sÍndrome coronariana aguda disciplina de medicina intensiva e de emergencia
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SÍNDROME CORONARIANA SÍNDROME CORONARIANA AGUDAAGUDA
DISCIPLINA DE MEDICINA DISCIPLINA DE MEDICINA INTENSIVA E DE INTENSIVA E DE EMERGENCIAEMERGENCIA
DOR TORÁCICAEUA 8 milhões procuram SE com dor no peito todo ano 2/3 – são admitidos com provável SCA
→ somente 1/3 receberão alta com diagnóstico de SCA 1/3 – são dispensados (≈3milhões)
→ 40.000 (1 a 2%) = IAM → uma das principais causas de processos contra médicos (≈30% dos malpractice dollars awarded em Medicina de Urgência)
Burke V, et al. Undiagnosed myocardial infarction: liability before and after thrombolytic
therapy. Acad Emerg Med 3:489, 1996
DOR TORÁCICA60.080 óbitos no Brasil, sendo considerado a principal causa isolada de morte no país
Esses dados coincidem com aqueles encontrados empaíses desenvolvidos
Não se conhece o número de infartos que ocorre anualmenteno Brasil
Estima-se em 300 mil a 400 mil casos anuais
Sociedade Brasileira de Cardiologia (III diretriz, 2004)
PROTOCOLO
“Padronização de leis e procedimentos dispostos para a execução de uma determinada tarefa.”
PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA
1ª Unidade de Dor Torácica →Dr Raymond Bahr (1982) no St Agnes Hospital em Baltimore(USA)
4 objetivos:
1. Diagnóstico e tratamento mais precoces;2. Redução de dispensas inadequadas do PS;3. Redução das admissões desnecessárias;4. Suporte ou apoio para pacientes no pré-hospitalar
RECONHECENDO UMA PROVÁVEL SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Dor ou desconforto torácico ou em outras áreas da parte superior do corpo, desconforto respiratório, sudorese, náuseas, escotomas visuais
No IAM, sintomas com mais de 15 minutos e mais exuberantes que na Angina Instável
Apresentações atípicas são mais comuns no Idoso, Diabético, Renal e Mulheres
Desconforto Torácico Sugestivo de Isquemia
Atendimento Pré-hospitalar
Departamento de EmergênciaAvaliação Imediata(<10’) Tratamento básico Imediato ●SV, O2, SaO2, IV ● O2 4L/min (SaO2 > 90%)
●ECG ●AAS 160 a 325 mg ●Hx, EF dirigidos ●Nitro SL
●Protocolo SK ●Morfina ●MIC, Elet, TP, TTP, Glic
●Rx Tx? No leito( < 30 min)
ECG
↑ST ou BRE novo(ou presumi-
velmente novo)
↓ST ou T Neg Normal
ROTA 1ROTA 2 ROTA 3
Iniciar Tto Adjuntivo:Β-Bloq,Clopidogrel
Heparina, IECA, Estatina
< 12 horas
SK UTI
> 12 HORAS
Iniciar Tto Adjuntivo:= ROTA 1 +
Protocolo In Gl IIb/IIIa
Monitorar SE
TIMI RIsk alto ou↑MIC ou dor refratária
ou TV ou IH ou IC
TIMI Risk Alto ouIntermediário ou
↑MIC
S
MIC e ECG 0 e 6 hs
N
Evolui para TIMI RiskAlto ou Intermediário
ou ↑ MIC
Alta c/ TE + AC
S
NPCI/RM
S
N
ROTA1ROTA1MONABECCH;MONABECCH;ECG EM 10 MINUTOS;ECG EM 10 MINUTOS;MONITORIZAÇÃO;MONITORIZAÇÃO;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;CHECK LISTCHECK LIST PARA TROMBÓLISE (T<12H); PARA TROMBÓLISE (T<12H);PORTA-A-AGULHA 30MINUTOS;PORTA-A-AGULHA 30MINUTOS;ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA;ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA;PORTA-A-BALÃO 90MIN.PORTA-A-BALÃO 90MIN.
