sindrome anemico

Concepto y fisiopatología

La anemia se define como la disminución de laconcentración de la hemoglobina (Hb) por debajo de losvalores normales para la edad y sexo (fig. 1). Así, en adultos,sería una concentración de Hb en mujeres menor de 12 g/dly en hombres menor de 14 g/dl, pudiendo acompañarse dedisminución de la masa eritrocitaria con menos de 4,0 ×1012/l y 4,5 × 1012/l de hematíes respectivamente. La Hb esel componente más abundante de los hematíes y su funciónprincipal es fijar reversiblemente el oxígeno molecular ytransportarlo desde los pulmones a todos los tejidos delorganismo.

La eritropoyesis o producción de hematíes se realizaen la médula ósea a partir de un precursor eritroidederivado de la célula madre pluripotente. La maduraciónse inicia con el pro-eritroblasto que sufre divisionessimétricas con pérdida progresiva del tamaño nuclear y dela basofilia citoplasmática. Finalmente, el núcleo es

expulsado dando lugar al reticulocito que pasará a lacirculación sanguínea donde terminará su maduración ahematíe. Los eritrocitos maduros permanecen en eltorrente circulatorio durante aproximadamente 120 días,siendo finalmente destruidos por los macrófagosesplénicos liberando hierro, aminoácidos y bilirrubina. Laprincipal citocina que regula la eritropoyesis es laeritropoyetina que estimula la proliferación celular de losprecursores eritroides inmaduros, rescatándolos de laapoptosis inducida por Bcl2, factor de necrosis tumoral(TNF), y FAS. Asimismo para la correcta síntesis de Hbserá necesario el aporte de hierro desde el sistemamononuclear fagocítico (SMF) y la presencia de losfactores madurativos necesarios para la síntesis de ADN.Por tanto múltiples mecanismos pueden actuar a todos losniveles del proceso de síntesis de hematíes o provocar unaumento de la destrucción o pérdidas normales paracondicionar finalmente la presencia de anemia1,2.

Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 124517

ACTUALIZACIÓN

Síndrome anémicoJ. Sánchez García, A. Torres Gómez,

J. Serrano López y J.M. García CastellanoServicio de Hematología y Hemoterapia. Laboratorio de Eritropatología.

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

PUNTOS CLAVE

Concepto. Se define la anemia por la disminuciónde la concentración de hemoglobina (Hb) pordebajo de los valores normales en función de laedad y sexo del paciente.

Clínica. Las manifestaciones clínicas varían desde el shock hipovolémico hasta formas asintomáticas o moderada astenia.

Parámetros hematológicos. Los datos analíticos derivados del hemograma completo y reticulocitos aportan una gran información para el correcto enfoque diagnóstico de laanemia.

Diagnóstico etiológico. La solicitud de pruebas o exploraciones diagnósticas no debe realizarse indiscriminadamente, sinosiguiendo el algoritmo diferencial. • Aunque los diagnósticos más frecuentes son ferropenia y anemia asociada a trastornos sistémicos, hay que tener en mente el amplio abanico de posibilidades diagnósticas que incluyenenfermedades congénitas que precisan consejogenético, enfermedades neoplásicas o de riesgovital inmediato como anemias hemolíticasmicroangiopáticas.

17

16

15

14

13

12

11

100,5 1 5 10 15 20 40 70

Hgb

g/dl

Edad (años)

HombresMujeres

Fig. 1. Valores normales (percentil 50) de hemoglobina (g/dl) en pacienteshombres y mujeres según edad.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 24/09/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

La anemia es un motivo muy frecuente de consultamédica por la alta prevalencia en determinados grupospoblacionales (mujeres fértiles y estados carenciales), por sersigno acompañante de numerosas patologías sistémicas y porla amplia distribución geográfica de las alteracioneshereditarias de la membrana, sistema enzimático ohemoglobina del hematíe.

