MÐdico- Chirurgicale Paris (1990), 33650 A10 p1-16; 33651 A10, p 1-18; 33652 A10, p 1-18;33653 A10, p1- 23.

13. Patel S.V., Spencer J.A., Hasani S.E.L., Sheridan M.B. (1998), Imaging of pancreatic trauma- The British Journal of Radiology, 71, 985-990.

14. Sambor B, Pageyral B. M, Fourcade Y (1990), "Exploration Ðchographie et tomodensitomÐtrique du pancreas. Aspect normal et variantes anatomique"- Encycl MÐd Chir, Paris Ed: 33650 A10 -16p.

15. Valette. P,-J (2000), Imagerie du pancrÐas, Masson, Paris. 16. Zylbersztejn C, Montazel J L, Rahmouni A, Jazaerli N (2000), "PancrÐatites aigues".

Imagerie du pancrÐas, Masson Ed, Paris, p. 117-136. 17. Weill. F (1983), Echographie abdominale. Masson, Paris. 18. SociÐtÐ Nationale Francaise de Gastro- EntÐrologie (2001), ConfÐrence de consensus,

"PancrÐatite aiguë", Feullets de Radiologie 41, n06, p. 535-540.