sincope livramento 2010
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diagnostico e opções de tratamento para síncope, em portuguesTRANSCRIPT
Síncope2010
Santana do Livramento
Cidio [email protected]
www.arritmias.com.br
Hospital Ernesto Dornelles
Manutenção posição ortostática
Visão
S.N.C
Função
Vestibular
Tônus muscular Articulações
Sensibilidade Propriocepção
Perda de Consciência real ou aparente
Temporal E
Temporal D
Frontal E
Frontal D
Mercader MA, Varghese P et all: Heart 2002,88;217
Síncope: aspectos etiológicos
Anamnese e exame físico são diagnósticos em 85 % dos casos
O único preditor independente de causa cardíaca é a presença de doença CV prévia (sensib. 95%, especif. 45%)
Sem etiologia definida em 20-30% 1
1Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and
Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.
Sincope: aspectos clínicos
Neuro-mediada Ausência de cardiopatia História de síncope Evento desencadeador conhecido Náuseas e/ou vômitos
Hipotensão ortostática Pós mudança de posição (de 2 a 20 min) Relação temporal com inicio/modificação de medicação Presença de disautonomia ou Parkinson
Cardiaca Presença de cardiopatia Vinculada a atividade física/stress Precedida de palpitações História familiar de morte súbita
Abordagem Inicial do Pacientecom Síncope
Pródromos
Características do episódio atual
História pregressa de síncope
Características do paciente
Exame físico detalhado
ECG
Síncope: anamnese
História familiar
Possibilidade de doença neurológica
Possibilidade de cardiopatia
Distinção entre queda acidental, vertigem, hipotensão
ortostática e síncope
Avaliação de queixas múltiplas, não relacionadas
História do(s) episódio(s)
Exame Físico
Sinais vitais ortostáticos
PA em braços e pernas
Ausculta cardíaca: EA, MH, HP, B3
Ausculta de carótidas
Manobra Vagal
Déficits neurológicos focais
Manobra de Compressão Seio Carotídeo
• Monitorização ECG
• Ausculta vascular
• Bifurcação Carotídea
• Iniciar com leve toque
• Massagem em rotação
• Um lado após o outro
Braunwald’s Heart Disease 6 ed.
Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
Hipersensibilidade Seio Carotídeo
Bradicardia ou hipotensão inapropriadas relacionadas a manipulação seio carotídeo
Pode manifestar-se como síncopes recorrentes ou quedas
Manuseio Clínico do Pacientecom Síncope
Anamnese, Exame Físico e ECG
Avaliação Cardiológica Avaliação Neurológica
Avaliação Psiquiátrica Avaliação Metabólica
Prognóstico do Paciente com Síncope
Causa Morte Súbita % Mort. ano %
Cardíaca 24 21-33
ICC Avançada 45 20-40
Não Cardíaca 4 6-12
Inexplicada 3 1- 6
Kapoor In: Podrid, Cardiac Arrhythmia, 1995.
Síncope: etiologia
Cardiacas
Não cardíacas
• Arrítmicas
• Não arrítmicas
Síncope: etiologias não CV
Neurológicas
Parkinson
Convulsões
AVC; AIT
Alzheimer
GI
Sangramentos
Metabólicas
DM
Hipoglicemia
Anemia
Hipokalemia
Hiponatremia
Cardiovasculares
Drogas Que Podem Provocar Síncope
Agentes “hipotensores” Diuréticos
Nitratos
Antihipertensivos
Betabloqueadores
Antiarrítmicos
Hipnóticos/sedativos
Antidepressivos tricíclicos
Alcool/drogas ilícitas
Etc…
Síncope na disfunção erétil
Incidência 0.6% com dose otimizada
Incidência de 1 por 2700 utilizaçõesquando prescrito
30 % tem pródromos
Independe do tipo de parceiro
Sincope vasovagal
Síncope vasomotora
Disfunção autonômica
Mecanismos da Resposta à Inclinação
vol. sanguíneo torácico
pressão arterial média
ativação mecano-receptores
tônus vagal
ativação sistema
renina-angiotensina
estimulação simpática
P.V.C.mm/Hg
8 1
frequência cardíaca
Teste de Inclinação
Útíl no diagnóstico de
síncope mediada pelo
S.N. Autonômico.
Avaliados freq. cardíaca e
pressão arterial em
decúbito dorsal e em
inclinação (média) de 700.