Manifestaciones clínicas

El ritmo de instauración de la anemia condiciona lossíntomas que experimenta el paciente, de tal forma que laanemización brusca provoca taquicardia, hipotensión yshock hipovolémico, pero las formas de anemizacióncrónica permiten la instauración de mecanismos fisiológicoscompensatorios. Estos mecanismos incluyen: a)disminución de la afinidad de la Hb por el oxígeno debidoal aumento de hidrogeniones por metabolismo anaerobio yaumento de 2,3 difosfoglicerato (fig. 2); b) mecanismoscardiovasculares con aumento de la frecuencia cardíaca yredistribución vascular con aumento del volumenplasmático, y c) aumento de la eritropoyesis medular porefecto de la eritropoyetina sintetizada en las célulasperitubulares renales en respuesta a la hipoxia tisular. Sinembargo, es frecuente encontrar como síntomas generales:palidez mucocutánea, astenia, debilidad y fatiga a esfuerzosleves o moderados. En el sistema cardiocirculatorio, esfrecuente encontrar taquicardia, palpitaciones y soplosistólico funcional. A nivel neurológico la sintomatologíaincluye cefaleas, vértigos, alteraciones visuales y, en casos deanemia intensa, desorientación, alteraciones de la conductay coma por anoxia. Otros síntomas propios de la anemia sonlas alteraciones del ritmo menstrual, edemas por retenciónhídrica y náuseas. La sintomatología específica que orientala etiología de la anemia se recoge en la tabla 1.

Valoración de los parámetrosanalíticos de la serie roja

El diagnóstico de anemia requierela determinación automática de laconcentración de Hb en sangre.La metodología de referencia esel método colorimétricorecomendado desde 1967 por elComité Internacional deEstandarización en Hematología(ICSH). Este método tiene comofundamento la transformación dela Hb en cianmeta-Hb cuyaabsorbancia es determinadamediante espectrofotómetro a540 nm. La realización en loshemocontadores automáticospermite una gran precisión concoeficientes de variacióninferiores al 1%. Las dos causasprincipales de errores en ladeterminación de Hb en muestrasde sangre periféricacorrectamente extraída son lapresencia de hiperlipidemia ohiperleucocitosis por provocarturbidez colorimétrica.

Además de la determinacióncuantitativa de la concentraciónde Hb, los contadoresautomáticos realizan recuento dehematíes mediante dosmetodologías principales: cambios en la resistencia eléctricao dispersión de un haz de láser provocados por el paso deeritrocitos diluidos en solución salina. Las principales causasde errores en el recuento de hematíes son la presencia deagregados por mala anticoagulación o hiperproteinemia. Enambos métodos el grado de interferencia (eléctrica o de luz)es proporcional al tamaño del hematíe, permitiendo analizarel volumen corpuscular medio (VCM). Se realiza una curvade distribución de los valores obtenidos de un númeroelevado de hematíes, expresando el valor medio y también,muy importante, el índice de dispersión eritrocitaria (IDE oRDW, red distribution wide) que indica si los hematíes sonhomogéneos (< 15% IDE) o heterogéneos en cuanto a suvolumen. Ambos parámetros, VCM e IDE, debenconsiderarse conjuntamente. Una vez obtenidos los índicesprimarios (Hb, número de hematíes y VCM) se calculan losíndices eritrocitarios secundarios:

1. Hematocrito (l/l): relación entre el volumen ocupadopor los hematíes y el correspondiente a la sangre total (VCM× número de hematíes).

2. Hemoglobina corpuscular media (HCM) (pg): valormedio del contenido de Hb en cada hematíe (Hb

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

1246 Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 18

100

75

50

25

25 50 75 100

PO2

PO2 venosa mediaPO2 arterial media

% S

atur

ació

n O 2 Aumento de 2,3-DPG

Aumento de pHAumento de CO2

Disminución de 2,3-DPGDisminución de pHDisminución de CO2

Fig. 2. Desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina paraliberar oxígeno más fácilmente en pacientes con anemia. 2,3DPG: 2,3difosfoglicerato.

