SÍNDROME

CORONARIO AGUDO

SCASEST

SCASEST

Definición

• Dolor torácico sugestivo de angina y ausencia de

elevación persistente del segmento ST

Score del

dolor torácico:• “Típico” anginoso si ≥ 6

puntosCaracterísticas Puntos

Opresivo 2

Retroesternal 2

Irradiación típica: brazo izquierdo, mandíbula, región 2 interescapular, epigastrioCortejo vegetativo 2

Desencadenado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o con 2Nitroglicerina sublingualContinuo y prolongado > 3 horas -1Se modifica con la respiración, la presión o la postura -1

SCASEST. Fisiopatogenia•Defecto en la perfusión miocárdica de

origenprimariamente coronario debido a: trombosis coronaria parcial (o trombosis completa de una arteria de pequeño desarrollo o con escasa traducción electrocardiográfica) y/o vasoconstricción excesiva a nivel localNo incluídos: procesos desencadenados por otros trastornos agudos severos como taquicardia, crisis hipertensiva y anemia

-

-•

Evaluación inicial: 10 minutos1.

Constantes vitales, vía venosa, monitor-desfibriladorAnamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo, bypassECG de 12 derivacionesExtracción de sangre para analíticaRadiografía de tórax

2.

3.4.5.

ECG de

12 derivaciones• Si persiste elevación del ST >30 min y SIN

respuesta a NTG ACTIVAR CÓDIGO INFARTO- Cuando la repolarización no es valorable

(BRIHH, trastorno de conducción intraventricular) y dolor persiste: ecocardiograma o cateterismo

urgente• Si NO hay elevación persistente del ST,

podemos encontrar:----

Elevación transitoria o depresión del STCambios en la polaridad de la onda TArritmias ventriculares sostenidasECG normal

Analítica de

sangre

••••

Bioquímica básicaHemogramaCoagulaciónMarcadores de necrosis miocárdica:

CK, CKMB,Troponina

s

Parámetros diagnóstico

a las 6 y 12 h del inicio del dolor

que puedan ayudarnos al diferencial

•

Los resultados deben estar en < 60 minutos

Con la evaluación inicial: constantes vitales +historia clínica + ECG clasificaremos a los pacientesen:

a)b)c)

SCACEST activar CÓDIGO INFARTOSCASEST iniciar tratamientoBaja probabilidad para

SCA:-

-------

PericarditisDisección aórtica Embolismo pulmonar ValvulopatíaDerrame pleural Neumonía NeumotóraxDolor torácico inespecífico

Tratamiento

inicial SCASEST

1.--

Medidas generalesReposoAyuno 4-6h. Posteriormente, dieta baja en colesterol hiposódicaOxígeno si dolor o satO2 < 95%-

2. Tratamiento farmacológico

Tratamiento

farmacológico1

.Antitrombótico: disminuye complicaciones y recurrencias. Lo antes posible!!!- Antiagregantes: AAS 300mg + clopidogrel

Anticoagulantes:Enoxaparina (CLEXANE®) 1mg/kg/12h scSi insuficiencia renal 1mg/kg/24h sc

300mg

-•

•IRC severa (FG < 30ml/min) Alto riesgo hemorrágicoCateterismo muy precoz (< 4 horas)

---

2. Otros fármacos• Tratamiento

antianginoso- Betabloqueantes (1ª elección contraindicación)NitratosCalcioantagonistas

si no hay

--

• Estatinas- Atorvastatina 80mg/día (?)- Simvastatina 40mg/día o Atorvastatina

40mg/día si: intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, niveles previos bajos de colesterol o

en los que no se considere prevención secundaria a largo plazo

IBP: pantoprazol 40mg/24hSedación-ansiolisis si precisa (facilitar descanso)

••

Antianginosos• Betabloqueant

es- Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (BAV, disfunción de VI aguda, asma, EPOC grave)Si FEVI<50% o insuficiencia cardiaca: CARVEDILOL o BISOPROLOLSi HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar ATENOLOL ev junto a NTG evObjetivo: FC 50-60 lpm

--

-Nitroglicerina (Solinitrina®)

•----

Efectos adversos: cefalea e hipotensiónPacientes estables: transdérmica u oral/sublingualPacientes con persistencia de dolor y/o HTA y/o ICC: ev* Contraindicada si tratamiento con inhibidores de 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo)• Calcioantagonist

as--

De elección en la angina vasoespásticaPacientes con intolerancia a BB que presenten taquicardia o recurrencia de síntomasNo dar verapamilo o diltiazem si FEVI < 50%Nifedipino utilizar en caso necesario siempre asociado a BB