1.PAS > 180 mmHg OSim ONão2.PAD > 110 mmHg OSim ONão3.∆ PAS MSD vs MSE > 15 mmHg OSim ONão4.Hx de doença estrutural do SNC OSim ONão5.TCE/trauma facial < 3 meses OSim ONão6.Trauma maior recente (<6semanas), Cirurgia (incluindo LASIC), Hemorragia GI/GU OSim ONão7.Distúrbio Hemorrágico OSim ONão8.RCP > 10 minutos OSim ONão9.Gestante OSim ONão10.Doença Sistêmica Grave (Neo avançado, IRC ou hepática severa) OSim ONão
CHEKLIST NA SALA DE EMERGÊNCIA
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS1)História de HAS crônica, severa, pobremente controlada2)HAS severa (PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg)3)História de AVCI > 3 meses, demência, ou Patologia IC conhecida não coberta nas contra-indicações4)RCP > 10 minutos, prolongada ou traumática 5)Cirurgia Maior (< 3 semanas)6)Sangramento Interno Recente ( < 2 a 4 semanas)7)Punções Vasculares não Compressíveis8)Para Streptokinase/Anistreplase: exposição prévia (> 5 dias) ou reação alérgica a estes agentes9)Gravidez 10)Ulcera Péptica Ativa11)Uso atual de anticoagulantes (Qto mais alto INR, maior o risco de sangramento)
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS1)Qualquer Hemorragia Intra-craniana (IC) prévia2)Lesão Vascular Estrutural Cerebral Conhecida (p.e. MAV)3)Neoplasia Maligna IC conhecida (Primária ou Metastática)4)AVC Isquêmico < 3 meses (EXCETO AVCI < 3 horas)5)Suspeita de Dissecção de Aorta6)Diátese Hemorrágico ou Sangramento Ativo (Exceto Menstruação)7)TCE/Trauma facial significante < 3 meses
ROTA 2ROTA 2
MONABECCH;MONABECCH;AVALIAR USO DE INIBIDOR DE AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA;GPIIBIIIA;ECG EM 10 MINUTOS;ECG EM 10 MINUTOS;MONITORIZAÇÃO;MONITORIZAÇÃO;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;CALCULARCALCULAR TIMI RISK TIMI RISK..
TIMI Risk Score1. Idade > 65 anos2. 3 fatores de risco de DAC3. DAC conhecida (estenose 50%)4. Uso de AAS nos últimos 7 dias5. Angina recente (24hs) 2 episódios6. Aumento dos marcadores cardíacos (TnI)7. Desvio do ST 0.5mm
TIMI Risk Score
0 a 2: risco baixo;0 a 2: risco baixo;3 a 4: risco intermediário;3 a 4: risco intermediário;5 a 7: risco alto.5 a 7: risco alto.
PARA RM, IM, MORTE EM 14 DIASPARA RM, IM, MORTE EM 14 DIAS
FATORES DE RISCO PARA DCAFATORES DE RISCO PARA DCA
HISTÓRIA FAMILIAR PARA DCA;HISTÓRIA FAMILIAR PARA DCA;DM;DM;HAS;HAS;DISLIPIDEMIA;DISLIPIDEMIA;TABAGISMO;TABAGISMO;SEDENTARISMO;SEDENTARISMO;OBESIDADE.OBESIDADE.
ROTA 3ROTA 3
PARA PACIENTES COM TIMI RISK PARA PACIENTES COM TIMI RISK INTERMEDIÁRIO E ALTO:INTERMEDIÁRIO E ALTO:MONABECCH;MONABECCH;AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA;AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA;ECG EM 10 MINUTOS;ECG EM 10 MINUTOS;MONITORIZAÇÃO;MONITORIZAÇÃO;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;CALCULARCALCULAR TIMI RISK TIMI RISK..
ENZIMAS CARDÍACASENZIMAS CARDÍACAS
COLETA REALIZADA AS 0:00, 6:00 E COLETA REALIZADA AS 0:00, 6:00 E 12:00HS;12:00HS;EM IAM COM SUPRA ST OU BRE EM IAM COM SUPRA ST OU BRE NOVO NÃO DEVEMOS AGUARDÁ-LAS NOVO NÃO DEVEMOS AGUARDÁ-LAS PARA REALIZAR TROMBÓLISE;PARA REALIZAR TROMBÓLISE;PRINCIPAIS: CPK, CKMB E PRINCIPAIS: CPK, CKMB E TROPONINA.TROPONINA.
TERAPIA NO IAM COMPREENDE:
TERAPIA BÁSICATratamento inicial, antes da progressãonas rotas, dado para todos os pacientes
com dor torácica
1.O2 a 4 L/min, tentar manter SaO2 > 90%2.AAS não entérico (mastigável) 160-325 mg3.Nitroglicerina IV / 24-48 hs4.Morfina IV,dor não cedeu com nitroglicerina
TERAPIA ADJUNTIVATratamento acrescentado à Terapia
Básica à medida que se progridenas rotas
5.Bloqueador β-adrenérgico6.Clopidogrel7.Heparina8. IECA/ BRA9. Estatina (In da HMG CoA Redutase)
10.FIBRINOLÍTICO (SK) 11. INIBIDOR DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa
OBRIGADAOBRIGADA