TABLA 1Sintomatología asociada aanemia según causaetiológica

Anemias carenciales

Ferropénica

Pica y pagofagia

Fragilidad capilar

Disfagia ferropénica

Coiloniquia

Déficit de vitamina B12

Neuropatía por mielosis funicular

Glositis atrófica de Hunter

Anemias hemolíticas

Síntomas generales

Ictericia

Orinas colúricas

Prurito

Colelitiasis

Congénitas

Esplenomegalia

Retraso del crecimiento

Cráneo en cepillo

Crisis oclusivas (HbS)

Cianosis (meta-Hb)

Adquiridas

Acrocianosis (crioaglutininas)

Raynaud (criaglutininas)

Fallo renal (microangiopatía)

Convulsiones (microangiopatía)

Hepatopatía (enfermedad de Wilson)

Alteraciones neurológicas (intoxicación por plomo)

Dolor abdominal (intoxicación por plomo)


[g/l])/número de hematíes [×1012/l).3. Concentración de hemoglobina corpuscular media

(CHCM) (g/dl): corresponde a la concentración de Hb en 1dl de hematíes: (Hb [g/l]/hematocrito [l/l]).

Los analizadores automáticos desarrollan curvas dedistribución para volumen y HCM, que pueden visualizarsecomo diagrama de puntos para ambos parámetrospermitiendo de forma rápida tener una impresión general delas características de tamaño y cromasia de la serie roja (fig.3).

Reticulocitos

Otro parámetro analítico fundamental para la aproximacióndiagnóstica de la anemia es el recuento porcentual o absolutode reticulocitos como indicadores de la capacidaderitropoyética medular. Los reticulocitos contienen restos deARN que forman precipitados con ciertos colorantes comoel azul cresil brillante o el azul de metileno, generandofilamentos fácilmente visibles al microscopio óptico. Elporcentaje se calcula después de analizar 1.000 ó 2.000hematíes. El cálculo absoluto se realiza con el valor absolutode hematíes, siendo valores normales entre 25-85 × 109/l.Cuando existe disminución del número de hematíes serealiza una corrección en función del hematocrito (HCT):reticulocitos corregidos = reticulocitos observados (%) ×HCT paciente/HCT normal.

El índice de producción reticulocitaria (IPR) ajusta lacorrección por el período de maduración en sangreperiférica (2 días): reticulocitos corregidos/2. IPR inferioresa 2 indican escasa actividad eritropoyética, y superiores a 3indican regeneración medular. Sin embargo la metodología

óptica convencional presenta una escasa reproducibilidadcon coeficientes de variación elevados, debido a que no todoslos reticulocitos tienen el mismo grado de madurez de talforma que los más maduros presentan escaso precipitado quepuede pasar inadvertido. Los modernos contadoresautomáticos disponen de opción para recuentoreticulocitario3, empleando detección del colorante unido alARN mediante láser, que permiten además de forma másreproducible la medición del volumen reticulocitario y ladiferenciación de poblaciones de baja, media o altaintensidad según el grado de maduración (fig. 4).

Aproximación inicial al diagnósticoetiológico de anemia

La aproximación inicial al estudio de un paciente con anemiadebe incluir examen físico, explorando junto a la palidezmucocutánea, la presencia de algunos de los datos clínicosreflejados en la tabla 1, para orientar el diagnóstico. Lapresencia de sintomatología constitucional (pérdida de peso,fiebre, artralgias, astenia, etc.) orientará hacia anemiasecundaria a procesos crónicos infecciosos, reumáticos,endocrinológicos o neoplásicos. La historia familiar conantecedentes de episodios de ictericia, microcitosis, ocianosis puede orientar a la presencia de una patologíaeritrocitaria congénita.

Siempre ha de valorarse la serie leucocitaria y el númerode plaquetas del hemograma. La presencia de leucopeniaasociada puede orientar hacia un proceso sistémico(infeccioso, hepatopatía, tóxico o alteración medular) y lapresencia de plaquetopenia obliga inicialmente a descartar,por la gravedad del cuadro, un síndrome hemolítico

SÍNDROME ANÉMICO

Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 124719

Fig. 3. Diagrama de puntos obtenidos mediante la medición del volumencorpuscular medio (eje Y) y hemoglobina corpuscular media (eje X) ensujetos normales (A), anemia de procesos crónicos (B), anemia ferropénica(C), talasemia (D), megaloblástica (E) y anemia hemolítica (F).