--

*Bomba de Solinitrina ev:••

Dosis 5-200 mcg/minPreparación: 25 mg en 250 cc SG 5% ó 50 mg en500 ml SG 5%Inicio 5 ml/h y variando (manteniendo siempre TA sistólica > 90 mmHg) hasta conseguir respuesta terapéutica, sin inducir hipotensión. Dosis máx. 120 ml/h, estando las dosishabituales entre 15-30 ml/h

•

IECAs/ARA-II•En todo paciente con: disfunción

ventricular,insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, HTA.Controles de cifras de TA, potasio y creatinina Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media corta (captopril 6,25-12,5mg/8h) si TA baja o labilidad tensionalIECAs de vida media larga (lisinopril, ramipril)si HTA o pacientes que ya tomaban IECAsSi intolerancia a IECAs por tos o alergia ARA- II (valsartan, candesartan)

••

•

•

Diagnóstico delposterior

SCASEST

y manejo

•Monitorización6-12hMonitorización

detroponinas

a la llegada

y a las

••••

del ST: ECGRespuesta al tratamiento

antianginoso

Estratificación del riesgo isquémico* Estratificación del riesgo hemorrágico *

*Estratificación

del riesgo

isquémico

intenso asociado a depresión de ST u ondas T negativas

Añadir inhibidores de

-Síntomas de fallo cardiaco

Nivel de riesgo

Bajo -No recurrencia del dolor torácico-No signos de fallo cardiaco-ECG normal inicial y a las 6-12h-No aumento de troponinas

Intermedio -Cambios dinámicos en ST u onda T, sintomáticos o no

- Elevación de troponinas-Angina postinfarto precoz o recurrente-Diabetes mellitus-Intervencionismo percutáneo reciente (< 6 meses)-Cirugía coronaria previa-FEVI < 35%

Alto (uno de los -Angina refractaria (angina persistente grave)

Criterios) -Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso

-Inestabilidad hemodinámica

-Soplo de insuficiencia mitral no conocido

*Estratificación

del riesgo

hemorrágico

≥ 3 puntos ALTO RIESGOOtros factores de riesgo:---

Sexo femeninoBajo peso corporalUtilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos (inhibidores de gpIIb/IIIa, dosificación excesiva)

SCASEST.

Estrategia• Cateterismo cardiaco a todo paciente que

ingresecon SCASEST y candidato a revascularizacióncoronaria.El tiempo de coronariografía y revascularización dependerá de la estratificación precoz de riesgo:Bajo riesgo: completar estudio en box de

urgencias: ECG seriados y curva de marcadores. Pasará a

UCI o planta de hospitalización de CardiologíaRiesgo intermedio: Estrategia invasiva precoz:primeras 72hAlto riesgo: UCI + estrategia invasiva urgente (horas)

•

Anexo

-Sexo masculino

-Diabetes mellitus

-Infección

-Gravedad de la situación clínica inicial (EAP, shock, insuf mitral

Factores de riesgo -Edad

-Tabaquismo-HTA-Dislipemia-Diabetes mellitus-Insuficiencia renal-Coronariopatía previa

Factores de mal pronóstico

-Edad

-Insuficiencia renal

Factores precipitantes -Anemia

-Inflamación-Endocrino (tiroides)

Riesgo de muerte/IAM -Edad avanzada

severa, arritmias ventriculares…)-Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia)-Función renal basal alterada-Comorbilidad (diabetes…)-Específicos: elevación de troponinas, severidad de cambios ECG, complicaciones (angina refractaria o recurrente)

SCACEST

SCACEST.

Definición• Dolor torácico sugestivo de angina con

elevación persiste del ST en el ECG:- Elevación ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas anatómicamente o

2mm en 2 derivaciones precordiales contiguas, ÓBRIHH de nueva aparición-

• La gran mayoría presentan

elevación típica de losbiomarcadores de necrosis miocárdica y

evolucionan infarto de miocardio con onda Q.a

SCACEST.

Fisiopatogenia

de los casos tienen su origen en la una arteria coronaria importante

•La mayoríaoclusión de•Las oclusiones coronarias y la reducción del flujocoronario suelen producirse por una alteración física (ruptura) de una placa aterosclerótica, conla consiguiente formación de un trombo oclusivo

Evaluación inicial: 10 minutos1.