Isoproterenol EV pode ser
utilizado.
Resposta Cardio-inibitória
Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
Resposta Vasodopressora
Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
Indicações Teste Inclinação *
Recorrente
Episódio único:
Lesão ou risco de lesão física
Sem etiologia
Predisposição a síncope neurocardiogênica
Diagnóstico diferencial
Quedas recorrentes
Pré-síncopes recorrentes
Avaliação terapêutica
Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
Definido Considerado
* Após avaliação clínica
Síncope: etiologia
Cardiacas
Não cardíacas
• Arrítmicas
• Não arrítmicas
Síncope: Causas Cardíacas Não Arrítmicas
Estenose aórtica (valvar ou sub)
Hipertensão pulmonar
Infarto Agudo Miocárdio
Embolia pulmonar
Aneurisma dissecante aorta
Avaliação Cardiovascular
Teste Ergométrico
Ecocardiograma
Testes funcionais
Estudo Eletrofisiológico
Cateterismo
Úteis apenas quando indicadospela avaliação clínica
Síncope: etiologia
Cardiacas
ê Não cardíacas
• Arrítmicas
• Não arrítmicas
Causas Arrítmicas
Métodos Auxiliares: ECG
85 % dos pacientes tem ECG normal
Sómente 2-10 % dos pacientes tem ECG diagnóstico
Maior validade devido ao valor preditivo negativo do ECG normal
Métodos Auxiliares: Holter
24-48 hs. ECG contínuo
30 % exames com anormalidades
Correlação sintoma-evento 5-10 % dos pacientes
Valor preditivo negativo adequado
Síncope: papel do estudo
eletrofisiológico na avaliação risco
• Bass EB. Am J Cardiol. 1988;62
•meses de seguimento
•% M
ort
alid
ad
e
•100
•80
•60
•40
•20
•0•0 •6 •12 •18 •24 •30 •36 •42 •48 •54 •60
•= EEF patológico
•= EEF normal
•mortalidade
Alternativas Terapêuticas
adaptado de Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
Terapias Uso Problemas
Drogas
Midodrina 3 x dia Nausea, HAS
Fludricort. 0,1/0,2 mg dia Edema, HAS, hipokalemia
Beta bloqueadores Metoprolol
100 mg/dia
Bradicardia, pré-sincope
Inib. recap. Serot. Paroxetina 20 mg Náusea, diarréia, insônia
Marcapassos Invasivo, selecionado
Metoprolol não foi efetivo na prevenção de sincope
vasovagal na população estudada
Circulation 2006,113:1164-70
Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
eventos Controle MP % Redução
Quedas 699 216 70 %
Síncopes 47 22 53 %
Lesões
Corporais
202 61 70 %
SAFE PACE: Syncope And Falls In
Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation
Resultados
Medidas Terapêuticas
Avaliação riscos
Revisão medicamentos em uso
Evitar depleção de volume
Aumento ingesta hídro/salina
Medidas Terapêuticas
Levantar-se lentamente
Contração isométrica
Meias elásticas ( estase venoso)
Evitar períodos prolongados em pé
Refeições leves
Quando hospitalizar ?
Síncopes recorrentes;
Causa cardíaca;
Síncope causada por exercício;
História familiar de morte súbita;
Lesão física;
Associada com palpitações.
Estudo Eletrofisiológico na Síncope
Cardiop. isquêmica
Disfunção ventricular
Valvopatia
Bloqueio de ramo
Síndrome de WPW
Atividade ectópicarepetitiva ao Holter
Múltiplas recorrências
SAFE PACE: Syncope And Falls In Elderly
Pacing And Carotid Sinus Evaluation
Hipótese Estimulação cardíaca reduziria o número de quedas
em pacientes com hipersensib. do seio carotídeo e marcapasso implantado.
Objetivos
Primario:
Número de Quedas
Secundário: Número de síncopes Número de episódios com lesão
Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
Sintetizando . . .
Síncope usualmente multifatorial
A escolha dos métodos diagnósticos é baseada na avaliação clínica
Etiologia CV tem alta mortalidade
Idosos tem maior prevalência de cardiopatias
Portanto . . .
Devemos sempre investigaretiologia cardíaca
Síncope2010
Santana do Livramento
Cidio [email protected]
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Hospital Ernesto Dornelles