Fig. 4. Reticulocitos: recuento óptico mediante tinción con azul cresil (A) yrecuento automático en sujetos normales (B), hepatopatías (C) y síndromesmielodisplásicos (D).

A B

C D


microangiopático. Asimismo, el déficit de vitamina B12 y/oácido fólico produce anemia macrocítica hiporregenerativa yfrecuentemente leucopenia y trombopenia.

Debe indagarse sobre el ritmo de instauración de laanemia, ya que los casos agudos se deben principalmente acuadros de sangrado importante o hemólisis aguda, mientrasque las anemias de instauración crónica tienen un amplioabanico de posibilidades diagnósticas.

Clasificación de la anemia

Una vez confirmada la presenciade anemia, la valoración de los parámetros analíticosVCM, IDE, HCM y reticulocitospermite la clasificación inicial delas anemias según el volumen delos hematíes (microcíticas,normocíticas y macrocíticas)(tablas 2 y 3) o según los índicesreticulocitarios (regenerativas,h i p o r r e g e n e r a t i v a s o arregenerativas) (tabla 4). Lamorfología eritrocitaria a mi-croscopio óptico mediante ex-tensión de sangre periférica esfundamental en el diagnósticoetiológico de toda anemia. Sedeben valorar las característicaseritrocitarias en cuanto al tamaño(micro o macrocitosis), forma,cromasia e inclusiones. En latabla 5, se reflejan las causas etio-lógicas de diversas alteracionesmorfológicas.

Diagnóstico etiológico

A partir de los datos inicialesderivados de la historia clínicapersonal y familiar, exploraciónfísica y datos básicos analíticos(VCM, HCM, IDE, reticulocitos)la solicitud de parámetrosbioquímicos básicos puede servirpara establecer el diagnósticoinicial en la mayoría de los casos yenfocar el estudio etiológico encaso de anemias secundarias oderivar a Laboratorio deEritropatología en caso deanemias de causa congénita oprimaria4. Las pruebasbioquímicas elementales en laevaluación inicial de un cuadroanémico incluirán en todos loscasos la determinación de patrón

férrico (ferritina, sideremia y transferrina) y factoresmadurativos (vitamina B12 y folato sérico eintraeritrocitario). Complementariamente y según losresultados se solicitará perfil hepático, renal y tiroideo. Encasos de sospecha de hemólisis (ictericia, orinas colúricas,antecedentes familiares, etc.) se solicitará la realización deprueba de Coombs (anemias hemolíticas inmunes) y patrónbioquímico que incluirá: bilirrubina directa e indirecta,enzima láctico-deshidrogenasa (LDH) y haptoglobina. En lafigura 5, se representa el algoritmo de aproximación inicial al


1248 Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 20

TABLA 3Causas de anemiamacrocítica (volumencorpuscular medio > 95-100 fl)

Artefactural

Paraproteína

Aglutininas

Hiperglucemia

Hiponatremia

Macrocitosis secundaria

Tabaco

Alcohol

Fármacos

EPOC

Idiopática

Aumento de superficie eritrocitaria

Hepatopatía

Dislipidemias

Postesplenectomía

Macrocitosis por reticulocitosis

Anemias postsangrado

Anemias hemolíticas

Anemias macrocíticas


Déficit de ácido fólico

Hipotiroidismo

Síndromes mielodisplásicos

EPOC: enfermedad pulmonarobstructiva crónica.