Constantes vitales, vía venosa, monitor-desfibrilador2. Anamnesis dirigida: edad, IAM,bypass

ECG de 12 derivaciones

previo,

3.4.5.

Extracción de sangre paraRadiografía de tórax

analítica

Idem SCASEST.

Estrategia• Paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia +

elevación de ST en 2 derivaciones contiguas al llegar a nuestro centro:1

.ACTP primaria si es posible en <120min ACTIVARCÓDIGO INFARTO (traslado)

ICC (EAP y/o shock cardiogénico) IAM anterior extensoIAM post-inf-lat extenso y/o de VD Arritmias ventriculares graves (TV, FV) Contraindicación para trombolisis farmacológica

-----

2. Trombolisis farmacológica si ACTP no es posible en este periodo de tiempo

Se consigue reperfusión coronariografía diferida a las 24-48hNo se consigue reperfusión ACTP de rescate antes de 12h

-

-

En espera de traslado para ACTPprimaria:• Medidas generales: o2, monitor-

desfibrilador, venosaAAS 300mg vo (ó 250-500mg ev si vía oral noposible) + clopidogrel 600mgBolus de heparina sódica 5000UIAtorvastatina 40-80mg voDiazepam 5mg sl

vía

• es

•••• Si dolor torácico: NTG (Solinitrina®) en

perfusión (excepto si PAS < 90mmHg, IAM de VD, Viagra®) Si persiste dolor: cloruro mórfico en dosisprogresivas (4-8mg de morfina con dosis adicionalesde 2mg hasta que ceda el dolor)

•

Trombolisis

farmacológica

Si ACTP no es posible y se cumplen los siguientes

criterios:••

Dolor típico >20min que no cede con NTGElevación de ST > 1mm en 2 ó másconsecutivas< 75 años< 6 horas de evoluciónAusencia de contraindicacionesBCRIHH con dolor típico y TnT +

derivaciones

••••

Contraindicacionesfarmacológica

para

trombolisis

parto

• Endocarditis infecciosa• Resucitación refractaria

Relativas

• EIT en los 6m precedentes• Tratamiento anticoagulante oral• Embarazo o primera semana post-

• HTA refractaria (PAS > 180mmHg y/o PAD > 110mmHg)

• Enfermedad hepática avanzada

• Úlcera péptica activa

Absolutas

• EVC hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento

• EVC isquémico en los 6m precedentes

• Traumatismo o neoplasia en el SNC•

Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente

importante (3sem precedentes)• Sangrado gastrointestinal el

último mes• Alteración hemorrágica conocida

• Disección aórtica• Punciones no compresibles

(biopsia hepática, punción lumbar)

Tratamiento

inicial• Medidas generales: 02, monitor-

desfibrilador, víavenosaAAS 300mg vo (ó 250mg ev si vo no es posible)

•• Clopidogrel 300mg vo si < 75 años; 75mg

vo si >añosDiazepam 5mg slSi dolor: NTG en perfusión (excepto si PAS <90mmHg, IAM de VD, Viagra®)Si dolor persistente: cloruro mórfico (4-8mg de morfina con dosis adicionales de 2 mg hasta que ceda el dolor)

75

••

•

Tenecteplasa (Metalyse®) bolo ev (UCI)Enoxaparina (Clexane®)

••

- < 75años y Cr ≤2,5mg/dl (varones) ó ≤2mg/dl (mujeres):bolo ev de 30mg seguido 15 min más tarde de dosis sc de1mg/kg c/12h hasta el alta durante un máximo de 8 días.Las primeras dos dosis sc no deben exceder los 100mg.> 75años: no se administra bolo ev inicial, se comienza con una dosis sc de 0,75mg/kg con un máximo de 75mg en las primeras dos dosis sc.En pacientes con ClCr < 30ml/min, independientemente dela edad, la dosis se administra cada 24 h

-

-

• Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) a todos los pacientessin contraindicaciónAtorvastatina 40mg/día desde el inicio del tratamientoIECA ó ARA-II

••

Bibliografía• Hamm CV, et al. Guias de Práctica Clínica de la European Society

of Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2012; 65(2): 173.e1- e55.Van der Werf F, et al. Guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con elevación persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol2009; 62(3):e1-e47.Povar Marco J. Estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo. Servicio de urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80.Guiliz Erdem y Marcus Flather. Evaluación del riesgo de hemorragia en los síndromes coronarios agudos. Rev Est Cardiol. 2012;65(1):4-6.Lincoff AM, Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction. UpToDate. May 8, 2013.

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