TABLA 2Causas de anemiamicrocítica (volumencorpuscular medio < 80 fl)

Anemia ferropénica

Anemia de procesos inflamatorios crónicos

Alteraciones de hemoglobina

Alfa talasemia

Beta talasemia

Delta-beta talasemia

Anemia asociada a hipotiroidismo

Anemia sideroblástica

TABLA 4Clasificación etiológica según capacidad regenerativa

Anemias hipoarregenerativas

Alteración en precursores medulares

Aplasia medular

Eritroblastopenia

Congénita (Diamond-Blackfan)

Adquirida

Infección por parvovirus B19

Tóxico-medicamentosa (inducida por EPO)

Timoma

Asociada a enfermedades autoinmunes

Idiopática

Síndromes mielodisplásicos

Anemias diseritropoyéticas

Alteraciones en el microambiente medular

Infecciones

VIH

Otros virus

Micobacterias

Histoplasma

Leishmania

Tóxico-medicamentosa

Infiltración neoplásica (metástasis)

Deficits carenciales

Ferropenia

Inadecuada utilización del hierro (procesos inflamatorios)

Déficit de ácido fólico


Anemias regenerativas

Hemorragias agudas o crónicas

Hemólisis de causa corpuscular

Congénitas

Alteraciones en la membrana: esferocitosis, eliptocitosis

Alteraciones en la hemoglobina: cuantitativas o estructurales

Alteraciones enzimáticas: déficit de G-6PDH o PK

Adquirida

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Hemólisis de causa extracorpuscular

Inmune

Autoinmune por anticuerpos calientes

Autoinmune por anticuerpos fríos

No inmune

Macroangiopática: hemangiomas, prótesis valvulares

Microangiopática: PTT, SHU

Parásitos: paludismo, babesia

Tóxicos: plomo, cobre, venenos

EPO: eritropoyetina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; G-6PDH: glucosa-6fosfatodeshidrogenasa; PK: piruvatokinasa; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico.


paciente con anemia. La tabla 6 recoge, por orden defrecuencia, los diagnósticos finales de anemia en 5.000estudios consecutivos realizados en nuestro Laboratorio deEritropatología. Las causas más frecuentes de anemia son eldéficit de hierro y la anemia de procesos crónicos, quepuedan suponer dos terceras partes de todos los casosestudiados, afectando a un numeroso grupo poblacional. El25% restante incluye: anemias megaloblásticas que afectanprincipalmente a pacientes de edad avanzada, anemias de

causa congénita (incluyendo talasemia, membranopatías oenzimopatías) y anemias secundarias a procesos neoplásicoshematológicos que incluyen síndromes mielodisplásicos,mieloproliferativos, leucemias agudas, síndromeslinfoproliferativos y mieloma múltiple.

Finalmente, es importante destacar la alta frecuencia,sobre todo en población de edad adulta, de etiolologíacombinada. Así, los pacientes mayores de 65-70 años, conanemia ferropénica o anemia de procesos crónicos, presentan

con frecuencia además nivelesdescendidos de vitamina B12. Lapresencia de patología asociada ennumerosas ocasiones enmascara odificulta el diagnóstico, como porejemplo el aumento de volemia enpacientes con insuficiencia cardíaca(anemia dilucional), aumento devolumen del hematíe provocado pormedicación, enfermedad pulmonarobstructiva crónica o ingesta etílica.Los pacientes con insuficienciarenal crónica, hepatopatía, ingestade numerosos fármacos, presenciade prótesis cardíacas, etc. presentangeneralmente anemias de etiologíamultifactorial compleja, queprecisan planteamientosdiagnósticos y terapéuticos amplios.Asimismo, los pacientes conpatología eritrocitaria congénita

SÍNDROME ANÉMICO

Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 124921

TABLA 5Anomalías morfológicas eritrocitarias

Definición Causas

Alteraciones en tamaño

Microcitosis Diámetro < 6 µm Ferropenia, talasemia, enfermedades crónicas, hipotiroidismo

Macrocitosis Diámetro > 10 µm Déficit de vitamina B12, folato, hepatopatía, mielodisplasia, aplasia

Anisocitosis Tamaño heterogéneo Inespecífico

Alteraciones en forma

Esferocitos Hematíes pequeños esféricos y sin palidez central Anemias hemolíticas inmunes, tóxicas, esferocitosis hereditaria

Eliptocitos Hematíes en forma elíptica Inespecífico, ferropenia, eliptocitosis congénita

Esquistocitos Hematíes fragmentados Micro o macroangiopatía, hemangiomas,carcinomas

Dacriocitos Hematíes en lágrima Anemias severas, mielofribrosis

Dianocitos-codocitos Hematíes en diana Talasemias, hepatopatìas, ferropenia, déficit L-CAT

Estomatocitos Hematíes con hendidura central en forma de boca Hepatopatías, estomatocitosis congénita

Equinocitos Hematíes con espículas cortas regulares Insuficiencia renal, artefactual, déficit PK

Acantocitos Hematíes con prolongaciones irregulares Hepatopatía, heparina, abetalipoproteinemia

Excentrocitos Distribución de Hb despegada en un polo Hemólisis, déficit de G-6PDH

Alteración en coloración

Hipocromía Coloración débil Ferropenia, talasemia, procesos crónicos

Basofilia difusa Hematíes jóvenes Anemias regenerativas

Inclusiones

Punteado basófilo Gránulos finos dispersos Saturnismo, reticulocitosis, déficit de pirimidin 5-nucleotidasa

Cuerpos de Howell-Jolly Gránulo grueso único Esplenectomía, anemias megaloblásticas

Pappenheimer y siderocitos Gránulos de hierro Sobrecarga férrica

Parásitos Intra o extraeritrocitarios Babesia, paludismo.

Hb: hemoglobina; PK: piruvatokinasa; G-6PDH: glucosa 6-P-Deshidrogenasa; L-CAT: lecitincolesterol-Aciltransferasa.

Estudio desangrado

Hematología

Positivo Negativo

Estudio de hemólisisLDH, bilirrubina,

haptoglobina, CoombsEstudio etiológico

Tratamiento sustitutivo

Anemia ferropénica Anemias regenerativas

Estudio etiológicoTratamiento sustitutivo

Anemia procesoscrónicos

Tratamientoetiológico

Historia clínicaAntecedentes familiares

Exploración físicaAnalítica básica: ferritina, sideremia, transferrina, folato y Vitamina B12

Anemiamegaloblástica

Anemia

Fig. 5. Algoritmo inicial en la aproximación diagnóstica de pacientes con anemia.


pueden presentar a lo largo de su vida procesos patológicosque se añaden a su enfermedad de base agravandogeneralmente el grado de anemia (mujeres con talasemia quedesarrollan ferropenia, pacientes con anemias hemolíticas quedesarrollan cuadros de déficit de ácido fólico, oeritroblastopenia infecciosa, etc.).

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. • Adamson JW. Regulation of red blood cell production. Am JMed 1996; 101(2A):4S-6S.

✔2. •• Gravilove J. Overview: erythropoiesis, anemia, and the impactof erythropoietin [review]. Semin Hematol 2000;37(Suppl 6):1-3.

✔3. Torres Gómez A, Casano J, Sánchez J, Madrigal E, Blanco F, ÁlvarezMA. Utility of reticulocyte maturation parameters in the differentialdiagnosis of macrocytic anemias. Clin Lab Haematol 2003;25:283-8.

✔4. Hernández García MT, Hernández Nieto L Anemia. Generalidades.Manual práctico de Hematología Clínica. 1.a ed. Barcelona: Antares,2002.


1250 Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 22

TABLA 6Frecuencia de etiología de anemia en 5.000 pacientes consecutivos

Diagnóstico Frecuencia (%) Media de edad (años)

Anemia ferropénica 41,4 58,5

Ferropenia latente 5,7 30,2

Anemia procesos crónicos 26,9 67,8

Anemia megaloblástica 7,1 72,1

AHAI 1,1 55,2

Anemia postsangrado 3,7 61,9

Talasemia 7,5 29,3

Enzimopatía 0,4 19,5

Membranopatía 1,3 30

Hemólisis angiopática 1 53,6

Hemopatía maligna 4,1 70,1

AHAI: anemia hemolítica autoinmune.


sindrome anemico

Documents